[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes

PSIQUIATRIA– PROBLEMA 05 – TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)

 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
- Transtorno neuropsiquiátrico que inclui um grupo diverso de sintomas com pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e compulsões, que
causam sofrimento grave à pessoa, pois consomem tempo, interferem na rotina normal, no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais
e nos relacionamentos;
- O indivíduo com toque pode ter: (obsessão) evento mental que cursa com pensamento, sentimento, ideia ou sensação recorrentes ou
intrusivos; e/ou (compulsão) comportamento consciente, padronizado e recorrente, como contar, verificar ou evitar – o paciente com TOC
consegue perceber a irracionalidade da obsessão e sentir o quanto a obsessão e a compulsão são egodistônicas, ou seja, são comportamentos
indesejados;
- A ansiedade é aumentada quando a pessoa resiste em executar uma compulsão e também quando realiza o ato compulsivo relacionado à
obsessão;
1. EPIDEMIOLOGIA
- O TOC apresenta prevalência vitalícia de 2 a 3% na população em geral e corresponde a até 10% dos pacientes ambulatoriais de clínicas
psiquiátricas;
**estudos em São Paulo (2013) mostram incidência de 2,8 a 3,9 nos últimos 12 meses (42,5% dos casos são graves) e 3,6 a 4,2% com episódio
ao menos uma vez na vida**
- É uma doença comumente subdiagnosticada e subtratada, pois os pacientes reconhecem a irracionalidade dos seus pensamentos e
comportamentos, ocultando-os por vergonha;
- É o 4º diagnóstico psiquiátrico mais comum em diversas culturas, encontrando-se após a fobia, transtornos relacionados a substâncias e
transtorno depressivo maior;
- A incidência é igual no homem e na mulher em idade adulta, porém entre os adolescentes os meninos são mais afetados;
- O transtorno pode se iniciar em qualquer faixa etária a partir dos 2 anos de idade, mas comumente inicia-se em média por volta dos 20 anos,
sendo que 2/3 das pessoas afetadas iniciam antes dos 25 anos e menos de 15% iniciam os sintomas após os 35 anos – os homens comumente
iniciam o quadro aos 19 anos e as mulheres aos 22 anos;
- Comumente afeta mais as pessoas solteiras do que as casadas, refletindo a dificuldade da pessoa com o transtorno de manter um
relacionamento;
- É mais prevalente entre brancos – diferença possivelmente explicada pelo acesso à assistência médica;
2. ETIOLOGIA
a. FATORES ANATÔMICOS E ESTUDOS DE IMAGEM
- A neuroimagem demonstra funções
alteradas no circuito neural entre o
córtex orbitofrontal, o caudado e o
tálamo – disfunção orbitofrontal-límbica-
gânglios basais;
- A tomografia por emissão de pósitrons
(PET) demonstra atividade aumentada
(metabolismo e fluxo sanguíneo) nos
lobos frontais, gânglios da base (caudado)
e no cíngulo dos pacientes com TOC;
- Os caudados são bilateralmente
menores nos pacientes com TOC;
- As áreas envolvidas na patologia do TOC
encontram-se mais associadas com as
rotas corticostriatais do que com as rotas
da amígdala (como no transtorno de
ansiedade);
- As anormalidades das rotas
corticostriatais podem ser revertidas a
partir do tratamento farmacológicos e
comportamentais – confirmado por
estudos de tomografia funcional e
estrutural cerebral;
b. FATORES BIOLÓGICOS
 Neurotransmissores
 Sistema Serotonérgico
- A desregulação da serotonina está envolvida na formação do sintoma de obsessão e compulsão do transtorno;
**relação comprovada pela eficácia dos fármacos serotonérgicos no tratamento do TOC**
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**estudos clínicos demonstram alterações nas concentrações de metabólitos de serotonina no líquido cerebrospinal (LCS), que diminuem após
o tratamento com clomipramina**
- A desregulação serotoninérgica não responde por todas características do TOC, porém modula ou compensa outros sistemas disfuncionais;
 Sistema Noradrenérgico
- Existem menos evidências que correlacionam a disfunção do sistema noradrenérgico no TOC;
- Os sintomas do TOC podem melhorar com o uso de clonidina oral (Catapres), que é um fármaco que atua reduzindo a quantidade de
norepinefrina liberada dos terminais nervosos pré-sinápticos;
 Neuroimunologia
- Pode haver alguma associação entre a infecção estreptocócica do grupo A beta-hemolitico e TOC, uma vez que esta pode causar febre reumática
