Distirbios menstruais e dor pélvica = Janet E. Hall e A disfungao menstrual pode sinalizar uma anormalidade subjacente que pode trazer consequéncias para a satide em longo prazo. Embora o sangramento frequente ou prolongado costume induzir a mulher a procurar atendimento médico, o sangramento infrequente ou ausente pode parecer menos preocupante e a paciente pode nao procurar um médico. Assim, concentrar-se na histéria menstrual é uma parte muito importante de toda consulta feminina. A dor pélvica 6 uma queixa comum que pode relacionar-se com uma anormalidade dos érgaos reprodutivos, mas pode também ser de origem gastrintestinal, do trato urinario ou musculoesquelética. Dependendo da causa, a dor pélvica pode requerer atengao cindrgica. As diretrizes recentes nao recomendam mais 0 exame pélvico de rotina em mulheres assintométicas de risco médio, a nao ser a triagem periédica para cancer de colo do titero. Entretanto, o exame pélvico é uma importante parte na avaliacao da amenorreia, do sangramento uterino anormal e da dor pélvica.DISTURBIOS MENSTRUAIS DEFINICAO. E PREVALENCIA A amenorreia se refere & auséncia de ciclos menstruais. Ela é classificada como primdria se o sangramento menstrual nunca tiver ocortido na auséncia de tratamento hormonal, ou secundéria se os ciclos menstruais forem ausentes por 3.a 6 meses. A amenorreia priméria é um distiirbio raro que ocorre em < 1% da populacao feminina. Entretanto, 3 a 5% das mulheres t¢m pelo menos 3 meses de amenorreia secundaria em um determinado ano. Nao ha evidéncias de que a raca ou a etnia influencie na prevaléncia de amenorreia. Entretanto, devido & importéncia da nutrigao adequada para que haja uma funcao reprodutiva normal, tanto a idade na menarca quanto a prevaléncia de amenorreia secundaria variam significativamente em diferentes partes do mundo. A oligomenorreia é definida como um ciclo com duragao > 35 dias ou < 10 menstruacées por ano. Tanto a frequéncia como a quantidade de sangramento vaginal sao irregulares na oligomenorreia, e os sintomas pré-menstruais (hipersensibilidade maméria, compulsdo alimentar, labilidade emocional) sugestivos de ovulagao estdo presentes de forma varidvel. A anovulacao também pode ocorrer com intervalos intermenstruais de < 24 dias ou sangramento vaginal por > 7 dias. O sangramento irregular frequente ou intenso é chamado de sangramento uterino disfuncional caso se excluam lesdes uterinas anatémicas e do trato de safda ou uma didtese hemorragica. A oligo-ovulagao ou a anovulacao esto mais frequentemente associadas a sindrome dos ovarios policisticos (SOP). Amenorreia primaria A auséncia de menarca (primeira menstruagao) aos 16 anos de idade tem sido usada tradicionalmente para definir a amenorreia priméria. Entretanto, outros fatores, como crescimento, caracteristicas sexuais secundarias e presenga de dor pélvica ciclica, também influenciam a idade em que a amenorreia primaria deve ser investigada. Estudos recentes sugerem que a puberdade esta ocorrendo em uma idade mais precoce, particularmente em meninas obesas. Entretanto, é importante assinalar que esses dados refletem apenas um desenvolvimento mais precoce das mamas, com alteragao minima na idade da menarca. Assim, deve-se iniciar uma avaliacao para amenorreia aos 15 ou 16 anos de idade, na presenca de crescimento normal e caracteristicas sexuais secundarias; aos 13 anos, na auséncia de caracteristicas sexuais secundarias ou se a altura for menor do que 0 terceiro percentil; aos 12 ou 13 anos, na presenga de desenvolvimento das mamas e dor pélvica ciclica; ou nos 2 anos dedesenvolvimento das mamas se a menarca, definida como a primeira menstruacao, nao ocorrer. Amenorreia secundaria