Art - Atenção Básica

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O Psiclogo na Ateno Bsica: Uma Incurso Pelas Polticas Pblicas de Sade Brasileiras1
The Psychologist in Primary Care: An Incursion in the Brazilian Health Public Policy El Psiclogo en la Atencin Bsica: Una Incursin por las Polticas Pblicas de Salud Brasileas
Elisangela Bing Prefeitura Municipal de Florianpolis Maria Aparecida Crepaldi Universidade Federal de Santa Catarina
Artigo
PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2010, 30 (3), 634-649
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Elisangela Bing & Maria Aparecida Crepaldi
Resumo: Este artigo relata uma pesquisa cujo objetivo foi identificar, na legislao federal de sade, em que medida e de que forma as polticas pblicas contemplam a atuao do psiclogo na ateno bsica no Brasil, ampliando a compreenso da insero dos psiclogos no Sistema nico de Sade (SUS). Utilizouse o mtodo de pesquisa documental, e os resultados mostraram que as polticas tratam da incluso do psiclogo nas equipes de sade em apenas 14 dos 964 documentos pesquisados. H prevalncia de incluso nos nveis secundrio e tercirio de ateno. No modelo de ateno preconizado, a relao que o profissional de Psicologia estabelece com a ateno bsica se d atravs do Apoio Matricial s equipes de sade da famlia. Entretanto, identificou-se que este constitui atuao de nvel secundrio. Concluiu-se que a configurao das polticas de sade no favorece a efetivao de uma atuao do psiclogo condizente com as demandas da ateno bsica. Entende-se que o SUS deveria contar com psiclogos nas unidades locais de sade, inseridos nas equipes de sade da famlia que desenvolvessem trabalho interdisciplinar voltado para a ateno integral, e com psiclogos especialistas locados nos ncleos e nos centros nos nveis secundrio e tercirio. Palavras-chave: Atuao do psiclogo. Servios de sade. Polticas pblicas. Ateno primria sade. SUS. Abstract: This article reports a study whose aim was to identify in federal health legislation to what extent and how the public health policies include the psychologist in primary care in Brazil in order to increase the understanding of the psychologists integration in the Unified Health System. The method of documentary research was used and the results showed that the policies mention the psychologists inclusion in the health care teams in only 14 out of the 964 documents searched. Theres a prevalence of their inclusion in the secondary and tertiary health care levels. In the model of care recommended, the relationship that the psychologist establishes with the primary care is given by the matricial support for family health teams. However, it was identified that the matricial support model is a secondary level practice. Thus, it was concluded that the configuration of public health policies dont conduct to the effective psychologists performance that the primary care demands. It is understood that the public health care system should have psychologists in local health units, inserted in the health care family teams, developing an interdisciplinary work focused on integral health attention and psychologists in the nuclei and centers of secondary and tertiary health care levels. Keywords: Psychologist performance. Helth services. Public policies. Primary health care. SUS. Resumen: Este artculo relata una pesquisa cuyo objetivo fue identificar, en la legislacin federal de salud, en qu medida y de qu forma las polticas pblicas contemplan la actuacin del psiclogo en la atencin bsica en el Brasil, ampliando la comprensin de la insercin de los psiclogos en el Sistema nico de Salud (SUS). Se utiliz el mtodo de pesquisa documental, y los resultados mostraron que las polticas tratan de la inclusin del psiclogo en los equipos de salud en solamente 14 de los 964 documentos pesquisados. Hay prevalencia de inclusin en los niveles secundario y terciario de atencin. En el modelo de atencin preconizado, la relacin que el profesional de Psicologa establece con la atencin bsica se da a travs del Apoyo Matricial a los equipos de salud de la familia. Entretanto, se identific que ste constituye actuacin de nivel secundario. Se concluy que la configuracin de las polticas de salud no favorece la efectivacin de una actuacin del psiclogo condecente con las demandas de la atencin bsica. Se entiende que el SUS debera contar con psiclogos en las unidades locales de salud, inseridos en los equipos de salud de la familia que desarrollasen trabajo interdisciplinario dirigido hacia la atencin integral, y con psiclogos especialistas destinados en los ncleos y en los centros en los niveles secundario y terciario. Palabras clave: Actuacin del psiclogo. Servicios de salud. Polticas pblicas. Atencin primaria de salud. SUS.
