Você está na página 1de 6

S74

Transtornos de personalidade, psicopatia e serial killers Personality disorders, psychopathy and serial killers
Hilda C P Morana,1,2 Michael H Stone,3 Elias Abdalla-Filho2,4,5

Resumo Objetivo: Apresentar as caractersticas bsicas dos diversos transtornos especficos de personalidade, mas centrando-se no transtorno de personalidade anti-social, fazendo sua diferenciao com psicopatia. O estudo ainda se prope a abordar a figura do serial killer, apontando a presena de aspectos psicopticos no homicdio seriado. Mtodo: Uma reviso bibliogrfica foi feita no sentido de se abordar convergncias e divergncias entre diversos autores sobre um assunto to polmico, sobretudo quanto viabilidade de tratamento dessa clientela forense. Resultados: Enquanto o transtorno de personalidade anti-social um diagnstico mdico, pode-se entender o termo "psicopatia", pertencente esfera psiquitrico-forense, como um "diagnstico legal". No se pode falar ainda de tratamento eficaz para os chamados "serial killers". Concluso: Os transtornos de personalidade, especialmente o tipo anti-social, representam ainda hoje um verdadeiro desafio para a psiquiatria forense. O local mais adequado e justo para seus portadores, bem como recomendao homognea e padronizada de tratamento so questes ainda no respondidas. Descritores: Psiquiatria legal; Transtornos da personalidade antisocial; Transtorno de conduta; Homicdio; Agentes antimania

Abstract Objective: To illustrate the basic characteristics of several specific personality disorders, focusing mainly in antisocial personality disorder. The differences between antisocial personality disorder and psychopathy are highlighted. Serial killers and its psychopathic aspects are also discussed. Method: A bibliographic review was completed in order to outline convergences and divergences among different authors about this controversial issue, especially those concerning the possibility of treatment. Results: While anti-social personality disorder is a medical diagnosis, the term "psychopathy" (which belongs to the sphere of forensic psychiatry) may be understood as a "legal diagnosis". It is not still possible to identify an effective treatment for serial killers. Conclusion: Personality disorders, especially of the antisocial type, still represent a formidable challenge to forensic psychiatry today. Questions as yet unanswered include the best and most humane place for patients with this condition and the nature of a standardised treatment recommendation. Descriptors: Forensic psychiatry; Antisocial personality disorders; Conduct disorders; Homicide; Antimanic agents

1 2 3 4 5

Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil Departamento de tica e Psiquiatria Legal, Associao Brasileira de Psiquiatria, So Paulo (SP), Brasil Columbia University, New York City, EUA Universidade de Braslia (UnB), Braslia (DF), Brasil Instituto de Medicina Legal de Braslia, Braslia (DF), Brasil

Correspondncia Hilda C. P Morana . Rua Marqus de Paranagu, 36, apto. 62 - Consolao 01303-050 So Paulo, SP Brasil , E-mail: hildacpm@uol.com.br Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl II):S74-9