ou oligomenorreia Os ciclos irregulares sao relativamente comuns por um perfodo de até 3 anos apés a menarca e por 1 a 2 anos do perfodo peri-menopausa. Nos anos entre esse intervalo, a duracao do ciclo menstrual é de aproximadamente 28 dias, com um intervalo intermenstrual que normalmente varia entre 25 e 35 dias. A variabilidade ciclo a ciclo em uma mulher que esteja ovulando sistematicamente, em geral, é de +/— 2 dias. A gravidez € a causa mais comum de amenorreia, devendo ser excluida no inicio de qualquer avaliagao de irregularidade menstrual. Contudo, muitas mulheres algumas vezes “pulam” um ciclo menstrual. Trés meses de amenorreia secundaria ou 6 meses em mulheres com ciclos previamente irregulares devem exigir uma avaliacdo, assim como uma histéria de intervalos intermenstruais de > 35 ou < 21 dias ou sangramento que persiste por > 7 dias. DIAGNOSTICO A gravidez constitui a causa mais comum de amenorreia e precisa ser excluida em todos os casos, independentemente da histéria da paciente. A avaliagéo da disfuncao menstrual depende da compreensio das inter-relagdes entre os quatro componentes essenciais do trato reprodutivo: (1) o hipotdlamo, (2) a hipéfise, (3) 08 ovarios e (4) o titero, bem como a via de saida (Fig. 386-1; Cap. 385). Esse sistema é mantido por algas de retroalimentacao negativa e retroalimentago positiva complexas que envolvem os esteroides ovarianos (estradiol e progesterona) e peptideos (inibina B e inibina A), bem como componentes hipotalamicos (horménio liberador de gonadotrofina [GnRH]) e hipofisarios (horménio foliculo-estimulante [FSH] e horménio luteinizante [LH]) desse sistema) (Fig. 386-1).ae Hipotalamo 274 26% Hpoiso 2% 1586 inibina B Inivina A Exiraciol SOP 7% 30% Ovirio 48% 12% UioroWia de saida 19% m% FIGURA 386-1 Papel do eixo hipotalamico-hipofisario-gonadal na etiologia da amenorreia. A secregio do horménio liberador da gonadotrofina (GnRH) a partir do hipotilamo estimula o horménio foliculo-estimulante (FSH) e a secregao do horménio luteinizante (LH) a partir da hipéfise para induzir foliculogénese ovariana e esteroidogénese. A secrecdo ovariana de estradiol e progesterona controla a descamagao do endométrio, resultando na menstruagio, e, em combinacdo com as inibinas, fornece regulacio de retroalimentacio do hipotilamo e da hipéfise para controlar a secregio de FSH ¢ LH. A prevaléncia de amenorreia que resulta das anormalidades em cada nivel do sistema reprodutivo (hipotélamo, hipéfise, ovario, dtero e via de saida) varia dependendo de a amenorreia ser priméria ou secundaria. SOP, sindrome dos ovatios policisticos. Os distirbios da funcao menstrual podem ser considerados em duas categorias principais: distiirbios do titero e da via de safda e distirbios de ovulagao. Grande parte dos problemas que causam amenorreia primaria é cong@nita, mas nao é reconhecida até a época da puberdade normal (p. ex., anormalidades genéticas, cromossémicas e anatémicas). Todas as causas de amenorreia secundaria também podem provocar amenorreia primaria. Distirbios uterinos ou da via de saida As anormalidades uterinas ou da via de saida apresentam-se como amenorreiapriméria. Nas pacientes com desenvolvimento puberal normal e vagina cega, o diagnéstico diferencial inclui obstrugdo por um septo vaginal transverso ou himen imperfurado; agenesia miilleriana (sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser), associada amutacdes no gene WNT4; e sindrome da insensibilidade androgénica (SIA), um distirbio recessivo ligado ao X responsdvel por aproximadamente 10% de todos 0s casos de amenorreia primaria (Cap. 384). As pacientes com SIA tém cariétipo 46,XY; entretanto, devido a falta de responsividade