Vol 11 Ciência e Tecnologia em Saúde

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Copyright 2011 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Para entender a gesto do SUS 2011 pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. Esta coleo faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 10.000 Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Cincia e Tecnologia em Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 143 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 11)
ISBN: 978-85-89545-71-6
9 788589 545716
1. SUS (BR). 2. Cincia e Tecnologia. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente
Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de Souza
coMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS
George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz Moreira
Secretrio executiVo
Jurandi Frutuoso
coordenadora de ncLeoS
rita de cssia Berto cataneli

coordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL
ricardo F. Scotti
SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes
reViSo e atuaLizao do LiVro Fernando Cupertino coLaBoradoreS* Andr Luiz de Almeida, Carlos Grabois Gadelha, Cid Manso, Da Carvalho, Las Costa, Nereu Henrique Mansano, Reinaldo Guimares, Rosngela Caetano, Sandra Willecke, Suzanne Jacob Serruya reViSo tcnica Ren Santos reViSo ortoGrFica Roberto Arreguy Maia (coord.) edio Tatiana Rosa ProJeto GrFico Fernanda Goulart deSiGner aSSiStente Thales Amorim iLuStraeS Jos Mrcio Lara diaGraMao Ad Hoc Comunicao
* Os crditos referem-se s edies de 2007 e 2011
Apresentao 7
Cincia e tecnologia em sade: abrangncia da rea 10 1.1 Cincia e tecnologia em sade e sua importncia para as pessoas 10 1.2 Pesquisa, desenvolvimento e inovao 11 1.3 Gesto de pesquisas e de tecnologias em sade 18 Estudos e pesquisas em sade no Brasil 24 2.1 Marcos institucionais 24 2.2 Aspectos ticos 25 2.3 O papel do gestor 29 2.4 O Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS) 34 2.5 O Prmio de Incentivo em Cincia e Tecnologia para o SUS 49 2.6 Desafios em gesto de estudos e pesquisas 49 Gesto de tecnologias em sade 52 3.1 Tecnologias em sade 52 3.2 Avaliao tecnolgica e avaliao econmica em sade: ferramentas de auxlio na gesto das tecnologias em sade 56 3.3 Transferncia tecnolgica: problemas para pases em desenvolvimento 61 3.4 Cooperao internacional 62 3.5 Aquisio de tecnologias em sade: alguns conceitos teis 63 3.6 Manuteno de equipamentos mdico-hospitalares 67 3.7 Protocolos e diretrizes clnicas: importncia para a gesto de tecnologias em sade 69 3.8 Regulao de tecnologias em sade 71 3.9 Poltica nacional de gesto de tecnologias em sade e legislao pertinente 72 3.10 Programao e financiamento 76 3.11 Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade (Rebrats) 78 3.12 Instituies de referncia e reas responsveis no Ministrio da Sade 79
Complexo econmico-industrial da sade: produtos e insumos estratgicos para as polticas e programas de sade* 84 4.1 Contextualizao 84 4.2 O complexo econmico-industrial da sade: uma viso geral 86 4.3 Caracterizao dos segmentos do complexo: dependncia e atraso do Brasil na rea da sade 90 4.4 Indstria farmacutica 90 4.5 Indstria de equipamentos e materiais mdicos 95 4.6 Indstria de vacinas 99 4.7 Reagentes para diagnstico 103 4.8 Hemoderivados 105 4.9 Servios de sade 107 4.10 Desafios e oportunidades 108 Tecnologia da informao 112 5.1 Introduo 112 5.2 Sistemas de informao no Sistema nico de Sade 113 5.3 Hardware e software 115 5.4 Tecnologias de comunicao 118 5.5 Gesto de dados e informaes 121 5.6 Recursos humanos em informtica em sade 129 Ensino, informao e comunicao 6.1 Cenrio nacional 132 Referncias Bibliogrficas 136 132
CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
ApresentAo
De um lado, as necessidades da populao e os benefcios almejados; de outro, os custos crescentes da ateno sade. Numa realidade em que os recursos destinados a essa rea so escassos e finitos e as prioridades abundantes e crescentes, a incluso de novas tecnologias no setor vem sendo responsabilizada pelo aumento constante dos gastos do governo e da populao com a assistncia mdica. So tambm frequentes as afirmaes de que sua incorporao acrtica responde por um desperdcio de recursos ainda no totalmente dimensionado. Fato que os gestores das trs esferas de governo tm um papel essencial a desempenhar nesse processo. Cabe-lhes orientar as aes de pesquisa, de maneira a adequ-las s necessidades das polticas de sade; induzir a transformao do conhecimento novo em produto e/ou processo novo; articular produtores e organizaes de sade na difuso de inovaes tecnolgicas e controlar esse processo, principalmente na avaliao para aprovao de registro e comercializao de novos produtos. Os governos devem, ainda, exercitar seu poder favorecendo ou retardando a aquisio de novas tecnologias, a includas as relativas tecnologia da informao, por meio de polticas de aquisio ou de cobertura, bem como de reembolso financeiro das tecnologias e procedimentos a elas relacionados. Apesar da evidente importncia, debates sobre cincia e tecnologia em sade, na perspectiva das possibilidades de interveno dos gestores, s tiveram incio h pouco tempo. Neste livro, o CONASS buscou agregar novas informaes e atualizar os dados que constam da Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2007, nos diversos aspectos relativos rea, divulgando informaes que podem subsidiar secretrios e tcnicos atuantes no setor, buscando, tambm, contribuir para o aprofundamento da discusso. Nossos agradecimentos equipe da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade pela colaborao na atualizao de dados e informaes relativas aos assuntos tratados neste livro. Boa leitura. Beatriz Dobashi - Presidente do CONASS
Cincia e Tecnologia em Sade
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1.1 1.2 1.3
CinCiA e teCnologiA em sAde: AbrAngnCiA dA reA

Cincia e tecnologia em sade e sua importncia para as pessoas Pesquisa, desenvolvimento e inovao Gesto de pesquisas e de tecnologias em sade
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1.1
CinCiA e teCnologiA em sAde: AbrAngnCiA dA reA
Cincia e tecnologia em sade e sua importncia para as pessoas
Alm de organizarem a prestao de servios, os sistemas de sade modernos so estruturas complexas que tambm organizam a utilizao de milhares de produtos, processos, procedimentos, normas tcnicas, visando promover, manter ou recuperar a sade de populaes humanas. Nessa perspectiva so, portanto, o lcus onde se expressam as intervenes mdico-sanitrias. A partir da segunda metade do sculo XX e em velocidade crescente, as intervenes mdico-sanitrias efetivas dirigidas sade das pessoas esto impregnadas de quantidades cada vez maiores de conhecimento cientfico e de tecnologias diretamente dele decorrentes. por essa razo que os temas vinculados cincia e tecnologia ocupam um espao cada vez maior na organizao dos sistemas nacionais de sade. Da a relevncia de conhecermos a dinmica da pesquisa e desenvolvimento para a sade em nosso pas e no mundo. Nem sempre foi assim. Nas dcadas de 1960 e 1970, a discusso em torno do papel das intervenes mdico-sanitrias na determinao do estado de sade da populao esteve particularmente presente. Aos que creditavam a melhoria do estado de sade das populaes na Europa e nos Estados Unidos entre 1750 e 1950 predominantemente a intervenes mdico-sanitrias, opunham-se os que argumentavam que aquela tendncia teria comeado antes de qualquer conquista mdico-sanitria relevante. Os primeiros apresentavam as descobertas da vacina antivarilica (Edward Jenner), do mecanismo de transmisso do clera (John Snow), do bacilo da tuberculose (Robert Koch), da vacina antirrbica (Louis Pasteur), entre outros. A outra corrente de pensamento remetia melhoria do estado de sade, entre outros fatores, melhoria do padro nutricional das populaes, melhoria das condies de moradia e do saneamento ambiental, a mudanas na estrutura demogrfica e possvel atenuao da virulncia de agentes etiolgicos de algumas doenas transmissveis. Um dos principais personagens desse debate, o epidemiologista e demgrafo britnico Thomas McKeown, subdividiu a tendncia secular em trs perodos, identificando em
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cada um deles a varivel mais significativa para o declnio da mortalidade observado. Entre 1730 e 1840, a melhoria dos padres nutricionais teria sido a varivel mais importante; entre 1840 e 1935, as medidas ambientais, em particular aquelas vinculadas oferta de gua e esgoto, seriam responsveis pelo maior impacto. Apenas aps o incio da Segunda Guerra Mundial as intervenes mdico-sanitrias especficas passaram a exercer um papel mais relevante na determinao do estado de sade dos humanos. Em outras palavras, apenas muito recentemente as vacinas, medicamentos, tcnicas clnicas e cirrgicas, medidas de promoo da sade, dispositivos diagnsticos, entre outros, passaram a ter maior impacto na determinao do estado de sade. No Grfico 1 apresenta-se a evoluo histrica da mortalidade nos Estados Unidos da Amrica entre meados do sculo XVIII e a atualidade, em confronto com algumas das descobertas cientficas e tecnolgicas mais importantes.
Grfico 1 - eVoLuo SecuLar da MortaLidade noS eStadoS unidoS da aMrica
TAXA BRUTA DE MORTALIDADE POR 1.000 HAB REGISTRO DE BITOS HOSPITAIS MODERNOS, ANTIBITICOS
35 30 25
E. Jenner 1779-1823 (Vacina de Varola)
M. vom Pettenhofer 1876 (Preveno da clera) J. Snow 1813-1858 (Etiologia da clera) L. Pasteur 1822-1895 (Etiologia microbiana, vacina da raiva) T. Koch 1843-1910 (Tuberculose, clera) W. Farr 1807-1883 (Estatsticas Vitais)
20 15 10 5 MELHORIA NUTRICIONAL
F. Nightingale (Anlises Estatsticas)
J. Goldberger 1901 (Etiologia da pelagra) ATENO MDICA MODERNA
MELHORIA SANEAMENTO
Fleming 1918 (Antibiticos) E. Chadwick (Poor Laws) J. Salk 1955 (Vacina da Poliomielite) 1900 ERA2 1950 1970 ERA3 1990
1750 ERA1
1800
1850
Fonte: mCKinlAY, J.; mCKinlAY, s.m., 1977.
1.2
Pesquisa, desenvolvimento e inovao
A definio e a delimitao das atividades que compreendem a pesquisa cientfica e
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tecnolgica em sade devem ter como referncia o seu impacto no estado de sade. Mais precisamente a capacidade dessas atividades em promover, manter ou recuperar a sade de seres humanos. No mbito da Amrica Latina, esse referencial foi desenvolvido ao longo da dcada de 1990, numa vereda aberta na dcada de 1970 pelo socilogo argentino Juan Csar Garcia (1932-1984) e desenvolvida, entre outros, pelo mdico brasileiro Alberto Pellegrini Filho (2000). desse autor o comentrio seguinte:
Utilizamos a denominao atividade cientfica para o desenvolvimento de sade em lugar de atividade cientfica em sade com o propsito de destacar que nosso enfoque procura enfatizar o carter essencial da cincia para a melhoria das condies de sade. Organizaes do campo da cincia e da pesquisa cientfica podem ser construdas segundo mais de um critrio. Em alguns casos, possvel identificar campos do conhecimento fundados num corpo terico-metodolgico muito bem determinado, como acontece, por exemplo, na fsica, na fisiologia, na qumica, na biologia ou na matemtica. Em outros casos, os campos do conhecimento so discriminados segundo critrios disciplinares como, por exemplo, a medicina, a engenharia, a sade coletiva, a economia e o direito. Nesses casos, as disciplinas so constitudas por vrios corpos terico-metodolgicos. Finalmente, em outros casos no possvel discriminar campos de pesquisa nem por critrios terico- metodolgicos nem por critrios disciplinares. Nesses casos a taxonomia baseia-se em critrios teleolgicos, isto , critrios sustentados na finalidade da pesquisa, como por exemplo a biotecnologia, a nanotecnologia, a educao, a informtica, a pesquisa ambiental, as cincias da informao etc. Aqui, os campos de pesquisa se organizam em torno de aplicaes de vrias disciplinas. As organizaes baseadas em critrios terico-metodolgicos ou disciplinares produzem hierarquias de grandes reas (cincias da sade, cincias biolgicas, cincias sociais, engenharias etc.) ou reas do conhecimento (enfermagem, farmacologia, sociologia, engenharia civil etc.). As taxonomias baseadas em critrios de finalidade produzem hierarquias de setores e subsetores de atividade ou de aplicao. Como se pode perceber, os campos de saber que se organizam segundo setores de aplicao so predominantemente de carter tecnolgico e muitos deles, como os citados acima, so de aparecimento bastante recente.
Se tomarmos como ponto de partida conceitual a definio de pesquisa em sade proposta por Pellegrini, fica claro que esse um campo de pesquisa que se organiza melhor segundo critrios de finalidade. esse (a finalidade) o critrio que melhor define a pertinncia de um trabalho especfico de pesquisa ao campo da pesquisa em sade. Alguns exemplos podero ajudar a compreender o porqu dessa afirmao. Uma consulta base de dados do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), denominada Diretrio dos Grupos de Pesquisa no Brasil (http://dgp.cnpq.br/censos/index.htm), mostra o nmero e o percentual de grupos e linhas de pesquisa relacionados sade humana, de 2002 a 2008 (Tabela 1). J a Tabela 2 detalha as linhas e grupos de pesquisa em sade coletiva/sade humana, constantes do Censo 2008 do CNPq.
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Tabela 1 nMero e PercentuaL de LinHaS de PeSquiSa reLacionadaS Sade HuMana, no Perodo 2002-2008
setor De aPliCao nmeros De linhas 1/ 2002 Administrao pblica, defesa e seguridade social Aeronutica e espao Agricultura, pecuria, silvicultura, explorao florestal Atividades de assessoria e consultoria s empresas Atividades no campo das nanotecnologias e desenvolvimento de nanoprodutos Captao, tratamento e distribuio de gua, limpeza urbana, esgoto e atividades conexas Construo civil Desenvolvimento de novos materiais Desenvolvimento de programas (software) e prestao de servios em informtica Desenvolvimento rural Desenvolvimento urbano Edio, impresso, reproduo e gravao industriais de jornais, revistas, livros, discos, fitas, vdeos e filmes Educao 864 664 6.347 925 186 806 1.292 2.740 862 2.174 1.719 174 2004 1.341 861 8.247 1.655 393 925 1.701 3.456 1.701 2.544 2.207 432 2006 1.545 822 8.910 1.978 564 978 1.703 3.683 2.147 2.762 2.655 593 2008 1.658 835 9.649 2.122 716 996 1.701 3.937 2.508 3.082 3.041 703 % Das linhas De Pesquisa relaCionaDas ao setor 2/ 2002 1,71 1,32 12,58 1,83 0,37 1,60 2,56 5,43 1,71 4,31 3,41 0,34 2004 1,97 1,27 12,15 2,44 0,58 1,36 2,51 5,09 2,51 3,75 3,25 0,64 2006 2,01 1,07 11,61 2,58 0,74 1,27 2,22 4,80 2,80 3,60 3,46 0,77 2008 1,93 0,97 11,21 2,47 0,83 1,16 1,98 4,57 2,91 3,58 3,53 0,82
9.763
13.280 16.174 19.368 216 281 392
19,34 0,24
19,56 0,32
21,08 0,37
22,50 0,46
Fabricao de coque, refino de petrleo, 121 elaborao de combustveis nucleares e produo de lcool Fabricao de equipamentos de informtica e mquinas para escritrio Fabricao de Equipamentos de Instrumentao mdico-hospitalares, instrumentos de preciso e pticos, equipamentos para automao industrial, cronmetros e relgios 29 480
68 557
70 543
85 570
0,06 0,95
0,10 0,82
0,09 0,71
0,10 0,66
Fabricao de estruturas metlicas, caldeiraria 75 pesada, tanques, reservatrios e outros produtos de metal, inclusive mquinas e equipamentos Fabricao de mquinas e equipamentos, inclusive mquinas-ferramentas 246
124
140
180
0,15
0,18
0,18
0,21
324
336
371
0,49
0,48
0,44
0,43
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(continuao) Fabricao de mquinas, aparelhos e materiais eltricos 90 202 755 109 2.483 259 252 782 116 2.361 307 296 816 152 2.243 328 0,18 1,16 0,14 4,65 0,41 0,30 1,11 0,16 3,66 0,38 0,33 1,02 0,15 3,08 0,40 0,34 0,95 0,18 2,61 0,38
Fabricao de material eletrnico e de aparelhos 585 e equipamentos de comunicao Fabricao de produtos de minerais no metlicos Fabricao de produtos qumicos Fabricao de produtos txteis, de madeira, inclusive mveis, de celulose, papel e produtos de papel 69 2.349 208
Fabricao e montagem de veculos automotores 82 para transporte de carga e passageiros Indstrias extrativas Irrigao e drenagem Logstica de transporte, armazenagem e comunicaes Mercado de trabalho e mo de obra Metalurgia bsica Neurocincias Pesca, aquicultura e maricultura Planejamento e gesto das cidades, inclusive poltica e planejamento habitacional Previso do tempo e prospeco climtica Produo e distribuio de eletricidade e gs Produtos e processos biotecnolgicos Produtos e servios recreativos, culturais, artsticos e desportivos Produtos e servios voltados para a defesa e a proteo do meio ambiente, incluindo o desenvolvimento sustentado Sade humana outros setores 215 266 361 767 62 360 1.145 777 369 213 3.899 1.689 6.476
148 404 289 417 803 110 777 1.395 1.104 434 428 4.601 1.688 7.432
167 476 305 425 802 160 1.095 1.449 1.268 372 500 4.719 1.665 7.853
212 561 332 514 836 175 1.362 1.484 1.347 370 592 4.749 1.733 8.178
0,16 0,43 0,53 0,72 1,52 0,12 0,71 2,27 1,54 0,73 0,42 7,72 3,35 12,83
0,22 0,59 0,43 0,61 1,18 0,16 1,14 2,05 1,63 0,64 0,63 6,78 2,49 10,95
0,22 0,62 0,40 0,55 1,05 0,21 1,43 1,89 1,65 0,48 0,65 6,15 2,17 10,24
0,25 0,65 0,39 0,60 0,97 0,20 1,58 1,72 1,56 0,43 0,69 5,52 2,01 9,50
13.841 12.984
18.309 19.969 21.862 14.458 14.786 15.722
27,42 25,72
26,96 21,29
26,03 19,27
25,40 18,27
1/ Cada linha de pesquisa pode ser relacionada a at trs setores. o relacionamento de uma linha de pesquisa a pelo menos um setor foi obrigatrio nos levantamentos a partir de 2002. tambm a partir do Censo 2002, a tabela de setores de atividade foi ampliada e modificada e sua denominao passou a ser setores de aplicao. 2/ percentuais calculados sobre total de linhas de pesquisa cadastradas em cada censo, sem dupla contagem: 2002 = 50.473; 2004 = 67.903; 2006 = 76.719; 2008 = 86.075 Fonte: Cnpq, diretrio dos grupos de pesquisa no brasil, Censo 2008
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Tabela 2 GruPoS e LinHaS de PeSquiSa reLacionadoS Sade HuMana,
no Perodo 2000-2008
Linhas de pesquisa por sade coletiva, sade humana (LP) 1. LP: Comunicao e Linguagem 2. LP: Condies e Segurana no Trabalho 3. LP: Educao, Sade e Cidadania 4. LP: Efeitos Morfofuncionais da Atividade Fsica em rgos e Tecidos Associados a Diferentes Fatores 5. LP: Esporte e Sade na Infncia e Adolescncia LP: Famlia e Representaes Socioculturais de Sade e Doena GruPos De Pesquisa em saDe Coletiva, saDe humana (Gr) Gr: Ncleo Multidisciplinar de Ateno Criana com Necessidades Educacionais Especiais Gr: Grupo Interdisciplinar de Pesquisa e Desenvolvimento da Cadeia Produtiva da Lagosta Gr: Educao, Sade e Trabalho Gr: Efeitos da Atividade Fsica em Diferentes Tecidos e rgos em Animais com Sndrome Metablica Gr: Programa de Estudos para o Desenvolvimento do Esporte Pr-Esporte Gr: Grupo de Estudos de Vigilncia e Ateno Sade Gr: Economia da Sade Gr: Educao, Sade e Trabalho Gr: Laboratrio de Pesquisa sobre Pluralidade e Transpessoalidade do Cuidado em Enfermagem e Sade LAPPTCES Gr: Doenas e Agravos No Transmissveis no Processo de Envelhecimento Gr: Grupo de Estudos Filosficos Representaes Sociais e Sade da Famlia Gr: A Construo do Conhecimento Epidemiolgico e sua Aplicao s Prticas de Sade Gr: Sade do Trabalhador: Ergonomia e Riscos Ambientais Gr: Educao em Sade Gr: Epidemiologia em Programas e Servios de Sade Gr: Estatstica Aplicada
6. LP: Financiamento Pblico em Sade LP: O Cuidado em Sade a Indivduos e Populaes. 7. LP: Polticas e Prticas de Sade e Enfermagem
8.LP: Promoo da Sade 9. LP: Representao Social nos Processos de Sade e Doena LP: A Construo do Conhecimento Epidemiolgico e sua Aplicao s Prticas de Sade
10. LP: A Dor Crnica e Postura em Operadores de Caixas de Supermercado 11. LP: A Educao Permanente na Educao em Sade 12. LP: A Hansenase na Regio Centro-Oeste e na Amaznia Legal 13. LP: A Imputao Mltipla de Dados
14. LP: A Interface Sade/Educao em Psicologia Gr: Aproximaes: A Perspectiva Etno em Psicologia LP: A Problemtica da Criana e Adolescente no Contexto Social do Desenvolvimento Gr: Enfermagem em Sade da Criana e do Adolescente 15. LP: A Problematizao da Fitoterapia na Formao Acadmica da rea da Sade 16. LP: A Psicologia Social na Anlise e Interveno em Contextos de Desigualdade Social com nfase na Dialtica Excluso/Incluso e em Polticas Pblicas Gr: Educao em Sade Gr: Ncleo de Estudo Psicossocial da Dialtica Excluso/Incluso
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(continuao) 17. LP: A Violncia na Histria Gr: Grupo Vida Grupo de Pesquisas em Violncia em Diamantina e Arredores, com nfase em Violncia Domstica e Alcoolismo
18. LP: Abordagem Molecular para o Diagnstico da Dirofilariose Gr: Helmintos Parasitos de Vertebrados e Hidatidose 19. LP: Abordagem Sistmica na Formao de Profissionais do Programa de Sade da Famlia 20. LP: Abordagem Sociofilosfica e Histrica em Motricidade Humana 21. LP: Abordagens Alternativas em Sade Gr: Aninhar Grupo Interdisciplinar de Estudos e Interveno em Sade Mental e Famlia Gr: Base de Estudos em Motricidade Humana BEMH Gr: Polticas Pblicas de Sade/Sade Mental
Fonte: Cnpq, diretrio dos grupos de pesquisa no brasil, Censo 2008
H ainda linhas de pesquisa que, orientadas melhor compreenso ou soluo de problemas de sade humana, possuem vnculos com as oito grandes reas do conhecimento que esto presentes na taxonomia do conhecimento cientfico e tecnolgico em uso no Brasil, expressa na rvore do conhecimento gerenciada pelo CNPq. So elas as cincias exatas e da terra, engenharias, cincias biolgicas, cincias da sade, cincias agrrias, cincias humanas, cincias sociais aplicadas, e lingustica, letras e artes. No entanto, no s no Brasil, mas em todo o mundo, comum a apresentao de dados empricos nos quais a contabilidade da pesquisa em sade construda mediante o somatrio da pesquisa realizada nas grandes reas do conhecimento das cincias da sade e das cincias biolgicas. Isso ocorre porque as organizaes da atividade de pesquisa baseadas em critrios terico-metodolgicos ou disciplinares so mais conhecidas e utilizadas, ainda hoje. Todavia, a tendncia que os setores de aplicao ou de atividade adquiram importncia crescente como forma de organizar a atividade de pesquisa cientfica e tecnolgica. A emergncia de modalidades de pesquisa transdisciplinares ou interdisciplinares uma demonstrao clara desse fato. Pesquisa em sade, portanto, qualquer investigao cientfica ou tecnolgica que tenha impacto positivo na sade das pessoas, independentemente da rea do conhecimento a que pertenam ou da instituio ou grupo de pesquisa onde foram realizadas. No Brasil, a distribuio das atividades de pesquisa em sade, segundo as grandes reas do conhecimento s quais esto vinculadas, mostrada no Grfico 2.
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Grfico 2 LinHaS de PeSquiSa aSSociadaS ao Setor de Sade HuMana SeGundo a Grande
rea do conHeciMento PredoMinante naS atiVidadeS doS GruPoS a que PertenceM. BraSiL, 2008
Engenharia 5,2% Cincias Agrrias 13,2%
Cincias da Sade 50,0%
Cincias Biolgicas 18,5%
Cincias Humanas 5,2%
Cincias Exatas e da Terra 7,9%
Fonte: Cnpq/mCt. diretrio dos grupos de pesquisa no brasil. Censo 2008
Grupos de pesquisa oriundos de todas as grandes reas do conhecimento possuem linhas de pesquisa vinculadas ao setor de atividade de sade humana. Naturalmente, o maior nmero de grupos, 50%, provm das cincias da sade e pouco mais de 18 %, das cincias biolgicas. O restante vem das demais grandes reas do conhecimento. A distribuio geogrfica das atividades de pesquisa em sade acompanha o padro de concentrao regional observado para o conjunto das atividades de pesquisa no pas: 52,7% das pesquisas desenvolvidas esto localizados na regio Sudeste, 21% na regio Sul, 2,7% na regio Nordeste, 18,3% na regio Centro-Oeste e 5,3% na regio Norte. Um outro tipo de enquadramento importante no mbito da pesquisa em sade o que se refere aos sistemas de inovao. Esses sistemas so arranjos institucionais complexos cuja resultante de atuao o aparecimento no mercado de novos produtos e processos necessrios ao atendimento das demandas da sociedade. Muito embora o conceito de sistemas de inovao tenha se desenvolvido a partir de unidades de anlise nacionais (sistemas nacionais de inovao), estudos posteriores avanaram sobre os arranjos institucionais de determinados setores. Decorreu da o conceito de sistemas setoriais de
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inovao. Os sistemas de sade tm sido objeto dessa abordagem e os sistemas setoriais de inovao em sade agrupam os segmentos industriais vinculados aos medicamentos e frmacos, s vacinas, dispositivos diagnsticos, hemoderivados e equipamentos mdicos em geral, todos eles detentores de intensa agregao cientfica e tecnolgica. Alm disso, incluem tambm toda a complexa rede de servios de sade, os profissionais nela envolvidos. O leitor poder ter uma viso aprofundada desse tema no Captulo 4 deste livro, intitulado Complexo econmico-industrial da sade: produtos e insumos estratgicos para as polticas e programas de sade. Os sistemas de inovao em sade possuem uma particularidade importante, que a de estarem vinculados a uma outra dimenso do setor de sade a dimenso do bem-estar social. Da decorre uma das pedras angulares de uma correta compreenso do processo de pesquisa e inovao em sade, que deve dar conta dessas duas dimenses: a econmica e a do bem-estar social. por isso que os detentores da misso constitucional de cuidar da sade da populao as autoridades pblicas de sade devem tomar a si a responsabilidade de tambm compreenderem e atuarem nos sistemas de inovao em sade, com o seu grande componente de pesquisa cientfica e tecnolgica. Discutiremos esse ponto em seguida.
1.3
Gesto de pesquisas e de tecnologias em sade
Pases com o perfil do Brasil lograram construir uma capacidade cientfica e tecnolgica autctone respeitvel, a despeito de serem ainda pases com pobreza e desigualdade. A posio relativa a partir da qual entendemos que o Brasil deva se apresentar no campo da pesquisa em sade a de um pas em desenvolvimento inovativo. H ainda, entre ns, uma particularidade importante que merece comentrio. Entre as denominadas reformas estruturais, aqui levadas a cabo, destaca-se a reforma do sistema pblico de sade, realizada ao longo da dcada de 1980 e consolidada na Constituio de 1988, com a constituio do Sistema nico de Sade. Essa reforma teve um carter abrangente, trazendo para seu foco, entre outros aspectos, vrias questes conexas sade, como por exemplo as relaes entre sade e educao, trabalho, ambiente etc. No entanto, a reforma nunca logrou atrair para si a questo da pesquisa cientfico-tecnolgica e da inovao. Para que venha a faz-lo, indispensvel envolver as autoridades pblicas de sade, a comear pelo Ministrio da Sade e secretarias estaduais de sade. Duas iniciativas extremamente importantes para a cincia, tecnologia e inovao e que sero tratadas em detalhes mais adiante foram implementadas nos ltimos anos: o Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS), que complementa as modalidades de contratao direta e de fomento nacional como indutores e financiadores da pesquisa em
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sade, e a Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias de Sade (Rebrats), lanada no fim de 2008. O PPSUS rene esforos e financiamento do Ministrio da Sade e de outros parceiros, tais como o Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT), a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep), o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), as secretarias estaduais de sade, as Secretarias Estaduais de Cincia e Tecnologia e as fundaes estaduais de apoio pesquisa. Em muitos pases em desenvolvimento que possuem alguma tradio em pesquisa, em particular na regio das Amricas, a poltica de cincia, tecnologia e inovao governada por rgos similares ao nosso CNPq e por outras agncias subordinadas ou no a um Ministrio com ao horizontal (ou, dito de outra maneira, transversal), como o Ministrio de Cincia e Tecnologia (MCT). No terreno cientfico e tecnolgico, as aes horizontais dizem respeito a todas as reas do conhecimento ou setores de atividade, sem especializaes. Seu contraponto so as aes setoriais, que tratam de um setor de atividade especfico. No Brasil, o principal setor de atividade cujas diretrizes e aes de poltica cientfica e tecnolgica so majoritariamente definidas e executadas numa concepo setorial o setor agropecurio. Nele, o Ministrio da Agricultura, mediante a ao da Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria (Embrapa), o principal ator no campo da pesquisa. No entanto, o setor agropecurio uma exceo. Registre-se que esse sucesso tanto cientfico-acadmico (medido pela presena internacional de endereos de autores de artigos acima da mdia nacional para todas as reas) quanto tecnolgico e inovador (medido pelo sucesso no terreno do agronegcio e da agricultura familiar). Em essncia, quando se setorializa uma poltica de cincia, tecnologia e inovao, o que acontece que as prioridades dessa poltica ficam mais prximas da poltica setorial como um todo. Naturalmente, para o sucesso desse movimento h outras variveis importantes envolvidas, como, por exemplo, o grau de prioridade da poltica setorial no conjunto das prioridades de governo e, ainda mais relevante, a importncia econmica do setor no conjunto da economia. Essas duas condies estiveram presentes no caso agropecurio. Na esfera das Unidades da Federao (UF), a situao similar observada na esfera federal. As polticas estaduais de cincia e tecnologia so igualmente definidas por Secretarias Estaduais de Cincia e Tecnologia ou assemelhadas e/ou por agncias de fomento pesquisa, comumente conhecidas como Fundaes Estaduais de Amparo Pesquisa (FAPs). Nas UFs, portanto, a poltica de pesquisa em sade tambm gerida por entidades de atuao transversal. O envolvimento das secretarias estaduais de sade na definio, organizao e implementao da poltica de pesquisa em sade poder fazer com que os objetivos e prioridades desta possam ajustar-se melhor s necessidades da poltica de sade, como abordado no Captulo 2.
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Segundo dados do IBGE, divulgados em dezembro de 2009, o setor de sade no Brasil mobilizou, em 2007, aproximadamente 8,4% do PIB, sendo cerca de 40% desse esforo oriundo do setor pblico nas trs esferas de governo (http://www.ibge.gov.br/home/ presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1514&id_pagina=1). Como j mencionamos, alm de uma imensa rede de prestao de servios, ele incorpora um importante segmento industrial responsvel pela fabricao de medicamentos, dispositivos diagnsticos, equipamentos, vacinas e hemoderivados. Esse segmento intensivo em tecnologia e inovao, embora essas atividades sejam desenvolvidas predominantemente no exterior. Ao lado da necessidade de aproximar as aes de pesquisa das necessidades da poltica de sade, essas caractersticas de prioridade poltica e de importncia econmica justificam um movimento de setorializao na poltica de cincia, tecnologia e inovao em sade (CTIS) no Brasil. A velocidade crescente no avano do conhecimento e o decorrente aumento da competio para sua utilizao no mbito do complexo industrial da sade mudaram a face da P&D em sade, diminuindo o tempo de transformao do conhecimento novo em produto ou processo novos e aumentando enormemente o espao de uma modalidade de pesquisa denominado genericamente de estratgica. Esta se caracteriza por explorar a fronteira do conhecimento, incluindo, desde o incio do projeto, consideraes de utilizao prtica do eventual conhecimento novo. Em outros termos, esse tipo de pesquisa opera no ambiente da pesquisa desinteressada, utiliza sua rigorosa base conceitual, seu ferramental metodolgico e tcnico tendo sempre em vista, no entanto, um ponto de chegada vinculado resoluo de um problema concreto de sade humana. A partir da noo de carga da doena1, o Comit Ad-Hoc para a Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento (GLOBAL FORUM, 1999) props um esquema analtico interessante para avaliar o escopo da pesquisa em sade, em que, para cada doena ou agravo sade, podem ser identificados quatro componentes, a saber: 1. carga evitvel com a utilizao de uma combinao das intervenes de sade existentes; 2) carga evitvel com a melhoria da eficincia das intervenes existentes; 3) carga evitvel com as intervenes existentes embora no efetivas, quando considerado seu custo; e 4) carga no evitvel com as intervenes existentes. Quando essas categorias so localizadas num sistema de eixos no qual a ordenada a eficcia combinada das in1_ de acordo com a organizao Mundial da Sade, a carga da doena definida como o impacto total das doenas na sociedade alm dos custos de seus tratamentos. ela medida em anos de vida perdidos por doena ou incapacidade e estimada pela diferena entre a expectativa total de vida e a expectativa de vida ajustada por incapacidade. a carga da doena est intimamente associada medida da daly, que a estimativa dos anos perdidos por mortes prematuras somadas aos anos perdidos por incapacidade fsica e psquica (http://www. who. int/healthinfo/boddaly/en/index.html).
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tervenes existentes e a abscissa a cobertura populacional, ambas as dimenses variando teoricamente entre 0% e 100%, temos o esquema apresentado no Quadro 1.
Quadro 1 anLiSe daS neceSSidadeS de PeSquiSa a Partir da carGa da doena
Eficcia combinada das Intervenes disponveis
No evitveis com as intervenes existentes
Evitveis com a combinao de intervenes e cobertura populacional exixtentes
Evitveis com a melhoria da eficincia das intervenes existentes
Evitveis com as intervenes existentes, mas no custo-efetivas
Fonte: Frum global para pesquisa em sade para o desenvolvimento
Cobertura populacional
Esse esquema permite vislumbrar como, no terreno do cuidado da sade das populaes, todo o escopo da pesquisa em sade necessita ser mobilizado para otimizar a cobertura populacional e a eficcia do conjunto das intervenes disponveis. Assim, a melhoria da eficincia das intervenes j disponveis ser tributria, entre outras modalidades, de pesquisa operacional e de pesquisa sobre polticas e sistemas de sade. A melhoria dos padres de custo e efetividade est vinculada pesquisa clnica, biomdica e epidemiolgica e a explorao de novas intervenes ser dependente, predominantemente, de pesquisa de ponta, seja de bancada, seja clnica. Em todos os trs campos de interveno, para que se passe do terreno da pesquisa para o da inovao, sero exigidos a pesquisa e o desenvolvimento realizados no mbito do complexo industrial da sade. Fatores diversos, tanto ligados tecnologia em si como relacionados com variveis organizacionais e econmicas, interferem nas taxas e na velocidade de difuso das tecnologias em sade. Entre aqueles ligados prpria tecnologia incluem-se as vantagens reais ou simblicas sobre as tecnologias existentes; a compatibilidade com os valores dos adotantes; a possibilidade de testar a inovao em uma base limitada; a complexidade intrnseca e no uso. J entre os fatores organizacionais e econmicos destacam-se os mecanismos e valores de reembolso das tecnologias pelos sistemas de sade; o potencial de lucratividade dos diversos agentes envolvidos; os mecanismos de competio intramercado dos servios de sade; as estratgias de promoo de uso e venda dos fabricantes e o aumento da demanda dos usurios por maior acesso e disponibilizao dos recursos diagnsticos e teraputicos. Os governos desempenham um papel essencial e articulador entre produtores e organizaes de sade no processo de difuso das tecnologias e possuem vrios instrumentos
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para interferir e (tentar) controlar esse processo, tais como as avaliaes exigidas no processo de aprovao para registro e comercializao de novos produtos. Em relao s organizaes de sade, governos podem exercitar seu poder e retardar a aquisio de novas tecnologias de alto custo via legislao voltada para guiar as unidades de sade em suas polticas de aquisio de equipamentos, ou por meio de polticas de cobertura e reembolso das tecnologias e procedimentos relacionados (com a exigncia de avaliaes tecnolgicas que comprovem a efetividade e/ou custo-efetividade em relao s alternativas tecnolgicas existentes, por exemplo). No Captulo 3 so detalhados os processos e instrumentos disponveis para a gesto de tecnologias no mbito do SUS. Embora de natureza menos especializada, tambm as tecnologias voltadas captura, utilizao e transmisso de informaes devem ser adotadas de maneira criteriosa, de forma a evitar o dispndio desnecessrio e a pulverizao de recursos financeiros. Computadores e Internet so hoje indispensveis em todos os nveis de ateno, sendo utilizados por virtualmente todas as categorias profissionais que dele participam. Os sistemas de informao desenvolvidos e utilizados no sistema pblico de sade no Brasil relacionados s estatsticas vitais (mortalidade e nascidos vivos), epidemiologia e morbidade; aos estabelecimentos e s aes de sade desenvolvidas so respeitados por outros setores da administrao pblica, aqui e em outros pases. Apesar disso, alguns aspectos tais como a segurana e a privacidade dos dados necessitam ainda ser trabalhados. Esses e outros aspectos ligados gesto dessa rea, so abordados no Captulo 5.
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estudos e pesquisAs em sAde no brAsil
2.1 marcos institucionais 2.2 aspectos ticos 2.3 o papel do gestor 2.4 o Programa Pesquisa para o sus PPsus 2.5 Desafios em gesto de estudos e pesquisas
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2.1
estudos e pesquisAs em sAde no brAsil
marcos institucionais
Conjugar a sade pblica ao vasto campo da cincia, tecnologia e inovao avanar no caminho do desenvolvimento econmico e social. No Brasil fundamental abreviar o hiato entre os diversos redutos da pesquisa acadmica e a gesto pblica e aproximar as atividades cientficas s aes de preveno e controle dos principais agravos sade. O Art. 200 da Constituio Federal estabelece o incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico entre as competncias do Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 1988). A primeira Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, realizada em 1994, reiterava que a Poltica de Cincia e Tecnologia em Sade deveria ser parte integrante da Poltica Nacional de Sade (BRASIL, 1994a). Em 2000, o Ministrio da Sade estruturou o Departamento de Cincia e Tecnologia em Sade (Decit) e, em 2003, criou a Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE). O marco institucional mais importante desse movimento foi a realizao da 2 Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (2 CNCTIS), ocorrida em julho de 2004 (BRASIL, 2005a). Desenhada nos moldes tradicionais das conferncias do setor sade, a 2 CNCTIS ampliou a discusso da pesquisa em sade, com a realizao de mais de 300 conferncias regionais e municipais e 24 conferncias estaduais, democratizando o debate da cincia e tecnologia em sade, antes restrito comunidade acadmica. A conferncia firmou um pacto entre delegados, convidados e observadores dos setores da sade, da educao e da cincia e tecnologia, com a aprovao da Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (PNCTIS) e da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade (ANPPS) (BRASIL, 2005b). Aps a realizao da Conferncia o relatrio geral foi aprovado em reunies ordinrias do Conselho Nacional de Sade, nas datas de 6 e 7 de outubro de 2004 (Reunio n. 147) e 17 de fevereiro de 2005 (Reunio n. 151), e posteriormente publicado na forma de Anais com ampla distribuio nacional. A Portaria GM/MS n. 2.690/2009, do Ministrio da Sade, publicada pelo Dirio Oficial da Unio no dia 6 de novembro de 2009, instituiu, no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade, depois de longos meses de discusso e
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pactuao. Seus objetivos principais so: aprimorar a capacidade regulatria do Estado e promover a medicina baseada em evidncias, de modo a subsidiar a gesto, melhorar e racionalizar o uso da tecnologia, apoiar o ensino e a pesquisa em gesto de tecnologias em sade, maximizando os benefcios para a sociedade em geral e no para pequenos grupos de pacientes. Tradicionalmente o fomento cientfico e tecnolgico no pas foi liderado pelo Ministrio da Cincia e Tecnologia, inclusive as atividades de pesquisa em sade, cabendo autoridade sanitria nacional um papel secundrio nesse campo. Esse fato dificultou a articulao entre a pesquisa em sade e a Poltica Nacional de Sade, resultando em um distanciamento entre a produo do conhecimento cientfico e as reais necessidades de sade da populao (GUIMARES, 2004). A partir da aprovao da Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade e da elaborao da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade, o Ministrio da Sade passou a liderar a articulao da C&T em sade no Brasil. Como principais instrumentos de gesto, alm dos marcos institucionais j citados, destacam-se um substancial aumento dos recursos financeiros destinados pesquisa em sade, com o novo Plano Plurianual do Governo Federal 2004-2007, e a celebrao do termo de cooperao tcnica com o Ministrio da Cincia e Tecnologia. fundamental destacar que a efetividade do modelo de gesto proposto na poltica pressupe a compreenso do sistema de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (CTIS) como um todo, com atribuies para os diversos rgos federais, estaduais e municipais e para os sistemas de sade e C&T, envolvidos na formulao e implementao da PNCTIS.
2.2
aspectos ticos
O primeiro princpio da Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade : o compromisso tico e social de melhoria a curto, mdio e longo prazo das condies de sade da populao brasileira, considerando particularmente as diferenciaes regionais, buscando a equidade (1 Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, 1994). Os princpios bsicos so: o respeito vida e dignidade das pessoas, a melhoria da sade da populao brasileira, a busca da equidade em sade, incluso e controle social, respeito pluralidade filosfica e metodolgica (BRASIL, 1988a; 1994a). As novas tecnologias trazem benefcios at recentemente inimaginveis, com resultados significativos sobre o aumento da expectativa e a melhoria da qualidade de vida das populaes, mas por vezes criam dilemas ticos em diversas perspectivas, algumas das quais sob ingerncia direta do gestor pblico. Os aspectos tericos e prticos da biotica no contexto tecnolgico e cientfico brasileiro tm merecido grande ateno em razo
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do fortalecimento do controle social sobre o sistema de apreciao tica de pesquisas envolvendo seres humanos e da necessria liberdade ao desenvolvimento da cincia e da pesquisa. Segundo Castilho e Kalil (2005),
a observao dos princpios ticos implica avaliar entre outros aspectos, os seguintes , referenciais fundamentais para pesquisa envolvendo seres humanos. O respeito autonomia tendo surgido, inicialmente, com referncia autogesto ou ao autogoverno das cidades independentes gregas, o termo autonomia estendeu-se aos indivduos, abrangendo os direitos de liberdade, privacidade, escolha individual, liberdade da vontade, ser o motor do prprio comportamento e pertencer a si mesmo. Exemplos tpicos incluem as seguintes regras: 1) dizer a verdade; 2) respeitar a privacidade dos outros; 3) proteger informaes confidenciais; 4) obter consentimento para intervenes nos pacientes; 5) quando solicitado, ajudar os outros a tomar decises importantes. Portanto, a pesquisa envolvendo seres humanos deve sempre trat-los em sua dignidade, respeit-los em sua autonomia e defend-los em sua vulnerabilidade. No-maleficincia este princpio determina a obrigao de no infligir dano intencionalmente. Ele est intimamente ligado com a mxima primum non nocere acima de tudo (ou antes de tudo) no causar danos. Trata-se, desta maneira, da garantia de que danos previsveis sero evitados. Beneficncia no apenas necessrio tratar o indivduo como . autnomo, mas tambm se tem que contribuir para seu bem-estar Alm da compaixo, bondade, caridade, altrusmo, amor humanidade, o princpio da beneficncia, em pes, quisa, deve ser visto de modo que inclua todas as formas de ao que tenham o propsito de beneficiar outras pessoas. Deve-se proceder a uma ponderao entre riscos e benefcios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos, buscando o mximo de benefcios e o mnimo de danos e riscos. Justia o princpio da justia engloba equidade, merecimento (o que merecido) e prerrogativa (aquilo a que algum tem direito). Desse modo, o princpio da justia implica um tratamento justo, equitativo e apropriado, levando-se em considerao aquilo que devido s pessoas. Segundo esse princpio, uma pesquisa deve ter relevncia social com vantagens significativas para os sujeitos da pesquisa e minimizao do nus para os sujeitos vulnerveis, garantindo a igual considerao dos interesses envolvidos, no perdendo o sentido de sua destinao scio-humanitria.
Desse modo, o desenvolvimento e a implementao de padres elevados de tica na pesquisa, como princpios norteadores das prticas nesse campo, perpassam todas as estratgias da PNCTIS. Em 1996, a partir da Resoluo do Conselho Nacional de Sade n. 196, foram criados a Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Conep), que funciona no prprio mbito do CNS, e os Comits de tica em Pesquisa (CEP) (BRASIL, 1996a), que esto ligados s instituies de pesquisa. Essa estrutura, o sistema CEP-Conep, responsvel pela reviso, regulao e aprovao tica das pesquisas que envolvam seres
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humanos no Brasil, alm da elaborao de diretrizes e normas complementares em reas temticas especiais, como a pesquisa em povos indgenas e reproduo humana.
Quadro 2 reSoLueS coMPLeMentareS reSoLuo cnS n. 196, de 1996, Para reaS teMticaS eSPecFicaS
ano 1997 resoluo Resoluo CNS n. 251/97 oBservao Para a rea temtica especial de novos frmacos, vacinas e testes diagnsticos. Delega aos CEP a anlise final dos projetos exclusivos dessa rea quando no enquadrados em outras reas especiais. Para protocolos de pesquisa com cooperao estrangeira. Requisito de aprovao final pela Conep, aps aprovao do CEP Para a rea de Reproduo Humana, estabelecendo subreas que devem ser analisadas na Conep e delegando aos CEP a anlise de outras subreas. Para a rea de Pesquisas com Povos Indgenas, a serem apreciadas na Conep aps aprovao nos CEP . Para pesquisas em gentica humana. Estabele critrios para anlise na Conep e para aprovao final delegada aos CEP . Para projetos multicntricos do grupo I, definido o envio apenas do projeto do primeiro centro Conep e delegado aos CEP dos outros centros a aprovao final. Para projetos que incluem armazenamentos ou uso de materiais biolgicos armazenados (formao de bancos de materiais). O registro e credenciamento (ou sua renovao) do CEP Declarao de Helsinque Institui a reestruturao na composio da Comisso Nacional de tica em Pesquisa - CONEP
1999 2000
Resoluo CNS n. 292/99 Resoluo CNS n. 303/00
2000 2004 2005
Resoluo CNS n. 304/00 Resoluo CNS n. 340/04 Resoluo CNS n. 346/05
2005 2007 2008 2009
Resoluo CNS n. 347/05 Resoluo CNS n. 370/07 Resoluo CNS n. 404/08 Resoluo CNS n. 421/09
Fonte: Comisso nacional de tica em pesquisa (Conep)/Cns, 2010. (http://conselho.saude.gov.br/web_comissoes/conep/aquivos/resolucoes/resolucoes.htm) obs.: Cep Comits de tica em pesquisa.
Todos os projetos de pesquisa envolvendo seres humanos, inclusive aqueles que utilizam dados secundrios, de pronturios, por exemplo, devem ser submetidos ao Comit de tica em Pesquisa (CEP). Para submeter um projeto de pesquisa, o interessado dever preencher a folha de rosto disponvel no site <www.conselho.saude.gov.br/comissao/conep> e anex-la ao seu projeto completo para enviar ao CEP de sua instituio. Em reas temticas especiais, de maior complexidade na anlise tica, aps aprovao prvia pelos CEPs, os projetos devem ser encaminhados Conep para apreciao. Para esses temas especiais foram elaboradas diretrizes e normas complementares, conforme o Quadro 2.
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Em abril de 2010 havia 586 comits de tica em pesquisa cadastrados na Secretaria Executiva da Conep. A distribuio desses comits acompanha a concentrao de instituies de pesquisa em alguns estados, notadamente na regio Sudeste (Figura 1).
Figura 1 diStriBuio doS coMitS de tica eM PeSquiSa (ceP) no BraSiL
2-RR
3-AP
11-AM
13-PA
4-MA 5-PI
21-CE
8-RN 12-PB 21-PE
2-AC
6-RO 4-MT
4-TO 32-BA 12-DF CONEP 15-GO 69-MG 4-MS 15-ES 162-SP 59-RJ 34-PR 24-SC 51-RS
4-AL 2-SE
REGIO NORTE - 37 REGIO NORDESTE - 106 REGIO CENTRO-OESTE 39 REGIO SUDESTE - 305 REGIO SUL - 109
Fonte: Comisso nacional de tica em pesquisa (Conep)/Cns, 2010
A partir de 2001, foi iniciado o Projeto Fortalecimento Institucional dos Comits de tica em Pesquisa, elaborado em parceria pelos Ministrio da Sade, Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Conep) e Conselho Nacional de Sade (CNS). O projeto objetiva desenvolver aes voltadas ao fortalecimento e valorizao dos Comits de tica em Pesquisa (CEP) no mbito das instituies de pesquisas em sade em todo o Brasil. No perodo entre 2003 e 2006 foram apoiados 173 comits na implementao de infraestrutura e capacitao de recursos humanos, com recursos financeiros da ordem de R$
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4 milhes. Para a capacitao foi elaborado um programa de 80 horas-aulas, divididas em dois mdulos, com material didtico contendo documentos internacionais e nacionais, textos bsicos de referncia, estudos de caso e roteiro para anlise de filmes. Esses recursos didticos esto disponveis na pgina do Ministrio da Sade. Atualmente o Sistema Nacional de Informaes sobre tica e Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Sisnep), uma ferramenta on-line, funciona como um banco de dados nacional das pesquisas envolvendo seres humanos, permitindo o registro e o acompanhamento dos protocolos de pesquisa. O campo da biotica e da tica em pesquisa vem crescendo em resposta importncia dessa rea, demandando estudos que possam refletir os dilemas e desafios dessas questes, como, por exemplo, a eutansia e o uso de clulas embrionrias, entre outros. Em 2005 foram apoiadas 18 propostas de estudos, no valor de R$ 388.683,52. Tambm em resposta ao crescimento desse campo, a maior parte das secretarias estaduais de sade constituiu Comits de tica em Pesquisa.
2.3
o papel do gestor
Ao longo das ltimas dcadas, no mundo inteiro, tanto fatores associados diretamente produo de conhecimentos e de novas tecnologias em sade quanto aqueles relacionados unicamente a questes de mercado tm tido um forte impacto sobre as sociedades e seus sistemas de sade. O avano tecnolgico, muitas vezes erroneamente entendido como sinnimo de melhor qualidade da assistncia sade, d-se de forma muito acelerada e de maneira cumulativa, posto que nem sempre uma nova tecnologia substitui totalmente a anterior; antes, aperfeioa-a, aumentando sua sensibilidade e o grau de confiabilidade em seus resultados. Novas tecnologias importam, ainda, em exigncias novas para seu uso adequado (equipamentos, conhecimentos, recursos humanos qualificados para sua operacionalizao etc.), capaz de trazer as vantagens e os benefcios esperados. Ao lado do progresso tecnolgico, que sofre de maneira considervel as influncias dos interesses de mercado, outros fatores igualmente importantes esto presentes no contexto da incorporao dessas novas tecnologias na assistncia sade, entre as quais se salientam: a. a constante ampliao da rede assistencial a fim de atender o direito da populao sade;
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b. o aumento da demanda, que vem em decorrncia do aumento da populao, da ampliao da oferta de novos servios e da incorporao de novas tecnologias em sade; c. as mudanas no perfil epidemiolgico da populao, sobretudo o envelhecimento populacional e o novo quadro de morbimortalidade por ela desenhado e; d. as necessidades de investimentos financeiros para a aquisio de equipamentos, infraestrutura e consequentemente de sua manuteno , determinadas pelas causas anteriormente mencionadas. Para o gestor pblico em sade, que tem a responsabilidade da correta e racional utilizao dos recursos no atendimento aos direitos de cidadania, uma grande preocupao refere-se racionalidade e observncia do binmio custo/efetividade no momento de se decidir ou no pela incorporao de novas tecnologias, a fim de evitar o desperdcio que pode decorrer tanto da incorporao quanto da no-incorporao inadequadas. Nesse contexto, aspectos ticos e legais esto diretamente relacionados, seja no cotejamento dos interesses individuais e coletivos, seja pelos eventuais conflitos de interesse e/ou por interesses econmicos de outros segmentos, ou ainda por decises judiciais que obrigam o uso de novas tecnologias, ainda que de eficcia duvidosa ou discutvel. Impe-se, pois, a definitiva incorporao da pesquisa cientfica e tecnolgica no mbito do SUS como ferramenta promotora de segurana, equidade e garantia da efetiva resposta do sistema de sade s necessidades da populao. Assim, cada vez mais o gestor passa a utilizar as evidncias cientficas disponveis para embasar suas decises. O oramento do National Institutes of Health (NIH)2 proposto para 2005 foi de US$ 28,6 bilhes (cerca de 80% para a pesquisa extramural e 10% para aquela realizada em seus prprios institutos). Seria razovel pensar que, com essa quantidade de recursos, a ideia de estabelecer prioridades no apoio pesquisa pudesse ser abandonada. No entanto, o NIH, que responde ao correspondente norte-americano do Ministrio da Sade, estabelece as suas prioridades. So muito amplas, naturalmente, mas indispensveis para justificar a solicitao dos recursos oramentrios ao Congresso. Todos os demais rgos de fomento pesquisa em sade no mundo desenvolvido igualmente estabelecem suas
2_ os institutos nacionais de Sade (niH) so uma instituio norte-americana vinculada ao rgo correspondente ao Ministrio da Sade, que agrega vrios institutos nacionais responsveis pela pesquisa em cncer, doenas transmissveis, doenas mentais, doenas do pulmo e corao etc. alm disso, o rgo de fomento pesquisa em sade realizada nas universidades e outras instituies nos estados unidos. este ltimo componente do niH, denominado extramural, detm cerca de 80% do oramento anual dele.
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prioridades, agora j num patamar oramentrio bem mais modesto, muito embora ainda impressionante para os padres brasileiros3. Todavia, alm do problema da escassez dos recursos financeiros, a definio de prioridades essencial para que as atividades de pesquisa se aproximem e estejam a servio da agenda da poltica pblica de sade. Em 2003 e 2004, o Conselho Nacional de Sade trabalhou na construo dessa agenda para o Brasil, a partir do debate com pesquisadores em sade, gestores e usurios. A proposta foi discutida e aprovada na 2 Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade, realizada em Braslia em julho de 2004. O resultado desse trabalho foi publicado nos anais da conferncia (BRASIL, 2005a). Essa agenda tem orientado as aes de fomento do Ministrio da Sade e de muitas secretarias estaduais de sade, e sua manuteno, atualizao e desenvolvimento so importantes para sustentar a presena das autoridades pblicas de sade no terreno da pesquisa. Para que uma nova poltica pblica de pesquisa em sade se transforme em marca permanente de governo e por extenso em poltica de Estado, com a incorporao da pesquisa cientfica e tecnolgica no mbito das tarefas do SUS ser necessrio fund-la em bases mais institucionais. Um passo importante para isso a participao das trs esferas de governo e de controle social constitutivas do SUS em sua construo e operao. Passos importantes nesse sentido foram dados por ocasio da realizao da 2 Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade e da elaborao e aprovao da Agenda Nacional de Prioridades. Especialmente na esfera estadual, tem sido decisiva a participao das Secretarias de Sade na gesto do programa Pesquisa para o SUS, de fomento pesquisa em sade nas unidades da federao. necessrio, no entanto, reforar os mecanismos de participao das secretarias, tornando-as permanentes. A participao dos gestores na conduo da Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade fundamental para identificar as necessidades e gerar os recursos indispensveis manuteno dessa poltica, com atuao destacada na regulao dos fluxos de produo e incorporao de tecnologias, no incentivo ao processo de inovao,
3_ Medical research council, 2004-2005 (Br) 512,4 milhes de libras (uS$ 887 milhes). canadian institutes for Health research, 2002-2003 (can) 615 milhes de dlares canadenses (uS$ 499 milhes). institut national de la Sant et de la recherche Mdicale, 2005 (Fr) 499 milhes de euros (uS$ 584 milhes). no mundo dos innovative developing countries, as cifras so bem menores e comparveis s brasileiras. o oramento do indian council for Medical research no ano fiscal de 2002/2003 foi de aproximadamente uS$ 200 milhes. todos os rgos citados so vinculados aos respectivos ministrios da sade.
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como orientador e financiador das atividades de P&D, em consonncia com a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade e com os indicadores epidemiolgicos. A escassez de recursos para pesquisa em sade, especialmente nos pases em desenvolvimento, aliada aos benefcios que a pesquisa pode proporcionar, exige que a aplicao desses recursos esteja baseada em um processo racional de definio de prioridades. A escolha de prioridades de pesquisa um processo complexo que implica fazer opes, com base em critrios racionais e transparentes que beneficiem o maior nmero de pessoas com um dado recurso financeiro. A utilizao do conhecimento cientfico e de mtodos adequados nesse processo essencial para assegurar a priorizao das pesquisas que produziro as maiores contribuies possveis para a sade da populao. Esse processo alcana legitimidade a partir da formao de consenso tcnico-poltico, e no campo da pesquisa em sade essa tarefa implica reunir um conjunto de atores com o propsito de compatibilizar diferentes interesses e vises de mundo. Em outras palavras, estabelecer prioridades to importante quanto desenvolver pesquisas. As SES assumem um papel fundamental nesta etapa da gesto do fomento com atividades que devem ser lideradas pelos secretrios de Sade, como a definio das linhas prioritrias de pesquisa que comporo os editais. O elemento mais importante para a sistematizao do processo de definio de prioridades de pesquisa em sade a necessidade de articular as atividades de pesquisa nesse campo com a Poltica de Sade, aproximando o saber cientfico das prticas sanitrias e dos problemas de sade da populao. Como j foi assinalado, tradicionalmente o fomento cientfico e tecnolgico no pas no se orientava pelas necessidades do sistema nacional de sade. A construo da agenda constitui o primeiro exerccio de definio de prioridades de pesquisa em sade. Na histria recente, paralelo ao exerccio de definio de prioridades em nvel nacional, ocorreu um movimento de construo de prioridades de pesquisa em sade em mbito local, no qual atores do setor sade dos 27 estados brasileiros discutiram e sistematizaram prioridades de pesquisa no nvel local. As prioridades de pesquisa devem sempre estar em consonncia com as necessidades do sistema de sade, com a capacidade de pesquisa e com a disponibilidade financeira de cada edital. Os principais aspectos a serem abordados so os indicadores epidemiolgicos, os principais problemas da gesto do sistema de sade, a capacidade instalada de pesquisa e a metodologia do processo de cinco passos da Organizao Mundial da Sade. Resumidamente, essa metodologia aborda os seguintes pontos: 1. Magnitude do problema (carga de doena, coeficiente de morbimortalidade, iniquidade, falhas na gesto do setor sade) quais so os principais problemas (de sade ou de
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gesto de sistemas e servios) ou doenas presentes nessa rea? 2. Determinantes quais so as razes que ocasionam a persistncia da doena, condies ou problema (de sade ou de gesto do setor sade)? 3. Conhecimento atual qual o conhecimento j disponvel? 4. Possvel impacto da pesquisa o que ela nos promete? Custo e efetividade quais so as possveis intervenes e a possibilidade de sucesso delas, em comparao com as j existentes, para reduzir a magnitude de um problema? 5. Fluxos de recursos quem est investindo recursos financeiros em pesquisas nessa rea? Geralmente, so escolhidas reas temticas para conduzir a discusso. Na forma como vem sendo feito pelo Ministrio da Sade, quatro foram as selecionadas: 1) doenas transmissveis, 2) doenas no transmissveis e agravos sade; 3) gesto, polticas e programas de sade; e 4) determinantes sociais da sade. As prioridades de pesquisa identificadas so pactuadas entre os gestores das trs esferas nos nveis nacional e estadual, aps negociao com os diferentes atores envolvidos, tais como pesquisadores e conselheiros. Conforme Barreto (2004), a ideia de poltica baseada em evidncia foi apropriada pelo Estado moderno e na sade vem recebendo grande ateno. Avalia-se que, procedendo desse modo, ampliam-se as chances de se tomar decises mais efetivas, trazendo maiores benefcios sade da populao com menos custos econmicos e sociais. Assim como ocorre em outros pases, o principal desafio refere-se capacidade de incorporao dos resultados por produtos alcanados por meio da pesquisa no sistema e servios de sade. Muitas vezes h consenso tcnico em torno de um achado cientfico; no entanto, o perodo transcorrido entre a formulao terica e sua incorporao prtica demasiadamente longo. Morel (2004) cita a descoberta dos estudos que demonstraram a ao de inseticidas organoclorados contra os vetores do Tripanosoma cruzi, conduzidos em 1947, mas somente em 1990 houve recursos e mobilizao poltica para a interveno necessria. Segundo o autor, a transformao da pesquisa em aes de sade um processo complexo, rduo, dispendioso e algumas vezes extremamente demorado. Como tomadores de deciso, os gestores estaduais necessitam investir em mecanismos de disseminao de informaes que possibilitem abreviar esse hiato, entre o novo conhecimento e sua plena utilizao. Como exemplo dessa estratgia, os estudos de avaliao tm figurado entre as prioridades de pesquisa de todos os editais estaduais, pela possibilidade de aplicao mais imediata dos seus resultados na formulao de decises
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em sade. Tambm por essa razo os estudos epidemiolgicos dos agravos mais recorrentes so linhas frequentes nas convocatrias nos estados na busca pela resoluo das questes do dia a dia. Finalmente, na perspectiva de analisar a abrangncia e a resolutividade das aes de fomento, bem como a utilizao ou incorporao dos resultados/produtos das pesquisas financiadas no SUS, fundamental a implantao de adequado processo de Acompanhamento e Avaliao (AA). O processo de monitoramento do financiamento de pesquisas considerado indispensvel para estabelecer articulaes entre a produo de pesquisa e sua utilizao. So utilizados dois mecanismos para AA das pesquisas: emisso de relatrios tcnico-cientficos e de execuo financeira (parcial e final) e realizao de seminrios de acompanhamento e avaliao. Em alguns casos, por exemplo, nos projetos de desenvolvimento tecnolgico, visitas so realizadas in loco com pareceristas e representantes das reas tcnicas envolvidas na temtica do projeto.
2.4
o Programa Pesquisa para o sus (PPsus)
O Ministrio da Sade financiou, entre 2004 e 2006, por meio de editais nacionais, 822 projetos de estudos e pesquisas nas subagendas consideradas mais relevantes na ocasio, tais como alimentao e nutrio, sistemas e polticas de sade, violncia, acidentes e trauma, mortalidade materna e morbimortalidade neonatal e sade bucal em 2004; sade mental, sade dos povos indgenas, neoplasias, avaliao econmica e anlise de custos em sade, biotica e assistncia farmacutica, em 2005; doenas negligenciadas, envelhecimento populacional e sade do idoso, determinantes sociais, gentica clnica e desenvolvimento tecnolgico e/ou inovao de frmacos e medicamentos e insumos, equipamentos e reativos (kits) para diagnstico, em 2006. Entre 2007 e 2009, foram mais 433 projetos financiados. A distribuio dos projetos apoiados demonstra que o desempenho de cada estado, por meio de suas instituies de ensino e pesquisa, singular e, entre outras questes, traduz uma grande concentrao de recursos institucionais, humanos e financeiros em algumas regies. A Tabela 3, adiante, resume o nmero de projetos financiados e recursos alocados para cada estado nos editais nacionais (BRASIL, 2006b) no perodo de 2004 a 2006, e a Tabela 4 mostra os dados relativos ao perodo de 2007-2009. Esses dados permitem aferir que, para distribuio mais equitativa do fomento, em respeito s vocaes regionais, ao fortalecimento da infraestrutura e formao de recursos humanos em cada estado, continuam sendo importantes outros mecanismos de fomento que possibilitem maior participao nacional de acordo com as estratgias da poltica.
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Tabela 3 deMonStratiVo do nMero de ProJetoS de PeSquiSa FinanciadoS PeLo decit/ Sctie/MS Por Meio doS editaiS nacionaiS noS anoS de 2004 a 2006, SeGundo uF, reGio GeoGrFica e recurSoS FinanceiroS inVeStidoS
reGio NORTE uf ACRE AMAZONAS AMAP RONDNIA RORAIMA PAR TOCANTINS SuBtotaL reGio norte NORDESTE ALAGOAS BAHIA CEAR MARANHO PARABA PERNAMBUCO PIAU RIO GRANDE DO NORTE SERGIPE SuBtotaL reGio nordeSte CENTRO- OESTE DISTRITO FEDERAL GOIS MATO GROSSO MATO GROSSO DO SUL SuBtotaL reGio centro-oeSte SUDESTE ESPRITO SANTO MINAS GERAIS RIO DE JANEIRO SO PAULO SuBtotaL reGio SudeSte SUL PARAN RIO GRANDE DO SUL SANTA CATARINA SuBtotaL reGio SuL total Brasil n 0 0 0 0 0 0 0 0 8 13 26 0 21 17 5 0 9 99 0 0 0 15 17 3 25 66 78 172 12 35 7 54 343 1.544.616,53 406.658,92 1.797.152,93 27.033.894,78 16.324.564,35 45.562.270,98 1.761.748,42 5.451.676,79 459.194,74 7.672.619,95 68.438.594,13 r$ 0 0 0 0 0 0 0 0 203.327,00 359.936,00 390.000,00 0 289.397,20 435.515,54 181.382,00 0 258.039,13 2.117.596,87 n. 4 13 4 8 5 22 8 64 18 17 29 11 24 24 13 20 14 73 7 5 7 7 26 2 31 94 91 218 12 54 17 83 443 r$ 248.237,59 944.002,61 144.865,48 519.994,85 251.165,00 749.811,50 431.378,01 3.289.455,04 335.408,14 711.850,00 513.803,40 284.458,80 413.112,64 410.570,68 205.460,75 353.011,65 334.878,07 3.562.554,13 1.227.537,75 1.490.937,31 1.589.408,41 95.325,05 4.403.208,52 1.274.963,68 5.664.469,49 15.414.627,66 20.234.345,02 42.588.405,85 876.818,66 8.070.742,15 1.752.348,58 10.699.909,39 85.974.022,81
Fonte: banco de dados do decit obs.: os dados de 2006 referem-se apenas aos projetos j julgados nos nove editais lanados pelo decit.
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Tabela 4 ProJetoS de PeSquiSa FinanciadoS PeLo decit/Sctie/MS Por Meio de editaiS nacionaiS, de 2007 a 2009, SeGundo uF, reGio GeoGrFica e recurSoS FinanceiroS inVeStidoS
reGio CENTRO-OESTE uf DF GO MT MS SuBtotaL reGio centro-oeSte NORDESTE AL BA CE MA PB PE PI RN SE SuBtotaL reGio nordeSte NORTE AC AM AP PA RO RR TO SuBtotaL reGio norte SUDESTE ES MG RJ SP SuBtotaL reGio SudeSte SUL PR RS SC SuBtotaL reGio SuL total Brasil Fonte: decit/sCtie/ms n. 3 3 1 0 7 2 4 2 0 2 3 1 2 0 16 0 3 0 1 1 0 1 6 1 8 13 30 52 3 13 4 20 101 r$ 1.441.004,79 267.774,80 99.500,00 0,00 1.808.279,59 176.551,99 519.833,91 252.942,55 0,00 175.646,24 257.326,79 168.140,21 536.967,83 0,00 2.087.409,52 0,00 743.844,04 0,00 159.520,00 47.650,00 0,00 100.644,48 1.051.658,52 155.796,12 999.607,81 1.846.081,13 5.726.353,48 8.727.838,54 420.438,58 7.466.969,22 476.047,56 8.363.455,36 22.038.641,53 n. 6 5 3 1 15 2 9 11 0 8 7 1 6 0 44 0 1 0 6 0 0 0 7 0 22 62 78 162 5 29 4 38 266 r$ 875.478,68 318.415,30 409.013,24 78.592,24 1.681.499,46 83.774,76 5.866.980,90 1.736.804,28 0,00 974.088,97 783.880,76 88.085,70 479.822,45 0,00 10.013.437,82 0,00 156.131,24 0,00 1.059.086,29 0,00 0,00 0,00 1.215.217,53 0,00 11.540.748,07 27.356.159,08 22.253.428,25 61.150.335,40 5.778.146,17 9.864.273,96 392.788,77 16.035.208,90 90.095.699,11 n. 6 0 0 1 7 0 5 0 1 3 5 1 2 0 17 0 2 0 1 0 0 0 3 2 5 13 11 31 0 6 2 8 66 r$ 583.869,88 0,00 0,00 76.831,00 660.700,88 0,00 678.925,44 0,00 37.796,12 182.685,82 388.328,93 103.832,44 110.585,56 0,00 1.502.154,31 0,00 158.413,92 0,00 93.460,24 0,00 0,00 0,00 251.874,16 416.132,44 572.157,65 4.683.618,97 2.226.135,96 7.898.045,02 0,00 518.504,42 153.308,48 671.812,90 10.984.587,27
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Anterior a essa constatao, no entanto, a Poltica Nacional de Cincia e Tecnologia e Inovao em Sade j estabelecia, entre suas estratgias, a criao de mecanismos para superao das desigualdades regionais. A articulao entre aes do Governo Federal, dos estados e dos municpios fundamental para a reduo dessas desigualdades. As iniciativas de formao de ncleos e redes de pesquisa, de elaborao das demandas para o sistema de CT&I/S e de implantao de programas de incentivo produo do conhecimento cientfico, em desenvolvimento pelos Ministrios da Sade e da Cincia e Tecnologia e Fundaes Estaduais de Amparo Pesquisa, em parceria com as Secretarias de Sade, so exemplos de programas mobilizadores importantes que devem ser fortalecidos (BRASIL, 2006a). Assim, em consonncia com essa diretriz, em 2004, foi lanado o Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS). O Programa envolve parcerias em duas esferas: no mbito federal, o Ministrio da Sade, por meio do Decit, e o CNPq; e, na esfera estadual, as Fundaes de Amparo a Pesquisa (FAPs) ou Secretarias Estaduais de Cincia e Tecnologia e as Secretarias Estaduais de Sade (SES) (BRASIL, 2006c). Para seu financiamento, o Programa utiliza recursos do oramento do Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade, somados a uma contrapartida estadual que varia em cada estado conforme percentual pactuado entre o nvel federal Ministrios de Cincia e Tecnologia e de Sade e a esfera estadual, representada pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de C&T (Concect). O valor mnimo da contrapartida de 20% dos recursos disponibilizados pelo Decit/SCTIE/MS. A contrapartida estadual origina-se, em geral, das FAPs. Na evoluo do programa, seis secretarias estaduais de sade passaram a destinar recursos dos seus oramentos para o financiamento das pesquisas. Para operacionalizao do Programa so transferidos recursos financeiros do Ministrio da Sade ao CNPq, que, por sua vez, repassa esses recursos s FAPs4, por meio de convnio. Essas fundaes, agentes executores do programa em cada estado, em parceria com as respectivas SES, lanam editais para seleo de projetos de pesquisa em temas considerados relevantes para o sistema local de sade (BRASIL, 2006c). Essa ao ampliou uma iniciativa, desencadeada em 2002, de descentralizar recursos aos estados com repasses do Fundo Nacional de Sade para as Fundaes de Amparo Pesquisa (FAP). Em 2002, sete estados participaram: Alagoas, Cear, Mato Grosso do Sul, Paraba,
4_ nos estados que no dispem de uma FaP formalmente constituda, os recursos financeiros so repassados instncia responsvel pelo fomento pesquisa na Secretaria de cincia e tecnologia do estado ou outra qual as atividades de fomento estejam vinculadas. nesses casos, onde doravante se l FaP, entenda-se tambm Secretaria de cincia e tecnologia.
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Pernambuco, Piau e Sergipe. Em 2003, apenas trs estados foram contemplados com recursos: Bahia, Minas Gerais e Santa Catarina, em razo da impossibilidade de maior ampliao do programa, face ao PPA 1999/2003. Nessa primeira etapa, foram financiadas 148 pesquisas em 52 instituies. A partir de 2004, 22 Unidades da Federao passaram a integrar o PPSUS, incorporando-se mais 12 estados aos 10 que j participavam anteriormente. A expectativa era promover, em todos os estados da federao, a produo de conhecimento sobre problemas locais, em consonncia com as prioridades estabelecidas na Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade e com as vocaes regionais de pesquisa em sade. O PPSUS prev atribuies de cada instncia envolvida no seu desenvolvimento, aspectos a serem observados na seleo, execuo e acompanhamento das pesquisas, o edital-padro para seleo de projetos e critrios de acompanhamento e avaliao das pesquisas, com o propsito de orientar os parceiros envolvidos quanto aos procedimentos necessrios para o desenvolvimento das atividades (Quadro 3). Para sua operacionalizao nos estados, o Decit, em parceria com o Datasus, desenvolveu o Sistema Informatizado do PPSUS (SIS-PPSUS), que permite a apresentao, distribuio e avaliao dos projetos on-line e o acompanhamento simultneo e em tempo real por parte de todas as instituies envolvidas no programa.
Quadro 3 deMonStratiVo daS PrinciPaiS atriBuieS inStitucionaiS doS ParceiroS enVoLVidoS na conduo do PPSuS
SES Definio de prioridades de pesquisas, avaliao e acompanhamento das pesquisas e incorporao dos seus resultados nos sistemas, servios e polticas de sade em nvel local
Decit Coordenao nacional do PPSUS
PPSUS
FAP Administrao tcnico-financeira no nvel local

Fonte: diretrizes do ppsus, 2006
CNPq Administrao financeira no nvel nacional
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O Programa coordenado em cada estado por um Comit Gestor (CG), para o qual as secretarias estaduais de sade devem indicar dois representantes (titular e suplente). Os gestores estaduais tm na conduo do Programa as seguintes atribuies: 1. indicar, em conjunto com a FAP as linhas temticas prioritrias de pesquisa que com, poro o edital; 2. participar das atividades relacionadas seleo, acompanhamento e divulgao das pesquisas; 3. divulgar o edital de forma ampla para todas as instituies de pesquisa do estado e junto comunidade cientfica local; 4. participar, na qualidade de membro do CG, do processo decisrio de homologao do resultado final do edital; 5. participar das estratgias definidas para o monitoramento, divulgao e incorporao dos resultados das pesquisas financiadas; 6. participar do processo de acompanhamento da execuo das pesquisas; 7. organizar e participar, em conjunto com a FAP do Seminrio para Avaliao e Acompa, nhamento das Pesquisas apoiadas em cada estado; 8. participar das reunies nacionais do PPSUS, promovidas pelo Decit e CNPq; 9. solicitar, quando julgar necessrio, reunies do CG de forma a monitorar o PPSUS no estado; 10. disseminar, na esfera estadual, os resultados obtidos pelas pesquisas realizadas, promovendo, quando pertinente, sua incorporao. Em cinco estados da regio Norte: Acre, Amap, Rondnia, Roraima e Tocantins, que no dispem de instncia formal de fomento pesquisa, os editais foram lanados pelo Decit, com a criao do componente denominado PPSUS/Sade Amaznia. Nos anos de 2004 e 2005, foram publicados dois editais contemplando esses estados. Como resultado foram apoiados 29 projetos de pesquisa, envolvendo um recurso global da ordem de 1,6 milho de reais (Grfico 3).
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Grfico 3 ProJetoS de PeSquiSa conteMPLadoS Por Meio do PPSuS/Sade aMaznia, noS
anoS de 2004 e 2005, SeGundo uF e VaLoreS eM reaiS inVeStidoS

431.378 TO 8 251.165 5 520.055 8 144.865 4 248.238 4
Valor Investido (em mil reais) Nmero de projetos
RR
RO
AP
AC
Fonte: banco de dados do decit
O Programa Pesquisa para o SUS, incluindo o PPSUS/Sade Amaznia, no perodo de 2002 a 2005, lanou 36 editais estaduais, para os quais foram apresentados 1.759 projetos de pesquisa; desses, 620 foram selecionados e aproximadamente 100 instituies foram beneficiadas com recursos financeiros da ordem de 24,6 milhes de reais (Tabela 5). No perodo de 2007 a 2009, outros 77 projetos foram contemplados pelo PPSUS/Sade Amaznia, num montante de 3,88 milhes de reais (Grfico 4).
Grfico 4 -ProJetoS de PeSquiSa conteMPLadoS Por Meio do PPSuS/Sade aMaznia, noS
anoS de 2007 a 2009, SeGundo uF e VaLoreS inVeStidoS

UF TO PA RR AP AM AC 10 32 6 4 18 R$ 237.891,56 7
N. de projetos R$ investido
R$ 241.884,14 R$ 1.316.627,97 R$ 204.411,13 R$ 239.216,30 R$ 1.642.580,58
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Tabela 5 deMonStratiVo anuaL do nMero de ProJetoS de PeSquiSa FinanciadoS PeLo decit/Sctie/MS Por Meio do PPSuS, SeGundo reGio GeoGrFica, uF e recurSoS FinanceiroS inVeStidoS
2002-2003 n. 0 0 0 0 0 0 0 0 8 13 26 0 21 17 5 0 9 99 0 289.397,20 435.515,54 181.382,00 0 258.039,13 203.327,00 359.936,00 390.000,00 203.327,00 0 64 18 17 29 11 24 24 13 20 14 73 0 8 0 22 0 5 0 8 519.994,85 251.165,00 749.811,50 431.378,01 3.289.455,04 335.408,14 711.850,00 513.803,40 284.458,80 413.112,64 410.570,68 205.460,75 353.011,65 334.878,07 3.562.554,13 0 4 144.865,48 0 13 944.002,61 7 0 1 6 10 1 25 4 18 13 1 13 48 3 26 0 126 16.420.670,96 47.650,00 204.411,13 1.712.066,53 100.644,48 5.523.161,34 260.326,75 7.065.740,25 1.989.746,83 37.796,12 1.332.421,03 3.798.959,12 360.058,35 1.575.622,51 0 4 248.237,59 0 3.458.389,20 r$ n. r$ n. r$ 2004-2005 2007-2009
reGio norte
uf
NORTE
ACRE AMAZONA AMAP NORTE RONDNIA RORAIMA PAR TOCANTINS
SuB totaL reGio norteSuBtotaL reGio norte
NORDESTE
ALAGOAS
BAHIA
CEAR
MARANHO
PARABA
PERNAMBUCO
PIAU
RIO GRANDE DO NORTE
SERGIPE
SuBtotaL reGio nordeSte
41
42
0 0 0 15 15 379.488,02 0 356.900,00 0 0 356.900,00 0 0 856.388,00 856.388,00 3.710.372,89 37 84 472 34 13 100 10 128.891,00 4.547.523,65 177.461,58 906.994,80 1.470.499,60 2.554.955,98 15.741.831,23 46 2.978.928,57 25 1.034.805,20 19 404.898,88 3 35 92 120 250 31 52 10 93 536 7.053.561,86 19.406.865,60 1.022.144,81 27.482.572,27 3.583.820,20 1.787.342,43 0 13 0 0 13 0 0 21 21 148 54 42 571.928,56 13.112.513,53 38.875.552,03 32.993.040,07 379.488,02 12 265.376,36 4 0 09 338.415,77 15 426.671,54 508.513,24 0 14 428.442,00 8 586.190,10 0 19 755.108,30 15 2.900.353,35
CENTRO OESTE
DISTRITO FEDERAL
GOIS
MATO GROSSO
MATO GROSSO DO SUL
SuBtotaL reGio centro-oeSte
ESPRITO SANTO
SUDESTE
MINAS GERAIS
RIO DE JANEIRO
SO PAULO
SuBtotaL reGio SudeSte
SUL
PARAN
RIO GRANDE DO SUL
SANTA CATARINA
SuBtotaL reGio SuL
totaL BraSiL
Os Seminrios de Acompanhamento e Avaliao do PPSUS so desenvolvidos pelos estados e contam com a participao da comunidade cientfica, de representantes da SES, do Decit/MS, do CNPq e de especialistas nas reas temticas dos editais para auxiliarem na avaliao das pesquisas apresentadas. Esses especialistas encaminham recomendaes aos coordenadores das pesquisas, que devem ser incorporadas. Dessa maneira, pretende-se assegurar que sejam feitas, quando necessrio, correes no rumo das pesquisas, para que elas possam alcanar resultados compatveis com os objetivos originalmente propostos e gerar impactos sociossanitrios e econmicos para a melhoria do sistema local de sade. Esses seminrios so ferramentas importantes para avaliao das estratgias de fomento adotadas e se constituem em uma instncia de interao entre pesquisadores e entre pesquisadores e gestores, possibilitando a difuso de conhecimentos e fomentando a formao de projetos cooperativos e redes de pesquisas em temas centrais para o desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade. As secretarias estaduais de sade tm um papel fundamental na organizao e na participao, em conjunto com as FAPs e o nvel federal, dos seminrios de AA, com a responsabilidade de elaborar relatrio descrevendo o potencial de utilizao e incorporao dos resultados e produtos das pesquisas no sistema e nos servios de sade, bem como a capacidade desses produtos darem resposta aos problemas relacionados organizao dos servios e ateno sade prestada. A disseminao, na esfera estadual, dos resultados obtidos pelas pesquisas realizadas, promovendo, quando pertinente, sua incorporao, tarefa precpua do gestor estadual. Para essa tarefa, as FAPs e SES devero se utilizar dos meios de comunicao locais, assim como da publicao dos resumos de todas as pesquisas concludas, para distribuio aos servios de sade e instncias de ensino e de pesquisa do estado, alm de sua disponibilizao na Biblioteca Virtual em Sade. Durante o perodo 2002 a 2006, foi evidenciada uma importante melhoria no Programa, com incremento financeiro dos recursos aportados pelo Decit e pelas contrapartidas estaduais e no aprimoramento dos mecanismos e instrumentos voltados a sua gesto. Essa evoluo pode ser evidenciada pelo aumento do nmero de pesquisas financiadas e instituies beneficiadas por meio dos editais PPSUS, demonstrando uma mobilizao crescente da comunidade cientfica da rea da sade para atendimento s demandas de pesquisa estaduais, muito embora tenha havido apenas uma Unidade da Federao beneficiada com o financiamento de 33 pesquisas entre 2008 e 2009 (Grfico 5). A distribuio dos projetos por perodo nos permite identificar que a maior produtividade ocorreu no perodo de 2004 a 2006, comparado ao perodo de 2007 a 2009 (833 projetos e 19 editais). Isso reflexo das inovaes em pesquisa em que o fomento nacional, apesar de
43
apresentar um nmero restrito de pesquisas, investiu um valor relativamente alto, adotando um padro mais seletivo de pesquisas de carter multicntrico.
Grfico 5 deMonStratiVo da eVoLuo do PPSuS, SeGundo o nMero de uFS
ParticiPanteS, PeSquiSaS FinanciadaS, inStituieS BeneFiciadaS e VaLoreS inVeStidoS no Perodo 2002-2009
2008/2009
5 33 1 35
2006/2007 24 25 2004/2005 27 3,6 2002/2003 10 0

UF
148 568
522
52 147 100
Pesquisas Financiadas
200
300
400
500
600
Instituies beneficiadas
valores dispendidos em R$ milhes
De modo sinttico, podemos verificar na Tabela 6 a evoluo do financiamento e do nmero de pesquisas financiadas pelo PPSUS, onde entram recursos do Ministrio da Sade e seus parceiros (CNPq, secretarias estaduais de sade e de Cincia e Tecnologia e as Fundaes Estaduais de Apoio Pesquisa). Os dados de 2008 e 2009 ainda no esto validados.
Tabela 6 nMero de unidadeS FederadaS enVoLVidaS, de PeSquiSaS FinanciadaS, de
inStituieS BeneFiciadaS e de VaLoreS GaStoS de 2002 a 2007

ano uf Pesquisas finanCiaDas instituies BenefiCiaDas 147 522 568 52 144 148 valores DesPenDiDos em r$ milhes 3,9 26,1 42,3
2002/2003 2004/2005 2006/2007
10 27 24
Fonte: banco de dados do decit/sCtie/ms
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O programa apontou o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade, por intermdio da socializao e da utilizao dos conhecimentos, resultados e produtos decorrentes das pesquisas apoiadas; alm de contribuir para a reduo das desigualdades regionais no desenvolvimento de pesquisas em sade. A aproximao entre os sistemas locais de sade e de cincia e tecnologia, com o trabalho conjunto de FAP e SES, possibilitou a produo de conhecimento em consonncia com as prioridades e vocaes regionais de pesquisa em sade priorizando a gesto compartilhada de aes. O Grfico 6 aponta as principais linhas de pesquisas dos projetos financiados nos editais do PPSUS, no perodo 2007-2009, onde se destaca o percentual da avaliao de tecnologias e economia da sade, que passa a ocupar o primeiro lugar em substituio a doenas transmissveis, que liderava as linhas de pesquisa antes dessa poca.
Grfico 6 diStriBuio PercentuaL daS PeSquiSaS FinanciadaS, SeGundo SuBaGendaS de
PeSquiSa da aGenda nacionaL de PrioridadeS de PeSquiSa eM Sade. PPSuS, 2007-2009