e 10 a 30% destes pacientes que desenvolvem coreia de Sydenham exibem sintomas obsessivo-compulsivos – estimula a produção de anticorpos
dirigidos contra os gânglios basais;
 Outros Fatores
- O eletroencefalograma (EEG) do sono dos pacientes com TOC demonstra anormalidades semelhantes às dos transtornos depressivos, como
latência reduzida do movimento rápido dos olhos;
- Os estudos neuroendócrinos demonstram alterações semelhantes às dos transtornos depressivos como a supressão no teste de supressão de
dexametasona em 1/3 dos pacientes e secreção reduzida do hormônio do crescimento com infusões de clonidina;
c. FATORES GENÉTICOS
- O TOC apresenta um componente genético significativo;
- Familiares de primeiro grau de pessoas com TOC apresentam probabilidade 3 a 5 vezes maior de apresentar características de TOC;
- Existe uma concordância do TOC maior nos gêmeos monozigóticos do que nos dizigóticos;
- Ainda não se diferenciou os fatores herdáveis da influência de efeitos culturais e fatores na transmissão do transtorno;
- Os parentes de primeiro grau de pessoas com TOC apresentam maior risco de apresentarem ansiedade generalizada, transtorno de tique motor
crônico, transtorno de Tourette, transtorno dismórfico corporal, hipocondríase, transtorno alimentar e hábitos de roer unhas;
d. FATORES COMPORTAMENTAIS
 Teoria da Aprendizagem
- Explica a capacidade de ideias produzirem ansiedade e o estabelecimento dos padrões compulsivos de comportamento dos fenômenos
obsessivo-compulsivos;
- As obsessões são estímulos condicionados, visto que um estímulo relativamente neutro pode se tornar associado com o medo ou com a
ansiedade a partir de um processo de condicionamento replicante que o associa com eventos nocivos ou com eventos que gerem ansiedade,
fazendo com que objetos e pensamentos que antes eram neutros se tornem estímulos condicionados capazes de provocar ansiedade e
desconforto;
- Quando se descobre que determinada ação reduz a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, a pessoa desenvolve estratégias ativas
de evitação, na forma de compulsões ou comportamentos ritualísticos, buscando controlar a ansiedade;
- Devido à eficácia de redução da ansiedade, as estratégias de evitação se fixam como padrões aprendidos de comportamentos compulsivos;
e. FATORES PSICOSSOCIAIS
 Fatores de Personalidade
- A maioria das pessoas com TOC não tem sintomas pré-mórbidos e não apresentam traços de personalidade obsessivo-compulsiva (como
preocupação excessiva com detalhes, perfeccionismo) antes do desenvolvimento do TOC;
- Somente 15 a 35% dos pacientes com TOC apresentam traços obsessivos pré-mórbidos;
 Fatores Psicodinâmicos
- Significados psicodinâmicos podem estar relacionados aos sintomas do TOC, principalmente quando os pacientes se recusam a cooperar com
tratamentos efetivos;
- Motivação a manter a sintomatologia em razão de ganhos secundários – ex.: paciente que a mãe fica em casa para cuidar dele pode desejar
de forma inconsciente permanecer com os sintomas para a manutenção da atenção da mãe;
- Os familiares acomodam o paciente a partir da participação ativa em rituais ou com modificações significativas das suas rotinas diárias, de
forma correlacionada com o estresse na família, atitudes de rejeição com relação ao paciente e funcionamento familiar, buscando reduzir a
ansiedade do paciente e controlar suas expressões de raiva, assim esses padrões de relacionamento podem ficar internalizados e serem recriados
no ambiente de tratamento – os pacientes ao observarem os padrões de relacionamentos interpessoais pela perspectiva psicodinâmica podem
aprender a forma como sua doença afeta os outros;
- O TOC pode ser precipitado por diversos estressores ambientais, assim deve-se reconhecer os precipitadores que iniciam ou exacerbam os
sintomas, buscando reduzi-los ou alterar seu significado para o paciente;
**o TOC pode ser precipitado por diversos estressores ambientais, principalmente os que envolvem gravidez, nascimento ou cuidado de
crianças**
 Teoria Psicanalítica Clássica – Freud
- Considera o TOC uma neurose obsessivo-compulsiva, que é uma regressão da fase edipiana à fase psicossexual anal do desenvolvimento;
- Quando os indivíduos se sentem ameaçados com ansiedade pela retaliação a impulsos inconscientes ou pela perda do amor de um objeto
