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MINISTÉRIO DA ADMINISTRAÇÃO INTERNA

DIREÇÃO NACIONAL DA POLICIA DE SEGURANÇA PÚBLICA Número/Processo
DEPARTAMENTO DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA NA DOENÇA Data/Receção
DIVISÃO DE ASSISTÊNCIA NA DOENÇA

Parecer Médico DESPACHO DA ENTIDADE COMPETENTE

Divisão de Saúde
Autorizo

Indefiro com base no seguinte:

______________________
1-
Julgo ser de autorizar Julgo ser de indeferir

2- Dê-se conhecimento ao impetrante ou ao seu representante

O DIRETOR DO DEPARTAMENTO

_________________________

PEDIDO DE COMPARTICIPAÇÃO EM LAR / CASA DE REPOUSO

Número de Beneficiário(a): Data de nascimento

Dia mês ano

Nome do(a) Beneficiário(a):
(A quem se refere o pedido)

LAR / CASA DE REPOUSO

Nome:
NIF:
Morada:
Código Postal: - Localidade:
Telefone: Telemóvel: Fax: e-mail:
Mensalidade:

AGREGADO FAMILIAR
Parentesco Nome Data Estado Habilitações Ultima
Nascimento Civil Literárias Profissão

Vive/Vivia sozinho(a)? Sim Não (se não, com quem)

Tem outros familiares? Sim Não (se sim, quem)

Familiares Sim Não Raramente

É visitado(a)/convive com: Amigos Sim Não Raramente
Vizinhos Sim Não Raramente

MOD.1 – LAR / DSAD

Rua Francisco Pedro Curado, Edifício P.S.P. 1170-139 LISBOA * (: 218 113 200/ 218 113 281 * : 218 113 206 * *: depsad@psp.pt
 MOTIVO DA NECESSIDADE DE APOIO

Está Acamado(a)? Sim Não (se sim, há quanto tempo)

Veste-se sozinho(a)? Sim Não Com ajuda
Lava-se sozinho(a)? Sim Não Com ajuda
Come sozinho(a)? Sim Não Com ajuda
Anda sozinho(a)? Sim Não Com ajuda
Vai à Rua sozinho(a)? Sim Não Com ajuda
Usa auxiliares de Marcha? Sim Não (se sim, quais)
Usa fraldas? Sim Não
Observações:

DADOS DO REPRESENTANTE DO BENEFICIÁRIO(A) (caso aplicável)

Nome completo:
Parentesco:
Morada para contato:
Código Postal : - Localidade:
Telefone: Fax: Telemóvel: e-mail:

DOCUMENTOS A APRESENTAR
Relatório médico original, atualizado e circunstanciado, comprovativo do quadro clínico e da situação
de dependência, em que conste a identificação do médico e do beneficiário(a).
O presente Modelo/Requerimento devidamente preenchido e assinado.
Fotocópia do último modelo de declaração de IRS e anexos ou declaração de não obrigatoriedade de
entrega de IRS emitido pela respectiva Repartição de Finanças, relativamente a todos os elementos
do agregado familiar.
Comprovativo de todos os rendimentos mensais líquidos do agregado familiar (fotocópia da
informação sobre pensões ou prestações pagas pela Caixa Geral de Aposentações, pelo Centro
Nacional de Pensões, pelo Instituto de Segurança Social, I.P., (conforme o caso) onde conste a
situação relativamente à existência, ou não, de complemento por dependência de todos os elementos
do agregado familiar.
Fotocópia do Alvará, ou Autorização Provisória de Funcionamento, ou Acordo de Cooperação do
lar/casa de repouso, emitido pela Segurança Social.
Fotocópia do cartão de pessoa colectiva do lar/casa de repouso.

DECLARAÇÃO DE VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS

Declaramos que as informações aqui prestadas são verdadeiras e autênticas, que não existe omissão de
informação relevante e que nos comprometemos a informar o Departamento de Saúde e Assistência na
Doença da DN/PSP, de imediato, de qualquer superveniente alteração das informações prestadas.

Data:

Assinatura do(a) Beneficiário(a) Assinatura do Representante

do(a) Beneficiário(a) (caso aplicável)

(Assinatura)
(Assinatura)

Rua Francisco Pedro Curado, Edifício P.S.P. 1170-139 LISBOA * (: 218 113 200/ 218 113 281 * : 218 113 206 * *: depsad@psp.pt