Rede Sentinela e PNSP

Seminário de Segurança do Paciente e as Redes de Atenção à Saúde

Alessandra Pessoa
Gerência de Monitoramento do Risco
Gerência-Geral de Monitoramento de Produtos sujeitos à Visa
Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Florianópolis - 9 de abril de 2015

Anvisa: Estrutura
Rede Sentinela: sua coordenação
 O que é a Rede Sentinela?
Conjunto de instituições de saúde que atuam de forma
articulada com os entes do Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária, na vigilância de eventos adversos e queixas técnicas
relativas aos produtos sujeitos à vigilância sanitária.

Premissas de uma rede: não há limites, objetivos comuns,

cooperação, transparência, comunicação horizontal.

Estratégica para a Vigipós e para a Segurança do Paciente:

informação qualificada.
 Por que é estratégica?
“Promover e proteger a saúde da população e
intervir nos riscos decorrentes da
produção do uso de produtos
e serviços sujeitos à vigilância
sanitária, em ação coordenada
com os estados, os municípios
e o Distrito Federal, de acordo
com os princípios do Sistema
Único de Saúde (SUS), para a
melhoria da qualidade vida da população brasileira.”
 Como surgiu?
Necessidade de identificação precoce de problemas relacionados
com os serviços e produtos sujeitos à vigilância sanitária,
comercializados ou não, a fim de eliminar ou minimizar riscos
decorrentes do uso destes.

Conhecimento limitado das tecnologias em saúde até seu uso.

Necessidade de informações após registro ou liberação para uso

de produtos.

Disseminação de tecnologias de informação.

 Linha do tempo
• Término do financiamento;
• 70 % das notificações de
tecnovigilância vindas da Rede
Sentinela;
• Portaria MS nº 1.660 de 2009.
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
• 2010: início das discussões
• Projeto Piloto;
para continuidade da rede;
• Instituições eram
• 2011: divulgação do
convidadas e recebiam
documento base;
recursos financeiros
• 2012: tema na agenda
(Projeto PNUD);
regulatória da Anvisa;
• Composta por
• 2013: Programa Nacional de
hospitais de alta e
Segurança do Paciente;
média complexidade.
• 2014: Normas para a rede
 Legislação relacionada
Portaria n. 1660 de 2009 – Ministério da Saúde
-- Sistema de Notificação e Investigação em Vig. Sanitária
Portaria n. 529 de 2013 – Ministério da Saúde
-- Programa Nacional de Segurança do Paciente
Resolução RDC n. 36 de 2013 - Anvisa
-- Ações para a segurança do paciente
Resolução RDC n. 51 de 2014 – Anvisa
-- Define a Rede Sentinela
Instrução Normativa n. 1 de 2014 - Anvisa
-- Critérios de participação na Rede Sentinela
 Atividades da Rede Sentinela
Observação do desempenho de produtos e serviços sob vigilância sanitária.

Produção de conhecimento em vigilância de eventos adversos e queixas

técnicas de produtos sob vigilância sanitária.

Uso, promoção e divulgação do sistema informatizado de notificação e

investigação em vigilância sanitária.

Desenvolvimento ou apoio a estudos de interesse do SUS.

Contribuição para a melhoria contínua do gerenciamento do risco sanitário.

Gerenciamento do risco
Busca ativa de EA

Notificação do EA

Uso racional de T.S.

Gerenciamento do risco
Por que notificar?
Frequência
Matriz de Risco

Gravidade
 Monitoramento
Nome da substância Achados para monitoramento / suspeitas
benzidamina Uso abusivo
estrôncio, ranelato Tromboembolismo venoso e desordens cardíacas
Filgrastima Inefetividade terapêutica
Insuficiência cardíaca, infecções graves, reações graves à
infusão, hipersensibilidade tardia, lúpus, eventos
infliximabe hepatobiliares e desmielinizantes
Papaver somniferum L. Uso abusivo
pioglitazona Câncer de bexiga, EA cardiovasculares e fraturas ósseas
sibutramina Avaliação do perfil RISCO X BENEFÍCIO
valpróico, ácido Avaliação do perfil RISCO X BENEFÍCIO
 Competências dos serviços
Consolidação e Política de gestão Gerência de
desenvolvimento de risco risco
da
Rede

Ações de Identificação, Envio das notifi-

vigilância investigação cações
pós-uso de EA’s

Monitoramento
Formação de Intercâmbio das atividades
conhecimento de conhecimento da Rede
 Critérios para participação
Definição e comprovação de perfil do participante
• Participante
• Colaborador
• Centro de Cooperação
• Centro de Referência

Documentos pertinentes

Cadastro Notivisa http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm

Política de gestão de riscos – integração NSP --- complexidade do serviço

Adesão e permanência voluntárias e sem transferência de recurso financeiro

 Monitoramento das atividades
FORMSUS – formulário eletrônico
Contribuição das áreas
Periodicidade semestral

Resultados
(em formatação conforme planejamento 2014)
Dados consolidados: Boletim
Analise de dados por instituição
Ranking : classificação por pontuação
Permanência na Rede: avaliação após 04 ciclos de monitoramento
Dimensões de monitoramento
 Desafios
Diferentes realidades dentro do
território nacional