significativo, esses pacientes com TOC se retraem da posição edipiana e regridem a um estágio emocional intensamente ambivalente associado
à fase anal;
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- A ambivalência é conectada ao desdobramento da fusão fluida entre os impulsos sexuais e agressivos característicos da fase edipiana, fazendo
com que coexista o amor e o ódio pela mesma pessoa, de modo que o indivíduo fique paralisado com dúvida e indecisão;
- A psicogênese do TOC pode estar em distúrbios do crescimento normal e do desenvolvimento relacionado à fase anal-sádica, principalmente
pois uma característica marcante desses indivíduos é o grau com que se preocupam com agressividade ou limpeza, expressos abertamente no
conteúdo dos seus sintomas ou nas associações;
- Ambivalência – as crianças sadias durante a fase anal-sádica do desenvolvimento sentem tanto amor, quanto ódio pelo mesmo objeto, podendo
ocorrer de forma simultânea, assim como os indivíduos com TOC, que apresentam esse conflito de emoções opostas de forma evidente nos seus
padrões comportamentais e nas dúvidas paralisantes diante de escolhas;
- Pensamento Mágico – as pessoas acreditam que simplesmente por pensarem algo sobre um evento no mundo exterior, podem fazer o evento
ocorrer sem ações físicas intermediárias, gerando medo de ter um pensamento agressivo – deve-se à regressão que gera modos iniciantes de
pensamento ao invés de impulsos, afetando funções do ego e do id;
3. QUADRO CLÍNICO
- O TOC surge na adolescência ou início da
idade aguda, de maneira insidiosa, com
evolução crônica e progressiva;
- Comumente não há fator precipitante
no início dos sintomas;
- As obsessões e compulsões são
características essenciais do TOC, de
modo que uma ideia ou impulso se
imponha com insistência e de forma
persistente na percepção consciente da
pessoa;
- Quadros Obsessivos – ideias,
pensamentos, fantasias ou imagens
persistentes que surgem de forma
recorrente na consciência, como algo que
a invade, sendo vivenciados com angústia
– o paciente reconhece o caráter
irracional e absurdo desses pensamentos,
podendo tentar lutar contra eles ou
neutralizá-los com outros pensamentos,
atos e rituais, mas comumente
fracassam;
- Quadros Compulsivos – comportamentos e rituais repetitivos (como lavar as mãos inúmeras vezes, tomar muitos banhos, colocar todos os
objetos em certa ordem) ou atos mentais (como repetir palavras mentalmente, fazer listas mentais, fazer determinadas contas), que comumente
são uma resposta a uma ideia obsessiva ou que podem surgir como forma de cumprir regras mágicas que precisam ser rigidamente seguidas ou
como forma de afastar algum evento indesejado (como dar 15 voltas ao quarteirão antes de entrar em casa para que ninguém da família morra)-
vivenciado como obrigatório e desprazeroso;
**o alívio trazido ao realizar um ritual é temporário, fazendo com que os quadros compulsivos se repitam inúmeras vezes, ocupando tempo
considerável do dia do paciente e prejudicando diversas dimensões da sua vida**
- Dividem-se nos subtipos que predominam as ideias obsessivas, nos que predominam os atos e comportamentos compulsivos e nas formas
mistas;
- 75% dos indivíduos com TOC apresentam tanto obsessões quanto compulsões, porém essa porcentagem pode se aproximar de 100% se
considerar as compulsões mentais além das comportamentais – ex.: obsessão por ferir uma criança, seguida de uma compulsão mental de
repetir uma prece específica um número determinado de vezes;
**alguns podem ter pensamentos obsessivos, sem compulsões – ex.: obsessão por ato sexual ou agressivo repreensível para si mesmo**
- A obsessão ou a compulsão são estranhas ao ego, sendo sentidas como algo fora da experiência pessoal do indivíduo como ser psicológico, ou
seja, independente do qual persuasiva seja a obsessão ou a compulsão a pessoa comumente a reconhece como algo absurdo e irracional – 80%;
- O indivíduo que sofre com as obsessões e compulsões costumam apresentar um forte desejo de resistir a elas, porém quase metade desses
pacientes oferecem pouca resistência às compulsões;
- Os pacientes podem supervalorizar as obsessões e compulsões – ex.: podem insistir que a limpeza compulsiva é moralmente correta, mesmo
que tenham perdido seus empregos devido ao tempo em que passam se limpando;
