TBL UCXVI - HIV

ASPECTOS GERAIS

A infecção pelo HIV, cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada
da doença. Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença
esteja em torno de dez anos. Os medicamentos antirretrovirais são altamente eficazes na inibição da replicação do
HIV e, para os indivíduos que podem acessar e aderir a esses medicamentos, a terapia antirretroviral combinada leva
à supressão durável (e provavelmente vitalícia) da replicação viral. A supressão viral permite a recuperação
imunológica e a quase eliminação do risco de desenvolver a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).

Fatores de risco: homens homossexuais e trans, usuários de drogas injetável, pessoas privadas de liberdade,
profissionais do sexo e bebês de mães HIV-positivas.

A taxa de crianças infectadas pelo HIV de suas mães (no útero ou durante o parto e a amamentação) diminuiu
drasticamente com o TARV. Os anticorpos maternos do HIV persistem por até 18–24 meses em bebês, tornando o
diagnóstico de infecção pelo HIV um desafio. A terapia imediata é recomendada para bebês infectados <12 meses de
idade. As diretrizes da OMS recomendam o TARV para todas as crianças, observando que é mais urgente para aquelas
com idade <12 meses ou que têm contagens baixas de células TCD4+.

Apesar do investimento substancial em saúde pública em quase todas as regiões do mundo, menos da metade da
população infectada pelo HIV está recebendo TARV. Existem barreiras em várias etapas da via de atendimento que
impedem a implementação completa da TARV, incluindo a disponibilidade limitada e a aceitação do teste de HIV, já
que não mais da metade das pessoas com infecção por HIV foram diagnosticadas.

FISIOPATOLOGIA

O HIV é um retrovírus e, portanto, capaz de integrar seu DNA ao genoma do hospedeiro. Depois de ganhar entrada
em uma célula (por meio da interação com a glicoproteína do envelope), o RNA de fita simples é transcrito
reversamente em DNA de HIV, que é então integrado ao DNA do hospedeiro. Aproveitando as enzimas do hospedeiro,
o HIV é transcrito, as proteínas são produzidas e clivadas e os vírions maduros são liberados.

O receptor primário do HIV-1 é o CD4, expresso na superfície dos linfócitos T, monócitos, macrófagos e células
dendríticas. O HIV também requer um correceptor para entrar na célula hospedeira, normalmente os receptores de
quimiocinas CCR5 e CXCR4.

A diminuição da carga viral à medida que a infecção aguda se resolve é considerada como atribuível em grande parte
ao desenvolvimento de linfócitos T citotóxicos CD8 + específicos para HIV (CTLs). Com poucas exceções, essa resposta
falha em controlar o vírus de maneira duradoura. Com a exposição crônica, as células tornam-se disfuncionais. Além
disso, os eventos a seguir levam a uma perda de controle do vírus e ao estabelecimento de um reservatório vitalício
de cepas virais que são impermeáveis aos mecanismos primários de eliminação do hospedeiro:

⎯ Mutações de escape de CTL;

⎯ Receptores do envelope viral são expostos transitoriamente durante o processo de entrada, mascarando
domínios funcionais que poderiam ser alvos para anticorpos;
⎯ Alterações conformacionais do vírus;
⎯ Fuga dos fatores de restrição celular após entrada na célula.

Grande parte da morte das células T CD4 + ocorre dentro dos tecidos da mucosa (principalmente no intestino) durante
as primeiras semanas da infecção. O HIV também pode infectar o timo, levando à sua perda acelerada (além do que é
observado com o envelhecimento normal), o que contribui para a falha regenerativa das células T. Nos linfonodos
secundários, também ocorre perda rápida de células T CD4 + infectadas. A imunodeficiência que surge como resultado
dessa depleção de células T resulta em carga excessiva de patógenos e inflamação crônica, que por sua vez agrava os
danos ao sistema linfoide ao promover, por exemplo, a fibrose do tecido nos linfonodos. O processo inflamatório
crônico estimula respostas imunorregulatórias que embotam a função das células T e também pode prejudicar a
hematopoiese.
EVOLUÇÃO CLÍNICA

INFECÇÃO AGUDA PELO HIV OU SÍNDROME RETROVIRAL AGUDA

A infecção aguda pelo HIV ou Síndrome Retroviral Aguda é

caracterizada por uma doença transitória sintomática que
ocorre geralmente entre duas a quatro semanas após a
exposição, porém já foi descrito em até dez meses após a
infecção primária. O quadro clínico tem duração entre uma
e quatro semanas, assemelha-se à mononucleose infecciosa
e cursa com viremia plasmática (carga viral) elevada e
queda transitória, mas significativa, da contagem de T-
CD4+, uma vez que estes são recrutados para a reprodução
viral. O indivíduo, nesse período, torna-se altamente
infectante. Uma vez que a resposta imune se desenvolve, os
níveis de vírus diminuem para um nível de estado
estacionário que é frequentemente referido como o ponto
de ajuste viral.

As manifestações clínicas podem ocorrer em cerca de 50 a 90% dos indivíduos. Os principais sintomas e sinais
relacionados à infecção aguda pelo HIV-1 são febre, linfadenopatia, faringite, exantema, mialgia/artralgia,
trombocitopenia, leucopenia, diarreia, cefaleia, náuseas e vômitos e aumento das transaminases (em ordem
decrescente).

LATÊNCIA CLÍNICA E FASE SINTOMÁTICA

O tempo para o desenvolvimento da AIDS após a soroconversão e de, em média, dez anos. Após a infecção primária,
50 a 70% dos indivíduos desenvolverão linfadenopatia. Com exceção da linfadenopatia, na fase de latência clínica, o
exame físico é normal.

Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a
infecção aguda. Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum. Além
disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes.

Lesões cutâneas inespecíficas, tais como foliculite, molusco contagioso e dermatite seborreica podem estar presentes
antes do aparecimento de doenças definidoras de AIDS.

Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 céls/mm³, os episódios infecciosos mais frequentes são
geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo TB. Com a progressão da infecção, começam a
ser observadas apresentações atípicas das infecções, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de
infecções antigas.

À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga),
diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões
orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster. Nesse período, já é possível
encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm³.

Observação: A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao
subsequente desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de origem
indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para aids.

SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

O aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias é definidor da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.

Entre as infecções oportunistas destacam-se: pneumonia por Pneumocystis jirovecii (antigamente P. carinii),
toxoplasmose do sistema nervoso central, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e
retinite por citomegalovírus.
As neoplasias mais comuns são: sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin e o câncer de colo uterino em mulheres
jovens.

Nessas situações, a contagem de linfócitos T-CD4+ está, na maioria das vezes, abaixo de 200 células/mm³.

Além das infecções e das manifestações não-infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos
ou devido a processos inflamatórios, tais como erupções cutâneas, dermatite seborreica, miocardiopatia, nefropatia
e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV-1.

Observação: doenças oportunistas só ocorrem em indivíduos com imunossupressão grave. Alguns exemplos são:
monilíase esofagiana e meningite fúngica.