do receptor de androgénio, as que apresentam SIA completa carecem de manifestacdes de androgenizacao e tém genitalia feminina externa. A auséncia de pelos ptibicos e axilares as distingue clinicamente das pacientes com agenesia millleriana, bem como um nivel de testosterona na faixa masculina. Os raros casos com deficiéncia de Sa- redutase tipo 2 t&m uma apresentacao semelhante, porém ocorre virilizagdo na época da puberdade. A sfndrome de Asherman apresenta-se como amenorreia secundaria ou hipomenorreia e resulta de obliteracao parcial ou completa da cavidade uterina por aderéncias que evitam crescimento normal e descamaao do endométrio. A curetagem realizada devido a complicagdes da gravidez é responsdvel por > 90% dos casos; a tuberculose genital é uma causa importante nas regides endémicas. uy WTS) Disturbios uterinos ou da via de saida A obstrugdo da via de safda requer comregio cinirgca. E importante que ela sejarealizada tio logo 0 dlagnéstico sea estabelecido, visto que orisco de endometriose aumenta com o flixo menstrual retrgrado, ‘A agenesia milleriana também pode requerer intervencio cinirgica para permit as relagdes sexuals, embora a dilatacdo vaginal seja adequada em alguns casos. Como a funcio ovarian se mostra normal, técnicas reprodutivas assstidas podem ser usadas com uma barriga de aluguel. A sindrome da resisténcia androgénica exige gonadectomia, devido ao risco de gonadoblastoma nas gGnadas disgencicas, embora a cirurgia geralmente sea adiada até a ocorréncia do desenvolvimento das mamas e estio de crescimento Puberal. A reposigio de estrogénio esté indicada pds gonadectomia, e a diltagdo vaginal pode set necesséria para possbllitararelagdo sexual Distirbios da ovulagao Uma vez excluidas as anormalidades uterinas e da via de safda, as outras causas de amenorreia envolvem distirbios de ovulacao. O diagnéstico diferencial baseia-se nos resultados dos exames iniciais, incluindo exame de gravidez, um nivel de FSH (para determinar se a causa é ovariana ou central) e avaliagao de hiperandrogenismo (Fig. 386-2).‘AuenonneA/Oucow=nonnea ror] Shfens&) [—Ageraeh —) [ene SSeS aa potmies FIGURA 386-2 Algoritmo para avaliago da amenorreia. f-CG, gonadotrofina coriénica humana 8; FSH, horménio foliculo-estimulante; GIN, ginecologista; RM, ressonancia magnética; PRL, prolactina; TSH, horménio estimulante da tireoide. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO Niveis baixos de estrogénio, em combinacao com niveis normais ou baixos de LH e FSH, sao observados nas anormalidades anatémicas, genéticas ou funcionais que interferem na secrecao hipotalmica de GnRH ou na responsividade hipofisdria ao GnRH. Embora relativamente incomum, os tumores e doencas infiltrativas devem ser considerados no diagnéstico diferencial de hipogonadismo hipogonadotréfico (C ap. 373). Esses disttirbios podem apresentar-se com amenorreia primaria ou secundaria. Eles podem ocorrer em associagdo com outras manifestagdes sugestivas de disfungao hipotalamica ou hipofiséria, como baixa estatura, diabetes insfpido, galactorreia e cefaleia. © hipogonadismo hipogonadotréfico também pode ser observado apés radioterapia craniana. No perfodo pés-parto, a amenorreia ocorre normalmente em associaco 4 amamentacao, mas também pode ser causada por necrose hipofisdria (sindrome de Sheehan) ou hipofisite linfocitica. Como a disfungdo reprodutiva € comumente associada a hiperprolactinemia devido a lesdes neuroanatémicas ou medicamentos, a prolactina deve ser medida em todos os pacientes com hipogonadismo hipogonadotréfico (Cap. 373).