Artigo derivado da dissertao de mestrado O psiclogo na ateno bsica: uma incurso pelas polticas pblicas de sade brasileiras, da primeira autora, orientada pela segunda autora, no Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
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No cenrio atual, as polticas pblicas de sade brasileiras so organizadas e regidas pelas leis do Sistema nico de Sade (SUS). O SUS est amparado em uma vasta legislao, cujo trip principal formado pela Constituio Federal de 1988 e pelas Leis n 8.080 e n 8.142, ambas de 1990; complementarmente, existiram vrias normas operacionais. As portarias ministeriais so
importantes instrumentos de regulao de polticas, e visam a definir instrues para a execuo das leis aprovadas pelo Poder Legislativo, tal como previsto na Constituio Federal de 1988. No contexto do setor sade, as portarias tm assumido um papel de grande destaque, no s pelo quantitativo de documentos apresentados a partir dos ltimos anos da dcada de 90 mas principalmente
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pelo forte poder de induo que esse instrumento assumiu na definio da poltica setorial (Baptista, 2007). Os principais artigos das leis n 8080 e n 8142 estabelecem um conceito ampliado de sade, incorporando fatores do meio fsico, socioeconmico e cultural e oportunidades de acesso aos servios de promoo, proteo e recuperao da sade. Essas leis legitimaram o direito de todos, sem qualquer discriminao, s aes de sade, cabendo ao governo garantir esse direito, e estabeleceram os princpios do SUS: universalidade; acessibilidade e coordenao do cuidado; vnculo e continuidade; integralidade da ateno; responsabilizao; humanizao; equidade e participao social. No contexto da ateno bsica, vem se concretizando a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), proposta em 1994, como um modelo de ateno substitutivo ao modelo biomdico, tradicional, indivduo-centrado (Andrade, Soares, & Cordoni Jr., 2001; Brasil, 1990, 1998, 2006a). Cabe esclarecer o uso dos termos ateno bsica e ateno primria. O primeiro tem um sentido mais amplo, e compreende aes integrais que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. Essas aes correspondem prtica de vigilncia da sade do novo modelo de ateno preconizado pela legislao do SUS, cuja efetivao buscada atravs da Estratgia de Sade da Famlia (Brasil, 2006a). Sendo assim, o termo ateno bsica empregado particularmente no contexto da sade pblica do Brasil. J o termo ateno primria internacionalmente utilizado e tem significado mais restrito, relacionado sade coletiva em aes de promoo e preveno. Neste artigo, os termos sero utilizados como sinnimos, considerando que ser abordada apenas a sade coletiva brasileira e que, nesta, o
primeiro nvel de ateno compreende aes integrais e tem a funo de organizar todo o sistema de sade. Para desenvolver a ateno integral sade que abranja a complexidade do processo sade-doena, o trabalho interdisciplinar se torna uma real necessidade do profissional de sade. O conhecimento e a prtica interdisciplinares surgem como alternativas de se promover a inter-relao entre as diferentes reas de conhecimento, entre os profissionais e entre eles e o senso comum, relacionandose ao pensamento divergente que requer criatividade e flexibilidade princpio da mxima explorao das potencialidades de cada cincia e da compreenso de seus limites. A sade deve ser vista como ponto de partida e de chegada para a interveno profissional. O saber interdisciplinar propicia ao profissional uma viso que transcenda a especificidade do seu saber, e sua atuao se torna ampla e contextualizada, possibilitando ao mesmo a compreenso das implicaes sociais de sua prtica para que esta possa se tornar realmente um produto coletivo e eficaz (Gomes, 1997). Atravs do princpio da integralidade, portanto, o SUS abre portas para novos atores nas equipes de sade. Para cuidar da sade de forma integral, torna-se imprescindvel que, no primeiro nvel de ateno, haja equipes interdisciplinares que desenvolvam aes intersetoriais. O psiclogo, nesse contexto, oferece uma importante contribuio na compreenso contextualizada e integral do indivduo, das famlias e da comunidade. Desde 1990, com a Declarao de Caracas, enfatiza-se a reestruturao da ateno psiquitrica vinculada ateno primria sade e na constituio de redes de apoio social e servios comunitrios que possam dar suporte aos indivduos em seus contextos de vida. Inserido nesse contexto, a Estratgia
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de Sade da Famlia configura campo de prticas e de produo de novos modos de cuidado em sade mental, na medida em que tem como proposta a produo de cuidados dentro dos princpios da integralidade, da interdisciplinaridade, da intersetorialidade e da territorialidade. A articulao entre sade mental e ateno bsica um desafio a ser enfrentado atualmente, pois a melhoria da assistncia prestada e a ampliao do acesso da populao aos servios com garantia de continuidade da ateno dependem da efetivao dessa articulao (Coimbra, Oliveira, Vila, & Almeida, 2005; Dimenstein, Santos, Brito, Severo, & Morais, 2005; Ferrioli, Marturano, & Puntel, 2007; Franca & Viana, 2006; Organizao Mundial de Sade [OMS], 2001). No contexto das polticas pblicas de sade atuais, da Estratgia de Sade da Famlia e da atuao de equipes interdisciplinares na ateno bsica surgiu o tema da pesquisa descrita neste artigo: a atuao do psiclogo na Ateno Bsica Sade (Bing, 2009). Estudos sobre a caracterizao da atuao do psiclogo, no contexto da ateno primria no Brasil, mostram, de forma geral, uma atuao que no atende as demandas da sade coletiva em funo da transposio do modelo clnico tradicional sem a necessria contextualizao que esse cenrio requer. Sendo assim, os profissionais de Psicologia enfrentam o grande desafio de redimensionamento de suas prticas. A necessidade de complementao e de superao da formao acadmica no sentido de uma efetiva flexibilizao das tecnologias para o desenvolvimento de prticas psicolgicas condizentes com esse contexto de atuao a fim de se lidar com uma realidade desafiadora e complexa. Na redefinio de suas prticas, o psiclogo deve ser capaz de contribuir para a formulao e a implantao de novas polticas (Dimenstein,
1998, 2000, 2001, 2003; Franco & Mota, 2003; Lima, 2005; Mor, 2000; Mor & Macedo, 2006; Oliveira et al., 2005; Trindade e Teixeira, 2000b). Durante muito tempo, os cursos de Psicologia formaram profissionais apolticos, e ressalta-se a necessidade da formao de profissionais crticos, e no somente tcnicos. De fato, quantos cursos de Psicologia tm a questo das polticas pblicas como eixo articulador? Quantos tm ao menos disciplinas que abordam as reformas, sanitria e psiquitrica? Sem tais discusses no processo de formao, os psiclogos tendem a no se ver como parte desse processo. O desenvolvimento de uma posio tica e poltica uma das caractersticas necessrias para a sustentao do projeto do SUS e de uma atuao consistente na Estratgia de Sade da Famlia (Benevides, 2005; Dimenstein, 1998, 2000, 2003; Lima, 2005; Oliveira, et al., 2005; Romagnoli, 2006). Para os psiclogos, pela sua relativa recente insero no setor sade dcada de 90 ainda no h uma definio clara do seu papel em cada um dos nveis de ateno, o que resulta em desconhecimento das possibilidades de atuao. Essencialmente, a atuao na ateno bsica se caracteriza pelo desenvolvimento de um trabalho da equipe de sade na e com a comunidade atravs do modelo da vigilncia da sade, focando, sobretudo, aes de promoo sade e trabalhando tambm com preveno e ateno curativa (Bing, Crepaldi, & Mor, 2009).
