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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS/OMS UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE MINISTRIO DA SADE BRASIL SECRETARIA DE ATENO
NO SADE SAS DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA DAB COORDENAO NACIONAL DE SADE BUCAL
srie tcnica
Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A POLTICA NACIONAL DE SADE BUCAL DO BRASIL: REGISTRO DE UMA CONQUISTA HISTRICA
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BRASLIA-DF 2006
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS/OMS UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE MINISTRIO DA SADE BRASIL SECRETARIA DE ATENO SADE SAS DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA DAB COORDENAO NACIONAL DE SADE BUCAL
A POLTICA NACIONAL DE SADE BUCAL DO BRASIL:

REGISTRO DE UMA CONQUISTA HISTRICA
ORGANIZAO
Jos Felipe Riani Costa Odontlogo, especialista em Sade Coletiva, assessor tcnico da Coordenao Nacional de Sade Bucal do Ministrio da Sade Luciana de Deus Chagas Odontloga, especialista em Sade Pblica, mestranda em Cincia da Informao/UnB, consultora da Organizao Pan-Americana da Sade Brasil Rosa Maria Silvestre Odontloga, especialista em Sade Pblica, consultora da Organizao Pan-Americana da Sade Brasil
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, 11
BRASLIA-DF 2006
Organizao Pan-Americana da Sade Opas/OMS Representao no Brasil Horcio Toro Ocampo http://www.opas.org.br Unidade Tcnica de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/Opas Gerente da Unidade Tcnica Jlio Manuel Surez www.opas.org.br/servico Equipe tcnica Opas Luciana de Deus Chagas Rosa Maria Silvestre
Ministrio da Sade do Brasil Ministro Jos Saraiva Felipe http://www.saude.gov.br Secretaria de Ateno Sade Secretrio Jos Gomes Temporo Coordenao Nacional de Sade Bucal Coordenador Gilberto Alfredo Pucca Jnior www.saude.gov.br/bucal Equipe tcnica do Ministrio da Sade Alexandre Raphael Deitos Andria Gimenez Nonato Francisco Edilberto Gomes Bonfim Izabeth Cristina Campos da Silva Farias Janana Rodrigues Cardoso Jos Felipe Riani Costa Lvia Maria Benevides de Almeida Mrcio Ribeiro Guimares
Colaborao: Idiana Luvison Normalizao: Fernanda Nahuz Reviso: Rejane de Meneses e Yana Palankof Editorao: Formatos design grfico Tiragem: 1.000 exemplares
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil
A poltica nacional de sade bucal do Brasil: registro de uma conquista histrica. Jos Felipe Riani Costa / Luciana de Deus Chagas / Rosa Maria Silvestre (orgs.). Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2006. 67 p.: il. color. (Srie tcnica desenvolvimento de sistemas e servios de sade; 11) ISBN: 1. Polticas de Sade. 2. Sade Bucal. I. Costa, Jos Felipe Riani. Chagas, Luciana de Deus. Silvestre, Rosa Maria. II. Ttulo. III. Organizao Pan-Americana da Sade. IV. Brasil. Ministrio da Sade. V. Srie tcnica desenvolvimento de sistemas e servios de sade. NLM: WU113
2006 Organizao Pan-Americana da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade.
LISTA DE GRFICOS E TABELAS

GRFICO 3.1 MDIAS DE CPO-D E PARTICIPAO DOS COMPONENTES DE ACORDO COM A IDADE. BRASIL, 1986 ..................................................................................... 33 GRFICO 3.2 MDIAS E INTERVALOS DE CONFIANA (95%) DE ACORDO COM A IDADE. BRASIL, 1996 ................................................................................................. 35 GRFICO 3.3 MDIAS DE CPO-D E PARTICIPAO DOS COMPONENTES DE ACORDO COM A IDADE. BRASIL, 2003 .............................................................................. 38 GRFICO 4.1 ESB IMPLANTADAS. BRASIL, 2001 DEZEMBRO/2005.............................. 45 GRFICO 4.2 COBERTURA POPULACIONAL DAS ESB. BRASIL, DEZEMBRO/2002 DEZEMBRO/2005 ............................................................................................ 46 GRFICO 4.3 PROPORO ENTRE ESF E ESB. BRASIL, DEZEMBRO/2005........................ 46 GRFICO 4.4 RECURSOS FEDERAIS INVESTIDOS EM SADE BUCAL. BRASIL, 2002 2006 ... 50 QUADRO 3.1 DADOS DO LEVANTAMENTO EPIDEMIOLGICO EM SADE BUCAL. BRASIL, 1986 ................................................................................................. 34 QUADRO 3.2 DADOS DO LEVANTAMENTO EPIDEMIOLGICO EM SADE BUCAL. BRASIL, 1996 ................................................................................................. 36 QUADRO 3.3 PRINCIPAIS CARACTERSTICAS METODOLGICAS DO PROJETO SB BRASIL...... 37 QUADRO 3.4 DADOS DO LEVANTAMENTO EPIDEMIOLGICO EM SADE BUCAL. BRASIL, 2003 ................................................................................................. 40 TABELA 3.1 COMPARAO ENTRE AS METAS DA OMS PARA O ANO 2000 E OS RESULTADOS DO SB BRASIL, 2003........................................................................ 39 TABELA 4.1 CEO IMPLANTADOS. BRASIL, 2005 ...................................................... 49 MAPA 4.1 SITUAO DE IMPLANTAO DE EQUIPES DE SADE DA FAMLIA, SADE BUCAL E AGENTES COMUNITRIOS DE SADE. BRASIL, DEZEMBRO/2005 ............... 47
SUMRIO
PREFCIO DA OPAS ............................................................................................ 9 PREFCIO DO MINISTRIO DA SADE .................................................................... 11 APRESENTAO ............................................................................................. 13 CAPTULO 1 INTRODUO ................................................................................................ 15 1.1. A INSTITUCIONALIZAO DA SADE BUCAL NO BRASIL ................................ 18 CAPTULO 2 A PARTICIPAO SOCIAL NA CONSTRUO DA POLTICA DE SADE BUCAL ...................... 25 2.1. 1A CONFERNCIA NACIONAL DE SADE BUCAL (1A CNSB) ............................. 26 2.2. 2A CONFERNCIA NACIONAL DE SADE BUCAL (2A CNSB) ............................. 27 2.3. 3A CONFERNCIA NACIONAL DE SADE BUCAL (3A CNSB) ............................. 29 CAPTULO 3 O RETRATO DA SITUAO DE SADE BUCAL DA POPULAO BRASILEIRA: OS LEVANTAMENTOS EPIDEMIOLGICOS ................................................................ 31 3.1. LEVANTAMENTO EPIDEMIOLGICO EM SADE BUCAL (1986) ......................... 32 3.2. LEVANTAMENTO EPIDEMIOLGICO EM SADE BUCAL (1996) ......................... 34 3.3. LEVANTAMENTO EPIDEMIOLGICO EM SADE BUCAL (2003) ......................... 36 CAPTULO 4 A SADE BUCAL NA ATUALIDADE: A POLTICA BRASIL SORRIDENTE ................................ 41 4.1. A SADE DA FAMLIA COMO ENFOQUE ESTRATGICO PARA A ORGANIZAO DA ATENO BSICA EM SADE ............................................... 42 4.2. AMPLIAO E QUALIFICAO DA ATENO SECUNDRIA E TERCIRIA: CENTROS DE ESPECIALIDADES ODONTOLGICAS E LABORATRIOS REGIONAIS DE PRTESES DENTRIAS ......................................................................... 48 4.3. FLUORETAO DA GUA DE ABASTECIMENTO PBLICO ............................... 49 4.4. INVESTIMENTOS NO BRASIL SORRIDENTE ................................................. 50 REFERNCIAS................................................................................................. 51 ANEXO DIRETRIZES DA POLTICA NACIONAL DE SADE BUCAL BRASLIA, JANEIRO DE 2004 ......... 55
PREFCIO DA OPAS
A proposta da Poltica de Sade Bucal do Brasil, em coincidncia com o fortalecimento dos princpios e das diretrizes do Sistema nico de Sade, tem demandado sua sistematizao e difuso entre os interessados em sade pblica nas Amricas. Para a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), potencializar esforos dirigidos melhoria do acesso, resoluo das demandas em sade, ao estmulo participao social e contribuio para a reduo das desigualdades significa trabalhar plenamente no apoio s polticas e aos esforos internacionais para melhorar a qualidade de vida da populao. Nesse sentido, a Opas vem acompanhando as iniciativas brasileiras de promoo de sade, preveno e manejo de doenas com resolutividade e qualidade, que permitam mudanas no nvel de sade bucal de sua populao, com reflexos positivos em sua sade geral. Embora ainda existam desafios diversos, prprios de um resultado em construo, sumamente destacvel o avano deste setor em relao aos processos de gesto, financiamento, organizao e proviso de servios no pas. Por isso, a Organizao tem grande prazer em apoiar a Poltica de Sade Bucal, pois considera que esta experincia tem importante valor no fortalecimento de iniciativas de melhoria dos sistemas e dos servios de sade bucal no s no Brasil, mas nos demais pases das Amricas. Horcio Toro Ocampo Representante da Opas/Brasil
PREFCIO DO MINISTRIO DA SADE