Transtornos de personalidade, psicopatia e serial killers S75

Introduo A classificao de transtornos mentais e de comportamento, em sua dcima reviso (CID-10), descreve o transtorno especfico de personalidade como uma perturbao grave da constituio caracterolgica e das tendncias comportamentais do indivduo. Tal perturbao no deve ser diretamente imputvel a uma doena, leso ou outra afeco cerebral ou a um outro transtorno psiquitrico e usualmente envolve vrias reas da personalidade, sendo quase sempre associada ruptura pessoal e social.1 Os transtornos de personalidade (TP) no so propriamente doenas, mas anomalias do desenvolvimento psquico, sendo considerados, em psiquiatria forense, como perturbao da sade mental. Esses transtornos envolvem a desarmonia da afetividade e da excitabilidade com integrao deficitria dos impulsos, das atitudes e das condutas, manifestando-se no relacionamento interpessoal. De fato, os indivduos portadores desse tipo de transtorno podem ser vistos pelos leigos como pessoas problemticas e de difcil relacionamento interpessoal. So improdutivos quando considerado o histrico de suas vidas e acabam por no conseguir se estabelecer. O comportamento muitas vezes turbulento, as atitudes incoerentes e pautadas por um imediatismo de satisfao. Assim, os TP se traduzem por atritos relevantes no relacionamento interpessoal, que ocorrem devido desarmonia da organizao e da integrao da vida afetivo-emocional. No plano forense, os TP adquirem uma enorme importncia, j que seus portadores se envolvem, no raramente, em atos criminosos e, conseqentemente, em processos judiciais, especialmente aqueles que apresentam caractersticas anti-sociais.2 Por se tratarem de condies permanentes, as taxas de incidncia e prevalncia se equivalem na questo dos TP. A incidncia global de TP na populao geral varia entre 10% e 15%, sendo que cada tipo de transtorno contribui com 0,5% a 3%. 3-4 Entre os americanos adultos, 38 milhes apresentam pelo menos um tipo de TP, o que corresponde a 14,79% da populao. 5 Esse tipo de transtorno especfico de personalidade marcado por uma insensibilidade aos sentimentos alheios. Quando o grau dessa insensibilidade se apresenta elevado, levando o indivduo a uma acentuada indiferena afetiva, ele pode adotar um comportamento criminal recorrente e o quadro clnico de TP assume o feitio de psicopatia. Etiologia Existem estudos que apontam para a ausncia de fatores de risco neuropsiquitrico para o desenvolvimento de transtorno de personalidade anti-social. 6 Tm sido investigados aspectos orgnicos, como complicaes obsttricas, epilepsia e infeco cerebral. Achados anormais no exame eletroencefalogrfico (EEG) tambm foram encontrados em indivduos com transtorno de personalidade anti-social que praticaram crimes. Uma das anormalidades registradas mais freqentemente tem sido a persistncia de ondas lentas nos lobos temporais. 2 Segundo Eysenck e Gudjohnsson, que elaboraram a Teoria da Excitao Geral da Criminalidade, 7 existe uma condio biolgica comum subjacente s predisposies comportamentais dos indivduos com psicopatia. Estes seriam extrovertidos, impulsivos e caadores de emoes, apresentando um sistema nervoso relativamente insensvel a baixos nveis de estimulao (no se contentam com pouco, so hiperativos na infncia). Assim, para au-

mentar sua excitao, participariam de atividades de alto risco, como o crime. A biologia e a gentica molecular vm colaborando progressivamente para o entendimento e o tratamento dos pacientes psiquitricos. No entanto, at hoje, no foi possvel encontrar genes especficos para os diversos transtornos mentais.8 Nos TP, os genes no podem ser considerados responsveis pelo transtorno, mas, sim, pela predisposio. Conseqentemente, fundamental se considerar o ambiente em que vive o indivduo e a interao com ele estabelecida. O conceito de espectro vem sendo utilizado no sentido de demonstrar que, conforme a interao ambiental, mesmo o sujeito apresentando um gene determinante, pode no vir a expressar o transtorno mental previsvel, ou express-lo em um amplo espectro de configuraes clnicas. Diversos estudos 9 comprovaram a existncia de traos de personalidade determinados por caractersticas genticas. Estudos com gmeos monozigticos mostraram comportamentos bastante semelhantes em suas escolhas pessoais, sociais e profissionais, mesmo em indivduos criados em ambientes diferentes. Houve tambm uma concordncia significativa no desenvolvimento de transtornos de personalidade, bem maior do que aquela encontrada em gmeos dizigticos. Tais resultados foram posteriormente respaldados por estudos incluindo filhos adotivos. Existem ainda aspectos biolgicos que no so de natureza gentica, mas que tambm interferem no desenvolvimento da personalidade. Como exemplo, um comportamento de maior agressividade pode estar relacionado a nveis maiores do hormnio testosterona. Por outro lado, nveis aumentados de serotonina podem gerar um comportamento mais socivel. Quanto interao que o indivduo estabelece com o meio ambiente, uma importncia especial tem sido dada aos relacionamentos primitivos, devido sua influncia na formao do ncleo de sua personalidade. Sabe-se que a negligncia e os maus-tratos recebidos por uma criana em que o crebro est sendo esculpido pela experincia, induz a uma anomalia da circuitaria cerebral, podendo conduzir agressividade, hiper-atividade, distrbios de ateno, delinqncia e abuso de drogas. Classificao A CID, em sua dcima reviso, descreve oito tipos de transtornos especficos de personalidade: paranide; esquizide; anti-social; emocionalmente instvel; histrinico; anancstico; ansioso; e dependente. 1) Transtorno paranide: predomina a desconfiana, sensibilidade excessiva a contrariedades e o sentimento de estar sempre sendo prejudicado pelos outros; atitudes de auto-referncia. 2) Transtorno esquizide: predomina o desapego, ocorre desinteresse pelo contato social, retraimento afetivo, dificuldade em experimentar prazer; tendncia introspeco. 3) Transtorno anti-social: prevalece a indiferena pelos sentimentos alheios, podendo adotar comportamento cruel; desprezo por normas e obrigaes; baixa tolerncia a frustrao e baixo limiar para descarga de atos violentos. 4) Transtorno emocionalmente instvel: marcado por manifestaes impulsivas e imprevisveis. Apresenta dois subtipos: impulsivo e borderline. O impulsivo caracterizado pela instabilidade emocional e falta de controle dos impulsos. O borderline, por sua vez, alm da instabilidade emocional, revela perturbaes da auto-imagem, com difiRev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl II):S74-9

