AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, SEDAÇÃO E DELIRIUM

Ao longo desta primeira unidade, as seguintes perguntas serão elucidadas: como avaliar o
nível de consciência de um paciente e quais ferramentas utilizar? Como avaliar os níveis de sedação e
agitação de um paciente? Como monitorar o delirium de um paciente na UTI? Para tanto, a unidade
abordará a Escala de Coma de Glasgow (ECG) e a Escala de Coma de Glasgow Pupilar (ECG-P), bem
como a Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS).

1 Avaliação do nível de consciência

ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Esta escala fornece um método estruturado para avaliação do nível de consciência e inclui a
avaliação das respostas motoras, verbais e oculares do cliente, podendo guiar a intervenção
diagnóstica ou terapêutica. É utilizado no ambiente pré-hospitalar e intra-hospitalar por diferentes
profissionais de saúde e, embora desenvolvida para pacientes com trauma cranioencefálico (TCE), é
amplamente aplicável a pacientes com rebaixamento do nível de consciência por diversas causas. Os
três aspectos da responsividade avaliados são: as respostas oculares, as respostas verbais e as
respostas motoras. Os achados destes três componentes foram combinados em um escore total
resumido, derivado da simples adição de uma nota atribuída a cada um deles.
A avaliação utilizando a ECG deve ser realizada de forma estruturada, valendo-se dos
seguintes artifícios:
CHECAR:
● fatores que interferem na comunicação, na habilidade de responder e em outras alterações
(acuidade auditiva diminuída, por exemplo);
OBSERVAR:
● abertura dos olhos, o conteúdo da fala e os movimentos à direita e esquerda;
ESTIMULAR:
● pedidos solicitados por fala e pressão na ponta dos dedos, trapézio e supraorbital;
AVALIAR:
● realizar classificação de acordo com as respostas mais observadas;

ABERTURA OCULAR
Primeiramente, o profissional observa os comportamentos espontâneos do cliente em relação
aos olhos, movimentos e comunicação. Para cada um desses aspectos há uma pontuação que, quanto
maior, mais próximo à normalidade. Caso não ocorra abertura ocular espontânea, uma ordem verbal
deve ser realizada, se ainda assim o paciente não abrir os olhos, um estímulo físico deve ser realizado
por até 10 segundos. De acordo com a resposta, a abertura ocular é classificada, conforme a tabela a
seguir.

RESPOSTA VERBAL
Pode ser verificada perguntando o nome, o local e o mês atual para o cliente. Se for incapaz de
dar respostas em relação à orientação, considere-o confuso. Se o paciente falar palavras isoladas e
desconexas, classifique como palavras inapropriadas e assim por diante. E lembre-se: algumas
condições impedem o paciente de se comunicar, por exemplo, com a presença de tubo endotraqueal.
Neste caso, considere a resposta verbal como NT (não testado).
RESPOSTA MOTORA
Para avaliar a resposta motora, primeiro, peça para o paciente segurar e apertar sua mão e
colocar a língua para fora da boca. Caso o paciente não atenda ao comando verbal, um estímulo físico
pode ser realizado (pressão no trapézio) por até 10 segundos. Observe a resposta e avalie segundo a
escala na tabela a seguir.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW PUPILAR (ECG-P)
Em 2018, a análise da reatividade pupilar foi adicionada como uma etapa da RCG, devendo o
valor ser subtraído da conta geral, com o objetivo de fornecer resultados importantes para o
prognóstico do paciente. A pontuação da ECG-P varia de 1 a 15. A pontuação da pupila resume as
informações sobre a perda da reatividade da pupila à e é calculada da seguinte forma:

A ECG é muito utilizada em departamentos que cuidam de pacientes com lesão encefálica
aguda por traumas e outras causas. A utilização da escala de forma estruturada facilita a padronização
entre os avaliadores e pode contribuir com o monitoramento clínico do paciente. O momento e a
frequência da avaliação fica a critério do enfermeiro, podendo realizá-la a cada 30 minutos a partir da
admissão na UTI. Caso haja estabilidade de Glasgow 15 no período de duas horas, o enfermeiro pode
aumentar os intervalos. Alterações importantes devem ser comunicadas à equipe multiprofissional.
Fatores como déficit cognitivo prévio do paciente e diferença idiomática são obstáculos para a
aplicação da ECG.