luz de diversas experincias, mudanas e inovaes nos aspectos de gesto, organizao e financiamento dos servios de sade, o Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro busca responder aos princpios de universalizao, eqidade, integralidade e participao social, conforme estabelecido na Constituio Federal de 1988. Destacam-se as aes voltadas para a construo de um eixo articulador que fortalea a capacidade de equacionar problemas comuns e aproxime a populao das definies efetivas de melhoria de sua qualidade de vida. Nesse contexto, a implementao da Poltica Nacional de Sade Bucal, intitulada Brasil Sorridente, significa um marco na mudana do foco da ateno em sade bucal, visando avanar na melhoria da organizao do sistema de sade como um todo e propondo um modelo que se centre nas efetivas necessidades de sade da populao. Segundo seus postulados de ao, a Poltica prope superar a desigualdade em sade, por meio da reorganizao da prtica assistencial e da qualificao dos servios oferecidos. Entendendo a dimenso do desafio a ser enfrentado, o Ministrio da Sade do Brasil vem atuando na ampliao do atendimento e na melhoria das condies de sade bucal da populao brasileira, ampliando o acesso aos servios odontolgicos a todas as faixas etrias e a oferta de mais servios, assegurando atendimentos nos nveis secundrio e tercirio na rea de sade bucal. O princpio constitucional da intersetorialidade norteia aes de melhoria da qualidade dos servios de sade e de humanizao das prticas. Foi com o intuito de destacar a evoluo histrica da Poltica Brasil Sorridente e localiz-la no contexto da reforma do sistema de sade e da ateno primria que esta publicao foi elaborada. Trata-se, pois, de resgatar sua construo a fim de que esta experincia possa ser documentada e difundida no palco da sade pblica nacional e internacional. A publicao A Poltica Nacional de Sade Bucal do Brasil: registro de uma conquista histrica tem, portanto, o objetivo maior de explicitar todos os principais fatos que fizeram parte dessa conquista da sade bucal no cenrio sanitrio brasileiro. Ao coletivizar tal realidade no pas, espera-se ter mais proximidade da percepo brasileira e dos outros pases das Amricas e, assim, poder ampliar a discusso sobre o tema. Jos Saraiva Felipe Ministro de Estado da Sade
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APRESENTAO
A sade bucal refletiu, ao longo de anos de atuao, a reproduo de prticas hegemnicas de assistncia sade, com pouca capacidade de equacionar os principais problemas da populao. Com o objetivo de reverter a situao precria vivida por essa populao, limitada em seu exerccio de cidadania durante dcadas, foi proposta a Poltica de Sade Bucal do Brasil, a qual tem trazido resultados favorveis e visveis em prol da melhoria das condies de vida. No perodo que antecedeu a concretizao dessa Poltica, aconteceram vrios movimentos mobilizados por profissionais da rea, comprometidos com a mudana do panorama at ento existente, alm da prpria sociedade, que se tornou mais atuante e exigente de seus direitos. Resultados desse processo esto presentes em todo o territrio nacional, reforando que a deciso de ampliar o acesso, a qualidade e propiciar a integralidade dos servios de sade bucal o caminho correto para a reduo da desigualdade no pas. Nesse sentido, a Poltica do Brasil Sorridente surge como uma alternativa para a melhoria da ateno sade de todos os brasileiros, tornando possvel a realizao de aes conjuntas, uma vez que demandas de sade bucal e doenas sistmicas no possuem fronteiras e propiciar sade bucal significa propiciar sade geral. Entendendo a dimenso do desafio a ser enfrentado, o Ministrio da Sade, em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade, vem promover a socializao do registro de todo o processo de construo da Poltica de Sade Bucal no intuito de fazer com que toda a populao tome conhecimento e faa parte dessa conquista, conscientizando-se de seu importante papel na continuidade desse processo. A elaborao desta publicao, portanto, buscou incorporar registros preexistentes de momentos histricos, bem como estudos j realizados sobre a situao da sade bucal nos diferentes momentos polticos brasileiros. O objetivo foi sistematizar uma leitura que pudesse oferecer o panorama de construo da Poltica Brasil Sorridente, sendo consultados, para isso, alguns dos principais autores da rea, referenciados ao final do texto. Espera-se poder compartilhar essa conquista histrica, chamando a todos para um comprometimento com o alcance da eficincia e a conquista da sade bucal e da qualidade de vida como um direito cidado. Gilberto Alfredo Pucca Jnior Coordenador Nacional de Sade Bucal 13
CAPTULO 1 INTRODUO
A sade bucal est intimamente associada evoluo das polticas de sade, antes e aps a Reforma Sanitria brasileira, e s tendncias norte-americanas de organizao do servio na rea. Ou seja, para compreend-la, necessrio resgatar tanto o desenvolvimento das polticas de sade pblica no Brasil quanto a forma como os Estados Unidos influenciaram no planejamento das aes de odontologia no pas. Historicamente, movimentos de transformao das prticas sanitrias acontecem em decorrncia da forma como o Estado responde, por meio de aes na rea da sade, s mudanas sociais, s necessidades e aos problemas de sade da populao. Dessa forma, o campo da sade molda-se aos contextos scio-poltico-culturais de cada poca. Essa afirmao de Paim e Almeida Filho (1998) exemplificada pelo marco da Proclamao da Repblica no Brasil, em 1889, quando se inaugura um padro de articulao da formao social brasileira com sociedades capitalistas avanadas, no qual se refora a economia exportadora capitalista do caf e, paralelamente, a necessidade de polticas pblicas orientadas para a preservao da fora de trabalho. Isso significa uma organizao sanitria baseada na consolidao da insero da economia brasileira no quadro do capitalismo mundial. As prticas sanitrias daquela poca visavam, fundamentalmente, ao controle do conjunto de doenas que ameaava a manuteno da fora de trabalho e a expanso das atividades capitalistas no espao da cidade e de outras reas do campo. Seu objetivo, ao contrrio de proteger a totalidade dos habitantes do pas ou recuperar a sade dos homens, foi, basicamente, utilitrio, sendo definido por interesses de grupos dominantes internos ou pela expanso do capitalismo em escala internacional (COSTA, 1986). A sade pblica, ento, instrumentaliza-se para combater os entraves que certas enfermidades antepunham ao desenvolvimento da produo. A partir da, inicia-se a criao de modelos institucionais de prtica sanitria orientados pelos mais avanados conhecimentos desenvolvidos no campo mdico-sanitrio nos pases capitalistas centrais (como a Alemanha e a Frana, na Europa, e os Estados Unidos, na Amrica do Norte) com base nas descobertas da microbiologia e da bacteriologia.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Em meados da dcada de 1910, a populao urbana ficou ameaada pela carestia, pelo aumento da misria e pelo agravamento das condies de habitao e de transporte. A crise social tornou-se muito pronunciada, e a ocorrncia da epidemia da gripe espanhola, em 1918, causou profunda crise sanitria em razo das penosas condies em que se realizaram a industrializao e a urbanizao do pas (COSTA, 1986). Essa situao marca o incio de um processo social de mudana no qual a economia do Brasil, antes voltada para o saneamento do espao de circulao das mercadorias, por meio de medidas vacinais em massa, passa a caracterizar-se, a partir de 1920, como uma economia industrial, com a ateno voltada ao indivduo, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva (MENDES, 1994). O perodo de 1930 a 1945, conforme comentado por Mendes (1994), constitui o incio da previdncia social brasileira, em que prevalece a doutrina do seguro, a orientao economizadora de gastos e a organizao dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), estruturados por categorias profissionais. A assistncia mdica, nessa poca, passa a ser secundria e provisria. Com o avano do processo de industrializao vivido a partir de 1950, houve um deslocamento do plo dinmico da economia para os centros urbanos, o que gerou uma massa operria que deveria ser atendida pelo sistema de sade. Dessa forma, os IAPs foram concentrados e substitudos pelo Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), em 1966, visando uniformizao dos benefcios. Essa situao configurou um quadro de excluso, de desigualdade e de poucos recursos, pois apenas os trabalhadores do comrcio, da indstria e da agropecuria contribuam e tinham direito sade. Ocasionou, tambm, em 1977, a hegemonia do modelo mdicoassistencial, resultando no financiamento pelo Estado do setor privado nacional, que oferecia a parte mdica, e do setor privado internacional, que oferecia equipamentos, o que reforou a gerao de uma universalizao excludente, com a expanso do sistema de sade acompanhada da excluso de indivduos das camadas mdias e do operariado, que no se enquadravam nos setores citados. A viso predominante nesse quadro a curativa, individual, mdico-hospitalar e centralizada. Com o problema da excluso de grande parte da populao, em 1978, foi evidenciada a necessidade de se desenvolver e expandir uma modalidade assistencial de baixo custo para os contingentes populacionais excludos pelo modelo mdico-assistencial privatista, especialmente os que viviam nas periferias das cidades e nas zonas rurais. Surgiu, ento, a idia da medicina simplificada para populaes marginalizadas, preconizada por movimentos contra-hegemnicos, formados aps a proposta internacional dos cuidados primrios, acordada em Alma-Ata.
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A Poltica Nacional de Sade Bucal do Brasil: Registro de uma Conquista Histrica
O processo de redemocratizao do pas ocorreu aps esse perodo de profunda crise econmica e da previdncia social (MENDES, 1994). Foi com uma idia mais abrangente de sade que se concretizou o relatrio final da 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, seguindo a Reforma Sanitria Brasileira, que
a
tinha como um de seus princpios a universalizao da sade como forma de superar o dficit de oferta de sade populao (WERNECK, 1998). A questo da reforma sanitria e a de seu papel no estabelecimento de uma ordem social democrtica contriburam para transformar a poltica de sade. Elas exigiram uma mudana estrutural e uma poltica social capaz de liquidar a dvida social histrica. Com a Constituio de 1988, houve a confirmao da unificao dos servios institucionais de sade com a proposio do Sistema nico de Sade (SUS), que trouxe uma nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos servios e das aes de sade estabelecendo atividades de promoo, proteo e recuperao da sade, baseadas nos princpios doutrinrios de universalidade, eqidade e integralidade (LUZ, 1991). Esses instrumentos definiram um conceito ampliado de sade e apontaram para as estratgias de organizao e controle das aes e dos servios de sade, interligando setores e buscando solues para situaes e problemas que eram considerados determinantes do estado de sade da populao. Constituram, ainda, o arcabouo legal de sustentao do SUS, significando, em ltima anlise, a responsabilizao do Estado, sob o ponto de vista jurdico, pela ateno sade da populao, objetivando a descentralizao, a regionalizao e a hierarquizao (WERNECK, 1994). Inserido no contexto geral das polticas pblicas, o subsetor da sade bucal viveu um processo de institucionalizao e um estgio de participao na arena poltica semelhantes queles pelos quais passou a medicina. Por isso, tem refletida em suas aes uma prtica assistencial excludente, qual se ope um estgio de participao mais ativa nas causas reformistas na arena poltica. Essa participao pode ser percebida quando, com as eleies diretas para os governos estaduais em 1982 e 1986 e para as prefeituras e as assemblias legislativas em 1988, dentistas comprometidos com a nova realidade proposta para a rea da sade conseguem se inserir nas coordenaes municipais e estaduais desse novo contexto poltico (SERRA, 1998).
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1.1. A institucionalizao da sade bucal no Brasil
Conforme mostrado na seo anterior, a consolidao dos Estados Unidos (EUA) como
potncia no incio do sculo XX teve como conseqncia o deslocamento da ateno s prticas odontolgicas realizadas por pases europeus para aquelas realizadas por esse pas. Destaca-se a prtica odontolgica do setor privado, que seguia os padres assistenciais da medicina e reproduzia, integralmente, o modelo educacional de prtica odontolgica da escola norte-americana, adotado nas universidades brasileiras. Essa prtica, caracterizada como cientificista ou flexneriana, privilegiava o indivduo como objeto de prtica e responsvel pela sade. Serra (1998) afirma que Os outros elementos estruturais ou ideolgicos dessa prtica odontolgica, de acordo com Mendes, apud Narvai (1994) eram o biologismo (exclua a causa social), mecanicismo (analogia do corpo com a mquina), centralizao de recursos (hospitais centrais, ateno urbanocntrica), especializao (fracionamento do conhecimento), tecnificao do ato (associao da qualidade tecnologia de alta sofisticao), nfase na prtica curativa (a cura incorporou mais tecnologia, maior custo) e excluso de prticas alternativas (refutao a priori de outros mtodos). Uma outra influncia dos EUA aconteceu em relao s aes de assistncia pblica, refletida na disseminao da poltica de higiene, da qual se derivou a higiene escolar (SCHLOSMAN, 1989), tendo como reflexo a entrada da odontologia nas escolas, seguindo os passos, alguns anos depois, da medicina (STARR, 1994). Propostas em torno da sade escolar foram encontradas, no Brasil, a partir de meados do sculo XIX, e, em 1889, surgiu o primeiro decreto sobre higiene escolar, regulamentando a inspetoria dos estabelecimentos pblicos e privados de ensino para identificar e propor a excluso do aluno que sofresse de molstia transmissvel, revacinar alunos e tratar daqueles que no podiam ter em seu domiclio tratamento adequado (BARBOSA apud LIMA, 1985). Os primeiros passos para a institucionalizao da higiene escolar no pas estiveram diretamente ligados a idias e nomes de intelectuais brasileiros que propunham modernizar a sociedade nos moldes europeus e americanos. Alm disso, era preciso educar e moralizar, para que novos hbitos de higiene reduzissem diarrias, mortalidade infantil, alcoolismo, tuberculose e sfilis. Essas idias estavam vinculadas luta pela reforma da Repblica e pela modernizao do pas (CARVALHO e LOUREIRO, 1997).
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Paralelamente, a odontologia insere-se na assistncia pblica, quando, em 1912, acontece a primeira experincia com a fundao das Clnicas Dentrias Escolares, por Baltazar Vieira de Melo, em So Paulo (CARVALHO e LOUREIRO, 1997). A partir desse marco, nota-se que o atendimento escolar no Brasil, at 1952, mostrou-se rudimentar, principalmente no que diz respeito ao seu planejamento e ao tipo de servio ofertado, caracterizado pela falta de avaliao, pela ausncia de sistema de trabalho e de tcnicas uniformes, pelo preparo inadequado de profissionais para a execuo de tarefas sanitrias e pela concepo individualista da profisso, reproduzindo no servio pblico o mesmo tipo de ateno dado nos consultrios particulares (WERNECK, 1994). Assim, o modelo de assistncia odontolgica hegemnico, que permaneceu at a Constituio de 1988, era, preponderantemente, de prtica privada, cobrindo a maior parte da populao, e o seguro social, por intermdio das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), depois Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), oferecendo assistncia dentria somente aos trabalhadores privados urbanos segurados, utilizando, porm, a contratao de servios profissionais privados. Ou seja, a previdncia social, ainda incipiente, prestava, em carter complementar, assistncia odontolgica e mdica para suas populaes cativas, enquanto o Ministrio da Sade se ocupava desses servios apenas em determinadas reas, com o objetivo de sanear o ambiente. Algumas populaes, como aquelas na zona da borracha, eram assistidas por Servios Especiais de Sade Pblica (Sesp). Esse fato caracterizou a dicotomia histrica das instituies pblicas de ateno sade: previdncia versus sade pblica. Anos mais tarde, alguns institutos de previdncia passaram a ter servios prprios, com um modelo baseado na livre demanda. A assistncia planejada, voltada para os escolares, introduzida pelo Sesp no incio da dcada de 1950, de certa forma rompeu com a rigidez da demanda espontnea do modelo hegemnico de ateno odontolgica, porm manteve as caractersticas flexnerianas (SERRA, 1998). Com um grande nmero de doenas acumuladas e com o aparecimento de novas doenas de maior complexidade, surge a proposta do sistema produtivista, com o objetivo de resolver essa demanda. Contudo, esse sistema apresentou baixa resolutividade, alm de um alto custo, embora houvesse ampliao da produtividade. Na tentativa de se reduzirem gastos, houve uma fragmentao das tarefas (influenciada pelo taylorismo), traduzida na odontologia simplificada. O reconhecimento do grande nmero de doenas e da incapacidade de servios para control-las deu origem ao sistema preventivista, cuja ateno era voltada para os mais jovens. Da aplicao da simplificao na populao mais jovem, ainda livre de crie, surge a odontologia integral, que usa a lgica do modelo
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preventivista, com ateno voltada apenas aos mais jovens e, portanto, excludente, e a lgica do modelo incremental, importado dos Estados Unidos, em que se preveniam cries em molares permanentes de crianas com acompanhamento at determinada idade para preveno, excluindo os dentes decduos (NARVAI, 1994). A lgica do sistema incremental passa a prever a cobertura gradual e ascendente a partir das idades menores, baseada no fato epidemiolgico de que a prevalncia de crie em dentes permanentes menor nas idades mais jovens, constituindo-se, portanto, no momento ideal para intervir com aes preventivas, curativas e educativas. Como conseqncia, o atendimento odontolgico dirigiu-se predominantemente para o grupo escolar, numa tentativa de bloquear a cadeia epidemiolgica, utilizando a preveno ou proporcionando tratamento nas fases iniciais da doena, com o intuito de impedir seu agravamento e evitar os gastos bem maiores que se fariam necessrios para conter leses mais complexas (PINTO, 1993). A justificativa para a aplicao desse modelo e para dar continuidade prtica odontolgica em escolares partiu da seguinte afirmao: prevenindo a crie na infncia, as pessoas estaro protegidas na vida adulta (SHEIHAM, 1992). A tentativa de resolver os problemas brasileiros importando o modelo do sistema incremental americano de ateno s minorias, de forma acrtica sem levar em conta as diferenas profundas existentes entre os dois pases, principalmente porque os problemas eram gerais e no focais como nos Estados Unidos resultou que este sistema no chegou a formular nenhuma estratgia universal para atingir toda a populao, porque se voltava, exclusivamente, para a populao-alvo e no para o conjunto da populao exposta ao risco de adoecer. Da seu carter excludente (NARVAI, 1994). Mais que isso, a odontologia parece ter seguido uma rota enquanto o quadro epidemiolgico e as condies de vida seguiram outra, distinta e no paralela, tendo como conseqncia a oferta de servios somente a uma pequena parcela da populao, mantendo a caracterstica de um sistema de excluso (PINTO, 1993). Esse breve histrico da institucionalizao da odontologia demonstra o motivo pelo qual a ateno sade na rea predominante nos escolares do ensino fundamental. Esse pensamento permitiu que o sistema incremental fosse aplicado durante quatro dcadas, repetindo as atividades de dar somente atendimento de urgncia aos adultos, pelo custo elevado de seus insumos, pela utilizao de recursos humanos pouco preparados para atuar no servio pblico e pelo planejamento restrito ao carter normativo (pela inexistncia de integrao com os demais setores). Esse sistema, assentado na base populacional de maior facilidade administrativa e de controle para o servio, que a populao infantil, regularmente matriculada no ensino fundamental da rede pblica
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de ensino, no permite a incluso no programa de toda a populao compreendida na faixa etria escolar de 6 a 14 anos. Alm disso, outras faixas etrias foram esquecidas ou timidamente assistidas pelos demais programas do setor. Pode-se observar que esses programas, nos servios pblicos, se pautaram pela reproduo da prtica liberal da odontologia. Assim, esta prtica caracterizou-se pela predominncia da individualidade, do tratamento mutilador/restaurador e da baixssima resolutividade (WERNECK, 1994). Nos anos 1990, o espao escolar passou a ser questionado como um local exclusivo do atendimento em sade bucal, iniciando-se a discusso de outras perspectivas e estratgias de organizao do trabalho odontolgico. Novos conhecimentos tcnicos e cientficos sobre doenas bucais e as formas de nela intervir, transformaes ocorridas na distribuio e na manifestao das doenas, alm de mtodos alternativos de planejamento em sade aplicados realidade odontolgica, permitiram outras propostas e modelos de organizao da prtica pblica odontolgica fora do espao escolar (CARVALHO e LOUREIRO, 1997). De acordo com Zanetti (1996), algumas linhas de aes programticas podem ser destacadas no perodo anterior e posterior Reforma Sanitria segundo critrios de risco. Essas aes representam algumas aplicaes prticas de trabalhos de linha mais universal. A primeira dessas linhas refere-se programao centrada em unidades bsicas de sade, havendo registro de que aconteceram mesmo antes da proposta de Reforma Sanitria. Como exemplo, cita-se a Fundao Hospitalar do Distrito Federal, com uma experincia de programar normativa e centralizadamente, tomando como referencial as clnicas odontolgicas das unidades de sade. Com o avano da construo do SUS, destacam-se as experincias de So Paulo-SP, Santos-SP, Diadema-SP, Ipatinga-MG, Belo Horizonte-MG, dentre outras. Esse movimento de sada das escolas serviu para evidenciar que, se o espao tradicional das prticas em sade bucal no consegue resistir s movimentaes dos novos tempos, muito menos os demais elementos de programao, tais como: os mecanismos de garantia de acesso, os instrumentos de programao, a natureza das prticas, a dinmica de formulao, implementao, execuo controle e avaliao, bem como o prprio processo de programao em sade bucal globalmente considerado. Em Belo Horizonte-MG foi usada a segunda linha, por meio da formulao do Programa de Inverso, com o surgimento da programao com nfase preventiva total. Essa proposta fez com que a ateno curativa clssica e eminentemente restauradora perdesse a centralidade programtica para a ento concebida ateno curativa adequadora.
