Formulário Declaração de Endereço

Abaixo assinado declaro, com fulcro na Lei nº7.115/83, perante o Conselho Regional de Engenharia e
Agronomia de Minas Gerais – CREA-MG, sob as penas da lei, que resido no seguinte endereço:

Dados do profissional:

Requerente

Título N° Registro Crea/UF

Profissional

CPF RG Órgão emissor

Endereço

Complemento Bairro

Município UF

CEP Telefone Celular

Declara ainda, que o endereço abaixo NO ESTADO DE MG, refere-se ao seu endereço:

Residencial (Para fins de registro, quando não possui comprovante em seu nome)

Local de atuação em MG (Quando não possui endereço residencial em MG)

Endereço

Complemento Bairro

Município UF

CEP Telefone Celular

Local: Data:

Assinatura do requerente ou seu procurador devidamente identificado

Se a declaração feita pelo interessado não corresponder à verdade, estará incurso no artigo 299 do Código Penal, que
prevê a pena de reclusão o de um a cinco anos, além de pagamento de multa.

A declaração só será aceita se todos os campos estiverem preenchidos e subscrita pelo próprio interessado.