Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde

Termo de desligamento do residente

Nome do residente: _____________________________________________________________

Programa de Residência: _________________________________________________________

Matrícula SES/DF: ____________________ CPF: ____________________________________

Categoria Profissional: ___________________________ Registro profissional: _____________

Fonte financiadora da bolsa-residência: ( ) SESDF ( ) Ministério da Saúde

À Coordenação do Programa de Residência__________________________________________

Eu, ________________________________________________________________________,
Matrícula nº________________________, ___________________________________________
(categoria profissional), venho comunicar minha desistência, em caráter irrevogável, do Programa de
Residência ______________________.

Desta forma, solicito rescisão do vínculo junto à Escola Superior de Ciências da Saúde-ESCS/
SES-DF, bem como a interrupção do pagamento da Bolsa de Residência e do Auxílio Moradia.
Declaro que exerci minhas atividades como residente até o dia ______ /______/______.
Motivo da desistência:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Consta como anexo a esta solicitação, ( ) cópia da última folha de frequência, ( ) comprovante
de Nada Consta da biblioteca e o ( ) Crachá (documentos obrigatórios).
Brasília, ______ de __________ de _________, _____________________________________.

Preenchimento a ser feito pelo coordenador do programa

Declaro que estou ciente do requerimento do residente supracitado e que o mesmo possui
_____ horas negativas até a data de desligamento.

Brasília, _____ de ______ de _________, __________. ______________.

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