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Nesta, a finalidade maior do ato curativo passa a ser a busca da estabilizao do meio bucal dos usurios dos servios, promovida mediante a remoo dos processos infecciosos existentes, a fim de criar, no mnimo, precondies biolgicas para maior eficcia da aplicao dos mtodos preventivos conjugados. Criam-se assim precondies para a reduo drstica da incidncia (casos novos) de crie, o que possibilita, para alm do precioso impacto epidemiolgico, tornar exeqvel o atendimento restaurador definitivo e a ampliao da cobertura. A Inverso conseguiu fazer com que a limitada ateno curativa assumisse o carter preventivo avanado, integralizando cada vez mais a prtica clnica. Contudo, no potencializou a participao social ampliada e o controle social. Alm disso, a proposta da Inverso no apresentou solues mais orgnicas e potencializadoras dos processos de politizao sanitria historicamente pretendidos e mais ousados em termos de construo de Sistemas Locais de Sade no SUS. O desenvolvimento de uma programao com nfase promocional caracterizou a terceira linha, em decorrncia das tentativas de se inserir a sade bucal coletiva nos Programas de Sade da Famlia (PSF). A formao do Distrito Sanitrio no extremo sul da regio metropolitana de Curitiba foi exemplo que se tornou nacionalmente conhecido em 1995, quando a sade bucal coletiva passou a fazer parte das atividades promocionais intradomiciliares e a se utilizar dessas atividades para definir quem recebe ateno (utilizando critrios de risco), bem como para organizar o fluxo de acesso unidade bsica de sade, onde so desenvolvidas as aes preventivo-promocionais e curativas de inverso. A maior crtica a esse modelo promissor feita em funo de ainda existir uma concentrao da ateno preventiva no espao limitado da unidade de sade, bem como a falta de mecanismos que articulem o atendimento curativo s aes preventivo-promocionais realizadas com a famlia, potencializando-as. A experincia docente-assistencial desenvolvida nas atividades do curso de Especializao em Odontologia em Sade Coletiva da UnB, realizadas na cidade-satlite do Parano-DF, em que se organizou uma prtica visitadora de vizinhana no s com aes promocionais, mas tambm com aes preventivas intradomiciliares rotineiras, um outro exemplo a ser mencionado, ainda que tais aes estejam afastadas da assistncia rotineira da rede de servios, o que dificulta pensar numa ateno curativa em novas bases assistenciais mais eficientes, mais resolutivas, mais baratas, de alto valor agregado e mais humanizadas. A quarta linha programtica diz respeito aos programas de vigilncia da qualidade da fluoretao das guas de abastecimento pblico. Os primeiros programas de vigilncia
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por princpio de heterocontrole, e no por formalidade, vo surgir em So Paulo-SP e em Santos-SP nos governos democrticos e populares eleitos em 1988, com o objetivo de monitorar a qualidade da fluoretao oferecida pela companhia estadual que servia a ambas as cidades. Essa idia original disseminou-se pelo pas. Entretanto, a exemplo do SUS de Santos-SP, para que a comunicao sobre a qualidade da fluoretao das guas seja realizada, so necessrias iniciativas internas dos aparelhos de Estado. Conseqentemente, tais iniciativas esto sujeitas s desarticulaes por razes poltico-partidrias. Uma proposta para minimizar tal fragilidade seria desenvolver as bases polticas desses programas. o caso de se buscar realizar comunitariamente a coleta das amostras de gua, mesmo que tecnicamente isso no se justifique, buscando-se com isso envolver progressivamente no s os conselheiros locais de sade, mas tambm outros atores sociais. Assim, a curiosidade e as informaes sobre a qualidade da fluoretao podero ser disseminadas, aumentando o controle social e, conseqentemente, a base poltica de sustentao para esse tipo de programa. Garrafa (1994) afirma que, apesar de a odontologia haver chegado ao final do sculo XX dominando a intimidade das doenas mais freqentes da rea estomatolgica (especialmente a crie e a doena periodontal), bem como as medidas tcnicas coletivas adequadas para preveni-las e cur-las, continuou percorrendo de forma insistente uma via individual e de mo nica, que tem beneficiado apenas as poucas pessoas que podem pagar por ela. Ainda assim, a criao do Sistema nico de Sade trouxe um grande avano social e poltico: seu arcabouo jurdico-institucional definiu novas atribuies para os nveis de governo federal, estadual e municipal; criou novos espaos para a participao da comunidade e de entidades da sociedade civil e estabeleceu novas relaes entre as esferas administrativas de governo e instituies do setor. Como resultado, a busca de respostas ao desafio poltico-sanitrio do SUS produziu uma srie de opes programticas que, em alguns aspectos, romperam com o modelo de programao proposto pelo Sesp (ZANETTI et al., 1996).
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CAPTULO 2 A PARTICIPAO SOCIAL NA CONSTRUO DA POLTICA DE SADE BUCAL
Participao um dos elementos articuladores das polticas pblicas no Brasil democrtico. A Constituio de 1988 estabeleceu princpios participativos na organizao do Estado brasileiro, destacando-se, entre eles, a participao da sociedade civil na deliberao sobre as polticas pblicas relacionadas sade (PNUD, 2004). Juntamente com o controle social, parte essencial de um governo baseado na democracia, pois por meio dela que a populao determina as linhas gerais a serem seguidas e fiscaliza o trabalho do Estado na busca do bem comum. Dessa forma, para que o sistema de sade brasileiro fosse implantado, deveria estar includo o funcionamento regular de conselhos de sade e a realizao, a cada quatro anos, de conferncias de sade nos trs nveis de governo, como instncias para o exerccio da participao e do controle social. Atualmente, em 99% dos municpios e em todos os estados j esto criados os conselhos de sade, dos quais participam usurios (50% dos integrantes dos conselhos e conferncias), trabalhadores em sade, prestadores e gestores pblicos (OPAS, 2005). Nesse contexto, o objetivo bsico das conferncias realizar um balano geral da situao de sade, evidenciando erros e acertos e, sobretudo, alcanar um consenso sobre medidas e normas de ao que resultem na soluo dos problemas que afligem a populao. As Conferncias Nacionais de Sade (CNS) do Brasil acumulam seis dcadas de debates e propostas de sade pblica, com ampla participao de vrios ministrios, representantes do Congresso, responsveis pela sade nas esferas federal, estadual e municipal, representantes de Organizaes No Governamentais (ONGs) e da comunidade. Essas conferncias constituem-se em fruns de debate, contando sempre com ampla participao e aprovao de informes finais submetidos ao debate nacional. Foi nesse processo que a conduo do movimento sanitrio cresceu e ganhou consistncia, avanando na produo de conhecimento, na crtica sade vigente e na denncia da situao sanitria da populao. Sua importncia poltica foi reconhecida e suas propostas conquistaram espao de expresso na melhoria da qualidade de vida da populao (SCARPONI, 2005). 25
Na dcada de 1980, duas CNSs podem ser destacadas por terem evidenciado em seus textos o setor da sade bucal no Brasil. A primeira delas foi a 7a Conferncia Nacional de Sade, que abriu espaos para a insero da odontologia em um programa nacional de sade, ressaltando o modelo de odontologia at ento proposto como ineficiente, ineficaz, mal distribudo, de baixa cobertura, com enfoque curativo, de carter mercantilista e monopolista, com recursos humanos inadequados. J durante a 8a Conferncia Nacional de Sade, o movimento poltico-sanitrio-odontolgico defendeu as diretrizes do Movimento da Reforma Sanitria e o projeto contra-hegemnico nos campos poltico, ideolgico e institucional (SERRA, 1998). Cabe ressaltar que, seguindo o carter participativo das CNSs, as Conferncias Nacionais de Sade Bucal j realizadas contaram com a atuao de milhares de pessoas em todas as esferas de governo. Elas marcaram a histria da sade bucal no Brasil por trazerem discusses pertinentes e apresentarem propostas de curto, mdio e longo prazos, com vistas ao alcance de uma sade bucal digna e de qualidade para todos os brasileiros. A partir de suas resolues, foi possvel aproveitar cenrios polticos para implementar mecanismos concretos de cumprimento efetivo de suas propostas e redesenhar o quadro da sade bucal, conforme descrito sucintamente a seguir.