S76

Morana HCP et al.

culdade em definir suas preferncias pessoais, com conseqente sentimento de vazio. 5) Transtorno histrinico: prevalece egocentrismo, a baixa tolerncia a frustraes, a teatralidade e a superficialidade. Impera a necessidade de fazer com que todos dirijam a ateno para eles prprios. 6) Transtorno anancstico: prevalece preocupao com detalhes, a rigidez e a teimosia. Existem pensamentos repetitivos e intrusivos que no alcanam, no entanto, a gravidade de um transtorno obsessivo-compulsivo. 7) Transtorno ansioso (ou esquivo): prevalece sensibilidade excessiva a crticas; sentimentos persistentes de tenso e apreenso, com tendncia a retraimento social por insegurana de sua capacidade social e/ou profissional. 8) Transtorno dependente: prevalece astenia do comportamento, carncia de determinao e iniciativa, bem como instabilidade de propsitos. No entanto, neste estudo, o enfoque ser dado ao transtorno de personalidade anti-social, por ser este o tipo revestido de maior importncia na esfera forense, devido sua ntima associao com o comportamento psicoptico. Diagnstico O diagnstico dos transtornos de personalidade ainda hoje de difcil identificao pelos psiquiatras. Esse fato agravado pelo desinteresse que muitos deles manifestam pelos transtornos dessa natureza, por entenderem que patologias desse tipo, por serem permanentes e refratrias a tratamento, no compensam o atendimento especializado. 10 No raramente, o diagnstico lembrado somente quando a evoluo do transtorno mental tratado insatisfatria. A avaliao diagnstica enfrenta uma polmica internacionalmente conhecida, centrada na divergncia entre a valorizao maior de entrevistas livres ou aplicao de testes padronizados. Enquanto alguns profissionais baseiam o seu diagnstico no relato de seus pacientes e exame direto de como ele se manifesta emocionalmente, outros j preferem a utilizao de testes padronizados, com questes diretivas.2 Segundo Western, a investigao diagnstica do transtorno de personalidade anti-social uma das que mais se beneficia das entrevistas estruturadas, pelos ndices bastante objetivos no que se refere ao comportamento de seus portadores.11 Para o diagnstico de TP necessria uma boa e minuciosa avaliao semiolgica. Investiga-se toda a histria de vida do examinando, verificando a existncia ou no de padro anormal de conduta ao longo de sua histria de vida. A dinmica dos processos psquicos, apesar de inestimvel importncia, pode confundir o profissional na categorizao dos TP. Por exemplo, o psiquiatra pode confundir o estado afetivo da esquizotipia, ou mesmo da esquizoidia, que se caracteriza por expresso afetiva deficiente, com a indiferena e insensibilidade afetiva do transtorno anti-social.12 No se tem ainda um instrumento confivel para o diagnstico de TP. Conseqentemente, o ndice de confiabilidade do diagnstico baixo, sendo o ndice KAPPA de 0,51.13 Os instrumentos de auto-aplicao mostraram-se falhos na identificao desses transtornos. No se recomenda tambm o diagnstico de TP at a idade de responsabilidade legal que vai at 16 ou 17 anos, preferindo-se o diagnstico de transtorno de conduta. As caractersticas relacionadas aos TP manifestam-se em circunstncias especficas, quando as situaes vivenciadas pelo sujeito assumem um significado tal que despertam reaes peculiares que, por sua vez, expressam a dinmica psquica latenRev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl II):S74-9