DIAGNÓSTICO

O teste rápido de HIV, usando sangue de uma punção digital ou coleta de fluido oral, pode fornecer resultados em 30
minutos. No entanto, têm sensibilidade limitada para detectar infecção aguda por HIV; se possível, testes de antígeno-
anticorpo de quarta geração mais sensíveis e/ou testes de ácido nucleico devem ser incluídos quando os fatores de
risco são sugestivos de infecção aguda. Os resultados positivos devem ser confirmados com um ensaio de anticorpos
que pode diferenciar entre infecções por HIV-1 e HIV-2.

Observação: os imunoensaios de HIV podem reverter para não reativos após terapia supressiva de longo prazo em
algumas pessoas infectadas com HIV; portanto, o teste de HIV não deve ser realizado em pessoas tratadas que já
tenham confirmado ser HIV positivo.

TRATAMENTO

A recomendação de início precoce da TARV considera, além dos claros benefícios relacionados à redução da
morbimortalidade, a diminuição da transmissão da infecção, o impacto na redução da tuberculose – a qual constitui
principal causa infecciosa de óbitos no Brasil e no mundo – e a disponibilidade de opções terapêuticas mais cômodas
e bem toleradas. Entretanto, nenhuma estratégia é totalmente eficaz sem considerar a importância de reforçar a
adesão à TARV.

Controladores de elite: pequeno grupo de indivíduos infectados pelo HIV que mantém níveis plasmáticos de CV-HIV
abaixo do nível de quantificação durante anos, sem uso de TARV.

A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN/ ITRNt (inibidores nucleosídeos da
transcriptase reversa) associados a uma outra classe de antirretrovirais ITRNN, IP/r ou INI (inibidor de integrasse).
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois
ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG).

Observação: Classes medicamentosas: Inibidores de entrada; Inibidores de transcriptase; Inibidores de integrasse;

Inibidores de protease.

QUESTÕES
1 - Sintomas da fase crônica do HIV:

a. Alterações cutâneas inespecíficas, foliculite, dermatite seborreica.

b. NDA.
c. Sempre assintomático.
d. Faringite, linfonodomegalia, foliculite, dermatite seborreica.
e. Febre, linfonodomegalia, diarreia.

2 - O início da Terapia Antirretroviral deve ocorrer:

a. O início do tratamento depende do estágio imunológico do paciente.

b. A terapia deve iniciar quando a carga viral atingir 200 copias.
c. NDA.
d. Logo após o diagnóstico.
e. A terapia deve ser selecionada de acordo com a quantificação da carga viral.
3 - Qual é o alvo primário da infecção pelo HIV?

a. Linfocitos B.
b. Linfocitos T CD4.
c. Linfocitos T CD8.
d. Eosinófilos.
e. Hepatocitos.

4 - Segundo PCDT do Ministério da saúde a terapia antirretroviral deve ser composta:

a. NDA.
b. 2 inibidores da transcriptase reversa e 1 inibidor de integrasse.
c. 2 inibidores da transcriptase reversa e 1 inibidor de fusão.
d. 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídio e 1 não análogo.
e. 2 inibidores da transcriptase reversa e 1 inibidor de protease.

5 - Principal via de transmissão do HIV?

a. Sanguínea e contato.
b. Sexual e sanguínea.
c. Sexual e contato.
d. Gotículas e sexual.
e. Contato e aerossóis.

6 - Causa pela dificuldade no tratamento do HIV:

a. Baixa eficácia dos medicamentos disponíveis.

b. NDA.
c. Alta variabilidade decorrente de múltiplas mutações.
d. Baixa taxa mutacional gerando cepas estáveis.
e. Falta de interesse da indústria em pesquisar uma solução definitiva.

7 - Sintomas da Infecção Aguda do HIV:

a. Colúria, acolia fecal, febre, diarreia.

b. Hepato-esplenomegalia febre, icterícia.
c. A fase aguda é assintomática d. Rigidez de nuca, febre, icterícia.
d. Febre, faringite, exantema, mialgia, linfadenopatia.

8 - Exemplos de doenças oportunistas:

a. Meningite bacteriana.
b. Tuberculose.
c. Moniliase oral.
d. Herpes Zoster.
e. Moniliase esofagiana.

9 - O Material genético do Virus HIV é:

a. RNA.
b. RNAm.
c. DNA.
d. NDA.
e. ssDNA.

10 - As neoplasias mais relacionadas a AIDS são:

a. Linfoma de Nodgkin, Melanoma.

b. NDN.
c. Leucemia mieloide aguda, linfoma de Hodgkin.
d. Sarcoma de Kaposi, Linfoma não Hodgkin.
e. Carcinoma basocelular, Mieloma múltiplo.
 TBL UCXVI - LEISHMANIOSE TEGUMENTAR (LT)
DEFINIÇÃO E TRANSMISSÃO

A leishmânia é uma doença infecciosa, porém, não contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania e da
família Trypanosomatidae. É transmitida por insetos vetores conhecidos como flebotomíneos, pertencentes à ordem
Diptera. A transmissão acontece quando uma fêmea de flebotomíneo infectada passa o protozoário a uma vítima sem
a infecção, enquanto se alimenta de seu sangue. Tais vítimas, além do homem, são vários mamíferos silvestres (como
preguiça, gambá, roedores, canídeos) e domésticos (cão, cavalo etc).

Observação: o lixo orgânico aproxima os mamíferos comensais, como marsupiais e roedores, prováveis fontes de
infecção para os flebotomíneos.

FISIOPATOGENIA

Dois estágios do ciclo de vida foram definidos para o protozoário

responsável pela doença: um promastigota (flagelado) que é encontrado
nos artrópodes (dípteros) e um amastigota (não flagelado) que fica
localizado nas células fagocíticas do hospedeiro. A fêmea infectada
Phlebotomus, ao picar o animal infectado, absorve as formas amastigotas
do sangue do reservatório. No intestino do inseto, o parasita inicia um
processo de transformação e os amastigotas se transformam em
promastigotas procíclicos e depois em promastigotas metacíclicos; estes
últimos apresentam capacidade infecciosa e, ao morder um animal sadio,
o vetor o inocula regurgitando tais promastigotas. Quando o parasita é
depositado por regurgitação no tegumento do hospedeiro, ele é fagocitado
por macrófagos locais e células de Langerhans epidérmicas sem o
envolvimento de células monocíticas circulantes. No hospedeiro humano, os amastigotas entram nos macrófagos por
meio de fagocitose mediada por imunoglobulina. Uma vez dentro dos fagolisossomos, os promastigotas se
diferenciam em amastigotas e proliferam extensivamente por fissão binária. De acordo com o tipo de resposta imune
desencadeada, a doença pode ser localizada com tendência à cura espontânea ou generalizada e progressiva.

Uma mudança adaptativa na resposta imune ocorre com a mudança de Th1 para Th2. Isso é importante porque
quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a eficiência na eliminação do parasito, e quanto mais presente a
resposta de tipo 2, maior será a sobrevivência do protozoário. Tanto os linfócitos CD4 quanto os CD8 são ativados e
necessários para o controle da doença. Na leishmaniose cutânea localizada, há uma intensa resposta celular, não
sendo necessária a ativação da imunidade humoral. Na leishmaniose cutânea difusa, o curso é progressivo e os níveis
elevados de IgA são ocasionalmente detectados.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

LEISHMANIOSE CUTÂNEA

Forma cutânea localizada: representa o acometimento primário da pele. A lesão é geralmente do tipo úlcera, com
tendência à cura espontânea e apresenta boa resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões
em um mesmo segmento corporal). A forma localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite
nodular.

