REBEn

Albertisa Rodrigues Alves

Enfermeira. Aluna do Curso de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade (CMACCLIS) da Universidade Estadual o Cear (UECE), Fortaleza, CE.

Revista Brasileira de Enfermagem

RELATO DE EXPERINCIA

Aplicao do Processo de Enfermagem: estudo de caso com uma purpera

The Nursing Process implementation: a post-partum case study Implementacin del Proceso de Enfermera: un estdio de caso con una purpera

RESUMO O estudo objetivou implementar o processo de enfermagem, no cuidado a uma puerpera portadora de miocardiopatia periparto depois de parada cardiorrespiratria. Realizamos um estudo de caso clnico, em uma unidade intensiva do Municpio de Fortaleza, no perodo de setembro a outubro de 2005. Os dados foram obtidos aps avaliao para elaborao dos diagnsticos NANDA taxonomia II, julgamento clnico, interveno e metas. Os diagnsticos de enfermagem encontrados foram: comunicao verbal prejudicada, dbito cardaco diminudo, padro respiratrio ineficaz, volume excessivo de lquidos, diarria, mobilidade fsica prejudicada e dficit no autocuidado. Ressaltamos a importncia do processo como foco do trabalho do enfermeiro na clnica, na perspectiva de favorecer o retorno dos pacientes ao seu contexto familiar, bem como permitir credibilidade do trabalho de enfermagem. Descritores: Diagnstico de enfermagem; Enfermagem; Processo de enfermagem. ABSTRACT The study aimed at implementing the nursing process for a post-partum woman with cardiomyopathy after cardiorespiratory arrest. We conducted a clinical case study, in an intensive care unit of Fortaleza, Cear, Brazil, in the period from September to October, 2005. The data were obtained after evaluation for elaboration of Nursing Diagnoses according to NANDA Taxonomy II, clinical judgment, intervention and goals. The nursing diagnoses found were: impaired verbal communication, decreased cardiac output, inefficient respiratory pattern, excessive volume of fluids, diarrhea, impaired physical mobility and deficit in selfcare. We highlighted the importance of the process as focus of the nurses work in the clinic, in order to favor the patients return to his family context as well as give credibility to the nurses job. Descriptors: Nursing diagnosis; Nursing; Nursing process. RESUMEN El estudio objetiv implementar el proceso de enfermera, en el cuidado a una parturienta portadora de miocardiopata peripato despus de parada cardiorrespiratoria. Realizamos un estudio de caso clnico, en una Unidad Intensiva del Municipio de Fortaleza, en el perodo de septiembre a octubre de 2005. Los datos fueron obtenidos despus de evaluacin para la elaboracin de los diagnsticos NANDA taxonomia II, juicio clnico, intervencin y metas. Los diagnsticos de enfermera fueron: comunicacin verbal perjudicada, dbito cardaco diminuido, padrn respiratorio ineficaz, volumen excesivo de lquidos, diarrea, mobilidad fsica perjudicada y dficit en el auto cuidado. Resaltamos la importancia del proceso como foco del trabajo del enfermero en la clnica, en la perspectiva de favorecer el retorno de los pacientes al su contexto familiar y tambin permitir credibilidad del trabajo de enfermera. Descriptores: Diagnstico de enfermera; Enfermera; Proceso de enfermera. Alves AR, Chaves EMC, Freitas MC, Monteiro ARM. Aplicao do Processo de Enfermagem: estudo de caso com uma purpera. Rev Bras Enferm 2007 maio-jun; 60(3):344-7.

Edna Maria Camelo Chaves

Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Enfermeira do Hospital Geral de Fortaleza, CE.

Maria Clia de Freitas

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Curso de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade (CMACCLIS) da Universidade Estadual o Cear (UECE), Fortaleza, CE.

Ana Ruth Macedo Monteiro

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Curso de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade (CMACCLIS) da Universidade Estadual o Cear (UECE), Fortaleza, CE.