te. Essa disposio, entretanto, pode interferir de modo mais ou menos intenso na dinmica subjetiva e tambm nas diversas modalidades de relacionamento interpessoal. preciso considerar que os TP podem se apresentar como um espectro de disposies psquicas que, em grau muito acentuado, seria realmente difcil distingui-los das psicopatias que, por sua vez, no constituem um diagnstico mdico, mas um termo psiquitrico-forense. No obstante, foi plausvel configurar diferenas significativas de padro, por meio dos dados da Prova de Rorschach e do ponto de corte da escala de Hare. No caso das psicopatias, o dinamismo anmalo evidenciou ser mais extenso, envolvendo de modo to amplo a vida psquica, que esta condio assume importncia particular para a psiquiatria forense, em especial pelo fato de apresentar ampla insensibilidade afetiva, o que dificultaria os processos de reabilitao. Segundo Hare, os psicopatas diferem de modo fundamental dos demais criminosos. Ele realizou uma pesquisa com o objetivo de encontrar parmetros que pudessem diferenciar a condio de psicopatia e criou um instrumento de pesquisa, a escala PCL-R. Essa escala um checklist de 20 itens, recentemente validada no Brasil por Morana, com pontuao de zero a dois para cada item, perfazendo um total de 40 pontos.14 O ponto de corte no estabelecido de forma rgida, mas um resultado acima de 30 pontos traduziria um psicopata tpico.15 Os 20 elementos que compem a escala so os seguintes: 1) loquacidade/charme superficial; 2) auto-estima inflada; 3) necessidade de estimulao/tendncia ao tdio; 4) mentira patolgica; 5) controle/manipulao; 6) falta de remorso ou culpa; 7) afeto superficial; 8) insensibilidade/falta de empatia; 9) estilo de vida parasitrio; 10) frgil controle comportamental; 11) comportamento sexual promscuo; 12) problemas comportamentais precoces; 13) falta de metas realsticas em longo prazo; 14) impulsividade; 15) irresponsabilidade; 16) falha em assumir responsabilidade; 17) muitos relacionamentos conjugais de curta durao; 18) delinqncia juvenil; 19) revogao de liberdade condicional; e 20) versatilidade criminal. Em trabalho recente, Morana et al., por meio da anlise de cluster de sujeitos criminosos classificados com transtorno anti-social da personalidade, estabeleceram dois tipos de personalidade anti-sociais: transtorno global (TG) e transtorno parcial, que encontraram equivalncia estatstica com psicopatia e no-psicopatia tal qual estabelecido por Hare et al. O estudo foi realizado por meio do ponto de corte obtido no PCL-R. As faixas de pontuao do PCL-R para a populao forense estudada correspondem a: no criminoso (0 a 12); transtorno parcial (12 a 23); e transtorno global (23 a 40). O grupo com transtorno parcial tem uma manifestao caracterolgica significativamente atenuada do grupo da psicopatia, por meio da pontuao na escala PCL-R. A anlise de cluster pode comprovar que a condio de transtorno parcial uma atenuao do transtorno global da personalidade. Isto de torna relevante para a diferenciao do risco de reincidncia criminal entre a populao de criminosos.16 O diagnstico diferencial entre transtornos de personalidade e transtornos neurticos pode ser de difcil preciso. Tanto os transtornos neurticos como os transtornos de personalidade podem apresentar comportamento de rigidez. No entanto, um dos aspectos a ser analisado o grau

