Castro AA. Reviso sistemtica com ou sem metanlise. So Paulo: AAC; 2001.

7 Reviso Sistemtica: Identificao e Seleo dos Estudos Primrios

Aldemar Araujo Castro

7.1

Introduo

Este captulo orienta na identificao de estudos primrios e esclarece os critrios de incluso e excluso usados na reviso sistemtica. So descritas ainda, as fontes de informao, as estratgias de busca otimizada em bases de dados e os procedimentos de busca manual. Enfatiza-se a mtodo, que uma forma de evitar a vieses e de manter a qualidade na execuo da reviso sistemtica. O contedo do captulo est dividido em cinco partes: a) b) c) d) e) Identificao e seleo dos estudos A importncia da identificao e seleo dos estudos A tcnica de identificao de estudos A tcnica de seleo de estudos Prximo passo: a coleta de dados

Para o melhor aproveitamento deste captulo desejvel a leitura do texto abaixo que encontra-se disponvel na internet. Clarke, 2001. Clarke M, Oxman AD, editors. Locating and selecting studies. Cochrane Reviewers' Handbook 4.1 [updated March 2001]; Section 5. In: Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.1. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2001. Disponvel em: URL: http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/handbook.htm

7.2

Identificao e seleo dos estudos

No processo de reviso sistemtica, a identificao dos estudos a etapa seguinte elaborao do projeto, na qual so usadas diversas fontes (figura 7-1) para identificar todos os estudos que potencialmente podem ser includos na reviso, segundo critrios pr-estabelecidos.

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Pergunta da Pesquisa Necessidade da Reviso Projeto de Pesquisa Identificao dos artigos Pesquisador 1 Seleo Reunio de Consenso Pesquisador 2 Seleo

Estudos no selecionados (D)

Estudos Includos (A e B)

Estudos excludos (C)

Pesquisador 1 Coleta de dados Reunio de Consenso Tabulao dos dados Anlise dos dados Interpretao dos dados Relatrio Final

Pesquisador 2 Coleta de dados

Figura 7-1 Os passos para fazer a reviso sistemtica.

medida que os estudos so identificados necessrio organiz-los, classificando-os de acordo com as seguintes categorias (figura 7.2):

Figura 7-2 Seqncia de classificao dos estudos identificados.

a) estudos identificados - so todos os estudos identificados por busca manual, eletrnica, na indstria e com especialistas. Deve-se registrar o nmero destes estudos para cada fonte; b) estudos no selecionados - so todos aqueles estudos identificados que claramente no preenchem os critrios de incluso. Deve-se citar apenas o nmero;

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c) estudos selecionados - todos aqueles estudos identificados que aparentemente preenchem os critrios de incluso. Nestes casos necessrio ler o artigo completo para determinar se o estudo preenche ou no tais critrios; d) estudos excludos - so os estudos selecionados que, aps avaliao do texto completo, claramente no preenchem os critrios de incluso da reviso sistemtica. Deve ser descrita a razo para a excluso de cada estudo em particular; e) estudos includos - todos os estudos selecionados que, aps a avaliao do texto completo, preenchem todos os critrios de incluso na reviso sistemtica. Usando a classificao acima torna-se mais fcil elaborar a descrio dos estudos que ser a primeira das trs partes dos resultados.

7.3

A importncia da identificao e seleo dos estudos

O processo de identificao de estudos deve ser uma busca to ampla quanto possvel. Isto tem como objetivo garantir que todos os estudos (publicados , no publicados e em andamento) sejam considerados na seleo. O uso de diversas fontes e de estratgias otimizadas tem por objetivo reduzir a possibilidade de vieses; pois um estudo pode constar em uma base de dados e em outras no. O contato com pesquisadores ajuda a identificar estudos publicados em fontes de difcil acesso ou estudos no publicados. Outra razo para uma busca ampla a necessidade de evitar o vis de publicao uma vez que se sabe que estudos que chegam a resultados positivos so publicados mais freqentemente que aqueles com resultado negativo. Caso algum estudo escape ao processo de identificao, as atualizaes peridicas da reviso podem posteriormente corrigir esta falha.

