DATA APLICAÇÃO:

LISTA DE VERIFICAÇÃO - CAMINHÃO Nº OBRA:

Área: SGI LOCAL:

PLACA/ SÉRIE Nº DE IDENTIFICAÇÃO FABRICANTE

ANO DE FABRICAÇÃO NOME DA EMPRESA HODÔMETRO/HORÍMETRO

TIPO DE INSPEÇÃO NOME DO MOTORISTA Nº CNH / VALIDADE

( ) INICIAL ( ) PERIÓDICA

SEQ. ITENS A VERIFICAR C NC NA OBSERVAÇÕES

1 O caminhão está com a tampa do tanque de combustível?
2 A caçamba está em bom estado de conservação?

3 O caminhão está sem vazamento de óleo, fluido ou outro líquido contaminante?

4 O caminhão está com bom estado de conservação (carroceria e interior)?

5 Sistema elétrico funcionando adequadamente? Sem improvisos e emendas?

6 Possui alarme de ré?

7 A buzina funciona?

8 O caminhão possui chave de roda?

9 Os cintos de segurança estão em bom funcionamento?

10 O caminhão possui retrovisores externo e interno?

11 O extintor está carregado e dentro do prazo de validade?

12 Os freios de mão e de pedal estão funcionando?

13 Os pneus estão em bom estado de conservação e uso?

14 O caminhão possui pneu estepe?

15 O caminhão possui triângulo luminoso ou refletivo?

16 Os faróis, setas e lanternas estão em perfeitas condições de uso?

17 Existe indicação, em lugar visível, da carga máxima de trabalho permitida?

O motorista/operador está portando os EPI´s mínimos exigidos para acessar a área de produção?
18
(capacete, calçado de segurança, protetor auricular, óculos de proteção e uniforme).
19 O motorista/operador está portando crachá ou cartão de identificação?

20 O motorista/ operador possui CNH e está dentro do prazo de validade?

21 O motorista/ operador recebeu treinamento específico habilitando para a função?

O veículo emite fumaça com densidade calorimétrica inferior a 40% do padrão n º 02 da Escala
22
Ringelmann?
23 O caminhão possui calços para serem utilizados quando parado em rampas?

24 A carga está armazenada no interior da caçamba, sem ultrapassar seu limite?

25 A caçamba está coberta, não havendo o risco de queda acidental de materiais?

26 Possui Tacógrafo e está em perfeitas condições de funcionamento?

27 O painel está com todos os itens em perfeitas condições de funcionamento?

28 O caminhão possui documentação regularizada?

O caminhão possui Plano de Manutenção Preventiva e Corretiva? Foi disponibilizado ao QSMS
29
local?

APROVADO REPROVADO
OBSERVAÇÕES / LIBERAÇÃO

NOME COMPLETO E ASSINATURA DATA

C - CONFORME
EXECUTANTE/INSPEÇÃO NC - NÃO
CONFORME NA -
NÃO APLICÁVEL

FO-SGI-159 Revisão: 00 Data de Emissão: 31/03/2021