2.1. 1 Conferncia Nacional de Sade Bucal (1 CNSB)

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A realizao da 1a Conferncia Nacional de Sade Bucal consagrou os princpios
defendidos por todos aqueles que se empenharam durante mais de trs dcadas nas mudanas do modelo hegemnico de assistncia odontolgica. Realizada de 10 a 12 de outubro de 1986, em Braslia-DF, como parte integrante da 8a Conferncia Nacional de Sade, a Conferncia contou com mais de mil participantes, resultado de todo um processo de discusso iniciado na maioria dos estados brasileiros por meio da realizao de pr-conferncias que contaram com significativa presena de diversos segmentos da populao e da categoria odontolgica. De forma democrtica, a 1a CNSB retratou a posio dos participantes CDs, THDs, ACDs, usurios e acadmicos representando ABO, CFO, FNO, CUT, CGT, Conam, Contag, UNE e Uneo, o que permitiu a legitimao da posio e do compromisso do subsetor com a Reforma Sanitria Brasileira. Como resultado desse acontecimento, foi elaborado um documento de referncia para as decises e as definies da assistncia sade bucal em todo o pas. Zanetti (1996) comenta: Na histria da odontologia brasileira, no h registro de momento semelhante, sob o ponto de vista democrtico, onde
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a problemtica de sade bucal da populao tenha sido exposta e discutida de forma to pluralista. Desta vez, no se tratava simplesmente de um encontro exclusivo de cirurgies-dentistas. A POPULAO, principal interessada no assunto, tambm estava presente, participando e manifestando-se. Quatro grandes temas centralizaram as discusses na 1a CNSB: A Sade como Direito de Todos e Dever do Estado, Diagnstico de Sade Bucal no Brasil, Reforma Sanitria: Insero da Odontologia no Sistema nico de Sade e Financiamento do Setor de Sade Bucal. As concluses da 1a Conferncia constituram uma produo democrtica e progressista sobre a sade bucal, realizada pela odontologia e pela sociedade civil organizada do pas. Tais concluses apontaram para o incio de um amadurecimento social tcnico e poltico, com a responsabilizao no combate aos ndices epidemiolgicos caticos constatados em todo o Brasil. Trouxeram ainda a questo das prioridades e do confronto entre a nova proposta, contida no relatrio final da 1a CNSB, tendente universalizao, e a antiga forma de se planejar, definindo, apenas em bases epidemiolgicas e a
priori, pequenos segmentos da populao como pblico a ser coberto pelos programas
a serem implantados. O relatrio da 1a CNSB props uma nova forma de planejar a sade bucal. Uma das falhas identificadas foi relacionada representatividade dos usurios, pois esta formada, em grande parte, por cirurgies-dentistas, o que manteve uma racionalidade tcnica no documento. Ainda assim, a 1a CNSB marcou uma nova postura da categoria diante da sociedade ao defender os princpios e as diretrizes do Sistema nico de Sade.

a a
A 2a Conferncia Nacional de Sade Bucal aconteceu no perodo de 25 a 27 de setembro
de 1993 e contou com 792 delegados, sendo 388 representantes de usurios e 404 dos demais segmentos (governo, profissionais de sade e prestadores de servio), escolhidos nas suas entidades nacionais e em 24 conferncias estaduais, estas precedidas de centenas de conferncias municipais. Alm disso, mais de 300 participantes credenciados de todo o pas tambm se juntaram aos delegados nas discusses de grupos e no plenrio. A partir da deliberao da 9a Conferncia Nacional de Sade, a 2a CNSB teve frente entidades nacionais de odontologia, do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), do Conselho Nacional
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das Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e das representaes nacionais de usurios. Durante o evento, delegados e participantes afirmaram sua indignao com o projeto neoliberal em curso no Brasil, responsvel pelo desmonte do Estado, da seguridade social e pela piora das condies de vida. Tambm entenderam que a Reviso Constitucional, em discusso pelo Congresso Nacional na poca, caso concretizada, significaria um duro golpe nas conquistas obtidas na Constituio vigente. Nessa conjuntura nacional, foi cobrada a responsabilizao do governo e seu compromisso social, em suas diferentes esferas de atuao, pela reverso do agudo quadro sanitrio, incluindo as doenas bucais. As discusses da 2a Conferncia Nacional de Sade Bucal permitiram a aprovao de diretrizes e estratgias polticas para a sade bucal no pas, levando em conta: a sade bucal como direito de cidadania; um novo modelo de ateno em sade bucal; os recursos humanos; o financiamento e o controle social. A efetiva insero da sade bucal no Sistema nico de Sade teria a proposta de desmitificar modelos de programas verticais e de polticas ainda existentes que no levavam em considerao a realidade concreta. Dessa forma, foi aprovado que essa insero se daria por meio de um processo sob controle da sociedade (Conselhos de Sade) descentralizado e no qual se garantiria a universalidade do acesso e a eqidade da assistncia odontolgica, associadas a outras medidas de promoo de sade de grande impacto social. Os usurios, representantes da populao organizada, deixaram claro que no abririam mo da sua cidadania em sade bucal e que lutariam por ela. A implementao das resolues da 2a Conferncia Nacional de Sade Bucal dependeria do trabalho com os conselhos de sade, para que as resolues fossem absorvidas como diretrizes polticas e, a partir da, fossem definidas as prioridades e os programas locais; de trabalho com o Ministrio Pblico, para que se cumprisse a Constituio quanto ao dever do Estado de proporcionar sade; de trabalho com os governos estaduais e municipais para que a sade bucal fosse includa entre as aes de sade, etc. Pode-se dizer que a 2a Conferncia Nacional de Sade Bucal foi uma resposta legtima da sociedade civil organizada de no aceitar uma situao iatrognica, excludente e ineficaz. Os participantes da 2a CNSB apresentaram suas concluses sociedade brasileira em geral, s autoridades de sade, aos profissionais e aos servidores de sade, aos dirigentes municipais, estaduais e federais, s diversas instituies do poder pblico no Brasil e aos diversos organismos internacionais de sade.
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Buscando oportunizar a ampliao da participao da populao na anlise da formu-
lao e da execuo da Poltica Nacional de Sade Bucal, foi realizada, de 29 de julho a 1 de agosto de 2004, a 3a Conferncia Nacional de Sade Bucal, mais de dez anos depois da realizao da 2a Conferncia Nacional de Sade Bucal. Esta representou a deflagrao de um processo ascendente de discusso, com articulaes intersetoriais nas esferas de governo e aes integradas entre a sociedade civil e os movimentos populares, tendo por referncia a sade bucal das populaes como indicador da qualidade de vida das pessoas e das coletividades. Nesse processo, cerca de 90 mil pessoas participaram diretamente da consecuo das etapas municipal e estadual, culminando na etapa nacional, na qual participaram cerca de 1.200 pessoas (entre usurios, trabalhadores, prestadores e gestores da sade). O tema central da 3a CNSB, Sade Bucal: Acesso e Qualidade, Superando a Excluso Social, foi debatido a partir de quatro eixos temticos: 1) Educao e Construo da Cidadania; 2) Controle Social, Gesto Participativa e Sade Bucal; 3) Formao e Trabalho em Sade Bucal; 4) Financiamento e Organizao da Ateno em Sade Bucal. No contexto em que se realizou a Conferncia, foram ressaltados contrastes sociais e a excluso de parcela expressiva da populao do acesso aos mais elementares direitos sociais. A escolaridade deficiente, a baixa renda, a falta de trabalho, enfim, a m qualidade de vida produz efeitos devastadores sobre a sade bucal, dando origem a dores, infeces, sofrimentos fsicos e psicolgicos. Por essa razo, o enfrentamento, em profundidade, dos problemas nessa rea exige mais do que aes assistenciais desenvolvidas por profissionais competentes requer polticas intersetoriais, a integrao de aes preventivas, curativas e de reabilitao e o enfoque de promoo da sade, universalizao do acesso, responsabilidade pblica de todos os segmentos sociais e, sobretudo, compromisso do Estado com o envolvimento de instituies das trs esferas de governo, como, alis, determina com toda a clareza a Constituio da Repblica. Sendo assim, as condies de sade bucal e o estado dos dentes foram considerados sinais de excluso social e de precrias condies de vida de milhes de pessoas em todo o pas, decorrentes de problemas de sade localizados na boca ou por imensas dificuldades para conseguir acesso aos servios assistenciais. A partir dessas consideraes, os participantes da 3a CNSB tiveram como desafio identificar os principais problemas do pas na rea da sade bucal e encontrar meios e recursos voltados definio de estratgias para super-los.