7.4

A tcnica de identificao de estudos

7.4.1 Quais so as fontes de informao?

As fontes para identificao dos estudos primrios so cinco: a) o grupo Cochrane de reviso; b) lista de referncias de estudos selecionados; c) comunicao pessoal; d) bases de dados eletrnicas; e) busca manual. Cada grupo Cochrane de reviso possui uma base de dados que periodicamente atualizada e encaminhada para o Registro de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR) e para a CENTRAL. O revisor principal recebe periodicamente uma lista referncias de estudos identificados pelo seu respectivo grupo - o que ainda no uma regra dentro de todos os grupos da Colaborao. A lista de referncias verificada apenas nos estudos includos. preciso ler os ttulos e, caso seja necessrio, os resumos e/ou uma cpia da verso completa dos estudos para determinar sua possvel incluso. A comunicao pessoal feita por meio do envio de correspondncia (correio postal ou eletrnico) aos autores dos estudos includos e s indstrias (quando a interveno envolve medicamentos ou equipamentos). A busca nas bases de dados feita por meio de estratgia otimizada (Dickersin, 1994; Castro, 1997; Castro, 1999) em diversas bases de dados. A busca manual feita em publicaes regionais no indexadas, anais de congressos, teses e dissertaes entre outras, e no se constitui como fonte obrigatria para o revisor. TAREFA: Analise e adapte (se necessrio) o contedo da carta (34 Kb, a7carta.pdf), ela pode ser enviada junto com o projeto da sua reviso para os autores dos estudos includos. Alm de solicitar as informaes que necessita, pea tambm comentrios, sugestes e crticas sobre o seu projeto. Lembre-se que o modelo da carta pode variar de acordo com o grupo de reviso, sendo este apenas um exemplo genrico.

7.4.2 Quais so as bases de dados eletrnicas?

As bases de dados podem ser classificadas em gerais e especficas. As bases especficas so usadas segundo o tema da reviso sistemtica (por exemplo, CancerLit, PsyLit, etc). As bases de dados gerais so usadas em qualquer tipo de reviso sistemtica, so elas: a) EMBASE (Excerpta Medica Database): inclui mais de 3.800 revistas indexadas com cerca de 6 milhes de registros desde 1988, acesso pago. Anualmente so adicionados mais de 400 mil registros, dos quais mais 80% contm resumos (Ovid, 2000); b) Registro Cochrane de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR): base de dados da Biblioteca Cochrane, acesso pago, contm registros de ensaios clnicos, identificados por membros da Colaborao Cochrane e outros. Inclui artigos publicados em anais de congressos e outras fontes que no constam em outras bases de dados eletrnicas. c) LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade): compreende referncias bibliogrficas em cincias da sade publicadas nos pases da Amrica Latina e do Caribe desde 1982. Contm 605 revistas da rea de sade,

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abrangendo mais de 290 mil registros (Bireme, 2001). Detalhes da base de dados podem ser encontradas no URL: http://www.centrocochranedobrasil.org/lilacs.htm d) MEDLINE (MEDLARS on-line): mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, contm referncias bibliogrficas de mais de 4 mil ttulos de revistas biomdicas publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 pases desde 1966. Contm cerca de 12 milhes de registros (NLM, 2000); URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed e) SciSearch: a verso para internet conhecida como Web of Science, acesso pago, uma base de dados produzida pelo Institute for Scientific Information (ISI), com informaes sobre artigos publicados, a partir de 1945, em mais de 8.400 peridicos especializados, indexados pelo ISI, em todas as reas do conhecimento (Cincias, Cincias Humanas e Sociais, Artes e Humanidades). De cada artigo, podem ser obtidos o resumo, as referncias e as citaes. Da mesma forma, todas essas informaes podem ser obtidas para aqueles artigos que citem ou sejam citados por um determinado artigo da base, que se constitui assim numa autntica teia bibliogrfica dentro da qual possvel navegar. Detalhes da base de dados podem ser encontradas no URL: http://webofscience.fapesp.br

7.4.3 Como desenvolver a estratgia de busca?

A estratgia de busca possui trs dos quatro componentes da pergunta da pesquisa: a) b) c) a situao clnica (participantes); a interveno (comparao); o tipo de estudo.

