Guia llustrado para Infiltragdes Estéticas com Toxina Botulinica ‘3 Exame 3.1 3.2 33 3.4 3.5 3.6 Historia Inspecéo Palpagao Testes funcionais Medicao objetiva Documentacao 20 20 24 25 26 26Exame 3 Exame A realizacao'do exame inical com documentacSo do estado inicial do paciente forma a base do tratamento bem-sucedido, Uma vez ‘que as necessidades especficas do paciente tenham sido avaliadas ¢ ppossivel dafinir um plana de tratamento mais preciso e, o que é mais importante, talhado individualmente, {A documentagBo tem um papel importante a este respeto, Tanto os chads 20 exame nial quanto as mecicbesrealzadas devem ser do- cumentados. & abordagem ideal — se for possivelincorporar rota Cotidiana do mécico ~€ realizar 2 documentacbo de acompanhamento, Sequindo uma estrtura fa (p. ex, antes da njes0, ands 2 injecdo, 8 dias ap6s a injecS0, 20 das ap6s a injec). Hd impressos espectcns, como os apresentados no Cap. 7 (ct. pag. 142), que sever para a do- cumentacd0 do trtamento, A documentacao do acompanhamento ¢ auntiada palo uso de fotografascigtais que, na medida do posse, Cleve ser obtidias ern concicdes padronzadas (S280 2.1, 08g, 10). CO terapeuta deve pianejar tempo suficiente para isso, particularmen- te se 0 paciemte estiver sendo tratado pela primeira vez, Os terapeu- tas também devem recordar que 0 registro meticuloso do estado ‘basal ¢ essencial para 0 planejamento preciso e que ele compenss 0 tempo gasto, As sequintes etapas devem ser sequidas em sequéncia Historia Inspesao, Palpacao Testes funcionais Avaliagéo objetive Documentacao. oeawne ss etapa dévem ser cumridas na ordem estabelecida em cas0 de tratarento inci. Alem das vantagens meramente organizaconsis dessa sequéncia, 0 paciente tende a ficar confiante de que o trata- mento ser ideaimente adequado para as suas necessidades —o que ‘garante os fundamentos para uma relacio médico-paciente sida, ‘com base em confianga e compreensdo matuas. 3.1 Historia Procede-se a uma anaminese classica para obtencéo da historia clinica, a fim de esclarecero estado de satide geral e determinar seo paciente & candidato a um tratamento médico estético néo essencial, Isto feito, a histéria deve concentra-se nas areas de dermatologia, cirurgia plasti- cae medicina estética, Nesse contexto, essa parte ¢ tio importante ‘quanto & histria clinica clssice, com a qual mantém certos paralelos, Dentre os pontos a serem esclarecidos estéo se algum tratamento ‘estético foi realizaco, que tipo de tratamento, quando foi feito e como © paciente define seu sucesso. Compbcacoes prévias de procedimen- tosestéticos s40 motivo de questionamento e documentacdo especii- cos. Outras questbes @ serem abordadas sS0 crurgias prévas na face, como blefaroplastia,frontoplastia ou lifting facial. Esses pacientes ins- piram cuidiados especiais considerando as condicdes anatémicas alte- radas. A esse tespeito, 0 médico deve tentar escarecer com a historia quando esses procedimentos foram realizados. Algumas vezes 0s pa- Cientes se mostram relutantes em detaihar procedimentos airirgicas esteticos a que se tenham submetido. [Na historia classica, 0 paciente deve relatar seus sintomas. No caso de tratamento estetico medicamentoso com toxina botulnica, a his- 1otia & mais sobre seus desejos. Nesse caso, portanto, a snamnese ao leva a um diagnéstico, mas sim a especificacao e & avaliacao das expectativas do paciente. Assim, expectatvas irreais que 0 paciente eventualmente demonstre pociem ser colocadas em perspectiva du- rante a anamnese; em casos extremos, 0 paciente pode ser aconse- Ihado a ao realizar o tratamento. Alem disso, na anamnese devem ser incluidas questoes especficas Sobre diversos aspectos. Uso de medicamentos, considerando que ~alguns farmacos podem ter efeitas sobre a evolucao do tratamento ‘com injecdes de toxina botulinica A, Peer nary {gentameina, espectnomicine, ‘obramicina, netimicina, amicecina) Medicamentos com efeitos sobre a CcondugBo do estima neuromuscular (2, relarantes muscuares too tubocurarina) Anticoagulantes ABS hear cer Peter 4-aminoquinalina (9. ex, coroquina) ‘abela 3.1 Possivesinteracbes medicamentosas com toxina botulnce A paciente também deve ser questionado sobre doencas existentes, {que também podem