AVALIAO DE TECNOLOGIAS E ECONOMIA DE SADE DOENAS TRASMISSVEIS SADE MENTAL PESQUISA CLNICA SADE DA MULHER DOENAS CRNICAS (NO-TRASMISSVEIS) SADE BUCAL SADE DOS POVOS INDGENAS COMPLEXO PRODUTIVO DA SADE EPIDEMIOLOGIA ASSISTNCIA FARMACUTICA SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE PROMOO DA SADE SISTEMAS DE POLTICAS DE SADE SADE DO IDOSO SADE, AMBIENTE, TRABALHO E BIOSSEGURANA ALIMENTAO E NUTRIO VIOLNCIA, ACIDENTES E TRAUMA GESTO DO TRABALHO E EDUCAO EM SADE DEMOGRAFIA E SADE 0 0,9 0,9 0,7 0,7 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,2 5 10 15 20 25 2,4 3,4 5,2 6,3 11,2 12,3 23,7 15,7 14
Fonte: banco de dados decit
A pesquisa clnica
A pesquisa clnica uma importante estratgia a ser considerada numa tomada de deciso sobre cuidados da sade. Os produtos dos resultados da pesquisa so ferramentas utilizadas para avaliar se os meios para prevenir, diagnosticar ou tratar condies/ doenas so seguros e eficazes, avaliando a eficcia, segurana, efetividade, custo e efetividade tanto de novas intervenes como das existentes.
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Para o fortalecimento da pesquisa clnica no pas, foi criada a Rede Nacional de Pesquisa Clnica em Hospitais de Ensino (RNPC). O Ministrio da Sade (MS), em uma ao conjunta com Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT), por meio da Chamada Pblica MCT-MS-Finep Ao Transversal Pesquisa Clnica 04.2005, selecionou 19 instituies para integrarem a Rede Nacional de Pesquisa Clnica (RNPC). A diretriz deste projeto est baseada no modelo institucional de pesquisa que busca as melhores prticas de pesquisa voltadas s demandas do Sistema nico de Sade e ao desenvolvimento tecnolgico no complexo industrial da sade, desencadeando a constituio de uma infraestrutura adequada e uma progressiva fonte de investigadores bem treinados. Em 2007 e 2008, repetiram-se os esforos para priorizar temas relevantes ao SUS no que se refere pesquisa clnica, em parceria com reas tcnicas do Ministrio da Sade, agncias reguladoras (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa e Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS), gestores da sade e pesquisadores. Das propostas selecionadas, quatro foram relacionadas teraputica em leishmania, trs associadas a projetos em cirurgia baritrica, quatro dedicaram-se a avaliar questes relacionadas apneia do sono, uma dedicou-se osteoporose, outras duas associadas preveno de eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos. Alm disso, em 2008, o Ministrio da Sade e o MCT lanaram a Chamada Pblica MCT/Finep/MS/SCTIE/Decit CT Sade e FNS Sndrome Metablica 01/2008, com objetivo de selecionar um projeto para apoio financeiro visando ao desenvolvimento de um inqurito nacional para determinao da prevalncia e da magnitude dos determinantes de diabetes e outros fatores de risco cardiovasculares em adolescentes. Com o objetivo de enfatizar pesquisas na rea do cncer, uma das prioridades previstas na Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade de 2008 do MS, que possam ser apropriadas pelo SUS e revertidas em benefcios para a populao, foi constituda, em 2008, a Rede Brasileira de Pesquisas sobre o Cncer por meio da chamada pblica MCT/ CNPq/CT-Sade/MS/SCTIE/Decit n. 35/2008. Os resultados esperados com a criao da Rede so a implementao de uma estratgia de unificao de pesquisa bsica, translacional e clnica sobre o cncer, de forma a permitir avanos no conhecimento, e fornecer subsdios para a tomada de decises para as polticas de sade, propiciando melhorias na qualidade de vida da populao. Em funo da relevncia e do volume de aes relacionadas pesquisa clnica coordenada pelo Decit, foi criada, no segundo semestre de 2009, a Coordenao Geral de Pesquisa Clnica (CGPC). Entre outras atribuies, compete a essa coordenao identificar, fomentar, avaliar e monitorar projetos de pesquisa clnica, bem como incentivar e fortalecer o trabalho colaborativo dos centros de pesquisa, respeitando as suas especificidades
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regionais. Cabe CGPC tambm promover e articular cooperao tcnico-cientfica das redes existentes com outras instituies voltadas pesquisa clnica. Em 2009, houve a ampliao da RNPC, conforme estabelecido no Programa Mais Sade, e, considerando a extenso geogrfica do territrio brasileiro, foi necessrio ampliar o nmero de centros de pesquisa na RNPC de 19 para 32. A ampliao da RNPC contribui para ajustar o papel da pesquisa clnica sua rota estratgica de desenvolvimento cientfico, acompanhando avanos tecnolgicos obtidos especialmente no mbito do complexo produtivo da sade. Na Tabela 6 resumem-se as pesquisas em acompanhamento pela Coordenao Geral de Pesquisa Clnica citadas acima, separadas por reas temticas com as respectivas Unidades Federativas; onde os projetos vm sendo executados e o valor investido por rea.
Tabela 6 PeSquiSaS acoMPanHadaS PeLa coordenao GeraL de PeSquiSa cLnica FinanciadaS PeLo MiniStrio da Sade eM Parceria coM o MiniStrio da cincia e tecnoLoGia, unidadeS FederatiVaS de aBranGncia doS ProJetoS de PeSquiSa, nMero de centroS Por eStado e VaLor inVeStido Por teMa noS anoS de 2007 e 2008
reaS teMticaS ano 2007 Baritrica PR SP MA RS RN Leishmanioses MS PI AM DF SP MA PA BA ano 2008 Apneia do sono RJW CEW RS SP PE 2 1 1 2 1 3.866.121,40 1 4 1 2 1 1 1 2 2 4 1 1 2 2.721.016,23 6.155.926,45 uFS n. de centroS Por eStado VaLor inVeStido (r$)
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(continuao) Hipertenso CE GO SP PE RS RJ PA BA SE AL ES MA MG Osteoporose Hansenase RJ RJ SP PA Sndrome metablica (Erica) RJ CE PB MT RN RS BA SP SC PA ES MA MG Cncer RJ SP MG MT DF Fonte: decit/sCtie/ms, 2010 2 2 17 3 7 5 1 3 1 1 1 1 3 2 2 1 1 13 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 10 8 1 1 1 R$ 4.685.811,41 6.461.283,54 3.053.826,18 3.669.240,02 12.897.025,04
48
2.5
o Prmio de incentivo em Cincia e tecnologia para o sus
Criado em 2002, o prmio visa reconhecer e premiar os pesquisadores que desenvolvem projetos voltados para o Sistema nico de Sade e para as necessidades da populao, alm de estimular que as inovaes produzidas pelo conhecimento cientfico sejam incorporadas ao sistema e aos servios de sade. Inicialmente, o prmio era dividido em quatro categorias: doutorado, mestrado, especializao e trabalho publicado. Em 2008, em comemorao aos 20 anos do SUS, agregou-se uma categoria intitulada Experincias Bem-Sucedidas de Incorporao de Conhecimentos Cientficos ao Sistema nico de Sade. Os trabalhos so selecionados por uma comisso nomeada pelo ministro da Sade e composta por renomados cientistas e gestores das reas da sade e da cincia e tecnologia. A Tabela 7 apresenta os dados globais das premiaes concedidas ao longo do perodo 2003-2009.
Tabela 7 dadoS GLoBaiS daS PreMiaeS concedidaS ao LonGo do Perodo 2003-2009
DoutoraDo mestr aDo esPeCializao traBalho PuBliCaDo exPerinCias BemsuCeDiDas De inCorPorao De ConheCimentos CientfiCos ao sus 0 0 0 0 0 117 25 total
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
55 63 59 58 76 60 81
94 99 131 98 131 105 145
30 48 48 34 33 33 31
56 80 83 65 95 117 109
235 290 321 255 335 432 391
Fonte: base de dados do decit/sCtie/ms, 2010
2.6
Desafios em gesto de estudos e pesquisas
Conjugar o fomento pesquisa em sade s necessidades do Sistema nico de Sade e s demandas da populao implica operar transformaes tanto no sistema de CTI&S como no sistema nacional de sade, legitimando a Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade como parte integrante da Poltica Nacional de Sade. Uma breve anlise das aes desenvolvidas no campo da cincia, tecnologia e inovao em
49
sade nos ltimos seis anos revela muitos avanos na direo do cumprimento da diretriz constitucional de incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade. Entretanto, a institucionalizao da cincia e da tecnologia no mbito do SUS recente e necessita ser assumida pelos gestores das trs esferas poltico-administrativas do sistema. Permanece como desafio a ser superado pelas SES a sua maior participao nas etapas operacionais do Programa. Como descrito anteriormente, as SES devem participar liderando a definio das linhas prioritrias de pesquisa que comporo os editais, a organizao dos seminrios estaduais de acompanhamento e avaliao dos projetos at a incorporao/utilizao dos produtos/resultados. Todavia, a falta de tradio na gesto de C&TS distancia o gestor estadual do processo, enfraquecendo o programa cujo maior objetivo dar resposta ao sistema local de sade. A atuao das autoridades pblicas de sade no campo de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) deve estender-se a todos os terrenos capazes de aumentar a cobertura e a eficcia das aes de sade. Para que a grande capacidade instalada de pesquisa em sade no pas possa ser adequadamente posta a servio da melhoria das condies de sade de nosso povo, ser necessrio que essas autoridades tenham uma viso abrangente dispondo-se a apoiar os diversos elos da cadeia de conhecimento na pesquisa em sade, com especial ateno para a pesquisa estratgica. Muitas vezes, alguns gestores pblicos de sade, premidos pelas reais dificuldades envolvidas nas aes de assistncia sade da populao de suas jurisdies, tendem a desconsiderar os benefcios de resultados de pesquisa em seu trabalho. Ora remetem a atividade de pesquisa s academias e aos cientistas, ora duvidam da aplicabilidade de seus resultados, ora acreditam que a pesquisa algo muito sofisticado, alm das suas possibilidades de gesto. preciso, no entanto, modificar esse modo de encarar as relaes entre pesquisa em sade e cuidado sade. O cuidado sade das populaes caro e a pesquisa em sade costuma ser encarada como mais uma despesa. No entanto, se melhoramos a efetividade de nossas aes e isso se d comumente pela aquisio de mais e melhor conhecimento a pesquisa pode se tornar uma ferramenta decisiva na melhoria da qualidade do gasto. Por outro lado, e ainda mais importante, a aplicao do conhecimento cientfico e tecnolgico salva vidas e melhora o padro de vida das pessoas.
50
gesto de teCnologiAs em sAde
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10
tecnologias em sade avaliao tecnolgica e avaliao econmica em sade: ferramentas de auxlio na gesto das tecnologias em sade transferncia tecnolgica: problemas para pases em desenvolvimento aquisio de tecnologias em sade: alguns conceitos teis manuteno de equipamentos mdico-hospitalares Protocolos e diretrizes clnicas: importncia para a gesto de tecnologias em sade regulao de tecnologias em sade Poltica nacional de gesto de tecnologias em sade e legislao pertinente Programao e financiamento instituies de referncia e reas responsveis no ministrio da sade
3
3.1
gesto de teCnologiAs em sAde
tecnologias em sade
As ltimas dcadas tm presenciado um processo de transformao e de inovao tecnolgica sem precedentes na rea da sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que cerca de 50% de todos os avanos teraputicos disponveis hoje em dia no existiam h dez anos. Anualmente, novas tecnologias mdicas so colocadas disposio do sistema de sade e incorporadas prtica clnica, muitas vezes sem uma avaliao sistemtica sequer de sua eficcia e segurana. Muitos servios de sade, em especial os de mdia e alta complexidade, precisam ter uma abordagem regional, dado que a economia de escala fundamental para um funcionamento racional dessas unidades e para sua adequada manuteno econmica. Alm disso, a multiplicao desordenada e acrtica favorece a duplicidade de meios para fins idnticos, transferindo custos desnecessrios para a sociedade e gerando ineficincia do sistema. Nesse sentido, a gesto de tecnologias em sade, entendida como um conjunto de atividades relacionadas aos processos de avaliao, incorporao, difuso, gerenciamento da utilizao e retirada de tecnologias nos sistemas de sade, ganha fundamental importncia. Esse o objeto deste captulo.
3.1.1
Definio e formas de classificao
Tecnologia pode ser definida, de uma forma muito simples e genrica, como conhecimento aplicado. No caso da sade, ela conhecimento aplicado que permite a preveno, o diagnstico e o tratamento das doenas, e a reabilitao de suas consequncias. O Escritrio de Avaliao Tecnolgica do Congresso Americano (Office of Technology Assessment/OTA) define tecnologias mdicas como sendo todos os medicamentos, equipamentos e procedimentos mdico-cirrgicos usados no cuidado mdico, bem como os sistemas organizacionais e de apoio mediante os quais esse cuidado dispensado (OTA, 1978: 7). De forma similar, a Portaria GM/MS n. 2.510, de 19 de dezembro de 2005, que instituiu a Comisso para Elaborao da Poltica de Gesto Tecnolgica (CPG) no mbito do Sistema nico de Sade, conceitua tecnologias em sade como os medicamentos, materiais e procedimentos, sistemas organizacionais, informacionais, educacionais e de suporte, e os programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a ateno e os cuidados de sade so prestados (BRASIL, 2005c).
52
Tecnologias em sade podem ser descritas ou classificadas de diversas maneiras. As principais formas incluem sua classificao segundo: 1) sua natureza material; 2) seus propsitos no cuidado de sade; 3) sua complexidade tecnolgica/custos (GOODMAN, 1998). O Quadro 4, adiante, faz uma sntese dessas tipologias. Conforme assinalam Vianna et al. (2005), alto custo e alta complexidade nem sempre so sinnimos. Em princpio, uma tecnologia ou procedimento de alta complexidade teria trs atributos que o distingue da ateno bsica e de mdia complexidade: 1) alta densidade tecnolgica e/ou exigncia de expertise e habilidades especiais, acima dos padres mdios; 2) baixa frequncia relativa (de um modo geral, procedimentos de alta complexidade tm uma frequncia inferior aos da ateno bsica e de mdia complexidade); e 3) alto custo unitrio e/ou do tratamento (decorrente da tecnologia em si mesma e/ou da durao do tratamento, como o caso da terapia intensiva, hemodilise e alguns medicamentos de dispensao excepcional). Alm disso, o conceito de alta complexidade dinmico no tempo: o equipamento de raios X j foi tecnologia de ponta; hoje, a ressonncia magntica e a tomografia computadorizada que tm esse status.
Quadro 4 PrinciPaiS tiPoLoGiaS daS tecnoLoGiaS eM Sade
natureza material Frmacos e imunobiolgicos (ex.: aspirina, betabloqueadores, antibiticos, vacinas, hemoderivados) ProPsito no CuiDaDo Preveno - objetiva proteger contra doenas por meio da preveno de sua ocorrncia, da reduo no risco de ocorrncias ou da limitao de sua extenso e sequelas (ex.: imunizaes, fluoretao da gua. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar). Rastreamento - visa detectar doenas, anomalidades ou fatores de risco associados em indivduos assintomticos (ex.: Teste de Papanicolau, mamografia, dosagem de colesterol srico). ComPlexiDaDe teCnolGiCa Alta complexidade - Conjunto de procedimentos que envolve alta tecnologia e alto custo (ex.: cirurgia cardiovascular e vascular, cirurgia baritrica; reproduo assistida). estGio De Difuso Futuras - em estgio conceitual ou nos estgios mais precoces de desenvolvimento.
Equipamentos, dispositivos e outros materiais, mdicohospitalar-odontolgicos (ex.: marcapasso cardacos, aparelhos de TC, luvas cirrgicas, kits de testes diagnsticos)
Mdia complexidade - aes e servios que visam atender aos principais problemas e agravos de sade da populao, cuja complexidade da assistncia na prtica clnica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recusos tecnlgicos, para o apoio diagnstico e tratamento (ex.: exames de patologia clnica; triagem neonatal para fenilcetonria, hipotireoidismo congnito, doenas falciforme e fibrose cstica; fisioterapia).
Experimentais submetidas a teste laboratorias usando animais ou outros modelos.
53
continuao - quadro 4 Procedimentos mdico-cirrgicos (ex.: psicoterapia, angiografia coronria, litotripsia, cesariana) Diagnstico - tem a inteno de identificar a causa e a natureza ou a extenso em um indivduo com sinais e sintomas Baixa complexidade/ateno bsica - conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletiva, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade (ex.: diagnstico e controle da hipertenso arterial, ateno pr-natal). Investigacionais submetidas a avalies
Sistemas de apoio (ex.: sistemas de registro de sinais vitais, telemedicina, bancos de sangue, laboratrios de anlises clnicas
Tratamento - objetiva melhorar ou manter o status de sade, evitando deteriorao posterior ou fornecer tratamento paliativo (ex.: cirurgia de bypass coronariano, psicoterapia, analgesia em casos de cnce). Reabilitao - visa restaurar, manter ou melhorar a funo e o bem-estar de pessoas com deficincias fsica ou mentalmente (ex.: programas de reabilitao cardica psinfarto do miocrdio, prteses auditivas).
Estabelecidas consideradas pelos provedores como uma abordagem padro para uma dada condies particular e difundidas no uso geral. Obsoletas - sustitudas por outras tecnologias ou demonstradas inefetivas ou danos.
Sistemas organizacionais (cuidado domiciliar, programas de qualidade total em sade)
Fonte: Adaptao livre a partir de goodmAn, 1998
3.1.2
Ciclo de vida e difuso das tecnologias em sade
A maioria das tecnologias possui um ciclo de vida/produto que segue etapas relativamente ordenadas, ainda que no obrigatrias, conforme mostrado no Quadro 5, abaixo.
Quadro 5 cicLo de Vida daS tecnoLoGiaS eM Sade
Pesquisa bsica Pesquisa aplicada desenvolvimento Primeiro uso em seres humanos P&D Inovao
Testes clnicos Adoo inicial prtica aceita desuso
Adoo Uso
Obsolescncia
Difuso
obsolescncia, em lugar de obsolncia, como est acima. para diagramao arrumar Fonte: Adaptado de otA, 1978
54
Frequentemente esses estgios no esto claramente delineados e as tecnologias no evoluem ou amadurecem de uma forma linear. Uma tecnologia pode estar estabelecida para certa aplicao clnica e ser investigativa para outras. Uma tecnologia que tenha sido considerada obsoleta pode retornar ao uso para um propsito clnico totalmente diferente ou mesmo para uma aplicao anterior, mas de forma mais bem definida. Alm disso, muitas tecnologias sofrem inovaes e mudanas incrementais aps sua aceitao inicial na prtica mdica (GELIJNS; ROSENBERG, 1994). Inovao tecnolgica em sade representa a aplicao de novos conhecimentos, que tanto podem aparecer de forma concretamente incorporada num artefato fsico (um equipamento, dispositivo ou medicamento, por exemplo) quanto podem representar ideias, na forma de novos procedimentos (ou prticas) ou de (re)organizao dos servios. Difuso tecnolgica, por sua vez, significa o progresso de uma inovao tecnolgica em um dado sistema social durante um perodo particular de tempo, que, no caso das tecnologias de sade, a prtica mdica e dos servios de sade. Esse processo compreende uma srie de estgios, incluindo a adoo e uso de novas tecnologias. O processo de difuso pode ser dividido em duas fases, nas quais diferentes atores so mobilizados. A primeira fase de adoo requer uma interao entre produtores, governos e organizaes de usurios. Quando essa fase completada, o uso dessas tecnologias depende da interao entre usurios profissionais e pacientes. Na maioria dos casos, a difuso de novas tecnologias mdicas tende a seguir um padro que geralmente representado por uma curva sigmoide: uma adoo inicialmente pequena e lenta, que se acentua significativamente medida que as evidncias de efetividade e superioridade em relao s alternativas tecnolgicas acumulam-se, originando um aumento quantitativo de unidades de sade que incorporam e colocam a tecnologia em uso. As taxas e velocidade de difuso das tecnologias, contudo, podem variar significativamente, mesmo quando tendem a seguir um padro semelhante. Essas variaes so funes de fatores diversos, tanto ligados tecnologia em si como relacionados com variveis organizacionais e econmicas: mecanismos de reembolso, potencial de lucratividade, mecanismos de competio intramercado dos servios de sade, estratgias de promoo de uso e venda por parte dos fabricantes, que utilizam recursos e esforos significativos no marketing de seus produtos; aumento do temor relacionado a processos judiciais por m prtica; aumento da demanda dos usurios por maior acesso e disponibilizao dos recursos diagnsticos e teraputicos; e, finalmente, aquisio precoce de inovaes por escolas mdicas.
55
3.2
avaliao tecnolgica e avaliao econmica em sade: ferramentas de auxlio na gesto das tecnologias em sade
3.2.1
avaliao tecnolgica em sade
Avaliao tecnolgica em sade (ATS) pode ser definida como uma forma abrangente de pesquisar as consequncias tcnicas (quase sempre clnicas), econmicas e sociais, de curto e longo prazo, da utilizao das tecnologias em sade, bem como de seus efeitos diretos e indiretos, tanto desejveis quanto indesejveis (IOM, 1992). Ela fornece, pois, elementos que permitem orientar decises estratgicas (de mdicos, pacientes, financiadores, gestores de servios e outros tomadores de deciso) no s sobre as formas de cuidado aos pacientes, mas tambm acerca da cobertura de procedimentos e da alocao de recursos. So objetivos da ATS: 1) assegurar que as tecnologias sejam seguras e evitem danos sade; 2) garantir que as tecnologias sejam eficazes, no sentido de trazerem benefcios com seu uso; 3) asseverar que as tecnologias sejam utilizadas de maneira apropriada; 4) assegurar que os benefcios decorrentes do uso das tecnologias compensem os custos incorridos; e 5) prover os formuladores de polticas de informaes sobre as diferentes alternativas tecnolgicas, auxiliando na tomada de decises relacionadas, entre outros, com o desenvolvimento de legislaes e regulaes especficas; deliberaes sobre a aquisio de tecnologias e o reembolso de procedimentos e servios, e a alocao de fundos de pesquisa e desenvolvimento. No existe um nico momento timo para conduzir uma ATS. Uma tecnologia em sade (ou uma nova aplicao de uma tecnologia existente) pode e deve ser avaliada em qualquer fase de seu ciclo de vida, isto , durante suas fases: 1) experimental; 2) de implementao inicial; 3) de generalizao; e 4) de abandono. Durante a fase experimental, so conduzidos estudos sobre a segurana e a eficcia, em um sentido restrito. Nessa fase, os pesquisadores acadmicos e industriais tm um papel fundamental e, habitualmente, seus resultados so um pr-requisito para as fases seguintes. Durante a fase de implementao, importante conhecer a efetividade e a utilidade clnica e prever os impactos econmicos e organizacionais. Para tal, necessrio que as condies sejam cuidadosamente estabelecidas do ponto de vista cientfico, tico, legal e administrativo. Uma vez que a implementao ocorra, a rea de aplicao da tecnologia est estabelecida, juntamente com as condies para sua disseminao e os mecanismos de monitoramento de seus efeitos desejveis e indesejveis, no curto e longo prazo. Essa a chamada fase de generalizao, sobre a qual se necessita de informaes sobre como a tecnologia
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est sendo utilizada. Finalmente, durante a fase de abandono as avaliaes so geralmente conduzidas para analisar se pode ser benfico repor a tecnologia em questo (ou uma de suas aplicaes) por outra(s) nova(s) tecnologia(s). O escopo da ATS compreende um conjunto variado de propriedades, de impactos e de outros atributos das tecnologias de sade. De forma sinttica, pode-se sumarizar esses atributos como se segue: Propriedades tcnicas incluem as caractersticas de performance e conformidade a especificaes de design, composio, manufatura, tolerncia, confiabilidade, facilidade de uso, manuteno. Segurana um julgamento da aceitabilidade do risco (isto , uma medida da probabilidade de um resultado adverso e de sua severidade) associada com o uso de uma tecnologia em uma dada situao, ou seja, para um paciente com um determinado problema clnico, por um mdico com certo treinamento e/ou em uma situao especfica de tratamento. Eficcia e efetividade referem-se a quo bem a tecnologia melhora a sade do paciente, que geralmente se baseia em mudanas em um ou mais resultados em sade pertinentes (aumento da sobrevida; reduo na ocorrncia de doenas e/ou complicaes; diminuio do tempo de internao etc.). importante considerar que uma tecnologia que eficaz em condies cuidadosamente controladas ou em pacientes selecionados sob superviso daqueles que a desenvolveram nem sempre o em outras situaes ou quando implementas por mdicos. Por isso, importante a avaliao tanto da eficcia os benefcios de usar uma tecnologia para um problema particular sob condies ideais, como, por exemplo, dentro do protocolo de um teste clnico controlado randomizado, envolvendo pacientes que preenchem critrios estreitamente definidos e/ou conduzido em centros de excelncia quanto da efetividade qual seja, dos benefcios de usar a tecnologia para um problema particular sob condies rotineiras, como, por exemplo, por um mdico em um ambulatrio para uma variedade de tipos de pacientes. Tecnologias em sade podem ter uma ampla faixa de atributos ou impactos econmicos. Os impactos microeconmicos incluem custos, preos e nveis de reembolso associados a tecnologias individuais, bem como relaes entre recursos monetrios consumidos e resultados (ou benefcios) das tecnologias, tais como custo e efetividade, custo e utilidade, e custo e benefcio. Exemplos de impactos macroeconmicos compreendem o impacto de novas tecnologias nos custos nacionais de sade, o efeito das tecnologias na alocao de recursos entre diferentes programas de sade ou entre o setor sade e
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outros setores, efeitos das polticas regulatrias, das reformas nos sistemas de sade e outras mudanas nas polticas de sade sobre a inovao tecnolgica, na transferncia de tecnologias e no emprego. Uma variedade de tecnologias suscita questes sociais e ticas. Tecnologias como testes genticos, tratamentos de fertilidade, terapia por clulas-tronco, transplantes de rgos e sistemas de suporte vida para pacientes em estado crtico, da mesma forma que testes de tecnologias em investigao, desafiam certos padres legais e normas da sociedade. Do mesmo modo, a alocao de recursos escassos em tecnologias custosas, de uso inequitativo ou no curativas tambm envolvem questes sociais. As ATS so, via de regra, parciais, cobrindo apenas algumas das dimenses, geralmente aquelas relevantes: 1) para o estgio do ciclo de vida em que se encontra a tecnologia; 2) para um determinado sistema de sade; e 3) para o patrocinador da ATS (indstria de tecnologias, governo, seguros de sade). Existe uma grande variao no escopo, seleo de mtodos e nvel de detalhamento das ATS, mas a maioria envolve os seguintes estgios bsicos: 1) identificar os tpicos de avaliao; 2) especificar o problema a ser avaliado; 3) determinar o lcus de avaliao; 4) recolher evidncias e coletar dados primrios; 5) interpretar as evidncias; 6) sintetizar/consolidar resultados; 7) formular recomendaes e disseminar resultados e recomendaes; 8) monitorar o impacto (BANTA; LUCE, 1993). Nem todas as ATS compreendem todos esses estgios ou so conduzidas nessa sequncia. Muitas se utilizam apenas de evidncias de fontes disponveis e no coletam dados primrios, enquanto outras envolvem mltiplos ciclos de coleta/interpretao e sntese de evidncias, antes de completar uma avaliao. Dependendo das circunstncias de uma ATS, a disseminao dos achados e recomendaes e monitoramento do impacto no so partes da prpria avaliao, embora possam ser uma responsabilidade importante da organizao que a encomendou e a financia. Os principais elementos envolvidos no processo de seleo de prioridades de avaliao, segundo o Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade, incluem: 1) gravidade e prevalncia da condio de sade (magnitude do problema, indicadores de morbimortalidade e de incapacidade, carga de doena e fatores de risco da doena ou agravo para o qual a tecnologia est sendo indicada); 2) custo social da condio de sade; 3) potencial dos resultados do estudo para melhorar o resultado/benefcio para a sade; 4) potencial dos resultados do estudo para mudar os custos para o sistema de sade; 5) potencial dos resultados do estudo para contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia; 6) potencial dos resultados do estudo em reduzir os riscos para a
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sade; 7) custo unitrio ou agregado da tecnologia frente demanda de utilizao; 8) controvrsia ou grande interesse entre os profissionais da sade; 9) exigncia de aes do Estado (BRASIL, 2006a). Para a coleta de evidncias relevantes (dados, literatura ou outras informaes), so importantes a identificao e a seleo dos estudos (baseados, sempre que possvel, em evidncias cientficas de boa qualidade) em vrias possveis fontes (bases de dados bibliogrficos, administrativos e clnicos; publicaes governamentais, da indstria e de associaes profissionais; listas de referncia em estudos isolados, revises e estudos de meta-anlise; registros de testes clnicos e outros registros especiais; consulta a grupos profissionais etc.). Em algumas situaes (por exemplo, quando as evidncias existentes so insuficientes), necessria a gerao de dados primrios, com todas as questes e problemas relativos a financiamento, durao dos estudos, desenhos metodolgicos envolvidos.
3.2.2
avaliao econmica em sade
Um tipo de ATS que vem ganhando destaque em tempos mais recentes o das avaliaes econmicas em sade (AE), porque, independentemente do modelo de financiamento adotado para o cuidado com a sade, a grande maioria dos pases tem se deparado com custos crescentes com os cuidados em sade, tanto em termos absolutos como em termos relativos, levando a uma busca pela eficincia na alocao dos recursos. As avaliaes econmicas em sade so tcnicas analticas formais para comparar propostas alternativas de ao, tanto em termos de seus custos como de suas consequncias, positivas e negativas (DRUMMOND et al., 1997). A medida central de qualquer AE uma relao custo/resultados entre diferentes alternativas de interveno e essas avaliaes se baseiam no custo de oportunidade, isto , na compreenso de que a aplicao de recursos em determinados programas e tecnologias implica a no-proviso de outros (ou seja, ausncia de benefcios para alguns). Existe uma variedade de abordagens para a anlise econmica de tecnologias em sade e as principais diferenas entre elas residem: 1) no mtodo de avaliao das consequncias desejveis; 2) nas implicaes dos diferentes mtodos dessa avaliao; e 3) no alcance da anlise. A escolha entre elas depender do propsito da avaliao e da disponibilidade de dados e outros recursos. As AEs se subdividem em quatro tipos principais de estudos: 1) custo e minimizao; 2) custo e efetividade; 3) custo e utilidade; e 4) custo e benefcio. Para maior conhecimento sobre esses tipos de estudos, indicada a consulta literatura dedicada a mtodos de avaliao econmica em sade, como, por exemplo, o livro de autoria de Drumond e colegas (1997), relacionado como referncia bibliogrfica neste livro.
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As ATS e AEs podem auxiliar o processo de incorporao tecnolgica, permitindo eliminar a incluso de tecnologias inseguras (e mesmo danosas) e direcionando os recursos, mormente os pblicos, para aquelas mais adequadas ao perfil de adoecimento presente no pas e mais efetivas quanto ao custo, no uso dos recursos. Por sua vez, a generalizao e a transferncia direta dos resultados das ATS e AEs realizadas em outros pases, a maioria deles desenvolvidos, precisa ser feita com bastante cuidado, porque tanto o desenho preciso da interveno ou programa de sade quanto seus custos podem variar grandemente. Alm desses, outros fatores afetam a transferncia dos dados econmicos e dos resultados das avaliaes entre pases (e at mesmo entre regies): 1) diferenas demogrficas e epidemiolgicas; 2) convenes e prticas clnicas distintas entre os sistemas e profissionais de sade; 3) diferenas na distribuio e na disponibilidade dos recursos de sade; 4) existncia de incentivos diversos a instituies e profissionais nos diferentes sistemas de sade; 5) forma de pagamento dos servios e intervenes de sade; 6) presena de subsdios cruzados (preo no refletindo custo); 7) taxa de cmbio (valor da moeda arbitrado) (SCULPHER et al., 2004). Assim, ao usar avaliaes realizadas e publicadas em um dado local como subsdio a decises em outros, fundamental avaliar as possibilidades de generalizao de seus resultados para aquele outro contexto. Em consonncia com a necessidade de se promover uma gesto efetiva e eficiente das tecnologias no mbito nacional e, em particular, nos espaos de sade estaduais e municipais, uma iniciativa importante seria a organizao de um grupo ou comisso interna nas SES, envolvida diretamente nesse processo e que congregasse as diversas reas que lidam com tecnologias em sade nesse esfera: vigilncia sanitria, coordenao de medicamentos de alto custo, comisso de tica, ncleo de ATS ou de economia da sade ou de C&T etc. Estariam entre as funes principais desse grupo: 1) monitorar e avaliar tecnologias novas e emergentes, para identificao de futuras aquisies e incorporaes; 2) monitorar e estabelecer prioridades em relao avaliao e incorporao de novas tecnologias; 3) avaliar o impacto mdico e socioeconmico da incorporao das novas tecnologias na esfera da rede de servios do Estado; 4) rever as tecnologias existentes no sistema de sade local, visando monitorar seu uso, acompanhar sua efetividade e decidir por eventuais retiradas e/ou substituies; e, por fim, 5) desenvolver ou adaptar protocolos para a utilizao das tecnologias no mbito do estado, em conformidade com o perfil epidemiolgico, os aspectos relativos rede de servios e os recursos humanos existentes. Especificamente no caso da incorporao de equipamentos mdicos, o grupo teria como funo avaliar: 1) como a tecnologia solicitada se encaixa na misso do hospital
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ou unidade de sade na rede de servios; 2) como a tecnologia pretendida se compara, em termos de eficincia e efetividade, com suas alternativas tecnolgicas; 3) o estgio do ciclo de vida do produto em que a tecnologia poderia ser enquadrada; e 4) os efeitos da tecnologia a ser incorporada no tratamento dos pacientes, custos do sistema de sade e demanda por servios. O grupo deveria tambm desenvolver critrios de aquisio e substituio para todos os novos equipamentos e dispositivos, de forma a avaliar a preciso diagnstica; impacto diagnstico e teraputico; a capacidade tcnica do equipamento; as condies tcnicas e financeiras do fornecedor; e se a nova tecnologia possibilita a substituio de um equipamento antigo ou ultrapassado e/ou contribui para a eliminao de protocolos ou procedimentos desnecessrios. Algumas ferramentas j se encontram disponveis para auxiliar as tarefas de gesto das tecnologias nas esferas locais do sistema de sade. Com vistas a auxiliar a realizao de estudos de ATS, o Ministrio da Sade elaborou um conjunto de diretrizes metodolgicas voltadas realizao de pareceres tcnico-cientficos, revises sistemticas e estudos de avaliao econmica. Destaca-se que a Diretriz Metodolgica de Avaliao Econmica de Tecnologias em Sade foi utilizada nos editais do Decit/CNPq nos anos de 2008 e 2009, e que a Diretriz de Anlise de Impacto Oramentrio subsidiar a produo de informao exigida nas deliberaes de incorporao de novas tecnologias pela Comisso de Incorporao de Tecnologias Citec. Os tcnicos do Ministrio e das demais esferas de governo envolvidos nos processos relacionados incorporao e avaliao de tecnologias em sade so o pblico-alvo prioritrio desses documentos. Seu objetivo contribuir para a padronizao dos pareceres e avaliaes realizadas, tanto por pesquisadores externos quanto pelos prprios tcnicos do Ministrio e dos nveis estadual e municipal. Do mesmo modo, a Rede Nacional de Pesquisa Clnica e a Rede Brasileira de ATS (Rebrats) so fontes importantes de contato e auxlio para um trabalho conjunto nessa rea.
3.3
transferncia tecnolgica: problemas para pases em desenvolvimento
A transferncia tecnolgica um dos principais mecanismos de incorporao e desenvolvimento tecnolgico adotado nos pases menos desenvolvidos, como o nosso, e consiste, muitas vezes, na aceitao passiva e indiscriminada de tecnologias, criando um alto grau de dependncia. Essa dependncia gera vrios inconvenientes, entre os quais: o alto custo das tecnologias, em funo de monoplios e oligoplios que atuam no setor; a inadaptabilidade das tecnologias assim incorporadas s condies locais; a ocorrncia de
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processos de seletividade em relao ao usurio (gerando iniquidade no acesso) e, fundamentalmente, a obstruo da criao de condies endgenas para absoro, adaptao e desenvolvimento das tecnologias mdicas. Como resultado dessa transferncia acrtica de uma forma geral e muito especialmente no caso dos equipamentos mdicos a incorporao tecnolgica tem se dado, via de regra, de forma desordenada e com uma completa falta de planejamento, resultando muitas vezes em subutilizao e inoperncia dos aparelhos disponveis, decorrente de aquisies inadequadas; da qualidade insatisfatria das tecnologias; da falta ou de problemas na infraestrutura necessria; da carncia de capacitao e competncia tcnica e cientfica dos profissionais para a operao e manuteno dos equipamentos; do uso indevido; da meia-vida reduzida e da gerncia e manuteno deficientes, entre outros.
3.4 3.4.1
Cooperao internacional
mercosul
A estruturao do campo da avaliao de tecnologias em sade tambm objeto do Subgrupo de Trabalho Sade do Mercosul (SGT 11 Sade), que instituiu, h cerca de sete anos, a subcomisso de avaliao e uso de tecnologias em servios de sade. A partir desse trabalho, foram produzidos alguns documentos de referncia tendo como base a experincia dos Estados-partes (Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai), a saber: o Glossrio de ATS para o Mercosul, o Instrumento para Diagnstico da Capacidade Instalada em ATS nos Pases, o Guia para Elaborao de Informes de ATS; o Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade (Brats) em verso espanhol, o Guia de Diretrizes Metodolgicas para Avaliao Econmica de Tecnologias em Sade e o Guia de Avaliao de Diretrizes Clnicas. Est em curso o Projeto de Desenvolvimento Institucional em ATS, cujo objetivo fortalecer a capacidade tcnica-institucional da rea nos rgos pblicos desses pases e ampliar o intercmbio de estudos e projetos para criao de uma rede latino-americana.
3.4.2
health technology assessment international
O Health Technology Assessment International HTAi uma sociedade profissional internacional focada especificamente em avaliao de tecnologias em sade e agrega todos aqueles que praticam ou utilizam a ATS no governo, em instituies acadmicas, assistncia sade, indstria, negcios ou organizaes no governamentais. O HTAi objetiva apoiar o desenvolvimento, o uso e a disseminao da ATS no mundo, como forma
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de promover a introduo de inovaes efetivas e a efetividade do uso de recursos na ateno sade. Todos os anos, pesquisadores, profissionais de sade, formuladores de polticas, gestores e representantes do setor de sade com algum interesse em ATS renem-se na Conferncia Anual da Avaliao de Tecnologias em Sade (HTAi Annual Meeting) com o intuito de trocar informaes e discutir os atuais avanos e desafios do campo em nvel mundial. O Brasil sediar o 8 Encontro Anual do HTAi, em 2011, na cidade do Rio de Janeiro, com o tema ATS para a Sustentabilidade dos Sistemas de Sade. O evento est sendo organizado pela Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, em parceria com a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), o Centro Cochrane do Brasil, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e a Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade (Rebrats). As informaes sobre o evento esto disponveis no endereo: www.htai2011.org.
3.4.3
national institute for Clinical excellence (nice)
O objetivo geral do Termo de Cooperao Tcnica Internacional fortalecer a rea de avaliao de tecnologias em sade nos dois pases pactuantes, visando ao aprimoramento da capacidade avaliativa e regulatria das instituies vinculadas avaliao, incorporao e gesto de tecnologias em sade, por meio de aes conjuntas de articulao internacional entre o Ministrio da Sade do Brasil, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e o Nice do Reino Unido. Entre os objetivos especficos pactuados encontra-se a capacitao de equipes do Ministrio da Sade, da Anvisa e de instituies da Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade (Rebrats) para aprimoramento da elaborao de avaliaes crticas, diretrizes clnicas, avaliaes econmicas e impacto econmico de tecnologias no sistema de sade.
3.5
aquisio de tecnologias em sade: alguns conceitos teis
O momento mais importante para o gerenciamento do ciclo de vida de uma tecnologia o processo de aquisio, pois o preo de compra no constitui o critrio mais importante na sua escolha e tambm devem ser considerados, nesse processo, todos os custos de operao e a qualidade do servio ps-venda. A aquisio de produtos que satisfaam os requisitos de qualidade e segurana ao menor preo possvel um processo difcil, em parte devido ao crescente aparecimento de inovaes tecnolgicas, que tornam os equipamentos obsoletos em pouco tempo, e em
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parte decorrente da diversidade de opes encontradas no mercado, combinados com as polticas internas dos hospitais e outras instituies de sade e com fornecedores que impem aos adquirentes dificuldades para obteno de treinamentos tcnicos e manuais de manuteno (CALIL, 1994). As decises para aquisio de equipamentos mdicos por instituies de sade so, frequentemente, tomadas com respeito a um setor/departamento ou evento isolado, sem se lhes dar uma nfase multidepartamental. Por isso, para maximizar a quantidade de informaes disponveis durante um processo de aquisio de tecnologias, importante que a deciso final sobre a compra seja feita por uma equipe interna do hospital formada por representantes dos diversos setores envolvidos (mdicos, enfermeiros, engenheiros, advogados, administradores hospitalares etc.), uma vez que o processo de aquisio de tecnologias envolve, direta ou indiretamente, todos os setores do hospital e deve, ademais, considerar a rede de servios de sade no qual a unidade se insere. A necessidade e a priorizao das aquisies devem levar em conta a demanda prevista de utilizao, a localizao mais adequada do equipamento na rede, tendo em vista o acesso, a existncia de recursos humanos capacitados para seu manuseio e a organizao da rede de servios em termos de hierarquizao e referncia (RAMIREZ, 2001). O desconhecimento da quantidade, estado de operao e localizao das tecnologias impede: 1) a definio das reais necessidades de adio de novas tecnologias, reduzindo altas concentraes em locais muito prximos e melhorando o acesso; 2) a anlise e a formulao de polticas de formao de recursos humanos mais adequada; e 3) a determinao da real capacidade da rede de servios, em particular dos pblicos, de atender determinados tipos de patologias e situaes de sade. Informaes parciais sobre o parque tecnolgico existente na rede local de servios de sade podem ser obtidas em duas fontes. A primeira delas o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES), institudo pela Portaria MS/SAS n. 376, de 3 de outubro de 2000 (BRASIL, 2000). O CNES compreende o conhecimento dos estabelecimentos de sade nos aspectos de rea fsica, recursos humanos, equipamentos e servios ambulatoriais e hospitalares. Abrange a totalidade dos hospitais existentes no pas, assim como a totalidade dos estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS e, ainda, os estabelecimentos de sade ambulatoriais no vinculados ao SUS que executem servios de Patologia Clnica, Radiologia, Terapia Renal Substitutiva, Radioterapia, Quimioterapia, Hemoterapia, Ressonncia Magntica, Medicina Nuclear, Radiologia Intervencionista e Tomografia Computadorizada5.
5_ o acesso a esse cadastro pode ser feito atravs da pgina <http://cnes.datasus.gov.br/info_introducao.asp.>.
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Outra fonte de informao a pesquisa mdico-sanitria realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Essa pesquisa compreende levantamentos peridicos, em todo o pas, de todos os estabelecimentos que prestam servios de sade, com ou sem fins lucrativos, particulares ou pblicos, em regime de internao ou no. Apresenta dados relativos ao nmero de estabelecimentos de sade, por esfera administrativa, condio de funcionamento, categoria, regime e tipos de atendimento e prestao de servios segundo a modalidade financiadora, bem como dados sobre o pessoal ocupado, volume de leitos e de internaes, segundo as grandes regies, Unidades da Federao, regies metropolitanas e municpios das capitais. Contm, ainda, um conjunto de informaes sobre os equipamentos mdico-hospitalares no Brasil e sries histricas de algumas variveis bsicas da pesquisa, como nmero de estabelecimentos de sade e leitos existentes, para o perodo de 1976 a 1990, 1992, 1999 e 2002. A ltima pesquisa datada de 2002 e o acesso a ela pode ser feito atravs do Datasus, permitindo diversas tabulaes por estado, municpio e regio6. Alm das fontes mencionadas, uma iniciativa importante para dotar o processo de aquisio e manuteno das tecnologias incorporadas de maior racionalidade passa pela organizao de inventrios dos equipamentos existentes na rede local de servios, discriminando-se a quantidade e a qualidade das tecnologias (tipo, fabricante, idade do equipamento, condio de uso) por unidade de sade. Esse inventrio pode auxiliar nas decises de compra e de localizao geogrfica do material a ser adquirido (tendo em vista as demandas estimadas em funo do perfil de necessidades e dos recursos humanos necessrios a seu adequado e pleno aproveitamento), bem como de manuteno, conforme disposto mais adiante. A partir do final da dcada de 1990, algumas iniciativas governamentais e da sociedade civil tm trazido contribuies a esse processo e so fontes de informao importantes para auxiliar os gestores de sade: 1) publicaes e projetos de auxlio para aquisio e gerncia do ciclo de vida de equipamentos mdicos e suas instalaes (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; ANTUNES et al., 2002; CALIL; GOMIDE, 2002); 2) o estabelecimento pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), via setor de Tecnovigilncia, de rede de 100 hospitais sentinelas para angariar informaes sobre a qualidade dos equipamentos mdicos em uso no pas (BRASIL, 2001a; BRASIL, 2001b); 3) a emisso de portarias que obrigam a certificao e registro de equipamentos mdicos comercializados no Brasil (BRASIL, 1994b; BRASIL, 1999); e 4) emisso de portarias e normas que dimen-
6_ Pesquisa mdico-sanitria de 2002. disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php?area=359 a1B376c3d0e0F359G20H0i1Jd3L23M0n&Vinclude=../site/infsaude.php>.
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sionam e definem os tipos de equipamentos mdicos que devem existir em determinados servios hospitalares e a qualidade dos insumos por eles utilizados (BRASIL, 2002c). Uma vez definida a necessidade de aquisio de uma tecnologia, dever ser feito um levantamento dos equipamentos existentes no mercado, por meio de uma completa avaliao de mercado entre as empresas existentes (comparar os equipamentos, os fabricantes, a logstica das empresas, as condies geogrficas de fornecimento, a manuteno, os custos, tipos de aplicaes, padres, leis referentes utilizao etc.). Essas informaes devero ser mantidas em um banco de dados para futuras avaliaes e atualizaes. Dever ser realizada tambm uma anlise das opes de aquisio (o equipamento pode ser adquirido vista, por emprstimo, a prazo, alugado, comodato, leasing, entre outras formas). A garantia dever ser discutida e acertada previamente no contrato e, no recebimento dos equipamentos, devero ser realizados os testes de aceitao, treinamento tcnico e operacional da equipe. Um fluxograma dessas etapas encontra-se disposto no Quadro 6, abaixo.
Quadro 6 FLuxoGraMa do ProceSSo de aquiSio de equiPaMentoS MdicoS
Determinao da necessidade de aquisio Definio dos requisitos clnicos Definio dos requisitos tcnicos Levantamento do mercado Anlise do impacto financeiro SIM Interao Interao
Compra sob encomenda NO Aceitao do equipamento
Solicitao de propostas s empresas
Preparao de um sistema de especificaes Solicitao de propostas atravs de edital pblico Avaliao de propostas/oramentos Seleo do finalista
Assinatura do contrato e elaborao da ordem de compra
Fonte: VergArA, 1999, apud rAmireZ, 2005
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Alm das decises e procedimentos relativos aquisio, importante que seja desenvolvido um estudo de viabilizao da instalao das tecnologias a serem compradas. Esse estudo no diretamente envolvido no procedimento de aquisio em especfico, mas pode exigir obras de infraestrutura e compras de outros equipamentos, s vezes at superior ao custo do equipamento original. Antes da especificao, verificar necessidades de instalao e tipo de espao fsico, de acordo com: dimenso do equipamento; tipo de piso ou teto necessrios; local da instalao e utilizao; acesso ao local de utilizao; necessidade de gua e esgoto. Nesse sentido, seria til aos gestores a consulta RDC n. 50 da Anvisa, de 21 de fevereiro de 2002 (BRASIL, 2002c), que dispe sobre o regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos em estabelecimentos assistenciais de sade.
3.6
manuteno de equipamentos mdico-hospitalares
No Brasil, geralmente a maior preocupao est concentrada na execuo de obras e na compra de equipamentos mdicos. Por uma questo cultural, a manuteno e a operao so negligenciadas, ocorrendo descontinuidades e baixa qualidade na prestao de servios devido a atrasos na instalao e interrupes no funcionamento dos equipamentos. Programas de manuteno das tecnologias contribuem para reduzir esses problemas, dado que a manuteno compreende o conjunto de aes tcnicas e administrativas necessrias para conservar um item ou restaur-lo a uma condio especfica (MARTINS, 1990), garantindo a disponibilidade da funo dos equipamentos e instalaes de modo a atender o processo de produo de servios com confiabilidade, segurana, preservao do patrimnio e meio ambiente, e a custo adequado. A manuteno de equipamentos apresenta-se sob diferentes formas, cada qual com suas caractersticas particulares, e no h uma unanimidade entre os autores com relao grande variedade da terminologia atual relativa tipologia da manuteno. Destacam-se trs tipos principais de manuteno: 1) corretiva, que compreende a manuteno efetuada aps a ocorrncia de uma pane ou falha, destinada a recolocar um item em condies de executar uma funo requerida; 2) preventiva, que a manuteno a intervalos predeterminados de tempo ou de acordo com critrios prescritos com a finalidade de reduzir a probabilidade de falhas ou degradao dos equipamentos e de garantir a operao desejada; e 3) preditiva, que a manuteno baseada em condio determinada por meio de resultados observados em anlises e avaliaes de parmetros significativos da degradao de um item, cujo acompanhamento obedece a uma sistemtica (LUCATELLI, 2002).
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Apesar de ser evidente a necessidade de implementao de planos de manuteno, seja preventiva ou corretiva, bem como dos benefcios deles advindos, fatores limitantes como recursos materiais, humanos e financeiros insuficientes restringem o desenvolvimento desses programas, principalmente no Brasil e, mormente, no servio pblico (CALIL; TEIXEIRA, 1998). Dessa forma, a incluso indiscriminada de todos os equipamentos pode ser invivel financeiramente para uma instituio de sade, sendo necessrio desenvolver planos de manuteno que venham a atender o que realmente seja mais imprescindvel e urgente. Desse modo, os gestores devem considerar os seguintes critrios no processo de priorizao de equipamentos mdico-hospitalares para manuteno: risco; funo e taxa de utilizao do equipamento; taxa de falhas; importncia estratgica do equipamento na misso da instituio, bem como seu papel na rede de servios; existncia de algum tipo de norma de fiscalizao por parte de rgos governamentais; recomendaes de manuteno do fabricante em funo da existncia de peas de vida til predeterminada e custo da manuteno. Da mesma forma que no tocante aquisio de novas tecnologias, um passo importante no gerenciamento das atividades de manuteno corresponde ao conhecimento da quantidade e da qualidade dos equipamentos (de infraestrutura, apoio e aplicao direta ao paciente) existentes em cada unidade de sade. Para tal, deve ser organizada uma base de dados completa, confivel e atualizada dos equipamentos, que inclua, entre outros elementos, a identificao dos equipamentos existentes na unidade com relao ao tipo (ventilador, desfibrilador etc.), fabricante (Takaoka, Spacelab), modelo (Monterey, FARS-600), nmero de srie, valor de aquisio atualizado, idade aproximada do equipamento e histrico de manutenes corretivas e preventivas. Todos os procedimentos de manuteno, seja ela corretiva ou preventiva, devem ser devidamente registrados em fichas de controle para que o perfil de equipamentos que compem parte da unidade hospitalar possa ser traado e assim se definir qual a melhor forma de administrar esse patrimnio. Outra deciso importante a ser tomada pelo gestor de sade refere-se ao local de realizao da manuteno dos equipamentos, que tanto pode ocorrer internamente dentro da prpria instituio quanto ser contratada externamente, principalmente para aqueles equipamentos de maior complexidade eletrnica. Essas decises devem estar baseadas tanto na disponibilidade de recursos materiais e humanos quanto nos custos para treinamento e manuteno de pessoal especializado. Nesse sentido, importante que os gestores considerem os seguintes fatores: 1) existncia de pessoal treinado para a manu-
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teno de cada tipo e modelo de equipamento; 2) existncia de documentao tcnica referente ao equipamento a receber manuteno internamente; 3) existncia de equipamentos de teste e calibrao para a avaliao do equipamento aps a manuteno, dado que alguns tipos de equipamentos, principalmente aqueles que representam riscos ao paciente (vide Resoluo Anvisa RDC n. 185, de 22 de outubro de 2001), necessitam de testes de segurana e/ou calibrao logo aps uma manuteno preventiva ou corretiva (BRASIL, 2001c); 4) proximidade do fabricante/representante tcnico do equipamento; e 5) possibilidade de aquisio de peas originais. Informaes teis aos gestores de sade sobre as atividades de manuteno dos equipamentos e outros materiais podem ser obtidas com a consulta ao Manual de Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos Hospitalares, pertencente srie Sade e Cidadania (CALIL; TEIXEIRA, 1998) e elaborado como auxlio aos gestores municipais de sade, bem como s diversas regulamentaes e boletins tcnicos das reas de tecnovigilncia7 e de servios de sade8 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
3.7
Protocolos e diretrizes clnicas: importncia para a gesto de tecnologias em sade
Diretrizes clnicas constituem-se em posicionamentos ou recomendaes sistematicamente desenvolvidos para orientar profissionais de sade e pacientes acerca de cuidados de sade apropriados, em circunstncias clnicas especficas (IOM, 1990). Elas contemplam indicaes e contraindicaes, bem como benefcios esperados e riscos do uso de tecnologias em sade (procedimentos, testes diagnsticos, medicamentos etc.) para grupos de pacientes definidos. Um dos propsitos relevantes das diretrizes clnicas introduzir racionalidade cientfica ao ncleo do trabalho dos profissionais em sade. A inteno aumentar a efetividade e a eficincia do cuidado em sade, podendo ajudar a reduzir variaes no desejadas nas prticas. Elas podem, tambm, orientar a alocao de recursos na assistncia sade, servindo a decises acerca da cobertura de servios especficos. Conforme assinala Krauss Silva (2003), indispensvel a identificao de estratgias efetivas no que se refere disseminao de diretrizes clnicas. A mera disseminao passiva de informaes tende a ser inefetiva, sendo teis a associao com outras intervenes lembretes manuais ou computadorizados, consensos locais, encontros edu-
7_rea de tecnovigilncia da anvisa. disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/tecnovigilancia/index.htm>. 8_rea de Servios de Sade da anvisa. disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/index.htm>.
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cacionais interativos; uso da opinio de lderes para aumentar a efetividade de uso e aplicao de protocolos. A Associao Mdica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) empreenderam e continuam coordenando um grande esforo no sentido da elaborao de diretrizes mdicas, baseadas nas evidncias cientficas disponveis, com objetivo de auxiliar na deciso mdica e otimizar o cuidado aos pacientes (AMB; CFM, 2005). Trata-se do Projeto Diretrizes, iniciado em outubro de 2000, envolvendo na atualidade 57 Sociedades de Especialidades e que j produziu mais de 120 diretrizes, disponveis na pgina de ambas as instituies9. O acesso e a utilizao dessas diretrizes podem ser uma ferramenta importante de auxlio dos gestores estaduais no estabelecimento de protocolos envolvendo o uso de tecnologias em sade, bem como fonte de informaes metodolgicas para contribuir na gerao de protocolos de conduta nos nveis locais do sistema pblico de sade. Fatores relevantes na seleo de tpicos para o desenvolvimento de diretrizes clnicas incluem: relevncia epidemiolgica da condio, custos, potencial de mudana nos resultados de sade, nvel elevado de variao na prtica e prevalncia de uso de uma tecnologia. importante que o processo de desenvolvimento de diretrizes clnicas no Brasil, seguindo as tendncias internacionais mais atuais, incorpore, de forma sistemtica, a preocupao com a eficincia (custo e efetividade, custo e utilidade) das intervenes e no apenas com a eficcia e a efetividade das intervenes e tecnologias, buscando evidncia cientfica tambm nesse sentido. As diretrizes podem ser elementos importantes no processo de incorporao de tecnologias em sade e nas decises relativas cobertura e ao reembolso de procedimentos, devendo-se priorizar as alternativas mais efetivas quanto ao custo, bem como a no-cobertura de procedimentos para os quais existe forte evidncia de contraindicao. Seu uso nessa situao envolve a considerao de condies de sade e grupos populacionais especficos definidos em termos de gnero, faixa etria, gravidade da condio bem como da fora das evidncias. Em relao a esta, as diretrizes podem ser classificadas em trs nveis: 1) aquelas para as quais a evidncia e o consenso so muito fortes e que, portanto, deveriam ser fortemente divulgadas e estimuladas; 2) aquelas em que a evidncia suficiente para dar suporte a algumas opes de tratamento, com diferentes combinaes de riscos e benefcios, que poderiam ser colocadas somente como recomendaes a cobertura dessas intervenes uma questo que as diretrizes poderiam iluminar, mas
9_ Projeto diretrizes. disponvel em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/>.
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no responder; e 3) aquelas para as quais a evidncia e o consenso inexistem ou no so claros. Por fim, importante ter em mente que a elaborao e a divulgao de um novo protocolo devero ser sempre acompanhadas da preocupao com reviso peridica dele, dado o rpido progresso tecnolgico na rea da sade. No volume dedicado Assistncia Farmacutica, esse tema retomado e detalhado, destacando-se sua importncia para o uso de medicamentos.
3.8
regulao de tecnologias em sade
Com relao regulao das tecnologias em sade, cabe mencionar alguns dos principais (ou potenciais) lcus de interveno no processo de incorporao tecnolgica no sistema de sade brasileiro, quais sejam, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), responsvel pelo registro de produtos de interesse para a sade e pelo monitoramento de seus efeitos adversos, para fins de restrio de uso e retirada do mercado; a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), que responde pelo credenciamento de servios de sade para a proviso de procedimentos especiais e pela definio de procedimentos cobertos pelo SUS e seus valores de pagamento/reembolso; e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), que decide sobre o conjunto de procedimentos financiados total ou em coparticipao pelos segurados pelos planos e seguros de sade privados. A fase de registro ou de licena para importao de uma tecnologia uma etapa crtica no processo de incorporao de tecnologias, porque tem o potencial de evitar a introduo de tecnologias inseguras ou danosas sade, ineficazes/inefetivas ou com benefcios no correspondentes aos custos adicionais incorridos. Assumem, assim, grande importncia os procedimentos utilizados pela Anvisa para registro e aprovao para comercializao de medicamentos e equipamentos mdicos (dado que atividades de registro no so geralmente feitas para a maioria dos procedimentos mdicos e cirrgicos, inclusive em pases desenvolvidos). Ademais, essas anlises e tomadas de deciso da Anvisa precisam, tambm, ser articuladas com aquelas desenvolvidas pelos rgos responsveis pelo financiamento dos procedimentos nos sistemas pblico e suplementar. No h qualquer exigncia formal para as atividades de registro de medicamentos e equipamentos mdicos, de critrios e metodologias de avaliao das tecnologias com base em evidncias cientficas adequadas de custo ou de efetividade quanto ao custo. As atividades de farmacovigilncia foram recentemente incrementadas pela Anvisa, com estabelecimento de rede de hospitais-sentinela, que objetiva a deteco de reaes
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adversas desconhecidas ou graves. Entretanto, as atividades relativas, especificamente, reavaliao da relao risco-benefcio de medicamentos comercializados ou reviso de mercado no tm critrios estabelecidos, dependendo da obteno de informaes sobre reavaliaes/banimentos ocorridos em outros pases e relacionados principalmente a reaes adversas. O Ministrio da Sade o responsvel pela definio da poltica de cobertura de procedimentos cobertos pelo SUS. Dimenses crticas das tecnologias como eficcia, segurana, efetividade, custo e eficcia, custo e efetividade, impacto (na sade do conjunto da populao) e potencial equnime s agora comeam a ser consideradas para efeito de cobertura, seguindo critrios metodolgicos que permitem constituir uma poltica baseada em evidncias, a exemplo de pases e regies onde essas decises dependem crescentemente de avaliaes tecnolgicas formais. Por fim, no que toca ANS, essa agncia elaborou, em 2002, um protocolo para solicitao de incluso/excluso de procedimentos para cobertura pelas operadoras que, embora de forma limitada, expressa uma poltica de cobertura baseada em evidncias cientficas. O protocolo requer a incluso de trabalhos cientficos a serem julgados pela fora da evidncia que produziram sobre os efeitos do procedimento em pauta, assim como uma estimativa dos custos e do preo a ser praticado e a anlise das solicitaes devero ser feitas por instituies acadmicas reconhecidas nacionalmente (KRAUSS SILVA, 2003).
3.9
Poltica nacional de gesto de tecnologias em sade e legislao pertinente
O arcabouo legal que constituiu e regulamentou o Sistema nico de Sade, ao longo dos ltimos 15 anos, traz em seu interior uma preocupao, ainda que muitas vezes no explcita, com o processo de gesto das tecnologias em sade. A Lei n. 8.080/1990 (BRASIL, 1990), que estabeleceu os princpios do SUS, traou indiretamente as diretrizes bsicas para a incorporao de tecnologias, ao definir que o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica deveriam ser direcionadas pela epidemiologia. Desse modo, a incorporao de novas tecnologias ao sistema seja na forma de aquisio de um novo equipamento ou de criao de um novo servio dever-se-ia guiar pelo perfil de adoecimento e de necessidades de sade e de servios da populao. Na mesma legislao, existe a orientao para a descentralizao dos servios, a ser acompanhada da regionalizao e da hierarquizao da rede assistencial. No caso da incorporao tecnolgica, isso deveria apontar para um processo planejado que evitasse a pulverizao de recursos, tanto tecnolgicos quanto financeiros. Muitos servios de
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sade, em especial os de mdia e alta complexidade, precisam ter uma abordagem regional, dado que economia de escala fundamental para um funcionamento racional dessas unidades e para sua adequada manuteno econmica. Alm disso, a multiplicao desordenada e acrtica favorece a duplicidade de meios para fins idnticos, transferindo custos desnecessrios para a sociedade e gerando ineficincia do sistema. Por fim, a Norma Operacional Bsica de 1996 (BRASIL, 1996) e a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS/01) (BRASIL, 2002d) apontaram os caminhos que poderiam tambm auxiliar nesse processo, na medida em que sinalizam como instncias, para a viabilizao dos propsitos integradores e harmonizadores do SUS, os fruns de negociao, integrados pelos gestores municipal, estadual e federal a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e pelos gestores estadual e municipal a Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Alm disso, a incorporao de servios e tecnologias deveria acompanhar a Programao Pactuada e Integrada (PPI) e a pactuao dos tetos financeiros oriundos das disponibilidades oramentrias das trs esferas de governo, de modo a se construir redes integradas de ateno sade que ampliassem o acesso, com qualidade e menor custo. De acordo com as recomendaes da 1 Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, a Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (PNCTIS) parte integrante da Poltica Nacional de Sade, o que significa que essa poltica deve considerar as necessidades nacionais e regionais de sade da populao brasileira e ser capaz de aumentar a induo seletiva, visando produo de conhecimentos e bens materiais e processuais voltados para o desenvolvimento das polticas sociais (BRASIL, 2005b). Entre os objetivos principais da PNCTIS encontram-se: 1) o desenvolvimento de produtos e de processos de produo; 2) o aumento do fluxo de conhecimento cientfico e tecnolgico pelos sistemas, servios e instituies de sade; e, 3) promoo do uso da pesquisa cientfica e tecnolgica como uma das fontes mais importantes na elaborao de instrumentos de regulao, de incorporao e adoo de tecnologias, nas trs esferas de governo. As principais estratgias da PNCTIS so: 1) sustentao e fortalecimento do esforo nacional em cincia, tecnologia e inovao em sade; 2) criao do Sistema Nacional de Inovao em Sade; 3) construo da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade; 4) fortalecimento dos mecanismos de fomento pesquisa e desenvolvimento em sade (PDS) nos fundos setoriais; 5) criao de mecanismos para superao das desigualdades regionais; 6) aprimoramento da capacidade de regulao do uso da tecnologia pelo Estado; 7) criao de rede nacional de avaliao tecnolgica; 8) difuso dos avanos
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cientficos e tecnolgicos; 9) formao, capacitao e absoro de recursos humanos no Sistema Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade, incentivando a produo cientfica e tecnolgica em todas as regies do pas, considerando as caractersticas e as questes culturais regionais; e 10) participao e fortalecimento do controle social (BRASIL, 2005b). No mbito da PNCTIS, cabe destacar a iniciativa aprovada na 2 Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia e Inovao em Sade (2 CNTIS), de se promover uma poltica nacional de gesto de tecnologia em sade. O seu objetivo orientar os formuladores e gestores do sistema de sade no processo de deciso relacionados avaliao, incorporao, utilizao, difuso e retirada de tecnologias no Sistema nico de Sade. A poltica de gesto de tecnologias em sade, tomando por base o ciclo de vida da tecnologia, pretende promover os mecanismos que permitam a facilitao do processo de inovao, incorporao, monitoramento, difuso e anlise da obsolescncia das tecnologias utilizadas no sistema de sade. A etapa inicial dessa poltica prioriza a avaliao e a incorporao da tecnologia no sistema com base na aplicao de critrios cientficos e tcnicos aceitos pelo diferentes gestores. Em 2003, por meio da Portaria n. 1.418, de 24 de julho (BRASIL, 2003), foi institudo o Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (CCTI) do Ministrio da Sade. O CCTI tem por finalidades: 1) buscar maior convergncia entre as necessidades de sade da populao expressas na Poltica Nacional de Sade, a produo cientfica, tecnolgica e a inovao realizada nas universidades, institutos de pesquisa e empresas; 2) estimular a utilizao das evidncias cientficas e tecnolgicas no processo poltico de tomada de deciso nos diversos nveis do SUS; 3) promover uma agenda nacional de prioridades de pesquisa em sade capaz de orientar as aes de fomento do Ministrio da Sade e das demais instncias gestoras do SUS; e 4) coordenar as aes de fomento e outras, concernentes pesquisa cientfica e tecnolgica e inovao, no mbito do Ministrio da Sade. No interior do CCTI, foi constitudo o Grupo Permanente de Trabalho em Avaliao de Tecnologias em Sade (GT-ATS) para desenvolver estudos de interesse do SUS. Esse Grupo, coordenado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit), constitudo por representantes das Secretarias de Ateno Sade (SAS), de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), de Gesto do Trabalho e Educao em Sade (SGTES), de Vigilncia em Sade (SVS) e Executiva (SE) e pelas Agncias de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e de Sade Suplementar (ANS). Com a Portaria GM/MS n. 2.510/2005 (BRASIL, 2005c), criou-se a Comisso para
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Elaborao da Poltica de Gesto Tecnolgica no mbito do Sistema nico de Sade (CPGT). O colegiado, presidido pela SCTIE, composto por rgos do Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), Associao Mdica Brasileira (AMB), Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco), Ministrio Pblico Federal (Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado), Sociedade Brasileira Para o Progresso da Cincia (SBPC), Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (Abrahue), Conselho Nacional de tica em Pesquisa (Conep), Fundao Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), Fundao Nacional de Sade (Funasa), Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). O resultado dos trabalhos da referida comisso, aps aprovao da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacional de Sade (CNS), gerou, em 2009, a publicao da Portaria GM/MS n. 2.690/2009. A Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade (PNGTS) define gesto de tecnologias em sade como o conjunto de atividades gestoras relacionadas com os processos de avaliao, incorporao, difuso, gerenciamento de utilizao e retirada de tecnologias do sistema de sade. O objetivo geral maximizar os benefcios de sade a serem obtidos com os recursos disponveis, assegurando o acesso da populao a tecnologias efetivas e seguras, em condies de equidade. Para alcanar esse propsito foram estabelecidas as seguintes diretrizes: utilizao de evidncia cientfica para subsidiar a gesto por meio da ATS; aprimoramento do processo de incorporao de tecnologias; racionalizao da utilizao de tecnologias; apoio ao fortalecimento do ensino e da pesquisa em gesto de tecnologias em sade; sistematizao e disseminao de informaes; fortalecimento das estruturas governamentais e articulao poltico-institucional e intersetorial. Do ponto de vista do processo de incorporao de tecnologias, o Ministrio da Sade instituiu a Comisso para Incorporao de Tecnologias em Sade (Citec). Atualmente a Citec coordenada pela Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (Portaria GM/MS n. 2.587/2008), estabelecendo o fluxo de incorporao de tecnologias e as informaes obrigatrias requeridas. Participam como membros dessa Comisso representantes da SCTIE, da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), da ANS e da Anvisa (BRASIL, 2006c). A incorporao de tecnologias no SUS tem que seguir os seguintes passos: todas as solicitaes para incorporao de tecnologias em sade devem ser protocoladas na SCTIE e encaminhadas Citec para a realizao de uma anlise prvia sobre a sua admissibilidade com base na relevncia e no impacto da incorporao
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da tecnologia no SUS, bem como na existncia de slidas evidncias cientficas preliminares de efetividade da tecnologia proposta; havendo um parecer positivo, a Citec solicitar ao Decit/SCTIE o desenvolvimento de estudos de avaliao de tecnologias em sade (ATS), que, por sua vez, definir, com base no ciclo da tecnologia a ser avaliada, no perfil da rede institucional com potencial para a realizao de ATS e nas necessidades de gesto do SUS, a tipologia, a modelagem e o prazo para realizao dos estudos a serem contratados; aps os estudos de ATS, o Decit/SCTIE dever encaminhar o resultado para a Citec; por fim, as concluses da Citec sero encaminhadas ao ministro da Sade para deliberao (BRASIL, 2006b). Finalmente, para a consolidao da Poltica de Gesto de Tecnologias em Sade para o SUS, as seguintes aes esto sendo desenvolvidas pelo Ministrio da Sade: 1) consolidao de redes de pesquisas clnicas e da Rede Brasileira de ATS (Rebrats); 2) a publicao da srie Ferramentas para a Gesto de Tecnologias em Sade, incluindo as Diretrizes Metodolgicas para Pareceres Tcnico-Cientficos, para Revises Sistemticas e para Estudos de Avaliao Econmica promovidos pelo Ministrio da Sade; 3) implementao do sistema de informao da Rebrats; 4) a capacitao de gestores do SUS em gesto de tecnologias em sade por meio de cursos de especializao e mestrado profissional; e 5) organizao do Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade (Brats), coordenado pela Gerncia de Avaliao Econmica de Novos Produtos da Anvisa, com o propsito de informar sobre novas tecnologias registradas no mercado brasileiro.
3.10
Programao e financiamento
O financiamento relacionado com a gesto de tecnologias em sade envolve diversos focos, que vo desde o financiamento em pesquisa e desenvolvimento em sade at outros, mais especficos e diretivos, referentes aquisio e compra de equipamentos e outras tecnologias. Em consonncia, a PNCTIS, nos ltimos anos, tem crescido de forma significativa os recursos de fomento pesquisa no Ministrio da Sade. Apenas na esfera do Decit e do Conselho Nacional de Sade, entre 2003 e 2006, foram financiados 1.277 projetos a partir de 30 editais temticos. Desses projetos, 411 foram voltados para o desenvolvimento regional, integrando o Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS), sendo que aproximadamente 100 instituies foram beneficiadas em 22 estados com recursos financeiros. (BRASIL, 2006a, p.548). Na rea de ATS, entre 2007 e 2009, foram financiados 147
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projetos a partir de trs editais com o CNPq. No Captulo 2 so fornecidas informaes mais detalhadas sobre esses projetos. Em sua maior parte, as fontes de financiamento do Ministrio da Sade para a aquisio de novas tecnologias esto vinculadas a recursos oramentrios definidos a partir da apresentao de emendas parlamentares e de convnios diretos com o Fundo Nacional de Sade. Adicionalmente, existem outras fontes oriundas de programas especiais relacionados Diretoria de Investimentos e Projetos Estratgicos (Dipe), particularmente: Programa de Qualificao em Incorporao e Gesto de Tecnologias em Sade, que inclui um curso a distncia de Aperfeioamento em Gesto de Projetos de Investimentos em Sade, em parceria com a Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca Esnp/Fiocruz/MS, que pretende capacitar profissionais das redes de sade municipal, estadual e federal, na priorizao, elaborao, execuo e avaliao de projetos de investimentos considerados integradores, sustentveis e relevantes para os sistemas de sade10. Projeto de Investimentos na Qualificao do Sistema nico de Sade Qualisus, que visa assegurar universalidade e equidade da ateno sade, por meio da reformulao e da organizao dos servios, de modo a ampliar o acesso e a qualidade do atendimento. Pretende estabelecer a ligao de resolubilidade entre a ateno primria e a ateno especializada, investindo na ocupao de um espao entre a ateno primria e aquelas de maior complexidade. Visa tambm investir em centrais de diagnstico, centrais de regulao, entre outras, e fortalecer a participao social na gesto do SUS. Em relao capacitao de recursos humanos, deve ser destacada a recente iniciativa do Ministrio da Sade de organizao e financiamento de cursos de ps-graduao em Gesto de Tecnologias em Sade, nas modalidades de mestrado profissional e especializao. Essa iniciativa foi do Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit) da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) e do Departamento de Ateno Especializada da Secretaria de Ateno Sade (SAS), em parceria com a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) do Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT) e da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas). Tcnicos de nvel superior, das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e de unidades hospitalares prprias que trabalham com gesto de tecnologias em sade foram o pblico-alvo desses cursos. As instituies de ensino e pesquisa que realizaram os cursos foram: 1) no nvel de mestrado profissional:
10_Material disponvel em: <http://www.ead.fiocruz.br/investidores/>.
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Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (participantes: Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul), Centro Paulista de Economia da Sade (CPES) da Universidade Federal de So Paulo (participantes: So Paulo, Minas Gerais); Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (participantes: Rio de Janeiro e Esprito Santo); Centro Cochrane do Brasil da Universidade Federal de So Paulo (participantes: Distrito Federal, Amazonas, Acre, Rondnia, Roraima, Amap, Par e Tocantins) e Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fiocruz (participantes: Distrito Federal, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Gois); e 2) no nvel de especializao: Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (participantes: Maranho, Piau, Pernambuco, Bahia, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Alagoas e Sergipe); e Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais (participantes: Minas Gerais e Esprito Santo). Entre outras fontes externas ao Ministrio da Sade, ainda em relao ao financiamento de etapas relacionadas gesto de tecnologias em sade e no que se refere compra de equipamentos mdico-hospitalares, importante ressaltar os programas de financiamento do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES), sendo um dos principais o Programa Finame de Modernizao da Indstria Nacional e dos Servios de Sade (Finame-Modermaq), que tem por objetivo financiar a dinamizao do setor de bens de capital e a modernizao geral da indstria e do setor de sade. So clientes em potenciais, entre outros, empresas de qualquer porte enquadradas na Classificao Nacional de Atividades Econmicas (CNAE) como atividade de ateno sade (seo N. 85.1). So itens financiveis mquinas e equipamentos novos produzidos no pas, excludos os sistemas, conjuntos industriais e equipamentos associados a grandes projetos, cujo valor de financiamento seja superior a R$ 10 milhes.
3.11
rede Brasileira de avaliao de tecnologias em sade (rebrats)
As discusses proporcionadas pelo programa de ps-graduao em avaliao e gesto de tecnologias em sade remeteram necessidade de se instituir uma rede, com vistas a congregar estudos e pesquisas prioritrias no campo de ATS; padronizar metodologias; monitorar a entrada de tecnologias novas e emergentes e validar e atestar a qualidade dos resultados a serem disseminados para a sociedade. A Rebrats foi lanada em agosto de 2008 e possui como viso estratgica estabelecer elos entre pesquisa, poltica e gesto para subsidiar o processo decisrio, de forma oportuna, nas fases de incorporao, monitoramento e abandono de tecnologias no contexto de sua utilizao no sistema de sade (documento base disponvel em www.saude.gov. br/Rebrats).
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Dessa forma, define-se a Rebrats como um sistema organizacional, em que seus membros, a partir de um objetivo comum promover e difundir a ATS no Brasil tm funes especficas e convergentes e atuam de forma dialogada. Para facilitar o desenvolvimento das tarefas e dar o sentido de rede articulada, foram criados Grupos de Trabalho (GT): priorizao e fomento de estudos no campo de ATS; desenvolvimento e avaliao metodolgica em ATS; formao profissional e educao continuada; monitoramento do horizonte tecnolgico e disseminao e informao. O sistema de informao da Rebrats tem por objetivo estabelecer um frum permanente para institucionalizao da rede em mbito nacional, de modo a fomentar a produo de conhecimentos que contribuam com o gestor do SUS no processo de tomada de deciso. Atualmente, so aceitos no sistema de informao da Rebrats os seguintes tipos de estudos: parecer tcnico cientfico; reviso sistemtica; avaliao econmica em sade; estudos em gesto de tecnologia em sade; e outros estudos em avaliao de tecnologias em sade. Os estudos cadastrados no sistema sero analisados por consultores externos e comentados por meio de um parecer do Comit Cientfico da Rebrats, que expressa, de forma clara e sucinta, a relevncia do estudo para o sistema de sade. O intuito do parecer da Rebrats auxiliar o gestor de sade no processo decisrio, de maneira oportuna, nas fases de incorporao, monitoramento e abandono de tecnologias. As informaes contidas no sistema de informao da Rebrats so de acesso livre e gratuito sociedade e esto disponveis no endereo: www.saude.gov.br/rebrats.
3.12
instituies de referncia e reas responsveis no ministrio da sade
Conforme apontado em diversas partes deste Captulo, as principais reas relacionadas gesto de tecnologias em sade no mbito do Ministrio da Sade so: 1. Administrao Direta: Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, por intermdio de seus trs Departamentos: Cincia e Tecnologia (Decit), Economia da Sade (DES) e Assistncia Farmacutica (DAF); Secretaria de Ateno Sade, por intermdio dos departamentos de Ateno Especializada; de Regulao, Avaliao e Controle; e de Aes Programticas Estratgicas e do Instituto Nacional do Cncer; Secretaria de Vigilncia Sade;
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Secretaria Executiva (em particular a Diretoria de Investimentos e Projetos Estratgicos Dipe); 2. Administrao Indireta: Fundao Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz); Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Informaes sobre a incidncia, prevalncia, mortalidade e gravidade da condio de sade, carga de doena (caso haja informaes sobre esse tpico) e o impacto econmico das doenas, bem como de caractersticas populacionais que possam ser fatores importantes na avaliao de tecnologias em sade, como sexo, idade, gravidade da condio de sade, estadiamento da doena, comorbidades, entre outros, podem ser obtidas a partir da consulta a bancos de dados epidemiolgicos disponveis, como a Rede Interagencial de Informaes para a Sade11 (Ripsa), Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e o Sistema de Informaes Hospitalares12 (SIH), Indicadores e Dados Bsicos em Sade13 e o Caderno de Informaes de Sade14, entre outros, todos com acesso por meio do ambiente eletrnico do Sistema nico de Sade. J algumas informaes sobre custos podem ser obtidas no Banco de Preos em Sade do Ministrio da Sade15, bem como nas tabelas de procedimentos da Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos, da Associao Mdica Brasileira16 e da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos da Anvisa17. Por fim, para a busca por evidncia cientfica de qualidade sobre tecnologias emergentes, novas ou j existentes na prtica clnica, instituies importantes a serem consultadas incluem: a Colaborao Cochrane18; as organizaes, rgos pblicos e redes internacio-
11_ ripsa. disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ripsa/default.cfm>. 12_ Sia e SiH. disponveis em: <http://w3.datasus.gov.br/siasih/siasih.php>. 13_ indicadores e dados Bsicos em Sade. disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ idb2004/matriz.htm?saude=http%3a%2F%2Ftabnet.datasus.gov.br%2Fcgi%2Fidb2004%2Fmatriz. htm&obj=%24Vobj&botaook=oK>. 14_ caderno de informaes de Sade. disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/Br/Brasil_GeralBr.xls>. 15_ Banco de Preos em Sade do Ministrio da Sade. disponvel em: <www.saude.gov.br/banco>. 16_ classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos, da associao Mdica Brasileira. disponvel em: <www.amb.org.br>. 17_ cmara de regulao do Mercado de Medicamentos da anvisa. disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/ monitora/cmed/legis/comunicados/06_04_anexo1.pdf>. 18_ colaborao cochrane. disponvel em: <http://www.cochrane.org/index.htm>.
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nais de ATS (entre as quais se destacam a International Network of Agencies for Health Technology Assessment19 Inahta e a International Health Economics Association20 Ihea); alm das bases eletrnicas do Medline, Bireme, BVS e Lilacs. Uma listagem extensiva das bases de referncia em literatura cientfica, com seus respectivos endereos eletrnicos, pode ser encontrada nas j citadas Diretrizes Metodolgicas relacionadas com a ATS produzidas pelo Ministrio da Sade e no sistema de informao da Rebrats. Embora ainda haja todo um longo e difcil caminho a ser percorrido na gesto de tecnologias em sade no SUS, muito tem sido feito nas diversas esferas do sistema de sade brasileiro. Significativos desafios, contudo, se colocam aos secretrios de Sade e demais gestores do sistema, para que se possa obter um uso adequado das tecnologias em sade, cuidado efetivo sade das pessoas e uma utilizao mais efetiva, quanto aos custos, dos recursos disponveis. Congregar os diversos atores, dividir papis, refletir sobre eles e trabalhar de forma conjunta e concertada na perspectiva de uma assistncia sade de maior qualidade para a populao brasileira condio nesse processo.
19_ inahta. disponvel em: <http://www.inahta.org/inahta_web/index.asp>. 20_ ihea. disponvel em: <http://healtheconomics.org>.
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4
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10
Complexo eConmiCo-industriAl dA sAde: produtos e insumos estrAtgiCos pArA As poltiCAs e progrAmAs de sAde
Contextualizao o complexo econmico-industrial da sade: uma viso geral Caracterizao dos segmentos do complexo: dependncia e atraso do Brasil na rea da sade indstria farmacutica indstria de equipamentos e materiais mdicos indstria de vacinas reagentes para diagnstico hemoderivados servios de sade Desafios e oportunidades
4
4.1
Complexo eConmiCo-industriAl dA sAde: produtos e insumos estrAtgiCos pArA As poltiCAs e progrAmAs de sAde*
Contextualizao
As aes em sade e o desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea esto inseridos num contexto produtivo e econmico que conforma o complexo econmico-industrial da sade. A toda ao em sade, em particular quelas referidas ao campo da inovao tecnolgica, corresponde uma relao com segmentos econmicos e empresariais, envolvendo a produo e a compra de bens e servios no mercado nacional e internacional. A prpria definio de inovao, largamente aceita na literatura da rea econmica e de C&T, refere-se ao uso do conhecimento em novos bens e servios o conhecimento transformado em aes concretas , sendo, na rea da sade, sempre associada a novas prticas que incorporam novos produtos, insumos e servios de sade21. O Quadro 7 mostra a relao entre a base de conhecimento cientfico e seus impactos no desenvolvimento econmico e social, tendo como mediao estratgica a estruturao do complexo industrial da sade que determina a capacidade de transformao de conhecimentos em inovao.
*este captulo est baseado nos trabalhos desenvolvidos por Carlos A. g. gadelha sobre o Complexo industrial da sade (vide gAdelHA 2002, 2003, 2005, 2006 e gadelha et al., 2009), e contou com o apoio das pesquisadoras sandra Willecke e las Costa.
21_ certamente a rea de c&t em sade envolve, alm dos conhecimentos mais duros do campo biomdico, toda uma gama de investigaes e inovaes organizacionais relacionadas s polticas e organizao dos sistemas e servios de sade. neste captulo, em virtude do enfoque se relacionar aos segmentos produtivos que incorporam inovaes tecnolgicas, a anlise, os comentrios e as proposies no esto referidas diretamente s reas de conhecimentos das cincias humanas e sociais. assim sendo, quando o texto se referir rea de c&t em sade, deve-se ter em conta esse enfoque particular.
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Quadro 7 conHeciMento, coMPLexo induStriaL e inoVaeS eM Sade