Forma cutânea difusa: constitui uma forma clínica rara e grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficiência
específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com lesão única e má
resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas
recobrindo grandes extensões cutâneas. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e a IDRM (intradermorreação
de Montenegro) apresenta-se negativa.

Forma cutânea disseminada: a forma disseminada da LT é uma expressão incomum que pode ser observada em até
2% dos casos. O fenômeno de disseminação ocorre posteriormente ao desenvolvimento das lesões primárias,
provavelmente por disseminação do parasito por via hemática ou via linfática, mais ou menos aguda, que se estabelece
em poucos dias, às vezes em 24 horas, causando lesões distantes do local da picada. A disseminação pode ocorrer
após tratamento já iniciado para a forma cutânea localizada.

LEISHMANIOSE CUTÂNEO-MUCOSA

Clinicamente, a LM expressa-se por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. A forma
clássica de LM é secundária à lesão cutânea. Com frequência, pacientes com LM referem história de LC de evolução
crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da leishmaniose é realizado por meio de exames clínicos e laboratoriais e, assim como o tratamento
com medicamentos, deve ser cuidadosamente acompanhado por profissionais de saúde. Sua detecção e tratamento
precoce devem ser prioritários, pois ela pode levar à morte.

Para os cães acometidos pela doença, já existe tratamento autorizado no país, conforme Nota Técnica nº 11/2016,
devendo ser prescrito e acompanhado por médico veterinário.

Diagnóstico parasitológico: feito através da demonstração do parasito por exame direto ou cultivo de material obtido
dos tecidos infectados (medula óssea, pele ou mucosas da face) por aspiração, biópsia ou raspado das lesões.

Métodos imunológicos: avaliam a resposta de células do sistema imunitário e a presença de anticorpos anti-
Leishmania. Nesta categoria se incluem o teste cutâneo de Montenegro e testes sorológicos (exame de sangue), dos
quais os mais utilizados são os ensaios de imunofluorescência indireta e o imunoenzimático (ELISA). Nem o teste de
Montenegro nem os métodos sorológicos positivos significam doença. Indicam infecção por Leishmania, que pode ser
atual ou passada.

Métodos moleculares (PCR): detectam a presença de ácidos nucleicos do parasito.

TRATAMENTO E PREVENÇÃO

A escolha de medicamentos deverá considerar a faixa etária, presença de gravidez, comorbidades e o perfil de
toxicidade das drogas.

Para todas as formas de leishmaniose, o tratamento de primeira linha no Brasil se faz por meio do antimoniato de
meglumina (Glucantime). Outras drogas, utilizadas como segunda escolha, são a anfotericina B e a pentamidina.
Todas estas drogas têm toxicidade considerável.
A erradicação do vetor por meio de inseticidas, eliminação de água estagnada, uso de repelentes de insetos e profilaxia
pode ser realizada por meio do uso de roupas grossas com mangas compridas que podem ser impregnadas de
inseticidas e calças compridas e evitando caminhadas noturnas em áreas de selva. A OMS está planejando uma vacina
que protegeria contra todos os tipos de leishmaniose.

QUESTÕES
1 - Para o Diagnóstico da Leishmaniose tegumentar utilizamos os seguintes recursos, exceto:

a. Biópsia da lesão.
b. Sorologias para Leishmaniose IgM e IgG.
c. N.D.A.
d. Raspado da Lesão.
e. Aspiração da borda da lesão.

2 - A forma da leishmaniose disseminada é causada por:

a. Múltiplas picadas do vetor.

b. Ciclo pulmonar da infecção pela Leishmaniose.
c. Disseminação hematogênica do parasito.
d. Transformação da forma cutânea em visceral.
e. N.D.A.

3 - O Principal reservatório urbano/domiciliar das Leishmanias são:

a. Macacos.
b. Coelhos.
c. Cães.
d. Aves.
e. N.D.A.

4 - A leishmaniose mucosa é classicamente uma:

a. Causada pela picada no inseto diretamente na mucosa.

b. Lesão secundaria a lesão cutânea.
c. N.D.A.
d. Causada pela picada do inseto ao lado da mucos.
e. Não apresenta relação com a lesão cutânea.

5 - São agentes etiológicos da Leishmaniose Tegumentar Americana, exceto:

a. Leishmania (V) guyanensis.

b. Leishmania (L) chagasi.
c. Leishmania (V) braziliensis.
d. Leishmania (L) amazonenses.
e. N.D.A.

6 - O principal reservatório silvestre das Leishmanias são:

a. Macacos e morcegos.
b. Gambás, Tatus.
c. Aves e mosquitos.
d. N.D.A.
e. Cães e Gatos.

7 - A lesão cutânea da Leishmaniose tegumentar é determinada pelo:

a. Inoculação da Leishmania no sítio da picada.

b. Ato de coçar o sítio da picada.
c. Infecção secundária a porta de entrada do sitio da entrada.
d. N.D.A.
e. Falência imunológica em eliminar o parasito.

8 - As leishmanioses são transmitidas por mosquitos do gênero:

a. Anopheles.
b. Aedes.
c. Lutzomyia.
d. Culex.
e. N.D.A.

9 - O principal vetor transmissor da Leishmaniose para se reproduzir necessita de:

a. Aves (viveiros).
b. Água parada (poças).
c. N.D.A.
d. Matéria orgânica (solo).
e. Areia (“parquinhos” infantis).

10 - Para a escolha dos medicamentos para o tratamento das Leishmanioses deve ser considerado:

a. Faixa etária, comorbidades, contra-indicações.

b. Número de lesões e comorbidades.
c. N.D.A.
d. Faixa etária, altura e peso.
e. Faixa etária, comorbidades e número de lesões.
 TBL UCXVI – NEUROTOXOPLASMOSE E OUTRAS DOENÇAS OPORTUNISTAS

CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE HIV POSITIVO

Classificação dos estágios do HIV, segundo a OMS:

⎯ Estágio 1: contagem de células CD4 altas (>500 células), anos iniciais da doença;
⎯ Estágio 2: queda de células CD4 (entre 499 a 200 células);
⎯ Estágio 3: células CD4 abaixo de 200, paciente classificado como portador da síndrome da imunodeficiência
adquirida (aids).

A presença de aids também pode ser confirmada através da presença de uma condição definidora independente da
contagem de células CD4, as chamadas doenças oportunistas, como neurotoxoplasmose, pneumocistose pulmonar,
neurocriptococose, etc. Observação: é possível a existência de doença oportunistas em indivíduos com células CD4
acima de 200, porém é uma condição rara.

CATEGORIAS CLÍNICAS

(A) Pacientes assintomáticos;

(B) Pacientes com sintomas sugestivos de aids, mas não
exclusivos da síndrome, como micose oral de repetição;
(C) Pacientes com doença(s) definidora(s) de aids.