influenciaro pleno de tratamento, * Distarbios neuromusculares como miastenia grave, sindrome de Lambert-Eaton-Rooke + Alergia & substancia ativa ou 20s excipientes * Infecgao na rea a ser tratada * Coagulopatias + N&o se recomenda o uso de toxina botulinica A durante a gravidez e a lactacao em razao da insuficiéncia de dados. © terceiro fator que requer investigacdo sistemstica ¢ 0 modo de vida e 0 ambiente do paciente. O paciente deve ser inquerido so- bre a natureza do seu trabalho (especialmente antes do tratamento ‘com toxins do tero inferior da face), hdbitos detéticos, uso de su- plementos alimentares, tabagismo, uso de produtos para cuidado da pele, assim como exposigao a luz Sola 3.2 Inspecao Aqui também hd alguns paralelos com a inspecto “classica”. Nesse contexto devemos distinguir entre inspecéo direta ¢ indireta. Na inspecéo indireta, © paciente € abservado enquanto se comporta naturalmente e sua expressao facial ¢ observada enquanto fala, rie durante 0 repouso. A inspecdo direta envolve a observacdo dirigida 3 acbes especificas como franzir a fronte, elevar as sobranceihas, sorrir e enrugar o nariz, Essas aces devern ser observadas de fren- te e de perfCritérios de observagao para a visao frontal Critérios de observagao para a visao em perfil Inspegao Exoresso facial ‘Alia 3s ruges em repouso ‘valiagto das rugas com imanobres provocativas Elovagio dos superiios Franzimento da tronte Sorrisofechamento forcado dos ‘thos Enrugementa de nar usar a boca para bao Simetns facial ‘Avaliago do pert ‘Avaliag do estado das gas fem repouso ‘Avaliaco do estado das 1093s com manabras provocativas ‘Avaliasdo do formato do mento ‘Mento protuso ou recuado Angulo entre mento pescogo (mento dup)Exame 3.2.1 Corda pele A coloracdo da pele se altera em algumas doencas subjecentes: * A hiperemia pode ser um sinal de inflamacéo local, consumo abusive de alcoo! ou de distarbios localizado ou generalizado da pele + Coloragao azulada da pele, causada por reducto da hemogiobina (04 por nivel bao de oxigénio no sangue, encontrada em doencas. ‘aulmonares como asma bronquica ou outros dsturbios. * Coloracdo amarelada que pode ser ceuseda por doenca hepatica (4 pelo uso de determinados supiementos alimentares, como os carotenoides. ‘© Manchas marrom-amareladas com maior ndmero durante a gestacdo e também em caso de doenca hepatica 3.2.2 Situagao da pele \Varios fatores, como tipo de cuidado da pele (produtos usados), cir ccunstancias emocionais ou desequilibrio hormonal, tém efeito sobre estado da pele. ‘Em muitos casos, uma pele seca pode ser resultado de cuidado excessivamente intensivo, Entretanto, também pode ser sinal de hipotireoidismo, no qual a pele do rosto parece particularmente espessada © grossa, Lesoes cutaneas [Macula: ume macda é uma dtea crcunscita com alterago na cor da pele, ‘menor que § mm e n&o acompanhada por elevacSo, endurecimento Ou descamagio. Sea aieracso na cor for maior que’5 mm, alguns. a ‘denominam mancha, Escama: é formada por células comeas planas que descamsram do estato ‘mes (camada externa formada por células moras). Papula: uma paul é uma elevacio crcunsrta da pele menor que 5 mm. Seformaior que 5 mm ¢ denominada nédul. ‘+ Reacoes autonémicas, como pode ocorrer em caso de ansiedade ‘ou nervasismo, podem levar a aumento na umidade da pele, ‘© Aacne geraimente ocorre em caso de pele oleosa, pparticularmente em curso de mudancas hormonass (puberdade, ‘menopausa, tratamento com produtos hormonal) 3.23 Lesdes cutaneas Erupgdes sao frequentemente observadas; elas podem indicar distir- bios inflamatorios da pele que talvez representem contraindicagoes ao tratamento com infitracao na area afetada 3.2.4 Edema Se forem detectadas dreas de edema néo esclarecido ou pos-onera- toro, 0 tratamento deve ser postergado até que o inchago tenha ddesaparecido totalmente, uma vez que poderia haver diluicfo nao planejada da substancia ative e insucesso terapéutico, Neduto, PépulaBotha: 0 esn2c0 aco repleto de lquido & denominado bolha. Seales for menor que 5 mm provavelmente sera denorninada vescula, Pastula: 2 pustule& um espaco aco repeto de pus Verge (urticéia): tatese de placa wanstéria, muito prunignosa, ‘geralmente de cor rosada, formada como resuitado