Pedido de Indenizacao do Seguro
Aviso de sinistro
Dados do segurado
RENE PEAQEOADR Om SALVA FAGVUSES
|e Telefoneresidencil Telefone cellar
\2Bae 207. SOF AGYS- DSSS [Q4O3S- IAS
[Banter rWnrn@aennor. com
‘Aqui s6 é preciso preencher se o segurado for vinculadoa uma empresa
| Nome da empresa ‘cn
Selecione a garantia
] Desemprego (C1 Despesas médicas (0 bista de intemagsofenda por
uvcdontolégicas internacSofauxlio medicamento
KX poenca 1D) incapacidaderciria D7 ivatideziquetra deossos
deincapacidade
[1] Protegéo prego D7 Roubooufurto 1 saque,transagio oucompra sob
compra comartio ‘oaco/roubo oufurto apés saque
Dados bancarios
Autorizoa Ita Seguros S.A. a depositar ou enviar a indenizac4o a que tiver direito utilizando os seguintes dados:
Nome do reclamante/benefciaio. |
Nome do banco |
ic
[ase. BOO OLS- OD Khe
Tipo de conta Ndo banco—\N*daagéncia Conta DAC Profissio
$5 comecorne £1 ruin | ze