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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL PRESIDENTE CASTELO BRANCO

CENTRO DE EDUCAÇÃO BÁSICA E PROFISSIONAL “CASTELO BRANCO”

CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

ESTÁGIO SUPERVISIONADO

COLAR

FOTO

NOME: _____________________________________________________________________

CURSO: _____________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: __/__/__ IDADE:______________________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________

TELEFONE:________________________________ CELULAR: __________________________

EM CASO DE EMERGÊNCIA, AVISAR A(O): _________________________________________

TELEFONE DO(A) RESPONSÁVEL: ________________________________________________

PLANO DE SAÚDE: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _____________________

DATA: __/__/__

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