de edema na derme. rose: uma erosto € dena como erde ce epi (p. ex, em razéo de abrasio) até a membrana basal. A recuperacao nao debsa cate Escoriagée: 2 ateraga0 na supertce da pele causada por aranhadur & denominada escoiagzo. A falha no tecido estende-se atéoestrato paplar (3 camada paplar da derme) Ulcora: uma cers ¢ uma falha de tecido que se estende até a derme cu satis. Frequentemente 8 cura deixa Gear Inspecéo Botha epidérmice Botha subepidérmiceExame 3.3 Palpacao ‘mente deveria volta pide suavemente& posto original. Se 0 conteddo liquido ester reduzido, a prege cutnea se mantém no A palpacdo & outo componente da avalato, A palbacto da pele luser ou desaparecelentamente, Obsena-se, também, se hd edema inci as qualcacoes de temperatura, corssténciasuperfci, tur ou aclu de lqido, especialmente na reido periocular, assim gore espessura.O tugor indica o estado de tens do tecido denen- coro eventual aumento apés ratarento do miscul orbcuar dos dente da hidratacao. Para avalia-lo, um prega de pele ¢ pingadeen- —_olhos. treo polgar eo indicadr. Quando @prega cuénea# sot, normal Teste do turgor Uma prega de pele ¢ pincada entre 0 poleoare oindicador, ‘Normalmente a ele ota suave e imedistamente a posi origina, Proeminéncias seas isso geal da paipacso das3.3.1 Musculatura (Os misculos supericais da face passam préximos da pele. € dificil individualizar os musculos pela palpacao. Entretanto, apalpac3o per rite diferenciar entre tOnus muscular aumentado e diminuldo. A avaliacéo objetiva da atividacde muscular é um ponto importante do exame pr€-operatorio 2 fim de escolher dose adequade para as. injegdes de taxina botulinica (cf. Capitulo 3.4, pag: 25 4), 3.3.2 Ossos AS proeminéncias ésseas palpdves sobre a face, como as margens or bitais superior lateral, 0 0:50 malar, amandibula ea ponta do queixo, representam orientacGes anatémicas para as injecdes planejadas, 3.4 Testes funcionais Além di intensidade das rugas avaliades na inspegdo, o teste funcio- fal dos musculos da mimica faciel envolvidos é crucial para o plane- jamento apropriado do tratamento. A infiltragBo de toxina botulinica A levara a atenvacdo dese-dependente do ténus muscular, |ss0 expica © motivo pelo qual o estado atual da dingmica muscular € determinante para a selegdo apropriada da dose a fim de obter uma suavzacSo natura das rugas, O ajuste correto das doses de toxina evita ‘corregdo em excesso assim como auséncia de resutado do tratamento, Uma boa maneita de avaliar a atividade muscular envolvida na for- ‘magao das rugas & palpando as regibes da mimica do pacientes em (80. A melhor forma de avaliar€ solictando 20 paciente que realize iversos movimentos faciais~ p. ex, levantar os superciios, enrugar 8 fronte, fechar os olhos com fora, enrugar © nariz ou puxar @ boca para ban. O alvo de cada investigacso é obter o maximo de tensa0 ‘muscular que © paciente & capaz de produzir enquanto mantém a ¢80 facial, Para vsualizar exemplos de possivess achados & palpa- «80, 0s autores deciciram descrever 0 tOnus muscular com a ajuda de amplitudes com picos em uma escala de 0-1 lustragao de ténus muscular se ee ‘As amplitudes iustradas representam atiidades musculaes, Cada pico revels ograu maximo de tens2o muscular que o pacente € capaz de produzr com a contragdo consciente da ares da mimica, Os pacientes com baie atiiace muscular (8 esquerda) devem ser tratados com doses ‘menores de toxina botulinca em comparacdo com aqueles de demonstrem inamica muscular aumentada (6 deta). A amplitude mediana representa uma dinémica muscular mederads que comumente ocorre em pacientes mais ovens do sexo feminino ana on Testes funcionais Clinicamente, é possivel dstinguittrés niveis de atividade: a primeira distingao € entre incividuos com movimentos hipocinéticas e hi- percinéticos. Os primeicos sao caracterizados por expressoes facais ‘menos evidentes. Por outro lado, 0s movimentos hipercinéticos reve- lam expressbes faciais ativas, algumas vezes até mesmo exageradas. A relevancia clinica € que os incividuos com tonus muscular muito tivo, ou seia, hipercinético, frequentemente irao necessitar de doses consideravelmente maiores. As recomendacdes posol6gicas incluem uum assim chamado fator de correcdo que