1. INTRODUO A implementao da sistematizao da assistncia de enfermagem continua sendo no cotidiano da enfermagem um desafio, pois esta requer planejamento de aes e resgate de contedos relacionados Fisiologia, Patologia e Farmacologia. Em alguma situao, na demanda do servio, requer sua efetivao. Faz-se necessrio a elaborao de um plano de cuidado que contemple as necessidades do paciente que se encontram afetadas. O enfermeiro ao pensar no processo, deve fazer uma abordagem centrada no apenas nas necessidades fisiolgicas, mas nos aspectos biopsicossocial, espiritual e cultural(1).
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Submisso: 05/06/2006 Aprovao: 02/01/2007 344

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A enfermagem, especialmente a partir dos anos 50 do sculo XX, busca desenvolver um corpo de conhecimentos prprios no sentido de sistematizar e organizar sua prtica e seus cuidados, de modo a favorecer uma assistncia baseada no somente na dimenso biolgica do ser humano, mas essencialmente na compreenso do homem como ser social e ator principal no processo sade-doena, seja no mbito hospitalar, seja na sade coletiva. Diversos modelos tericos so desenvolvidos e aplicados na prtica de cuidado do enfermeiro da rea hospitalar, no intuito de encontrar respostas a problemas de sade e de doena, em que o modelo clnico essencialmente biomdico no da conta de resolver. Buscar integrar os conhecimentos das cincias da natureza com das cincias sociais e compreensivas, objetivando assistir o ser humano dentro de uma perspectiva ampla e integral, pode ser um novo desafio a ser percorrido por todos os que diretamente ou indiretamente esto preocupados com as condies de sade e de doena da humanidade. Neste sentido, relativamente aos modelos conceituais, especialmente na enfermagem, a teoria que mais se adequou a condies to complexas e dinmicas, e que se tenta implementar na maioria dos hospitais brasileiros, percebendo o ser humano sob vrios aspectos, de forma holstica e integral, dentre os diferentes referenciais foi a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas (NBH) de Maslow, que fundamentar a elaborao do estudo de caso clnico ora apresentado(2) . A Teoria das NHB engloba a Teoria da Motivao Humana de Maslow (1970) e de Joo Mohana (1964) que classifica as necessidades humanas em psicobiolgicas, psicosociais e psicoespirituais, sendo conhecida como uma das mais importantes teorias de motivao humana. Para ele, as necessidades dos seres humanos obedecem a uma hierarquia, ou seja, uma escala de valores a serem transpostos, no momento em que o indivduo realiza uma necessidade, surge outra em seu lugar, exigindo sempre que as pessoas busquem meios para satisfaz-la(2). A teoria se apia e engloba leis gerais que regem os fenmenos universais, tais sejam, como exemplo: a lei de equilbrio ou homeodinmica, em que todo universo se mantm por processos de equilbrio dinmico entre seus seres; a lei da adaptao, pela qual todos os seres do universo interagem com seu meio externo buscando sempre formas de ajustamento para se manterem em equilbrio; a lei do holismo, sendo o universo um todo, o ser humano um todo, a clula um todo, ou seja, esse todo no meramente a soma das partes constituintes de cada ser(3) . No cotidiano do enfermeiro intensivista o processo de enfermagem enseja caminhos, permitindo uma qualificao de cuidados, visto que ela planejara aes, priorizando as respostas humanas no processo sade doena. Ela considera o ser humano a partir das suas necessidades bsicas, permitindo a elaborao de aes sistematizadas de enfermagem, fundamentando a assistncia prestada. Dessa forma, o estudo teve como objetivo implementar o processo de enfermagem, no cuidado a uma purpera portadora de miocardiopatia periparto e encefalopatia hipxica aps parada cardiorrespiratria (PCR) internada em uma instituio pblica. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de caso clnico, utilizando o processo de enfermagem nas suas fases de histrico, diagnstico de enfermagem, planejamento, interveno e avaliao dos resultados. Foram utilizados a teoria NHB e o processo de enfermagem. O estudo de caso pode ser definido como um estudo delimitado com a explorao de um sistema, obtido a partir de uma coleta de dados detalhada, envolvendo varias fontes de informao(4). Estes so apropriados para serem aplicados na assistncia direta de enfermagem, com a finalidade de realizar um estudo profundo dos problemas e necessidades do paciente, famlia e comunidade, com a possibilidade de elaborar estratgias para solucionar ou reverter os problemas encontrados(5). No preenchimento do histrico, realizamos o levantamento dos dados por meio do exame fsico e consulta ao pronturio, a fim de coletar dados para identificar os diagnsticos de enfermagem. Na implementao do histrico,