No h, na prtica, um local definido para o psiclogo no nvel primrio de ateno; fazem parte da equipe mnima de sade da famlia apenas o enfermeiro e o mdico (clnico geral), considerados profissionais de sade de nvel superior, sendo que a presena do
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odontlogo garantida pela determinao da existncia de uma equipe de sade bucal para cada equipe de sade da famlia (Brasil, 2006a). Movimentos da categoria dos psiclogos promoveram discusses acerca do papel do profissional de Psicologia na sade coletiva, debatendo se este deve participar das equipes matriciais de apoio s equipes de sade da famlia ou ser includo nessas equipes e atuar segundo a Estratgia de Sade da Famlia, na unidade local de sade (Psicologia: Cincia e Profisso, 2006; Conselho Regional de Psicologia 12 Regio, 2007; Romagnoli, 2006); propostas do Ministrio da Sade apontam o modelo de equipes matriciais (Brasil, 2004a, 2004b, 2004c; 2006b; 2007a; 2008). O que se evidencia nessas discusses a falta de conhecimento, por parte dos gestores, dos demais profissionais de sade, dos prprios psiclogos e de seus representantes, do potencial das contribuies da Psicologia no nvel primrio de ateno e, sobretudo, dos aspectos essenciais que caracterizam um trabalho nesse nvel. Muitos so os fatores que interagem recursivamente para a atual situao da Psicologia na sade coletiva, indefinida e insatisfatria, sobretudo na ateno bsica. Um dos fatores mais debatidos refere-se formao dos psiclogos e dos demais profissionais de sade. Para responder essa questo, foram estabelecidas parcerias, em vrias regies do Pas, entre Ministrio da Sade, universidades e prefeituras municipais (secretarias municipais de sade) para a criao de cursos de especializao e residncias em sade da famlia com o objetivo de capacitar profissionais de sade, dentre eles o psiclogo, para o desenvolvimento de um trabalho em conformidade com o modelo da ESF. Outra medida foi a ampliao do Programa Nacional de Reorientao da Formao em Sade Pr-Sade (Portaria n 3.019/2007) para os demais cursos de
graduao da rea da sade, alm dos cursos de Medicina, enfermagem e odontologia, visando a incentivar transformaes do processo de formao, de gerao de conhecimentos e de prestao de servios comunidade para abordagem integral na ateno sade. O que se percebe, na prtica, que os profissionais, mesmo aps dois anos de formao e de treinamento especficos, como o caso das residncias multiprofissionais, se encontram em situao indefinida na ateno bsica, pois no encontram espao e condies para desenvolverem um trabalho condizente com o novo modelo de ateno sade que se pretende efetivar. Esse impasse ocorre, sobretudo, com os profissionais no tradicionalmente includos no setor sade, como o caso do psiclogo. Cabe esclarecer que o referido espao diz respeito ao campo da ateno bsica, ou seja, unidade local de sade e comunidade de sua rea de abrangncia. E a condio primordial que falta aos psiclogos a de fazer parte de uma equipe de sade interdisciplinar; a condio, portanto, de terem a possibilidade de assumir o papel de profissionais de sade, como os demais, e no exclusivamente o de especialistas na ateno especializada. Frente a essa situao, embora os cursos de formao e treinamento sejam estratgias fundamentais para a atuao dos profissionais de sade de acordo com o novo modelo de ateno, no podem ser tomados como medidas nicas, pois a mudana de modelo que implica uma mudana paradigmtica um processo complexo que envolve muitos fatores inter-relacionados. Uma vez que a questo da formao do psiclogo tem sido bastante discutida e, de certa forma, encaminhada (cursos de especializao e residncia e propostas de reformas curriculares), surge o questionamento a respeito de que outros fatores esto
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envolvidos na configurao da situao insatisfatria da Psicologia na sade coletiva. Entende-se que a conquista de espao e de definio de papis para uma atuao condizente com as demandas da ateno em sade coletiva passa, necessariamente, pelas polticas pblicas, sendo, portanto, esse o foco eleito para o desenvolvimento da pesquisa com objetivo de identificar em que medida e de que forma as polticas pblicas de sade e de sade mental contemplam a atuao do psiclogo na ateno bsica sade no Brasil.
2007, sendo que todos os documentos novos publicados no site at julho de 2008 foram includos na pesquisa. Essa seleo inicial totalizou 964 documentos. Segunda etapa: foram selecionados os documentos que apresentaram alguma relao com o tema da pesquisa. Para tanto, foi realizada a leitura dos documentos e, para aqueles muito extensos, a busca das seguintes palavras-chave: ateno bsica, ateno primria, psiclogo, Psicologia, psicolgico, psicolgica, mental, mentais. Essa etapa de seleo constitui o primeiro filtro que permitiu uma reduo do volume do material documental. Segundo o critrio de relevncia, foram selecionados todos os documentos que, pela leitura, tivessem relao com o tema de pesquisa e com todos os que apresentavam ao menos uma das palavras-chave citadas. Total: 113 documentos. Terceira etapa: foi realizada a classificao dos documentos em categorias temticas, considerando as partes dos documentos onde se encontravam as palavras-chave. Foram estabelecidas sete categorias, sendo, nessa etapa, selecionados apenas os documentos pertencentes categoria diretrizes: 65 documentos. Quarta etapa: esta se apresentou como uma etapa mista, ou seja, referente ainda seleo dos documentos, mas, tambm nela, iniciouse o processo de anlise. Os 65 documentos pertencentes categoria diretrizes foram analisados com o objetivo de selecionar aqueles que apresentavam informaes relevantes aos objetivos da pesquisa: os que apontavam uma caracterizao do tipo de assistncia exigida/planejada/preconizada pela legislao federal de sade referente ateno bsica e sade mental e/ou que faziam referncia ao profissional de Psicologia. Atravs dessa anlise, foram selecionados 50 dos 65 documentos.
