UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE EDUCAÇÃO E HUMANIDADES

INSTITUTO DE APLICAÇÃO FERNANDO RODRIGUES DA SILVEIRA
Rua Santa Alexandrina, 288/ Rio Comprido /Rio de Janeiro/RJ
E-mail: cap_uerj@hotmail.com

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SOLICITAÇÃO DE SAÍDA ANTECIPADA DE ESTUDANTE

Eu,____________________________________________________________________, RG nº. _______

________________________________________________________, responsável pelo (a) estudante

_______________________________________________________________________ aluno (a) deste

estabelecimento de ensino no(a) ____ ano/série ____do Ensino ____________________, solicito sua saída

antecipada dia _____/_____/_____, no horário de __________, pelo seguinte motivo:______________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____ ____________________________________________________________________________.

O(A) aluno(a) sairá: ( ) sozinho ( ) acompanhado de _________________________________________

RG ________________________________________________________________________________

Telefone atualizado da (o) responsável: ___________________________________________________

Declaro estar ciente de que:

 a perda de qualquer aula pode afetar o aproveitamento do curso;

 o atestado de consulta médica ou documento comprobatório de qualquer outra atividade deverá
ser protocolado na Secretaria do CAp;
 em casos emergenciais de necessidade de saída não planejada, (a) o responsável poderá enviar a
ficha por e-mail;
 não serão atendidas solicitações de dispensa por telefone;
 a solicitação se refere apenas à data e dia identificados;
 as solicitações devem ser feitas, apenas, com relação a casos excepcionais, sendo impossível a
dispensa regular de disciplinas de presença obrigatória;
 a autorização, para ter efeito, precisa ser referendada pela Direção do Instituto ou servidor por ela
designado.

Rio,______/________/201

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Assinatura da (o) Responsável