© hipogonadismo hipogonadotréfico isolado (HHI) ocorre em mulheres, embora seja trés vezes mais comum em homens. O HHI geralmente manifesta-se com amenorreia priméria, porém 50% dos casos tém algum grau de desenvolvimento das mamas, e cerca de 10% das pacientes relatam uma a duas menstruagdes. O HHI esté associado a anosmia em metade das mulheres (denominado sindrome de Kallman). As causas genéticas do HHI foram identificadas em aproximadamente 50% das pacientes (Caps. 384 e 385). A amenorreia hipotalamica (AH) funcional é um diagnéstico de exclusao de outras causas de hipogonadismo hipogonadotréfico, incluindo doengas crénicas (diabetes tipo 1, doenca celiaca, hipertireoidismo, sindrome de Cushing) e uso de opioides, glicocorticoides ou agentes psicotrépicos que aumentam os niveis de prolactina. A AH funcional esté mais comumente associada a condigdes que causam um desequilibrio entre o consumo e a obtengio de energia e/ou estresse significativo. Variantes nos genes associados ao HHI podem aumentar a suscetibilidade a esses estimulos ambientais, respondendo, em parte, pela variabilidade clinica desse distiirbio. A sinalizagdo metabélica e de estresse é transduzida no eixo reprodutivo, pelo menos em parte, por meio da sinalizacao da leptina da periferia e por meio de controle do GnRH pela kisspeptina hipotalamica. O diagnéstico de AH, em geral, pode ser feito com base em anamnese e exame fisico cuidadosos, bem como na demonstracao de baixos niveis de gonadotrofinas e niveis normais de prolactina. Os transtornos alimentares e as doengas crénicas tém de ser especificamente exclufdos. Histéria atipica, presenca de cefaleia, sinais de outra disfungao hipotalémica ou hiperprolactinemia, mesmo quando leve, exigem a realizaco de ressonancia magnética (RM) de cranio, de modo a excluir uma causa neuroanatémica. Até 10% das mulheres com AH podem ter algumas caracterfsticas da SOP (aumento do volume ovariano, niveis mais elevados de anti-horménio millleriano [AMH] e niveis ligeiramente elevados de androgénios). HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO A insuficiéncia ovariana é considerada prematura quando ocorre em mulheres com < 40 anos de idade e responsdvel por aproximadamente 10% da amenorreia secundaria. A insuficiéncia ovariana priméria (IOP) substituiu os termos menopausa prematura e insuficiéncia ovariana prematura, reconhecendo o continuum do comprometimento da fungéo ovariana demonstrado por esse disttirbio. A insuficiéncia ovariana esté associada & perda da inibicao da retroalimentacao negativa no hipotélamo e na hipéfise, resultando em aumento dos nfveis de FSHe LH. O FSH é um marcador mais adequado de insuficiéncia ovariana, devido & perda dos efeitos de retroalimentacao negativa do estradiol e das inibinas, e visto que seus niveis variam menos que os do LH. Os niveis de AMH também estdo baixos em pacientes com IOP, porém sao mais frequentemente usados no manejo da infertilidade. Assim como na menopausa normal, a IOP pode ir e vir, e as medicées seriadas podem ser necessérias para se estabelecer o diagnéstico. Uma vez estabelecido o diagnéstico de IOP, uma avaliacao adicional é indicada em razao de outros problemas de satide que podem ser associados a IOP. Embora a IOP seja mais comumente de causa desconhecida, ela também ocorre em associacao a uma variedade de anormalidades cromossémicas (mais frequentemente sindrome de Turner), sindromes de insuficiéncia poliglandular autoimune e outros disttirbios raros. A radioterapia e a quimioterapia podem reduzir a reserva ovariana, exercendo efeitos nos ovécitos e nas células da granulosa de sustentagao. Novas abordagens, incluindo preservacao ovariana, esto sendo desenvolvidos para manter a escolha de fertilidade em longo prazo em mulheres de idade fértil antes do tratamento oncolégico. O