As estratgias da situao clnica e da interveno, eventualmente j podem ter sido elaboradas pelo Grupo Cochrane em que a reviso foi registrada ou estar disponvel no mdulo do grupo na Biblioteca Cochrane. Caso estas estratgias no estejam disponveis, o ideal elaborar outra atravs de palavras e descritores usados para se referir situao clnica e interveno. O auxlio de um especialista em informao na rea da sade (bibliotecrio) pode ser muito til para a elaborao da estratgia otimizada. O terceiro componente da estratgia - o tipo de estudo, j foi desenvolvido e usado em associao aos outros dois componentes. Veja exemplos de estratgias no atalho http://www.evidencias.com/busca.htm e use o tutorial do PUBMED para entender sua sintaxe e uso. A estratgia de busca dos ensaios clnicos aleatrios (Quadro 7.1) est dividida em duas partes: a primeira (da linha #1 linha #33) corresponde estratgia de busca otimizada de ensaios clnicos aleatrios (Dickersin, 1994; Castro, 1997; Castro, 1999); a segunda parte (linha #34) corresponde estratgia para encontrar estudos para a situao clnica estudada (Guidugli, 2000). A sintaxe foi adaptada para a base de dados LILACS. A aplicao da estratgia de busca nas bases de dados cria uma lista de estudos identificados a serem analisados pelos revisores. importante ressaltar que a estratgia busca a ser usada um dos itens que deve ser apresentado no projeto da reviso sistemtica e por isso deve ser elaborada previamente.

N #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 #17 #18 #19 #20 #21 #22 #23 #24 #25 #26 #27

Termos ou combinaes utilizados Pt ensaio controlado aleatorio Pt ensaio clinico controlado Mh ensaios controlados aleatorios Mh distribuicao aleatoria Mh metodo duplo-cego Mh metodo simples-cego #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 Ct animal AND NOT (Ct humano AND Ct animal) #7 AND NOT #8 Pt ensaio clinico Ex E05.318.760.535$ Tw clin$ AND (Tw trial$ OR Tw ensa$ OR Tw estud$ OR Tw experim$ OR Tw investiga$) Tw singl$ OR Tw simple$ OR Tw doubl$ OR Tw doble$ OR Tw duplo$ OR Tw trebl$ OR Tw trip$ Tw blind$ OR Tw cego$ OR Tw ciego$ OR Tw mask$ OR Tw mascar$ #13 AND #14 Mh placebos Tw placebo$ Tw random$ OR Tw randon$ OR Tw casual$ OR Tw acaso$ OR Tw azar OR Tw aleator$ Mh projetos de pesquisa #10 OR #11 OR #12 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 Ct animal AND NOT (Ct humano AND Ct animal) #20 AND NOT #21 #22 AND NOT #9 Ct estudo comparativo Ex E05.337$ Mh seguimentos Mh estudos prospectivos

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#28 #29 #30 #31 #32 #33 #34 #35

Tw control$ OR Tw prospectiv$ OR Tw volunt$ OR Tw volunteer$ #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 Ct animal AND NOT (Ct humano AND Ct animal) #29 AND NOT #30 #31 AND NOT (#9 OR #23) #9 OR #23 OR #32 Tw leptospir$ OR Mh leptospirosis #33 AND #34

Legenda: tw = text words, mh = medical headings, ct = limits, ex = explode, pt = publication type.

Quadro 7-1 Estratgia de busca para as bases de dados eletrnicas

7.4.4 Como fazer a busca manual?

Na Colaborao Cochrane, uma busca planejada de peridicos (manual, pgina por pgina) incluindo editoriais, cartas, e qualquer tipo de comunicao relevante nos quais so identificados todos os itens referentes a ensaios clnicos aleatrios ou ensaios clnicos controlados. Geralmente a busca manual iniciada no volume mais recente da revista, seguindo para volumes anteriores at que se chegue ao primeiro volume. Quando um ensaio clnico identificado, ele codificado segundo definies da Colaborao Cochrane. Todos os ensaios clnicos identificados so encaminhados ao New England Cochrane Center para sua incluso na CENTRAL e no Registro de Ensaios Clnicos Controlados da Biblioteca Cochrane, e em seguida para a Biblioteca Nacional de Medicina (Estados Unidos) para sua reindexao no MEDLINE. Os ensaios clnicos da rea do grupo ou campo Cochrane so includos em seus respectivos registros especializados. O manual de busca manual est disponvel no New England Cochrane Center. A verso eletrnica do manual pode ser acessada no URL: http://www.cochrane.org/cochrane/hsearch.htm Caso deseje iniciar uma busca manual, o formulrio de registro de busca manual de um peridico precisa ser preenchido e encaminhado ao New England Cochrane Center a fim se evitar a duplicao de esforos. No atalho http://www.cochrane.org/necc/srch.htm possvel encontrar o Manual Cochrane de Busca Manual com as explicaes e procedimentos deste tipo de busca.

7.5

A tcnica de seleo dos estudos

A seleo dos estudos feita, de forma independente , observando-se a pergunta da pesquisa e o tipo de estudo. Conduzida por dois ou mais revisores em todos os estudos identificados, a seleo feito em duas fases (figura 7.3): a) avaliao dos ttulos e dos resumos de todos os estudos identificados; b) avaliao do texto completo. Na dvida sobre a incluso ou no de um estudo durante a primeira fase, esta deciso pode ser feita na segunda fase. A partir deste processo criada uma coleo de estudos (estudos identificados) para que os revisores faam a coleta de dados. Este assunto ser tratado no captulo 8 (a coleta de dados). Na primeira fase verifica-se se cada estudo encontrado cumpre os critrios de incluso: tipo de estudo, tipo de participantes e tipo de intervenes (usa-se o formulrio padronizado, a7_formulario_1.pdf).

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Ttulo e resumo (participante, interveno, tipo de estudo)

Duvidosos

Estudos selecionados

Texto completo (participante, interveno, tipo de estudo)

Estudos no selecionados

Sigilo da alocao ( texto completo)

Descrio adequada ou no descrito Descrio inadequada ou no randomizado

Estudos includos (Categorias A e B)

Figura 7.3. Etapas para a realizao da seleo dos estudos

Estudos excludos (Categorias C e D)

Na segunda fase observa-se cuidadosamente a descrio do processo de sigilo de alocao (um dos componentes da randomizao), classificando-se o estudo em quatro categorias (Guidugli, 2000): Categoria A: significa que o processo de sigilo de alocao foi adequadamente relatado atravs de randomizao centralizada por um escritrio central ou farmcia; administrao seqencial de pacotes pr-codificados ou numerados aos doentes selecionados para o estudo; sistema computadorizado disponvel em tempo integral a distncia; dados gerados por programa de computador contendo distribuio codificada; envelopes seriados opacos e numerados; outras maneiras que paream oferecer alocao adequada, combinadas com o fato de que a pessoa que fez o sigilo da alocao no esteja envolvida na sua utilizao. Categoria B: significa que o sigilo de alocao no foi descrito, mas mencionado no texto que o estudo aleatrio indicando que a alocao parece ser adequada embora no haja nenhuma outra informao disponvel. Categoria C: significa que o sigilo de alocao foi inadequado, no qual se observa, por exemplo, alternncia, nmeros de pronturios, datas de nascimento, dias da semana, etc. Categoria D: significa que o estudo no foi aleatrio. Depois desta classificao, cria-se uma lista que contm todos os artigos identificados, classificados como A, B, C ou D. Os artigos classificados como A ou B so includos. Os artigos classificados como C ou D so excludos porque no so ensaios clnicos aleatrios.

7.6

Prximo passo: a coleta de dados

A identificao e seleo dos estudos so processos contnuos durante a conduo da reviso sistemtica. Primeiramente so usadas as bases de dados e, medida que a reviso prossegue, outras fontes de estudos so consultadas. Por isso necessrio o controle rigoroso do nmero de citaes recuperadas em cada fonte para sua descrio quando a reviso sistemtica estiver finalizada. Terminada a identificao e seleo dos estudos e depois da reunio de consenso, obtm-se uma coleo de artigos classificados como A e B (estudos includos) de acordo com o sigilo da alocao e outra coleo de estudos classificados como C e D (estudos excludos). A coleta de dados da reviso sistemtica feita sobre os estudos includos.

