REGISTRO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS – PESSOA JURÍDICA

Circular SUSEP 612/2020

O preenchimento deste formulário é parte integrante do processo de emissão, atendendo ao disposto

na Circular SUSEP 612/2020.

O conteúdo da Circular pode ser consultado na íntegra no endereço: (www.susep.gov.br).

Anexar a este formulário cópia do cartão CNPJ e cópia do Contrato Social /Estatuto Social.

DADOS DO FAVORECIDO
Razão Social

CNPJ

Endereço

Cidade UF CEP

País Telefone (DDD + Número)

DADOS BANCÁRIOS
Banco Agência

Conta Corrente

INFORMAÇÕES ESPECIFICAS
É pessoa jurídica estabelecida fora do Brasil ou subsidiária de empresa estabelecida em país que
apresente deficiências estratégicas no combate à lavagem de dinheiro e ao financiamento ao
terrorismo*?
( ) SIM ( ) NÃO

Data Nome

Assinatura

*Jurisdições de alto risco sujeitas a um chamado para a aplicação de medidas: República Popular Democrática da Coréia (sem
atualizações desde fev de 2020), Irã (sem atualizações desde fev de 2020), Mianmar (o país se comprometeu em resolver o defit,
porém a ação do país expirou em set. 2021). Jurisdições com deficiências estratégicas: Albânia, Barbados, Burkina Faso,
Camboja, Ilhas Cayman, República Democrática do, Congo, Gibraltar, Haiti, Jamaica, Jordânia, Mali, Marrocos, Moçambique,
Panamá, Filipinas, Senegal, Sudão do Sul, Síria, Tanzânia, Turquia, Uganda, Emirados Árabes, Unidos e Iêmen.