reconhecimento de que a insuficiéncia ovariana precoce ocorre em mulheres portadoras assintométicas da sindrome do X frdgil € importante devido ao risco de deficiéncia intelectual grave em criangas do sexo masculino com mutagdes do FMRI. Por conseguinte, o teste de acompanhamento deve incluir um cariétipo em todas as pacientes com IOP, anticorpos anticorticais e anti-21-hidroxilase séricos (especificos, porém nao sensiveis para insuficiéncia suprarrenal subsequente), funcao tireoidiana e anticorpos contra peroxidase tireoidiana, rastreamento para mutagdo FMRI e avaliacdo da densidade mineral éssea. A bidpsia de ovario nao tem valor diagnéstico nem prognéstico. Embora o ntimero de causas genéticas de IOP esteja aumentando, nao se recomenda atualmente a realizagao de teste de rotina para outras mutagdes além de FMRI. © hipogonadismo hipergonadotréfico raramente ocorre em outros distirbios, como mutagdes nos receptores de FSH ou LH. A deficiéncia de aromatase e a deficiéncia de 17a-hidroxilase estao associadas a reducdes de estrogénio e gonadotrofinas elevadas com hiperandrogenismo e hipertensao, respectivamente. Os tumores que secretam gonadotrofina nas mulheres em idade reprodutiva geralmente apresentam-se com niveis altos, e nao baixos, de estrogénio, causando hiperestimulacao ovariana ou sangramento disfuncional. WTS)Causas hipogonadotroficas e hipergonadotréficas de amenorreia A amenorreia quase sempre esté associada a niveis cronicamente baixos de estrogenio, independentemente de serem provocados por hipogonadismo hipogonadotrofico ou insuficiéncia ovariana. O desenvolvimento de caracteristicas sexuais secundérias requer a titulagdo gradual de reposigdo de estradiol com a subsequente adigio de um progestégeno. A reposicio hormonal com regimes de baixa dose de estrogénio/progesterona ou contraceptivos orais é recomendada até a idade habitual da menopausa para a protegio éssea e cardiovascular. Em mulheres com AH funcional ou anorexia nervosa, a reposigao hormonal isoladamente pode ndo ser suficiente para restaurar ou manter a densidade dssea. Pacientes com hipogonadismo hipogonadotrofico que tém interesse em manter a fertilidade necessitam de tratamento com FSH e LH exégenos ou GnRH pulsétil. As pacientes com insuficiéncia ovariana podem considerar a doagao de ovécitos, a qual tem alta taxa de sucesso nessa populacio, embora seu uso em mulheres com sindrome de Turer seja limitado pelo risco cardiovascular materno significativo. SINDROME DOS OVARIOS POLICISTICOS A SOP é diagnosticada com base na presenca de uma combinagio de evidéncias clinicas e bioquimicas de hiperandrogenismo, amenorreia ou oligomenorreia e o aparecimento de ovarios policisticos na ultrassonografia. Aproximadamente metade das pacientes com SOP é obesa, e anormalidades na dindmica insulinica so comuns, assim como a sindrome metabélica. Os sintomas, em geral, comecam logo apés a menarca e sdo lentamente progressivos. As pacientes magras com SOP que apresentam oligo-ovulacao geralmente tém niveis altos de LH na presenca de niveis normais a baixos de FSH e estradiol, embora possam estar suprimidos pela subnutrigdo ou estresse. A razio LH/FSH é menos pronunciada nas pacientes obesas nas quais a resisténcia a insulina é uma caracteristica mais proeminente. WTS) Sindrome dos ovarios policisticos A principal anormalidade em pacientes com SOP é a faléncia de ovulagio regular previsivel. Assim, essas pacientes apresentam risco de desenvolver sangramento disfuncional e hiperplasia endometrial associados & exposigio ao estrogénio sem oposicio. Pode-se proteger o endométrio com o uso de contraceptivos orais ou progestgenos (acetato de medroxiprogesterona, 5-10 mg, ou