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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

RESTAURAÇÃO DENTÁRIA DE MENOR DE IDADE

Eu, _______________________________________________, CPF nº______.______.______-______, responsável pelo paciente

_______________________________________________, portador(a) do RG nº _________________________, CPF
nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o(a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia
sob o nº_______________, com consultório/clínica localizado em ______________________________________________,
na cidade _______________________, CEP ___________________, foi o(a) profissional escolhido para realizar o
procedimento descrito no plano de tratamento e de planejamento de custos, constante no prontuário do(a)
menor de idade em questão de minha responsabilidade legal, cuja cópia encontra-se em meu poder e sob a
minha guarda.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito as condições de saúde geral e bucal do(a) menor de idade em questão. Não
suprimi ou omiti qualquer dado (referente ao menor) quanto a doenças pré-existentes - as quais sejam de
meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a
omissão de dados sobre saúde geral e bucal e sobre o uso de medicamentos do(a) menor de idade, pelo(a)
qual possuo responsabilidade legal, pode interferir negativamente no planejamento e andamento de
tratamento, na resposta biológica do seu organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar
danos irreversíveis à saúde bucal e geral do paciente.
O dente afetado pela cárie volta à sua forma e à sua função normal quando o cirurgião dentista faz a
restauração. Estou ciente de que o profissional removerá a parte do dente que esta deteriorada, promoverá
limpeza da área atingida e, em seguida, preencherá a cavidade limpa com um material de restauração,
podendo esse ser resina direta ou indireta, as opções e indicações me foram apresentadas.
Ao fechar os espaços onde as bactérias podem se infiltrar, a restauração também ajuda a prevenir uma
deterioração posterior. Assim, os materiais utilizados para as restaurações definitivas podem ser de metais,
de porcelana ou de resina composta (restauração da cor do dente). Para as restaurações provisórias, utiliza-
se cimentos ou obturadores provisórios. Neste caso, será feita uma restauração do tipo
_________________________________________ no dente ____________________ com o material
_________________________________________. Estou ciente que, caso eu opte pelo tratamento que não é indicação
para o caso, eu não tenho a garantia de ________________ meses.
Estou ciente de que o(a) profissional irá indicar o melhor para o caso e, assim, a restauração será
determinada pela extensão do preparo, podendo ser onlay, inlay de resina ou cerâmica ou restauração
direta,
Estou ciente de que, dependendo da extensão da lesão cariosa e/ou fratura, esse dente pode vir a
necessitar da tratamento endodôntico (tratamento de canal) e novo planejamento. Restaurações profundas
tem a necessidade de materiais de proteção da polpa (nervo) do dente, e indica que pode haver necessidade
tratamento de canal em breve.
Certifico que este termo me foi lido e explicado, ou que o li. Ademais, reitero que entendi o seu conteúdo e,
assim, autorizo a realização dos procedimentos necessários e assumo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do responsável Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF