SUPORTE NUTRICIONAL

DO PACIENTE CIRRGICO
 GRUPO 05
Bruna Martins Renata Moreira
Mellanie Trinta Sergio Roberto
Naimar Brito Victor Nadler
Neiva Banze Kerolayne Aires
Rayanne Carvalho
 INTRODUO
Desnutrio doena mais frequente nos hospitais!
.Waitzberg 1.108 pacientes - 3-7 dias (44,5%)
8-15 dias (51,2%)
> 15 dias (61%)
.IBRANUTRI 4.000 pacientes 48,1% desnutridos
-> Pacientes desnutridos apresentaram 3x mais risco de morte
e 20x mais instabilidade clnica.

.Prevalncia de desnutrio no paciente cirrgico: 30 a 50%

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

 Grave fator de risco para outras
doenas!
Dificulta cicatrizao, diminui
resposta imunolgica;
Associada a maior tempo de
internao, maior risco de infeco
e maior custo;
Fonte: ramosplantao.com.br

TGI maior rgo imune com 65% de todo o

tecido imune e mais de 80% das clulas
produtoras de imunoglobulinas

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

 Desuso intestinal:

Disfuno intestinal;
leo progressivo;
Atrofia da mucosa intestinal;
Alterao na permeabilidade
intestinal;
Colonizao intestinal
superior;
Translocao bacteriana,
oferta de neutrfilos e
macrfagos, SIRS e DMOS
FONTE:
http://www.crohnecolite.com.br/2013/09/digestao.html

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

 OBJETIVOS DO SUPORTE NUTRICIONAL PRECOCE
Controlar a resposta metablica
ao estresse;
Melhorar a cicatrizao;
Manter a barreira intestinal como
rgo de defesa;
Diminuir os riscos de infeco,
tempo de de permanncia FONTE:

hospitalar e custos; http://www.ebah.com.br/content/ABAAAA14oA

K/manual-nutricao-enteral-domiciliar-nestle

Protocolo Terapia nutricional enteral no pr e ps operatrio.

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Nov. 2010
 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Mdico Indicar, prescrever e
acompanhar pacientes submetidos
TNP
Farmacutico Avaliao,
manipulao, controle de qualidade,
conservao e transporte de
solues e emulses para NP
Enfermeiro Administrar
solues e emulses para NP
Nutricionista Avaliar o estado
nutricional dos pacientes, suas
necessidades e requerimentos
Portaria N 272,1998
 AVALIAO DO RISCO DE DESNUTRIO
Avaliao da histria, exame fsico e doena atual;
Fatores de risco:
- Grande perda prvia de peso ( > 10% a 15% do PC);
- Doena crnica debilitante ou imunossupressiva;
- Abuso de lcool ou drogas;
- Caquexia;
- IMC < 18kg/m;
- Estados hipercatablicos (grande queimado, pancreatite, TCE,
sepse ou politrauma);

Nutritional support in surgical patient. Guidelines. Department of Surgical Education,

Orlando Regional Medical Center . 2003
 Suporte nutricional agressivo deve ser considerado
FONTE:
https://www.slideshare.net/spookydina/atendimento-
inicialpaulo20112150409140710conversiongate01

prioritariamente em todo paciente desnutrido ou

FONTE: http://grupo4ciencias.blogspot.com.br/2012/02/desnutricao.html
FONTE: http://www.saudedica.com.br/os-12-principais-sintomas-da-anorexia/

criticamente enfermo
FONTE: http://www.concursoefisioterapia.com/2010/01/atendimento-
em-queimaduras.html
 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

Objetivo:
- identificar pacientes desnutridos e
sob risco nutricional;
- avaliar distrbios nutricionais;
- realizada nas 24h iniciais e
reavaliada constantemente;

FONTE: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAc90AG/avaliacao-
fisica-medidas-antropometricas-leonardo-arruda-delgado?part=7

