ANEXO XIII

DECLARAÇÃO DE IMPLANTAÇÃO DAS ADUELAS

Ref.: Projeto de Implantação de elementos de concreto armado tipo aduelas no

Município de _________, na Rodovia Municipal, Estrada / Trecho ______ /
_____, km ______, coordenadas _________/_______-.

Eu, (NOME DO ENGENHEIRO RESPONSÁVEL PELO PROJETO),

declaro que o projeto de implantação dos elementos de concreto armado tipo
aduelas, executado na (ENDEREÇO DA OBRA), conforme Anotação de
Responsabilidade Técnica (Nº DA ART), foi executado e concluído,
seguindo fielmente o projeto (ART nº XXXXXXXX) obedecendo
rigorosamente às normas técnicas em vigor, dentro dos parâmetros de
qualidade e segurança e não apresenta defeitos ou vícios construtivos. Declaro
ainda que assumo total responsabilidade quanto à veracidade das informações
prestadas.

____________________
NOME DO PROFISSIONAL
PROFISSÃO/ CREA
Nº DA ART (execução)

____________________
NOME DO PREFEITO
Prefeito Municipal de (NOME DO MUNICÍPIO)
CPF nº
(Ciente)

OBSERVAÇÃO: ANEXAR ART