7.7

Referncias

Ovid Technologies - EMBASE (Excerpta Medica Database). Disponvel em: URL: http://www.ovid.com/products/databases/database_info.cfm BIREME - Pesquisa em bases de dados: MEDLINE. Disponvel em: URL: http://www.bireme.br/bvs/P/pbd.htm

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NLM, 1996. National Library of Medicine. Medical Subject Headings. Bethesda: NLM; 1996. Disponvel em: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov Castro, 1997. Castro AA, Clark OAC, Atallah AN. Optimal search strategy for clinical trials in the Latin American and Caribbean Health Science Literature Database (LILACS). So Paulo Med J / Rev Paul Med 1997;115(3):1423-6. Disponvel em: URL: http://www.scielo.br/spmj Castro 1999. Castro AA, Clark OAC, Atallah AN. Optimal search strategy for LILACS (Update). So Paulo Med J / Rev Paul Med 1999;117(1):47-9. Disponvel em: URL: http://www.scielo.br/spmj Dickersin, 1994. Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309(6964):1286-91. Disponvel em: URL: http://www.bmj.com/cgi/content/full/309/6964/1286 Guidugli, 2000. Guidugli F. Preveno e tratamento da leptospirosis: reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatrios com metanlises. So Paulo, 2000. [Tese - Doutorado] - Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Disponvel em: URL: http://www.metodologia.org/guidugli2000.pdf

7.8

Leitura complementar

Berlin JA, Miles CG, Crigliano MD. Does blinding of readers affect the results of meta-analyses? Results of a randomized trial. Online J Curr Clin Trials 1997 Boynton J, Glanville J, McDaid D, Lefebvre. Identifying systematic reviews in MEDLINE: developing an objective approach to search strategy design. J Inf Sci 1998;24:137-57 Dickersin K, Chan S, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H. Publication bias and clinical trials. Controlled Clin Trials 1987; 8:343-53 Egger M, Zellweger-Zhner T, Schneider M, Junker C, Lengeler C, Antes G. Language bias in randomised controlled trials published in English and German. Lancet 1997;350:326-329. Gregoire G, Derderian F, LeLorier J. Selecting the language of the publications included in a meta-analysis: is there a tower of Babel bias? J Clin Epidemiol 1995;48:159-63. Kleijnen J, Knipschild P. The comprehensiveness of Medline and Embase computer searches. Searches for controlled trials of homeopathy, ascorbic acid for common cold and ginkgo biloba for cerebral insufficiency and intermittent claudication. Pharm Weekbl Sci 1992; 14:316-20. Moher D, Fortin P, Jadad AR, Juni P, Klassen T, Le Lorier J, et al. Completeness of reporting of trials published in languages other than English: implications for conduct and reporting of systematic reviews. Lancet 1996; 347:363-6.

Verso prvia publicada: Este captulo faz parte de uma srie de manuscritos que originou o curso, aberto e gratuito, de reviso sistemtica e metanlise disponibilizado pela UNIFESP Virtual (URL: http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise). Data da ltima modificao: 21 de outubro de 2001. Como citar este captulo: Castro AA. Reviso sistemtica: identificao e seleo dos estudos. In: Castro AA. Reviso sistemtica com e sem metanlise. So Paulo: AAC; 2001. Disponvel em: URL: http://www.metodologia.org Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fonte de fomento: Nenhuma declarada.

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Sobre o autor:

Aldemar Araujo Castro Mestre em Cirurgia Vascular pelo Programa de Ps-graduao em Cirurgia Vascular, Cardaca, Torcica e Anestesiologia da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Aldemar Araujo Castro Rua Pedro de Toledo 598 04039-001 So Paulo (SP), Brasil Fone/Fax: +11 5575 2970 Correio eletrnico: aldemar@metodologia.org URL: http://www.evidencias.com/aldemar

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