Gerao de conhecimentos Instituio acadmica
Complexo Industrial de Sade Indstria famacutica Vacinas Equipamentos mdicos Reagentes para diagnstico Hemoderivados
Prestao de servios em sade
Inovao e difuso em sade
Dinamismo econmico e impacto social
Fonte: gAdelHA (2005)
Dessa forma, a dimenso econmica deve necessariamente ser tratada quando se concebem polticas de cincia e tecnologia em sade em mbito nacional e nos estados da Federao. Essa dimenso captada pelo conceito de complexo econmico-industrial da sade, que procura articular a lgica econmica com a lgica sanitria (GADELHA, 2003). Por um lado, oferece ao gestor pblico uma viso de que a cincia, tecnologia e inovao em sade constituem-se em atividades estratgicas no apenas pelo seu papel na gerao de conhecimento ainda mais no contexto da 3 Revoluo Tecnolgica mas tambm pela sua interface com a dinamizao de segmentos produtivos com potencial de gerao de renda, emprego, exportaes e de reduo da dependncia em sade. Por outro lado, o reconhecimento da dimenso econmica da sade, no restrita tica do gasto, abre oportunidades para inserir a rea em estratgias de desenvolvimento mais amplas. Por exemplo, a implantao ou ampliao de uma planta farmacutica, o estmulo aos fitoderivados, a participao da sade em centros e polos de gerao e difuso de inovaes, a instalao de uma nova unidade hospitalar de referncia em uma regio especfica, entre outras possibilidades, abrem caminhos para fortalecer a sade como rea estratgica de desenvolvimento dos estados.
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Nessa perspectiva, ao invs da sade ser considerada apenas como um problema a ser enfrentado com mais despesa e aumento de sua eficincia, passa tambm a ser vista como uma parte da soluo que abre frentes de expanso econmica e de gerao de renda e emprego em segmentos de alta densidade de conhecimento e de inovao, como o caso da biotecnologia, da qumica fina, da eletrnica e dos novos materiais. Para subsidiar os gestores pblicos, este Captulo procura conceituar e delimitar o complexo econmico-industrial da sade, apresentar uma breve caracterizao de sua situao no Brasil e do quadro de dependncia/oportunidade existente e situar os gestores nas vertentes de polticas pblicas e dos programas existentes em mbito federal.
4.2
o complexo econmico-industrial da sade: uma viso geral
possvel demarcar claramente um conjunto particular de setores e segmentos econmicos que esto inseridos no contexto da sade22. Apesar de sua disperso em termos tecnolgicos23, a produo industrial em sade conflui para mercados fortemente articulados que caracterizam a prestao de servios de sade (hospitalares, ambulatoriais e de sade pblica), condicionados dinmica competitiva e tecnolgica que permeia as indstrias da rea. H, de fato, um ambiente econmico, poltico e institucional em sade que permite caracterizar mercados fortemente interligados e interdependentes. Como contrapartida, possvel pensar polticas industriais, tecnolgicas e sociais que apresentam um grande potencial de articulao, permitindo a concepo de intervenes, sistmicas e de alta relevncia, para o ritmo e o direcionamento das inovaes do pas e para a competitividade empresarial nos setores da sade. As indstrias que fazem parte da rea da sade compartilham o fato de possurem um elevado grau de inovao e de intensidade de conhecimentos cientficos e tecnolgicos que conferem um alto dinamismo em termos de taxa de crescimento e de competitividade (GELIJNS; ROSEMBERG, 1995). Expressando essa caracterstica, os setores da sade, invariavelmente, esto entre os que recebem maior estmulo governamental, como se depreende do fato de que os recursos estatais destinados s atividades de pesquisa e desenvolvimento em sade sempre aparecem como os mais expressivos, assim como a rea
22_ o conceito de complexo econmico-industrial da sade (ceis) remonta sugesto pioneira de cordeiro (1980), que apontava para a existncia de um complexo mdico-industrial configurado pela penetrao da lgica econmica capitalista no mbito da proviso de bens e servios em sade, destacando-se os servios mdico-hospitalares e a indstria farmacutica. 23_ em termos genricos, existem dois grandes grupos de conhecimentos cientficos que fornecem a base cognitiva dos paradigmas tecnolgicos em sade: o qumico/biolgico, relacionado s indstrias farmacutica, de vacinas, hemoderivados e reagentes para diagnstico, e o da fsica, associado s indstrias de equipamentos e materiais, havendo importantes interfaces entre eles.
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militar (ROSEMBERG; NELSON, 1994). No Brasil, esse padro se mantm, com a rea de sade tendo a liderana nos esforos nacionais apoiados pelas agncias federais de fomento cincia e tecnologia (GUIMARES, 2006). Do ponto de vista da poltica social, as necessidades de sade por parte da populao constituem uma demanda social em permanente processo de expanso (fruto das mudanas demogrficas e das caractersticas inerentes dos bens e servios em sade) que confere uma perspectiva bastante dinmica de evoluo da produo e dos mercados, seja em curto, mdio ou longo prazo. Em sntese, o Ceis congrega os setores de atividade que se relacionam diretamente com a ateno sade, aliando alto dinamismo industrial, elevado grau de inovao e interesse social marcante. Essas caractersticas conferem ao Ceis um campo central para a concepo de polticas de sade articuladas com polticas industriais e de CT&IS, permitindo um vnculo bastante promissor entre as polticas de desenvolvimento e a poltica social, notadamente em nvel federal e estadual. O Quadro 8 procura delimitar os principais setores de atividade que fazem parte desse complexo, caracterizando sua morfologia bsica. possvel identificar um primeiro grande grupo de produtos de origem qumica ou biotecnolgica, havendo uma tendncia de predomnio e difuso do padro de competio farmacutico para os demais setores, consubstanciado em estratgias empresariais fortemente interligadas. Um segundo grupo de indstrias relaciona-se produo de equipamentos e materiais mdicos e odontolgicos extremamente diversificados, envolvendo aparelhos no eletroeletrnicos, eletroeletrnicos, prteses e rteses e uma gama ampla de materiais de consumo. No caso especfico dos reagentes para diagnstico, o segmento se articula tanto com relao s indstrias de base qumica e biotecnolgica quanto com a de equipamentos e materiais mdicos e odontolgicos.
Quadro 8 coMPLexo induStriaL da Sade: caracterizao GeraL
Setores Industriais Indstrias de Base Qumica e biotecnolgica Frmacos e Medicamentos Vacinas Hemoderivados Reagentes para Diagnstico Indstrias de Base Mecnica, Eletrnica e de Materiais Equipamentos mecnicos Equipamentos eletroeletrnicos Prteses e rteses Materiais de consumo
Setores Pestadores de Servios Hospitais Ambulatrios Servios de Diagnstico e Tratamento
Fonte: gAdelHA (2003)
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Por fim, o segmento prestador de servios de sade se desdobra na prestao de servios hospitalares, ambulatoriais e de diagnstico e tratamento. Esse segmento, tradicionalmente no enfatizado quando se considera a dinmica econmico-industrial, se incorpora no complexo, uma vez que crescentemente segue a lgica empresarial e industrial e conforma a demanda para os demais segmentos, sendo a base estruturante que permite delimitar a existncia de um complexo integrado de atividades na rea social. Revelando a importncia do estado na rea, o Quadro 9 confere nfase s aes relacionadas ao potencial de estmulo aos setores de atividade econmica, mediante aes estratgicas relacionadas s compras de bens e servios, aos repasses de recursos para a implementao de polticas no mbito estadual e municipal e aos investimentos com base em recursos fiscais e em fontes de financiamento para a rede hospitalar e outras unidades de servios e para os segmentos industriais. O Governo Federal, em articulao com o nvel estadual e municipal, constitui, assim, uma instncia determinante da dinmica industrial do complexo, tanto pelo seu elevado poder de compra de bens e servios quanto pelo poder de induo que possui ao repassar recursos para as unidades subnacionais e para os investimentos na rea de servios e de produo de bens.
Quadro 9 eStado: PotenciaL de eStMuLo aoS SeGMentoS do coMPLexo
Estados/Sade Aes Estratgicas
Compras de Servios - hospitais - ambulatrios - Prest. pblicos - Prest. privados
Compras de Bens - bens de capital - medicamentos - reagentes - vacinas - hemoderivdos - materiais e insumos
Repasse de Recursos para Unidades Subnacionais
Investimentos - execuo direta - recuros oramentrios financeiros
Fonte: gAdelHA, 2002 (modificado)
O Quadro 10 sintetiza as aes do Estado na regulao em sade que afetam significativamente as indstrias desse complexo, envolvendo preos e quantidades (oferta pblica) de bens industriais, sobretudo medicamentos e vacinas; os servios prestados para o Sistema nico de Sade (SUS), mediante as aes normativas efetuadas no mbito da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade; a regulao do segmento privado
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prestador de servios, mediante a ao da Agncia Nacional de Sade Suplementar24; as aes de vigilncia sanitria, efetuadas no mbito da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); e a regulao da propriedade intelectual em sade, decorrente da necessidade de aprovao prvia pela vigilncia sanitria das patentes de produtos e processos em sade, havendo uma forte articulao das aes da Anvisa com o Instituto Nacional de Propriedade Intelectual (Inpi).
Quadro 10 eStado e reGuLao eM Sade
Estados/Sade Polticas e Regulao
Produo de Bens
Sanita
Servios Nacionais e Descentralizados
Planos e Seguros de Sade
Propriedade Intelectual
- Preo - Oferta dos Produtos Pblicos
- Normas para introduo de novos produtos e processos - Barreiras tcnicas - Barreiras econmicas - Difuso de BPF
- Articulao com estados e municpios - Avaliao - Incorpoao de tecnologias - Preos dos servios
- Preos, coberturas, etc. - Solvncia de operadoras. - Estratgias corporativas. -Articulao com o SUS - Defesa do consumidor - Incorp. de tecnologias
- Patenteamento de produtos e processos - Abuso de poder econmico (Licena compulsria)
Todas essas aes regulatrias possuem impacto decisivo tanto na sade, em termos de qualidade e de acesso, quanto na competitividade empresarial. Sob essa dimenso, menos direta, a regulao, em seus diversos campos, constitui um conjunto de fatores decisivos para as estratgias privadas, para o desenvolvimento dos segmentos e dos produtores nacionais e para o dinamismo dos estados e localidades nas quais a sade possui potencial econmico de gerao de emprego e renda.
24_ A Agncia Nacional de Sade Suplementar foi criada no ano 2000 para regular os planos e seguros de sade.
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4.3
Caracterizao dos segmentos do complexo: dependncia e atraso do Brasil na rea da sade
Neste tpico ser feita uma breve caracterizao dos segmentos que fazem parte do complexo industrial da sade, procurando fornecer subsdios para as polticas industriais, tecnolgicas e de comrcio exterior. Antes de entrar na anlise de cada setor, importante ressaltar algumas caractersticas gerais do complexo da sade, tomando como base o levantamento efetuado por GADELHA (2002) com base na literatura (especialmente ZAEYEN et al., 1995): 1. O complexo da sade possui uma elevada participao no PIB, situando-se em torno de 5%, sendo que o setor privado responde por cerca de 70% da renda gerada, ficando o setor pblico com uma participao de 30%. 2. O papel do setor pblico na demanda dos bens e servios em sade se destaca frente a qualquer outro grupo de atividade econmica, considerando-se que, do total do produto gerado pela rea pblica e privada, a esfera estatal responde por cerca de 70% da demanda. 3. O setor da sade responde por mais de 7,5% do valor dos investimentos, sendo trs quartos desse valor provenientes do setor pblico. 4. Do ponto de vista tecnolgico, o dado agregado que reflete a caracterstica da rea se refere alta participao que possui nas atividades nacionais de CT. Segundo estimativas oficiais para a rea de CT, a sade responde por cerca de 25% do oramento das agncias federais de fomento. Essas caractersticas gerais permitem sublinhar a alta relevncia econmica do complexo da sade, a intensidade de conhecimento cientfico e tecnolgico que possui e o papel central do Estado, nas esferas federal, estadual e municipal, fruto de seu potencial indutor para o estmulo e regulao em sade.
4.4 4.4.1
indstria farmacutica
Caracterizao
A indstria farmacutica pode ser caracterizada como um oligoplio que se baseia na diferenciao de produtos, cujas principais armas competitivas das empresas so as atividades de pesquisa e desenvolvimento (PD) e as atividades de marketing, ambas voltadas para um permanente processo de lanamento de novos produtos no mercado. As empresas internacionais lderes exercem seu poder de mercado nas distintas classes teraputicas, mantendo fortes relaes com as instituies cientficas. Essas caractersticas
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permitem classificar a indstria como um oligoplio diferenciado baseado nas cincias, seguindo as classificaes desenvolvidas no campo da economia (GADELHA, 2002). As firmas lderes concentram suas atividades de maior densidade tecnolgica nos pases desenvolvidos e mantm um padro globalizado de atuao internacional, dominando os mercados dos distintos pases, inclusive os menos desenvolvidos, nos quais podem concentrar suas aes na formulao de medicamentos ou nas importaes das empresas do grupo, em funo de suas estratgicas de mercado. Segundo dados recentes (IMS, 2006), o mercado mundial bastante concentrado no mbito dos pases e das empresas, e sua cifra estimada para 2006 de US$ 566 bilhes (vendas a varejo), sendo que os pases e regies mais desenvolvidos do mundo (Amrica do Norte, Europa sendo os mais importantes a Alemanha, Frana, Reino Unido e Itlia e sia, com destaque para o Japo) representam 88% do mercado mundial, com o Brasil ocupando a 9 posio, mas com uma magnitude bem inferior aos pases avanados, tendo um faturamento anual em torno de US$ 10 bilhes (Federao Brasileira da Indstria Farmacutica Febrafarma, 2006). Com relao s empresas, tambm est havendo um vigoroso processo de fuses e incorporaes, levando a uma situao em que as 11 maiores empresas mundiais detm mais de 50% da vendas mundiais (QUEIROZ; GONZLES, 2001). Essa crescente concentrao do mercado tem sido justificada principalmente em virtude das estratgias de P&D, considerando os elevados gastos requeridos para o desenvolvimento e o lanamento no mercado de um novo princpio ativo (estimado em torno de US$ 890 milhes pela Febrafarma, havendo, no entanto, uma elevada disperso), e da necessidade de explorao e integrao de uma ampla base de conhecimentos intrafirmas e mediante redes tcnico-cientficas. O gasto anual com P&D das empresas lderes representa entre 10% e 20% do faturamento, chegando a destinar, em conjunto, recursos da ordem de US$ 40 bilhes por ano para essas atividades. Aps um perodo de declnio no ritmo de inovaes da indstria que poderia abalar a base da liderana das firmas e o prprio oligoplio , assistiu-se entrada e competio acirrada das empresas lderes nos novos paradigmas tecnolgicos ligados biotecnologia e qumica fina, como uma estratgia de manuteno das lideranas empresariais pela retomada do dinamismo das inovaes. Em virtude da intensidade de conhecimentos cientficos e tecnolgicos que a indstria possui, as condies locais de infraestrutura de P&D so determinantes para a estratgia de configurao global das empresas lderes. As atividades de maior densidade tecnolgica associadas ao processo de P&D e produo de princpios ativos tendem a se concentrar nos pases desenvolvidos, ficando para as filiais dos pases menos desenvol-
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vidos a produo (formulao) de medicamentos, nos casos justificados pelo tamanho e dinamismo do mercado (a exemplo do Brasil). Alm disso, podem ser produzidos alguns princpios ativos j num estgio avanado de difuso tecnolgica e realizadas atividades tecnolgicas mais restritas ou pontuais, a exemplo da aplicao de protocolos estabelecidos nos pases desenvolvidos para a realizao de testes clnicos locais ou da busca de conhecimentos fortemente localizados como os provenientes da biodiversidade. Essas estratgias trazem como consequncia uma disseminao restringida das atividades que incorporam maior valor agregado e mo de obra mais qualificada, tendo impacto negativo para a estruturao do sistema de inovao em sade nesse grupo de pases. Alm disso, ocorre uma dissociao entre as necessidades locais das regies mais atrasadas e os esforos empresariais de P&D, o que tem despertado uma preocupao mundial para a pesquisa de drogas consideradas negligenciadas (contra tuberculose, doena de Chagas, leishmaniose etc.). A despeito da forte liderana de um pequeno conjunto de empresas que atuam em escala global, o mercado farmacutico comporta iniciativas de menor porte e empresas de base nacional, em virtude dos nichos existentes que, em parte, so inerentes a uma indstria diferenciada que no possui economias de escala muito expressivas na produo e, em parte, so decorrentes de suas especificidades. Entre os espaos ou nichos de mercado existentes para empresas independentes das lderes do setor, cabe destacar: produo de medicamentos fora de patentes com marca comercial (produtos similares), formulao de medicamentos com designao genrica e garantia estatal do efeito teraputico por parte do organismo de regulao sanitria (produtos genricos), produo de frmacos fora de patentes para empresas formuladoras independentes e especializao em segmentos tecnolgicos delimitados (a exemplo dos fitoterpicos e prestao de servios tcnicos). Esses mesmos espaos so os que se apresentam para a entrada dos pases menos desenvolvidos no setor e que podem, progressivamente, se desdobrar em atividades de maior contedo tecnolgico (um caso destacado o da ndia, apesar da polmica em torno da qualidade de sua produo).
4.4.2
situao no Brasil
O mercado farmacutico brasileiro, de um lado, tem se caracterizado por um elevado dinamismo ao longo de todo o ps-guerra, tendo havido uma convergncia entre a onda de inovaes pela qual passou a indstria entre os anos 1940 e 1970 e a entrada no mercado nacional das lderes mundiais, formando uma estrutura oligoplica anloga verificada nos pases desenvolvidos. De outro lado, em nenhum momento da histria o pas chegou a desenvolver atividades de maior contedo tecnolgico, envolvendo a
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realizao de atividades de P&D de maior envergadura. Mesmo a produo industrial de frmacos no chegou a se consolidar e ganhar competitividade nacional e internacional. A despeito de nos anos 1970 e 1980 ter havido uma evoluo positiva na produo de princpios ativos no pas, em virtude da legislao favorvel de patentes, da presena de mecanismos que, na prtica, reservavam o mercado para as empresas com projetos de produo de frmacos, da existncia de fontes de tecnologia via engenharia reversa e de um mercado pblico centralizado com elevado poder de compra (por parte da antiga Central de Medicamentos do Ministrio da Sade), a situao de dependncia estrutural pouco se alterou. De fato, a situao vigente na dcada de 1990, marcada por uma abertura abrupta e pela liberalizao, aponta para o fortalecimento desses fatores estruturais. De um lado, a liberalizao dos preos esteve associada a uma evoluo no faturamento de um patamar de US$ 4 bilhes no incio da dcada para um patamar superior a US$ 10 bilhes. No obstante, em que pese a variao nas formas de apresentao dos medicamentos, at o presente no houve qualquer alterao significativa no volume comercializado em termos de unidades farmacuticas. Mais importante ainda, a estrutura da indstria se manteve com um conjunto muito reduzido de empresas lderes multinacionais dominando o mercado, com a regresso na produo nacional de frmacos hoje responsvel por menos de 20% da demanda nacional e com uma indita dependncia de importaes de medicamentos acabados, que saiu de um patamar inferior a US$ 200 milhes no incio dos anos 90 para um valor superior a US$ 1 bilho no presente. Tomando a balana comercial como o indicador mais poderoso da dependncia tecnolgica e produtiva nacional (GADELHA, 2010), os Quadros 7 e 8 mostram a elevada dependncia da assistncia farmacutica, com a importaes de frmacos e medicamentos cuja soma tem sempre sido superior a US$ 2 bilhes em valores atualizados pela inflao norte-americana. A aparente reduo do dficit em frmacos tem sido compensada pelo aumento das importaes de medicamentos, indicando uma situao ainda mais desfavorvel em que, como mencionado, ao invs das importaes serem concentradas nos princpios ativos (como ocorria nos anos 80), o pas passa tambm a depender de produtos acabados formulados no exterior (GADELHA, 2010).
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Grfico 7 MedicaMentoS eVoLuo do coMrcio exterior, 1996-2009