2 Sedação nas Unidades de Terapia Intensiva

Os sedativos em UTI são utilizados para aliviar a ansiedade, reduzir o estresse durante a
ventilação mecânica e prevenir danos relacionados à agitação. Considerando que esses medicamentos
podem aumentar a morbidade e o risco de eventos adversos, os profissionais de saúde precisam estar
atentos em relação à indicação específica de cada sedativo, bem como avaliar frequentemente o nível
de sedação utilizando escalas validadas e confiáveis. As diretrizes clínicas para tratamento de sedação
e agitação de pacientes adultos em UTI recomendam o uso de escalas e protocolos que visem
minimizar o uso de sedativos, pois inúmeros estudos mostraram que essa prática melhora os
resultados dos pacientes, resultando em menor duração da ventilação mecânica, menor tempo de
internação em UTI e menores incidências de delirium e disfunção cognitiva a longo prazo.

ESCALA DE AGITAÇÃO E SEDAÇÃO DE RICHMOND (RASS)

A RASS foi desenvolvida por profissionais médicos, enfermeiros e farmacêuticos. É uma
escala de 10 pontos, com quatro níveis de ansiedade ou agitação (+1 a +4), um nível para caracterizar
um estado de calma e alerta (0) e cinco níveis de sedação (-1 a -5). A RASS tem alta confiabilidade e
validade em pacientes adultos de UTI, clínicos e cirúrgicos, ventilados e não ventilados, sedados e não
sedados. A validade, confiabilidade e aplicabilidade também foram verificadas na versão em português
da RASS, mostrando que a escala é adequada para uso à beira do leito para avaliar a agitação-sedação
dos pacientes internados em UTI. Pode ser aplicada em torno de 30 a 60 segundos, usando três etapas
sequenciais: observação, resposta à estimulação verbal e resposta à estimulação física.
A escala tem uma progressão lógica de “inquietação” (+1), que não tem impacto imediato no
resultado do paciente, para “agitado”(+2), que inclui addincronia paciente-ventilador, para “muito
agitado”(+3), com risco imediato para o paciente ou equipe por meio da remoção do tubo ou cateter
ou comportamento agressivo. O nível de agitação mais alto é o “combativo”(+4), que, embora raro,
denota perigo imediato para a equipe devido ao comportamento violento do paciente e tem
implicações importantes para o cuidado. A documentação do comportamento agitado pode ajudar a
orientar a avaliação das causas tratáveis de agitação e delirium.
 Os níveis de agitação e sedação de RASS não são subjetivos, pelo contrário, cada nível é
caracterizado por comportamentos específicos, descritos na tabela abaixo:
 A RASS deve ser aplicada seguindo os seguintes procedimentos:
1. Observe se o paciente está alerta e calmo (pontuação 0). Se o paciente apresentar
comportamento consistente com inquietação ou agitação, receberá pontuação de +1 a +4, a
depender dos critérios descritos na tabela acima.
2. Caso o paciente não esteja alerta (RASS 0) ou agitado (RASS entre +1 e +4), em voz alta,
diga o nome do paciente e instrua-o a abrir os olhos e olhar para você. Repita mais uma
vez, se necessário. Se o cliente abre os olhos e mantém contato visual por mais de 10
segundos, sua pontuação é -1. Se abre os olhos, porém mantém contato visual por menos de
10 segundos, sua pontuação é -2. Se apresenta movimento em resposta à voz, mas não faz
contato visual, pontuação -3.
3. Por fim, se o paciente não responder à voz, estimule fisicamente tocando em seu ombro.
Se não houver resposta, esfregue o esterno. Caso haja resposta, sua pontuação é -4. Se o
paciente não responder à estimulação verbal ou física, sua pontuação é -5.

