PLANEJAMENTO

FACIAL

NOME:___________________________________________________
DATA:______/______/________ CPF:_________________________

VALOR UNITÁRIO PROCEDIMENTO, VALOR ESTIMADO

ESTIMADO LOCAL E QUANTIDADE MÉDIO

TOTAL PARCIAL: R$_____________

ASSINATURA PACIENTE: ____________________________
O valor final sempre será decidido no dia da consulta, este é uma estimativa de acordo com a
avaliação durante a consulta. Orçamento válido por 30 dias ou até durarem os estoques de
produtos. É proibida a divulgação deste orçamento. Ao assinar o paciente está ciente das normas
deste orçamento provisório e as aceita. DATA: _____/_____/__________
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