DADOS DA EMPRESA

INFORMAES DA EMPRESA
Razo Social:
Nome Fantasia:
Endereo:
CNPJ:
Inscrio Estadual:
Telefone / Fax:
E-mail:
CNAE Principal:
Ramo de Atividade
Grau de Risco:
Jornada de Trabalho:
Nmero de Colaboradores:

Nome do Responsvel:
Contato (E-mail \ Telefone)

QUADRO DE EMPREGADOS:
SETOR

FUNO/CARGO

QUANTIDADE

SETOR:
________________________________________________________________________________________________________
__
FUNO
________________________________________________________________________________________________________
_
N
DE
EMPREGADOS
___________________________________________________________________________________

EXPOSTOS:

HORRIO
DE
TRABALHO:
__________________________________________________________________________________________
DESCRIO DO LOCAL DE TRABALHO: ______________ com paredes ___________________________,
teto ____________________________, piso revestido ________________________, iluminao ___________
atravs de __________________________ventilao ____________ atravs de____________________________.
DESCRIO
DETALHADA
DAS
ATIVIDADES:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________________________________
_________
INSTRUMENTOS DE TRABALHO (MQUINAS, EQUIPAMENTOS E/OU FERRAMENTAS):
______________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________________________________
_________
PRODUTOS QUMICOS UTILIZADOS
(COLAS, SOLVENTES, PRODUTOS DE
LIMPEZA):

FINALIDADE E FORMA DA UTILIZAO:

MEDIDAS DE CONTROLE
EQUIPAMENTO DE PROTEO COLETIVA:
DESCRIO

EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL ENTREGUE:

DESCRIO

N DO C.A.

DESCRIO

N DO C.A.

IDENTIFICAO DAS AVALIAES QUANTITATIVAS:

SETOR

OBSERVAES

FUNO

AGENTE

FONTE GERADORA

DADOS SOLICITADOS

INFORMAES NECESSRIAS PARA A REALIZAO DO TRABALHO

AS SOLICITAES FORAM ATENDIDAS?
SIM
NO

Relao de empregados
Dados dos empregados conforme constante em contrato (p/
preenchimento de PPP)
Quadro de horrios
Descrio das atividades
Relao de produtos qumicos utilizados
Ficha de informao de segurana dos produtos qumicos
Avaliaes quantitativas realizadas anteriormente

A empresa possui levantamentos de riscos ambientais anteriores?

PPRA
Nome do responsvel:
N do registro:
Perodo:
PCMSO
Nome do responsvel:
N do registro:
Perodo:
LTCAT
Nome do responsvel:
N do registro:
Perodo:
DADOS DO RESPONSVEL PELAS INFORMAES:

Nome:
Fun
o
Data:

_________

Assinatur
a

de_____________________________ de

_________

__________________________________________________________

NA