Observação: categorização necessária para definir

condutas, já que pacientes A1, A2, B1, B2 são tratados
como imunocompetentes, possuindo apenas inflamações
resultantes da infecção por HIV.

PROFILAXIA NO HIV POSITIVO

PROFILAXIA PRIMÁRIA

Profilaxia primária é a intervenção para que o paciente com aids (CD4 abaixo de 200) não desenvolva doenças
específicas. Observação: “precauções” são medidas impostas para evitar o contato do paciente com patógenos,
enquanto a “profilaxia primária” impede o desenvolvimento da doença mesmo após a exposição ao agente causador
da doença.

Todo paciente com CD4 abaixo de 200 deve receber profilaxia primária para pneumocistose pulmonar, tuberculose e
algumas micobacterioses. A primeira droga na profilaxia primária é o Bactrim.

Para a neurotoxoplasmose: (1) pacientes com contagem de linfócitos CD4 > 200 células/mm3 em resposta à TARV são
recomendados para descontinuar a profilaxia primária em 3 a 6 meses; (2) pacientes com contagem de linfócitos CD4
entre 100 e 200 células/mm3 e a carga viral do HIV abaixo dos limites de detecção (de três a seis meses) pode ser
considerada para descontinuar a profilaxia primária; (3) pacientes com contagem de linfócitos CD4 entre 100 e 200
células/mm3 com a carga viral do HIV acima dos limites de detecção, a profilaxia primária deve ser reintroduzida.

PROFILAXIA SECUNDÁRIA

Profilaxia secundária é a intervenção feita para que paciente não a desenvolva novamente uma determinada doença.
Ex.: herpes recorrente.

As recomendações preferidas atuais para a profilaxia secundária de neurotoxoplasmose consistem em uma

combinação de pirimetamina com sulfadiazina e leucovorina.

SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE (IRIS)

A síndrome da reconstituição imune ocorre quando o paciente com aids (TCD4 <200), anteriormente exposto a
patógenos os quais seu corpo era incapaz de reagir, é tratado adequadamente. Essa ação resulta em processo
inflamatório agressivo nos sítios em que esses patógenos estavam silenciosamente instalados.
Critérios para a síndrome da reconstituição imune: (1) piora de doença reconhecida ou surgimento de nova
manifestação após início da TARV; (2) contagem de LT-CD4+ < 100 céls/mm3 antes do início ou modificação do
esquema; (3) relação temporal entre o início da TARV e o aparecimento das manifestações inflamatórias (geralmente
dentro de quatro a oito semanas); (4) presença de resposta imune, virológica ou ambas após início da TARV; e (5)
exclusão de falha ao tratamento, reação adversa ou superinfecção.

A incidência de IRIS varia com cada patógeno e sua influência no sistema imunológico é específica. Meningite
tuberculosa, meningite criptocócica e PML (leucoencefalopatia multifocal progressiva) apresentam as taxas mais altas
de IRIS relacionada ao SNC em PVHA (pessoas vivendo com HIV/Aids). Em contraste, T. gondii é uma causa incomum
de IRIS provavelmente devido aos mecanismos de evasão imune por este parasita.

TOXOPLASMOSE

Toxoplasma gondii é um parasita protozoário intracelular ubíquo que

causa infecção zoonótica cosmopolita.

Na forma clássica da doença, em indivíduos imunocompetentes, o

quadro clínico varia desde pessoas assintomáticas até a doença
manifestada de forma plena.

Sintomatologia clássica: febre, mal-estar, mialgia e

linfonodomegalia com duração de pelo menos 3 semanas. Pode
ocorrer rash cutâneo e acometimento pulmonar. É autolimitada,
durando em torno de 2-3 semanas, e somente a linfonodomegalia
pode durar mais.

Observação: IgM: Resposta imunológica inicial, provável doença recente; IgG: Resposta secundária, provável doença
crônica ou uma doença já resolvida.

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

A toxoplasmose congênita pode resultar em graves problemas na formação fetal, como micro ou hidrocefalia, e lesões
oculares. Quando a gestante: (1) possui IgG positivo, ela apresenta imunidade à doença; (2) possui IgM positivo,
necessita de tratamento imediato; (3) possui sorologia não é reagente, existe a necessidade de cuidados especiais
para a não contração da doença.

O tratamento se baseia em três drogas para todos os casos: pirimetanina, sulfadiazina e ácido folínico. As únicas
exceções são gestantes em início da gestação (primeiras 18 semanas), pois a sulfadiazina e a pirimetamina são
mielotóxicos ao feto, sendo assim, a droga de escolha nestes casos é a espiramicina.

NEUROTOXIPLASMOSE

A toxoplasmose cerebral é causada quase exclusivamente devido à reativação de cistos cerebrais latentes (liberação
de taquizoítos) e pode causar consequências devastadoras em pacientes imunocomprometidos, particularmente em
pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA). A toxoplasmose cerebral tornou-se uma das infecções oportunistas mais
frequentes e a causa mais comum de lesões cerebrais focais nesta população, já que pacientes imunocomprometidos
têm uma resposta de células T antiparasitária perturbada e, portanto, não conseguem controlar esse parasita
intracelular persistente.

DEFINIÇÃO DE CASO

As seguintes categorias de diagnóstico são propostas:

(1) Toxoplasmose cerebral confirmada por histologia requer: síndrome clínica compatível e identificação de uma ou
mais lesões cerebrais focais expansivas por imagem e biópsia cerebral (ou exame post mortem) mostrando evidências
de T. gondii. A demonstração histopatológica é mais comumente obtida por biópsia por agulha guiada por tomografia
computadorizada (TC) estereotáxica. Colorações de hematoxilina e eosina podem ser usadas para demonstrar
taquizoítas de T. gondii, principalmente na periferia das lesões, mas a sensibilidade aumenta significativamente se a
coloração com imunoperoxidase for usada.
(2) Toxoplasmose cerebral confirmada em laboratório requer: síndrome clínica compatível e identificação de uma ou
mais lesões cerebrais focais expansivas por imagem e evidência de T. gondii DNA no líquido cefalorraquidiano (LCR)
por ensaios de amplificação de ácido nucléico.

(3) Provável toxoplasmose cerebral requer: síndrome clínica compatível e identificação de uma ou mais lesões de
massa por imagem e resposta radiológica inequívoca a 10 a 14 dias de terapia antitoxoplasma empírica.

(4) Possível toxoplasmose cerebral requer: síndrome clínica compatível e identificação de uma ou mais lesões de
massa por imagem, presença de soro T. gondii anticorpos imunoglobulina G (IgG) e nenhum outro diagnóstico
alternativo.

Observação: as duas primeiras categorias podem ser consideradas um diagnóstico “definitivo”.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A toxoplasmose cerebral geralmente apresenta manifestações neurológicas subagudas. No entanto, a doença pode
mostrar progressão rápida e encefalite difusa ou ventriculite fatal sem evidência de lesões cerebrais focais em estudos
de imagem.