- Comportamento de Esquiva – terceiro fenômeno que pode estar presente no TOC, sendo este composto por medidas tomadas pelo paciente
em busca de prevenir o contato com um estímulo considerado aversivo por ele, ou seja, tenta evitar o desconforto emocional e a necessidade
de realizar rituais – ex.: paciente com sintomas de contaminação e limpeza que falta evento social para evitar de ter que usar banheiro público;
- Seus sintomas podem ter impacto relevante na autoestima, na vida acadêmica ocupacional e social;
- Frequentemente levam suas queixas aos outros médicos generalistas ou especialistas e não ao psiquiatra;
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- Pode-se empregar a Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) ou CY-BOCS (versão infantil) para avaliação do tipo e da gravidade dos
sintomas;
a. PADRÕES SINTOMÁTICOS / DIMENSÕES
- O TOC tem 4 padrões principais de sintomas;
- As obsessões e compulsões se apresentam de forma heterogênea em crianças, adolescentes e adultos, assim como os sintomas individuais de
um paciente podem se sobrepor e mudar com o tempo;
 Contaminação
- Padrão sintomático mais comum;
- A obsessão de contaminação é seguida de lavagem ou de evitação compulsiva do objeto que se presume estar contaminado, sendo este difícil
de ser evitado (como fezes, urina, pó ou germes);
- Resposta emocional ao objeto temido: ansiedade (mais comum), vergonha e nojo;
- Acredita que a contaminação se espalha de objeto para objeto ou de pessoa para pessoa com mínimo contato;
- Consequências: os indivíduos podem lesar a pele das mãos ao se lavarem demais ou não conseguir sair de cada por medo dos germes;
- Ex.: demorar 3 horas no banho para se sentir completamente limpo;
 Dúvida Patológica
- Segundo padrão sintomático mais comum;
- A obsessão de dúvida é seguida de uma compulsão de verificação;
- A obsessão costuma implicar algum perigo de violência, como esquecer de desligar o fogão ou de trancar uma porta;
- Indivíduos com dúvidas obsessivas sobre si mesmos, sentindo-se sempre culpados achando que esqueceram ou cometeram algo;
- Consequências: múltiplas viagens de volta para casa para verificar o fogão;
 Pensamentos Intrusivos
- Terceiro padrão sintomático mais comum;
- Ocorre pensamentos obsessivos intrusivos sem uma compulsão;
- As obsessões são pensamentos repetitivos de um ato agressivo (hetero ou auto-agressivo) ou sexual repreensível para o paciente;
- Consequências: esses pacientes podem se reportar à polícia ou se confessar com padre;
 Simetria
- Quarto padrão sintomático mais comum;
- Necessidade de simetria ou precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão;
- Consequências: demoram horas para terminar uma refeição ou fazer a barba;
- Ex.: preocupação excessiva com o alinhamento e a organização de roupas em um armário;
 Outros
- Obsessões religiosas – ex.: imagens mentais de figuras religiosas fazendo sexo;
- Acúmulos compulsivos;
- Obsessão de conteúdo sexual;
- Obsessão de conteúdo agressivo – ex.: pensamento de estar agredindo crianças;
- Compulsões de repetição ou contagem;
4. DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico do TOC é essencialmente clínico, sendo realizado por meio da anamnese psiquiátrica e exame do estado mental associados a
uma avaliação longitudinal do paciente e com a família;
- Os exames laboratoriais não são necessários ao diagnóstico, pois não existem marcadores biológicos definidos para o diagnóstico de TOC –
podem ser indicados em situações especiais, em que haja a necessidade de investigar ou descartar causas orgânicas que possam precipitar ou
agravar sintomas psiquiátricos, como doenças de tireoide, doenças renais, distúrbios hidroeletrolíticos, entre outros;
a. DSM-V
 Critério A
- Presença de obsessões e/ou compulsões;
- Obsessões – (1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados, em algum momento durante a perturbação,
como intrusivos e indesejados e que na maioria dos indivíduos causam acentuada ansiedade ou sofrimento; (2) o indivíduo tenta ignorar ou
suprimir esses pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação;
- Compulsões – (1) comportamentos repetitivos (como larvar as mãos ou organizar) ou atos mentais (como orar, contar ou repetir palavras em
silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente
aplicadas; (2) os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação
temida, porém esse não apresentam uma conexão realista com o que buscam neutralizar ou evitar ou então são claramente excessivos;
 Critério B
- As obsessões ou compulsões tomam tempo (pode tomar mais de 1 hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;
 Critério C
- Os sintomas obsessivo-compulsivo não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica;
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 Critério D
- A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental – ex.: transtorno de ansiedade generalizada com
preocupações excessivas; transtorno dismórfico corporal com preocupação com a aparência; transtorno de acumulação com dificuldade de
descartar ou se desfazer de pertences; tricotilomania com retirada dos cabelos; transtorno de escoriação com beliscões a pele; transtorno de
movimento estereotipado com estereotipias; transtornos alimentares com comportamento alimentar ritualizado; transtorno relacionado a
substâncias e transtornos aditivos com preocupação com substâncias ou jogo; transtorno de ansiedade de doença com preocupação com ter
uma doença; transtorno parafilico com impulsos ou fantasias sexuais; transtorno disruptivos do controle de impulsos e da conduta com impulsos;
transtorno depressivo maior com ruminações de culpa; transtorno do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos com inserção
de pensamento ou preocupações delirantes; ou transtorno do espectro autista com padrões repetitivos de comportamento;
 Especificadores
- Insight Bom ou Razoável – o indivíduo reconhece que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo definitivamente ou provavelmente não
são verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras;
- Insight Pobre – o indivíduo não acredita que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são provavelmente verdadeiras;
- Insight Ausente / Crenças Delirantes – o indivíduo encontra-se completamente convencido de que as crenças do transtorno obsessivo-
compulsivo são verdadeiras;
- Relacionado a Tique – o indivíduo tem história atual ou passada de um transtorno de tique;
b. CID-11
- Cria um subgrupo específico denominado transtorno obsessivo-compulsivo e relacionados, que agrega: TOC, tricotilomania e o transtorno
dismórfico corporal – esses antes eram agrupados no subgrupo transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes, juntamente
ao transtorno de ansiedade e pânico;
- Coloca em ênfase o prejuízo funcional do TOC para seu diagnóstico;
- Incorpora o conceito de fenômenos sensoriais ao considerar a sensação de completude como um dos possíveis objetivos de realizar
compulsões;
- Retira os subtipos com ou sem compulsões, devido à baixa relevância clínica;
c. EXAME DO ESTADO MENTAL
- Sintomas de transtornos depressivos podem estar presentes em 50% dos pacientes com TOC;
- Alguns pacientes com TOC podem apresentar traços de caráter que sugerem transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, como a
necessidade excessiva de precisão e arrumação – não são a maioria;
- Indivíduos com TOC solteiros apresentam maior índice de celibato (principalmente homens), enquanto os casados possuem maior incidência
de desacordo matrimonial;
- Avaliação Psiquiátrica: (1) avalia sintomas atuais; (2) classifica a gravidade dos sintomas; (3) avalia o efeito dos sintomas no bem-estar, no
funcionamento e na qualidade de vida; (4) avalia se existe risco à própria segurança ou de terceiros; (5) investiga comorbidades, com destaque
para transtorno bipolar e uso de antidepressivos; (6) avalia antecedentes psiquiátricos, hospitalizações, uso de medicações (dose, duração,
resposta e efeitos colaterais) e psicoterapias pregressas; (7) história médica geral, com condição atual de saúde, uso de medicações,
hospitalizações, alergias, história prévia de trauma cranioencefálico, perda de consciência ou convulsões; (8) revisão de sistemas, incluindo
sintomas que podem ser confundidos com efeito colateral das medicações; (9) registrar história de desenvolvimento psicossocial e sociocultural,
como a capacidade de manter relações interpessoais estáveis e gratificantes, história sexual, história educacional e profissional, potenciais
estressores e suporte social; (10) história psiquiátrica familiar; (11) exame do estado mental, como aparência, estado geral, atitude, cooperação
com a entrevista, alterações psicomotoras, insight e cognição;