CEIS 2009 - Balana Comercial de Medicamentos (VALORES EM US$ bilhes, atualizados pelo IPC/EUA) 4 3 2 1 0 1997 -1 -2 -3
Exportao Importao Dficit
1998
1999 2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
Fonte: gadelha (coord.), 2010. projeto sade e desenvolvimento, da Fiocruz e opas/ms, em fase de publicao
Grfico 8 FrMacoS eVoLuo do coMrcio exterior, 1996-2009

CEIS 2009 - Balana Comercial de Medicamentos (VALORES EM US$ bilhes, atualizados pelo IPC/EUA) 3 2 1 0 1996 1997 -1 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
-2 -3
Por fim, no perodo recente algumas mudanas, inclusive no campo da poltica de sade, devem ser destacadas para subsidiar os gestores de sade:
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1. Retomada da atividade regulatria sobre o setor, envolvendo o acompanhamento e o estabelecimento de limites para os preos praticados pelas empresas e um fortalecimento da oferta pblica baseada nos produtores oficiais, a exemplo da Furp/SP e de Far-Manguinhos/Fiocruz, que passaram por um importante aumento de capacidade produtiva. 2. Aprovao e regulamentao da poltica para os medicamentos genricos em 1998 (Portaria GM/MS n. 3.916/1998 do Ministrio da Sade), j representando atualmente 10% do mercado nacional. Ainda que, por definio, esses produtos no incorporem um elevado grau de inovao (produtos cuja patente est expirada), sua regulamentao e o apoio estatal produo local representam a abertura de um nicho importante para o desenvolvimento da indstria local (nos pases desenvolvidos chega a um patamar de 30% do mercado), que pode contribuir para a capacitao empresarial, podendo inclusive viabilizar a entrada em atividades inovadoras em sade. 3. Fortalecimento da poltica de compras governamentais com base na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), envolvendo ainda as aquisies diretas pelo Governo Federal de medicamentos considerados estratgicos e os repasses para a aquisio por estados e municpios. No binio 2005/2006, os recursos federais para o Programa de Assistncia Farmacutica situaram-se num patamar de R$ 4 bilhes; j em 2009, o oramento para a Assistncia Farmacutica chegou aos R$ 6,8 bilhes, o que representa uma grande oportunidade de aliar a poltica de sade com a de desenvolvimento industrial. 4. Priorizao, indita no pas, da rea de frmacos e medicamentos na Poltica Industrial, Tecnolgica e de Comrcio Exterior (Pitce), lanada ao final de 2003, selecionando o setor como uma das uma das quatro opes estratgicas do pas nas reas que possuem alto dinamismo e intensidade de conhecimentos. No bojo dessa poltica, j foram mobilizados diversos instrumentos importantes de incentivo, a exemplo do programa de financiamento do BNDES (Programa de Apoio ao Desenvolvimento da Cadeia Produtiva Farmacutica Profarma do BNDES) e de outras iniciativas relacionadas aos investimentos pblicos.
4.5 4.5.1
indstria de equipamentos e materiais mdicos

Caracterizao
Esse segmento do complexo constitui um dos mais associados s prticas mdicas, determinando muitas vezes a tecnologia incorporada nos procedimentos adotados. A despeito dessa atividade ser tratada como uma indstria ou setor, ela incorpora segmentos
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bastante diversificados, envolvendo desde bens de capital de alta complexidade (como para diagnstico por imagem) at materiais de consumo de uso rotineiro, passando por instrumentos, material cirrgico e ambulatorial, seringas, entre muitos outros exemplos. A natureza dos conhecimentos que incorporam assenta-se fortemente nas cincias fsicas de base mecnica e eletrnica e nas tecnologias incorporadas nos novos materiais, a exemplo das rteses e prteses. A indstria tambm pode ser caracterizada como um oligoplio baseado na diferenciao de produtos e no fornecimento de bens, em grande parte, altamente especializados, sendo, no entanto, mais competitiva do que a indstria farmacutica em diversos de seus segmentos de mercado que comportam empresas inovadoras de menor porte. Do ponto de vista da poltica de desenvolvimento industrial e de inovao, mostra-se factvel a entrada de pases menos desenvolvidos em certos nichos de mercado e a concepo de estratgias empresariais e nacionais de desenvolvimento focalizadas nesses segmentos, sejam mquinas, instrumentos ou bens de consumo de menor complexidade. No entanto, nos segmentos de maior complexidade tecnolgica e/ou que possuem elevadas economias de escala, um conjunto delimitado de empresas e de pases exerce uma clara liderana internacional. Refletindo essas caractersticas, a situao internacional, assim como na rea farmacutica, revela uma elevada concentrao empresarial e regional do mercado nos produtos de maior densidade tecnolgica (FURTADO, 2001; Abimo). De um mercado mundial total estimado em torno de US$ 170 bilhes (valores de 2001 atualizados), as empresas lderes chegam a ter um faturamento acima de US$ 10 bilhes, com os Estados Unidos sendo o pas de origem de sete entre as dez maiores empresas, com uma participao no mercado internacional superior a 40%. Um conjunto restrito de pases desenvolvidos (EUA, Japo, Alemanha e Frana) congrega alto potencial de inovao nos novos paradigmas tecnolgicos e elevado gasto de sade, concentrando em torno de 70% do mercado mundial. Em diversas situaes, como na Frana ou nos pases nrdicos, possvel observar uma articulao virtuosa entre a poltica de sade e a poltica industrial e tecnolgica, aliando sistemas universais e competitividade empresarial. Nesses e em outros casos, o Estado exerce um papel central no setor. Esse padro reflete a possibilidade de convergncia da lgica econmica com a lgica sanitria, havendo elevado rigor na regulao da incorporao de novas tecnologias, ao mesmo tempo em que o Estado estimula claramente as empresas a melhorarem permanentemente seus produtos e processos, fazendo
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com que superem as barreiras locais e que estejam bem posicionados na competio no mercado internacional. Os pases e empresas menos capacitados e que no conseguem estabelecer esse vnculo entre as polticas de sade e de desenvolvimento tecnolgico-industrial ficam limitados em suas estratgicas competitivas e no seu potencial de atendimento s demandas locais.
4.5.2
situao no Brasil
No Brasil, a indstria de equipamentos e materiais se estruturou no perodo 19501980, tendo progressivamente passado a ofertar instrumentos mdicos, materiais de consumo e equipamentos eletrnicos de maior densidade tecnolgica (FURTADO; SOUZA, 2001). Segundo informaes da Abimo, a indstria se expandiu significativamente na segunda metade da dcada de 1990, atingindo no presente um faturamento de R$ 6 bilhes. Considerando que o peso da demanda pblica nesse mercado, conforme essa Associao, chegou a 44%, possvel estabelecer uma relao entre essa expanso e a prpria estruturao do Sistema nico de Sade (SUS), no sentido da ampliao da oferta de servios e de sua universalizao e integralidade. Nessa mesma direo, os programas de investimento do Governo Federal na rede assistencial tm respondido por parte expressiva no dinamismo empresarial, a exemplo do Programa Reforsus (j finalizado) e dos financiamentos do BNDES para a rede filantrpica que viabilizaram a incorporao de equipamentos no sistema. Com relao estrutura empresarial, as firmas locais ainda se mostram bastante frgeis. Seguindo as caractersticas estruturais apontadas, o setor comporta um conjunto expressivo de empresas de porte diverso, sendo que as empresas nacionais, ao contrrio do que ocorre no setor farmacutico, representam 80% do mercado, predominando agentes de pequeno e mdio porte especializados nos segmentos de baixa e mdia densidade tecnolgica. Alm disso, observa-se a existncia de formatos gerenciais inadequados para a competitividade (estrutura familiar e baixo grau de profissionalizao da gesto). Esses fatores explicam um afastamento da indstria da fronteira tecnolgica no perodo recente, em termos dos grupos de produtos, a despeito do processo de expanso observado. Em que pese o crescimento das vendas, as informaes disponveis apontam para uma perda de competitividade da indstria nos segmentos mais dinmicos. De um lado, mesmo a produo realizada por empresas situadas no territrio nacional ainda depende fortemente de insumos importados de maior contedo tecnolgico, chegando a atingir 50% das matrias-primas consumidas em alguns segmentos. De outro lado, ao tomar-
97
mos a balana comercial como principal indicador da vulnerabilidade industrial, torna-se evidente a perda de competitividade da indstria na dcada de 1990, notadamente no grupo mais afetado pelos novos paradigmas tecnolgicos: os aparelhos e equipamentos eletromdicos, odontolgicos e laboratoriais, cujo processo produtivo vem sendo fortemente impactado pela microeletrnica. Segundo dados de Furtado e Souza (op. cit.), o dficit comercial saltou de um patamar de US$ 200 milhes no final da dcada de 1980 para um valor em torno de US$ 800 milhes em meados dos anos 90, sendo concentrado nos produtos eletrnicos. No final da dcada e incio deste sculo, como mostra o Grfico 9, as importaes superaram o patamar de US$ 1 bilho. No obstante, pelos efeitos da desvalorizao cambial de 1999, observou-se que esse foi um dos poucos segmentos do complexo que apresentou respostas favorveis no incio da presente dcada, reduzindo as importaes, se bem que a situao de dependncia estrutural se manteve nos produtos de maior densidade tecnolgica, impondo um teto para a superao da vulnerabilidade internacional. Ou seja, h uma indstria importante de fabricao instalada no pas e que deu boas respostas frente demanda local, mas, no contexto da revoluo microeletrnica e das condies cambiais, sua capacidade competitiva no futuro continua sendo ameaada.
Grfico 9 equiPaMentoS e MateriaiS eVoLuo do coMrcio exterior, 1996-2009
CEIS 2009 - Balana Comercial de Medicamentos (VALORES EM US$ bilhes, atualizados pelo IPC/EUA) 3 2 2 1 1 0 -1 -1 -2 -3
1996 1997
1998
1999 2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
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4.6 4.6.1
indstria de vacinas
Caracterizao
A indstria de vacinas das que vm sendo mais impactadas pela moderna biotecnologia na rea da sade. Alm das possibilidades tecnolgicas associadas ao novo paradigma, que possibilita o desenvolvimento de vacinas com maior eficincia, eficcia e menores riscos, a emergncia da nova biotecnologia constituiu um fator essencial para a mudana na configurao do setor e para o ressurgimento do interesse de empresas lderes do oligoplio farmacutico pela rea. possvel observar uma ntida correspondncia entre a retomada do dinamismo em inovaes da indstria e a entrada dessas empresas no segmento, assim como a proliferao de alianas estratgicas com empresas de base tecnolgica e instituies acadmicas. A intensidade da inovao na indstria pode ser atestada pelo fato de que o nmero de vacinas desenvolvidas nos ltimos 40 anos superior ao nmero de novas vacinas que foram obtidas desde a descoberta da primeira vacina em 1796, por Jenner, at a dcada de 1960. No perodo recente esse crescimento exponencial parece estar at mesmo se acelerando, havendo o esforo para a obteno de vacinas conjugadas quimicamente, de vacinas combinadas (diversas vacinas agregadas na mesma dose) e de antgenos obtidos por engenharia gentica entre outras frentes (TEMPORO, 2002). Com essa onda de inovaes e o potencial de aplicao das novas tecnologias a vacina contra a hepatite B foi um dos primeiros produtos em sade introduzidos no mercado mundial obtidos por engenharia gentica as empresas farmacuticas identificaram no setor uma porta de entrada nas novas biotecnologias. Como decorrncia, uma atividade que durante um longo perodo tinha ficado concentrada em instituies pblicas, acadmicas ou privadas com aes de carter social, passa a ser objeto de investimentos privados de grande magnitude. No incio deste sculo, quatro dos maiores grupos farmacuticos mundiais (Glaxo SmithKline, Merck, Aventis e American Home Products) detinham praticamente 80% do mercado, estimado em US$ 6,9 bilhes (idem). Esse processo permite formular a hiptese (GADELHA; TEMPORO, 1999) de que o setor de vacinas est se configurando como um segmento da indstria farmacutica, considerando que as empresas participantes exercem sua liderana em grupos especficos de produtos (classes teraputicas ou segmentos que possuem uma base tecnolgica prxima). Esse processo coloca como desafio para as empresas de menor porte e para os pases menos desenvolvidos o risco de que as assimetrias tpicas da indstria farmacutica sejam reproduzidas no segmento de vacinas, como parece ser a tendncia mundial.
99
Se, at recentemente, era possvel identificar inmeras iniciativas independentes de produo de vacinas, no presente, a concentrao regional e intrarregional parece estar sendo ampliada. No caso da Amrica Latina, dos antigos produtores, somente o Brasil e Cuba conseguiram manter o dinamismo de sua produo nacional.
4.6.2
situao no Brasil
Entrando especificamente no caso do Brasil, importante sublinhar algumas caractersticas histricas do desenvolvimento do setor. At o final dos anos 1970, as necessidades de vacinao do pas eram atendidas por importaes ou por produo privada. No incio da dcada de 1980 quando a demanda de vacinas se ampliou acentuadamente, fruto do sucesso do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), criado em 1973 tornou-se evidente que a capacidade produtiva era insuficiente e as vacinas produzidas localmente eram de baixa qualidade. Frente aos novos requisitos da poltica de sade, os laboratrios produtores privados interromperam a produo, gerando uma crise de abastecimento de soros e vacinas. Nesse contexto, foi formulado, em 1984, o Programa de Autossuficincia Nacional em Imunobiolgicos (Pasni), visando estimular a produo nacional por um conjunto de instituies pblicas que possuam uma base tecnolgica mais desenvolvida (sobretudo a Fundao Oswaldo Cruz e o Instituto Butantan). Para tanto, o Governo Federal canalizou um total de recursos num montante aproximado de US$ 150 milhes entre 1986 e 1998 para investimento na capacidade produtiva e na qualidade desses produtores. A despeito das metas de autossuficincia no terem sido atingidas, estruturou-se no Brasil a maior capacidade de produo de vacinas da Amrica Latina e, certamente, uma das maiores no mbito dos pases em desenvolvimento (GADELHA; TEMPORO, 1999). Do ponto de vista da demanda pblica e da poltica de sade, o PNI um dos mais bem-sucedidos programas de vacinao. Esse Programa, mediante um amplo esforo social e de implantao de uma logstica complexa, foi progressivamente abarcando o conjunto da populao brasileira e hoje cobre, na mdia, 95% da populao-alvo, chegando mesmo a 100% em diversos casos. Com esse resultado, o Programa tornou-se um marco internacional, considerando as precrias e heterogneas condies socioeconmicas das regies brasileiras, o tamanho continental do pas e a dimenso de sua populao. Do ponto de vista industrial, o PNI representa uma importante demanda pblica por vacinas que vem estimulando o aumento da produo nacional, que atualmente atende o mercado pblico em praticamente sua totalidade, configurando o segmento industrial mais desenvolvido do Ceis. Como resultado desse processo, o valor das vendas dos produtores nacionais atingiu no ano de 2004 uma participao de 93% no nmero de doses
100
adquiridas e 84% em termos de valor (TEMPORO; GADELHA, 2006). Da produo nacional destinada ao mercado pblico, dois produtores, Bio-Manguinhos/Fiocruz e Butantan, respondem por cerca de 90% do valor das vendas ao Ministrio da Sade, exercendo uma clara liderana e concentrando as potencialidades do pas nesse importante segmento da biotecnologia na rea da sade. Todavia, apesar do sucesso inquestionvel do Brasil nos programas de vacinao e de produo nacional, evidenciando o potencial de articulao das estratgias de sade com as estratgias de desenvolvimento tecnolgico e industrial, essas informaes devem ser tomadas com certo cuidado. De fato, o pas j atingiu a plena capacitao (ou mesmo a autossuficincia) nas vacinas mais tradicionais, como a trplice bacteriana ou a contra febre amarela. Todavia, o grupo de vacinas mais modernas, como a contra Haemophilus influenzae B (HIb), contra gripe e as vacinas combinadas, so ainda produzidas mediante acordos tecnolgicos e comerciais com as grandes firmas do oligoplio farmacutico. No presente, ainda se observa uma alta importao dos insumos (ou bulk) que incorporam a maior densidade de conhecimento e informao. Assim sendo, o suprimento da demanda local ainda fortemente dependente de insumos importados, numa estratgia de progressiva superao da dependncia. Como mostra o Grfico 10, as importaes de vacinas (produtos acabados e bulk) se elevaram de um patamar de US$ 100 milhes, no final dos anos 90, para cerca de US$ 300 milhes, refletindo que h ainda um longo caminho a se percorrer para a inovao e a competitividade nacional na rea.
Grfico 10 VacinaS eVoLuo do coMrcio exterior, 1996-2009
CEIS 2009 - Balana Comercial de Medicamentos (VALORES EM US$ bilhes, atualizados pelo IPC/EUA) 400 300 200 100 0 1996 1997 -100 -200 -300 -400
1998
1999 2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007
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2009
101
A esse respeito, era preocupante o fato do Programa Nacional de Autossuficincia em Imunobolgicos ter sido desativado no final da dcada de 1990, deixando os produtores sem qualquer mecanismo sistemtico de coordenao das aes e de promoo dos investimentos. Mais recentemente, reconhecendo a importncia da rea como uma janela de oportunidade no mbito do Ceis, foi institudo o Programa Nacional de Competitividade em Vacinas (Inovacina) e a Cmara Tcnica de Imunobiolgicos, respectivamente pelas Portarias GM/MS n. 972 e 973, de 3/5/2006, do Ministrio da Sade, privilegiando justamente o elo mais fraco da competitividade do setor: a capacitao tecnolgica e a inovao.
4.6.3
soros e toxinas25
O segmento de soros, por um lado, pode ser trabalhado em conjunto com o setor de vacinas (ou seja, no setor de Imunobiolgicos que incorpora as duas categorias de produtos). Por outro lado, possui certas especificidades. A produo de soros, por exemplo, foi a nica do Programa Nacional de Autossuficincia em Imunobiolgicos que efetivamente chegou situao desejada de montagem de uma capacidade interna para o total atendimento da demanda nacional. Houve um processo importante de modernizao e de melhoria da qualidade da oferta dos produtores nacionais (o destaque no pas o Butantan), que puderam se aproveitar da alta especificidade local inerente ao setor (animais peonhentos especficos) e dos investimentos pblicos na modernizao de processos cuja tecnologia complexa, mas no est passando por um processo de evoluo to intenso como na rea de vacinas. A rea de toxinas, por sua vez, constitui uma classe pequena, mas que, nas estatsticas, de difcil delimitao, uma vez que, em alguns casos, liga-se claramente ao segmento de imunobiolgicos (toxina antidiftrica, por exemplo) e em outros constitui um insumo da indstria farmacutica ou mesmo de outras indstrias. Assim sendo, dependendo do produto especfico, sua caracterizao e anlise inserem-se na efetuada para a produo de vacinas. Em todo caso, tambm nesse grupo de produtos o que se observa um elevado aumento de importaes que, no entanto, no guardam relao com os soros ofertados para o setor pblico. Certamente, no segmento de toxinas que se encontra a explicao para esta evoluo. O Grfico 11 apresenta uma situao preocupante, uma vez que,
25_ alm dos segmentos do complexo da sade analisados acima, cuja dinmica vem sendo estudada por diversos autores, com uma base de dados significativa, para os segmentos industriais tratados a seguir, de alta relevncia no sistema de inovao em sade, somente possvel fazer uma apreciao mais geral com base em informaes qualitativas disponveis e nas estatsticas de comrcio exterior.
102
progressivamente, esse grupo de produtos passa a ter uma expresso negativa na balana comercial, tendo o dficit mais que quadruplicado nos ltimos 10 anos, em termos reais.
Grfico 11 SoroS e toxinaS eVoLuo do coMrcio exterior, 1996-2009
CEIS 2009 - Balana Comercial de Medicamentos (VALORES EM US$ bilhes, atualizados pelo IPC/EUA) 100 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 -100
1996 1997
1998
1999 2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
4.7
reagentes para diagnstico
O segmento de reagentes para diagnstico constitui uma indstria intensiva em tecnologia com particular potencial de desenvolvimento de produtos provenientes de empresas de base biotecnolgica. uma indstria que comporta empresas de pequeno e mdio porte articuladas com instituies cientficas, considerando que as barreiras entrada so inferiores dos produtos farmacuticos, sobretudo em funo de seu uso se dar in vitro, no requerendo o volume de gastos associados aos testes clnicos para aprovao de produtos. essa caracterstica que fez com que o segmento fosse lder na entrada das empresas de novas biotecnologias, intensivas em tecnologia e de pequeno porte, utilizando largamente inovaes em anticorpos monoclonais e engenharia gentica. No obstante, tambm nesse segmento a liderana exercida por um conjunto de grandes empresas de alta tecnologia com atuao no setor farmacutico e/ou de equipamentos e materiais. Segundo levantamento da literatura (GADELHA, 2002), o mercado mundial situa-se em torno de US$ 20 bilhes, sendo que as oito maiores empresas de-
103
tm uma participao de quase 70%. Os gastos com PD representam cerca de 10% do faturamento dessas empresas. As estratgias de liderana no mercado envolvem desde o estabelecimento de vnculos estreitos com a infraestrutura de CT, permitindo uma rpida absoro e lanamento de novos produtos e processos no mercado, at uma atuao importante de marketing junto aos laboratrios de anlises clnicas e aos servios de sade em geral (como os de hemoterapia), envolvendo a cesso de equipamentos em regime de comodato (uso vinculado dos reagentes ao equipamento disponibilizado), o financiamento de congressos cientficos e os instrumentos tradicionais de propaganda junto classe mdica e outros profissionais de sade. Em sntese, esse segmento pode ser caracterizado como um setor baseado nas cincias, mas com uma estrutura mais competitiva e aberta entrada de agentes de menor porte em nichos importantes e dinmicos de mercado. No Brasil, os esforos de entrada de pequenas empresas articuladas com instituies cientficas inclusive nos polos de biotecnologia no tiveram maior impacto na estrutura do setor. Em linhas gerais, as mesmas empresas lderes do mercado mundial exercem sua liderana no pas, havendo uma dependncia significativa na importao dos produtos que incorporam as novas tecnologias, a exemplo dos reagentes gerados com recurso s novas biotecnologias para detectar doenas transmissveis. As empresas locais, com algumas excees, se especializam somente nas etapas finais do processo de elaborao dos kits para diagnstico, tendo muitas vezes se restringido s atividades de montagem, embalagem e distribuio. Por fim, cabe destacar a forte inter-relao que existe entre a poltica de controle da qualidade do sangue e o dinamismo das empresas do setor de reagentes biolgicos para diagnstico. Todas as transfuses sanguneas realizadas no Brasil devem ter a garantia estatal da qualidade, sendo obrigatria a realizao de testes para diversas doenas (sfilis, Chagas, hepatite B e C, Aids, HTLV malria etc.). Todos esses produtos so fabricados por procedimentos , de base biotecnolgica, podendo ser uma das fontes ou nichos para a entrada de empresas ou instituies de tecnologia no setor, havendo um mercado pblico expressivo. A despeito dessa potencialidade, a ausncia de polticas pblicas articuladas tem levado o setor a uma crescente dependncia de importaes. Como mostra o Grfico 12, as importaes brasileiras em termos reais esto evoluindo desfavoravelmente, beirando US$ 300 milhes. Se, de um lado, esse dado aponta para a dependncia existente, de outro, pelas caractersticas apresentadas, indica que esse segmento pode se constituir em uma importante fonte de competitividade para o pas e para os estados na rea de biotecnologia aplicada sade humana, permitindo articular a poltica de sade com a poltica de inovao.
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Grfico 12 reaGenteS Para diaGnStico eVoLuo do coMrcio exterior, 1996-2009