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no foi possvel realizar anmenese pelo nvel de conscincia da paciente e ausncia de representantes da famlia. O diagnstico de enfermagem a segunda fase do processo, em que pelos dados coletados, so identificados os fenmenos de enfermagem. Estes so apontados por meio da identificao das NBH afetadas e do julgamento clnico mediante esta investigao. Na identificao dos diagnsticos de enfermagem utilizamos o julgamento clnico e o raciocnio diagnstico estabelecido por Risner(6). A fase inicial compreende a anlise e a sntese dos dados obtidos a partir do exame fsico e entrevista, enquanto que a fase seguinte (ou fase 2), caracteriza-se pelo estabelecimento do diagnstico propriamente dito. No perodo de anlise, entendida como a separao dos dados e exame crtico por parte do examinador/ diagnosticador, este percorre dois passos: categorizao dos dados e identificao dos indicativos divergentes ou lacunas. Durante a categorizao dos dados ou da sua organizao lgica, dos mesmos, o enfermeiro pode empregar diferentes modelos conceituais ou concepes tericas que o subsidiem. A identificao de dados incompletos ou das lacunas evidencia que estes devem ser revisados cuidadosamente, evitando assim erros diagnsticos. Ainda na fase inicial, o enfermeiro realiza a sntese dos elementos encontrados, ou seja, o processo de raciocnio no qual a concluso diretamente obtida das proposies dadas e princpios estabelecidos. Nesta fase sero desenvolvidas as seguintes atividades: agrupamento das evidncias em padres, de acordo com o referencial terico escolhido, o que facilitar o raciocnio para o julgamento clnico; comparao dos padres a teorias, modelos, normas e conceitos; inferncias ou hipteses, sendo a fase de julgamento clnico propriamente dita; proposio, causas ou relao a concluso do perodo de sntese, sendo identificados os fatores que influenciam e contribuem para as alteraes inferidas. A fase 2 ou estabelecimento do diagnstico propriamente dito, definida estruturalmente pelo ttulo do diagnstico ou problema de sade inferido pelo enfermeiro, pelo fator relacionado ou etiolgico e pelas caractersticas definidoras, que so os dados objetivos e subjetivos agrupados a evidenciarem os diagnsticos de enfermagem. Na identificao dos diagnsticos de enfermagem, utilizamos o julgamento clnico e o raciocnio diagnstico, estabelecido nas seguintes etapas: agrupamentos dos dados e comparao dos padres a teorias e normas(6). O julgamento clnico e o conhecimento do enfermeiro aplicado a qualquer tratamento tm como finalidade otimizar os resultados obtidos pelo paciente(7). Para a elaborao dos diagnsticos empregamos a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), uma vez que estes representam a base para seleo de intervenes e resultados teraputicos(8). Aps conhecimento dos diagnsticos de enfermagem, foram elaboradas intervenes com esta definio: o roteiro dirio (ou aprazado) que coordena a ao da equipe de enfermagem nos cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas do ser humano(3) . O local da implementao do processo foi unidade de terapia intensivoadulta de um hospital pblico no municpio de Fortaleza-CE, no perodo de setembro a outubro de 2005. O sujeito da pesquisa uma senhora de 29 anos, dois filhos, casada, com segundo grau completo e que se encontrava h 60 dias internada. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear, conforme resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade, sobre pesquisas em seres humanos. 2. APRESENTAO DO ESTUDO DE CASO Mulher, 29 anos, casada, 2 filhos, sendo um recm-nascido de 25 dias, admitida no dia 09/08/2005, s 20h, proveniente da emergncia em franca insuficincia respiratria, a qual foi imediatamente intubada na unidade de terapia intensiva- adulto e instalada ventilao mecnica. Durante a intubao, houve eliminao de secreo espumosa pelo tubo,