5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- Deve-se descartar outras causas psiquiátricas que expliquem melhor os sintomas do TOC e descartar que esses sintomas são secundários ao
uso de substâncias, medicamentos ou outras condições clínicas;
- Diferencia-se de: esquizofrenia, depressão, hipocondria, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno fóbico e ansioso, depressão
pós-parto, ruminação obsessiva da depressão, síndrome de Tourette, transtorno alimentar, transtorno dismórfico corporal e transtorno de
personalidade obsessivo-compulsivo grave;
- Mania/Superstição X TOC – diferem-se, pois, o TOC traz prejuízo significativo e os seus sintomas geram sofrimento;
a. CONDIÇÕES MÉDICAS
- Diversas condições médicas primárias podem produzir síndromes muito semelhantes ao TOC;
- Doenças do gânglio da base – coreia de Sydenham e doença de Huntington – cursam com quadro similar, sendo diferenciados pelos sinais
neurológicos presentes e pela idade de início (comumente > 30 anos);
b. TRANSTORNO DE TOURETTE
- 90% das pessoas com transtorno de Tourette apresentam sintomas compulsivos e até 2/3 enquadram-se nos critérios diagnósticos para TOC,
podendo ser comórbidas;
- Forma Clássica – padrão de tiques vocais e motores recorrentes, levemente semelhantes ao TOC;
- Os ímpetos premonitórios que precedem os tiques assemelham-se às obsessões e muitos dos tiques motores mais complicados são parecidos
com as compulsões;
c. OUTROS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
- Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva – preocupação obsessiva por detalhes, perfeccionismo e outros traços de personalidade;
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- Sintomas Psicóticos – podem gerar pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos, com insight pobre (enquanto os pacientes com
TOC geralmente reconhecem a natureza insensata dos seus sintomas), obsessão se aproximando da psicose e outros atributos não característicos
do TOC;
- Os sintomas obsessivos-compulsivos podem ser secundários aos transtornos de humor e ansiedade;
- Depressão – a depressão maior associa-se a pensamentos obsessivos que beiram às verdadeiras obsessões do TOC, diferenciando-se pelos seus
cursos e conteúdo congruente ao humor (conteúdo de culpa e ruína), uma vez que os sintomas obsessivos associados com a depressão só são
encontrados na presença de um episódio depressivo, enquanto o TOC verdadeiro persiste apesar da remissão da depressão, além de não serem
acompanhados de compulsões – pode coexistir com o TOC;
- Transtorno de Ansiedade – podem apresentar pensamentos repetitivos e desconfortáveis, com temática de preocupações excessivas, porém
essas apresentam como conteúdo fatos da vida cotidiana, enquanto no TOC as preocupações podem ter conteúdo mágico, supersticioso e muitas
vezes são seguidos de compulsões;
6. COMORBIDADE
- Pessoas com TOC são comumente afetadas por outros transtornos clínicos;
- 67% das pessoas com TOC apresentam transtorno depressivo maior e 25% fobia social;
- 5 a 7% dos pacientes com TOC apresentam transtorno de Tourette (28 a 62% dos indivíduos com síndrome de Tourette tem TOC) e 20 a 30%
apresentam história de tiques;
- Outras comorbidades comuns: uso de álcool, transtorno de ansiedade generalizada, fobia específica, transtorno de pânico, transtorno
alimentar, transtorno de personalidade, transtorno opositor-desafiador (TOD), transtorno afetivo bipolar, fobia social, dermatotilexomania,
tricotilomania e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH);
7. TRATAMENTO

- Realizado basicamente por tratamentos farmacológicos e comportamentais, que em combinação são efetivas na redução dos sintomas do TOC;
- Muitos pacientes com TOC resistem ao tratamento, recusando o uso da medicação, a realização das tarefas terapêuticas e das demais atividades
prescritas na terapia comportamental, principalmente pois os sintomas obsessivos-compulsivos podem ter importantes significados psicológicos
que fazem com que os pacientes relutem em abrir mão deles;
- Hospitalização – pode ser necessária quando os rituais obsessivos e a ansiedade alcançam intensidade intolerável, buscando remover os
estressores ambientais para diminuir os sintomas a níveis toleráveis;
a. FARMACOTERAPIA
- Emprega fármacos usados nos transtornos depressivos e em outros transtornos mentais em suas dosagens habituais;