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

 Mtodos:
- avaliao subjetiva global
diettica;
- avaliao antropomtrica
- avaliao dos parmetros
bioqumicos;
- dados imunolgicos; FONTE:
http://centralgym.com.br/academia/modalidades/
- exame fsico;
 SUPORTE NUTRICIONAL
Nutrio via oral
dieta normal ou especfica
Nutrio enteral
sondas ou via oral
Nutrio parenteral
- intravenosa
FONTE:
http://slideplayer.com.br/slide/11635772/
SEMPRE QUE POSSVEL, NUTRIO
ENTERAL
 CLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Necessidades calricas
Calorimetria indireta
Equao de Harris-Benedict
Equao de Ireton-Jones
Frmula de bolso
Necessidades proteicas FONTE: http://underfit.com.br/home/avaliacao-
nutricional/
Necessidades de carboidratos
Necessidades de lipdios

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

 NECESSIDADES CALRICAS
Calorimetria indireta
- mtodo ideal para determinao do gasto energtico
determinando o consumo de O e produo de CO
- alto custo
Equao de Harris-Benedict: indica a taxa metablica basal

HOMEM: 66,5 + 13,7 x peso atual (kg) + 5,0 x altura (cm) 6,8 x idade (anos)
MULHER: 655,1 + 9,56 x peso atual (kg) + 1,85 x altura (cm) 4,68 x idade
(anos)

- em Obesos : peso ajustado

- Fatores de correo do gasto energtico total

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

 Equao de Ireton-Jones
- indicada em pacientes com doena aguda e estado crtico
Frmula de bolso
- simples e de fcil manuseio

Situao clnica Kcal/kg

Perda de peso 20-25 Kcal/kg
Ganho de peso 30-35 Kcal/kg
Cirurgia eletiva 32 Kcal/kg
Politraumatismo 35-40 Kcal/kg
Sepse 25-30 Kcal/kg

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

 Necessidades proteicas
- equivale s perdas, exceto quando existem adicionais como
gravidez,desnutrio e estresse metablico
- 1g proteina= 4 Kcal
- ajustadas de acordo com a condio clnica do paciente

Condio clnica Protena (g/kg/dia)

Normal- sem estresse 0,8-1,0
Cirurgia eletiva- estresse leve 1,0-1,5
Cirurgia eletiva- estresse moderado 1,5-2,0
Queimaduras >20% SC 2,5
 Necessidades de carboidratos
- principal fonte de calorias e mais fcil uso
- 1g carboidrato = 4 Kcal

Necessidades de lipdios
- Corresponde a 30% do VCT podendo chegar at 40-50% em
situaes especiais
- 1/3 deve ser aminocido linoleico e linolnico
- 1g de lipdio = 9 a 11 Kcal