Velocidade do desenvolvimento
de tecnologias em saúde

Complexidade de tecnologias

Consolidação da cultura de
segurança

Diversidade de ferramentas
disponíveis
Distribuição nacional dos serviços sentinelas nos
estados brasileiros. Brasil, 2014.
AP
0 0
RR

PA CE
AM MA
2 4 9
4 RN
2 PI
7 PB
0
PE
RO 9
2 TO
4
AC 2 AL
1 2
MT BA
6 SE
1
DF 7
GO
1

2 21
ES
MS 1

SP 21
60
12 PR RJ

TOTAL: 19
SC
215 Instituições
RS
12
 Capacitação de Gestores em Qualidade e
Segurança do Paciente
Simulação realística com “cases” baseados na vida real

Todos os cenários têm um check-list com os objetivos específicos a serem alcançados,

considerando também os aspectos atitudinais do trabalho em equipe, tomada de decisão e
liderança.
 Cenário A: Vigilância de Risco
 Cenário B: Gerenciamento de Eventos Adversos Graves;
 Cenário C: Hemovigilância
 Cenário D: Carro de emergência
Total: 1809 participantes
 Cenário E: Cirurgia Segura (2009 a set 2014)
 Cenário F: Medicamentos de alta vigilância
 Cenário G: Infecção
 Discussão de vídeo: Equipamento médico hospitalar
Gestão de Riscos em Estabelecimentos de Média e
Alta Complexidade

 Presencial
 13 turmas em 03 anos, com 50 alunos cada
 Eixos principais dos conteúdos:
 Conceitos
 Ferramentas e métodos para a gestão de risco
 Concepção e funcionamento de sistemas de segurança
 Abordagem dos riscos e investigação de eventos adversos
 Simulação realística
Gestão de Riscos em Estabelecimentos de Média e
Alta Complexidade
Participantes

700 632

600

500

400
292 290
300

200

100
50

0
2012 2013 2014 Total
 Saúde Baseada em Evidências
Carga horária: 150 horas
Mais de 5 mil alunos já apresentaram TCC
Público alvo: profissionais de saúde
PARCERIAS
1. Realizar adequadamente avaliação crítica da
literatura médica para tomada de decisão • ANVISA – Gerências de Risco Hospitalar
clínica;
• CONASEMS / CONASS / COSEMS
2. Conectar as ciências da saúde e as pesquisas
clínicas à prática • Mestrados - UFSCar / UNIFESP / UNCISAL /
(o aluno aprende a aprender); FAMEMA/ IEP/HSL
3. Ter conhecimento dos principais tipo de
• Curso Gestão da Clínica no SUS – PROADI - SUS
estudos, as vantagens e desvantagens de
cada modelo de pesquisa; • Programas de Residência Médica /
4. Ter habilidades para o desenvolvimento de Multiprofissional
projetos de pesquisa e descrição de eventos
• Programa de apoio às escolas médicas – CMIRA
adversos;
5. Gestão de tecnologias em saúde e • Observatório Ibero Americano de Políticas e
implantação de políticas publicas Sistemas de Saúde - OIAPSS
 Sentinelas em Ação

 Atividade semanal

 O1 hora de duração

 Interativa: videoconferência e videostreaming

 Temas diversos de interesse da vigilância sanitária e saúde pública

 Aulas acessíveis em videoteca

 Público- alvo: Rede Sentinela e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária

 Sentinelas em Ação

Ano Total de Visualizações Temas - Programa Sentinelas em Ação (2010 a 2014)

70
2010 3310 Temas relacionados a
Segurança do Paciente
e/ou Uso Racional de
2011 6012 Medicamentos

Outros temas
2012 4837

2013 5601
157

2014 4455

Total 24215
Treinamento com Bombas de Infusão
Problema/ motivação:
 Dentre os produtos de saúde com maior número de notificações encontrava-se bomba
de infusão;
 As investigações concluídas identificaram questões de usabilidade como causa do
evento adverso – interface “homem-máquina” é questão de segurança do paciente.
Proposta:
 Treinar multiplicadores quanto aos princípios do funcionamento de bombas de infusão,
independente das marcas de BIC utilizadas nos serviços
Objetivo final:
 Reduzir erros de uso e, consequentemente, impactar a segurança do paciente
Treinamento com Bombas de Infusão

Treinamento com Bombas de Infusão

Nº de Nº de Nº de Nº de
instituições municípios estados participantes
2013 11 9 7 153
2014 (até 4 4 3 61
setembro)
Total 15 13 10 214
 Ensino na Rede Sentinela

214 632

5481

Treinamento Bombas de
Infusão
1809 Gestão de Risco
Saúde Baseada em
Evidências
Segurança do Paciente
Sentinelas em Ação

24215

TOTAL: 32351 participações em

pelo menos alguma das atividade
 PACIEN
TE

Vigilânci
Atenção
a

Políticas Práticas
Obrigada a todos.

gemor@anvisa.gov.br