Mtodo
O mtodo de pesquisa utilizado foi a investigao e a anlise documental. Esse mtodo consiste na seleo criteriosa de documentos e de tcnicas de organizao, de classificao do material e de elaborao de categorias de anlise, sendo todo o processo orientado pelo problema de pesquisa proposto. Atravs do emprego de tcnicas usuais da anlise de contedo, realizou-se um processo de codificao, de interpretao e de inferncias sobre as informaes contidas nos documentos e de classificao a fim de vislumbrar uma sntese (Pimentel, 2001; Valles, 1997).
Procedimento de coleta de dados

O procedimento de seleo dos documentos foi realizado em quatro etapas, sendo a ltima subdividida em outras duas de forma a selecionar, para anlise propriamente dita, apenas os documentos que respondiam aos objetivos da pesquisa. Primeira etapa: considerando os critrios de autenticidade e credibilidade, foram utilizados apenas documentos oficiais disponveis no site do Ministrio da Sade/ Governo Federal (http://portal.saude.gov.br/ saude). A coleta dos documentos foi realizada no perodo de novembro a dezembro de
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Anlise dos dados

Para a anlise propriamente dita, utilizou-se o conjunto dos 50 documentos resultante do procedimento de seleo. Atravs da leitura, em uma primeira etapa de anlise, foram selecionados e utilizados apenas os documentos que apresentaram informaes que possibilitassem uma caracterizao do modelo de ateno sade preconizado, com relao ateno bsica e sade mental: 24 documentos. Em uma segunda etapa de anlise, foram selecionados documentos que sugerem, indicam ou exigem a incluso do profissional de Psicologia na equipe de sade: 14 documentos.
em sade mental como referncia e como organizadores da rede diversificada de servios em sade mental, e, portanto, como reguladores da porta de entrada da rede de assistncia em sade mental de sua rea, alm de exercerem a funo de matriciamento das equipes de ateno bsica. Outros dois documentos reforam a condio de territorialidade dos CAPS. Nessa sntese dos resultados, possvel visualizar, de forma geral, uma incoerncia entre a Poltica Nacional de Ateno Bsica e as polticas especficas de sade mental. A primeira define as equipes de sade da famlia como referncia e como organizadoras de toda a rede de ateno sade; j a legislao de sade mental coloca os CAPS como portas de entrada e como organizadores dos servios de ateno sade mental, evidenciando, assim, uma dicotomia entre sade e sade mental, como se a sade mental formasse um sistema parte.
Resultados
Os resultados foram agrupados em dois temas: caracterizao da assistncia em sade e incluso do psiclogo. Neste ltimo, foram identificados os nveis de ateno, os locais de incluso e a atuao recomendada.
Caracterizao da assistncia em sade

Equipes de sade da famlia como referncia e organizadores de toda a rede de ateno A Poltica Nacional de Ateno Bsica e os documentos que tratam do apoio matricial claramente colocam as equipes de sade da famlia (nas unidades locais de sade) como referncia, ou seja, como responsveis pela integralidade e pela continuidade do cuidado e pela organizao da rede de sade. Outros 8 documentos corroboram essa estruturao do sistema de sade. CAPS como referncia e organizador da rede de ateno em sade mental Documentos especficos da legislao da sade mental apontam os CAPS que atuam nos servios territoriais de ateno diria
Incluso do psiclogo nas equipes de sade

Dentre os documentos pesquisados, 14 tratam da incluso do psiclogo nas equipes de sade. 3.2.1. De acordo com o nvel de ateno e os locais a que os documentos se referem: A) Ateno sade em geral: 4 documentos tratam da sade de forma geral e apontam a necessidade de ateno psicolgica, sem especificar o nvel de ateno ou o local de atuao do psiclogo. B) Ateno bsica: 2 documentos tratam da ateno bsica e incluem o psiclogo na equipe mnima para ateno bsica no sistema penitencirio, nos moldes da Estratgia de Sade da Famlia. Ambos se referem a um mesmo local: unidades prisionais com mais de 100 detentos.
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C) Ateno secundria: 6 documentos fazem referncia ao psiclogo no nvel secundrio de ateno e apontam 7 locais diferentes para a sua incluso. Dentre as equipes em que o psiclogo includo na ateno secundria, destacam-se trs: NAPS/CAPS, equipes de apoio em sade mental e NASF, uma vez que estas desempenham o papel de apoio matricial, modelo de ateno sade mental na ateno bsica. Cabe esclarecer que as equipes de apoio em sade mental e os NASF no so claramente definidos nos documentos em um nvel de ateno especfico. Foram classificados como ateno secundria em funo de seu processo de trabalho, como explicitado abaixo (item 3.2.2). D) Ateno terciria: Com relao ao nvel tercirio, 4 documentos apontam 9 locais diferentes para a incluso do psiclogo nas equipes de sade, dentre eles, hospitais e servios especializados. De forma geral, evidencia-se que as polticas pblicas de sade tratam da incluso do profissional de Psicologia em um nmero reduzido de documentos 14 dos 964 pesquisados e nestes h uma prevalncia da sua incluso nos nveis secundrio e tercirio de ateno. Ressalta-se que, com relao ao primeiro nvel de ateno, os documentos determinam a incluso do psiclogo em um nico local: na equipe mnima da ateno bsica do sistema penitencirio. Caracterizao da atuao preconizada para o psiclogo Com relao atuao preconizada para o psiclogo, de acordo com o tema central da pesquisa, a anlise concentrou-se na atuao na ateno bsica e com relao ao modelo de apoio matricial, por ser atravs desse modelo de atuao que se d a relao do profissional de Psicologia com a ateno bsica.