Em relação às limitações, a RASS depende da acuidade auditiva e visual do paciente e não é

adequada para pacientes com deficiências graves. Em segundo, alguns pacientes podem estar
dormindo ou sedados, mas respondem violentamente à estimulação auditiva ou física. Sua
implementação correta está diretamente ligada a práticas como: realizar a avaliação da sedação de
duas em duas horas ou menos, estabelecer uma meta de sedação individualizada e atualizada a cada
caso clínico, ter como alvo a sedação leve (RASS entre -2 a 0) quando indicado clinicamente,
realizar a interrupção diária do sedativo de acordo com a prescrição médica e treinar a equipe de
enfermagem em relação à avaliação de sedação.

SEDAÇÃO LEVE E MONITORAMENTO OBJETIVO DA SEDAÇÃO

Apesar da diretriz clínica mais recente recomendar a sedação leve como nível ideal, ainda
existem lacunas na literatura em relação à classificação leve, moderada e profunda, bem como a sua
relação com alguns desfechos clínicos. Não existe uma definição internacionalmente aceita para
sedação leve. Os estudos sobre essa temática que utilizaram a RASS, consideraram a faixa -2 a +1
como sedação leve. De qualquer forma, a sedação leve se associou ao menor tempo de ventilação, na
maior parte do tempo. A sedação leve também facilita outras intervenções pelas quais os pacientes
poderão ser submetidos, como testes de respiração espontânea e mobilização precoce. Por isso, os
profissionais de saúde devem se esforçar para atingir níveis leves de sedação na maior parte do tempo.
No que tange o monitoramento objetivo, costuma-se utilizar o índice bispectral (BIS), uma
escala numérica adimensional para medir a atividade elétrica cerebral. Seu valor é um número entre 0
e 100, onde 0 representa “nenhuma atividade elétrica cerebral detectável” e 100 representa o
“estado de vigília”. O uso de ferramentas objetivas para avaliar a sedação, como índice bispectral, é
recomendado para a titulação de sedativos durante a sedação profunda ou bloqueio neuromuscular.

3 Delirium

O delirium é um transtorno neurocognitivo importante que pode comprometer a

segurança do paciente crítico. As diretrizes de práticas clínicas para Dor, Agitação, Delirium,
IMobilidade e Distúrbios do Sono, de 2018, recomendam que todos os clientes adultos na Unidade de
Terapia Intensiva sejam avaliados regularmente para delirium, utilizando escalas validadas e
confiáveis. Não se trata de uma doença, mas de uma perturbação súbita, flutuante, e geralmente
reversível da função mental, caracterizada pela incapacidade de prestar atenção, desorientação,
incapacidade de pensar com clareza e flutuação do nível de consciência. A presença dessa
alteração cognitiva é observada de 8% a 17% dos idosos que são atendidos em prontos-socorros e
estima-se que a incidência de delirium na UTI varia entre 16% a 89%.
Os intelectuais Inouye e Charpentier apresentaram em 1996 o modelo multifatorial de
delirium, através do qual estabeleceram que o desenvolvimento do delirium depende de uma
complexa interação entre a vulnerabilidade do paciente (fatores predisponentes) e os insultos da
doença aguda (fatores precipitantes). Assim, o paciente com baixa vulnerabilidade precisa de insultos
mais intensos para desenvolver o delirium, já em pacientes com alta vulnerabilidade, o delirium pode
ser acarretado por insultos relativamente pequenos.

Diversos estudos mostram que o delirium, independentemente de outras variáveis, tem um

papel significativo na piora do prognóstico, estando associado a maior tempo de internação e outros
impactos negativos à saúde do cliente e sua recuperação. Entre as estratégias recomendadas para
prevenção e tratamento do delirium estão as não farmacológicas combinadas e focadas nos fatores de
risco modificáveis, a fim de melhorar e otimizar a cognição, o sono, a mobilidade, a audição e a visão
dos clientes. No que toca o uso de instrumentos para avaliação dos pacientes internados em UTI, a fim
de identificar o delirium, a Society for Critical Care Medicine recomenda o uso do Confusion
Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) e o Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC).

CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR INTENSIVE CARE UNIT (CAM-ICU)

O Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) é fácil de aplicar e
pode ser usado até mesmo em populações com demência, maiores de 65 anos e com elevada gravidade
da doença. Além disso, leva apenas dois minutos para ser concluído e requer treinamento mínimo. Por
sua vez, o CAM-ICU Flowsheet surgiu a partir do CAM-ICU com o propósito de reduzir o tempo de
aplicação da ferramenta de detecção de delirium. O CAM-ICU Flowsheet foi validado para o
português, juntamente com a CAM-ICU e pode ser visualizado na próxima figura.
O primeiro passo para avaliação da consciência através do CAM-ICU é a utilização da RASS
para avaliação da sedação, e só então, realizar a avaliação do delirium. Logo, se RASS for -4 ou -5,
pare e reavalie o cliente mais tarde. Se RASS for superior a -4 (-3 ATÉ +4), então, o CAM-ICU pode
ser aplicado. Na avaliação do delirium, podemos classificar os resultados em quatro níveis: Nível 1 -
Início agudo ou curso flutuante (presente ou ausente), Nível 2 - Falta de atenção (presente ou
ausente), Nível 3 - Pensamento desorganizado (presente ou ausente) e Nível 4 - Nível de
consciência alterado (presente ou ausente).

O primeiro passo para avaliação da consciência através do CAM-ICU é a utilização da RASS

para avaliação da sedação, e só então, realizar a avaliação do delirium. Logo, se RASS for -4 ou -5,
pare e reavalie o cliente mais tarde. Se RASS for superior a -4 (-3 ATÉ +4), então, o CAM-ICU pode
ser aplicado. Na avaliação do delirium, podemos classificar os resultados em quatro níveis: Nível 1 -
Início agudo ou curso flutuante (presente ou ausente), Nível 2 - Falta de atenção (presente ou
ausente), Nível 3 - Pensamento desorganizado (presente ou ausente) e Nível 4 - Nível de
consciência alterado (presente ou ausente).
No nível 1, o profissional deve se questionar se há evidência de uma alteração aguda no estado
mental em relação ao basal, ou se este comportamento anormal flutuou nas últimas 24 horas, isto é, se
teve tendência a surgir e desaparecer, ou aumentar e diminuir na sua gravidade, tendo sido
evidenciado por flutuações na escala de sedação (RASS), Glasgow ou avaliação de delirium prévia. Se
sim, o profissional segue para o nível 2, no qual realizará o teste de atenção, que pode ser auditivo
(letras), ou visual (figuras). No nível 3, o profissional detecta sinais de pensamento desorganizado ou
incoerente, através de respostas incorretas a duas ou mais questões e da incapacidade de obedecer aos
comandos. Por fim, o nível de consciência alterado ocorre quando o paciente não está alerta e calmo
(RASS 0). Se as características do nível 1,2 e 3 ou 1,2 e 4 estiverem presentes, o paciente está em
delirium.

INTENSIVE CARE DELIRIUM SCREENING CHECKLIST (ICDSC)

O ICDSC é uma ferramenta de triagem de oito itens (um ponto para cada item) e uma
comparação com a avaliação do dia anterior, possuindo um tempo de aplicação de um a dois minutos.
Baseia-se nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) e é
aplicada a dados que podem ser coletados em prontuários médicos ou em informações obtidas por
equipe multidisciplinar. O ICDSC pode ser usado para estabelecer a gravidade do delirium. Para
aplicá-lo, o profissional deve ter em mente que os componentes de 1 a 4 requerem uma avaliação
focalizada do paciente à beira-leito, sendo impossível realizá-lo em clientes profundamente sedados
ou comatosos (RASS = -4 ou -5). Além disso, os componentes de 5 a 8 são baseados em
observações durante todo o turno.