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O Relatrio Final da 3a CNSB foi aprovado em sucessivas sesses plenrias deliberativas por 883 delegados eleitos para a etapa nacional nas conferncias de sade bucal de 26 estados e do Distrito Federal. Esses delegados (447 representantes dos usurios dos servios de sade; 228 representantes de trabalhadores da sade; e 208 representantes gestores e prestadores de servios de sade) analisaram proposies provenientes de todo o pas, resultantes das 2.542 conferncias municipais ou regionais de sade bucal e das 27 conferncias correspondentes etapa estadual, das quais resultou um consolidado com 651 pginas. O documento-referncia submetido ao debate na etapa nacional foi extrado do consolidado, e desse esforo de construo coletiva de novos rumos para a poltica nacional de sade bucal resultaram as proposies para orientar as decises da sociedade e do Estado brasileiro, de modo que pudessem ser produzidas as mudanas necessrias para assegurar a todos acesso a aes e servios de sade bucal com qualidade.
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CAPTULO 3 O RETRATO DA SITUAO DE SADE BUCAL DA POPULAO BRASILEIRA: OS LEVANTAMENTOS EPIDEMIOLGICOS
O Brasil freqentemente referido como um pas detentor de altos ndices de prevalncia de doenas bucais, em particular a crie dentria e a doena periodontal. Esses indicadores so semelhantes aos da sade de forma geral. Trata-se de um pas com um quadro de morbi-mortalidade tpico de pases com grandes desigualdades sociais e, portanto, com alta concentrao de renda, em conjunto com uma atuao inexpressiva do Estado no combate a essas desigualdades (RONCALLI, acesso em 2005). A partir da idia de que as necessidades de tratamento odontolgico seriam de tal magnitude que impediriam o xito de quaisquer propostas odontolgicas de soluo em massa, considerava-se que seriam desnecessrios levantamentos mais precisos, j que bastava saber que o problema era imenso. Com base nesse enfoque, o planejamento do trabalho odontolgico podia prescindir de dados globais, pois supostamente no teriam validade prtica. Acrescente-se a esse quadro as evidentes dificuldades de ordem operacional e financeira com as quais deparavam aqueles que intentassem conhecer os nveis de sade bucal em um pas com as dimenses brasileiras (BRASIL, 1988). Assim, a sade bucal torna-se reflexo desse contexto, com o agravante de, historicamente, apresentar um sistema de prestao de servios odontolgicos deficiente aliado a uma prtica odontolgica iatrognico-mutiladora, contribuindo para a crescente perda de dentes. Enquanto no mbito internacional vrios pases, como a Inglaterra e os pases nrdicos, detinham dados sobre crie dentria desde as primeiras dcadas do sculo XX, no Brasil o primeiro levantamento de sade bucal de base nacional s foi realizado em 1986 pelo Ministrio da Sade. Outros levantamentos de nvel nacional foram conduzidos pelo Ministrio em associao com entidades de classe e secretarias municipais e estaduais de sade em 1996 e em 2003, quando foi finalizado o Projeto SB Brasil, o maior e mais completo levantamento em sade bucal j realizado no pas. Tais levantamentos sero detalhados a seguir.
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3.1. Levantamento epidemiolgico em sade bucal (1986)
Este estudo, que foi o primeiro da rea de sade bucal com abrangncia nacional,
forneceu informaes sobre os problemas epidemiolgicos bsicos da populao residente na zona urbana. Para sua realizao, pode-se destacar trs argumentos principais que levaram, finalmente, superao dos entraves anteriormente citados e efetivao do
Levantamento epidemiolgico em sade bucal por parte do Ministrio da Sade com o

apoio do Instituto de Planejamento Econmico e Social (Ipea) no ano de 1986: primeiro, o reconhecimento de que somente com dados fidedignos tornar-se-ia possvel o desenvolvimento de aes preventivas, educativas e curativas com a necessria amplitude no pas; segundo, a evidncia de que a demanda por servios odontolgicos limitada (mesmo em pases com altos ndices de doenas bucais e servios bem estruturados, apenas parte das pessoas com problemas procuram atendimento a cada ano), cabendo ao setor pblico a cobertura integral dos grupos epidemiolgica e economicamente mais carentes; e, finalmente, em terceiro lugar, a possibilidade, poca, cada vez mais prxima e concreta, de implementao de um programa nacional de sade pblica em odontologia para o qual esses subsdios seriam essenciais (BRASIL, 1988). A escassez de recursos disponveis fez com que se tornassem cruciais questes como a definio da populao-alvo e o elenco de problemas a serem estudados. A opo final foi pela realizao de um levantamento epidemiolgico limitado zona urbana de 16 capitais selecionadas como representativas do total de 27, com dados para as cinco macrorregies, segundo faixas de renda familiar, analisando-se a prevalncia da crie dental, das doenas periodontais, das necessidades e da presena de prtese total e da procura por servios odontolgicos. Foram considerados dez grupos etrios para efeitos de levantamento de crie dental e demanda de servios: de 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12 anos; de 15 a 19 anos; de 35 a 44 anos e de 50 a 59 anos. A escolha desses grupos obedeceu a critrios de estrita prioridade epidemiolgica, no caso da faixa de 6 a 12 anos, e possibilidade de comparao internacional, em funo das metas de sade bucal trabalhadas pela Federao Dentria Internacional (FDI) e pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que estabeleceu ndices a serem atingidos por volta do ano 2000 nas idades aqui consideradas. Houve uma modificao na faixa de maior idade, que costumeiramente engloba pessoas de 60 anos e mais, ou especificamente de 65 anos, nos pases industrializados. Para o Brasil, em razo da esperana de vida ao nascer, que era em mdia de 65,5 anos para as mulheres e de 61,3 anos para os homens (dados do perodo de 1975-1980), considerou-se a faixa de 50-59 anos a mais representativa e til em termos de programao de atividades.
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Comprovaram-se, com nitidez, os altos ndices de crie entre as crianas brasileiras, um dos maiores CPO-D (ndice que mede o nmero mdio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) do mundo poca em todas as idades analisadas. O CPO-D mdio evoluiu de 1,25 aos 6 anos para 3,61 aos 9 anos, atingindo 6,65 aos 12 anos. Atuando como forte agravante desse quadro, a composio do ndice apresentava que: 60% dos dentes estavam cariados; 6% com extrao indicada; 5% extrados; e somente 29% obturados, conforme dados dos 6 aos 12 anos de idade. O contnuo crescimento do ndice CPO-D 12,7 dos 15 aos 19 anos; 22,5 dos 35 aos 44 anos e 27,2 dos 50 aos 59 anos (Grfico 3.1) deu-se fundamentalmente em conseqncia do aumento da contribuio no ndice do componente que corresponde aos dentes extrados: somente 40% das pessoas de 18 anos apresentavam todos os dentes; mais de 72% da populao urbana analisada, na faixa de 50 a 59 anos, j havia extrado todos os dentes em pelo menos um maxilar; no grupo de 35 a 44 anos, quatro em cada dez pessoas requeriam apoio prottico, reduzindo-se a 1,7% na faixa de 15 a 19 anos.
Grfico 3.1 Mdias de CPO-D e participao dos componentes de acordo com a idade. Brasil, 1986
Fonte: banco de dados do levantamento epidemiolgico Brasil, zona urbana, 1986
Com relao doena periodontal, menos de 29% dos adolescentes e pouco mais de 5% dos adultos apresentavam as gengivas sadias. Entre as pessoas de 50 a 59 anos, somente 1,33% apresentavam as gengivas sadias.
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Alguns dos dados relativos crie dental e condio periodontal em diferentes faixas etrias obtidos no levantamento epidemiolgico de 1986 esto consolidados no Quadro 3.1.
Quadro 3.1 Dados do levantamento epidemiolgico em sade bucal. Brasil, 1986

Levantamento epidemiolgico em sade bucal: Brasil, zona urbana, 1986 Amostra Problemas pesquisados e informaes obtidas Idade Mdia do ndice CPO-D 12 anos 15 a 19 anos 35 a 44 anos 50 a 59 anos
Fonte: Brasil (1988)
25.407 pessoas em 16 municpios Crie dental, doenas periodontais, uso e necessidade de prtese total, acesso aos servios odontolgicos, avaliao socioeconmica
Percentual de contribuio do componente Perdido no CPO-D 13,18 15,20 66,48 85,97
Percentual de indivduos com periodonto saudvel 28,76 5,38 1,33
6,65 12,68 22,5 27,21
Dez anos aps o primeiro levantamento epidemiolgico de mbito nacional, foi rea-
lizado pelo Ministrio da Sade, em parceria com a Associao Brasileira de Odontologia (ABO), o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e as secretarias estaduais e municipais de sade, o Segundo Levantamento em Sade Bucal, com o objetivo de verificar alteraes ocorridas no perfil da populao brasileira. A pesquisa foi realizada somente com relao crie dental em crianas na faixa etria de 6 a 12 anos de escolas pblicas e privadas das 27 capitais e do Distrito Federal, visando a um referencial para o desenvolvimento das aes preventivas do SUS. Havia a inteno de se realizar uma segunda etapa, incluindo populao adulta e outras doenas investigadas, o que acabou no acontecendo. As escolas foram selecionadas, aleatoriamente, em cada capital, sendo uma escola de periferia (pblica), uma escola de bairro (pblica) e duas escolas do centro, sendo uma
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particular e outra pblica. Ao todo, foram examinados quarenta escolares nas idades de 6 a 12 anos em, pelo menos, quatro escolas de cada capital, atingindo, assim, 1.120 por municpio, totalizando 30.240 em todo o pas. Como resultado do levantamento, notou-se que o CPO-D mdio evoluiu de 0,28 aos 6 anos para 1,53 aos 9 anos, atingindo 3,06 aos 12 anos (Grfico 3.2 e Quadro 3.2). Crianas de 12 anos das capitais da regio Norte apresentaram CPO-D de 4,27, enquanto nas capitais das regies Sul e Sudeste apresentaram CPO-D de 2,41 e 2,06, respectivamente, evidenciando marcantes diferenas regionais (DATASUS, acesso em 2005).