Os dois documentos que incluem o psiclogo na equipe tcnica mnima para ateno bsica nas unidades penitencirias preconizam que a atuao siga o modelo da Estratgia de Sade da Famlia; compreende, portanto, aes integrais em sade atravs da prtica de vigilncia da sade (aes de promoo e preveno da sade e ateno curativa) realizada por uma equipe interdisciplinar que responsvel por uma determinada populao, com a qual deve estabelecer vnculo e co-responsabilizao pelo cuidado, nesse caso, uma equipe tcnica, em jornada de trabalho de 20 horas semanais, para at 500 pessoas presas, em penitencirias com mais de 100 detentos. Seis documentos referem-se ao psiclogo como apoio matricial s equipes da ateno bsica, seja nos NASF, nos CAPS ou em equipes de apoio em sade mental (Brasil, 2004a, 2004b, 2004c; 2006b; 2007a; 2008). Ressalta-se que as equipes matriciais tm a funo primordial de apoio s equipes de sade da famlia, e que a abrangncia das aes descritas nos documentos como responsabilidades compartilhadas requer presena do profissional matriciador no cotidiano de trabalho na comunidade, como, por exemplo, no desenvolvimento de aes conjuntas, no de aes de mobilizao de recursos comunitrios, na priorizao de abordagens coletivas e de grupos e no trabalho do vnculo com as famlias. Essas aes se tornam inviveis em espaos reduzidos de contato equipe matricial equipe de sade da famlia, como as reunies semanais preconizadas no processo de trabalho de apoio matricial. Destaca-se, ainda, a discusso, com as equipes de SF, dos casos identificados que necessitam de ampliao da clnica em relao a questes subjetivas. Considerando o princpio da integralidade na ateno sade, no seriam todos os casos que deveriam contar com a ampliao da clnica em relao a questes subjetivas? De fato, deveriam; contudo, o processo
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de trabalho do apoio matricial impe um limite de contato e de tempo do profissional matriciador junto comunidade e aos profissionais de sade da famlia, fazendo com que se mantenha a lgica do modelo tradicional, focado no sintoma, na doena, nos casos identificados. Assim, o modelo de apoio matricial, apesar de se referir atuao direta com os profissionais de sade da famlia e de abranger aes caractersticas de ateno bsica, representa, em funo do processo de trabalho preconizado, uma atuao caracterstica de especialidades, circunscrita, portanto, ao nvel secundrio de ateno. O tempo e o contato restritos, no processo de trabalho, impedem a equipe de apoio matricial de participar do cotidiano das equipes de sade da famlia e da comunidade, inviabilizando a vinculao e a efetivao das aes previstas.
Se a ateno bsica, atravs da ESF, deve ser referncia e organizadora de toda a rede de sade, deveria, portanto, abarcar a sade mental nas suas aes cotidianas (de promoo, preveno e ateno curativa) e organizar o acesso aos demais nveis de ateno (CAPS, hospitais...), mantendo-se co-responsvel pelo cuidado. Entende-se que atribuir ao CAPS a funo de porta de entrada e de organizador dos servios de sade mental cria um fluxo paralelo na rede de ateno, centraliza a demanda de sade mental nesse servio e distancia a ateno bsica das aes de sade mental, como se a sade mental pudesse ser separada da sade integral. Uma das consequncias diretas dessa desarticulao entre o campo de saber e as prticas da sade mental e as aes bsicas de sade a existncia e o aumento de demanda reprimida em sade mental, como constatado no estudo de Dimenstein et al. (2005). Entende-se, portanto, que a ateno bsica deve ser efetivamente a porta de entrada, a referncia e a organizadora da rede de ateno, abarcando aes de sade mental nas suas aes cotidianas e articulando-se com os servios de nvel secundrio e tercirio de ateno. Considera-se, ainda, que os CAPS III e os hospitais gerais, por se tratar de servios de emergncia em sade mental, podem vir a cumprir tambm a funo de porta de entrada, ou seja, uma pessoa em situao de emergncia ser atendida com ou sem contato prvio com a equipe da ateno bsica. Atendida a crise, esta deve ser relatada para a equipe de sade da famlia, que ser referncia e organizadora do acesso aos demais servios da rede de ateno, mantendo-se co-responsvel pelo cuidado. Vale destacar, ainda, que os documentos que discorrem sobre os CAPS trazem a diretriz da territorialidade, ou seja, instituem-nos como servio ambulatorial de ateno diria de base comunitria que funcione segundo a lgica do territrio, condio essa raramente presente nesses servios, que, na
Discusso
Na caracterizao do modelo de ateno preconizado com relao ateno bsica e sade mental, constatou-se, nos documentos, uma dicotomia nas polticas pblicas entre sade e sade mental. A Poltica Nacional de Ateno Bsica, dentre outros documentos, institui a ateno bsica, atravs das equipes de sade da famlia, como referncia e organizadora de todo o sistema, enquanto documentos especficos da legislao de sade mental colocam os CAPS como referncias da rede diversificada de servios em sade mental, como se esta no fizesse parte do sistema de sade em geral. Tal dicotomia pode estar relacionada a um fator histrico, como reflexo dos movimentos sanitrio (que implicou a mudana de modelo de ateno sade) e antimanicomial, uma vez que ambos se formaram na mesma poca, mas tiveram encaminhamentos paralelos, inclusive em termos de polticas pblicas de sade coletiva e de sade mental.
