EMERGÊNCIA - Abordagem da PCR
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)
- Morte Súbita: morte cardíaca + perda consciência
<1h após início sintomas
- Ritmos de PCR
• Extrahospitalar: FV (80%)/TVsp mono ou
polimórfica/Assistolia
• Intrahospitalar: Assistolia/AESP (pseudo AESP
– com contração, mas muito fraco)
- Etiologia
• Aterosclerose coronárias (80%)
• Cardiomiopatia dilatada (15%): FR síncope
prévia, FE < 40
• Cardiomiopatia hipertrófica: mais comum em
jovens (hereditária) durante exercício
• Displasia arritmogênica do VD
• Valvopatia (estenose aórtica grave)
• Cardiopatia congênita
• Drogas (cocaína e as que aumenta QT)
• Sem cardiopatia estrutural (<10%): WPW, QT
longo congênito, FV idiopática, Commotio
cordis (R sobre T), Sd brugada (Pseudo BRD +
supra ST V1,V2,V3 durante ritmo sinusal)
- Quando parar massagem? Depende
• Tempo total
• Idade, comorbidade, desejo paciente
• Ritmo e causa: depois de 10 choque, <5% de
chance de sobreviver em 30 dias
• Hipotermia
• Capnografia com <= 10mmHg após 20min PCR
• Diagnóstico: Arresponsivo, gasping/apneia,
sem pulso central 10s
• Chamar ajuda
• Começar BLS
• C: Compressões bem feitas (reduz
mortalidade): Push Hard 5cm, Fast (100-
120bpm), Allow recoil, No hands off (<10s)
• A: Airway: Extensão cervical (jaw thrust se
lesão cervical) + elevação mentual.
Desobstruir prótese/corpo estranho
• B: Breathing: Ambu-máscara 30 compressões:
2 ventilações, trocar pessoa depois (5:30:2),
pode ser com a boca (1s insuflação, aumento
leve do tórax)
• D: Desfibrilação (DEA ou não): FV ou TVsp,
anterolateral, gel + choque único (monofásico
360J, ou bifásico 200J), não parar massagem
para instalar, afastar no choque. MP definitivo:
pás a 8cm, ou anteroposterior. CDI: vai ter
contrações peitorais se chocando, esperar
parar.
• Pós choque: Voltar massagem 5:30:2
• Checar pulso
• Começar ACLS
• A: Airway: IOT (capnografia, ausência de som
epigástrio + MVUD confirma), não precisa
parar de massagear. Pode dispositivo
extraglótico
• B: Breathing: Hipoventilar (evitar diminuição
do retorno venoso pela P torácica), ventilar
10x/min (1x/6s), inspiração 1s (1/2 ou 1/3 do
ambu – 600ml Vc)
• C: Circulação: Acesso periférico > IO > AVC,
pode drogas endotraqueal até conseguir
acesso
• Checar ritmo
- AESP/Assitolia: adrenalina 1ml (1mg) a cada
3-5min precocemente + massagem 2 min.
Depois checar novamente
- FV/TVsp: desfibrilar + massagem 2 min +
adrenalina 1ml (1mg) a cada 3-5min,
intercalando com antiarrítmico. Checar
novamente, desfibrilar + massagem 2min +
amiodarona (1º 300mg – 6ml - 2amp, 2º
150mg – 3ml – 1amp) ou lidocaína (1º 1mg/kg
– 3,5ml (20mg/ml) pessoa 70kg, 2º 0,5mg/kg -
metade). Checar novamente
- Causas Reversíveis (5 H – sem turgência + tóxicos e • D: mesma forma, mas posterolateral
5 T – com turgência jugular)
- Grávidas: DLE ou deslocamento lateral esquerdo do
• H (acidose grave): BicaNa 8,4% 1meq/kg útero (aumenta retorno venoso). > 5min: Cesária de
(1ml/kg) a cada 5 min emergência
• Hiper/hipocalemia:
- Sobreviventes de PCR: Achar causa
- HipoK: KCl 19,1% 2meq/min 10 min + 1
meq/min 10 min se mantido • Revascularização miocárdio
- HiperK: GluCa 10% 20ml a cada 2-5min • Antiarrítmico se necessário
ou BicaNa 8,4% 1ml/kg • CDI se necessário
• Hipovolemia: SF 0,9% ou RL ou CHAD
• Hipotermia: Mantas + SF 0,9% aquecido +/-
irrigação peritoneal, ECMO
• Hipóxia: Ofertar O2 100%

*Hipoglicemia (mais em criança)

• Tensão (pneumotórax – desvia a traqueia):

punção alívio + drenagem
• TEP: trombólise - Alteplase 50mg, pode
repetir após 15min
• Trombose coronariana: angioplastia ou
trombólise se IAM com Supra
• Tamponamento (não desvia a traqueia):
Pericardiocentese
• Tóxicos: Antídotos, considerar prolongar RCP.
Opioide (Naloxone), BZD (flumazenil),
Anestésico local/ADT/Drogas lipossolúveis
(Emulsão lipídica 20% – 1,5 ml/kg em 1min,
pode repetir 2x – máx 12ml/kg ), Cianeto
(hidroxicobalamina), BB (glucagon), Sd
colinérgica (Atropina)

- Cuidados pós parada: Evitar falência orgânica

múltipla/instabilidade Sinais de Deterioração Clínica

• UTI • Comprometimento das vias aéreas

• IOT: Sat >= 94% com menor FiO2 possível,
pCO2 40-45, Vc 6 ml/kg (não hiperventilar)
• Controle Metabólico: lactato em queda, K
normal, Hemodiálise se IRA, glicemia 140-180
• Perfusão adequada: PAM >= 65, PAS >= 90. 1
L SF 0,9%/RL -> Vasopressores +/-
inotrópicos/balão de contrapulsão aórtica
(isquemia)
• Hipotermia terapêutica (CDT – controle
direcionada de Tº): Neuroproteção se
comatoso. Tº 32-36º >= 24h por Tº central
- Covid 19: minimizar exposição
• Frequência respiratória inferior a 6/min ou
superior a 30/min
• Frequência cardíaca inferior a 40/min ou
superior a 140/min
• Pressão arterial sistólica (PAS) inferior a 90
mmHg
• Hipertensão sintomática
• Redução inesperada do nível de consciência
• Agitação inexplicável
• Convulsão
• Queda significativa no débito urinário
• Considerações subjetivas acerca do paciente

• C: compressão: pode ser em prona T7-T10

• A: IOT, pode pausar massagem
• B: Filtro HEPA, manter VM FiO2 100%, modo
PCV
- INTOXICAÇÃO POR OPIOIDE

- GESTANTE
CUIDADOS PÓS PARADA
PCR na Pediatria NALS (Reanimação neonatal na sala de parto)

PALS:

- Compressões: 100-120 bpm, 1/3 do tórax

- Detalhes: APAS

• < 1a: 2 dedos ou polegar, descer 4 cm, checar

pulso braquial
• > 1a: 2 mãos, descer 5cm, checar pulso
carotídeo/femoral, >10kg: usar pás de adulto,
se <10kg usar pás infantis
• 1º choque: 2 J/kg
• 2º choque: 4 J/kg
• Posteriores: 4-10 J/kg ou dose adulto

- Via aérea: boca-boca (1 socorrista), ambu (2

socorrista), se IOT: 1 ventilação a cada 2-3s (20-
30/min)

- Medicações:

• Adrenalina: dose é 0,01mg/kg, aplicar 0,1

ml/kg da diluição 1:10000 (1ml adrenalina +
9ml SF 0,9%), máximo 1mg. Pode fazer
endotraqueal se não conseguir EV, fazer
0,1mg/kg (0,1 ml/kg da pura: 1mg/ml)
• Amiodarona: bolus 5mg/kg, máximo 3 doses - Detalhes: VPP é o mais importante, FC é a variável
• Lidocaína: bolus 1mg/kg + 20-50mcg/kg/min mais importante

PBLS: • Aquecer: sala 23-26ºC, touca + saco plástico

Segurança -> arresponsivo -> chamar ajuda -> gasping
e sem pulso 10s ->
• Respiração normal com pulso: chamar ajuda e
monitorar
• Respiração anormal com pulso: 1 vent: 2-3s,
checar FC: FC < 60 -> RCP
• Colapso súbito (arresponsivo, apneia, sem
pulso): chamar ajuda/DEA -> RCP
- 1 socorrista: 30 comp : 2 vent
- 2 socorrista: 15 comp : 2 vent
NALS (Reanimação neonatal na sala de parto)
- Perguntas iniciais
• 3x sim: clampear cordão 1-3min
(clampeamento oportuno) + colo mãe
• >=1 não: mesa de reanimação
- Não/Sim/Sim: aguardar para clampear +
mesa (>=34sem:1-3min, < 34sem: 30-60s)
- Qualquer idade/Não/Não: clampeamento
imediato + mesa
se < 34sem
• Posicionar: cabeça próxima, extensão cervical
• Aspirar: 1º boca, 2º narinas
• Secar: compressas quentes
• FC: auscultar com esteto por 6s x 10
• VPP (30’’): 40-60x/min, oximetria MSD (pré-
ductal), se <34sem fazer no APAS já, monitor
cardíaco avalia FC, oxigênio (>=34 sem: iniciar
em ar ambiente, < 34sem: iniciar em 30%)
• MCE (60’’): 2 polegares, se posicionar na
cabeça p/ pegar cateter umbilical, relação
3C:1V (90:30 por min)
• Drogas
- Adrenalina: 0,01mg/kg, fazer 0,1 ml/kg da
diluição 1:10000 (1ml adrenalina + 9ml SF
0,9%), pode repetir a cada 3-5min.
Endotraqueal (1x) pode fazer 0,1 mg/kg,
1ml/kg da diluição 1:10000
- SF 0,9% - 10ml/kg se palidez, choque, DPP
 • APGAR (ReFTIC) 1º e 5º min, de novo se
alterado

0 1 2
Respiraçã Ausente Irregular Regular
o
FC Ausente < 100 >100
Tônus Flácido Alguma Movimen
flexão tos ativos
Irritabilida Ausente alguns Espirros
de
Cor Cianose/pali extremida róseo
dez des

• Rotina: laqueadura do cordão umbilical com

álcool, prevenção de oftalmia gonocócica com
pomada de eritromicina, Kanakion,
identificação, PC, PT, comprimento

- Alojamento conjunto: mãe bem + RN estável, com

boa vitalidade, com sucção e controle térmico, >=
1800g e >= 34 sem
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA • Evolução do IAM no ECG
IAMCSST - Hiperaguda (horas): supra ST côncavo, T+
- Etiologia: Aterotrombose > Secundárias (prinzmetal,
cocaína, embolia, dissecção, SAAF, trombofilia...)