As manifestações clínicas da doença dependem principalmente da topografia e do número de lesões. Os sinais e

sintomas mais comuns são dor de cabeça (38%-93%), déficit neurológico focal (22%-80%), febre (35%-88%), confusão
mental (15%-52%), convulsões (19%-58%), alterações psicomotoras ou comportamentais (37%-42%), paralisia dos
nervos cranianos (12%-28%), ataxia (2%-30%) e anormalidades visuais (8%-19%). Os pacientes também podem
apresentar síndrome de hipertensão intracraniana e movimentos involuntários. Os pacientes podem apresentar
qualquer padrão de cefaleia com ou sem outra manifestação.

Observação: como a toxoplasmose cerebral causa, predominantemente, encefalite com pouco ou nenhum
envolvimento meníngeo, o meningismo é raro. Pneumonia, coriorretinite e evidência de envolvimento de outros
sistemas de órgãos multifocais podem ocorrer, mas raramente são diagnosticados em PVHA.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico histopatológico obtido por biópsia cerebral estereotáxica é o procedimento clássico e padrão para a
identificação etiológica de lesões cerebrais focais em PVHA. Porém não é indicado visto outros métodos para mesmo
fim. Sendo assim, paciente HIV positivo, sintomatologia característica e exames de imagem compatíveis, já existem
parâmetros para início de tratamento para neurotoxoplasmose, além disso, caso haja melhora do caso com tal
tratamento, confirma-se diagnóstico de neurotoxoplasmose.

A ressonância magnética é a modalidade de imagem de escolha para avaliar PVHA com lesões cerebrais expansivas,
porém, visto sua indisponibilidade, a tomografia computadorizada de crânio contrastada é o indicado. Os padrões
mais comuns na TCC contrastada são lesões com realce em anel com edema perilesional, lesões com realce nodular
com edema perilesional e lesões sem contraste com efeito expansivo. Observação: a ressonância magnética (MRI)
deve ser obtida em pacientes com tomografia computadorizada duvidosa ou negativa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Historicamente, as duas principais causas de lesões cerebrais focais expansivas em países de alta renda foram
toxoplasmose cerebral e PCNSL (linfoma primário do SNC). Em países de baixa e média renda, os tuberculomas são
comuns e o PCNSL raramente é relatado.

Uma miríade de etiologias pode ocasionalmente se apresentar com lesões cerebrais expansivas em PVHA: Nocardia
espécies, vírus varicela zoster, Aspergillus espécies, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Histoplasma
capsulatum e Cryptococcus neoformans.

TRATAMENTO

(1) Sulfadiazina 1000mg (peso < 60 Kg) a 1500mg (peso ≥ 60 Kg) VO a casa 6 horas + Pirimetamina 200mg VO no
primeiro dia, seguida de 50mg/dia (peso < 60Kg) a 75mg (peso ≥ 60 Kg) VO + Ácido folínico 10mg/dia VO, durante
seis semanas; ou
(2) SMX-TMP na dose de 25mg/Kg de SMX, duas vezes por dia, VO ou EV, durante seis semanas. Após esse período
de tratamento, deve-se prescrever terapia de manutenção.

Observação: SMX-TMP (Bactrin) é indicado para pacientes não tolerantes a sulfadiazina + pirimetamina, ou que não
pode adquiri-los.

OUTRAS DOENÇAS OPORTUNISTAS EM PESSOAS IMUNODEPRIMIDAS

Criptococose (doença do pombo): causada por Cryptococcus neoformans, fungos presentes em fezes de pombos. Com
a inalação das fezes ocorre pneumonite fúngica autolimitada, que deve ser tratada caso não haja melhora. Em
pacientes imunodeprimidos pode ocorrer meningite por cryptococcus (meningite fúngica).

Penumocistose pulmonar: causada pelo Pneumocystis jirovecii, um fungo/protozoário que geralmente vive no solo. A
tomográfica também resulta em lesão em vidro fosco.

Histoplasmose: causada por Histoplasma capsulatum, fungo presente em fezes de aves e, principalmente, de
morcegos. A histoplasmose pulmonar era comum em arqueólogos que adentravam as pirâmides do Egito e por isso
ficou conhecida como “a maldição do faraó”, pois ao abrir os sarcófagos a poeira com o histoplasma era inalada. Na
clínica, ocorrem lesões cutâneas e lesões pulmonares.

QUESTÕES
1 - A neurotoxoplasmose é considerada uma:

a. Doença oportunista, pois decorre da liberação e disseminação de taquizoítos em pacientes com comprometimento imune.
b. Doença crônica, pois a cura definitiva é improvável.
c. Doença endêmica, pois acomete a população de maneira frequente em determinadas regiões do globo.
d. Doença oportunista, pois decorre da presença de cistos em indivíduos com comprometimento do sistema imune.
e. NDA.

2 - Paciente da entrada no pronto socorro referindo cefaleia intensa, perda de força em dimidio E, disartria, relata que há 2
semanas descobriu ser soropositivo e estava aguardando a consulta para iniciar o tratamento. Qual exame de imagem é
indicado neste caso?

a. NDA.
b. Raio X de Cranio.
c. Tomografia contrastada de crânio.
d. Tomografia de crânio sem contraste.
e. Ressonância magnética de Crânio.

3 - O Tratamento preventivo, também conhecido como ___________, é instituído com intuito de prevenir o surgimento de
lesões ou doenças. No caso da toxoplasmose esse tratamento deve acontecer quando a quantidade de linfócitos T CD4 atingir
__________.

a. Profilaxia primaria / < 500 células.

b. Tratamento secundário / < 500 células.
c. Tratamento primário / < 200 células.
d. Profilaxia secundaria / < 200 células.
e. Profilaxia primária / < 200 células.

4 - A terapia antirretroviral reduziu a morbidade e a letalidade da infecção pelo HIV, modificando a história natural desta
patologia, promovendo uma redução da carga viral com restauração do sistema imunológico. Entretanto, em 10 a 20% dos
pacientes esta restauração do sistema imune provoca intensa reação contra infecções coexistentes com acentuada inflamação
e manifestações atípicas de doenças oportunistas. Esta situação é conhecida como:

a. Síndrome de Stevens-Johnson.
b. NDA.
c. Síndrome de Guillain-Barre.
d. Síndrome da imunodeficiência adquirida.
e. Síndrome da reconstituição imune.
5 - Sobre a profilaxia secundaria na toxoplasmose:

a. Indicada para pacientes com contagem de CD4 >200 células e Carga viral acima de 1000 copias.
b. Não indicada em nenhuma hipótese.
c. NDA.
d. Deve ser descontinuada após 6 meses consecutivos de tratamento com Terapia Antirretroviral e CD4>200 células.
e. Indicada para pacientes com contagem de CD4.

6 - A coleta de líquor em pacientes para a confirmação de neurotoxoplasmose é:

a. NDA
b. Desnecessária.
c. Importante, pois define o tratamento para neurotoxoplasmose.
d. Essencial para a elucidação diagnostica.
e. Condição para a escolha da terapia.