progesterona, 200 mgjdia, durante 10 a 14 dias de cada més). Os contraceptivos orais também so iiteis para o manejo de sintomas de hiperandrogenismo, assim como a espironolactona e o acetato de ciproterona (nao disponivel nos Estados Unidos), que funcionam como bloqueadores fracos de receptores andrégenos. O tratamento da sindrome ‘metabélica associada pode ser apropriado para algumas pacientes (Cap. 401). Para aquelas interessadas em fentlidade, o controle do peso é um primeiro passo importante. O citrato de clomifeno € altamente efetivo como tratamento de primeira linha, assim como o inibidor da aromatase, o letrozol. As gonadotrofinasexégenas podem ser usadas por profissionais experientes; um diagnéstico de ovérios policisticos aumenta 0 risco de hiperestimulacéo, até mesmo em mulheres com ciclos menstruais ovulatérios regulares. A. metformina € frequentemente usada em pacientes com SOP e é apropriada como adjuvante da dieta e exercicio para mulheres obesas com SOP ou para tratamento do diabetes ou diminuicio da tolerancia a glicose, assim como em pacientes sem SOP. Entretanto, a metformina nao é recomendada para protecao endometrial nem para tratamento de sintomas hiperandrogénicos, infertilidade, aborto ou prevencio do diabetes gestacional.DOR PELVICA Os mecanismos que causam dor pélvica sdo semelhantes aqueles que causam dor abdominal (Cap. 12) e incluem inflamagao do perit6nio parietal, obstrugao de viscera oca, distiirbios vasculares e dor que se origina na parede abdominal. A dor pélvica pode refletir doenca pélvica propriamente dita, mas também pode refletir distirbios extrapélvicos que referem a dor na pelve. Em até 60% dos casos, a dor pélvica pode ser atribufda a problemas gastrintestinais que incluem apendicite, colecistite, infeccdes, obstrucao intestinal, diverticulite e doenga inflamatéria intestinal. O trato urinario e os distiirbios musculoesqueléticos também sao causas comuns de dor pélvica. ABORDAGEM A PACIE Dor pélvica Como em todos os tipos de dor abdominal, a prioridade é identificar condigdes que ameacem a vida (choque, sinais peritoneais) e que possam necessitar de manejo cintirgico de emergéncia. A possibilidade de gestacao deve ser identificada assim que possivel pela anamnese menstrual e/ou exames. Uma anamnese abrangente, que inclui tipo, localizagao, radiagdo e situac3o em relagdo ao aumento ou a redugio da gravidade, pode ajudar a identificar a causa da dor pélvica aguda. Associagdes a sangramento vaginal, atividade sexual, defecacgdo, micgdo, movimento ou ingestdo de alimentos devem ser procuradas. Determinar se a dor é aguda ou crénica e ciclica ou nao cfclica ird direcionar as investigacées adicionais (Tab. 386-1). Entretanto, os disttirbios que causam dor ciclica podem, ocasionalmente, causar dor nao ciclica, e o contrario também é verdadeiro. “ABELA 386-1 = Causas da dor pélvica ‘Aguas Crna ex plies ia “Mielschmer (Goraa ovalagio) Dismenoreia Enometiose Dox pévia no Deng intamatia pica Sindrome da congestopvica cielca ‘Cisoovariano mpido ou bemomgico, endomatroms outorcéo Ader reroverio do ero ‘ovarana Neoplsias malignas pias, Grvider ectpica Vulvodinia Endonetite Doengainlamatiia pévica ‘Cescimenoagudo ou degeneacio de mioma werino nica ‘Amega de dborameno Salpingitebercalosa Hist de abuso sextaDOR PELVICA AGUDA A doenga inflamatéria pélvica (DIP) manifesta-se mais comumente com dor abdominal inferior bilateral. Ela costuma ter inicio recente e é exacerbada por relacdes sexuais ou por movimentos. Ha presenca de febre em cerca de metade dessas pacientes; 0 sangramento uterino anormal ocorre em cerca de um tergo. Pode haver secregao vaginal, uretrite e calafrios, mas esses sao sinais menos