- Fisiopatologia: Inflamação -> instabilidade da placa -

> Rompimento -> trombo plaquetário (branco –
suboclusão, IAMSSST) -> trombo fibrina (vermelho –
oclusão, IAMCSST) - Subaguda (h -> 4 semanas): supra ST convexo, T
- Consequências: isquemia transmural começa a negativar, surge Q patológica (inatividade)
(acinesia/discinesia/IC esq/choque cardiogênico),
miocárdio atordoado (demora a recuperar), necrose
miocárdica (subendocárdio -> epicárdio. Depende de
colaterais, consumo O2/MVO2, reperfusão precoce),
expansão da área infartada (remodelamento –
afinamento e discinesia, aneurisma ventricular, ICC)
- Crônica (antigo – 2-6 sem): desaparece supra, Q
- Diagnóstico: Clínico + ECG +/- Curva enzimática
patológica persiste, T pode persistir
- Clínica: Precordialgia constritiva (sinal Levine), forte >
20 min, não melhora completo com repouso ou
nitrato, irradia
epigástrio/dorso/MSE/Pescoço/Mandíbula, 25%
atípica +/- dispneia, náusea, palidez, suor, HAS, bradi
ou taqui sinusal, B4 +/- IVE (Classificação de Killip)
• IAMCSST parede posterior: infra de V1, V2, V3
• I – normal + Supra V7 e V8
• II – dispneia, B3, estertor, TJP
• III – EAP (estertor acima da ½ inferior do 1/3
inferior)
• IV – choque cardiogênico

- ECG (< 10 min da chegada), se normal e suspeito

fazer 10/10min:

• Supra ST >=1 mm em 2 derivações contíguas

(frontais, exceto V2-V3): >= 2 mm Homem • IAMCSST parede inferior: Supra DII, DIII, aVF
>=40a, >2,5mm em Homem <40a, >=1,5mm - A. circunflexa D -> VD (V3R e V4R) e região
Mulher dorsal (V7 e V8)
OU
• BRE completo novo (BRE pode confundir com
infarto e pode ser consequência): Critérios de
Sgarbossa (é IAM se 1 dos abaixo)

• Imagem espelho: DII, DIII, aVF (inferiores) e DI

e aVL (lateral alta)
 • Localização
Desfibrilador), 2º MONABICHA (todos com AAS +
Clopi + Anticoagulação +Atorvastatina), 3º Reperfusão
- Curva Enzimática (marcadores de necrose
miocárdica) – pedir 0h, 3-6h e 12h, deve aumentar >=
20%. (se clínica + ECG compatível não retardar, realizar
logo angioplastia)
- Inespecíficas
• CKMB massa > 5 (melhor, eleva antes) / CKMB
atividade > 15
• Mioglobina (se dúvida + mioglobina normal =
descarta se < 6h)
- Cardioespecíficas – Pedir só essas
• Troponina T (14d)/I (10d) > 0,1 ng/ml ->
elevam-se em 4-8h
*Pós angioplastia: > 3x limite sup
*Pós Cx cardíaca: > 5x limite sup
*Reinfarto (Até 28d): troponina >= 20% de
aumento *curvar 3-6h
*Troponinas negativas em 6h de sintomas
descartam IAM. Precisa curvar porque pode
não detectar IAM precoce
- Estratificação: sempre fazer na admissão
• Ecorcardio: localiza, avalia função ventrículo
(FE < 35% alto risco), complicações mecânicas
• GRACE score – risco morte < 6m pós IAM.
>140 ALTO RISCO
• TIMI score – mais utilizado, avalia mortalidade
intra-hospitalar em 30d
- Tratamento: 1º MOVD (monitor, O2, Veia,
• Morfina (evitar se possível): dor refratária 2-
4mg 10/10min, CI IAM inferior, pode diminuir
absorção e efeito antiplaquetário de
Clopi/Tica/Prasugrel VO
• O2: manter Sat >= 90% (EUA) ou >= 94% (BR)
por máscara/CN/VNI/IOT/, gaso seriadas
• Nitrato Sublingual: se dor. Isossorbida 5mg SL
5/5min até 3x
- Nitroglicerina EV se:
refratário/HAS/Congestão, passar para VO 8/8
após 48h
- CI: hipotensão, bradicardia, IAMVD,
sildenafil e afins <24h
• AAS: TODOS. A 200-300mg, M 100mg ad
eternum
- CI: alergia, intolerante, hemofilia,
sangramento, DUP, hepatopatia grave
• Beta bloqueador: clínica IC ou FEVE <=40%
OU todos exceto se CI ou FR para choque
cardiogênico <24h (FC >110, > 70a, PAS < 120)
- Titular dose até FC 60, Metoprolol VO
(preferência), EV (refratário, crise
hipertensiva, taquiarritmia), fazer por 1 ano se
não tiver indicação, ad eternum (IVE)
- CI: FC < 60, PAS <100, BAV 2º/3º,
asma/DPOC grave, PR > 240, DAOP grave, IVE,
Killip >= 2
• IECA: IC, FEVE <=40%, DM ou IAM anterior,
OU todos, exceto se CI
- Dentro de 24h, aumentar dose conforme
tolerância, Uso por T indeterminado se
DM/DRCIVE, uso por 5a no mínimo nos
demais.
- BRA (2ª linha): uso se FE < 40%, ICC, HAS
- IECA/BRA + Espironolactona: uso se FE <=
40% + ICC/HAS. CI se IR creat >2,5M/2H
- CI: estenose A renal em rim único,
estenose bilateral de A renal, gravidez,
angioedema prévio
• Clopidogrel: TODOS, dupla antiagregação com
AAS, < 75a A + M, >= 75a só M.
- A 600mg se angioplastia ou 300mg
trombólise + M 75mg/d
- Uso por >=1m (Stent convencional), 6-
12m (Stent farmacológico)
- Alternativas: ticagrelor (CI se trombólise),
Prasugrel (CI se AVC/AIT/Trombólise/>=75a,
<60kg).
 *Inibidor IIB IIIA (Abciximab/Tirofibam):
tripla antiagregação usada durante
angioplastia intraOP se trombos/lesão
microvascular local
• Heparina (após Angioplastia por 48h) ou
Enoxaparina (após trombólise durante
internação até 8d) ou qualquer uma se não for
reperfundir. TODOS (anticoagulação plena)
- HNF A 60U/kg (max 4000) + M 12U/kg/h
em BIC (máx 100U/h), titular para KPTT 50-70s
- Enoxaparina: < 75a A 30mg EV + 1mg/kg
12/12h SC, >75a diminuir dose SC para
0,75mg/kg 12/12h, Clearance Creat < 30 = SC
1mg/kg 24/24h
- Anticoagulação prolongada: 3-6m em FA
persistente/paroxística, tromboembolismo,
trombo no VE, acinesia extensa anterior, disf
sistólica grave VE +/- IC. Ad eternum se
CHADSVASC > 2
• Atorvastatina precoce (<24h): TODOS. máx
80mg/d, depois dosar lipidograma e titular
dose após 30d (antes pode falsear), alvo LDL
<70
• OUTROS (não de rotina): Ansiolítico
(Diazepam), BCC (verapamil/diltiazem angina
refratária ou CI nitrato/BB ou 1º linha
Prinzmetal). Suspender AINES (exceto AAS)
*Infarto de VD
• Hipotensão + pulmões limpos/arritmias +
turgência jugular + bradicardia (reflexo
vasovagal – Bezold/Jarish)
• TTO: SF 0,9% + reperfusão +/- dobutamina
(refratário) +/- MP (se BAV)
CI: Morfina/nitrato (diminui retorno venoso),
BB/Diurético (diminui FC)
- Reperfusão: fazer se Clínica ou <12h ou 12-24h se
persistir supra ou Supra ST >=2 derivações ou BRE
novo
- Tem angioplastia (ouro) no Hospital?
• SIM: Angioplastia em até 90 min (T porta
balão): Stent para todos, exceto se CI
(estenose ramo secundário calibroso > 3mm,
no qual implante de Stent não for viável,
grande quantidade de tombo,
tortuosidade/calcificação grande
- Stent Convencional
- Stent Farmacológico (escolha): diminui
reepitelização tardia, só usar se boa adesão,
se não, tem mais risco de trombose se cessar
uso
• NÃO: Consegue transferir e angioplastar em
2h (120min)?
- SIM: transferir
- NÃO: Trombolisar: Alteplase (rTPA) 15mg
EV bolus + 0,75mg/kg 30min + 0,5 mg/kg
60min *máx 100mg.
- Fazer AAS/Clopi antes,
HNF/Enoxaparina* depois
- Critérios de Reperfusão: diminuiu > 50%
supra maior, alívio angina, RIVA (ritmo de
reperfusão)
- Sucesso: Angioplastia eletiva entre 3-
24h
- Falha/reocluiu: Angioplastia de
Resgate (transferir) < 180 min OU nova
trombólise
• Contraindicações absolutas de trombólise
Sangramento intracraniano prévio
AVCi < 3m
Neoplasia ou lesão vasc SNC (ex: MAV)
TCE ou trauma facial últimos 3m
Aorta (dissecção)
Sangramento ativo patológico/diátese
hemorrágica/discrasia
*Relativas: AVEi >3m ou qualquer doença
intracraniana, gestação, uso recorrente de
varfarina/ACO, sangramento < 2-4sem, RCP ou
Cx grande < 3 sem, PA > 180/110, punções não
compressíveis, HAS crônica grave e
descontrolada, DUP
• Cirurgia de Revascularização
- Urgência (4-6h): falha, CI as demais
terapias/isquemia recorrente/choque
cardiogênico/complicações mecânicas.
*Precisa anatomia favorável
- Eletiva (3-7d): tronco Cx esq, trivascular,
bivascular + oclusão proximal ramo
interventricular anterior, bivascular + IVE na
impossibilidade de angioplastia
- Alta pós IAM – Ad eternum, indicado se não tiver CI
• AAS 100mg/d e Atorvastatina (LDL <70)
• BB (exceto pindolol)
• Clopidogrel 75mg/d e TTO Comorbidades
(retirar dupla antiagregação após 1 ano)
• Dieta
• Enalapril (IECA) e Exercícios
*Sempre pedir ECO +/- Holter (FE < 35, se + = CID)
Complicação? Causas de Supra ST

- Sim (K2,3,4): Coronariografia + Revascularização - IAMCSST

antes da alta
• Ruptura de placa aterosclerótica
- Não (K1): Alta após 5-7d de realização de Teste • Incompatibilidade oferta/demanda
Ergométrico submáximo (CI = cintilo ou Eco Stress) (vasoespasmo, embolia, dissecção,
insuficiência resp, arritmia, HAS grave+ IVE,
- Complicações do IAM
anemia, choque)
• Arritmias ventriculares: FV primária (K1) ou • Morte Súbita + isquemia
secundária (K2,K3,K4) tardia >48h ou precoce • IAM + ICP /trombose Stent/estenose pós
<48h, TVNS, TVPS, TVMS, RIVA (benigno) ICP/by-pass
• Arritmias supraventriculares: FA* • MINOCA (miocardyal infartion with
• BAV (1º=2º MI > 2º MII < BAVT) monobstrutive coronary artery): IAM +
• BRE > HBAE > BRD > HBPE obstrução < 50% Cx principais
• IC e Choque cardiogênico (PAS < 80 +
- Outros
hipoperfusão e refratário à volume OU
congestão + hipotensão) • Sobrecarga VE
• Angina instável pós IAM • U, de BRE
• Mecânicas • Pericardite (supra difusa + infra PR)
• Repolarização preocce (T alta + deflexão J)
- Complicações mecânicas
• Angina de Prinzmetal: vasoespamo, supra +/-
• Aneurisma Ventricular (+ comum): discinesia 15 min, homem jovem tabagista, Clínica:
causa aneurisma, baixo DC e mais reentrada. desconforto + noite ou manhã, melhora com
Diagnóstico: ECO ou supra ST crônico. TTO: nitrato, teste esforço -. TTO: Coronariografia
HNF + Varfarina +/- CDI (TVS ou FV) ou Cx (confirma com teste acetilcolina) + BCC
(mais mortalidade) (diltiazem ou verapamil) + Nitrato
• Disfunção/Ruptura do M. papilar: • Sd Brugada (V1 e V2: brd + Supra
Insuficiência mitral aguda, causa descendente)
TEP/EAP/sopro. Diagnóstico: ECO. TTO: • Takotsubo: mulher pós menopausa + stress,
Dobuta + nitroprussiato + Cx Clínica: supra parede anterior, QT prolongado,
• Ruptura do Septo Interventricular: aumento leve de troponina, coronárias
insuficiência cardíaca biventricular (sopro E -> normais
D). Diagnóstico: ECO ou SatO2 venoso misto e
sangue arterial. TTO: Cx precoce
• Ruptura parede livre do VE (grave): choque +
tamponamento. Se subagudo (tampão-
trombo/pseudoaneurisma). TTO: Cx precoce
• Pericardite
- Epistenocárdica: fibrinosa aguda entre 2-
7ºd. TTO: AAS 500mg 4/4h +/- anticoagulante
(se não for significativo)
- Derrame pericárdico: assintomático. CI
relativa a anticoagulante
- Sd. Dressler: pleuropericardite
autoimune. Pericardite + sinais sistêmicos.
TTO: AAS em doses inferiores nas < 4 sem +
Indometacina após 4 sem
IAMSSST