leva esse dado em consi- deracdo. No final, © instinto e a experiencia do profissional serdo determinantes pare o tratamento. Outro tipo, o hiperténico, também precisa ser incluide aqui na ava- liagéo dinica, Nesse tipo, os misculos estao constantemente em e5- ‘ado de ténus elevado, mesmo quando 0 individuo em questo n80 se 3 conta disso. Nesses casos talvez haja necessidade de sessoes Fepetidas com intervalos menores. O paciente deve ser informado ‘disso antecipadamente, a fim de esclarecer eventuais expectativas lnreais sobre a duracao do tratamento. Como regra geral, 0 grau de dinsmica muscular mantém correlagao coma idade © 0 sexo do paciente, Os homens normalmente tém ex pressdo mimica mais dinamice, particularmente com o aumento da dade. As doses recomendadas nese manual referem-se princpal- ‘mente as mulheres com ténus muscular moderadamente preservado (~0)5). Dependendo da idade e do sexo do paciente e, cima de tudo, dependendo dos achados especificos no individuo com os testes fun- -cionais, 0 profisional deve considerar possiveisajustes na dose. (Os pacientes nos quais a elasticidade da pele esteja preservada e cujas expresses faciais sejam ativas e dinamicas, s80 05 que normalmente se beneficiam mais ‘como tratamento usando toxina botulinica A. Os pacientes com perda de elasticidade da pele relacionada com a idade, ou aqueles com alteracées cutaneas em +aza0 de exposigao intensa e crOnica ao sol geralmente terdo resultados menos expressivos (Cf. fig. pag. 26). ‘ideo: “Examination and functional testing” petpyiewwekvm-tvdeBTA/BEO01 mp é clementar para a selegdo apropriada da dose no tratamento de rugas com toxina botulinica A. Um paciente com misculos da rmimica extraordinariamente ativos deve ser tratado com doses maiores da substancia para que se obtenha a atenuasao desejada na forca. Os pacientes hipocinéticos com express6es faciais menos pronunciadas requerem doses menores, js que doses excessivas podem causar rigidez indesejaca.Exame Avaliagdo objetiva das rugas e da atividade muscular Franzimento suave com baba ativdade muscular na reigo gebelar (ipo hipocinetio). 3.5 Medicéo objetiva ‘A obtencdo de madicies objetivas dos achados na linha de base re- presenta a base do tratamento. Ao documentar 0 prontusrio do pa- ciente, essas medicdes objetivas também cerlficam a efetividade das ervencOes realizadas. O propesto da avaliagdo objetive € monito- rar como as ceracteristicas sendo avaliadas mudaram em relacao & linha de base. As medicbes objetivas podem ser integradas na docu rmentacéo dos achados do exeme com pouco trabalho extra. Ha es- alas vaidadas para a avaliacao das linhas de expressao facial carac- teristicas, elas s20 mastradas no Capitulo 7 (ct. pag. 142 ft). Linas frontais (em repouso e dinsricas) Linhas glabelares (em repouso e dinaricas) Posicdo dos suoerclios Linhas cantais laterais (em repouso e dinémicas) Rugas labiais (em repouso e din&micas) Linhas em marionete Pescoco, Essas escalas permite que 0s achados na linha de base e durante a evolugéo do tratamento sejam avaliads e objetivamente mensura- dos para registro. Outras escalas ou sistemas de pontuagao podem Franzimento moderado com ata dinamica ‘muscular ne reigo gabelar (ipo hipercnetco). Franzimento profundo com expressio facial exagerada e tensSo muscular constanteriente aumentada na regio giabelar (tipo hiperténico). ser usados. O essencial € que sejam aplicados de forma uniforme antes © 2005 as intervendes estericas 3.6 Documentacao Em principio, 0 exame ja faz parte do tratamento ~ a parte que precede @ intervencao terapeutica. Na pratice, portanto, tanto os _achados iniciais quanto as intervencdes dever ser documentados. © Capitulo 7 (cf. p. 142) contem impress0s adequados & documen- tacBo. Todos os dados relevantes devem ser registrados nese tipo de impresso. Alguns programas de computador para registro ele~ trOnico de dados de saude apresentam formas semelhantes ja inte~ gradas 20 programa. Alem disso, 0 acesso aos dados do paciente e ‘205 achados na linha de base também ¢ usado para as localizacoes ‘anatomicas des injegoes © 0 produta usado, com os seguintes oa- rametros * Unidades por sto injetado + Dose total + Volume apés a reconstituigdo + Numero do lote,