especificos. Com os esforgos de satide publica para controlar as infecces sexualmente transmiss{veis, a taxa e a gravidade da DIP declinaram nos Estados Unidos e na Europa, embora isso nao seja observado nos pafses em desenvolvimento. A DIP subclinica com seus riscos associados de infertilidade e gravidez ectépica continua sendo um problema significativo no mundo inteiro. As organizac6es de satide piiblica e profissionais recomendam um teste anual para C. trachomatis em todas as mulheres sexualmente ativas com < 25 anos de idade e para C. trachomatis e N. gonorrhea em todas as mulheres com risco aumentado. A patologia dos anexos pode ocorrer de maneira aguda e pode ser causada por ruptura, sangramento ou torgao de cistos ou, com muito menos frequéncia, tubas uterinas. As neoplasias do ovario e das tubas uterinas sdo causas muito menos comuns. Pode haver febre com torcao ovariana. A gravidez ectdpica esté associada a dor abdominal inferior do lado direito ou do lado esquerdo com sinais clinicos que geralmente surgem 6 a 8 semanas apés 0 Ultimo ciclo menstrual normal. Ocorre sangramento vaginal em cerca de 50% dos casos. Pode haver sinais ortostaticos e febre. Os fatores de risco consistem na presenca de doenga tubéria conhecida, gestacdes ect6picas anteriores, histéria de infertilidade, exposicao intrauterina ao dietilestilbestrol (DES) ou histéria de infeccdes pélvicas. A ruptura da tuba uterina continua sendo uma emergéncia que comporta risco de vida; a incidéncia depende do acesso a assist@ncia médica, porém é de cerca de 18% nos paises desenvolvidos. A ameaga de abortamento pode se apresentar com amenorreia, dor abdominal e sangramento vaginal. Embora seja mais comum que a gravidez. ect6pica, ela raramente esta associada a sinais sistémicos. A patologia uterina inclui endometrite e, menos frequentemente, leiomiomas em degeneracao (fibroides). A endometrite comumente esta associada a sangramento vaginal e a sinais sistémicos de infeccao. Ocorre em caso de infecgdes sexualmente transmissiveis, instrumentaco uterina ou infeccdo pés-parto.Um exame sensivel de gravidez, hemograma completo com diferencial, exame de urina, exames para infeccdes por clamfdias e gonococos, bem como ultrassonografia abdominal ajudam a fazer o diagnéstico e direcionar o tratamento adicional. TRATAMENTO Dor pélvica aguda tratamento de dor pélvica aguda depende da etiologia suspeita, mas pode exigir intervengio cinirgica ou ginecolégica. O tratamento conservador é considerado importante para cistos ovarianos, caso néo haja suspeita de torgdo, para evitar cirurgia pélvica desnecesséria e risco subsequente de infertilidade causada por aderéncias. Pode haver necessidade de tratamento cinirgico para a gravidez ect6pica; entretanto, nas mulheres que apresentam gravidez ectépica sem ruptura, pode ser adequado o tratamento com metotrexato, que é efetivo em cerca de 90% dos casos quando sao administradas doses miltiplas. TRATAMENTO Dor pélvica crénica Algumas mulheres sentem desconforto na época da ovulacdo (mittelschmerz). A dor pode ser bastante intensa, mas geralmente & de curta duracdo. Acredita-se que o mecanismo envolva répida expansio do foliculo dominante, embora também possa ser causado por irritacao peritoneal devido a liberagao de liquido folicular no momento da ovulacio. DISMENORREIA A dismenorreia refere-se ao desconforto abdominal inferior na linha média com célicas, que comega com 0 inicio do sangramento menstrual e reduz-se gradualmente nas prximas 12 a 72 horas. Pode estar associada 4 néuseas, diatreia, fadiga e cefaleia, ocorrendo em 60 a 93% das adolescentes, comegando com 0 estabelecimento de ciclos ovulatérios regulares. Sua prevaléncia