Grfico 3.2 Mdias e intervalos de confiana (95%) de acordo com a idade. Brasil, 1996
Fonte: RONCALLI, A.G., 1998
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Levantamento epidemiolgico em sade bucal (1996) crie dental Amostra Problema pesquisado e informao obtida Mdia do ndice Idade 12 anos
Fonte: Brasil (1996)
30.240 pessoas em 27 municpios Crie dental Percentual de contribuio do componente Perdido no CPO-D 9,42%
CPO-D 3,06
Diante da necessidade de obteno de dados epidemiolgicos em sade bucal que
avaliassem os principais agravos em diferentes grupos etrios, tanto na populao urbana como na rural, o Ministrio da Sade iniciou, no ano 2000, uma discusso sobre o tema, que levou criao de um subcomit responsvel pela elaborao do Projeto e pelo apoio na sua execuo, identificado como SB Brasil: Condies de Sade Bucal na Populao Brasileira. Alm de embasar do ponto de vista epidemiolgico a elaborao das Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal e subsidiar aes para o fortalecimento da gesto dos servios pblicos em sade bucal nas diferentes esferas de governo, este estudo permitiu a anlise comparativa dos dados nacionais com dados de outros pases e com as metas da OMS para o ano 2000. Tal projeto envolveu a participao de vrias instituies e entidades odontolgicas Conselho Federal e Regionais de Odontologia, Associao Brasileira de Odontologia e suas sees regionais, faculdades de odontologia, alm do decisivo suporte das secretarias estaduais e municipais de sade. Aproximadamente 2 mil trabalhadores (cirurgiesdentistas, auxiliares e agentes de sade, dentre outros) de 250 municpios estiveram envolvidos na realizao do estudo. Sem considerar os ajustes necessrios com vistas expanso das taxas para a populao em geral, a amostra obtida permite a produo de estimativas segundo as principais variveis de estratificao previstas no projeto. A amostra pesquisada torna os dados representativos por macrorregio do estado e por porte populacional das cidades envolvidas, alm do prprio municpio para alguns agravos e faixas etrias (BRASIL, 2003).
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Para a validao da metodologia e dos instrumentos desenhados para o estudo, foi realizado, em 2001, o estudo-piloto em duas cidades de diferentes portes populacionais Canela-RS e Diadema-SP. Em seguida, foi executado o sorteio dos municpios amostrais, realizando-se, em 2002 e 2003, aps treinamento e calibrao das equipes, o trabalho de campo, com realizao dos exames e das entrevistas. As principais caractersticas metodolgicas do Projeto SB Brasil podem ser vistas no Quadro 3.3. No total, foram examinadas 108.921 pessoas, entre crianas (18 a 36 meses, 5 e 12 anos), adolescentes (15 a 19 anos), adultos (35 a 44 anos) e idosos (65 a 74 anos) nas zonas urbana e rural de 250 municpios brasileiros (50 por macrorregio). Alm de produzir informaes relativas s principais doenas bucais, s condies socioeconmicas, ao acesso aos servios e autopercepo em sade bucal, o SB Brasil foi responsvel pelo treinamento e pela instruo de aproximadamente 2 mil profissionais, entre instrutores de calibrao, coordenadores municipais, examinadores e anotadores, difundindo e consolidando a prtica do planejamento-avaliao das aes e dos servios de sade a partir de dados epidemiolgicos.
Quadro 3.3 Principais caractersticas metodolgicas do Projeto SB Brasil

Item Idades-ndice e grupos etrios pesquisados Pr-estratificao Descrio Baseados na proposta da OMS com a incluso de outros grupos relevantes. Ao todo, foram utilizados seis idades-ndice e grupos etrios: 18 a 36 meses, 5 anos, 12 anos, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a 74 anos. Macrorregies brasileiras (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) e porte populacional (at 5 mil habitantes, de 5 a 10 mil de 10 a 50 mil, de 50 a 100 mil e mais de 100 mil habitantes). Ao todo, foram pesquisados 250 municpios, 50 em cada regio, sendo 10 de cada porte. Pontos de coleta de dados Escolas e pr-escolas (20 por municpio) para 5 e 12 anos. Para adolescentes, adultos e idosos, os exames foram realizados em domiclios, tendo as quadras urbanas e/ou vilas rurais e os setores censitrios como Unidades Amostrais Secundrias. Foram sorteados 10 setores por municpio acima de 50 mil habitantes.
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Item Tamanho da amostra Treinamento e calibrao
Descrio Calculado em funo da mdia e do desvio-padro da crie dentria para cada regio com correo para porte populacional. Foi adotada a tcnica do consenso, com clculo da concordncia percentual e coeficiente Kappa para cada par de examinadores. O treinamento foi realizado para cada equipe local por instrutores treinados pelos coordenadores regionais. Nveis de concordncia para cada agravo pesquisado foram estabelecidos.
Fonte: adaptado de RONCALLI et al. 2000
Apesar da expressiva reduo dos nveis de crie dentria na populao infantil nas duas ltimas dcadas no Brasil, persistem ainda elevados ndices de doenas bucais em determinados grupos populacionais, e grande parte da populao permanece desassistida. Os resultados revelaram aproximadamente 14 dentes atacados pela crie entre a adolescncia e a idade adulta (Grfico 3.3).
Grfico 3.3 Mdias de CPO-D e participao dos componentes de acordo com a idade. Brasil, 2003
Fonte: Projeto SB Brasil 2003: resultados principais (BRASIL, 2003)
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A doena periodontal mostrou-se alta em todas as faixas etrias, com menos de 22% da populao adulta e menos de 8% dos idosos apresentando gengivas sadias. Comparando-se os dados de edentulismo em nosso pas e as metas estabelecidas pela Organizao Mundial da Sade para o ano 2000 (Tabela 3.1), observa-se que o Brasil est aqum dessas metas, com apenas 10% dos idosos com vinte ou mais dentes. Somente entre as crianas de 12 anos a meta da OMS foi atingida, ainda assim a crie nesta idade representa um grave problema de sade pblica, com marcantes diferenas macrorregionais e com cerca de 3/5 dos dentes atingidos pela doena sem tratamento. Com relao s demais metas, os resultados obtidos encontram-se distantes do que foi estipulado pela OMS para o ano 2000.
Tabela 3.1 Comparao entre as metas da OMS para o ano 2000 e os resultados do SB Brasil, 2003
IDADE 5 a 6 anos 12 anos 18 anos 35 a 44 anos 65 a 74 anos
Fonte: Brasil, 2003
META DA OMS PARA 2000 50% sem experincia de crie CPO-D 3,0 80% com todos os dentes 75% com 20 ou mais dentes 50% com 20 ou mais dentes
SB Brasil 40% sem experincia de crie CPO-D = 2,78 55% com todos os dentes 54% com 20 ou mais dentes 10% com 20 ou mais dentes
O Quadro 3.4 apresenta dados relativos crie dental e condio gengival em diferentes faixas etrias obtidos em 2003.
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Levantamento das condies de sade bucal da populao brasileira (2003) Amostra Problemas pesquisados e informaes obtidas 108.921 pessoas em 250 municpios Crie dental, doenas periodontais, uso e necessidade de prtese total, acesso aos servios odontolgicos, avaliao socioeconmica, fluorose, m ocluso, alterao de tecido mole, autopercepo em sade bucal Percentual de contribuio Mdia do Idade 12 anos 15 a 19 anos 35 a 44 anos 65 a 74 anos
Fonte: Brasil, 2003
Percentual de indivduos com periodonto saudvel 46,18 21,94 7,89
do componente Perdido no CPO-D 6,47 14,42 65,72 92,25
ndice CPO-D 2,78 6,17 20,13 27,79
Alm da incorporao de outras faixas etrias, o Projeto SB Brasil 2003 pesquisou tambm informaes sobre problemas nunca abordados em levantamentos anteriores. Dentre eles, podem ser destacadas a fluorose e a m ocluso. Em relao prevalncia de fluorose, esta foi detectada em cerca de 9% das crianas de 12 anos e em 5% dos adolescentes de 15 a 19 anos. Para a idade de 12 anos, os maiores ndices foram encontrados nas regies Sudeste e Sul (em torno de 12%), enquanto os menores, nas regies Centro-Oeste e Nordeste (cerca de 4%). Sobre m ocluso, os dados de prevalncia na idade de 5 anos revelam problemas oclusais moderados ou severos em 14,5% da populao nessa idade, variando de um mnimo de 5,6% na regio Norte a um mximo de 19,4% na regio Sul. A prevalncia da condio oclusal muito severa ou incapacitante foi de cerca de 21% nas crianas de 12 anos e cerca de 19% em adolescentes de 15 a 19 anos. A avaliao do acesso da populao aos servios odontolgicos apontou que mais de 13% desta faixa populacional nunca foi ao dentista. Entre a populao adulta, quase 3% nunca foi ao dentista, e na populao idosa este nmero chega a quase 6%. Em ambas as faixas etrias, a regio Nordeste apresentou o maior ndice de pessoas que nunca foram ao dentista, e a regio Sul, os melhores valores relativos ao acesso aos servios odontolgicos.