Transtornos de personalidade, psicopatia e serial killers S77

de "averso ao risco". 17 Essa averso predomina nos neurticos, uma vez que essa populao tem receio do que pode lhe causar algum prejuzo e culpa a si mesma pelos insucessos da vida. Por outro lado, os indivduos portadores de transtorno de personalidade anti-social tm uma forte tendncia a culpar os outros por seus insucessos e desavenas. Pe r c i a No exame pericial, fundamental a observao atenta do comportamento do examinando, desde o momento de sua entrada na sala de exame. Isso porque a tendncia do periciando repetir, ainda que de forma inconsciente, o seu padro de funcionamento mental, sobretudo como ele se manifesta no relacionamento interpessoal, o que poder ser utilizado como critrio de diagnstico. No prprio relacionamento perito-periciando, possvel perceber alguns sinais que revelam uma personalidade transtornada com caractersticas anti-sociais ou mesmo psicopticas. Os psicopatas so descritos freqentemente como indivduos deficientes de empatia. 18 Empatia a habilidade de se colocar na posio de outra pessoa; imaginar o que a outra pessoa est experimentando emocionalmente. Na lngua inglesa, a expresso usada para tal definio "to be able do put yourself in the other person's shoes", ou seja, ser capaz de usar o sapato do outro, ser capaz de sentir o que o outro sente. Alguns autores19 fizeram as seguintes referncias quanto (in)capacidade de empatia e resposta emocional dos psicopatas: 1) Entendem muito bem os fatos, mas no se importam; 2) como se os processos emocionais fossem para eles uma segunda lngua; 3) Eles conhecem as palavras, mas no a msica. Em outras palavras, so incapazes de verdadeira empatia e isso pode ser percebido na relao interpessoal no momento da percia. Esses examinandos podem entender o que os outros sentem, do ponto de vista intelectual, uma vez que a noo de realidade no se altera nestas condies, mas so incapazes de sentir como pessoas normais do ponto de vista dos sentimentos mais diferenciados. Exames psicolgicos podem ser muito teis na investigao diagnstica de transtornos de personalidade. Sendo os portadores de TP anti-social tipicamente indivduos manipuladores, eles podem tentar exercer um controle sobre sua prpria fala durante a percia, simular, dissimular, enfim, manipular suas respostas ao que lhe for perguntado. Os testes psicolgicos dificultam tal manipulao e fornecem elementos diagnsticos complementares. Outro elemento que pode ser bastante til na investigao pericial dos TP representado por entrevistas com familiares do periciando, uma vez que eles podem revelar dados importantes sobre a histria de vida do examinando, fundamental para a construo diagnstica. Responsabilidade penal e capacidade civil Variaes do padro de comportamento considerado normal, mas que no alcanam a condio de doena mental propriamente dita, so condies que demandam ateno especial nas questes forenses. Em psiquiatria forense brasileira, os transtornos de personalidade no so considerados doena mental, mas, sim, perturbao da sade mental. Na esfera penal, examina-se a capacidade de entendimento e de determinao de acordo com o entendimento de um indivduo que tenha cometido um ilcito penal. A capacidade

de entendimento depende essencialmente da capacidade cognitiva, que se encontra, via de regra, preservada no transtorno de personalidade anti-social, bem como no psicopata. J em relao capacidade de determinao, ela avaliada no Brasil e depende da capacidade volitiva do indivduo. Pode estar comprometida parcialmente no transtorno anti-social de personalidade ou na psicopatia, o que pode gerar uma condio jurdica de semi-imputabilidade. Por outro lado, a capacidade de determinao pode estar preservada nos casos de transtorno de leve intensidade e que no guardam nexo causal com o ato cometido. Na legislao brasileira, a semiimputabilidade faculta ao juiz diminuir a pena ou enviar o ru a um hospital para tratamento, caso haja recomendao mdica de especial tratamento curativo. A medida de segurana para realizar especial tratamento curativo , por sua vez, bastante polmica, devido grande dificuldade de se tratar de forma eficaz os portadores de transtorno anti-social. Outro ponto merecedor de questionamento a aplicao de um regime de tratamento hospitalar ou ambulatorial na dependncia do tipo de punio previsto para o crime praticado, ao invs de depender do quadro mdicopsiquitrico apresentado. Na esfera cvel, apesar de existirem vrias outras solicitaes, o exame psiquitrico mais comumente realizado no Brasil aquele para fins de interdio, em que se avalia a capacidade do indivduo de reger sua prpria pessoa e administrar seus bens. A maioria dos portadores de transtorno de personalidade anti-social no sofre qualquer interveno judicial. No entanto, casos mais graves podem gerar uma interdio parcial. Tr a t a m e n t o Existe um debate internacional sobre a viabilidade e o alcance do tratamento dos diversos transtornos de personalidade, sobretudo do tipo anti-social. Segundo Adshead, os TP ainda representam um desafio teraputico e o autor prope um modelo constitudo de sete fatores para checar a viabilidade de seu tratamento. So eles: 1) a natureza e a gravidade da patologia; 2) o grau de invaso do transtorno em outras esferas psicolgicas e sociais, bem como o seu impacto no funcionamento de diferentes setores de sua vida; 3) a sade prvia do paciente e a existncia de comorbidade e fatores de risco; 4) o momento da interveno diagnstica e teraputica; 5) a experincia e a disponibilidade da equipe teraputica; 6) disponibilidade de unidades especializadas no atendimento de condies especiais; e 7) conhecimento cientfico sobre esse transtorno, bem como atitudes culturais em relao concepo do tratamento.20 Os pacientes portadores de TP demandam excessiva ateno por parte da equipe profissional e muitos so considerados irritantes e de difcil manejo, contribuindo para dificuldades contratransferenciais que dificultam ainda mais a conduo do tratamento.21 Existe alguma evidncia sugerindo que pessoas que preenchem critrios plenos para psicopatia no so tratveis por qualquer forma de terapia disponvel na atualidade. O seu egocentrismo em geral e o desprezo pela psiquiatria em particular dificultam muito o seu tratamento. 22 No entanto, Berry et al., em um estudo com 48 casos de indivduos considerados psicopatas, encontraram somente 21 pacientes (44%) que foram considerados como no responsivos ao tratamento, aps um ano de tentativa. Esses autores sugerem uma associao entre a resposta teraputica negativa e os seguintes fatores: antecedentes prisionais predominando
Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl II):S74-9