- Etiologia: aterotrombose (principal), aterosclerose

acelerada, reestenose pós ICP, obstrução dinâmica
(espasmo), inflamação (vasculite), angina secundária
(por aumento MVO2)

- Diagnóstico: Clínica + ECG + Enzimas

- Clínica: angina parecida com IAMCSST, tipos

• A: anginosa: típica
• B: provável anginosa: misto
• C: não provável anginosa: atípica/incerta
• D: não anginosa: típica de outras causas

- ECG < 10 min *ECG normal + tropo aumentada =

IAM

• Onda T – simétrica > 2mm

• Infra ST > 0,5mm *inversão U pode ter (raro)

- Enzimas - Troponina / CK-MB, dosar na admissão e

6h após
• Positivo : IAMSSST
• Negativo : Angina instável
- Outros exames: Rx Tórax (congestão), lipidograma
(diminui nos próximos dias, sempre pedir 24h e 30 d
após), ECOTT (todos), Teste ergométrico (escolha no
baixo risco): dentro 9-12h pós estabilidade (normal =
ambulatório, isquemia = alto risco). Alternativa
(ECOstress ou Cintilo)
- Estratificação
• Braunwald
• HEART, GRACE
• TIMI para IAMSSST (+ usado)
- Baixo risco (0-2): conservador
- Intermediário risco (3-4): UDT + ICP em até
72h
- Alto risco (5-7): UDT + Coronariografia em
até 24h
- Tratamento (ALTO RISCO): Baixo risco geralmente
AAS + CLOPI + HEPARINA + TERAPIA ANTISQUÊMICA
• 1º MOVD
• 2º MONABICHA
- Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h 2-5 dias. É
escolha de anticoagulação, HNF só se Cx
revasc em 24-48h (mais fácil reverter)
• 3º Reperfusão
- Não trombolisar
- CATE IMEDIATO (<2h): instável, angina
refratária, complicações mecânicas *pode
fazer inibidor glicoproteína IIB IIIA
- CATE PRECOCE (2-24h): aumento de tropo,
infra ST, GRACE > 140 ou TIMI >= 5 (ALTO
RISCO)
- CRVM: estenose >=50% tronco Cx esq,
estenose > 50% multivaso + IVE FE < 50% ou
DM, qualquer lesão que não possar fazer ICP
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO - Trombótica

- Déficit neurológico focal súbito • Lacunar 20%): hipohialinose

• Permanente – AVE (isquêmico 80%,
hemorrágico 20%)
• Transitório – AIT (neuroimagem normal)
- TC crânio sem contraste
• A. médio calibre (5%): + em A basilar
- Criptogênico
• Embolia paradoxal: embolo passam forame
oval patente/placa na aorta ascendente

• AVEi: normal no início, lesão hipodensa após

24-72h
- Clínica
• AVEh: lesão hiperdensa
• Territórios
- Medial e anterior – A. cerebral anterior
- Lateral – A. cerebral média
- Posterior – A. cerebral posterior

• Circulação Carotídea
- Sd da cerebral média (+comum)
- Sd da cerebral anterior

- RMN – melhor é por difusão (DWI): vantagem *Sd piramidal (motora/contralateral)

(precocidade) Alteração sensitiva contralateral
Afasia motora (Broca) *Hemisfério esq
- Fatores de risco Afasia sensitiva (Wernicke) * Hemisfério esq
• AVEi: HAS*, FA, DM, tabagismo, colesterol, >
60a...
• AVEh: HAS, trauma, diátese hemorrágica,
angiopatia amiloide, cocaína, MAV

Acidente vascular encefálico isquêmico

- Fisiopatologia: oclusão ou suboclusão -> isquemia ->

disfunção neuronal -> infarto -> edema citotóxico e
vasogênico -> necrose de liquefação

*Penumbra (colaterais): pouco fluxo, mais extração

O2, altamente dependente de PA

- Etiologia

- Embólica (45%)

• Cardioembólico: FA > IAM ant >

Cardiomiopatia dilatada
• Arterioembólico: HAS, placa instável carótida/
A. vertebral
 • Circulação vertebrobasilar - Diminuir PA se > 185x110 se for
- Sd da cerebral posterior trombolisar: manter PA < 180/105 nas
- Sd da basilar primeiras 24h
- Sd da vertebral (AVE bulbar)
• Medidas específicas: AAS + Heparina
*Sd Wallenberg: (principal da posterior): PICA ou A.
profilática (TVP/TEP) + Estatina alta potência
vertebral, danos na região dorsolateral do bulbo,
+/- Trombolíticos
hemiataxia ipsi, hipoestesia da face ipsi e do corpo
- AAS 160-300mg < 48h do início
contralateral, Sd alterna (hipoestesia compromete a
(aguardar > 24h se for trombolisar)
hemiface direita e o hemicorpo esquerdo
- HNF 5000U 8/8 ou 12/12h ou
(braquiocrural), pode apresentar Sd Horner associada
Enoxaparina 40mg SC 1x/d, início pós 3º d
ipsilateral
(pequeno) ou 7º d (extenso), pedir TC no 3º
• AVC tronco: Sd cruzada dia
- Alteração sensitiva/motora contralateral - Atorvastatina: assim que VO, só depois
- Alteração de n. craniano ipsi de 30 d se hemorragia
- Mesencéfalo: 3º, 4º par
- Trombólise: alteplase (rTPA) 0,9mg/kg (máx 90mg)
- Ponte: 5º ao 8º par
bolus 10% EV, resto em BIC 60min, monitorar
- Bulbo: 5º, 9º ao 12º par
sangramento, UTI 24h, não iniciar anticoagulante,
antiagregante <24h, não puncionar, não procedimento
invasivo nas < 24h. Opção (Tenecteplase)

