DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO AO SEGURADO

Beneficiário Plano Cartão

MILENA CIFUENTES DE OLIVEIRA ESPECIAL I - NC 44488466

Prezado Segurado, analisamos os documentos apresentados e estamos enviando o demonstrativo do cálculo referente ao valor abaixo apresentado, conforme Condições Gerais de seu seguro de reembolso de
despesas médico-hospitalares.
Se necessário, solicite esclarecimentos na Central de Atendimento:
4004-5522 - Capitais e Regiões Metropolitanas / 0800 722 5522 - Demais Localidades
DADOS DO CÁLCULO
Evento Protocolo Dt. Crédito Categoria Prestador Vlr. Reemb. Vlr. USP Múltiplo Qtde. CH`S Vlr Filme Vlr. Inform. Dep.

SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10011566 02/06/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 0,67 4,05 80,000 245,00 1

VALOR TOTAL DO REEMBOLSO R 217,08

POR079_O Emitido em: 08/06/2021 Pag. 1
LD