S78

Morana HCP et al.

sobre os hospitalares; no aceitao prvia em realizar tratamento psiquitrico e falta de resposta ao mesmo; crime no qual a vtima era desconhecida pelo paciente; e baixo nvel de motivao para o tratamento.23 Por outro lado, uma parcela de pacientes portadores de transtorno anti-social de personalidade no psicopatas responde a processos psicoterpicos. 24 Uma outra parcela, no entanto, embora no responsiva inicialmente terapia, apresenta mudanas em seu comportamento ao avanar na idade aps os 40 anos, abandonando certos comportamentos que, no passado, os colocaram em problemas com a lei.25 Segundo Davison, os princpios do tratamento so os mesmos de qualquer condio crnica. Em outras palavras, as condies bsicas no podem ser mudadas, mas tenta-se um alvio da sintomatologia. O ltio pode ser til no tratamento de comportamento agressivo e os anticonvulsivantes, como o topiramato, podem aliviar sintomas de instabilidade de humor, irritabilidade e impulsividade. Antipsicticos podem ser eficazes no controle de sintomas dessa natureza por vezes exibidos por pacientes borderline. Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina podem ser teis em pacientes tambm borderline . 21 Por outro lado, benzo diazepnicos, usados em outros tipos de transtornos de personalidade, como o paranide ou o histrinico, devem ser evitados em transtorno anti-social, devido ao alto risco de abuso de substncias por parte desses pacientes. Diversos tipos de interveno psicoterpica vm sendo propostos. Os melhores resultados tm sido apontados por aqueles que tm por objetivo o tratamento de sintomas especficos, e a terapia comportamental dialtica vem recebendo um reconhecimento internacional de sua eficcia em TP. A terapia cognitivo-comportamental pode ser til, mas poucos estudos tm dedicado ateno a essa modalidade teraputica aplicada a TP. 24 Serial killers Para os propsitos deste estudo, o termo serial killer ser usado para se referir somente a homens que cometeram trs ou mais homicdios sexuais seriados, separados por intervalos variados de tempo. Existem outras formas de serial killing, como assassinatos praticados por profissionais de sade (enfermeiros, mdicos) que envenenam pacientes em hospitais ou mesmo em suas residncias, ou ainda homicdios praticados por mulheres, onde freqentemente no existe um elemento sexual. Como dito antes, este estudo aborda crimes praticados por homens que matam por motivo sexual. Existem vrios fatores biolgicos, psicolgicos e sociolgicos relevantes para o homicdio sexual seriado. Em relao a caractersticas de personalidade, em um estudo conduzido por Stone, 86,5% dos serial killers preenchiam os critrios de Hare para psicopatia, sendo que um adicional de 9% exibiu apenas alguns traos psicopticos, mas no o suficiente para alcanar o nvel de psicopatia. Um achado marcante nesse estudo foi o fato de aproximadamente metade dos serial killers exibirem personalidade esquizide, como definido pelo DSM-IV. Alguns traos esquizides estavam presentes ainda em um adicional de 4% dos sujeitos de pesquisa. Transtorno de personalidade sdica, como descrito no apndice do DSM-III-R, estava presente em 87,5% dos homens e traos discretos foram encontrados em 1,5% deles.26 Por fim, esse estudo mostrou grande sobreposio entre psicopatia e transtorno sdico de personalidade: dos serial killers com psicopatia, 93% tambm apresentaram transtorno
Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl II):S74-9

