RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

1ª via Farmácia

Emitente: Homero Horta Aquilino CRM 43144/SP

Endereço: Avenida Sabiá, 418, São Paulo Tel: (11) 3476-0500 / (11) 4118-3222

Paciente: DEISE APARECIDA DA SILVA FAGUNDES

Endereço: RUA ITABIRA, 13, ITAQUAQUECETUBA - São Paulo

1. USO INTERNO CONTINUO ------------------

1- VELIJA ( DULOXETINA ) 60 MG --------------------------------- 04 CAIXAS

TOMAR 01 CP 2X DIA

São Paulo, 02 de Maio de 2023

Dr. Homero Horta Aquilino

AMIGOSIGN ASSINATURA DIGITAL CRM 43144/SP
A assinatura válida está incorporada no arquivo PDF e pode
ser validada no site https://verificador.iti.gov.br.
HOMERO HORTA AQUILINO
02/05/2023 09:41:25

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME:
IDENT: ORG. EMISSOR:
END:
CIDADE: UF:
TELEFONE: ASS FARMACÊUTICO DATA: / /
 RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
2ª via Paciente

Emitente: Homero Horta Aquilino CRM 43144/SP

Endereço: Avenida Sabiá, 418, São Paulo Tel: (11) 3476-0500 / (11) 4118-3222

Paciente: DEISE APARECIDA DA SILVA FAGUNDES

Endereço: RUA ITABIRA, 13, ITAQUAQUECETUBA - São Paulo

1. USO INTERNO CONTINUO ------------------

1- VELIJA ( DULOXETINA ) 60 MG --------------------------------- 04 CAIXAS

TOMAR 01 CP 2X DIA

São Paulo, 02 de Maio de 2023

Dr. Homero Horta Aquilino

AMIGOSIGN ASSINATURA DIGITAL CRM 43144/SP
A assinatura válida está incorporada no arquivo PDF e pode
ser validada no site https://verificador.iti.gov.br.
HOMERO HORTA AQUILINO
02/05/2023 09:41:25

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME:
IDENT: ORG. EMISSOR:
END:
CIDADE: UF:
TELEFONE: ASS FARMACÊUTICO DATA: / /