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

 NUTRIO ENTERAL
Indicaes
Vias de acesso
Complicaes

FONTE:
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAA14oAK/
manual-nutricao-enteral-domiciliar-nestle
 NUTRIO ENTERAL
Alimento para fins especiais, com ingesto controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para
uso por sondas ou via oral, utilizada parcialmente ou no para
substituir ou complementar a alimentao oral, conforme as
necessidades nutricionais em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a sntese ou a manuteno dos tecidos, rgos
ou sistemas.
 INDICAES
Distrbios da deglutio;
Alterao do nvel de conscincia;
Pacientes impossibilitados de ingesto por via oral;
Ingesto inadequada de nutrientes por VO (< 50% da NCT) durante 5-7
dias antes da indicao;
Fstulas enterocutneas de baixo dbito;
Pancreatite aguda grave com motilidade intestinal preservada;
Anorexia grave: faringite, esofagite, anorexia nervosa, caquexia
cardaca, DPOC;
 CONTRA-INDICAES
Absolutas
- Obstruo intestinal completa
- leo paraltico ou hipomotolidade intestinal
- Instabilidade hemodinmica
Relativas
- Hemorragia digestiva grave
- Doena terminal
- Enterites graves (ps-QT ou RT)
- Inflamao do TGI, doena de Crohn em atividade
- Interferncia com a dignidade pessoal
- Fstulas enterocutneas de alto dbito (>500mL/dia) sonda ps-
fstula
 VIAS DE ACESSO
Vantagens Desvantagens
Gstrica Fcil insero Maior risco de
Menos invasiva broncoaspirao
Pode usar em bolus
Menos efeitos colaterais
Ps- Diminui o risco de Passagem difcil
pilrica broncoaspirao Mais sensvel
hiperosmolaridade
Administrao contnua
(BI)
FONTE: http://www.lojaespacosaude.com.br/SONDA-NASOGASTRICA-LONGA-N---8-PACT-
COM-10-UNID/prod-202160/
 Sonda nasogstrica Sonda enteral (com guia)
FONTE: http://www.lojaespacosaude.com.br/SONDA-NASOGASTRICA-LONGA-
N---8-PACT-COM-10-UNID/prod-202160/
Sondas at 4 semanas. Providenciar acesso definitivo:
Gastrostomia ou Jejunostomia

FONTE: http://karinarigo.blogspot.com.br/p/nutricao-enteral.html
 COMPLICAES DA NE
Gastrointestinais
diarreia, nuseas, vmitos, estase gstrica, refluxo gastroesofgico ,
distenso abdominal, clicas, empachamento, flatulncia, constipao
intestinal
Metablicas
desidratao, hiper-hidratao, hiperglicemia, hipoglicemia, alteraes
eletrolticas, alteraes de funo heptica
Mecnicas
obstruo, sada ou migrao acidental da sonda; eroses nasais, necrose e
abscesso do septo nasal, sinusite aguda, rouquido e otite; esofagite,
ulcerao e estenose esofgica; fstula traqueobrquica; ruptura de
varizes esofgicas
 COMPLICAES DA NE
Infecciosas
-menos frequente que na parenteral
-m tcnica de manipulao
-minimizada com dietas industrializadas
Pulmonares
-posicionamento inadequado da sonda
avaliar: aspirao de contedo gstrico e RX do trax
-migrao da sonda
-posicionamento imprprio do paciente
-broncoaspirao micro ou macia
 NUTRIO PARENTERAL

Indicaes
Composio do regime de NPT
Complicaes
 NUTRIO PARENTERAL
Soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos,
aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril, acondicionada em
recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa
em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou
sistemas.

Portaria n 272, de 8 de abril de 1998

Soluo estril que contm todos os nutrientes necessrios ao

paciente administrada pela via endovenosa
 Indicaes da NP
Geral
- Trato digestivo no funcionante, obstrudo ou inacessvel

Especficas
- Vmitos intratveis: pancreatite aguda, quimioterapia
- Diarreia grave
- Grandes cirurgias abdominais
- Trauma grave
- Obstruo: neoplasia
- Repouso intestinal: fstulas
- Pr-operatrio: em casos de desnutrio grave na qual a cirurgia
no possa ser adiada

Marques, R. Nutrio enteral e parenteral

 Contra-indicaes da NP
-> Pacientes hemodinamicamente instveis:
Hipovolemia
Choque cardiognico ou sptico
Edema agudo de pulmo
Anria sem dilise
Graves distrbios metablicos e eletrolticos

-> Pacientes em estgio terminal

Marques, R. Nutrio enteral e parenteral

 Componentes da NP
Aminocidos 3 a 20%
Glicose 50 a 70%
Emulses lipdicas 10, 20 e 30%
Vitaminas A, D, E, B e C
Eletrlitos Sdio e Potssio; Clcio e Magnsio,
Fosfato, Acetato e Cloreto
Oligoelementos Zinco, Cobre, Mangans, Selnio,
Molibdnio, Ferro e Iodo