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sugestivo de EAP (edema agudo de pulmo). Os diagnsticos mdicos foram: miocardiopatia periparto e EAP hipertensivo. Evoluindo satisfatoriamente da insuficincia respiratria, foi iniciada pela manh o desmame da ventilao mecnica no dia 11/08/2005. s 15h desse dia foi extubada, permanecendo com suporte de oxignio atravs da mscara de venturi, por cerca de 2 horas. Por volta das 17h, apresentou pico hipertensivo com EAP, que no respondeu a VMNI (ventilao mecnica no invasiva) , e novamente foi intubada e reinstalada VM (ventilao mecnica) .Apresentou PCR (parada cardiorrespiratria) com FV (fibrilao ventricular) a qual foi desfibrilada com 200 joules e procedidas manobras de reanimao por 18 minutos. Aps reanimao, realizada cateterizao da artria pulmonar. Seguindo sob sedao e analgesia, evoluiu ps PCR com mioclonias, convulso, pupilas midritidas e pouco reagentes. A avaliao do neurologista concluiu: encefalopatia hipxica severa, coma vigil, dficit motor dos quatro membros e prognstico muito reservado com respeito recuperao cerebral. Encontrase em 14/09/2005 traqueostomizada, sob ventilao mecnica, no mdulo SIMV (ventilao mandatria intermitente sincronizada), acordada, mas no interativa com o ambiente, responsiva aos estmulos dolorosos, escala de coma de Glasgow, totalizando nove (8) pontos, sendo: abertura ocular (4), resposta verbal (1), e resposta motora (3). Pupilas isocricas e fotoreagentes. Apresentou convulso. Presena de roncos bilaterais difusos ausculta pulmonar, e eliminao de secrees traqueobrnquicas sanguinolenta, por ocasio das aspiraes traqueobrnquicas, sugestivas de trauma. Hoje 22/ 09 houve tentativa de desmame da ventilao mecnica sem sucesso. Aps medidas teraputicas da equipe multiprofissional, paciente permanece em sincronia com ventilao artificial, com boa expansibilidade torcica. Ritmo cardaco regular, sinusal, com sobrecarga das cmaras esquerda. Pulsos perifricos palpveis, rede venosa pouco visvel, disseco venosa em veia jugular externa. Edema de membros superiores e inferiores. Sinal de cacifo positivo (+++). Turgor cutneo diminudo, pele hidratada e ntegra. Abdomes globosos, flcidos, com fgado palpvel. Com dieta por sonda enteral 1416 kcal/24 horas. Presena de fezes diarricas, diurese espontnea nas fraldas. Restrita no leito. Com sangramento transvaginal. Presena de leite. Fazendo uso de antimicrobiano, diurtico, anticonvulsivante, insulina, anticoagulante. Os dados apresentados trazem os DE as intervenes de enfermagem propostas e as metas. A elaborao de diagnsticos de enfermagem um processo complexo que envolve o comportamento humano relacionado sade(9). As atividades propostas foram uma juno das atividades realizadas pelas enfermeiras da referida instituio onde o estudo foi desenvolvido e das propostas adotadas pela NIC. Esta classificao ampla e padroniza as intervenes realizadas pelas enfermeiras, podendo ser utilizada em todo o mbito da sade(10). As avaliaes da eficcia das intervenes serviam de base para justificar a sua manuteno, ou realizar as alteraes que fossem necessrias, de acordo com os resultados propostos pela NOC, utilizando-se a escalas codificada, que permite representar cada um dos elementos taxonmicos. Os resultados definem um estado do paciente em um determinado momento ou tempo e serve como indicador para avaliar a melhora ou piora do estado clnico. A estrutura de cdigos inclui os domnios, as classes, os resultados, os indicadores de cada resultado, as escalas de medida e os escores reais registrados pelos usurios (NOC)(7). Apresentamos os DE as intervenes propostas pela NIC e os resultados de acordo com a codificao da NOC. 1. DE -Comunicao verbal prejudicada, relacionada alterao do sistema nervoso central e traqueostomia. 1.1Intervenes / atividades (NIC) - Melhora da comunicao: dficit da fala 1.1.1Usar recurso alternativo para estabelecer comunicao com o paciente; papel, caneta e estmulos de linguagem.