- Candidatos

• Até 4,5h
• Sem AVE/TCE últimos 3m
- Diagnóstico: déficit neuro súbito > 15min + TC sem • Sem AVEh prévio
contraste (afastar AVEh)/RMN com sequência
*Acordou com déficit = RMN, se não tiver, início é
T2/FLAIR (melhor para AVEi fossa posterior, PWI
(perfusão) com área < DWI (difusão), indica hora que foi dormir, se impreciso = não
prognóstico/penumbra +/- doppler transcraniano trombolisar. Trombolisar se Mismatch
(artéria) +/- Etiologia (ECG, ECO, Doppler carótidas) - Contraindicação
*Mismatch: indica trombólise no wake-up-stroke, • > 4,5h ou desconhecido
significa que tem sinal na sequência DWI e não na • Hemorragia intracraniana prévia, TCE, AVEi, ou
FLAIR em mesma topografia, o que indica que evento IAM últimos 3m
<4,5h • Sangramento ativo, sangramento TGI ou TGU
- Tratamento < 21d
• Plaq < 100 mil
- Agudo (diminuir déficit – primeiros 3 dias) • Heparina < 48h ou INR > 1,7 ou Varfarina,
• Estabilização: Controle PA + adjuvantes NOAC < 48h
(cabeceira 0-15º, 30º se extenso / dieta < • Glicemia < 50 ou > 400
48h/enteral se disfagia / 1,5L/d RL com KCl / • Endocardite bacteriana
glicemia 6/6h, Tº 4/4h, Na diário / IOT se • Neoplasia TGI recente, Neoplasia cerebral
necessário, SF 0,9% se hipotensão, IBP se VM intraxial (glioblastoma)
> 48h, PTT >2x normal, DUP ou HDA, • Hipoatenuação > 1/3 território vascular na TC
TCE/raqui/grande queimado, >=2 (sepse, UTI > sem contraste
1sem, HD oculta >=6d, glicocorticoide) • Dissecção arco aórtico
- Diminuir PA se > 220/120 ou Emergência • PA >= 185/110
Hipertensiva: diminuir 15% em 24h • < 18 anos
- Nitroprussiato Na (Nipride): 0,5
- Craniectomia descompressiva: oclusão M1 da
mcg/kg/min se PAD > 140, Labetalol nos
cerebral média, levando a HIC. Indicação: < 60a + 48h
restantes. Reiniciar AH prévios só estável e
do início
depois de 24h, se estenose, só depois 7d
- TEV (Tratamento endovascular/trombectomia
mecânica com stent)
- Candidatos -> pedir TC sem contraste + angio
TC/RMN ou Arteriografia
• Até 24h (ideal 6h), > 18a
• Oclusão de grande artéria (carótida interna ou
início cerebral média (M1), até pode M2
(segmento), mas não ideal
• NIHSS/ASPECTS >= 6: gravidade
*Total até 42 pontos, maior mais grave
*ASPECTS: Score para achados de TC hiperagudos,
quanto maior melhor. ASPECTS < 6: grave e subaguda,
mais extenso. Cada área diminui 1 ponto.
*DICA: Indicação de TEV: AV6
*O que fazer se hemorragia por Trombolítico?
• 1. Parar Alteplase
• 2. Fluidos em 2 veias periféricas
• 3. Ht, TAP, PTTA e Fibrinogênio
• 4. Investigar etiologia (SNC = TC)
• 5. Crioprecipitado 5U (repor fibrinogênio)
• 6. Plaq 1 U ou 2-3U PFC se persistir
• 7. CHAD para manter Ht
• 8. Fluidos para hipotensão
• 9. Se hemorragia SNC = neurocirurgia?
- Crônico (diminuir recorrência)
• ECG/Holter + ECO + Doppler carótidas e
vertebrais + fisioterapia precoce
• AVE Cardioembólico: Anticoagulação plena
permanente. Varfarina (INR 2-3) ou NOAC. Se
extenso, aguardar 14d
• AVE Arterioembólico: AAS 100-300mg
permanente (clopi se alérgico) + controle FR
+/- Endarterectomia carótida (obstrução
>=70%, >=50% se sintomas em homens,
AIT/AVE compatível com lesão carotídea)
Acidente isquêmico transitório (AIT)
- Déficit focal reversível e transitório (<24h)
- Etiologia: pequenas embolias arterioarteriais. Risco
de AVEi 15% em 3 m, maioria em 2 dias
• Age > 60
• Blood pressure >= 140/90
• Clinical: hemisféricos x focais
• Déficit > 60min e DM
- Diagnóstico: TC normal + doppler de A
vertebrais/ECOTT/ECG +/- Doppler transcraniano/ECO
transesofágico/AngioTC/RMN/Angiografia
- TTO: prevenir AVC
• AVE cardioembólico: Varfarina/NOAC
• AVE Aterotrombótico: AAS/Clopi, dupla
antiagregação parece benéfica (sem consenso)
• AVE Ateroembólico carotídeo: AAS +
Endarterectomia < 2 sem
Acidente vascular hemorrágico
Hemorragia intraparenquimatosa
- Etiologia: Antioagulantes, Hipertensão
(microaneurismas de Bouchard – parede frágil),
Angiopatia amiloide (idoso, AVC, Bx), putâmen (núcleo
da base) > tálamo > cerebelo > ponte
- Clínica: HIC (cefaleia + diminuição consciência) +
déficit neurológico focal súbito que pode ser
progressivo
• Putâmen: hemiplegia contralateral +/- desvio
olhar conjugado contrário
• Tálamo: + hemianestesia/desvio olhar para
baixo/miose/afasia talâmica
• Cerebelo:
vertigem/náusea/ataxia/compressão do IV
ventrículo
• Ponte: quadriplegia súbita/coma/pupila
puntiforme fotorreagentes
- Diagnóstico: TC sem contraste/RMN (hiper
densidade +/- desvio da linha média, Spot
Sign/expansão hematoma/pior prognóstico)
- TTO: Suporte da HIC +/- IOT +/- controle PA
• Desvio da linha média: Hiperventilar (PaCO2
25-30 breve) -> Manitol (A 1g/kg, M 0,5g/kg
6/6h) -> Coma barbitúrico *cabeceira elevada,
evitar aspirar TQT (aumenta PIC). Manter PIC <
20, PPC > 60
• PAS 150-220: BB (labetalol/esmolol): alvo <
140, mas pode 130-150. <130 danoso
PAS >220: cateter PIC, PAI, manter PPC > 60
• TTO glicemia, distúrbios hemostasia, antídotos
• Neurocirurgia: hematoma > 3cm ou > 14ml
OU 1-3cm com repercussão neurológica OU
lobar/putaminal volumoso com extensão
periférica com repercussão (HIC aguda)
• DVE (derivação ventricular externa):
hidrocefalia com repercussão clínica
Hemorragia subaracnoide
- Etiologia: rotura de aneurisma sacular
congênito/MAV
- Clínica: Cefaleia súbita holocraniana + diminuição
consciência + rigidez nuca (após 24h). Fundoscopia
(hemorragia subhialoides), pode ou não ter déficit
focal
- Complicações
• Ressangramento 20%: primeiros 7 dias
• Vasoespasmo 30% (pior prognóstico): 4-14d,
pode dar isquemia e infarto tardio (ICT),
diagnóstico é Doppler transcraniano (V ACM >
120, Índice Lindegaard >3. V > 50cm/s/dia),
TTO: indução de hipertensão (3H –
hemodiluição hipervolemia hipertensão /
sem evidências), usa-se hoje 1ºHipertensão
normovolêmica: PAS 200-220, com SF+/- DVA
+/- 2ºMilrinona +/- 3ºAngioplastia
• Hidrocefalia até 50%: Aguda: DVE, Crônica
DVP (peritoneal – demência + apraxia +
descontrole esfíncter)
• Hiponatremia: SIADH, Cerebropatia perdedora
de sal
• Crises epilépticas: não faz profilaxia, Fenitoína
aumenta chance de vasoespasmo
- Prognóstico
- Escala de Fischer (TC) - Hunt – Hess (clínico)
- Diagnóstico: TC sem contraste (S próximo 100% se
até 6h) +/- LCR (sangue ou líquido
Xantocrômico/bilirrubina) +/- AngioTC/RMN
*Diferenciar acidente punção X HSA (Análise de
hemácias: normais acidente, degenerada HSA,
Centrifugação do líquido = xantocrômico é HSA,
método dos 3 tubos = acidente diminui coloração
- Tratamento: UTI + Suporte
• Intervir precoce: Cateter de PIC se diminuição
da consciência (PPC > 60) + Arteriografia
cerebral de 4 vasos (ouro) -> clipagem
endovascular (<24h) -> Cirurgia para clipagem
• PAS: BB (Labetalol/esmolol): <160 evitar
sangramento
• Neuroproteção: Nimodipina 60mg 4/4h 21d
para evitar vasoespasmo (iniciar <4d)
• Hidrocefalia: DVE/DVP
• Prevenção TEP/TVP: compressão pneumática
+ se clipagem endovascular (Heparina logo)
Cirúrgica (heparina aguarda alguns dias)
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
- Fisiopatologia: citocinas ultrapassando os limites,
causando inflamação intravascular maligna e
disfunção orgânica
- FR: UTI, nosocomial, bacteremia, > idade,
imunodeficiência
- Rastreio: qSOFA (>= 2 alterados)
• FR >= 22
• PAS <= 100
• ECG < 15
- Diagnóstico: fazer Protocolo SEPSE (<45min da
chegada)
• Sepse = infecção + SOFA >= 2
• SIRS (>= 2): Tº > 38 ou < 36, FC > 90, FR > 20
ou pCO2 < 32, Leuco > 12 mil ou < 4mil ou >
10% bast
• Choque séptico: Vasopressor para PAM >=65
OU lactato > 2 mmol/L (>18mg/dl) a despeito
de ressuscitação volêmica adequada
• Protocolo SEPSE: Hemograma + EQU e
Urinocultura + bioquímica + provas hepáticas
+ coagulo + lactato 6/6h + gaso arterial +
hemocultura (2 sítios periféricos distinto e 1
do CVC, com 2 amostras e 4 garrafinhas: 2
aeróbio e 2 anaeróbio) + cultura de sítio
suspeito (escarro...) + imagem de sítio
suspeito (Rx tórax/USG/TC abdome) +/-
Procalcitonina sérica (controverso)
*SOFA (fazer na admissão e de 48/48h ou 24/24h
- Tratamento: ABCDE + ATB (<1h) + Ressucitação
volêmica (<=3h) +/- DVA (refratário a volume) +/-
Hidrocortisona (insuficiência adrenal)/Inotrópicos (se
ECO com IVE)/Transfusão (Hb <7 ou <10 se
cárdio/pneumo/cerebropata) +/- outras medidas
*ATB: empírico dentro de 1h. Amplo espectro (gram +
e -), fonte indeterminada (Meropeném + Vanco).
Drenar locais infectados, retirar material infectado
dentro de 6-12h. ATB guiado por cultura em 7-10d
*Ressuscitação volêmica: bolus 500-1000ml EV rápido
até controlar: PAM >= 65, DU > 0,5 ml/kg/h (>1 na
ped), lactato normalizando, parar se EAP. Fazer 30-50
ml/kg < 3h
*DVA: Noradrenalina (0,05-1mcg/kg/min) +/-
Vasopressina (refratários) (0,03 U/min). Pode em
acesso periférico por 24 h (ideal 6h), depois pode dar
necrose. Se necrose: Fentolamina ou Terbutalina no
local
Pediatria:
*Hipotensão (geralmente só na fase descompensada)
• RN: PAS < 60
• Lactente: PAS < 70
• 1-10a: PAS < 70 + (2 x idade)
*Ressuscitação volêmica: usar RL
• Com UTI ped: 40-60ml/kg na 1ªh (10-20ml/kg
em cada bolus), atentar sobrecarga de volume
(hepatomegalia, estertor, DC, Lactato...
• Sem UTI ped
- Não hipotensa: fazer hidratação venosa de
manutenção na primeira hora
- Hipotensa: 40ml/kg na 1ªh (10-20ml/kg em
cada bolus), atentar sobrecarga de volume
*ATB:
• RN: Ampi + genta
• HSV: Aciclovir
• Lactente e crianças: Ceftriaxona (meningo e
hemófilo)
• Pneumococo resistente ou MRSA: Vanco
• Intrabdominal: Metro/clinda/pipetazo
• Nosocomial: cefepime/pipetazo
• Imunocomprometido: antifúngico?
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
TIPO I / HIPOXÊMICA: pCO2 < 60
- Causas: hipoventilação, ar rarefeito, distúrbio V/Q,
Shunt (V/Q=0). Shunt pode ser Cardíaco ou Pulmonar
(parenquimatoso/vascular)
- Clínica: diaforese, taquipneia/cardia, arritmia,
alteração PA, ansiedade e confusão, RNC, coma,
convulsão
*pCO2 = 100mmHg – 0,3 . idade (30a=97mmHg,
75a=77mmHg)
*Diagnóstico diferencial:
• Gradiente alvéolo arterial de O2: P (A-a)O2
Normal <= 15 mmHg
• PaO2: pegar na gaso arterial
• PAO2: 150 – 1,25 . PaCO2 -> usar fórmula
• Existe shunt? Aumentar FiO2
- aumentou PO2: Distúrbio V/Q sem shunt
- inalterada PO2: Distúrbio V/Q com shunt ->
pedir Ecocardio, TC tórax, para ver causa
• Quantificar hipoxemia: relação P/F
(PaO2/FiO2, normal > 400)
TIPO II / HIPERCÁPNICA: pCO2 > 50
- Causas: hipoventilação crônica, aguda, crônica
agudizada (acidose), por drive ventilatório (SNC),
medula espinhal cervical, nervos, músculos, caixa
torácica, vias aéreas
- Clínica: inquieto, sonolento/letárgico, tremor,
cefaleia, arritmia, HIC
- Músculos
• Falência primária
• Falência secundária (+ comum): fadiga
- Fisiopatologia: Diminui ventilação alveolar e diminui
PO2, Gradiente (A-a)O2 normal. Espaço morto: pode
ser causa em paciente intubado
TRATAMENTO
- Ventilação com P positiva (invasiva ou não)
- Indicações
• VNI: EAP e DPOC exacerbado
• VM: PACEI, acidose pH < 7,25
SARA/SDRA (EAP - inflamatório)
- Lesão difusa da membrana alvéolo-capilar, causa
edema pulmonar não cardiogênico.
- Tipos
• Direta (primária): Sd mendelson, PNM,
trauma, lesão inalatória, afogamento, embolia
• Indireta (secundária): infecciosa ou não:
choque, sepse, politrauma não torácico,
edema neurogênico, overdose, ECMO,
hemotransfusão maciça, pancreatite aguda,
pós Tx pulmonar
- Causas: sepse (50%). FR: idade, álcool, ácidose
metabólica, APACHE II alto
- Fisiopatologia: fases
• Exsudativa: 1-2d: inflamação
• Proliferativa: 5-7d: reparo tecidual por
pneumócito II
• Fibrótica: 7-21d: cicatriz
*causa shunt, HAP (cor pumonale)
- Diagnóstico: Critérios de Berlim
• <= 1 sem após insulto
conhecido/novos/progressivos ao longo da
última semana
• Opacidades bilaterais (edema pulmonar) no
Rx ou TC
• IR não pode ser por ICC (fazer ECO se não tiver
FR para SARA)
• P/F <= 300, com PEEP/CPAP >= 5cmH20
- Leve: > 200 e <= 300
- Moderado: <= 200 e > 100
- Grave: <= 100
- Tratamento: euvolemia (considerar CAP), ventilação
protetora, ATB, corticoide (controverso, uso < 14 d),
refratários (ECMO, pronação se P/F < 150 com 12h
ventilação otimizada, fazer por >= 16h, não fazer em
agitados, fazer BNM)
*Ventilação protetora: P elevadas demais distendem
os pulmões e geram inflamação também. Vc <=
6ml/kg-4ml/kg, Pplato < 30cmH20, PEEP 10-25
cmH2O (começar com 5), FiO2 menor possível para >
92%, FR 30-35 ajustada pela PCO2, cuidaro autoPEEP,
P diferencial (DP) < 15 cmH2O
EDEMA AGUDO DE PULMÃO (EAP – não inflamatório) *Morfina 2-5mg 5/5min. Reduz pré-carga pro
venodilatação, reduz ansiedade, usar com cautela,
- Extravasamento de líquido para o interstício
benefício sintomático apenas
- Causas: ICC (mais comum), injúria, renal, transfusão
*Noradrenalina: 0,1-1mcg/kg/min: PAS <90 ou
sanguínea, hidratação venosa e ou pico hipertensivo,
PAM < 65. 2mg/ml. 4 amp – 234 ml SF 0,9%.
embolia pulmonar, anemia, tireoidopatia
Começar com 10ml/h
- Clínica: dispneia súbita, dor, palpitação, diaforese,
*Dobutamina 2,5-20mcg/kg/min: PAS > 90 com
tosse expectoração rósea e espumosa. Estertores finos
sinais de choque cardiogênico. 12,5mg/ml, amp
até os ápices. Fadiga respiratória, saturação baixa,
20ml. 4 amp + 170 ml SF0,9%. Começar com
cianose, sibilos, taquicardia/hipertensão
5ml/h, máx 20ml/h
- Diagnóstico: clínico +/- exames (identificar causa:
hemograma, função renal e eletrólitos, gaso arterial,
lactato, troponina, peptídeo natriurético tipo B e ou INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA (ICC
pró-BNP* (DD), PCR, ECG, RX tórax, Eco, POCUS) aguda)