sdico. Metade dos psicopatas era esquizide. Quase a metade apresentou critrios para os trs tipos de transtorno: psicoptico, esquizide e sdico. Enquanto a personalidade esquizide pode refletir uma predisposio hereditria em muitas instncias, personalidade sdica parece mais provvel surgir como resultado de agresses severas na infncia (fsica, sexual ou verbal) que foram negligenciadas. Ao longo do desenvolvimento, o sadismo surge freqentemente como um "antdoto" contra a vivncia de ter sido abusado, sendo que a vtima no passado se transforma em um adulto vitimizador. Entretanto, existem alguns serial killers de tendncia decididamente sdica, sem que tenham histria de sofrimento de abuso na infncia. O seu caminho para o sadismo no claro, embora possa ser uma combinao entre um extremo narcisismo e uma configurao cerebral onde regies relacionadas empatia estejam significativamente deficientes, o que levaria o homicida a uma total indiferena ao sofrimento de suas vtimas. Entre os mais sdicos dos serial killers, existem vrios que experimentaram grande violncia e humilhao nas mos de um ou de ambos os pais, 27-28 embora existam tambm aqueles que no vivenciaram este tipo de experincia violenta. 29 Segundo Hazelwood e Michaud, a maioria dos serial killers exibe um comportamento sexualmente sdico. Embora a apreciao do sofrimento da outra pessoa seja um ingrediente comum e importante no sadismo sexual, o desejo pelo domnio da outra pessoa e uma completa subjugao dela aos seus desejos so ingredientes cruciais para muitos sdicos sexuais.30 Isso foi claramente explicitado nas palavras de um dos mais conhecidos serial killers (Mike DeBardeleben), que, certa vez, escreveu: "o impulso central ter completo comando sobre a outra pessoa, fazer dela o objeto desamparado de nosso desejo...fazer com ela o que se quer para o prazer... e o objetivo mais radical faz-la sofrer".30 Vrios dados apontam para mltiplas perverses sexuais de serial killers, incluindo necrofilia e canibalismo. Quanto possibilidade de tratamento, a maioria dos serial killers revela-se psicopata. Muitos enganam as pretensas vtimas e as seduzem para reas onde elas no tenham recursos de resistncia. Quando presos, eles enganam os funcionrios penitencirios, bem como profissionais de sade mental, fazendo-os pensar, aps certo perodo de tempo, que eles "aprenderam a lio" e que estariam prontos para serem re-inseridos na sociedade. Tais decises conduzem a erros to graves que custam a vida de novas vtimas. A literatura est repleta de exemplos desse tipo.31 Alm do perigo de soltar esses homens na comunidade, que j praticaram concretamente homicdios sdicos sexuais, existe a necessidade do cuidado adicional no sentido de se considerar os sentimentos do pblico. A soltura de homicidas com esse grau de risco de novo comportamento violento seria de difcil tolerncia para a sociedade. Uma vez que se chegou uma concluso de se tratar de um serial killer e identificouse que ele um inimigo irremedivel para as pessoas, a separao permanente da comunidade pela via da priso parece ser a nica alternativa prudente. Concluso Os transtornos de personalidade, sobretudo o tipo anti-social, representam verdadeiros desafios para a psiquiatria forense. No tanto pela dificuldade em identific-los, mas, sim, para auxiliar a Justia sobre o lugar mais adequado desses

Transtornos de personalidade, psicopatia e serial killers S79

pacientes e como trat-los. Os pacientes que revelam comportamento psicoptico e cometem homicdios seriados necessitam de ateno especial, devido elevada probabilidade de reincidncia criminal, sendo ainda necessrio sensibilizar os rgos governamentais a construir estabelecimentos apropriados para a custdia destes sujeitos.

25. 26. 27. 28. 29.

