ANEXO IX

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM E SOM

Eu,__________________________________________________________________, nacionalidade
_______________, estado civil ________________, portador da Cédula de identidade RG
nº.__________________, inscrito no CPF/MF sob nº _________________________________,
residente à _______________________________________________, município de
________________________________/ cidade / estado. AUTORIZO a veiculação do uso de minha
imagem em todo e qualquer meio de comunicação para fins didáticos, de pesquisa e divulgação do
conhecimento científico, abrangendo o uso em todo território nacional, sem ônus e restrições,
obedecendo ao que está previsto na Constituição Federal, artigo 5º, inciso X.
A presente autorização é concedida a fim de assegurar a legalidade da divulgação nos meios de
comunicações oficiais nos canais do Instituto Federal de São Paulo – Campus Cubatão, de forma a
garantir a acessibilidade de conteúdos de forma inclusiva, atendendo a Lei Brasileira de Inclusão de
Pessoas com Deficiência, nº 13.146/2015.
A cessão de direitos da veiculação das imagens, deverá ser acordada entre as partes, empresa
contratada e prestador de serviço, sem nenhum tipo de ônus ao Campus Cubatão.

Por fim, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de
direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de
igual teor e forma.

__________________, dia _____ de ______________ de ___________.

___________________________________________________
(Assinatura)