CEIS 2009 - Balana Comercial de Medicamentos (VALORES EM US$ bilhes, atualizados pelo IPC/EUA) 300 200 100 0 1996 1997 -100 -200 -300
1998
1999 2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
4.8
hemoderivados
O segmento de hemoderivados, em temos internacionais, se aproxima muito das diferentes classes teraputicas ou segmentos de mercado da indstria farmacutica. No Brasil, entretanto, o setor possui um contexto poltico e institucional muito peculiar, fruto, em grande medida, do dispositivo constitucional (Pargrafo 4 do Art. 199 da Constituio Federal) que probe a comercializao do sangue e de seus derivados, colocando, na prtica, a responsabilidade da produo e da oferta no setor pblico, havendo, portanto, uma especificidade marcante frente ao padro internacional. No obstante, as iniciativas de produo nacional desses produtos historicamente no foram bem-sucedidas. Atualmente, a formulao da poltica para o setor, o gerenciamento, a fiscalizao e o controle esto a cargo da Anvisa, que possui como meta a promoo do processamento de plasma no pas, buscando a autossuficincia nacional. Essa poltica foi estabelecida em lei, sancionada em 22/3/2001, que reafirma a diretriz de busca de autossuficincia na rea.
105
Grfico 13 eVoLuo do coMrcio exterior, 1996-2009

CEIS 2009 - Balana Comercial de Medicamentos (VALORES EM US$ bilhes, atualizados pelo IPC/EUA) 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10
1996 1997
1998
1999 2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
Todavia, o Grfico 13, que apresenta os dados de comrcio exterior, ilustra, talvez mais do que em qualquer outro segmento do Complexo, o risco de no articular a poltica de sade com a poltica industrial e tecnolgica. No mesmo perodo em que a poltica de sade, numa perspectiva correta do ponto de vista sanitrio, proibia na Constituio brasileira a comercializao de sangue e derivados, o Brasil triplicava suas importaes, tornando-se mais dependente ainda das empresas lderes mundiais e fragilizando toda sua poltica de acesso. Apenas com esse dado, fica evidente como a poltica tecnolgica e industrial, no contexto da globalizao e da terceira revoluo tecnolgica, deve se constituir numa dimenso essencial da poltica nacional de sade. No presente, a superao dessa situao est, em grande parte, concentrada na Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobras), criada pela Lei n. 10.972, de 2 de dezembro de 2004. Essa empresa vinculada ao Ministrio da Sade e tem como objetivos a reduo da necessidade de importao e a busca de autossuficincia na produo brasileira de hemoderivados. A questo estratgica que fica em aberto se a criao de capacidade local de inovao est sendo considerada, uma vez que toda a experincia brasileira na rea se caracterizou pela criao de plantas produtivas que nunca chegaram a ter capacidade competitiva por falta de conhecimento e de uma base endgena de inovao.
106
4.9
servios de sade
Fugiria dos propsitos deste Captulo uma anlise, mesmo que superficial, dos servios de sade e da evoluo da ateno sade. No obstante, de extrema importncia assinalar que os servios so parte essencial e estruturante do Ceis, uma vez que a produo de bens industriais conflui, direta ou indiretamente, para os servios de sade, conforme ficou evidente no Quadro 19, permitindo pensar a existncia de um complexo articulado de atividades. O destino da produo, o mercado, a institucionalidade existente, os mecanismos efetivos ou potenciais de promoo e regulao, a articulao de segmentos to dspares como medicamentos, equipamentos ou materiais de consumo somente ganham sentido porque esto inseridos num sistema de sade. De fato, os servios e as prticas mdicas constituem o cimento que permite caracterizar um amplo complexo de atividades em sade que se movem de modo articulado no mbito da dinmica de uma economia capitalista26. Ademais, justamente a desarticulao entre a ateno sade e a dinmica de inovao e industrial que explica uma falsa e negativa dicotomia entre sade e desenvolvimento econmico. Nessa direo, podem-se analisar os servios com uma dupla perspectiva. De um lado, constituem, em si, um segmento do Complexo se organizando crescentemente como uma indstria, em bases empresariais de grande escala, tendo na capacidade de inovao o principal fator de dinamismo, competitividade e de dependncia27. Segundo essa percepo, existem diversas reas prioritrias para a poltica de sade que possuem alto potencial de inovao e de gerao de emprego e renda qualificados no pas. O Ministrio da Sade, sobretudo com a criao da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, em 2003, e tambm como resultado da II Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade, realizada em 2004, comea a articular essa dimenso da ateno sade como frente de inovao e de interao com o segmento industrial. Como exemplo dessas reas estratgicas para os servios e para a gerao de conhecimento e inovao, podem-se citar as iniciativas de apoio, pela Secretaria, da Rede Multicntrica de Avaliao de Implantes Ortopdicos (Remato), da Implantao de Unidades de Pesquisa Clnica em Hospitais de Ensino e de uma Rede para Estudo Multicntrico Longitudinal em Doenas Cardiovasculares e Diabetes Mellitus (Elsa).
26_ devemos essa ideia e o termo cimento a Jos Gomes temporo, parceiro de primeira hora nessa linha de investigao. 27_ Marx, em sua anlise do capitalismo, deixou clara a tendncia da lgica industrial penetrar em todos os segmentos de atividade, situando, crescentemente, os servios e a agricultura como ramos do setor industrial-manufatureiro no qual a inovao e o progresso tcnico constituem a fora principal de dinamismo, ainda que, como ocorre na sade, tambm sejam fontes de desigualdade e de excluso.
107
De uma outra perspectiva, os servios podem representar uma forte alavanca para puxar o desenvolvimento industrial e a estratgia nacional de inovao, uma vez que a cada servio prestado corresponde um bem, muitas vezes de alta tecnologia, passvel de produo e de desenvolvimento no pas. Essa dimenso se reflete como um carter ainda mais estratgico se tiver em conta que, internacionalmente, o poder de compra do Estado afinal assim que os servios se expressam constitui um dos principais e mais bem-sucedidos meios para alavancar a inovao nos sistemas nacionais. Tendo-se em conta que o SUS mobiliza um oramento federal em torno de R$ 40 bilhes e que a autoridade de sade exerce uma regulao sobre diversos segmentos, inclusive o de sade suplementar, que mobiliza um valor em torno de R$ 35 bilhes, pode-se ter em conta o potencial de articulao entre o sistema de sade e o sistema de inovao em sade, explorando os fortes pontos de interseo ilustrados pelo Quadro 11.
Quadro 11 SiSteMa de cincia, tecnoLoGia e inoVao e SiSteMa de Sade
Sistema Nacional de CT&I
Sistema Nacional de CT&I em Sade
Sistema de Sade
4.10
Desafios e oportunidades
A situao apresentada neste Captulo evidencia que o principal bloqueio estrutural para uma estratgia nacional de inovao em sade se refere fragilidade do Complexo Econmico-Industrial da Sade. Sem uma base produtiva qualificada e relativamente desenvolvida, o conhecimento gerado na rea da sade tende a ficar restrito ao mbito acadmico ou a ser apropriado economicamente pelas empresas dos pases desenvolvidos. A situao de dependncia produtiva e tecnolgica coloca um srio entrave estrutural expanso das aes de sade, podendo at comprometer os princpios e objetivos de universalidade, equidade e integralidade. A Tabela 8 apresentada abaixo fornece uma viso geral da dependncia estrutural no Complexo da Sade a partir dos dados da balana comercial para o ano de 2004, refletindo a relevante dependncia do Brasil em todos os segmentos. Esse dficit, mais do que um padro natural relacionado s trocas comerciais entre os pases, reflete o atraso do pas no contexto da terceira revoluo tecnolgica, na qual a
108
rea de sade coloca-se como das mais importantes.