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1.1.2 Falar pausadamente em voz alta em p prximo do ouvido da paciente. 1.1.3 Falar olhando para paciente, observando as reaes. 1.1.4 Evitar baixar a voz no final da frase. 1.2Resultado (NOC) - Comunicao: capacidade de recepo. Indicador-interpretao de linguagem no verbal. Extremamente comprometida - 1 2. Dbito cardaco diminudo relacionado contratilidade alterada 2.1Cuidados cardacos 2.1.1Monitorizar ritmo e freqncia cardaca de 2/2 horas. 2.1.2 Reconhecer as alteraes de dbito cardaco. 2.1.3 Documentar arritmias. 2.1.4 Monitorar presso arterial, pulso, temperatura, padro respiratrio de 2/2 horas. 2.15 Monitorar oxmetro de pulso contnuo. 2.2- Estado dos sinais vitais. Indicadores temperatura, pulso radial, freqncia respiratria, presso arterial sistlica e presso arterial diastlica. Desvio moderado em relao aos parmetros esperados 3 3. Padro respiratrio ineficaz relacionado disfuno neuromuscular. 3.1 Ventilao mecnica 3.11 Monitorar fadiga muscular respiratria contnua. 3.1.2 Monitorizar rotineiramente os parmetros do ventilador. 3.1.3 Manter gases umidificados e aquecidos. 3.1.4 Verificar regularmente as conexes do ventilador 3.1.5 Esvaziar a gua condensada nos reservatrios, quando necessrio. 3.1.6 Interromper alimentao por sonda enteral durante a aspirao e por 30 a 60 antes da interveno de outros profissionais 3.2 - Estado respiratrio-levemente comprometido. Indicadores Expansibilidade simtrica do trax; aspirao das vias areas; sons auscultatrios dentro do padro de normalidade (DPNE). 4. Desobstruo ineficaz de vias area relacionada a secrees retidas e presena de via area artificial. 4.1.Aspirao de vias areas. 4.1.1 Aspirar secrees traqueobrnquicas de acordo com a necessidade. 4.1.2 Realizar toillete brnquica. 4.1.3 Monitorizar saturao de oxignio. 4.2.Estado respiratrio: desobstruo de vias areas. Indicadores Taxa respiratria DPNE; ritmo respiratrio dentro do padro esperado (DPE) livre de sons respiratrios adventcios. Levemente comprometidas -4. 5. Risco para infeco relacionado a procedimentos invasivos e exposio ambiental a patgenos aumentada 5. Controle de infeco 5.1.1 Lavar as mos antes e aps cada atividade de cuidado com o paciente. 5.1.2 Monitorizar a temperatura a cada duas horas. 5.1.3 Realizar curativo com pelcula transparente do acesso venoso central a cada 07 dias ou quando necessrio. 5.1.4 Renovar curativo da traqueostomia e fixao diariamente. 5.1.5 Manusear de forma assptica de todas as linhas venosas e areas. 5.Conhecimento: controle de infeco. Indicadores Descrio de prticas que reduzem a transmisso; descrio de sinais e sintomas; descrio de procedimentos de exame. Extensivo - 5 6. Volume excessivo de lquidos relacionado a mecanismos reguladores comprometidos.
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6.1.1. Controle do balano hdrico. 6.1.2 Realizar balano hdrico a cada 06 horas. 6.1.3 Monitorar presso arterial, freqncia respiratria, freqncia cardaca a cada duas horas. 6.1.4 Monitorar cor, quantidade, gravidade especfica da diurese. 6.1.5 Observar edema. 6.1.6 Monitorizar medicao intravenosa contnua 6.2 Hidratao. Indicadores Hidratao da pele; membranas e mucosas hidratadas; edema perifrico no presente, hematcrito DPNE. Levemente comprometidas 4. 7. Diarria relacionada a fatores situacionais e fisiolgicos. 7.1 Diarria relacionada a fatores situacionais e fisiolgicos. 7.1.1 observar regularmente o turgor da pele. 7.1.2 Realizar higiene aps evacuaes e renovar fraldas. 7.1.3 Monitorar a pele na rea perineal na busca de irritao e ulcerao. 7.1.4 Manter dieta por bomba de infuso continua. Avaliar o perfil medicamentoso 7.2 Eliminao intestinal. Indicadores Fcil passagem das fezes; ingesto de lquidos adequados; fezes livres de muco; fezes livres de sangue. 8. Mobilidade fsica prejudicada relacionada a prejuzos sensrios perceptivos. 8.1 Posicionamento 8.1.1 Realizar mobilizao no leito de 2/2 horas. 8.1.2 Colocar sob colcho articulado ou cama teraputicos. 8.1.3 Explicar a paciente durante a mobilizao no leito. 8.1.4 Monitorar, levando em conta o alinhamento correto do corpo. 8.2.Posicionamento do corpo: auto iniciado. Indicador de deitado a deitado. Dependente no participa - 1 9. Dficit no autocuidado relacionado a prejuzo perceptivo e cognitivo. 9. 1 Higiene 9.1.1 Banhar o paciente em gua com temperatura confortvel. 9.1.2 Realizar medidas de higiene, cuidado com perneo e genitlia. 9.1.3 Realizar higiene ocular e oral 9.2 Atividades da vida diria. Indicadores