7 - Paciente soropositivo, deu entrada no pronto socorro com cefaleia crise convulsiva e hemiparesia em dimidio direito.
Tomografia de crânio apresenta laudo compatível com neurotoxoplasmose e paciente apresenta exame sorológico positivo
para toxoplasmose. Este conjunto de informações nos permite concluir que o caso é:

a. Neurotoxoplasmose provável.
b. Neurotoxoplasmose possível.
c. Neurotoxoplasomse confirmada laboratorialmente.
d. NDA.
e. Neurotoxoplasmose descartada.

8 - A primeira escolha no tratamento da neurotoxoplasmose é composto pela Sulfadiazina e pirimetamina, mas este esquema
também pode ser substituído por:

a. Piperacilina – Tazobacta (Tazocin).

b. NDA.
c. Sulfametoxazol – Trimetropima (Bactrin).
d. Amoxicilina – Clavulanato (Clavulin).
e. Ampicilina – Sulbactan (Unasyn).

9 - Paciente soropositivo, em abandono de tratamento, deu entrada na unidade de emergência apresentando quadro de crise
convulsiva, rebaixamento do nível de consciência, fez exame de imagem (Tomografia de Crânio) que observou imagem
expansiva em núcleos da base. Qual diagnóstico diferencial não se aplica ao quadro acima?

a. Neurotuberculose.
b. Abscesso cerebral.
c. Encefalite por neurotoxoplasmose.
d. Linfoma primário do Sistema Nervoso Central.
e. Encefalite por herpes.

10 - A via de transmissão da toxoplasmose é:

a. Gotículas e contato.
b. Aerossóis.
c. Transfusão de sangue e sexual.
d. NDA.
e. Água e alimentos contaminados.
 TBL UCXVI - PARACOCCIDIOIDOMICOSE
ECOEPIDEMIOLOGIA

Os fungos termodimórficos causadores, P.

brasiliensis e P. lutzii, se desenvolvem como
estruturas filamentosas e produzem os
propágulos infectantes chamados conídios.
Uma vez inalados, os propágulos dão origem a
formas leveduriformes do fungo, que
constituirão sua forma parasitária nos tecidos
do hospedeiro. Além dos humanos, animais
domésticos e silvestres também se infectam
pelo fungo. O tatu-galinha é reconhecidamente
um reservatório de P. brasiliensis, uma vez que
o fungo pode ser facilmente cultivado a partir
de seus órgãos internos. Métodos sensíveis de biologia molecular indicam a presença frequente do fungo em solos e
aerossóis. Influências da umidade do solo decorrente da estação chuvosa e temperatura entre 18-28OC, possivelmente
favorecendo a esporulação e dispersão aérea, bem como alterações climáticas.

AQUISIÇÃO DA INFECÇÃO

A infecção é prioritariamente adquirida nas duas primeiras décadas de vida, com um pico de incidência entre 10 e 20
anos de idade. A apresentação de manifestações clínicas ou a evolução para doença é incomum neste grupo,
ocorrendo mais frequentemente em adultos entre 30 e 50 anos, como reativação de foco endógeno latente. A razão
de acometimento da PCM em adultos varia entre 10 a 15 homens para 1 mulher, o que não ocorre na infância, em
que a infecção e a doença se distribuem uniformemente entre ambos os sexos, com ligeiro predomínio do masculino
em adultos jovens.

O grande fator de risco para aquisição da infecção são as profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo
contaminado com o fungo, como atividades agrícolas, terraplenagem, preparo de solo, práticas de jardinagens,
transporte de produtos vegetais, entre outros.

Tabagismo (>20cigarros/ dia por >20 anos) e alcoolismo (>50g/dia) estão frequentemente associados à micose. Ao
contrário de outras micoses, como a criptococose, a histoplasmose disseminada e a candidíase, a PCM não é
usualmente relacionada a doenças imunodepressoras. Entretanto, há casos desta micose associados à infecção pelo
HIV, a neoplasias e, mais raramente, a transplantes de órgãos e ao uso de imunobiológicos.

IMUNOPATOGENIA

O controle da infecção depende de resposta imune celular efetiva, tendo os linfócitos T um papel central.

A maioria dos indivíduos de área endêmica infectados por Paracoccidioides spp não desenvolve a doença, exibindo
um padrão tipo T-helper [Th] tipo 1 da resposta imune, caracterizado pela síntese de citocinas que ativam macrófagos
e linfócitos TCD4+ e TCD8+, resultando na formação de granulomas compactos e controle da replicação do fungo.

Doentes que apresentam as formas aguda/subaguda (FA) ou a forma crônica (FC) disseminada grave evoluem com
predomínio de resposta tipo Th-2 e Th-9, promovendo ativação de linfócitos B, secreção de altos títulos de anticorpos
específicos (inclusive IgE), hipergamaglobulinemia e eosinofilia, em detrimento da formação de granulomas
compactos.

Células leveduriformes quiescentes podem persistir no interior de granulomas, por razões ainda não completamente
estabelecidas, levando a recidivas da doença. De fato, com o tratamento, as alterações da resposta imune tendem a
regredir e passa a predominar a resposta (protetora) do tipo Th-1. Não se demonstrou o papel protetor em relação
aos altos níveis séricos de anticorpos específicos em pacientes com formas mais disseminadas.
FORMAS CLÍNICAS DA PCM

I) Infecção paracoccidioidica: caracteriza-se pela presença de contato de indivíduos saudáveis com fungos do gênero
Paracoccidioides spp, identificado pela presença de reação intradérmica positiva a antígeno específico e achados de
fungos latentes em necropsia.

II) Paracoccidioidomicose (doença): A) Forma aguda/subaguda (juvenil): evolução rápida, com ampla disseminação
do fungo a múltiplos órgãos e sistemas. Em geral, os pacientes são diagnosticados poucas semanas após o início dos
sintomas. Presença de linfadenomegalia localizada ou generalizada, que pode, na evolução, apresentar supuração,
fistulização e hepatoesplenomegalia, além de manifestações digestivas, lesões cutâneas (ou de mucosas),
envolvimento osteoarticular e, raramente, comprometimento pulmonar. Febre, perda de peso, anorexia e
emagrecimento acompanham com frequência o quadro clínico. Linfadenomegalias intra-abdominais podem
coalescer, produzindo massas tumorais que exercem compressão em vários órgãos, tais como colédoco e alças
intestinais. Um destaque entre as alterações laboratoriais nessa forma é a eosinofilia periférica. B) Forma crônica (do
adulto): instala-se de forma mais lenta, com duração da sintomatologia acima de quatro a seis meses e, por vezes,
acima de um ano. Em alguns casos, a instalação é silenciosa e a doença é flagrada por exame solicitado para fins
trabalhistas ou check-up. O comprometimento pulmonar está presente em 90% dos pacientes. Além dos pulmões,
mucosa das vias aerodigestivas superiores e pele são os sítios mais acometidos. Casos graves são representados por
pacientes com instabilidade clínica, devido a insuficiência respiratória, disfunção adrenal, síndrome neurológica ou
abdome agudo. Casos leves são aqueles com perda ponderal abaixo de 5% do peso habitual e envolvimento de um
único órgão ou comprometimento restrito de órgãos ou tecidos sem disfunção.