Tabela 8 coMPLexo econMico-induStriaL da Sade BaLana coMerciaL conSoLidada, 2009
Balana ComerCial Ceis - 2009 - valores us$, atualizaDos Pelo iPC/eua exPortao Equipamentos/Materiais Aparelhos eletrnicos Aparelhos no eletrnicos Prteses de rteses Materiais de consumo Vacinas Reagentes Hemoderivados Medicamentos Frmacos Soros total 480.958.057 109.221.624 278.932 106.802.649 264.654.852 29.562.850 6.825.630 6.394.450 855.512.048 252.622.993 5.731,716 1.637.607.744 imPortao 1.974.963.042 846.969.294 44.082.662 457.221.164 626.689.922 288.638.773 271.276.622 1.120.181.881 2.792.185.623 2.315.596.226 85.676.423 8.848.518.590 salDo -1.494.004,985 -737.747.670 -43.803.730 -350.418.515 -362.035.070 -259.075.923 -264.450.992 -1.113.787.431 -1.936.673.575 -2.062.973.233 -79.9444.707 -7.210.910.846
Para os gestores pblicos da sade, nos nveis federal e estadual, principalmente, essa situao mostra-se, de um lado, um entrave preocupante para viabilizar a extenso das aes de sade. Por outro lado, abre-se um campo concreto de oportunidades de articular as aes de sade com as aes de desenvolvimento e inovao. Mais do que nunca, o elo entre sade e desenvolvimento precisa e pode ser reforado por novos padres de interveno. Nessa perspectiva, a inovao no requer apenas tcnicas, mas tambm novas posturas polticas e prticas gerenciais no campo da sade.
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110
5
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6
teCnologiA dA inFormAo
Conceito e contextualizao sistemas de informao no sistema nico de sade Hardware e software tecnologias de comunicao Gesto de dados e informaes recursos humanos em informtica em sade
5
5.1
teCnologiA dA inFormAo
introduo
O conceito de tecnologia da informao (TI) no nico e vem tendo sua abrangncia expandida nos ltimos anos, possivelmente como reflexo das evolues da rea a que se refere. De maneira geral, TI entendida como o conjunto de recursos empregados na coleta, armazenamento, processamento e distribuio da informao, abrangendo ainda os mtodos, tcnicas e ferramentas para o planejamento, desenvolvimento e suporte dos processos de utilizao da informao. Existe alguma discordncia sobre a incluso dos recursos humanos nessa definio, mas h consenso sobre sua utilizao para expressar a convergncia entre a informtica e as telecomunicaes, o que leva alguns autores a preferirem o termo tecnologia da informao e comunicao (TIC). Em outra linha, h os que fazem distino entre tecnologia da informao e sistemas de informao (SI), restringindo primeira expresso apenas os aspectos tcnicos, enquanto que segunda corresponderiam as questes relativas ao fluxo de trabalho, pessoas e informaes envolvidas. Outros, no entanto, usam o termo tecnologia da informao abrangendo ambos os aspectos (LAURINDO et al., 2001). Sem a preocupao de elaborar um conceito prprio e apesar de no optar por quaisquer das tendncias relatadas, estaremos, neste texto, abordando mais os aspectos tcnicos relacionados a essa rea, que consideramos importantes para os gestores da sade no pas, lembrando que as questes mais relacionadas ao uso da informao, registro eletrnico em sade e ao Carto Nacional de Sade j foram tratadas no Livro 1 desta coleo. Em informtica, tal como acontece com outras tecnologias (Captulo 3), as organizaes, pblicas ou privadas, so to mais bem-sucedidas quanto melhor souberem escolher e utilizar a TI de forma apropriada para atingir seus objetivos (ORTOLANI, 1995). Fato que, nas ltimas dcadas, a informtica evoluiu de uma orientao tradicional de suporte administrativo para um papel estratgico dentro das instituies de sade. Embora os SI sejam anteriores ao fenmeno da computao eletrnica, e em alguns casos no dependam em absoluto de um computador, o tratamento do grande volume de da-
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dos e informaes, necessrios tomada de deciso e ao, extremamente facilitado e potencializado com o uso de ferramentas de TI, descritas mais adiante. Para os gestores da sade no Brasil, os sistemas de informao informatizados permitiram, nos ltimos anos, analisar a situao de sade em seu territrio e avaliar o sucesso de suas intervenes, monitorar e controlar as atividades desenvolvidas por prestadores pblicos e privados de servios, e quantificar/determinar o volume de recursos financeiros a ser transferido a cada um. Desde a implementao do Pacto pela Sade, este papel ainda mais estratgico. No que diz respeito ao Pacto pela Vida, a relao direta, dado que o aferimento do alcance de metas pactuadas depende da alimentao das bases de dados nacionais. O Pacto de Gesto, alm de contar tambm com indicadores para avaliao do cumprimento do acordado, s se torna vivel na existncia de informaes fidedignas e oportunas. Isso porque no mais possvel embasar a distribuio de responsabilidades, sobre a sade da populao de um dado territrio, em uma capacidade presumida, mensurada pelo cumprimento cartorial de exigncias estabelecidas pelo nvel federal. As novas regras determinam que tal distribuio se d a partir do conhecimento da realidade de cada local e das possibilidades de cada gestor o importante o cumprimento do dever constitucional compartilhado pelas trs esferas de garantir o direito sade de todos os cidados. No h como conhecer, analisar, monitorar, enfim, dar consequncias a essas diretrizes sem o balizamento constante dos dados aportados pelos sistemas de informao de que dispomos.
5.2
sistemas de informao no sistema nico de sade
Em levantamento feito pela Cmara Tcnica de Informao e Informtica do CONASS (CTIIS), no decorrer dos anos de 2004 e 2005, foi registrada a existncia de 797 sistemas de informao em operao nas secretarias estaduais de sade, utilizados para as mais diversas finalidades. Cerca de 11 SI se repetiam para todas as SES, uma vez que se configuravam como de base nacional28. Convencionou-se chamar de sistemas de
28_ cadastro nacional de usurios do SuS (cnS/cadsus); cadastro de estabelecimentos de Sade (cneS); Sistema de informaes de Mortalidade (SiM); Sistema de informaes de nascidos Vivos (Sinasc); Sistema de informaes de agravos de notificao (Sinan); Sistema de informaes sobre o cncer de Mama (Sismama) Sistema de informaes sobre o cncer de colo de tero (Siscolo), da Mulher (Siscam); Sistema de informaes da ateno Bsica (Siab); Sistema de informaes ambulatoriais do SuS (Sia-SuS); autorizao de Procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo (apac); Sistema de informaes Hospitalares do SuS (SiH); Sistema de informaes sobre oramentos Pblicos em Sade (Siops).
113
informao de base nacional aqueles que, por sua relevncia para o setor pblico de sade no Brasil, foram definidos pelo Ministrio da Sade como de utilizao obrigatria em todos os estados e municpios, sendo sua base de dados consolidada e mantida pelo nvel federal29. Deles, o mais antigo o Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM), desenvolvido a partir de 1975. Ao Departamento de Informtica do SUS (Datasus), rgo da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, atribuda a responsabilidade de coletar, processar e disseminar informaes sobre sade30. Normalmente, tais aes so executadas por solicitao e em conjunto com outras reas tcnicas, voltadas a atividades finalsticas, principais usurias dos sistemas desenvolvidos. As informaes por eles veiculadas so disponibilizadas no domnio do Datasus, em forma bruta e na forma de indicadores, podendo ser selecionadas e trabalhadas com a utilizao de uma ferramenta para tabulao, o TAB, tambm disponvel em duas verses: o Tabnet, opervel diretamente atravs da Internet, e o Tabwin, com mais recursos, utilizado fora da rede em plataforma Windows. Por ser de fcil manipulao e extremamente til para os gestores, importante destacar que o Datasus mantm em seu site, sempre atualizado, um Caderno de Informaes de Sade, com diversos tipos de dados demogrficos, epidemiolgicos, financeiros sobre cada estado e municpio do Brasil31. Esse Departamento responde de fato pelo desenvolvimento e pela manuteno da maioria dos SI do Ministrio da Sade, embora muitos dos existentes tenham sido desenvolvidos e sejam mantidos de forma autnoma por algumas reas tcnicas, com pessoal prprio ou terceirizado, como, por exemplo, os da vigilncia sanitria. Independentemente de sua origem, uma das caractersticas mais criticadas desses sistemas a sua incapacidade de operar em conjunto, uns com os demais. O Ministrio da Sade tem feito algumas tentativas para modificar essa situao, sendo exemplo de tais iniciativas a definio dos cadastros de usurios e de estabelecimentos de sade, o Carto Nacional de Sade CNS (tema discutido no Livro 1) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), em princpio nicos para todos os SI, e,
29_ cada um desses sistemas, bem como outros disponibilizados pelo Ministrio da Sade, esto descritos e comentados nos volumes desta coleo que tratam das reas finalsticas. 30_ atribuio regimental, referida no domnio do datasus, <www.datasus.gov.br>. 31_ Para acess-lo, entrar na pgina do datasus e seguir o link para indicadores de Sade ou acessar <http:// w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php?area=359a1B374c1d0e0F359G18H0i1Jd1L21M0n&Vinclude=../site/infsaude.php&Vobj=http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.htm>.
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mais recentemente, a unificao das tabelas do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS). Mais recentemente a questo da interoperabilidade dos sistemas vem sendo debatida mais intensamente, tema que ser objeto de discusso ainda neste captulo. Tal como acontece nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, o Ministrio da Sade mantm sistemas administrativos voltados a atividades intrnsecas sua organizao e funcionamento, mas, no que diz respeito s aes finalsticas da sade, os SI a elas relacionados dependem de dados coletados na ponta, ou seja, em estabelecimentos de sade, direta ou indiretamente sob gesto estadual ou municipal. O fluxo desses dados bastante varivel, sendo que em alguns casos os municpios os enviam para os estados e estes, aps consolid-los, para o MS e, em outros, estados e municpios os enviam diretamente para o MS. Outros sistemas so alimentados diretamente nos municpios e os dados enviados diretamente ao MS, apresentando porm mecanismo automtico de alimentao das bases de dados estaduais. A quantidade em relao ao espervel e a qualidade em relao ao desejvel dessas informaes extremamente varivel em todo o territrio nacional, sendo to melhores quanto mais utilizadas pelos gestores locais em seus processos de trabalho rotineiros. A veracidade da expresso quando entra lixo, sai lixo (trash in, trash out) faz com que aqueles que se aplicam em intervir da forma mais adequada s necessidades de sua populao cuidem melhor dos insumos que orientam suas aes. Apesar disso, muitas vezes esse cuidado limitado pela indisponibilidade de recursos humanos, financeiros, cognitivos e tecnolgicos. Abordamos a seguir alguns aspectos que consideramos relevantes para a tomada de deciso dos gestores no que se refere informtica, tornando mais compreensveis alguns termos pertinentes rea e contextualizando sua relevncia em relao a custos e desempenho dos sistemas de informao em sade.
5.3
Hardware e software
Segundo a Wikipedia, a enciclopdia livre, disponvel na Internet, o hardware, material ou ferramental, a parte fsica do computador, ou seja, o conjunto de componentes eletrnicos, circuitos integrados e placas, que se comunicam atravs de barramentos (sistema comum de interconexo, composto por um conjunto de vias ou trilhas que coordenam e transportam as informaes entre as partes internas e externas do computador). Em contraposio ao hardware, o software a parte lgica, ou seja, o conjunto de
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instrues e dados que processado pelos circuitos eletrnicos do hardware. Toda interao dos usurios de computadores modernos realizada atravs do software, que a camada, colocada sobre o hardware, que transforma o computador em algo til para o ser humano. O termo hardware no se refere apenas aos computadores, mas tambm aos equipamentos embarcados em produtos que necessitam de processamento computacional, como os dispositivos encontrados em equipamentos hospitalares, automveis, aparelhos celulares, entre outros. Perifricos, por sua vez, so definidos como os aparelhos ou placas que enviam ou recebem informaes do computador [...] tais como as impressoras, o scanner, leitores e ou gravadores de CDs e DVDs, leitores de cartes e disquetes, mouse, teclado, webcams, entre outros. Embora os custos envolvidos em informtica ainda assustem muitos, vale ressaltar que a tendncia observada o barateamento dos dispositivos de hardware, ao mesmo tempo em que se tornam cada vez mais potentes. O software, por sua vez, se torna cada vez mais capaz de explorar os aumentos de capacidade e velocidade dos novos dispositivos, incentivando essa evoluo. No nos deteremos aqui em explanar sobre a grande variedade de hardware encontrada no mercado, entendendo que a melhor opo para o gestor estar sempre relacionada ao atendimento de suas necessidades e deve ser orientada por pessoal tcnico competente. No que se refere ao software ou programa, no entanto, fazem-se necessrias algumas explanaes. Eles so geralmente classificados em dois grandes grupos: 1. software de sistema, que inclui, por exemplo, o sistema operacional e a interface grfica que, em conjunto, permitem ao usurio interagir com o computador e seus perifricos; 2. software aplicativo, como os do Microsoft Office Word, Excel ou os desenvolvidos pelo Datasus SIM, Sinasc , que permitem ao usurio fazer uma ou mais tarefas especficas. As instrues de um programa aplicativo podem ser passadas para o sistema ou diretamente para o hardware, que recebe as instrues na forma de linguagem de mquina. Os softwares aplicativos podem ter uma abrangncia de uso de larga escala, muitas vezes em mbito mundial; nesses casos, os programas tendem a ser mais robustos e mais padronizados. Para as aquisies de uns e outros, os usurios se submetem a contratos predefinidos, cujas caractersticas determinam os custos e o grau de liberdade em sua utilizao. Embora existam muitos tipos de contrato, seguem as definies das categorias mais abrangentes.
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Software livre o software disponvel com a permisso para qualquer um us-lo, copi-lo e distribu-lo, seja na sua forma original ou com modificaes, seja gratuitamente ou com custo. Em especial, a possibilidade de modificaes implica que o cdigo fonte esteja disponvel. Se um programa livre, potencialmente ele pode ser includo em um sistema operacional tambm livre. importante no confundir software livre com software grtis, porque a liberdade associada ao software livre de copiar, modificar e redistribuir independe de gratuidade. Existem programas que podem ser obtidos gratuitamente, mas que no podem ser modificados, nem redistribudos. Software em domnio pblico software sem copyright, ou seja, sem direitos autorais. Embora sejam considerados livres, com alguns tipos de cpia, ou verses modificadas, isso pode no ocorrer, dado que possvel que restries adicionais sejam impostas na redistribuio do original ou de trabalhos derivados. Software semilivre aquele que no livre, mas concedida a permisso para que indivduos o usem, copiem, distribuam e modifiquem, incluindo a distribuio de verses modificadas, desde que o faam sem o propsito de auferir lucros. Exemplos de softwares semilivres so as primeiras verses do Internet Explorer da Microsoft. Software proprietrio aquele cujas cpias, redistribuio ou modificao so em alguma medida proibidos pelo seu proprietrio. Para usar, copiar ou redistribuir, deve-se solicitar permisso ao proprietrio, geralmente pagando para faz-lo. Software comercial o programa desenvolvido por uma empresa com o objetivo de lucrar com sua utilizao. Note que comercial e proprietrio no so o mesmo. A maioria dos softwares comerciais so proprietrios, mas existe software livre que comercial, e existe software no livre e no comercial. Visando reduo de custos e s possibilidades de adaptaes que abrigam, a opo por softwares livres, preferencialmente gratuitos, pode ser vista como uma forte tendncia no setor pblico da sade no Brasil, embora o prprio Ministrio da Sade ainda faa uso de softwares proprietrios e comerciais. Apesar do grande volume de gastos envolvidos na informatizao, no possvel ignorar que ela se torna cada vez mais essencial para os gestores. No artigo de Laurindo et al. (2001), mencionado um estudo realizado por volta de 1996, no qual foram analisados oito casos clssicos de sistemas estratgicos, cujo histrico de desenvolvimento, implantao e operao estivessem suficientemente documentados. Entre as concluses mais significativas do estudo, constava a de que vrios desses sistemas no passariam pelo crivo de uma anlise financeira. Como cita
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Ortolani (1995) em seu texto, a tendncia natural tentar medir o valor da informao pelo quanto adicional ela traz; entretanto, o conceito mais amplo e correto o do custo de oportunidade quanto custa no t-la. Embora no exista uma fonte regular de financiamento federal para aquisio de hardware e software, a maioria dos programas e projetos finalsticos do Ministrio da Sade prev um volume de recursos para essa finalidade, de execuo descentralizada ou no, de maneira a garantir o envio, por estados e municpios, das informaes de que necessita. O Datasus, de forma mais espordica e pontual, financia tambm alguns projetos apresentados por outras esferas de governo. Apesar disso, a maior parte dos gastos das Secretarias de Sade fica mesmo por conta dos oramentos estaduais e municipais.
5.4
tecnologias de comunicao
As redes de computadores se formam a partir da criao de canais de comunicao entre pelo menos dois deles, situados a qualquer distncia um do outro. A Internet um conglomerado de redes em escala mundial de milhes de computadores interligados que permite o acesso a informaes e todo tipo de transferncia de dados. Ao contrrio do que normalmente se pensa, Internet no sinnimo de World Wide Web (WWW), tambm conhecida como Web. Esta ltima uma rede de computadores na Internet que fornece informao em forma de hipertexto. Alm da Web, outros servios so fornecidos pela Internet, como o acesso remoto a outras mquinas, transferncia de arquivos, correio eletrnico, boletins eletrnicos, bate-papo on-line, mensagens instantneas etc. (WIKIPEDIA, 2006). Segundo Lucena (1995), a tecnologia Internet chegou ao Brasil atravs da RNP (Rede Nacional de Pesquisa). A RNP surgiu em 1989 e se desenvolveu graas iniciativa da comunidade acadmica de cincia da computao, que procurou uma parceria com o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). A comunidade de computao estendeu a RNP para transform-la em muito mais do que uma rede de especialistas na rea. Ela d suporte hoje a especialistas de todas as reas do conhecimento localizados em universidades, institutos de pesquisa e organizaes governamentais e no governamentais. A dependncia de pessoas e instituies brasileiras dos servios prestados pela Internet nos dias de hoje torna difcil acreditar que ela no estava disponvel h pouco mais de duas dcadas e ainda mais difcil compreender as dificuldades ou a impossibilidade de acesso ainda existente para tantos estabelecimentos de sade, Secretarias Municipais
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e at mesmo algumas Secretarias Estaduais, especialmente em seus rgos regionais. A questo dos desequilbrios regionais na oferta de infraestrutura de banda larga fixa no pas tem sido objeto de polticas pblicas recentes, notadamente por meio da troca da troca de obrigaes expressas no Plano Geral de Metas de Universalizao (PGMU) das concessionrias do servio telefnico fixo. O Decreto n. 6.424, de 4 de abril de 2008, estabeleceu que at 2010 os 3.439 municpios brasileiros ainda no atendidos por esse servio deveriam ser contemplados, definindo cronograma de atendimento de 40% deles em 2008, 40% em 2009 e 20% em 2010. A figura 2 apresenta a situao observada em abril de 2008 e a projeo esperada at o final de 2010, considerando as redes de banda larga fixa backhaul (BRASIL, 2008). Segundo levantamento feito pelo IBGE nos municpios brasileiros em 2009, 95,5% das prefeituras municipais j possuem acesso Internet rpida no Brasil (IBGE, 2009). Cabe destacar, porm, que este acesso muitas vezes no contempla parte significativa mesmo da rea urbana da maioria das cidades, o que dificulta o acesso em boa parte dos servios de sade. Deve-se tambm destacar os problemas relacionados qualidade dos servios e aos preos. Segundo o Ipea (2010):
A situao do pas em termos de preo e oferta de banda larga extremamente alarmante. Apesar de a economia do pas situar-se entre as dez maiores do mundo, em termos desempenho das telecomunicaes, a Unio Internacional das Telecomunicaes (UIT) rgo da ONU para o setor classificou o Brasil em 60 lugar em 2009. O IDI3, ndice utilizado na classificao, refere-se ao comportamento de 11 indicadores do setor internacionalmente comparados. Vale ressaltar que, nesse mesmo ano, a Argentina situou-se em 49, a Rssia em 48 e a Grcia em 30 lugar. Os preos da banda larga tambm colocam o pas em uma circunstncia bastante desvantajosa. Por exemplo, em 2009, o gasto mdio com banda larga no Brasil custava, proporcionalmente, 4,58% da renda mensal per capita enquanto na Rssia esse ndice era de menos da metade: 1,68%. J nos pases desenvolvidos, essa mesma relao situa-se em torno de 0,5%, ou seja, quase 10 vezes menor que no Brasil (Ipea, 2010).
Cabe ainda lembrar que os dados citados pelo Ipea so referentes a valores mdios. Se observarmos os custos em algumas regies, especialmente na Amaznia Legal, os valores so muito superiores.
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Redes de banda larga fixa (backhaul) sendo progressivamente implantada
POPULAO DO MUNICPIO
VELOCIDADE MNIMA DO BACKHAUL
At 20.000 de 20.001 at 40.000 de 40.001 at 60.000 acima de 60.000
8Mbbps 16Mbps 32Mbps 64Mbps
Redes de banda larga fixa (backhaul) sendo existentes
Fonte: brAsil, ministrio das Comunicaes. plano nacional para banda larga: o brasil em alta velocidade. disponvel em: <http://www.mc.gov.br/plano-nacional-para-banda-larga>. Acesso em 25 de agosto de 2010.
Tal problema, referido como de conectividade, percebido por muitos como um dos principais obstculos ao melhor desempenho dos sistemas de informao de base nacional do SUS, principalmente na regio Norte e em reas rurais. Para a sua soluo, algumas SES e SMS vm se dispondo a arcar com os custos envolvidos, enquanto outras buscam parcerias no mbito de sua esfera de governo, e mesmo com os demais nveis, como forma de reduzir e otimizar os seus gastos. Nessa segunda alternativa, as companhias estaduais de processamento de dados e outras Secretarias, como, por exemplo, as de Educao, tm se mostrado como aliados viveis. Outra forma de reduzir os custos avaliando com cuidado a melhor modalidade de conexo. Ainda de acordo com o Ministrio das Comunicaes, para tal avaliao devem ser consideradas a banda necessria (velocidade e volume de dados) e a distncia do local a outro com uma boa infraestrutura de transmisso. Existem diversas formas de acesso rede, podendo ser citadas: Acesso discado um tipo de acesso Internet no qual uma pessoa usa um modem e uma linha telefnica para se ligar a um n de uma rede de computadores de um provedor de servios de Internet (Internet Service Provider ISP). A partir da, o provedor encarrega-se de fazer a conexo com a Internet, para isso cobrando uma
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taxa mensal ao consumidor, que arca adicionalmente com as despesas telefnicas decorrentes. Acesso dedicado quando o computador ou rede de computadores tem acesso atravs de canal exclusivo. Conexo wireless um protocolo de comunicao sem fios projetado com o objetivo de criar redes de alta velocidade, transferindo dados por ondas de rdio em frequncias no licenciadas. Conexo por cabo (CATV) essa tecnologia utiliza as redes de transmisso de TV a cabo convencionais para transmitir dados em alta velocidade. Conexo por satlite usada em menor escala por empresas e instituies financeiras, essa tecnologia utiliza satlites de comunicao para transmitir o sinal diretamente aos computadores, que os captam a partir de antenas parablicas comuns e receptores. A grande vantagem que possvel estabelecer conexo em qualquer parte do pas, at mesmo em reas remotas. A velocidade depende do satlite envolvido e do servio. A conexo via fibra tica vem ganhando adeptos e muitas empresas prestadoras de servios de Internet j a utilizam no Brasil para a interligao de redes ainda no chega at a casa do consumidor final. O desempenho dessas redes considerado excelente e o mais adequado a algumas aplicaes, como, por exemplo, para a transmisso de imagens; acredita-se que viabilizar o uso rotineiro da telessade pela Internet. Tambm reduz consideravelmente o custo mensal de manuteno dos servios de informtica, economia calculada em pelo menos 30%, embora o investimento inicial para a criao de infraestrutura ainda seja alto. Diversos estados tm avanado nesse sentido. No estado de Santa Catarina, por exemplo, as Secretarias de Sade e de Educao se aliaram empresa estadual de processamento de dados para conseguir a interligao de todos os municpios atravs de fibra tica. As ligaes locais com unidades de sade e escolas ainda feita por cabos metlicos, mas, segundo tcnicos da SES/SC, alm de terem a conectividade de sua rede aumentada, a reduo dos valores gastos para custeio mensal foi imediata.
5.5
Gesto de dados e informaes
Esse um conceito em TI menos bem definido que os anteriores, devendo estar intimamente relacionado com a rea e a forma de atuao da organizao. Em qualquer caso, no entanto, considera-se que a gesto de dados e informaes envolva necessariamente a responsabilidade pela garantia das melhores condies tcnicas para os processos de coleta, tratamento e disseminao de informaes e para a manuteno das bases
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de dados, bem como a definio e a implantao de padres e normas que permitam a comunicao de informaes entre os diversos sistemas digitais e garantam autenticidade e segurana no armazenamento e transmisso de informaes.
5.5.1
Privacidade, confidencialidade e segurana da informao em sade
Para a rea da sade, a garantia da privacidade das informaes relacionadas aos usurios essencial e prioritria. Como ressalta Levy em seu artigo O Carto Nacional de Sade, o SUS, a tica e a cidadania (2000), nunca demais lembrar que apenas uma nica informao sobre uma s pessoa, fornecida de maneira incorreta ou inadequada, pode ocasionar um grande estrago. Os transtornos para o paciente vo do individual ao coletivo, da invaso de sua privacidade at o desrespeito ao direito de cidadania, passando pela divulgao de seus problemas e podendo ir at a demisso do emprego e aumento de seus sofrimentos pela angstia do devassamento de sua intimidade. Para o sistema de sade, a quebra de confiana entre indivduos provoca a queda na confiabilidade do prprio sistema. O profissional de sade est sujeito aos ditames das leis e pode ser processado segundo o Cdigo Civil, Cdigo Penal e Cdigo do Processo Penal. Se for mdico ou outro profissional de nvel superior, pode sofrer as sanes determinadas pelos Cdigos Profissionais de tica. No entanto a questo no apenas legal. antes de tudo uma questo tica, de respeito s pessoas e de cidadania. No Edital de Licitao do Sistema do Carto Nacional de Sade (BRASIL, 1999), constava como uma das principais diretrizes que quaisquer informaes identificadoras ou diretamente correlacionveis com os usurios, decorrentes da utilizao do Carto, sero consideradas confidenciais e sujeitas s mesmas normas ticas que regulam o acesso aos pronturios mdicos e o seu uso, bem como a sanes legais, civis, administrativas e penais32, se comprovada a quebra de sigilo.
32_ cdiGo PenaL. art. 154. revelar algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Pena deteno de trs meses a um ano. cdiGo ciViL. art. 144. ningum pode ser obrigado a depor sobre fatos a cujo respeito, por estado ou profisso, deve guardar segredo. Lei n. 8.122. Lei que dispe sobre o reGiMe Jurco nico (trata das funes, direitos e deveres dos servidores pblicos) art. 116. So deveres do servidor: [...] Viii guardar sigilo sobre assunto da repartio; caPtuLo iV daS reSPonSaBiLidadeS art. 121. o servidor responde civil, penal e administrativamente pelo exerccio irregular de suas atribuies. art. 122. a responsabilidade civil decorre de ato omissivo ou comissivo, doloso ou culposo, que resulte em prejuzo ao errio ou a terceiros. art. 123. a responsabilidade penal abrange os crimes e contravenes imputadas ao servidor, nessa qualidade. art. 124. a responsabilidade civil-administrativa resulta de ato omissivo ou comissivo praticado no desempenho do cargo ou funo. art. 132. a demisso ser aplicada nos seguintes casos: ix revelao de segredo do qual se apropriou em razo do cargo.
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Na verdade, essa determinao ou deveria ser extensvel maioria dos SIs utilizados na rea, em virtude da natureza dos dados que aportam, relacionados aos pacientes e de propriedade deles. Cabe aos gestores proteger a privacidade dos usurios restringindo o acesso de pessoas no autorizadas a tais informaes e garantindo a sua segurana. Em 2002 foi publicada pelo Conselho Federal de Medicina CFM a Resoluo n. 1.639, de 10/07/2002, que definiu as Normas Tcnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Pronturio Mdico, com determinaes importantes para os detentores de tal responsabilidade. Esta norma foi revogada em 2007, pela resoluo CFM n. 1.821, de 11 de julho de 2007, que aprovou as normas tcnicas concernentes digitalizao e ao uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos pronturios dos pacientes, autorizando a eliminao do papel e a troca de informao identificada em sade. A partir desta resoluo foi publicado o Manual de Certificao para Sistemas de Registro Eletrnico em Sade, que est disponvel (atualmente na verso 3.3, de 2009) nos sites do CFM (www.portalmedico.org.br) e da Sociedade Brasileira de Informtica em Sade Sbis (www.sbis.org.br). Entre as principais questes regulamentadas pela citada resoluo, destacamos (CFM, 2007): Pode ser realizada a digitalizao dos pronturios dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeam s seguintes normas abaixo, aps anlise de Comisso de Reviso de Pronturios, a partir de normas de Comisso Permanente de Avaliao de Documentos da unidade mdico-hospitalar geradora do arquivo: Os mtodos de digitalizao devem reproduzir todas as informaes dos documentos originais. Os arquivos digitais oriundos da digitalizao dos documentos do pronturio dos pacientes devem ser controlados por sistema especializado (gerenciamento eletrnico de documentos GED), que possua, minimamente, as seguintes caractersticas: a. capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados; b. mtodo de indexao que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente; c. obedincia aos requisitos do nvel de garantia de segurana 2 (NGS2), estabelecidos no j citado Manual de Certificao para Sistemas de Registro Eletrnico em Sade.
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Podem ser utilizados sistemas informatizados para a guarda e o manuseio de pronturios de pacientes e para a troca de informao identificada em sade, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do nvel de garantia de segurana 2 NGS2, estabelecidos no Manual de Certificao para Sistemas de Registro Eletrnico em Sade. No est autorizada a eliminao dos registros em papel quando da utilizao somente do nvel de garantia de segurana 1 NGS1, por falta de amparo legal. O nvel de garantia de segurana 2 NGS2 exige o uso de assinatura digital, devendo utilizar certificado digital (padro ICP-Brasil), at a implantao do CRM digital pelo CFM, quando ento ser dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados incorporem esse novo certificado. No caso de microfilmagem, os pronturios microfilmados podero ser eliminados de acordo com a legislao especfica que regulamenta essa rea e aps anlise obrigatria da Comisso de Reviso de Pronturios da unidade mdico-hospitalar geradora do arquivo. Considerando a evoluo tecnolgica, para os pronturios dos pacientes arquivados eletronicamente em meio ptico, microfilmado ou digitalizado, a guarda deve ser permanente. A preservao dos pronturios dos pacientes em suporte de papel, que no foram arquivados eletronicamente em meio ptico, microfilmado ou digitalizado, dever ser feita por um prazo mnimo de 20 anos, a partir do ltimo registro.
5.5.2
integrao e interoperabilidade dos sistemas de informao em sade
A proposta da Poltica Nacional de Informao e Informtica em Sade (PNIIS) elaborada pelo Ministrio da Sade em 2004 (BRASIL, 2004), com ampla participao de tcnicos das SES e SMS, conselheiros e outros agentes interessados do setor, configura-se como uma base crtica para a gesto da informao em sade. O propsito explicitado dessa poltica o de
(...) promover o uso inovador, criativo e transformador da tecnologia da informao, para melhorar os processos de trabalho em sade, resultando em um Sistema Nacional de Informao em sade articulado, que produza informaes para os cidados, a gesto, a prtica profissional, a gerao de conhecimento e o controle social, garantindo ganhos de eficincia e qualidade mensurveis atravs da ampliao de acesso, equidade, integralidade e humanizao dos servios e, assim, contribuindo para a melhoria da situao de sade da populao.
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Embora a PNIIS no tenha sido ainda formalmente aprovada e formalizada, seu texto j vem sendo utilizado por tcnicos de SES e SMS, em busca de orientaes para sua prtica. Um importante aspecto abordado na PNIIS o que se refere compatibilizao, interface e modernizao dos sistemas de informao do SUS e o aperfeioamento da integrao e articulao com os sistemas e bases de dados de interesse para a sade (BRASIL, 2004). Preocupaes similares levaram o Governo Federal a criar, entre outros comits tcnicos, componentes do Governo Eletrnico33, um responsvel pela Integrao de Sistemas. Esse Comit vem desenvolvendo trabalhos extremamente relevantes, relacionados ao estabelecimento de padres para o intercmbio coerente de informaes e servios entre sistemas, designados como Padres de Interoperabilidade de Governo Eletrnico (e-Ping). Segundo o documento de Referncia da e-Ping, as reas cobertas pela e-Ping esto segmentadas em interconexo, segurana, meios de acesso e organizao e intercmbio de informaes. Ainda de acordo com esse documento (BRASIL, 2005d):
Cada um dos segmentos da e-PING contm um conjunto de polticas tcnicas que norteia o estabelecimento das especificaes dos seus componentes. Esses conjuntos especficos de cada segmento esto fundamentados em polticas gerais, podendo ser citadas, entre outras: Alinhamento com a Internet: todos os sistemas de informao da administrao pblica devero estar alinhados com as principais especificaes usadas na Internet e com a World Wide Web. Adoo do XML como padro primrio de intercmbio de dados para todos os sistemas do setor pblico. Suporte de mercado: todas as especificaes contidas na e-Ping contemplam solues amplamente apoiadas pelo mercado. O objetivo a ser alcanado a reduo dos custos e dos riscos na concepo e produo de servios nos sistemas de informaes governamentais. Escalabilidade: as especificaes selecionadas devero ter a capacidade de atender alteraes de demanda no sistema, tais como mudanas em volumes de dados, quantidade de transaes ou quantidade de usurios.
33_ o comit executivo de Governo eletrnico foi estabelecido pelo decreto de 18 de outubro de 2000 e coordenado pelo Ministrio da cincia e tecnologia. em 29 de novembro de 2003, a Presidncia da repblica publicou um decreto criando oito comits tcnicos de Governo eletrnico, a saber: i implementao do Software Livre; ii incluso digital; iii integrao de Sistemas; iV Sistemas Legados e Licenas de Software; V Gesto de Stios e Servios on-Line; Vi infraestrutura de rede; Vii Governo para Governo G2G, e Viii Gesto de conhecimentos e informao estratgica.
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Transparncia: os documentos da e-Ping estaro disposio da sociedade, via Internet, sendo previstos mecanismos de divulgao, recebimento e avaliao de sugestes. Adoo Preferencial de Padres Abertos: a e-Ping define que, sempre que possvel, sero adotados padres abertos nas especificaes tcnicas. Padres proprietrios so aceitos, de forma transitria, mantendo-se as perspectivas de substituio assim que houver condies de migrao. Sem prejuzo dessas metas, sero respeitadas as situaes em que haja necessidade de considerao de requisitos de segurana e integridade de informaes. Quando disponveis, solues em software livre so consideradas preferenciais.
A e-Ping concebida como uma estrutura bsica para a estratgia de governo eletrnico, aplicada inicialmente ao Governo Federal Poder Executivo, no restringindo a participao, por adeso voluntria, de outros nveis e esferas de governo. Em outras palavras, a adoo dos padres e polticas definidos por esse comit passa a ser de utilizao obrigatria pelos rgos da Administrao Direta (Ministrios, Secretarias e outras entidades governamentais de mesma natureza jurdica, ligados direta ou indiretamente Presidncia da Repblica) e por autarquias e fundaes, para todos os novos sistemas de informao que vierem a ser desenvolvidos e implantados, sendo recomendada essa adoo tambm para aqueles antigos, em operao, sempre que forem planejados esforos significativos de atualizao. Mais recentemente, a questo da interoperabilidade das informaes no s entre os diversos sistemas de informao de base nacional, mas tambm entre os diversos servios de sade (considerando inclusive que alguns estados e municpios j esto implantando sistemas prprios de registro eletrnico em sade), vem sendo objeto de intenso debate. A interoperabilidade pode ser compreendida em duas dimenses: do ponto de vista da informao ou pela maneira como os sistemas e softwares se comunicam entre si (BRASIL, 2010). Do ponto de vista da informao, podemos entender a interoperabilidade como: intercmbio de informaes (troca de informaes de um sistema para outro): pode ser feita usando arquivos em formatos padronizados e imagens, que podem ser legveis por pessoas que acessem a informao; agregao de informaes: para a qual seria necessrio agregar sem interveno humana informaes de um ou mais pacientes, provenientes de mltiplas fontes, em uma nica estrutura, permitindo trabalhar essas informaes em conjunto. Neste caso, isso no possvel atravs da simples troca de documentos na forma de
126
imagem ou PDF. S podemos falar do compartilhamento de um RES (Registro Eletrnico em Sade) se ele tiver a capacidade de trocar e de agregar informaes (BRASIL, 2010); informaes computveis: quando tanto humanos como computadores podem entender a informao e fazer uso dela. As informaes computveis podem ser consultadas, permitindo que aplicaes-chave (como checagem de medicaes, agendamento, suporte deciso) funcionem sem a necessidade de interveno humana (ibidem). Para atingir esse fim fundamental a definio de padres, tanto de estrutura da informao (para permitir a troca de dados como textos, datas e quantidades) por meio de um modelo de informaes, como de semntica (como a maior parte das informaes disponveis na Internet est disposta em linguagem natural, sendo compreensveis apenas por humanos, necessria uma padronizao das informaes para seu processamento, atravs de padres tecnolgicos que permitam essa interao e o compartilhamento dos dados de uma maneira geral). A segunda dimenso da interoperabilidade, relacionada maneira como os sistemas e softwares se comunicam, compreende trs aspectos: integrao de sistemas e aplicaes: para que os sistemas possam se comunicar, necessrio saber quais informaes esto disponveis nos outros sistemas e tambm como falar com esses sistemas. A interface entre sistemas definida em termos de interface de servios e interfaces de aplicaes programveis. A maneira mais utilizada atualmente para especificar interfaces de servios a Arquitetura Orientada a Servios SOA; definio das fronteiras dos sistemas: qual o escopo de cada sistema ou componentes; definio da interface de cada sistema: O conceito de Interface amplo; segundo a Wikipedia, pode se expressar pela presena de uma ou mais ferramentas para o uso e a movimentao de qualquer sistema de informaes, seja ele material, seja ele virtual. Em resumo, interface o conjunto de meios planejadamente dispostos, sejam eles fsicos ou lgicos, com vista a fazer a adaptao entre dois sistemas para se obter um certo fim, cujo resultado possui partes comuns aos dois sistemas, ou seja, o objeto final possui caractersticas dos dois sistemas. Quanto comunicao, pode ser entendida como o meio capaz de promover a comunicao ou interao entre dois ou mais grupos. Segundo a Wikipedia, a SOA um estilo de arquitetura de software cujo princpio
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fundamental prega que as funcionalidades implementadas pelas aplicaes devem ser disponibilizadas na forma de servios. Frequentemente esses servios so conectados atravs de um barramento de servios (enterprise service bus, em ingls) que disponibiliza interfaces, ou contratos, acessveis atravs de web services ou outra forma de comunicao entre as aplicaes.
5.5.3
qualidade das informaes em sade
possvel que a utilizao desses padres venha a contribuir para a melhor utilizao dos SIs no mbito do Sistema nico de Sade, mas para isso so tambm necessrios os esforos das SES e SMS. Isso passa pela questo da padronizao e demais aspectos relacionados interoperabilidade, mas tambm, principalmente, pela qualificao dos dados e informaes relativas ao seu territrio. Nessa rea, o conceito de qualidade envolve aqueles de preciso (validade, confiabilidade e completude), atualidade (disponibilidade em tempo hbil), facilidade de recuperao, a no-redundncia e a no-fragmentao (MACHADO, 2006). Para que isso possa ser alcanado, so necessrios o acompanhamento e o controle em todas as etapas de produo, quais sejam: coleta, tratamento, armazenamento e disseminao da informao. Para todos os SIs devem ser previstos os procedimentos que melhor se adaptem s suas caractersticas prprias. essencial tambm que o aferimento da qualidade seja feito em intervalos regulares, com base em parmetros estabelecidos, de maneira a permitir a correo oportuna dos problemas detectados. Segundo Riso (2006), os problemas mais frequentemente observados decorrem de falha na transposio de dados entre formulrios, codificao errada/inadequada, ausncia de critrios e fraude. A autora cita ainda como falhas atribuveis aos mdico, a no-documentao dos diagnsticos no pronturio ou no sumrio de alta, documentao de diagnsticos no compatveis com os dados clnicos do paciente e especificao errnea do diagnstico principal. Sugere, para o aprimoramento da qualidade dos dados, entre outros procedimentos: a definio clara de cada elemento do banco de dados de forma a evitar ambiguidade; a padronizao do uso de terminologia e classificaes; o treinamento de codificadores e das pessoas responsveis pela coleta de dados, induo melhoria da anotao das informaes nos documentos dos pacientes; e manuteno de auditoria externa. Em outra linha de atuao, a Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) vem trabalhando h 10 anos na avaliao e na qualificao das informaes aportadas pelos diferentes SIs. Mais informaes sobre a iniciativa, bem como para proposta de replicao
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dessa rede e de sua metodologia de trabalho nos estados, esto no Livro 1 desta coleo.
5.6
recursos humanos em informtica em sade
O perfil do profissional para a atuao em TI reconhecidamente de difcil definio, na medida em que tem que desempenhar as mais variadas atividades de suporte, contedo, desenvolvimento de sistemas, desenho de home pages, infraestrutura, segurana, marketing, vendas, consultoria, treinamento e muito mais. Alguns entendem que o profissional de tecnologia da informao desde a pessoa que identifica uma necessidade at aquela que desenvolve a soluo para a necessidade. o tipo do profissional que cabe em qualquer lugar (BRITTO, 2001). Para outros, esse profissional deve no apenas poder atender a diversas situaes tcnico-operacionais, como tambm ser um conhecedor da dinmica organizacional, acompanhar os acontecimentos externos e suas influncias no negcio, ser multicapacitado, ter um bom gerenciamento, habilidade comercial e vivncia em marketing (ibidem). Segundo Britto (2001),
(...) definir o que faz um profissional de TI foi uma difcil misso at para o Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT). Ao elaborar estatsticas do setor de TI do governo brasileiro, o Ministrio tentou delimitar as atividades caractersticas das empresas de Tecnologia da Informao e descobriu que (...) desenvolvem atividades nas seguintes reas: consultoria e projetos em informtica, desenvolvimento de software, treinamento em informtica, distribuio e editorao de software de terceiros, manuteno e assistncia tcnica, servios de automao comercial, distribuio e revenda de produtos de hardware, indstria de Informtica, telecomunicaes ou automao, servios de processamento de dados, servios de automao industrial, provedor de Internet, comercializao de dados ou bases de dados, servios de entrada de dados, servios de automao bancria, outras.
No setor da sade, a misso ainda mais difcil. De maneira geral, um profissional de TI em sade deve conhecer uma das duas reas envolvidas informtica e sade pblica em profundidade, mas dominar tambm os principais conceitos pertinentes outra. O que se observa que, quando os SIs setoriais so postos sob a responsabilidade de informatas puros, a forma de tratamento e disponibilizao das informaes deles derivadas mostram-se inadequadas aos usurios de reas finalsticas. Por outro lado, quando os sanitaristas puros so responsveis, h uma queda de desempenho do sistema. Surpreendentemente, esse profissional hbrido (verstil) no to raro quanto se imagina, mas tampouco abunda no mercado.
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Uma observao feita com frequncia por gestores das trs esferas de governo diz respeito ao melhor desempenho daqueles sistemas gerenciados por pessoas que acompanharam a sua formulao e desenvolvimento desde o incio, embora em alguns casos, quando as pessoas se perpetuam nessas posies, os sistemas tendam a no evoluir como deveriam. Na ausncia de frmulas prontas, importante que os gestores invistam na capacitao permanente desses servidores, atentando para a rapidez com que a rea evolui e novas tecnologias so permanentemente incorporadas. Os treinamentos oferecidos pelo Datasus e outras reas do Ministrio da Sade so geralmente pontuais e no contribuem de forma substantiva para a formao desse profissional, embora sejam importantes para a operao dos sistemas e, no caso dos cursos de Tabnet e Tabwin, essenciais para a anlise de informaes. Muitos desses cursos podem ser feitos a distncia, com a utilizao da Internet. Finalmente, necessrio estar atento e manter a mente aberta. Como pondera Levy (LEVY, 1993):
Atualmente, a maior parte dos programas computacionais desempenham um papel de tecnologia intelectual, ou seja, eles reorganizam, de uma forma ou de outra, a viso de mundo de seus usurios e modificam seus reflexos mentais. As redes informticas modificam circuitos de comunicao e de deciso nas organizaes. Na medida em que a informatizao avana, certas funes so eliminadas, novas habilidades aparecem, a ecologia cognitiva se transforma. O que equivale a dizer que engenheiros do conhecimento e promotores da evoluo sociotcnica das organizaes sero to necessrios quanto especialistas em mquinas.
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6
6.1
ensino, inFormAo e ComuniCAo
Cenrio nacional
6
6.1
ensino, inFormAo e ComuniCAo
Cenrio nacional
Apresentamos a seguir o delineamento do cenrio nacional, no que se refere ao potencial de produo de estudos e pesquisas, como precursores que so das inovaes no setor. A importncia da pesquisa em sade no Brasil largamente reconhecida, estando os institutos de pesquisa entre os primeiros e mais importantes do pas, desde o sculo XIX. Os dados do Diretrio de Grupos de Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq, 2010) mostram que os grupos que desenvolvem pesquisas em sade apresentam volume aprecivel de produo, de carter predominantemente bibliogrfico-acadmico, conforme citado no primeiro Captulo. A pesquisa em sade representa cerca de 30% da produo cientfica nacional e conta com cerca de 60 mil mestres e doutores, entre matriculados e titulados em cincias da sade e cincias biolgicas, conforme apresentado no Grfico 14 (CAPES, 2010).
Grfico 14 diStriBuio doS diScenteS de PS-Graduao no BraSiL, ao FinaL de 2009,
naS reaS da Sade e cinciaS BioLGicaS

Total Titulado Total Matriculado Mestrado Profissional Titulado Mestrado Profissional Matriculado Doutorado Titulado Doutorado Matriculado Mestrado Titulado Mestrado Matriculado
0 5000 10.000 15.000
14.022 42.900 564 1.372 3.929 18.092 9.529 23.233

20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000
Fonte: Cnpq, 2010
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Um dos elementos-chave do maior nmero de mestres e doutores em cada estado concentrao das instituies de pesquisa e de cursos de ps-graduao. A presena majoritria desses cursos nas regies Sul e Sudeste do pas leva a maior formao e fixao dos recursos humanos e direciona os investimentos voltados pesquisa em sade, agravando o cenrio de iniquidade nesse campo. Os dados da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes) permitem um conhecimento do panorama de ps-graduao no Brasil, por rea de concentrao, regio e conceito, e esto disponveis na Web (<www.capes.br>). Nesse site so tambm listadas as opes hoje estabelecidas para ps- graduao, por rea de concentrao e conceito, possibilitando ao gestor conhecer no seu estado e na sua regio o quadro de ofertas em cada instituio. O nmero de bolsas de ps-graduao nas grandes reas de cincias biolgicas e de cincias da sade tem aumentado de maneira consistente (Grfico 15).
Grfico 15 eVoLuo do nMero de BoLSaS de PS-Graduao naS reaS de cinciaS BioLGicaS e cinciaS da Sade, de 2001 a 2009
20.000
15.000
10.000
5.000
0 2001 C. da Sade 2003 C. Biolgicas Total 2005 2005 2009
Fonte: Cnpq, 2010
Uma anlise de dados recolhidos nesse domnio confirma a presena de um grande leque de opes na formao de pesquisadores, nos mais diversos campos, na regio Sudeste, que detm cerca de 50% dos programas de ps-graduao disponveis no Brasil em todas as reas de concentrao (Grfico 16). O efeito multiplicador dessa concentrao tem se tornado muito importante com o crescimento das reas interdisciplinares, uma vez que permite a construo de iniciativas em campos transversais, como bem demonstra a gesto de tecnologias em sade.
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Grfico 16 diStriBuio doS ProGraMaS de PS-Graduao eM cinciaS BioLGicaS e cinciaS da Sade Por reGieS do BraSiL, 2009
300
250
200 276 150
100 72 50 7 19 0 Norte C. Biolgicas Fonte: Capes, 2010 33 Nordeste C. Biolgicas 18 13 Centro- Oeste Sudeste 45 Sul 107 76
As atividades de CT&I so predominantemente realizadas em instituies universitrias e em algumas instituies de pesquisa com misso especfica. O desenvolvimento dessas atividades nos servios de sade, nas instncias gestoras do SUS e nas empresas privadas do setor produtivo, incipiente, ainda que existam esforos para increment-las. A predominncia de produo de tipo bibliogrfico deve-se a um conjunto de fatores, entre os quais se destaca a menor induo no fomento s aes de CT&I, a baixa capacidade de transferncia de conhecimentos gerados nas instituies de ensino superior para os setores da indstria e de servios, assim como a falta de uma poltica clara e de instrumentos adequados para induzir a transferncia de conhecimento. Persistem carncias importantes no que se refere ao desenvolvimento tecnolgico no Brasil, principalmente nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, sobretudo na rea de gesto de processos de inovao que se ajustem s exigncias de qualidade e segurana dos rgos reguladores. Refletindo essas preocupaes, a Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (PNCTIS) aprovou, entre suas estratgias, a formao, capacitao e absoro
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de recursos humanos no sistema nacional de cincia, tecnologia e inovao em sade, incentivando a produo cientfica e tecnolgica em todas as regies do pas, considerando as caractersticas e questes culturais regionais. Na discusso do papel do Estado, afirmou-se a necessidade de uma atuao destacada como regulador dos fluxos de produo e incorporao de tecnologias, incentivador do processo de inovao, orientador e financiador das atividades de PD, em consonncia com a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade e com os indicadores epidemiolgicos de cada regio. Entre as recomendaes da PNCTIS, destacaram-se algumas questes: 1. Desenvolver cursos de ps-graduao lato sensu e stricto sensu que potencializem e fortaleam a poltica nacional e local de CT&I/S e em gesto de cincia, tecnologia e inovao em sade, com o programas de bolsas. 2. Implementar a avaliao de tecnologias em sade; criar mestrados profissionais para tcnicos da rede de servios de sade do SUS, visando aprimorar sua qualificao e capacit-los para desenvolver pesquisas para o aprimoramento da prtica profissional e da qualidade da ateno. 3. Criar incentivos pesquisa cientfica e tecnolgica na rea de sade no mbito municipal, estadual e federal, por intermdio da implementao de programas de bolsas de pesquisa, premiaes, entre outros, dirigidos aos programas de iniciao cientfica, mestrado e doutorado, objetivando a realizao de estudos com aplicabilidade dos resultados no sistema local de sade. Ao encontro dessas questes, o Ministrio da Sade vem financiando um conjunto de atividades buscando responder a essas demandas. Muitas delas foram citadas no Captulo 2. Outras que merecem destaque incluem a capacitao relacionada com a estruturao de projetos nacionais de pesquisa, de maneira a possibilitar a formao de pesquisadores em algumas reas estratgicas do desenvolvimento cientifico e tecnolgico. Para tanto, foram eleitas inicialmente quatro linhas: pesquisa clnica, estudos longitudinais, tica em pesquisa e gesto de tecnologias. Mais informaes sobre o tema podem ser encontradas no site do Ministrio da Sade: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/>.
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Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

rita de cssia Berto cataneli

* Os crditos referem-se s edies de 2007 e 2011

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CinCiA e teCnologiA em sAde: AbrAngnCiA dA reA

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Cincia e tecnologia em sade e sua importncia para as pessoas

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E. Jenner 1779-1823 (Vacina de Varola)

F. Nightingale (Anlises Estatsticas)

J. Goldberger 1901 (Etiologia da pelagra) ATENO MDICA MODERNA

Fonte: mCKinlAY, J.; mCKinlAY, s.m., 1977.

Pesquisa, desenvolvimento e inovao

A definio e a delimitao das atividades que compreendem a pesquisa cientfica e

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13.280 16.174 19.368 216 281 392

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18.309 19.969 21.862 14.458 14.786 15.722

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Tabela 2 GruPoS e LinHaS de PeSquiSa reLacionadoS Sade HuMana,

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Fonte: Cnpq, diretrio dos grupos de pesquisa no brasil, Censo 2008

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Grfico 2 LinHaS de PeSquiSa aSSociadaS ao Setor de Sade HuMana SeGundo a Grande

Cincias da Sade 50,0%

Cincias Biolgicas 18,5%

Cincias Humanas 5,2%

Cincias Exatas e da Terra 7,9%

Fonte: Cnpq/mCt. diretrio dos grupos de pesquisa no brasil. Censo 2008

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Gesto de pesquisas e de tecnologias em sade

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No evitveis com as intervenes existentes

Evitveis com a combinao de intervenes e cobertura populacional exixtentes

Evitveis com a melhoria da eficincia das intervenes existentes

Evitveis com as intervenes existentes, mas no custo-efetivas

Fonte: Frum global para pesquisa em sade para o desenvolvimento

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estudos e pesquisAs em sAde no brAsil

estudos e pesquisAs em sAde no brAsil

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Resoluo CNS n. 292/99 Resoluo CNS n. 303/00

2000 2004 2005

Resoluo CNS n. 304/00 Resoluo CNS n. 340/04 Resoluo CNS n. 346/05

2005 2007 2008 2009

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8-RN 12-PB 21-PE

Fonte: Comisso nacional de tica em pesquisa (Conep)/Cns, 2010

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