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sua maioria, na sua tipologia, so nicos, e, portanto, referncia para todo o Municpio a que pertencem. Essa situao traz muitos prejuzos para a concretizao da rede de ateno (nica), pois inviabiliza muitas aes de responsabilidade dos CAPS e dificulta a comunicao dos mesmos com a ateno bsica. Na questo especfica da sade mental na ateno bsica, os documentos remetem ao modelo de apoio matricial. Ressalta-se que as aes de responsabilidade entre equipes matriciais e as equipes de sade da famlia pelas quais so responsveis constituem aes condizentes com o que se espera da atuao de um profissional na ateno bsica, conforme aponta a literatura (Bing et al., 2009; Calatayud, 1991; Mor, 2005; Mor & Macedo, 2006; Teixeira, 2000ab; Trindade, 2000; Trindade & Teixeira, 2000a; Universidade Federal de Santa Catarina [UFSC], 2007). So aes interdisciplinares e intersetoriais que requerem participao dos profissionais matriciadores nos processos de territorializao, planejamento; acompanhamento e avaliao das atividades; exige, portanto, na prtica, presena e contato constantes no cotidiano de trabalho das equipes de sade da famlia e na comunidade, o que se mostra invivel considerando a abrangncia da responsabilidade das equipes matriciais: uma equipe matricial para 8 a 20 equipes de sade da famlia, no caso do NASF II, e uma equipe de sade mental para 6 a 9 equipes de sade da famlia, considerando, ainda, que o contato previsto no processo de trabalho do modelo matricial entre as equipes de apoio e as de sade da famlia, pelas quais responsvel, (apenas) de encontros semanais e de formas de contato para demandas inesperadas ou intercorrncias (geralmente, via contato telefnico). Visto a abrangncia do nmero de equipes de sade da famlia sob responsabilidade das equipes de matriciamento e o processo de
trabalho previsto nesse modelo, identificou-se que se trata de uma atuao caracterstica das especialidades. O tempo e o contato restritos impedem a equipe de apoio matricial de participar do cotidiano das equipes de sade da famlia e da comunidade, inviabilizando o desenvolvimento efetivo de um trabalho de promoo e preveno da sade. Assim, as equipes de apoio dedicam-se, quase que exclusivamente, a demandas curativas, repetindo o modelo que se pretende superar. As ideias centrais do modelo de apoio matricial (suas intenes) so bastante vlidas no sentido de que pontuam a importncia de se incluir a sade mental na ateno bsica, e buscam desenvolver um trabalho integrado, promover o dilogo e a articulao entre a ateno bsica e os servios dos nveis secundrio e tercirio. A questo que, paradoxalmente, suas diretrizes trazem aes e metas impossveis de se atingir devido organizao da equipe e ao processo de trabalho que fragmentam a atuao. Com isso, cria-se uma lacuna, distanciando as aes de sade mental da ateno bsica. A dificuldade de sistematizar um dilogo mais constante entre os servios propicia o surgimento dos furos na rede de ateno, o que, segundo Maral (2007), faz com que a percepo do fracasso ou da incapacidade de atender certas demandas seja de responsabilidade de um servio ou de outro, quando o que ocorre que determinadas demandas ainda no tm condies de serem resolvidas por estarem nesses furos, por demandarem aes intersetoriais mais estruturadas ou ainda uma co-responsabilizao de diferentes servios, difceis de serem efetivados, ou mesmo pela falta de investimento financeiro e de trabalhadores para a rea. Uma das consequncias diretas desses furos da rede pode ser visualizada nos CAPS, que acabam por centralizar as demandas de sade mental tornando-se portas de entrada
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sem sada, ou seja, recebem as demandas e encontram dificuldade em referenci-las para a ateno bsica. Nesse contexto, poder-seia pensar nas equipes de apoio em sade mental como pontes entre as equipes de ateno bsica e os servios de sade mental. Contudo, entende-se que a organizao dessas equipes e seu processo de trabalho reforam tal dicotomia, na medida em que mantm a sade mental como especialidade, e no como parte da sade integral que deve ser abordada na ateno bsica, no cotidiano da unidade local de sade, na comunidade. No processo de trabalho do apoio matricial em sade mental, os profissionais da equipe de sade da famlia buscam apoio quando surge uma determinada questo em que julguem necessria uma assessoria do especialista em sade mental, seja para receber orientao, seja para compartilhar o atendimento. Ressalta-se que o foco, nesse processo, a doena, o sintoma, e a manuteno da sade mental como especialidade, no como parte da sade integral. Enquanto se mantiver o foco na doena e nas especializaes, no se concretizar a mudana de modelo almejada, pois no se abriro novas possibilidades de atuao. Outra dificuldade do matriciamento em sade mental est na ideia desse modelo de prestar assessoria, supervisionar e instrumentalizar os profissionais da equipe mnima de sade da famlia para lidar com as questes de sade mental. Essa prtica corre o risco de tornar-se restrita, tendo em vista os contatos espordicos entre os profissionais devido ao grande nmero de equipes a serem atendidas. possvel que mdicos e enfermeiros, como quaisquer outros profissionais, sejam instrumentalizados, mas atravs de trocas cotidianas de um trabalho efetivamente interdisciplinar, pois acredita-se que no cotidiano de trabalho que se constri o saber e a prtica interdisciplinar que, por sua vez, permite a troca e a instrumentalizao mtua entre os profissionais em uma relao horizontal.
