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Pedido de Indenizacao do Seguro Aviso de sinistro Dados do segurado RENE PEAQEOADR Om SALVA FAGVUSES |e Telefoneresidencil Telefone cellar \2Bae 207. SOF AGYS- DSSS [Q4O3S- IAS [Banter rWnrn@aennor. com ‘Aqui s6 é preciso preencher se o segurado for vinculadoa uma empresa | Nome da empresa ‘cn Selecione a garantia ] Desemprego (C1 Despesas médicas (0 bista de intemagsofenda por uvcdontolégicas internacSofauxlio medicamento KX poenca 1D) incapacidaderciria D7 ivatideziquetra deossos deincapacidade [1] Protegéo prego D7 Roubooufurto 1 saque,transagio oucompra sob compra comartio ‘oaco/roubo oufurto apés saque Dados bancarios Autorizoa Ita Seguros S.A. a depositar ou enviar a indenizac4o a que tiver direito utilizando os seguintes dados: Nome do reclamante/benefciaio. | Nome do banco | ic [ase. BOO OLS- OD Khe Tipo de conta Ndo banco—\N*daagéncia Conta DAC Profissio $5 comecorne £1 ruin | ze

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