- Tratamento: Estabilizar + resolver causa

• O2: máscara 5-15L/min

• VNI: CPAP iniciar com 6-8 podendo chegar até
• A: Avaliar outras coisas
10-12cmH20. BIPAP (geralmente quando
• B: Diurético (Furo) + vasodilatador
DPOC): iniciar com 8-10, no máximo
(Nitroprussiato/Isossorbida) -> mais comum
12,5cmH2O
• C: Inotrópico (Dobuta) + vasodilatador
• IOT + VM: se refratário (fadiga, alteração
(Nitroprussiato/isossorbida) (PAS > 90) -> Pior
consciência, hipoxemia e ou acidose
prognóstico
• Medicações: Furosemida +/- Nitrato
• D/L: Hidratação venosa
VO/EV/IECA/BRA (PA normal e EAP
cardiogênico) +/- Morfina (dor ou ansioso) +/-
inotrópico/vasopressores (choque, disfunção
sistólica, EAP cardiogênico)

*Furosemida (10mg/ml, amp 2ml) 1mg/kg EV.

70kg: 70mg ou 7 ml (3,5 ampolas), pode fazer
6/6h. se já usa no dia/dia, pode fazer o dobro. Se
IR oligúrica, aplicar 100-200mg lento. Reduz
volemia, diurese em 30min, se não melhorar, fazer
o dobro da dose inicial

*Nitroprussiato (HAS), Nitroglicerina (SCA). Reduz

PA e Pós carga, melhorando DC. Usar se grave.
25mg/ml, amp 2ml. 1amp + 248ml SG5%,
começar com 5ml/h para 70kg

*Isossorbida 5mg SL 5/5min (pode 3x), desde que

PAS > 90, usar se menos grave

*IECA ou BRA: pode usar também se HAS, reduz

pós carga, usar se menos grave
CRISE HIPERTENSIVA
- PA > 180 x 120
- Tipos
• Emergência Hipertensiva: com lesão aguda de
órgão alvo (cérebro, coração, aorta, rim,
retina, eclâmpsia): Usar anti-hipertensivo EV
- Nitroprussiato*: 25mg/ml amp 2ml, diluir 1
amp + 248ml SF0,9%, começar com 5ml/h se
70kg (máx 200ml/h)
- BB, Nitroglicerina
*diminuir PA <= 25% na 1ªh -> 160x100 em 2-
6h, 135x85 em 24-48h
• Urgência Hipertensiva: sem lesão aguda de
órgão alvo: Usar anti-hipertensivo VO
- Clonidina* (cp 0,1 e 0,2mg): 0,1-0,2mg VO
até 8/8h
- Captopril (cp 12,5-50mg): 25-50mg VO até
8/8h
- Hidralazina
*diminuir PA em 24-48h
• Pseudocrise: queixa clínica sem PA e lesão de
órgão alvo, pode liberar ou dar
analgésico/ansiolítico (dor e ansiedade pode
aumentar PA)
- Causas
• Encefalopatia hipertensiva: hiperfluxo
cerebral/edema, cefaleia, náusea, vômito,
confusão mental*, AVE? TTO: Emergência
• Hipertensão maligna acelerada: retinoparia
graus III/IV +/- lesão renal. TTO: Emergência
• Dissecção aorta: ver vascular
- Clínica: geralmente < 15 min da exposição. Pele
(eritema, prurido, urticária, angioedema), TGI (náusea,
vômito, diarreia, dor abdominal), Circulatório (tontura,
síncope, hipotonia, taquicardia, hipotensão), VA
(estridor, disfonia, rouquidão, dispneia,
broncoespasmo)
- Diagnóstico: clínico
*Critérios I, II ou III, após exposição
• I: súbito pele ou mucosa + VA ou Circulatório
• II: >=2: pele/mucosa, VA, Circulatório
gastrointestinal persistente
• III: hipotensão
- Tratamento: Adrenalina IM (imediato) +/- SF 0,9%
(20ml/kg crianças e 1-2L adulto) +/- Máscara /IOT
precoce se necessário (estridor, angioedema,
roquidão) +/- crico (se não conseguir IOT) +/- anti-
histamínicos/corticoides/broncodilatadores +/-
adrenalina EV +/- Glucagon +/- tremdelemburg.
Observar por 4h pelo menos
*Adrenalina (1mg/ml): IM (vasto lateral) a cada 5-15
min SN, Adultos (0,5 ml da 1mg/ml pura), Crianças
(0,01 mg/kg, 0,01 ml/kg da pura). Se refratário: pode
tentar adrenalina EV: 1mg/ml diluída SG5%
(4mcg/ml). Dose 0,1mcg/kg/min e aumentar a cada 3
min (0,05) até 1mcg/kg/min
*Difenidramina: 25-50mg EV ou IM até 4/4h +
ranitidina 50mg EV 8/8h
*Metilprednisolona (125 mg/2 mL) 1 ampola + SF
0,9% 48 mL, divididos em até de 6/6 horas. Correr em
20 minutos. Para prevenir reações tardias.

*Broncoespasmo: salbutamol (5mg/ml): 10-20gts + 3

ml SF 0,9%, em nebulização. Pode 3x em 1h
ANAFILAXIA (reação de hipersensibilidade tipo I)
(20/20min)
- Sensibilização prévia por IgE, entra em contato e
*Glucagon: se usou BB, ou responderem parcialmente
libera mediadores de basófilos, mastócitos e células
a adrenalina: 1-5 amp diluída em SF 0,9% EV bolus
inflamatórias, pode ocorrer em min a horas.
lento, com infusão 5-15mcg/min
- Fases: aguda (min – mediadores pré formados),
*se PCR: pode fazer volume SF 0,9%, adrenalina EV
tardia (horas), crônica (exposição prolongada)
normal, difenidramina (25-50mg EV) + Ranitidina
*Reações anafilactoides (não mediada por IgE): (50mg EV), metilprednisolona (125 mg EV)
complemento, IgA, mastócitos, anafilotoxinas pré-
formadas)

- Causas: alimento > venenos insetos (hymenoptera) >

medicações > exercício > imunoterapia > látex e
hemoderivados > contraste > idiopática
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS • Ferro: deferoxamina
• Metoclopramida: difenidramina
Diagnóstico sindrômico + labs (glicemia, eletrólitos,
• ADT/Anti-Histamínico: Fisostigmina
gaso, ECG) +/- dosagem sérica (só paracetamol,
• BZD: Flumazenil
salicilato, etanol, ferro, lítio)
• Opioide e overdose de acido valproico:
- Síndrome anticolinérgica (parassimpaticolítico): Naloxona
rubor, mucosa seca, HAS, taquicardia, midríase, • Salitre: Azul de metileno
retenção urinária, agitação/alucinação. Atropina, anti-
histamínico, antiparkinsonianos, ADT,
antiespasmódico, midriáticos, planta solanácea NA DÚVIDA, LIGAR PARA O CIT!!!
- Síndrome colinérgica (parassimpaticomimética): 0800-721-3000
sudorese, lacrimeja, salivação, mais secreção, diarreia,
miose, bradicardia, fibrição e fasciculação. Inseticidas
organofosforados e carbamatos, fisostigmina,
cogumelos

- Síndrome simpaticomimética: parecida com

anticolinérgica. Cocaína, anfetamina,
descongestionante nasal, cafeína, teofibina

- Síndrome Narcótica: depressão respiratória,

neurológica, miose, bradi, hipotermia, hipotensão,
hiporreflexia. Opioide, elixir paregórico, difenoxilato,
loperamida

- Síndrome Depressiva: depressão respiratória e

neurológica, cianose, hiporreflexia, hipotensão, pupila
normal ou miótica, hipotermia, bradi. Barbitúrico,
BZD, etanol

- Síndrome extrapiramidal: distúrbios equilíbrio,

movimento, hipertonia, distonia, mioclonia, trismo,
opistótono, parkinsonismo. Fenotiazínicos,
butirofenonas, fenciclidina, lítio, metoclopramida.

Tratamento: estabilização / descontaminação (carvão

ativado se < 1h da ingestão, lavagem gástrica < 1h se
lítio/ferro e substâncias letais, lavagem intestinal com
PEG grandes volumes por sonda, para substâncias
revestimento entérico, metais pesados ou cápsulas de
drogas ilegais, CI se íleo paralítico, obstrução,
hemorragia, perfuração / eliminação (diurese forçada
e hiperidratação, alcalinização da urina com HCO2,
diálise, ECMO) / antídotos

*não induzir vômito

• MTX/Pirimetamina/Trimetropim: ácido
folínico (B9)
• Isoniazida: Piridoxina B6
• Paracetamol: N-acetilcisteína
• Glicosídicos digitálicos: anticorpo antidigoxina
• Inseticida/fisostigmina: atropina
• Reações extrapiramidais por metildopa,
metoclopramida, haloperidol: Biperideno
CRISE ASMA - Muito Grave (emergência): sonolento, confuso,
acidose, tórax silencioso, PFE <=30
- Exacerbação com broncoespasmo + dispneia +
diminuição da função pulmonar • Preparar IOT: Usar quetamina ou propofol
• Indicar UTI
- FR: infecção viral, pelo, pólen, alérgeno, má adesão,
uso de BB ou AINES Alta
Tipos de Crises • Iniciar TTO ou aumentar passo
• Medidas ambientais, aderência e técnica
- Leve a moderada (ambulatorial): frases completas,
não usa mm. Acessórios, PFE > 50%, FC <= 120 (<= 200 • Prednisolona VO (5-7d adultou ou 3-5d
em <= 5a), Sat >= 90 (>=92 em <=5a), FR <= 30 crianças)
• Nova consulta 2-7 dias
• SABA 20/20min por 1h -> reavaliar depois +/- • Esclarecer dúvidas
*Salbutamol/Fenoterol 100mcg/dose, 4-10J
(2J em <= 5 anos) 20/20min por 1h, depois
1/1h, depois 2/2h
• Prednisona 20mg/cp, 40/60mg 1x/d VO
dentro de 1h (refratários e FR para grave), 5-
7d adulto e 3-5d crianças (2mg/kg, máx 20
<2a, 30mg 2-5a)
• O2: Alvo 93-95% (94-98% crianças e
cardiopatas)

- Grave (emergência): fala por palavras, agitação, usa

mm. Acessórios, PFE <=50%, FC >120 (>=200 em
<=5a), Sat < 90 (<92 em <=5a), FR > 30, Refratário.
*pedir gaso arterial, RxT, hemograma, PCR, VNI
(controverso), adicionar ao esquema anterior