No se pretende negar, em absoluto, os ganhos de muitos Municpios com a implantao do modelo de apoio matricial, sobretudo quando se tem como referncia a situao do sistema de sade anos atrs, em que pouco se falava de sade mental na ateno bsica e quando eram raras as prticas na perspectiva da integralidade e da interdisciplinaridade. O que se pretende ressaltar so as vantagens da integrao efetiva do psiclogo (que tem a interdisciplinaridade e a integralidade como eixos norteadores de sua prtica) na ateno bsica e as implicaes positivas dessa integrao para o sistema de sade. Argumentos econmicos poderiam ser utilizados para justificar o modelo de apoio matricial, julgando que incluir outros profissionais na equipe mnima de sade da famlia representaria um gasto muito grande. Contudo, nesse sentido, o modelo de matriciamento corre o risco de, na prtica, ser mais econmico que efetivo, o que, em ltima anlise, deixa inclusive de ser econmico, uma vez que tudo o que se deixa de promover, prevenir e de tratar, na ateno bsica, fatalmente sobrecarrega, em algum momento, os demais nveis de ateno. Sendo assim, a incluso de outros profissionais nas equipes de sade da famlia representa um investimento em sade. Se a ateno bsica o lcus privilegiado de promoo e preveno, investir em sade investir na ateno bsica, o que, certamente, prevenir gastos excessivos e desnecessrios nos demais nveis de ateno, que so de alto custo. Cabe destacar que o Relatrio de Gesto (Brasil, 2007b) referente aos avanos e dificuldades, entre 2003 e 2006, do processo de mudana do modelo de ateno sade mental revela que os mecanismos de induo financeira, pelo Ministrio da Sade, para o desenvolvimento da poltica de sade mental na ateno bsica so fundamentais. E ressalta que esta dever ser uma das principais prioridades para a expanso e a qualificao
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da sade mental na ateno bsica na gesto 2007 2010. Em entrevista Revista Brasileira Sade da Famlia (2008), ao ser questionado se a ateno primria praticada no SUS apresenta condies para funcionar como centro de comunicao das redes de ateno sade, Eugnio Vilaa (consultor em sade pblica) afirma que o ciclo atual da ateno bsica, caracterizado pelo desenvolvimento e pela expanso da ESF, tem muitos resultados a comemorar. Contudo, ressalta que esse ciclo se esgotou e no tem condies de estruturar uma prtica de ateno primria capaz de desempenhar adequadamente os papis de um centro de comunicao das redes de ateno sade. Dentre os fatores problematizados, aponta o funcionamento com base em cuidados profissionais exclusivamente por mdicos e enfermeiras, destacando a ausncia de uma equipe interdisciplinar. Segundo o consultor, h que se instituir um novo ciclo na ateno primria no Brasil, o que implicar assumi-la verdadeiramente, e no s discursivamente, como a estratgia de organizao do SUS. A implantao das redes de ateno sade no SUS comea por um choque de qualidade na ateno primria sade. Isso custar um pouco a mais, em esforos e recursos financeiros, mas agregar valor populao brasileira (p. 9). Em outras palavras, a Sade da Famlia mostra ser uma estratgia eficiente no caminho da consolidao do SUS, contudo, preciso avanar, investir, sobretudo em recursos humanos, para qualificar a ateno bsica e permitir que esta cumpra seu papel. Frente a essa atribuio, entende-se que a ateno bsica necessita contar com equipes de sade efetivamente interdisciplinares, nas quais o psiclogo tem muito a contribuir (Bing et al., 2009). Para tanto, torna-se imprescindvel que o psiclogo esteja locado na unidade de sade e faa parte da equipe de sade
da famlia em regime de trabalho em tempo integral. Cabe pontuar, entretanto, que a locao do profissional de Psicologia na ateno bsica como integrante da equipe de sade da famlia, por si s, no garante a mudana da lgica de ateno, uma vez que esta se relaciona diretamente a vrios fatores apontados na literatura, dentre eles: formao, cultura e identidade profissional do psiclogo; capacidade do profissional em flexibilizar e contextualizar seu conhecimento e suas prticas e sua posio tica e poltica (Benevides, 2005; Bock, 1993; Calatayud, 1991; Dimenstein, 1998, 2000, 2001, 2003; Franco & Mota, 2003; Lima, 2005; Mor, 2000; Mor & Macedo, 2006; Oliveira et al., 2005; Psicologia: Cincia e Profisso, 2006; Romagnoli, 2006). Em suma, a mudana da lgica de ateno relaciona-se diretamente postura do profissional. Contudo, pretendese ressaltar que a locao do psiclogo na ateno bsica atravs de sua incluso na equipe de sade da famlia poderia viabilizar ao profissional identificado com a atuao interdisciplinar e integral a corroborao da lgica da clnica ampliada para efetivar o modelo de ateno da vigilncia da sade.