III) Forma residual ou sequelas: caracterizam-se pelas manifestações clínicas decorrentes de alterações anatômicas e
funcionais causadas pelas cicatrizes que se seguem ao tratamento da PCM. As sequelas são observadas em vários
órgãos, com maior incidência em pulmões, pele, laringe, traqueia, glândulas adrenais, mucosa das vias aerodigestivas
superiores, sistema nervoso central e sistema linfático, o que explica a diversidade do quadro clínico.

EXAMES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO

O padrão ouro para o diagnóstico de PCM é o encontro de elementos fúngicos sugestivos de Paracoccidioides spp em
exame a fresco de escarro ou outro espécime clínico (raspado de lesão, aspirado de linfonodos) e/ou fragmento de
biópsia de órgãos supostamente acometidos.

Caso suspeito: paciente com uma ou mais das seguintes manifestações, durante pelo menos quatro semanas, excluída
a tuberculose e outras doenças que cursam com quadro semelhante:

a) Tosse com ou sem expectoração e dispneia;

b) Sialorreia, odinofagia, rouquidão;
c) Lesão (ulcerada) na mucosa nasal ou oral;
d) Lesões cutâneas (úlceras, vegetações, nódulos, placas etc.);
e) Adenomegalia cervical ou generalizada, com ou sem supuração e fistulização; e
f) Criança ou adulto jovem com hepatoesplenomegalia e/ou tumoração abdominal.

Caso provável: paciente com manifestações clínicas compatíveis com PCM e títulos de anticorpos séricos anti-P.
brasiliensis/P.lutzii, detectados preferencialmente por teste de imunodifusão dupla quantitativa ou
contraimunoeletroforese.

Caso confirmado: paciente com manifestações clínicas compatíveis com PCM em cuja secreção, fluido corporal ou
material de lesão for observada a presença de elementos fúngicos sugestivos de P. brasiliensis/P. lutzii em exame
micológico direto ou exame histopatológico, assim como seu isolamento em cultivo de qualquer material biológico.
Observação: a micromorfologia das formas parasitárias de P. brasiliensis/P. lutzii em material biológico de pacientes
infectados não permite diferenciá-los entre si. Sendo assim, a definição da espécie envolvida requer o isolamento em
cultivo e a utilização de técnicas moleculares.
AVALIAÇÃO CRÍTICA DE EXAMES SOROLÓGICOS: DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO SOROLÓGICO

As provas sorológicas específicas permitem avaliação da resposta do hospedeiro ao tratamento específico. Métodos
disponíveis: imunodifusão dupla (IDD), contraimuno-eletroforese (CIE), ensaio imunoenzimático (ELISA) e imunoblot
(IB). Observação: esses testes possuem sensibilidade entre 80 e 95% e especificidade de 85 a 100%.

PESQUISA DE COMORBIDADES E IMUNOSSUPRESSÃO

Tuberculose: relatada em cerca de 2 a 20% dos casos de PCM. Em pacientes com lesão pulmonar por Paracoccidioides
spp, é recomendável solicitar baciloscopia da expectoração para avaliar a concomitância de tuberculose,
principalmente quando houver infiltrado pulmonar acometendo os lobos superiores.

Câncer: 0,16 a 14,1% dos pacientes com PCM apresentam neoplasia em algum momento de suas vidas. Pacientes com
lesão de vias respiratórias por Paracoccidioides spp podem apresentar carcinoma juntamente com a micose ou nos
anos seguintes, em geral no mesmo sítio ou próximo da lesão fúngica. É controverso se a PCM representa fator de
risco para neoplasias ou se ambas as doenças estão relacionadas a fatores predisponentes comuns. Com menor
frequência, a doença por Paracoccidioides spp manifesta-se depois de (ou simultaneamente a) neoplasias, como
linfoma, leucemia e carcinoma pulmonar, inclusive como recidiva da micose. Esta PCM provavelmente é oportunista
e apresenta-se com lesões localizadas, particularmente no pulmão ou disseminadas.

Transplante de órgãos e imunossupressão medicamentosa: deve ser priorizado o diagnóstico microbiológico, pois os
testes sorológicos em geral mostram títulos baixos de anticorpos anti-Paracoccidioides spp. Como em outros pacientes
imunossuprimidos, as expressões clínica e sorológica não usuais podem confundir e retardar o diagnóstico da PCM, e
a resposta terapêutica pode ser lenta, particularmente com os antifúngicos usados por via oral, tendo-se observado
evolução para óbito em metade dos casos relatados. Recomenda-se, portanto, o uso de antifúngicos eficazes e por via
endovenosa.

Infecção por HIV e aids: PCM tem sido observada em até 1,5% dos casos de aids do Brasil. Nestes pacientes, a PCM
evolui mais rapidamente e as lesões são mais disseminadas, comumente abrangendo linfadenomegalia, lesões
cutâneas por vezes umbilicadas, hepatoesplenomegalia, infiltrado pulmonar e, eventualmente, lesão do sistema
nervoso central e de outros tecidos. A maioria dos casos apresenta manifestações clínicas mistas, com lesões
predominantes da forma aguda/ subaguda, porém com frequentes lesões pulmonares, que podem ser atípicas. Muitos
pacientes têm baixa contagem de linfócitos CD4+ e podem apresentar a PCM como primeira manifestação da aids.
Embora cerca de 30% dos casos não apresentem anticorpos anti-Paracoccidioides spp, o fungo é facilmente
reconhecido ou isolado em exames micológico ou histopatológico.

SEQUELAS

Pulmonar: tosse, expectoração hialina, dispneia de diferentes graus, alterações na espirometria (padrão obstrutivo
pela associação das sequelas fibróticas), redução da difusão pulmonar, hipoxemia crônica, alterações cicatriciais aos
exames de imagem (distorção arquitetural, espessamento septal e reticulado, enfisema centrolobular ou parasseptal,
espessamento brônquico, bandas parenquimatosas, áreas de enfisema cicatricial e nódulos). Glândulas adrenais:
comprometimento da reserva (ausência de manifestações clínicas) e doença de Addison. Laringe: disfonia, alteração
do fluxo aéreo decorrente do mau fechamento de cordas vocais fibróticas (maior risco de infecções pulmonares por
aspiração e dificuldade de socialização). Traqueia: obstrução à passagem de ar e consequente insuficiência
respiratória, exigindo traqueostomia inicial e, por vezes, necessitando de correção cirúrgica da estenose traqueal.
Sistema nervoso central: déficit motor, síndrome convulsiva (epilepsia), hidrocefalia e hipertensão intracraniana.
Pele: alterações estéticas e da mucosa oral. Linfático: icterícia obstrutiva e síndrome de má absorção de proteínas e
gorduras.

TRATAMENTO

P. brasiliensis e P. lutzii são organismos sensíveis à maioria dos antifúngicos sistêmicos. Não há evidências sólidas que
comprovem a resistência primária ou secundária às drogas utilizadas no tratamento da PCM, portanto, vários
antifúngicos mostraram-se eficazes no tratamento de diferentes formas clínicas da doença. Na prática clínica são mais
empregados o itraconazol, o cotrimoxazol (associação sulfametoxazol/trimetoprim) e a anfotericina B.
Tratamento de pacientes com formas leves e moderadas: itraconazol.