● Alteração do nível de consciência (sim ou não): se o cliente apresentar RASS +1 a +4 (1

ponto), se apresentar RASS 0 (0 ponto), se apresentar RASS -1, -2 ou -3 ( 1ponto, se não
houver sedativo recente) ou (0 ponto se houver sedativo recente);
● Falta de atenção (sim ou não): dificuldade em seguir instruções ou conversa, paciente
facilmente distraído por estímulos externos. Não aperta as mãos de forma confiável para a
letra A falada: S A V E A H A A R T. Qualquer um desses estados pontua 1.
 ● Desorientação: além do nome, local e data, o paciente reconhece os cuidadores da UTI? O
paciente sabe em que tipo de lugar está? (liste exemplos: consultório dentário, casa, trabalho,
hospital). Qualquer um desses estados pontua 1.
● Alucinação, ilusão ou psicose (sim ou não): Manifestações ou comportamento de alucinação
(por exemplo, tentando pegar um objeto que não está lá). Eles têm medo das pessoas ou coisas
ao seu redor? Qualquer um desses estados pontua 1.
● Agitação ou retardo psicomotores (sim ou não): Hiperatividade exigindo o uso de drogas
sedativas ou contenção para controle de comportamento potencialmente perigoso a si próprio
ou a outros (por exemplo, retirando acessos venosos ou agredindo a equipe) OU lentidão ou
retardo psicomotor hipoativo ou clinicamente perceptível. Qualquer um desses estados pontua
1.
● Fala ou humor inadequados (sim ou não): Fala inapropriada, desorganizada ou incoerente
OU apresentação imprópria de emoções relacionada a eventos ou situações. Qualquer um
desses estados pontua 1.
● Alteração do ciclo sono-vigília (sim ou não): despertar frequente / <4 horas de sono à noite
(não considerar despertar iniciado pela equipe de saúde ou barulhos da unidade). Dormir
durante a maior parte do dia. Qualquer um desses estados pontua 1.
● Flutuação dos sintomas (sim ou não): Flutuação de qualquer um dos sintomas acima ao
longo de um período de 24 horas. Pontua 1.

SCORE CLASSIFICAÇÃO

0 Normal

1a3 Delirium Subsindrômico

4a8 Delirium

MELHORES PRÁTICAS PARA O MANEJO DE DELIRIUM NA UTI

Um projeto de implementação de melhores práticas para a triagem de delirium deve levar em
consideração cuidados como: realizar a triagem para delirium e documentá-la na avaliação inicial,
pacientes com teste positivo para comprometimento cognitivo na admissão hospitalar ou que
demonstrem mudança aguda no comportamento ou declínio na função cognitiva durante a internação
devem ser avaliados para delirium usando uma ferramenta diagnóstica validada, também a equipe deve
receber educação sobre a triagem e avaliação do delirium, bem como estes profissionais devem
conversar sobre delirium com o paciente e seu familiar. Pacientes com delirium devem receber um
conjunto de intervenções para tratar as causas, conforme identificado na avaliação clínica. O risco de
queda também deve ser considerado.
O delirium é um distúrbio agudo de cognição, atenção, percepção e consciência, e tem
impacto na mortalidade, na funcionalidade, tempo de internação hospitalar e institucionalização. Uma
ferramenta validada e padronizada é recomendada para avaliar pacientes com delirium, a fim de
contribuir para o manejo adequado e melhorar os resultados em saúde.

PREVENÇÃO DO DELIRIUM
● Reorientação contínua de paciente;
● Atividades cognitivamente estimulantes;
● Higiene do sono;
● Remoção oportuna de cateteres e restrições físicas;
● Proteção auditiva e visual;
● Gerenciamento de dor;
● Minimização de ruídos e estímulos desnecessários;
● Conhecer os medicamentos de uso contínuo do paciente para evitar interrupções
desnecessárias;

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