Consideraes finais
Esta pesquisa buscou contribuir com a ampliao da compreenso da insero do psiclogo na sade coletiva atravs da anlise de aspectos histricos e atuais das polticas pblicas de sade. Esse profissional tem um grande potencial de contribuio, contudo, tem sido pouco mencionado nas polticas. A pesquisa permite concluir que a configurao das polticas de sade no contempla efetivamente o profissional de Psicologia na ateno bsica, ou seja, com atuao de acordo com a ESF, exceto nas equipes de ateno bsica que atuam nas unidades penitencirias. O psiclogo includo, na quase totalidade dos documentos em que
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citado, apenas nos nveis secundrio e tercirio de ateno, sendo que a relao que esse profissional estabelece com a ateno bsica, segundo os documentos, se d atravs da atribuio de apoio matricial s equipes de sade da famlia. Com isso, pode-se presumir que o psiclogo tido exclusivamente como especialista, e no como um profissional de sade geral. O uso do termo especialista, no contexto desta discusso, refere-se formao acadmica e s prticas profissionais pautadas no paradigma tradicional da cincia, que refletem uma viso racionalista e determinista atravs da dicotomia mente-corpo, que busca o conhecimento aprofundado do funcionamento das partes do corpo, gerando intervenes profissionais fragmentadas (a clnica tradicional). Em contrapartida, o termo profissional de sade geral, ou clnico geral, refere-se ao profissional que, embora tenha uma formao especfica que lhe atribui um determinado campo de atuao, busca a compreenso de indivduos em contextos, atravs de uma atuao interdisciplinar em que contribui com sua especificidade, refletindo, flexibilizando e contextualizando suas prticas. essa postura que, na ateno bsica, permite o desenvolvimento de uma ateno integral sade. Para o profissional de Psicologia, falta ainda esse entendimento. O desconhecimento do potencial do psiclogo clnico geral se relaciona ao desconhecimento do potencial da Psicologia no campo da promoo e da preveno da sade. O entendimento equivocado da sade mental estritamente como uma especialidade pode ser outro fator que contribui para a dicotomia sade/sade mental constatada nas polticas de sade. Na proposta de incluso do profissional de Psicologia na equipe de sade da famlia, deve ficar clara a ideia de psiclogo generalista, que desempenha aes conjuntas
e especficas, sobretudo no campo da promoo e da preveno da sade e tambm no da ateno curativa, com foco na famlia e na comunidade; atua tambm como mediador no acesso e no acompanhamento dos usurios e familiares nos servios de nveis secundrio e tercirio. Nesse contexto, a sade mental pode ser entendida como campo de atuao do psiclogo no exclusivo a esse profissional, mas apenas um campo de atuao de sua especificidade, em que tem especial contribuio a oferecer e que, com os demais campos multiprofissionais, compor a abordagem interdisciplinar, atravs do dilogo, da atuao conjunta no cotidiano de trabalho na unidade local de sade e na comunidade, possibilitando, assim, a construo de uma ateno sade efetivamente integral. Integrante da equipe de sade da famlia, o psiclogo faz a articulao de todos os recursos disponveis na rede de ateno, mantendo-se como referncia do cuidado e organizador da rede. Os CAPS, devidamente territorializados (como estabelecem as diretrizes), recebem a demanda advinda da ateno bsica e cumprem a funo de apoio matricial naturalmente (discutindo os casos e desenvolvendo um acompanhamento conjunto), medida que se efetiva o trabalho em rede, o que implica comunicao constante. A proposta de incluso do psiclogo na equipe mnima de sade da famlia poderia, em uma anlise superficial, assumir a conotao de corporativismo e luta de mercado de trabalho, sob o argumento de que outros profissionais j inclusos na equipe poderiam desempenhar as aes de sade mental como, de fato, muitas vezes o fazem. Contudo, embora uma consequncia direta desta incluso seja o aumento do mercado de trabalho para os profissionais de Psicologia, h que se compreender, em uma anlise mais acurada, que interdisciplinaridade no significa
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ater-se s atividades mais simples sem especificidade tcnica. A interdisciplinaridade envolve aes em comum, mas no nega as especificidades, pelo contrrio, no campo destas que ela se desenvolve. A explorao mxima de cada especificidade que permite a composio de um trabalho interdisciplinar de qualidade. Assim, a incluso de outros profissionais na equipe mnima, dentre eles o psiclogo, representa sobretudo o aumento da possibilidade de se compor um trabalho interdisciplinar de qualidade. Uma ateno integral, como a pretendida pelo SUS, s poder ser alcanada atravs da troca de saberes e prticas e de profundas alteraes nas estruturas de poder estabelecidas, sendo instituda uma lgica do trabalho interdisciplinar por meio de uma rede interligada de servios de sade. A transformao da ateno depende do compromisso dos gestores e, principalmente, da postura dos prprios profissionais em se reconhecerem como atores sociais com potencial de transformar o quadro atual da sade pblica (Bezerra & Dimenstein, 2008). Com este estudo, pretendeu-se contribuir para a compreenso da atual situao da Psicologia na ateno bsica sade, possibilitando a construo de argumentos que sirvam de subsdios concretos para profissionais de
sade e gestores nas discusses do papel do psiclogo no primeiro nvel de ateno, auxiliando na conquista de condies adequadas a uma atuao condizente com as demandas da populao no contexto da ateno bsica. Nesse sentido, este estudo representa, tambm, uma contribuio terica para a Psicologia, sobretudo nos cursos de graduao, auxiliando na aproximao da formao do psiclogo com as polticas de sade e no desenvolvimento de uma posio tica e poltica. A busca que se faz necessria a da construo de polticas pblicas de sade mais claras e integradoras no que se refere Psicologia no setor sade, definio de papis do psiclogo a respeito dos trs nveis de ateno e sua incluso nos trs nveis e criao de cargos em quantidade suficiente, com salrios dignos e equiparados, enfim, uma poltica efetiva de sade coletiva. Para isso, fundamental que os psiclogos se organizem, que seus representantes ajam, para que os responsveis pelas polticas pblicas de sade, desde a esfera federal at a regional, conheam as potencialidades da interveno psicolgica na ateno bsica e as vantagens da integrao de psiclogos nas equipes de sade da famlia.
Elisangela Bing* Mestrado em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina SC Brasil. Maria Aparecida Crepaldi (Universidade Federal de Santa Catarina) Ps-Doutorado pelo Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, So Paulo SP Brasil. E-mail: maria.crepaldi@gmail.com *Endereo para envio de correspondncia: Departamento de Psicologia. Centro de Filosofia e Cincias Humanas. Universidade Federal de Santa Catarina ,Trindade, Florianpolis - Santa Catarina SC - Brasil CEP 88010-970. E-mail: zanziboing@yahoo.com.br Recebido 24/9/2009, 1 Reformulao 18/1/2010, 2 Reformulao 17/2/2010, Aprovado 28/2/2010.
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Procedimento de coleta de dados

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Anlise dos dados

Caracterizao da assistncia em sade

Incluso do psiclogo nas equipes de sade

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