Tratamento de pacientes com formas graves e disseminadas: anfotericina B em desoxicolato ou em formulação

lipídica (lipossomal ou em complexo lipídico).

CRITÉRIOS DE CURA

Critérios clínicos: ausência ou regressão dos sinais e sintomas da doença, tais como a cicatrização das lesões
tegumentares, a involução das adenomegalias e a estabilização do peso corporal. Inicialmente, após duas semanas de
tratamento, há melhora subjetiva das lesões orais, e em um mês há cicatrização dessas lesões. Do mesmo modo, as
lesões cutâneas regridem também em um mês, e as linfadenomegalias, entre dois e três meses. Observação: sinais e
sintomas decorrentes de sequelas devem ser diferenciados do quadro clínico decorrente de doença em atividade.

Critérios micológicos: a negativação do exame micológico direto nas amostras clínicas ocorre precocemente se o
tratamento é eficaz. Este parâmetro é mais facilmente verificado quando se examina a secreção respiratória. Já em
outros materiais, como biópsias ou secreção de linfonodos, a pesquisa de fungos é desnecessária, pois as lesões
regridem ou desaparecem com o tratamento.

Critérios radiológicos: as opacidades pulmonares, inicialmente de padrão nodular, micronodular ou reticular, e as

lesões cavitárias, tendem a se transformar em imagens lineares, indicando a cicatrização e a fibrose das lesões
pulmonares.

Critérios imunológicos: quando empregada a reação de IDD, espera-se que, com o tratamento, ocorra a negativação
do título de anticorpos ou a sua estabilização em valores baixos (soro não diluído ou na diluição 1:2). Alternativamente,
quando se usa a contraimunoeletroforese (CIE), a estabilização ocorre em soro não diluído até a diluição 1:4.

QUESTÕES
1) É considerado um reservatório para o Paracoccidioides brasiliensis:

a) Galinhas
b) Pombos
c) Tatus
d) Cachorro
e) NDA

2) O maior fator de risco para a Paracoccidioidomicose é:

a) Atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo, como atividades agrícolas, terraplenagem, preparo
de solo
b) Atividades relacionadas a construção civil como manuseio de cimentos e cal
c) Atividades relacionadas a avicultura, como a criação de aves e galinhas, ou o contato com pombos
d) Atividades relacionadas ao manuseio de amimais domésticos, como cães e gatos
e) NDA

3) A infecção pelo Paracoccidioides brasiliensis ocorre normalmente nas duas primeiras décadas de vida, porém a apresentação
clinica ocorre:

a) Entre os 18 e 21 anos
b) Entre os 60 e 80 anos
c) Entre os 20 e 30 anos
d) Entre os 30 e 50 anos
e) NDA

4) A Paracoccidioidomicose pode ser classificada como:

a) Forma aguda/subaguda e forma crônica

b) Forma aguda, forma latente e forma crônica
c) Forma ativa e forma latente
d) Forma ativa e forma inativa
e) NDA

5) Uma das apresentações da paracoccidioidomicose, também conhecida como forma juvenil apresenta-se como:

a) Instala-se de forma lenta, com duração da sintomatologia acima de quatro a seis meses, com comprometimento pulmonar
presente em 90% dos pacientes e frequente acometimento de mucosa das vias aerodigestivas superiores e pele
b) Linfonodomegalia, febre e emagrecimento, com evolução lenta, associado a lesões cutâneas e pulmonares
c) Evolução rápida, com ampla disseminação do fungo a múltiplos órgãos e sistemas,.com presença de linfadenomegalia
generalizada, que pode apresentar supuração, fistulização e hepatoesplenomegalia, além de manifestações digestivas,
lesões cutâneas (ou de mucosas)
d) Evolução lenta, com ampla disseminação do fungo a múltiplos órgãos e sistemas,.com presença de linfadenomegalia
generalizada, que pode apresentar supuração, fistulização e hepatoesplenomegalia, além de manifestações digestivas,
lesões cutâneas (ou de mucosas)
e) Instala-se de forma rápida, com duração da sintomatologia acima de quatro a seis meses, com comprometimento pulmonar
presente em 90% dos pacientes e frequente acometimento de mucosa das vias aerodigestivas superiores e pele

6) Constituem os principais diagnósticos diferenciais na forma juvenil:

a) Linfoma, leucemia, histoplasmose, leishmaniose visceral

b) Leishmaniose cutânea ou mucosa, tuberculose, cromoblastomicose
c) AIDS, Sífilis, Cancro mole
d) Sífilis, Linfoma, hanseníase
e) NDA

7) Uma das apresentações da paracoccidioidomicose é conhecida como forma do adulto, apresenta-se como:

a) Linfonodomegalia, febre e emagrecimento, com evolução rapida, associado a lesões cutâneas e pulmonares
b) Evolução rápida, com ampla disseminação do fungo a múltiplos órgãos e sistemas,.com presença de linfadenomegalia
generalizada, que pode apresentar supuração, fistulização e hepatoesplenomegalia, além de manifestações digestivas,
lesões cutâneas (ou de mucosas).
c) Evolução lenta, com ampla disseminação do fungo a múltiplos órgãos e sistemas,.com presença de linfadenomegalia
generalizada, que pode apresentar supuração, fistulização e hepatoesplenomegalia, além de manifestações digestivas,
lesões cutâneas (ou de mucosas).
d) Instala-se de forma rápida, com duração da sintomatologia acima de quatro a seis meses, com comprometimento pulmonar
presente em 90% dos pacientes e frequente acometimento de mucosa das vias aerodigestivas superiores e pele
e) Instala-se de forma lenta, com duração da sintomatologia acima de quatro a seis meses, com comprometimento pulmonar
presente em 90% dos pacientes e frequente acometimento de mucosa das vias aerodigestivas superiores e pele

8) Qual achado da radiografia abaixo é muito sugestiva de Paracoccidioidomicose (PCM):

a) Imagem nodular bilateral. Envolvimento pulmonar bilateral, para-hilar e simétrico, predomínio de lesões nodulares
b) Imagem em “asa de borboleta”. Envolvimento pulmonar bilateral, para-hilar e simétrico, predomínio de lesões alveolares,
poupando ápices e terços inferiores
c) Imagem intersticial lobar. Envolvimento pulmonar lobar unialateral com predomínio de lesões alveolares
d) Radiografia de tórax normal, considerando que a paracoccidioidomicose não acomete os pulmões
e) NDA

9) Qual exame é considerado padrão ouro para o diagnóstico da Paracoccidioidomicose?

a) Encontro de estruturas fúngicas sugestivas de Paracoccidioides spp em exame a fresco de escarro ou outro espécime
clínico (raspado de lesão, aspirado de linfonodos, biópsia)
b) Encontro de estruturas fúngicas sugestivas de Paracoccidioides spp em exame de Hemocultura com Antibiograma
c) Encontro de estruturas fúngicas sugestivas de Paracoccidioides spp em exame de urina e pesquisa de fungos no sangue
d) Sorologia para Paracoccidioidomicose igG/igM
e) NDA

10) É tratamento para o paracoccidiodiomicose:

a) Itraconazol
b) Amoxacilina
c) Linesolida
d) Cetoprofeno
e) NDA