• SAMA +/-
*Ipratrópio 25mg/dose, 4J 20/20min por 1h
junto ao SABA, depois 4-8J 1/1h, depois 2/2h
OU
*Ipratrópio 0,025% (0,25mg/ml), 0,5 mg
(40gts, metade em <=5a) + 3-5ml SF 0,9%
20/20min por 1h, depois 1/1h, depois 2/2h
• Corticoide VO para EV +/-
*Metilprednisolona 40mg/ml, 40mg EV
12/12h por 5-7d ou 3-5d
• MgSO4 EV e ou CI dose alta
*se hipoxemia após tto inicial, VEF1<60 ou
VEF1 <30 (fazer desde o início)
*Sulfato de Mg 10% (1g/10ml), 2g (20ml) EV +
80ml SF 0,9% correr em BIC em 20-30min
*Terbutalina (refratário a tudo) 0,5mg/ml
IM/SC: 250/500mcg (0,5-1ml) até 4/4h
EV: 10amp + 1L SG 5% (5mcg/ml): A
25mcg/min (300ml/h), ajuste 5-10mcg/min de
10/10min se necessário, atenção ao K sérico
EXACERBAÇÃO DE DPOC - IOT: PaRDiFACHA

- Piora aguda < 14d do quadro, que modifica terapia
(presença de >=1 sintoma cardinal)
• Tosse
• Secreção
• Dispneia
- FR: Exacerbação/internação prévia
- Causas: infecções respiratórias virais (rhinovirus
principal), bactérias (H. influenzae, pneumococo,
moraxella, pseudomonas (se grave ou ATB recente,
tem pus no escarro), poluição, mudança Tº
• Parada resp/instabilidade hemodinâmica
• Rebaixamento consciência
• Dispneia grave
• FR > 35
• Acidose grave: pH < 7,25 e PCO2 > 60
• Complicações graves: sepse/embolia
• Hipoxemia grave: PaCO2 < 40, P/F < 200
• Ausência de resposta a VNI
Alta: manter tto controle + consulta para reavaliar em
ambulatório

- Exames: Rx ou TC + Gaso arterial +/- culturas +/-

outros, sempre pensar em DD (IAM, TEP, IC, FA, PTX)

- Classificação

- Leve (ambulatório): FR < 24, FC < 95, Sat > 92 ou

Variação Sat < 4%, queda de PCR

- Moderado, >=5 (ponderar hospital): FR > 24, FC >

95, Sat < 92, ou variação sat > 3%, PaO2 < 61, PCO2 >
45, pH > 7,35

- Grave (hospital): moderada + PaO2 > 45 e pH <

7,35

- Tratamento

• Antibiótico: se >= 2 cardinais ou secreção

purulenta: Amoxclav/Macrolídeo 5-7d ou
conforme germe
• Broncodilatador de curta –
salbutamol/fenoterol/ipratrópio, manter tto
controle
• Corticoide: Prednisona 40mg VO 1x/dia
• Dar O2 alvo 88-92%: 1º CN 1-3L, 2º VNI, 3º
IOT+VM

- Indicações

- VNI: IFAU

• Insuficiência respiratória
• FR > 25
• Alteração gaso: pH < 7,35, PCO2 > 45
• Uso mm. acessórios
CRISE CONVULSIVA
Status epiléptico (mal epiléptico, crise que precisa de
drogas, > 5min): crise convulsiva contínua OU
repetitivas sem recuperação da consciência entre
episódios
Não convulsiva (SENC): coma total/parcial + confuso +
movimentos mínimos ou ausentes + EEG
epileptiforme
• 1º Fenitoína
• 2º Corticoide / plasmaferese
• 3º EEG (se cessou ou não responde > 15 min)
Convulsiva generalizada (SECG): coma +
tônico/clônica + EEG epileptiforme
• 1º HGT, se hipoglicemia = glicose 50% 25-
50ml EV
• 2º Excluir outras causas: conversiva (não
perde esfíncter, não deixa abrir olhos, não cai
mãos na cara)
• 3º BZD se > 5 min
- Tem acesso: Diazepam EV, 2ml (10mg), pode
repetir após 5 min
- Não tem acesso: Midazolam IM, 2 ml (10mg)
• 4º Hidantalização: Fenitoína (50mg/ml, amp
5ml) 15-20mg/kg. Diluir apenas em SF 0,9%,
SG pode precipitar. 6 amp (1500mg) + 250ml
SF 0,9%. Vmax infusão 50mg/min, máx 30min,
máx 500ml/h, para 75kg
• 5º Fenobarbital (100mg/ml, amp 2 ml):
neonato ou refratário a fenitoína. Fazer 15-
20mg/kg. Diluir 5 amp (1000mg) + 240 ml
SF0,9% ou SG5% para dar 4mg/ml. V infusão
50-100mg/min
• 6º IOT + EEG + Sedação (propofol ou
midazolam)
Convulsão febril (+ em crianças)
- FR:
• Maiores: 1ª crise < 12m, febre < 24h antes ou
38-39º
• Menores: HF +, Complexa, homem,
hiponatremia
• 1º HGT
• 2º Excluir outras causas
• 3º BZD se > 5min do início
- Tem acesso: Diazepam EV 0,3mg/kg,
0,06ml/kg
- Não tem acesso: Midazolam IN 0,2mg/kg,
0,04ml/kg OU Diazepam Retal 0,5mg/kg ou
0,1 supositório/kg
*Pode repetir 10/10min até 3x
• 4º Fenitoína ou Fenobarbital
• 5º Sintomático:
Analgésico/antitérmico/antiemético
• 6º Orientar pais
- Sem FR: autolimitado
- Com FR: considerar EEG, Diazepam
intermitente, DAE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

- TEV (Tromboembolismo venoso): compreende TEP e

TVP

- FR: Hereditários (fator V de Leiden, mutante do gene

de protrombina), adquiridos (pós op – principal orto,
medicamentoso – anticoncepcional, neoplasia
maligna, imobilização)

- Tríade de Virchow
PERC: <50a, FC < 100, Sat >= 95, ausência hemoptise,
• Hipercoagulabilidade
uso de estrogênio, TVP/TEP prévia, edema unilateral
• Lesão endotelial
MI, Cx/trauma prévio com internação nas últimas
• Estase sanguínea
4sem
Clínica
Probabilidade
- Evento cardiorrespiratório agudo: taquipneia
• Baixa (<2): Avaliar PERC (exclusão), se algum
(principal sinal), dispneia (principal sintoma), dor
alterado, fazer D dímero, se - exclui
torácica pleurítica ventilatório dependente (DD
• Intermediária (2-6): D-Dímero, se – (<500)
IAM/Pericardite), hemoptise (DD CA/TB), Sibilância
exclui, se + fazer Imagem
(DD Asma)
• Alta (>=7): 1º AngioTC, 2º Cintilo V/Q, 3º
- Gravidade clínica Arteriografia (ouro, só se intervenção). Fazer
USG Doppler de MMII para TVP
• Infarto pulmonar: pequeno e periférico
*Se alta, não atrasar, já pode ir tratando
• Leve: < 30% a. pulmonar
• Moderada: 30% da a. pulmonar +/- IVD Tratamento: PESI
• Maciça (grave): > 50% a. pulmonar,
hipotensão (choque obstrutivo), cor pumonale
(IVD por alteração pulmonar)

- Diagnóstico: Clínico (Wells, PERC) +/- exames

• Gaso: hipoxemia, hipocapnia

• ECG: Taqui sinusal, 30% tem S1Q3T3

*S profunda, Q patológica e T invertida

• Rx tórax: Westermark (oligoemia localizada),

Corcova de Hampton (hipotransparência
triangular periférica), Palla (dilatação a.
pulmonar direita descendente)
• Ecocardio: IVD: Pior prognóstico, maior P A.
pulmonar
• Marcadores: Aumento BNP/Troponina pq
dilata (pior prognóstico). Atenção: D-Dímero
aumentado (mais VPN, mais exclui)
PESI – Baixo risco: TTO domiciliar -> Anticoagular Úlcera péptica

• Varfarina (cp 1, 2,5, 5mg) 2,5-10mg VO às 18h - Classificação Forrest

• Rivaroxabana 15mg 12/12h, por 3 semanas,
seguido de 20mg 1x/dia por 3-6m ->
Preferência

PESI – Médio/alto risco: Internar -> Anticoagular +/-

Trombólise

• Enoxaparina (médio risco): 1mg/kg SC 12/12h

*Reversão: 1mg protamina – 1mg Enoxaparina
(neutraliza 50% apenas) + PFC, Vmáx 5mg/min
• HNF (Alto risco): 80U/kg EV bolus + 18U/kg/h
*avaliar PTT 6/6h, com alvo 2-3 INR
*Reversão: 1ml protamina – 1000U HNF
(máximo 50mg/5ml)
• Instável (TEP maciço/IVD): O2 +/- IOT + RL até
1L +/- DVA +/- Trombólise até 14º dia (ideal
72h) +/- Embolectomia cirúrgica (se CI ou
Falha)
• Trombólise: Alteplase (50mg/50ml)
100mg/100ml EV + SF 0,9% 100ml EV em 2h
(Máximo 1,5mg/kg). CI iguais do IAM/AVC
• Filtro da Veia cava inferior: CI ou falha ou
Risco permanente
- Tratamento Clínico
*Alta: Manter Heparina 5 dias (10d se grave), depois
VO por 3m (causa reversível corrigida), >=6m (causa • IBP EV 3 d, depois VO por 14d
desconhecida), permanente (causa permanente) *Omeprazol 80mg EV bolus, depois 8mg/h,
depois Omeprazol 40mg EV 12/12h, depois
manter IBP VO 12/12 14d, depois 1x/dia
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (80% das (profilaxia secundária se
hemorragias) antiagregante/anticoagulante)
• CHAD se Hb <7 (10 em pulmonar/cardiopatas)
- Hemorragia acima do ângulo de Treitz, mais grave,
• Complexo protrombínico se grave em uso de
mais mata
Varfarina
- Causas: Úlceras > Varizes > Mallory • Suspender AINES/TTO H. pylori
Weiss/Esofagite/tumor/fístula/gastrite
- Tratamento endoscópico: Forrest I a IIb
- Clínica: Hematêmese/melena/hematoquezia/dor
abdominal • Eritromicina antes para visualizar lesões
• Repetir EDA se ressangrar, após 2º
- Conduta: Estabilização + EDA (<24h) ressagramento fazer Cx/Embolização

- Tratamento cirúrgico: choque refratário, falha à EDA,

Recorrente, contínua necessitando >3 CHAD
Varizes Esofágicas
Classificação
- Localização: esofagogástricas (GOV 1 peq
curvatura, GOV2 fundo), esôfagos, fundo (IGV fundo
isolado, IGV2 ectópicas ou 1ª porção duodeno)
- Calibre: fino (<3mm), médio (3-5mm), grosso
(>5mm)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (20%, 90% para
espontâneo)
- Sangramento do TGI abaixo do ângulo de Treitz
- Causas: Divertículo (principal no adulto),
angiodisplasia, CA, orificiais, proctite actínica, pólipos,
DII, colite inflamatória
- Clínica: Hematoquezia, melena, enterroragia, PSO +

- Aparência: vermelha, não vermelha - Conduta: Estabilizar + afastar HDA e Hemorroida

(fazer toque) + avaliar sangramento
Cenários

- Nunca sangrou: profilaxia primária, rastrear varizes

de alto risco (médio e grosso calibre, Cherry Red Spots
(pintinhas), Child B-C)