Alimentar-se; vestir-se; higiene e banho. Dependente no participa 1. As necessidades so universais, comuns a todos os seres humanos. O que varia de um indivduo para o outro a sua manifestao e a maneira de satisfaz-la e atend-la. Os fatores que interferem na manifestao de individualidade so idade, sexo, cultura, escolaridade, ciclo de sade e fatores socioeconmicos. Encontramos no padro de resposta humano as necessidades psicobiolgicas e sociais afetadas(2). Percebemos que havia uma coerncia entre as nossas atividades cotidianas e a linguagem apresentada na NIC e NOC, sendo, portanto, facilitada a compreenso e articulao das proposies e atividades dirias por considerarmos verdadeiras e coerentes com a nossa vivncia clnica e por estar em concordncia com a NIC, embora no esteja escrita ipsis litteiss. Na referida instituio a SAE aplicada pelos enfermeiros das unidades de terapia intensiva. A utilizao do modelo conceitual possibilitou a instrumentalizao da assistncia na prtica, favorecendo o alcance de metas e padres mnimos no cuidado prestado ao cliente hospitalizado(11). Concluda a coleta dos dados podemos chegar aos diagnsticos com as caractersticas definidoras e os fatores facilitadores no processo cotidiano. Os diagnsticos primrios so aqueles que, se forem priorizadas as intervenes de enfermagem, podero desencadear melhoras em outras situaes(12). 3. CONSIDERAES FINAIS A aplicao do processo de enfermagem neste estudo possibilitou aos enfermeiros no campo prtico desenvolver uma assistncia pautada no conhecimento cientfico com a utilizao da NANDA, NIC e NOC. Portanto, acrescentamos que o uso da linguagem padronizada no distancia a nossa prtica, pois ela facilita o processo de comunicao desejvel, evitando uma interpretao duvidosa. Ressaltamos que o desenvolvimento e a aplicao dessa tecnologia leve de enfermagem ajuda a desenvolver o conhecimento, favorecendo uma prtica efetiva, eficaz, minimizando barreiras. A incorporao dos diagnsticos de enfermagem proposta pela NANDA taxonomia II NIC e NOC propiciaram a elaborao de um modelo contemplando as necessidades biolgicas que foram as mais afetadas. Vale ressaltar a importncia do processo como foco do trabalho do enfermeiro na clnica, na perspectiva de favorecer o retorno dos pacientes ao seu contexto familiar e de trabalho o mais precocemente possvel, bem como permite credibilidade do trabalho de enfermagem.

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