REQUERIMENTO Registro de SESMT Secretaria Regional do Trabalho e Emprego de Franca-SP ( ( A empresa, abaixo identificada, solicita: ) Registro do Servio Especializado

o em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho SESMT. ) Atualizao de seu SESMT n. ___________, registrado em: ___/___/_____

Razo Social: CNPJ: CNAE: Endereo: Bairro: Distrito industrial Cidade: Franca - SP CEP: FONE: Atividade desenvolvida: Fabricao de calados de couro. MEMBROS DO SESMT NOME CPF: FUNO Tcnico de Segurana do Trabalho

HORRIO DE TRABALHO 08h48min por dia

Anexar cpia de ficha de registro de empregado de todos os membros do SESMT, alm de comprovante de capacitao, conforme abaixo, de acordo com a funo: Tcnico de Segurana do Trabalho: Cpia de registro de Tcnico de Segurana do Trabalho no MTE Engenheiro de Segurana do Trabalho: cpia de carteira de engenheiro ou arquiteto em que conste a especializao em Engenharia de Segurana no Trabalho, registrada pelo CREA. Mdico do Trabalho: cpia de carteira de mdico em que conste a especializao em Medicina do Trabalho, registrada pelo CRM. Enfermeiro do Trabalho: cpia de carteira de enfermeiro em que conste a especializao em Enfermagem do Trabalho, registrada pelo COREN. Auxiliar de Enfermagem do Trabalho: cpia de carteira de auxiliar de enfermagem do trabalho em que conste a formao como Auxiliar de Enfermagem do Trabalho, registrada pelo COREN. VER VERSO

Franca, 06/07/2009 __________________________________________________ (encarregada do RH)