• BB não seletivo VO
*Propranolol 20mg 12/12h, até FC 55-60 ou
*Carvedilol até 6,25mg 12/12h (primeira
escolha)
OU
• Ligadura elástica por EDA (principalmente se
CI ao BB)
*Lembrar
- Está sangrando: Estabilizar + descobrir fonte e tratar
• Hb <7: CHAD
• 1º Estabilização: Cristaloide +/- IOT • Varfarina: Complexo protrombínico + vit. K
(sangramento muito intenso) +/- DVA • AAS profilaxia primária (interromper
• 2º: Octreotide 50mcg EV bolus, depois permanente), secundária (não interromper)
50mcg/h em BIC por 2-5d OU Terlipressina • Clopidogrel: interromper 5d
2mg EV 4/4h, depois 1mg 4/4h após controle • NOAC: Interromper 7d
por 2-5d *Dabigatrana – Idarucizumabe (antídoto)
• 3º Hemoderivados: CHAD se Hb <7 +/- Plaq *Rivaroxabana/apixabana: Andexanet
+/- Crioprecipitado (antídoto)
• 4º ATBprofilaxia
*CHILD A: Norfloxacino
*CHILD B/C: Ceftriaxona 1g EV 24/24h 7d
• 5º Lactulose VO/SNE pode, prevenir
encefalopatia hepática
• 6º EDA (ideal <12h): Ligadura elástica se
esôfago, crianoacrilato se gástrica
• 7º Balão Sangstaken Blakemore
• 8º TIPS (Shunt portossistêmico intra-hepático
transjugular): ponte para Tx (vantagem),
encefalopatia (desvantagem), CI se IC direita
grave/dç cística
• 9º Cirurgia de urgência: shunts não seletivos

- Já sangrou: profilaxia secundária

• BB + Ligadura elástica
• Refratário: TIPS ou Shunt Esplenorrenal distal
(seletivo)
COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DM
CETOACIDOSE DIABÉTICA
- Exacerbação do que acontece no jejum do DM1
- Causas: DM1 + infecções*, álcool, descontrole tto,
IAM, medicações
- Clínica: Poliúria, polifagia, polidipsia, perda peso, dor
abdominal, gastroparesia, Acidemia (kussmaul,
aumento FC/FR), desidratação, hálito cetônico, coma
(se osm > 320)
- Diagnóstico: Tríade +/- labs (DHE)
• Hiperglicemia: >= 200
• Acidose metabólica: pH < 7,3 ou Bica < 18
• Cetonemia >=3 ou Cetonúria _= 2+ (- não
exclui)
*ânion gap aumentado: > 10-12
*DHE: K e PO4 N ou alto, Hiponatremia pseudo ,
pq hiperglicemia puxa água por osmose, a cada
100 (acima de 100mg/dl) de glicemia, o Na cai 1,6
pontos, por isso precisa calcular o Na corrigido =
Na + 1,6 . ((glicose) – 100 /100)
- Tratamento: 1º Fluído + 2º Dosar e corrigir eletrólitos
(potássio)/gasometria arterial ou venosa 2/2h início
depois 4/4h + 3º Insulina +/- 4º Bicarbonato
- Fluídos
- Critérios de Resolução da CAD
• Choque: 1L SF 0,9% (20ml/kg crianças) em 1h,
depois avaliar Na Corrigido +/- DVA
• Hipotenso leve/normal: Avaliar Na Corrigido
- Dosar e corrigir eletrólitos
• Na corrigido normal/alto: SF 0,45% 4-
14ml/kg/h dependendo da hidratação, até
glicemia 250
• Na corrigido baixo: SF 0,9% 4-14ml/kg/h
dependendo da hidratação, até glicemia 250
• Gaso arterial/venosa: pH arterial = pH venoso
+ 0,03
• K >= 5,5: adiar reposição e medir 2/2h
• K 3,3-5,5: repor KCl 10-30 mEq/L soro até K 4-
5, checar K 2/2h
• K < 3,3: adiar insulina e repor KCl 10-30 mEq/h
para cada 1L soro até > 3,3, avaliar K 1/1h
*precisa ter fluxo urinário para repor
- Insulina
• GRAVE -> Regular EV (100U/ml), diluir 1ml +
SF 0,9% 99ml, 0,15U/kg bolus + 0,1 U/kg/h, se
glicemia cair menos que 50-70 dobrar infusão
a cada hora até cair 50-70
• LEVE A MODERADA -> Regular SC/IM
(100U/ml) 0,4U/kg ½ EV + ½ SC/IM, depois
Regular 0,1 U/kg SC/IM 1/1h, se glicemia cair
menos de 50-70, fazer 10 U a cada hora até
cair 50-70
• Glicemia chegou a 250: SG 5% + NaCl 0,45%
150-250ml/h, manter insulina 0,05-0,1 U/kg/h
ou 5-10U SC 2/2h, para manter glicemia 150-
200
- Bicarbonato: último caso
• >= 6,9: não fazer
• < 6,9: fazer Bica 8,4% (1mEq/ml) 100
ml/100mEq em 400ml SF 0,9% em 2h, pode
repetir se precisar
• pH > 7,3
• Bica > 18
• Glicemia < 200
*Liberar dieta + insulina SC conforme HGT a cada
3-4h + pode voltar esquema anterior se estável e
alimentando-se
• >= 160-200: 0,1 U/kg (máx 4U)
• >= 200-500: valores intermediários
• >= 500: 0,4 U/kg (máx 14U)
*Pode ultrarrápidas SC a cada 1-2h : 0,3 U/kg
SC -> 0,2 U/kg SC, quando glicemia < 200,
reduzir para 0,1 U/kg SC 2/2h até resolver
- Complicações
• Doenças: SARA, Mucormicose (fungo causa
necrose e trombo septo e palato, cérebro.
TTO: Anfotericina B + debridar),
hipertrigliceridemia grave < 1000, pancreatite
aguda
• TTO: edema cerebral (se rápida diminuição
osmótica e alto H20 e Na ofertados, CUIDAR
VELOCIDADE DE CORREÇÃO), acidose
metabólica hiperclorêmica, trombose vascular
(heparina profilática se coma, >50a, FR)
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR
- Hiperglicemia + baixa ingesta hídrica -> aumenta
osmolaridade e diminuição eliminação glicose, não
tem acidose/cetonemia, geralmente acontece em
DM2
- Causas: Infecciosa, Não infecciosa (AVC, IAM,
diarreia, endocrinopatia, medicação, álcool)
- Clínica: coma, convulsão, desidratação, infecção,
gastroparesia, aumento Ht (trombos)
- Diagnóstico ADA
• Glicemia > 600
• Ph > 7,3, Bica > 18
• Osm efetiva > 320
*Osm ef = 2 x Na + GI/18
- Tratamento: igual na CAD + causa
CETOACIDOSE ALCÓOLICA
- Pouca alimentação + álcool ->
hipoglicemia/hipoglicemia/hipoinsulinismo + lipólise
(ác graxos e corpos cetônicos = acidose)
- Clínica: torpor, hálito, sudorese, taquipneia, náusea,
déficit neuro
- Diagnóstico: Clínica + tríade
• Hipoglicemia
• Acidemia
• Cetonúria
- Tratamento: Tiamina 100mg IM/EV antes do bolus
para prevenir encefalopatia de Wernicke + Glicose
50% 50-100ml + Reidratação cristaloide com glicose.
HIPOGLICEMIA (HGT <50-54)
- Classifcação ADA
• Grave: coma/convulsão
• Sintomática documentada: sintomas e < 70
• Assintomática: sem sintomas e < 70
• Sintomática provável: sintomas sem HGT
confirmando
• Relativa: DM sintomático com >70, queda
brusca
*Sempre investigar na recorrência, diminui
insulina (Insuficiencia renal, hipotireoidismo,
Insuf adrenal
*Sempre pensar se coma na emergência
- Contrarregulação
• < 85: diminui insulina
• < 70: aumenta hormônios contrarregulatórios
• < 55: sintomas
• < 35: disf cognitiva, coma, convulsão
- Clínica: sudorese, tremor, taquicardia, fome,
alteração neurológica
- Tratamento: HGT + Glicose EV
• Glicose EV 50% 25-50g (50-100ml)
*Tiamina EV/IM 100mg lento antes se etilismo
crônico/desnutrição ou 5-10 amp complexo B
*Ped: Glicose 25% (10ml Glicose 50% + 10 ml
AD), 2-4ml/kg EV
Extrahospitalar
• Consciente: comer açúcar (15g)
• Inconsciente: Glucagon 1mg IM/SC (0,5
criança <25kg), depois comer açúcar
*NPH/Hipoglicemiante oral: SG 10% Em BIC e
monitorar HGT 24h
*Clorpropramida ou nefropata crônico:
internar + SG
ABDOME AGUDO - Tipos

- dor abdominal não traumática, súbita, variável, > 6h
(grave) +/- outras manifestações
- Classificação
- Localização
• Epigástrio: doença gastroduodenal (tronco
celíaco)
• Periumbilical: jejuno/íleo/apêndice e cólon
proximal (a. mensentérica superior)
• Dor suprapúbica: colon distal, órgãos pélvicos
• Hipocôndrio direito: doença hepatobiliar
• Lombar: nefrolitíase
• Inflamatório (+comum/+ por AP): dor
insidiosa, vaga depois localizada, contínua,
febre, peritonite
• Perfurativo: dor em facada, súbita, contínua,
forte, imóvel, Jobert +, tábua
• Obstrutivo: dor em cólica, distensão, parada
gases e fezes, vômitos, RHA aumentado ou
diminuído.
• Vascular: confuso, idoso + arteriopatia crônica,
choque
• Hemorrágico: súbito, não intenso, alterações
hemodinâmicas, choque

- Intensidade

• > 6h – grave
• < 6h - leve

- Evolução

• Súbito: isquemia/perfuração/rotura de
aneurisma
• Progressivo e cíclico: inflamatório/obstrutivo
• Vago/periumbilical e depois localizado:
inflamatório + peritoninte

- Qualidade e periodicidade

• Constante e aguda: perfuração

• Cólica cíclica: obstrução
• Barra contínua: pancreatite
• Surda constante: isquemia intestinal
• Difusa/vaga em inquieto: peritonite