Referncias 1. Organizao Mundial de Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artmed, 1993. 2. Abdalla-Filho E. Transtornos da personalidade. In: Taborda JGV, Chalub M, Abdalla-Filho E. Psiquiatria Forense. Porto Alegre: ArtMed Editora; 2004. 3. Dobbels F, Put C, Vanhaecke J. Personality disorders: a challenge for transplantation. Prog Transpl. 2000;10(4):226-32. 4. Maier W, Lichtermann D, Klinger T, Heun R, Hallmayer J. Prevalences of personality disorders (DSM-III) in the community. J Personal Disord. 1992;6:187-96. 5. Bienenfeld D. Personaliy disorders. eMedicine. 2002;3(4). [citado maio 5]. Disponvel em: http://www.emedicine.com/med/ topic3472.htm. 6. Coid JW. Aetiological risk factors for personality disorders. Br J Psychiatry. 1999;174:530-8. 7. Eysenck HJ, Gudjonsson GH. The causes and cures of criminality. Plenum Press; 1989. 8. Knowlton L. Nature versus nurture: how is child psychopathology developed? Psychiatric Times. 2005;XXII(8). 9. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Personality disorders. In: Kaplan, Sadock's. Synopsis of Psychiatry. 7a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2000. 1 0 . Kendell RE, Zealley AK. Companion to psychiatric studies. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1993. 1 1 . Westen D. Diagnosing personality disorders. Am J Psychiatry. 2001;158(2):324-5. 1 2 . Mejia VY, Vanman EJ, Dawson ME, Raine A, Lencz T. An examination of affective startle modification, psychopathy, and negative schizotypy. [poster] 37th Annual Meeting of the Society for Psychophysiological Research, Cape Cod, Massachusetts; October, 1997. 1 3 . Lopez-Ibor JJ. The axis on clinical disorders (axis I) of ICD-10. Newsletter World Psychiatric Association, IX World Congress of Psychiatry; 1993. 1 4 . Morana H. Escala Hare PCL-R: critrios para pontuao de psicopatia revisados. Verso brasileira. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2004. 1 5 . Abdalla-Filho E. Avaliao de risco de violncia em psiquiatria forense. Rev Psiquiatr Clin. 2004;31(6):279-83. 1 6 . Morana H, Cmara FP, Arboleda-Flrez J. Cluster analysis of a forensic population with antisocial personality disorder regarding PCL-R scores: differentiation of two patterns of criminal profiles. Forensic Sci Int. In press. 1 7 . Hollander E, ed. Obsessive-compulsive-related disorders. Washington DC: American Psychiatric Press; 1993. 1 8 . Eslinger PJ. Neurological and neuropsychological bases of empathy. Eur Neurol. 1998;39(4):193-9; Erratum: Eur Neurol. 2000;37(2):267. 1 9 . Kiehl KA, Hare RD, McDonald JJ, Brink J. Semantic and affective processing in psychopaths: an event-related potential (ERP) study. Psychophysiology. 1999;36:765-74. 2 0 . Adshead G. Murmurs of discontent: treatment and treatability of personality disorder. Advan Psychiatr Treat. 2001;7:407-16. 2 1 . Davison S. Principles of managing patients with personality disorder. Advan Psychiatr Treatment. 2002;8:1-9. 2 2 . Hare RH. Without conscience: the disturbing world of psychopaths among us. New York: Pocket Books; 1993. 2 3 . Berry A, Duggan C, Emmet L. The treatability of psychopathic disorder: how clinicians decide. J Forensic Psychiatry. 1999;10(3):710-9. 2 4 . Beck A, Freeman A. Cognitive treatment of personality disorders. New York: Guilford Press; 1990.

30. 31.

Black DW. Bad boys, bad men: confronting antisocial personality disorder. New York: Oxford University Press. Stone MH. Serial sexual homicide: biological, psychological, and sociological aspects. J Personal Disord. 2001;15(1):1-18. Michaud S. Lethal shadow: the chilling true-crime story of a sadistic sex slayer. New York: Onyx; 1994. Glatt J. Cries in the desert: the shocking true story of a sadistic torturer. New York: St Martin's Paperbacks; 2002. Lasseter D. Die for me: the terrifying true story of the Charles Ng/ Leonard Lake torture murders. New York: Pinnacle//Kensington Books; 2000. Hazelwood R, Michaud SG. Dark dreams: sexual violence, homicide and the criminal mind. New York: St Martin's Press; 2001. Stone MH. Personality disordered patients: treatable and untreatable. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2006.

Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl II):S74-9