- Apresentam efeitos inicias após 4 a 6 semanas da introdução, podendo ser necessário 8 a 16 semanas para se observar o máximo benefício
terapêutico;
- Drogas antidepressivas – tratamento controverso, pois uma grande parte dos pacientes apresentam recaídas após a descontinuação;
- Abordagem Padrão – inicia com um ISRS ou clomipramina – não há superioridade entre os IRSS e a clomopramina, sendo a escolha entre eles
feita a partir do perfil de efeitos colaterais e da história de resposta anterior ao fármaco - se não efetivas tenta outra estratégia farmacológica;
 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
- Aprovados para o tratamento do TOC: fluoxetina (80 mg/dia), fluvoxamina, paroxetina, sertralina e citalopram;
- Frequentemente devem ser empregadas em doses mais altas para apresentarem efeito benéfico;
- Efeitos Adversos: perturbação do sono, náuseas, diarreia, dores de cabeça, ansiedade e inquietação – costumam ser transitórios;
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 Clomipramina
- Droga tricíclica mais seletiva para receptação de serotonina do que norepinefrina, sendo essa excedida apenas pela sertralina e paroxetina;
- Sua dosagem deve ser titulada para cima por 2 ou 3 semanas para evitar efeitos gastrointestinais adversos e hipotensão ortostática;
- Efeitos Adversos: efeitos gastrointestinais, hipotensão ortostática, sedação, efeitos anticolinérgicos (boca seca e constipação);
 Outras Drogas
- Aumenta a primeira droga e adiciona valproato, lítio ou carbamazepina;
- Outras opções: venlafaxina, pindolol, inibidores de monoaminoxidase (IMAO), fenelzina, buspirona, 5-hidrozitriptamina (5-HT), L-triptofano e
clonazepam;
**em alguns casos pode-se atingir melhor resposta ao acrescentar a risperidona (antipsicótico)**
b. PSICOTERAPIA
- Os sintomas do TOC são altamente refratários à psicoterapia e à psicanálise psicodinâmicas, porém estes permitem a compreensão do que
precipita as exacerbações do transtorno e trabalham nas formas diversas de resistência ao tratamento;
 Terapia Comportamental (TCC)
- É tão efetiva quanto á farmacoterapia, apresentado efeitos benéficos mais duradouros – faz dessa o tratamento de escolha para o TOC;
- As principais abordagens comportamentais são a exposição e a prevenção de resposta – exposição programada, real ou imaginária do paciente
aos estímulos que ele teme, de forma que, como descrito no fenômeno da extinção do medo, a ansiedade se reduza progressivamente ao
contato com o estímulo;
- Outras abordagens: dessensibilização, prevenção de pensamentos, inundação, terapia implosiva e condicionamento aversivo;
- Para sua efetividade os pacientes devem estar comprometidos com a melhora;
- Geralmente é uma terapia breve que dura de 3 a 6 meses, focada na sintomatologia do TOC;
 Psicoterapia Orientada por Insight
- Não existem estudos adequados sobre sua eficácia, apenas relatos informais de sucesso;
- Pode gerar alterações marcantes e duradouras para melhor nesses pacientes, principalmente quando conseguem aceitar os impulsos agressivos
subjacentes e seus traços característicos;
 Terapia de Apoio
- Essencial para as pessoas com TOC que apesar dos seus sintomas e gruas variados de gravidade são capazes de trabalhar e fazer ajustes sociais;
- Os pacientes podem conseguir funcionar sem que seus sintomas os incapacite, devido ao contato contínuo e regular com profissional
interessado, simpático e encorajador;
 Outras
- Terapia Familiar - atenção aos familiares, com apoio emocional, tranquilização, explicação e conselhos sobre como lidar com o paciente;
- Terapia em Grupo – útil como sistema de apoio aos indivíduos;
c. OUTRAS TERAPIAS
 Eletroconvulsoterapia (ECT)
- Indicação: casos extremos que resistem ao tratamento e são cronicamente debilitantes;
 Psicocirurgia
- Realiza-se a cingulotomia, podendo ter sucesso nos casos graves que não responderam aos fármacos, psicoterapia e nem
eletroconvulsoterapia;
- Outras possíveis cirurgias: tractotomia subcaudal;
 Estimulação Cerebral Profunda (ECP)
- Técnica cirúrgica não ablativa que envolve eletrodos em vários núcleos da base, orientada por ressonância;
- Complicações: infecção, hemorragia ou convulsões – controladas por fenitoína;
8. CURSO E PROGNÓSTICO
- Mais de 50% dos indivíduos com TOC apresentam início súbito dos sintomas;