- Irradiação

• Ombro direito: colecistite

• Dorso: pancreatite
• Inguinal/perineal: nefrolitíase

- Fatores de melhora/piora

• Melhora com alimentação: úlcera duodenal

• Piora com alimentação: úlcera
gástrica/isquemia mesentérica
• Piora com movimentação: peritonite
PICADURAS DE ANIMAIS PEÇONHENTOS
- Causam lesões locais: infecção / distúrbios
coagulação: choque.
- Diagnóstico: clínico +/- labs (HMG, U/Cr, eletrólitos,
coagulo, hepatograma, EQU, PCR, CPK, LDH + LIGAR
PARA O CIT
- TTO: Sintomático + suporte + Soro (SA) +/- ATB +/-
complicações
Tipos
- Ofidismo/Cobras: Não preçonhentos não tem
fosseta loreal
• Bothrops (brotrópico): jararaca (cauda lisa).
Precoce <6h: sinais flogísticos e aumento
tempo coagulação, tardio > 6h: bolha,
equimose, necrose, IRA (grave). TTO: SAB,
SABC, SABL +/- ATB (cloranfenicol ou Clinda +
genta)
• Lachesis (laquético): surucucu (causa escamas
arrepiadas). = brotróprico + bradicardia e
diarreia. TTO: SAL, SABL +/- ATB (cloranfenicol
ou clinda + genta)
• Crotalus (crotálico): cascavel (chocalho):
precoce < 6h: ptose, oftalmoplegia,
fasciulação, paralisia muscular resp (grave),
aumento tempo coagulação, tardio > 6h: IRA.
TTO: SAC, SABC +/- manitol/furo se oligúria +/-
alcalinização de urina com Bica
• Micrurus (elapídico): coral (anéis vermelhos,
pretos e brancos). = crotálico, mas mais
rápido, mais frequente. TTO: SAE, SABL +/- IOT
(usar atropina 0,5mg EV/neostigmina 1 amp
EV + 0,1 mg/kg EV 4/4h)
- Escorpionismo/escorpião
• Tityus serrulatus, T. bahiensis, T. stigmurus
• Clínica: neurotoxicidade
(simpático/parassimpático), rabdomiólise.
Leve (local), Moderado (local + sistêmico),
grave (sudorese profunsa, muito vômito,
agitação/prostação, bradicardia, IC, EAP,
choque, convulsão, coma.
• TTO: SAEsc, se não tiver pode fazer Soro
antiaracnídeo, compressas mornas
- Araneísmo (aranha)
• Phoneutria (armadeira): Leve (local,
taquicardia), moderado (local + sistêmico),
grave sudorese profusa, muito vômito,
sialorreia, priapismo, hipertonia, hipotensão,
EAP e choque. TTO: SAAr + compressa ou agua
morna
• Loxosceles (arranha marrom): Cutânea (local
1-3d, com bolha, edema, calor, rubor, necrose
em 7-12d até 3-4sem, pode ter outros
sintomas. Hemolítica: local + hemólise
intravascular (anemia, icterícia,
hemoglobinúria ate 24h, pode ter petéquia,
CIVD, IRA. TTO: SAAr precoce + Prednisona >=
5d e dapsona 2 sem +/- ATB (ex ceftriaxona se
infecção secundária) + compressa fria +
limpeza 5x por dia (com sabão neutro e
compressas de permanganato de potássio ou
água boricada
• Lactrodectus (viúva-negra): local,
hiperestesia, sistêmica, choque (grave), flexão
e hiperreflexia osteomusculotendinosa. TTO:
SALatr + Diazepam + gluCa + Clorpromazina
• Lycosa (tarântula) e Caranguejeira: normal
- Himenópteros (vespa, abelha, formiga)
• Vespidae (vespa amarela, marimbondo):
parecidos com abelhas, menos intenso
• Formicidae (formiga): pápulas urticariforme,
pode ter lesão secundária
• Apidae (abelhas e mamangavas): flogístico
local, sistêmico rápido 2-3min (anafilaxia,
cefaleia, calafrios, agitação, dor torácica).
Tóxicas (enxame). Sd envenenamento quando
> 500 pode dar rabdomiólise e hemólise
intravascular, alterações neuro, coma,
hipotensão, IRA.
• TTO: anafilaxia/complicações
- Lepidópteros (mariposa, borboleta, lagartas)
• Lonomia (orugas, rugas, beijus de tapuru de
seringueira): dermatite urticante, periartrite
falangiana, sd hemorrágica: local + sistêmico
inespecífico, dando discrasia sanguínea e IRA.
TTO: SALon + agente antifibrinolítico (ácido
épsilon aminocaproico). NÃO PODE PFC OU
SANGUE TOTAL PQ PODE DAR CIVD
• Mariposa (Hylesia)/borboleta/Lagartas. Sem
muita importância. TTO: Compressas frias +
Antihstamínico VO + Corticoide tópico
(Dexametasona creme 1mg/g 8/8 até
melhorar)
- Coleópteros (besouro)
• Paedurus, Epicauta: efeito cáustico e
vesicante, podendo dar dermatite linear e
dano ocular, infecção secundária. Leve:
eritema. Moderado: + vesículas e escamas até
8d. Grave: extenso, febre, dor local, artralgia e
vomito. TTO: Permanganato de potássio
1:40000 em banhos assépticos + neomicina
creme +/- ATB se infecção secundária
(Amoxclav)
- Quilópodes (lacrais)
• Secreção ácida: dois pontos picada, usar
compressa morna e analgesia, pode dar
infecção secundária
- Ictismo (animais marinhos: arraias, bagre e peixe
escorpião)
• Dor, hiperestesia ou parestesia, edema,
vesículas, bolhas, sangramento, sintomas
sistêmicos. TTO: Lavar com água + compressa
morna +/- lidocaína sem vaso para remover
corpo estranho +/- profilaxia tétano +/-
sintomático
- Poríferos/cnidários/equinodermos
• Esponjas, caravelas, ouriços, água viva,
medusa: ardência e dor, podendo evoluir para
volhas e vesículas em 30min-24h, pode
necrosar e dar sintomas sistêmicos
inespecíficos. Pode dar insuficiência
respiratória, choque e anafilaxia. TTO
cnidários (água
viva/caravela/hidra/anêmonas): repouso +
retirar tentáculos + lavar com água do mar +
ácido acético 5% (vinagre) por 30min para
inativar veneno local + pasta Bicarbonato de
sódio, talco e água do mar (água doce rompe
nematocistos), esperar secar e remover
nematocistos + compressas de água do mar
fria ou gelo 5-10min + Corticoide creme +
sintomático
MORDEDURA
- Geralmente dá infecção, pior prognóstico se cabeça e
pescoço, profundas, polimicrobiota
- Clínica: febre, pus, dor, odor, celulite, linfangite,
abscesso
- Diagnóstico: clínico +/- labs (HMG, eletrólitos,
função renal, PCR e VHS +/- Culturas (aeróbios e
anaeróbios e gram do material, antes do ATB) +/-
Hemocultura (se sinais sistêmicos) +/- Raio X (fraturas,
corpo estranho, osteomielite)/USG/TC/RMN
- Tipos
• Cão (+ comum)
• Gato
• Humano: pode passar outras doenças
• Animais herbívoros
• Suínos
• Roedores
- Tratamento:
• 1º Limpeza com água e sabão
neutro/Clorexidina, debridar se preciso
• 2º Suturas NÃO, mas pode dar pontos de
aproximação se <12h/24h na face
• 3º Avaliar Vacina de Raiva e Tétano (ver
resumo ped)
• 4º ATB 3-5d VO: profundas, moderadas/graves
com dano tecidual, comprometimento
venoso/linfático, mãos, genitálica, face ou
próximo a osso e articulação, se requer sutura,
imunocomprometidos. ATB EV se grave. Se
infecção confirmada, TTO por 5-14d
*Empírico
- Amoxclav ou Ampisulba ou Pipetazo
- Ceftriaxona/Cipro + Metro ou Clinda
• 4º Cirurgia se grave
infecção/crepitação/refratários
AFOGAMENTO
- laringoespasmo + aspiração líquido + insuficiência
respiratória + água dilui surfactante (edema/SARA e
sangramento)
- TTO: retirar da água com boia ou corda ou pelas
costas + ABC + Avaliar grau + sempre o melhor é
prevenir
- Graus e manejo
• Grau 1: Sem alteração ausculta e IR. Não
pedir nada. TTO: orientar, aquecer e repouso
• Grau 2: Tosse com pouca espuma, estertor.
Pedir Gaso e RxTórax. TTO: O2, aquecer e
observação 6-8h
• Grau 3: IR por EAP, muita espuma, estertor,
pulso periférico presente. Gaso (acidose),
HMG, eletrólitos, ureia e creat, glicemia, EQU,
Rx tórax e TC crânio. TTO: O2 (máscara, CNAF,
VNI ou IOT), UTI sempre
• Grau 4: Choque. Igual 3. TTO: igual 3 + tto
choque (SF 0,9% 20ml/kg +/- DVA )
• Grau 5: Cianose e flacidez, perto de PCR, tem
pulso. Igual 3. TTO: igual 4
• Grau 6: PCR. Igual 3. TTO: PCR (arresponsiva,
sem pulso ou FC <60)
Detalhes:
*Submersão >1h e sinais evidentes de morte (rigidez
cadavérica, livor, decomposição corporal) = DO +
legista
*Desfibrilação: secar vítima
*IOT: colocar SNG antes para distensão gástrica
*Hipotermia: secar, manta térmica, irrigação aquecida
*Tratar HIC/convulsões
*Amoxclav 10-14d se água contaminada
Pseudomonas ou anaeróbios
ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO
- mais na ped, mais no brônquio fonte direito
- Clínica
- Não asfixiante: zona de silencio sintomatológico
(após quadro agudo não diagnosticado),
manifestações crônica
- Asfixiante -> tríade (tosse + cianose + dispneia)
- Diagnóstico: Clínico +/- exames: Rx Tórax, TC,
Broncoscopia (ouro, diagnóstico-tratamento)
- TTO: Desengasgar (Heimlich - realizar se grave
(retrações, cianose, tosse ineficaz, estridor, sem
fonação) + broncoscopia flexível/rígida* +/- ATB (se
PNM) +/- cirurgia (refratários) +/- ECMO (instáveis
para broncoscopia)
*Heimlich < 1a conscientes asfixiados:
• 5 manobras de tamponamento dorsal entre
ombros, rápido e forte, com a palma,
acomodando o corpo na coxa ou antebraço,
CABEÇA MAIS BAIXO QUE O CORPO. Virar
paciente, retirar corpo estranho se visível, se
não, virar paciente e realizar 5 compressões
(com dois dedos), continuar até desobstruir.
Se ficar inconsciente = RCP. Se voltar =
hospital
*Heimlich crianças e adultos conscientes asfixiados:
indicação = lactentes, realizar trações moderadas em <
20kg, trações torácica em obesos e gestante 3º tri
• Posicionar-se atrás do paciente (ajoelhar se <
20kg), membros superiores em volta do
tronco, fechar mãos e colocar entre umbigo e
apêndice xifoide, comprimir para dentro e
para cima, repetir 6-10 vezes, continuar até
desobstruir ou IOT, RCP se ficar inconsciente.
Se voltar = hospital
DECLARAÇÃO DE ÓBITO

Declaração de óbito: formulário onde se atesta a

morte

Certidão de óbito: pelo cartório civil, possibilita

pensão, seguro, inventário, novo casamento viúvo

- 3 vias

• 1ª Branca: para a secretaria municipal de

saúde (dados do SIM): prenche médico
atestante
• 2º Amarela: para o representando, para
encaminhar ao cartório de registro civil para
obtenção de certidão de óbito: preenche
representante/responsável da família
• 3º Rosa: para o prontuário do falecido:
preenche médico atestante

- Quem preenche? Sempre ver o morto e analisar sua

morte, ver sua documentação

• Médico assistente que prestava assistência, ou

substituto na sua ausência
• Médico responsável pela assistência ou
desginado pela instituição que prestava ou
programa local de ESF ou UBS mais próxima
• Médico do SVO
*CAUSAS DE ÓBITO (+importante)
• Médico do serviço público de saúde mais
próximo ou desginado pela secretaria de
saúde ou qualquer médico da localidade
• Oficial de registro de cartório preenche as 3,
arquiva no cartório
• Médico atestante de aldeia indígena
• Médico do IML - Parte I: Causas relacionadas DIRETAMENTE,
• Médico da localidade ou outro profissional imediata, intermediárias e causa básica (primeira
investido por autoridade judicial ou policial na causa). Pode causa indeterminada
função de perito legista eventual (ad hoc)
- Parte II: Causas relacionadas INDIRETAMENTE,
- Tem 9 blocos: Identificação, residência, ocorrência, contribuintes.
óbito fetal ou menor que 1 ano, condições e causas do
óbito, médico, causas externas, cartório, localidade *CID: não deve ser preenchida por médico
sem médico (preenchido por declarante, responsável responsável pela emissão, mas sim na secretaria de
pelo falecido e 2 testemunhas) saúde

- Encaminhar ao IML sempre que suspeita ou

confirmada morte violenta/acidente