Existem formulaes especficas para casos especiais:

nefropatas, hepatopatas, trauma, sepse

Marques, R. Nutrio enteral e parenteral

 QUANDO INICIAR E TERMINAR
QUANDO INICIAR?
COMO INICIAR
Durao prevista de pelo
A ADMINISTRAO?
menos sete dias
50 ml/h nas primeiras 24 h
Estabilizao hemodinmica
Eleva-se gradualmente a oferta
Determinar o equilbrio cido-
at 100 a 200 ml/h
base
Hipercatablicos 50 ml/h e
Estabelecer o equilbrio de
progride-se a cada 8 h
fluidos e eletrlitos
Desnutridos / prematuros
mais breve possvel

Waitzberg et al, 2000

QUANDO TERMINAR? NPT COMO FINALIZAR
A ADMINISTRAO?
Restaurao da funo
normal do TGI No interromper abruptamente
Parenteral Enteral Oral Administrar glicose 10 % por 12
Parenteral Oral (lquida, h
branda) Retirada rpida - Metade da
velocidade do gotejamento por 1
h e a na hora seguinte
 VIAS DE ACESSO
Acesso central
Cateterizao percutnea das veias subclvias e jugulares
internas
Disseco e cateterizao de veias dos membros superiores
Cateterizao das veias subclvias e jugulares com cateteres de
silicone semi-implantvel ou totalmente implantvel

Indicada por perodos mais longos (superior a 7- 10 dias) -

oferece melhor aporte energtico e protico
Osmolaridade superior a 1000mOsm/L

Indicaes: pacientes que no possam tolerar

ingesto oral ou enteral

Waitzberg et al, 2000

TCNICA DE SELDINGER
ACESSO VENOSO CENTRAL
Veia Jugular interna ( tcnica de Seldinger )
Veia Subclvia ( tcnica de Seldinger)
Veia Jugular externa (nesse caso punciona com jelco e passa o fio
guia)
Acesso perifrico:
Soluo de glicose (5-10%) associada a aminocidos e eventualmente
lipdios, administrada diretamente a uma veia perifrica de baixo calibre
(geralmente nos braos)
Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos utilizados
Utilizada por perodos entre 7 a 10 dias, porque em geral no atinge as
necessidades nutricionais do paciente.
Mdia calrica em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridade
<900mOsm/L

Indicaes: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfuno do trato

gastrointestinal no complicada (PO apendicectomia, pequena resseco
intestinal com SNG aberta em alto dbito ) em boas condies nutricionais
que possam retornar ingesta oral rapidamente
 COMPLICAES DA NP

Complicaes mecnicas:
- Durante insero do cateter
- Relacionadas ao cateter
Complicaes metablicas
Complicaes infecciosas
Complicaes gastrintestinais
Complicaes psicolgicas
 NPT VIAS DE ACESSO COMPLICAES
Pneumotrax, hemotrax ( leso arterial), leso de traquia, embolia
pulmonar, embolia gasosa, leso do ducto torcico; trombose venosa,
ocluso, sada acidental
Infeco do cateter e sepse
 Complicaes metablicas
- hiperglicemia
- hipoglicemia
- alteraes eletrolticas e cido-bsicas
- sndrome da realimentao
Complicaes infecciosas

Complicaes gastrintestinais
- alteraes de enzimas hepticas
- esteatose heptica
- colestase intra-heptica
- clculos biliares
Complicaes psicolgicas
 REFERNCIAS
ESPEN guidelines Clinica e Nutrio - 2006.
TRATADO DE CIRURGIA SABISTON 18 edio
Vol 1;
TERAPIA NUTRICIONAL. - CABRAL MA e COLS - 2007;
NUTRITIONAL SUPPORT IN SURGICAL PATIENT.
GUIDELINES. DEPARTMENT OF SURGICAL
EDUCATION - Orlando Regional Medical Center .
2003
OBRIGADA!