cai apés a gravidez e com o uso de ccontraceptivos orais. ‘A dismenorreia priméria resulta, na maioria dos casos, de mecanismos da via das prostaglandinas (PG) dependentes de horménio, que causam intensas contragdes uterinas, diminuicio do fluxo sanguineo & aumento da hipersensibilidade dos nervos periféricos, resultando em dor. Entretanto, a variabilidade na respasta aos inibidores da COX sugere que as vias independentes de PG, como o fator de ativacdo plaquetaria, também podem mediar a inflamacio. ‘A dismenorreia secundéria é causada por patologia pélvica subjacente. A endometriose resulta da presenca de glindulas endometriais e estroma fora do tiero. Esses depésitos de endométrio ecto respondem a estimulago hormonal e causam dismenorreia, que comesa varios dias antes da menstruacao. A endometriose também pode estar associada a dor na relacio sexual, movimentos intestinais dolorosos e nédulos sensiveis no ligamento uterossacral. A fibrose e as aderéncias padem produzir deslocamento lateral do colo do iitero, que € um sinal itil no exame com espéculo. A ultrassonografia pélvica transvaginal é parte da avaliagio inicial e pode detectar um endometrioma dentro do ovario, nédulos retrovaginais ou vesicais,ou envolvimento ureteral. O nivel de CA125 pode ser aumentado, mas tem valor preditivo negativo baixo. © diagnéstico definitive requer laparoscopia. A sintomatologia nem sempre prevé a extensio da endometriose. A prevaléncia é menor em mulheres negras e hispanicas em comparacio com as brancas e asiéticas. Outras causas secundérias de dismenorreia incluem a adenomiose, uma condigao causada pela presenca de glandulas endometriais ectépicas e estroma no interior do miométrio. A estenose cervical, que pode resultar de traumatismo, infecgao ou cirurgia, também pode causar dor associada as menstruagaes. A sindrome de congestdo pélvica esta associada a varicosidades pélvicas com baixo fluxo sanguineo, TRATAME Dismenorreia A aplicagdo local de calor tem algum beneficio. Foi sugerido 0 beneficio de exercicio, atividade sexual, dicta vegetariana, uso de vitaminas D, By, Bg, E e éleo de peixe, acupuntura e ioga, porém os estudos nao sto adequados para fornecer quaisquer recomendacdes. Entretanto, os anti-inflamatérios ndo esteroides (AINEs) sdo muito efetivos e produzem taxas de resposta sustentada de > 80%. Ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, acido mefendmico e nimesulida sio superiores ao placebo. O tratamento deve ser iniciado 1 dia antes da menstruagio esperada e continuado por 2 a 3 dias. Os contraceptivos orais também reduzem os sintomas de dismenorreia. O uso de tocoliticos, de inibidores da fosfodiesterase e de magnésio foi sugerido, ‘mas nio ha dados suficientes para recomendé-los. A falha da resposta aos AINEs e/ou aos contraceptivos orais € sugestiva de distirbio pélvico, como a endometriose, devendo a laparascopia diagnéstica ser considerada para guiar o tratamento posterior. LEITURAS ADICIONAIS Bloomfield H et al: Screening pelvic examinations in asymptomatic average risk adult women. WA-ESP Project #09-009; 2013. Bouilly J et al: Identification of multiple gene mutations accounts for the new genetic architecture of ovarian insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 101:4541, 2016. Brunham RC et al: Pelvic inflammatory disease. N Eng] J Med 372:2039, 2015. Fourman LR, Fazeli PK: Neuroendocrine causes of amenorrhea—An update. J Clin Endocrinol Metab 100:812, 2015. Ju H et al: The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidem Rev 36:104, 2014. Morley LC et al: On behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynecologists. 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