TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,_______________________________________________________
___ portador do CPF nº__________________ residente e domiciliado
a Rua______________________________________ Nº _________apto
_______, bairro: ______________, cidade: _____________ Estado de
_______________, na qualidade de paciente do Dr. Consulta, ou
representante legal, declaro haver recebido o aparelho Gravador de ( )
Holter ( ) MAPA da marca Cardios, com nº de Série
_________________, a ser utilizado para realização do exame.
Assim, assumo inteira responsabilidade pelo equipamento acima
identificado, sob pena de responder economicamente pela reposição
total e/ou parcial do mesmo em caso de:

a) Danos mecânicos que comprometam o funcionamento do

aparelho;
b) Danos decorrentes de mau uso;
c) Perda, furto ou roubo, a ser indenizado de conformidade com o
estabelecido em orçamento e/ou nota de serviço a ser apresentada.

Comprometo-me, igualmente, decorrido o prazo estabelecido para

realização do referido exame, proceder pessoalmente ou por familiares, a
imediata devolução do aparelho acima mencionado, cuja inobservância
autorizará a cobrança do referido equipamento ao preço vigente à época
da quitação.

São Paulo, _____ de __________________de ______.

Ass: _______________________________________