- 50 a 70% dos pacientes iniciam o TOC após um evento estressante, como gestação, problema sexual ou morte de um parente;
- Comumente os pacientes com TOC mantêm seus sintomas em segredo, demorando de 5 a 10 anos até ter atendimento psiquiátrico;
- Curso longo e variável, podendo ser constante ou flutuante;
- 24 a 33% dos pacientes apresentam curso oscilante; 11 a 14% curso fásico com períodos de remissão completa; 54 a 61% curso crônico e
progressivo e 80% melhoram no decorrer de 40 anos;
- Pode apresentar diferentes níveis de gravidade e diferentes graus de acometimento e interferência na qualidade de vida do paciente;
- Segundo a OMS, o TOC é a causa mais importante de incapacitação no mundo;
- 20 a 30% dos pacientes possuem grande melhora dos sintomas; 40 a 50% têm melhora moderada; e 20 a 40% continuam doentes ou
apresentam piora dos sintomas;
- 1/3 dos pacientes com TOC tem transtorno depressivo maior;
- O suicídio é um risco para todos os pacientes com TOC;
- Fatores de Pior Prognóstico: cede às compulsões (não resiste), início na infância, compulsões bizarras, necessidade de hospitalização,
coexistência de transtorno depressivo maior, crenças delirantes, presença de ideias supervalorizadas (alguma aceitação das obsessões e
compulsões) e presença de um transtorno de personalidade (especialmente esquizotípica);
 [GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes

- Fatores de Melhor Prognóstico: bom ajuste social e ocupacional, presença de evento precipitante e natureza episódica dos sintomas;
**o conteúdo das obsessões não se relaciona com o prognóstico**
 OUTROS TRANSTORNOS RELACIONADOS AO TOC
1. TRANSTORNO RELACIONADO DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA
- Muitas condições médicas podem ser o resultado de sintomas obsessivos-compulsivos, assim seu diagnóstico se desenvolve no contexto de
uma condição médica identificável;
- Transtornos pediátricos Neuropsiquiátricos Autoimunes Associados a Estreptococo (PANDAS) – sintomas semelhantes ao TOC que pode ocorrer
em crianças após a infecção estreptocócica do grupo Abeta-hemolítico – resulta de um processo autoimune que leva a inflamação dos gânglios
da base, perturbando o funcionamento do eixo córtico-estriatal-talâmico;
2. TRANSTORNO RELACIONADO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIAS
- Surgimento de sintomas obsessivo-compulsivos ou relacionados como resultado de uma substância, como drogas, medicamentos e álcool;
- Os sintomas se apresenta durante o uso da substância ou até um mês após o uso, por intoxicação ou abstinência;
- Os sintomas não podem ser mais bem explicados por um transtorno obsessivo-compulsivo específico ou relacionado ou por outra condição
médica;
- A perturbação não pode ocorrer exclusivamente durante o curso de delirium;
3. TRANSTORNO RELACIONADO ESPECIFICADO
- Pacientes que apresentam sintomas característicos do TOC, mas que não se encaixam em todos os critérios de nenhum transtorno obsessivo-
compulsivo específico ou relacionado;
- O diagnóstico é feito em: apresentação atípica; síndrome não listada no DSM-5; informações apresentadas são insuficientes para fazer um
diagnóstico completo do transtorno obsessivo-compulsivo ou relacionado;
4. SÍNDROME DE REFERÊNCIA OLFATIVA
- Falsa crença do indivíduo de que tem um odor corporal ruim, que não é percebido pelos outros;
- A preocupação gera comportamentos repetitivos, como lavar o corpo ou trocar de roupa;
- Pode ter insight bom, razoável, pobre ou ausente no comportamento;
- É predominante entre homens solteiros, com idade média de início de 25 anos;
- Essa crença do odor subjetivo que não existe externamente pode chegar ao nível de um delírio somático – considerado um diagnóstico de
transtorno delirante;
- Diagnóstico Diferencial – causas somáticas, como epilepsia do lobo frontal (podem realmente sentir odores ruins), irritação local do hipocampo
devido à tumor hipofisário, inflamação dos seios frontais, estmoidais ou esfenodais;
 REFERÊNCIAS
- KAPLAN & SADOCK. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11 ed. 2017. Cap 10.1 (pg 434 – 443);
- UNIFESP. Manual de psiquiatria clínica. 2016. Cap 5 (pg 75 - 81);
- DALGALARRONDO. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3 ed. 2019. Cap 31 (pg 659 – 661);
- USP. Clínica Psiquiátrica – Guia Prático. 2ª Edição. 2021. Cap 19 (pg 186 – 189).