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CAPTULO 4 A SADE BUCAL NA ATUALIDADE: A POLTICA BRASIL SORRIDENTE
A prestao de servios de sade bucal no Brasil, historicamente, caracterizava-se por aes de baixa complexidade, na sua maioria curativas e mutiladoras, com acesso restrito. A grande maioria dos municpios brasileiros desenvolvia aes para a faixa etria escolar, de 6 a 12 anos. Os adultos e os idosos tinham acesso apenas a servios de urgncia, geralmente mutiladores. Isso caracterizava a odontologia como uma das reas da sade com extrema excluso social. Nos ltimos anos, apenas algumas experincias isoladas ampliavam o acesso e desenvolviam aes de promoo e preveno, alm de atividades curativas mais complexas. No havia uma poltica nacional para o setor. Em 2003, com uma nova conjuntura poltica, que se expressou com a posse do presidente da Repblica Luiz Incio Lula da Silva, foras democrticas que gestavam a sade bucal como um direito intrnseco de cidadania aglutinaram-se num projeto comum. O recm-empossado governo tinha como estratgia a superao da excluso social. Assim, iniciou-se a elaborao de uma Poltica Nacional de Sade Bucal que resgatasse o direito do cidado brasileiro ateno odontolgica, por meio de aes governamentais, superando o histrico abandono e a falta de compromisso com a sade bucal da populao. Para a organizao deste modelo fundamental que sejam pensadas as linhas do cuidado (da criana, do adolescente, do adulto, do idoso), com a criao de fluxos que impliquem aes resolutivas das equipes de sade, centradas no acolher, informar, atender e encaminhar (referncia e contra-referncia). Onde o usurio, atravs de um acesso que no lhe deve ser negado, saiba sobre cada lugar que compe a estrutura do servio a partir da sua vivncia nele: como uma pessoa que o conhece e se sente parte dele, e que capaz de influir em seu andamento. A linha do cuidado implica um redirecionamento do processo de trabalho onde o trabalho em equipe um de
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seus fundamentos mais importantes. Constituda assim, em sintonia com o universo dos usurios, esta linha tem como pressuposto o princpio constitucional da intersetorialidade e, por seu potencial de resolutividade, possibilita o surgimento de laos de confiana e vnculo, indispensveis para melhorar a qualidade dos servios de sade e aprofundar a humanizao das prticas. [...] No mbito da assistncia essas diretrizes apontam, fundamentalmente, para a ampliao e qualificao da ateno bsica, possibilitando o acesso a todas as faixas etrias e a oferta de mais servios, assegurando atendimentos nos nveis secundrio e tercirio de modo a buscar a integralidade da ateno (PNSB, Brasil, 2004). Nessa perspectiva, fazia-se necessrio que essa poltica, desde seu nascedouro, expressasse sua construo radicalmente interligada com a conformao do sistema de sade brasileiro, ou seja, o Sistema nico de Sade, que, segundo seus princpios constitucionais, edifica-se na universalizao do acesso, na integralidade, na eqidade e no controle social. A Poltica Nacional de Sade Bucal, o Programa Brasil Sorridente, compreende um conjunto de aes nos mbitos individual e coletivo que abrange a promoo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao. Essa poltica desenvolvida por meio do exerccio de prticas democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes pelas quais se assume a responsabilidade com o cuidado em sade bucal, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Ao assumir a responsabilidade pela sade bucal da sua populao, o Brasil compromete-se com a reduo das desigualdades, com o combate fome e com a garantia de nutrio em condies adequadas um compromisso com a incluso social.
sade da 4.1. ABsica em famlia como enfoque estratgico para a organizao da Ateno Sade
A partir de 1986, com o movimento da reforma sanitria, a discusso sobre o conceito de sade/doena traz a proposta de se realizarem novas aes em sade, iniciando, assim, o desenvolvimento de projetos de sade comunitria e de famlia e o desenho de um novo modelo de organizao dos servios de sade.
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Nesse contexto, em 1991, implantado o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), que antecedeu a formao das primeiras Equipes de Sade da Famlia (ESF) em 1994, as quais incorporaram e ampliaram a atuao dos agentes comunitrios. Trata-se de uma estratgia que prioriza as aes de preveno, promoo e recuperao da sade das pessoas, de forma integral e contnua, cujo atendimento prestado na unidade bsica de sade ou no domiclio pelos profissionais que compem as equipes, criando vnculos de co-responsabilidade entre estes e a populao acompanhada, o que facilita a identificao e o atendimento aos problemas de sade da comunidade. Conforme ressaltado pelas Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, a estratgia de Sade da Famlia apresenta como caracterstica uma enorme capilaridade, sendo socialmente sensvel: [...] suas aes colocam frente a frente profissionais e realidade. So espaos pedaggicos em que a prtica o objeto das aes e onde muitas situaes falam por si, permitindo s equipes um aprendizado e uma compreenso absolutamente reais e novos, a cada vez que ocorrem. So situaes onde o fazer se aproxima da realidade de vida das pessoas, possibilitando um espao privilegiado para o trabalho com os usurios. No perodo de dezembro de 2002 a dezembro de 2005, foram implantadas 7.866 novas Equipes de Sade da Famlia (ESF), totalizando 24.564 ESF em atuao pelo pas, com um aumento da cobertura populacional de 54,9 milhes de habitantes em dezembro de 2002 para 78,6 milhes em dezembro de 2005. Com relao aos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), foram includos 32.641 novos agentes no perodo de dezembro de 2002 a dezembro de 2005, totalizando 208.104 ACS em atuao pelo pas. Em relao populao coberta pelos ACS, ela passou de 90,7 milhes de pessoas em dezembro de 2002 para 103,5 milhes em dezembro de 2005.
A sade bucal na estratgia de Sade da Famlia

A insero da sade bucal na estratgia Sade da Famlia representou a possibilidade de criar um espao de prticas e relaes a serem construdas para a reorientao do processo de trabalho e para a prpria atuao da sade bucal no mbito dos servios de sade. Dessa forma, o cuidado em sade bucal passa a exigir a conformao de uma equipe de trabalho que se relacione com usurios e participe da gesto dos servios para dar resposta s demandas da populao e ampliar o acesso s aes e aos servios
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de promoo, preveno e recuperao da sade bucal utilizando medidas de carter coletivo e individual e mediante o estabelecimento de vnculo territorial. Assim, com o objetivo de reorganizar o modelo de ateno sade e ampliar o acesso s aes de sade bucal, garantindo-se a ateno integral aos indivduos e s famlias, Equipes de Sade Bucal passaram a fazer parte da estratgia Sade da Famlia. Sua regulamentao ocorreu por meio da Portaria GM/MS n 1.444, de 28 de dezembro de 2000, que estabelece incentivo financeiro para a reorganizao da ateno sade bucal prestada nos municpios. As normas e as diretrizes para este fim, por sua vez, foram regulamentadas pela Portaria GM/MS n 267, de 6 de maro de 2001. Dessa forma, foram criados dois tipos de Equipes de Sade Bucal: ESB Modalidade I: composta por cirurgio-dentista (CD) e auxiliar de consultrio dentrio (ACD). Recebia inicialmente R$ 5.000,00 para implantao e R$ 13.000,00 por ano para custeio. ESB Modalidade II: composta por CD, ACD e tcnico em higiene dental (THD). Recebia inicialmente R$ 5.000,00 para implantao e R$ 16.000,00 por ano para custeio. Inicialmente, cada ESB era referncia para duas ESF. Dessa forma, cada ESB cobria, em mdia, 6.900 pessoas. Essa proporo representava um fator limitante ao processo de implantao das equipes de sade bucal e impunha aos profissionais de sade bucal um volume de demanda de procedimentos clnicos curativos que comprometia a incorporao da filosofia da estratgia de Sade da Famlia no processo de trabalho desses profissionais. A partir da Portaria n 673/GM, em 2003, o Ministrio da Sade passou a financiar as ESB na proporo de 1:1 com relao s ESF, com cada ESB passando a cobrir, em mdia, 3.450 pessoas. Essa mesma Portaria reajustou os incentivos de custeio das ESB Modalidade I para R$ 15.600,00 e para R$ 19.200,00 o incentivo anual de custeio para as ESB Modalidade II, cessando os efeitos da Portaria n 1.444/GM, de 2000. Atualmente, com a Portaria n 74/GM, de 20 de janeiro de 2004, foram efetuados novos reajustes dos incentivos, passando cada ESB Modalidade I a receber R$ 20.400,00 e as ESB Modalidade II a receber R$ 26.400,00 por ano para custeio. Esses valores so 56,9% maiores, no caso das ESB Modalidade I, e 65% no caso das ESB Modalidade II, se comparados aos valores que eram repassados nos anos de 2001 e 2002. Ambas as modalidades passaram a receber R$ 6.000,00 como incentivo adicional para a aquisio de equipamentos e instrumentais. A partir dessa portaria, as ESB Modalidade II passaram
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a receber um equipo odontolgico completo (cadeira odontolgica, mocho, refletor, unidade auxiliar e peas de mo) para a atuao do tcnico em higiene dental (THD). De dezembro de 2002 at dezembro de 2005 foram implantadas 8.342 novas Equipes de Sade Bucal (ESB) na Estratgia de Sade da Famlia, chegando a um total de 12.603 ESB, um aumento de mais de 195% no nmero de equipes (Grfico 4.1).
Grfico 4.1 ESB implantadas. Brasil, 2001 dezembro/2005
Fonte: Siab
Houve nesse perodo um acrscimo na cobertura populacional das ESB de mais de 35,5 milhes de pessoas, totalizando mais de 61,8 milhes de pessoas cobertas por essas equipes (Grfico 4.2). Observa-se, ainda, que, em dezembro de 2002, aproximadamente 25,5% das Equipes de Sade da Famlia tinham profissionais de sade bucal. Em dezembro de 2005, essa proporo chegou a 51,3%, o que representa um crescimento na proporo entre as equipes (Grfico 4.3).
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Grfico 4.2 Cobertura populacional das ESB. Brasil, dezembro/2002 dezembro/2005
Fonte: Siab
Grfico 4.3 Proporo entre ESF e ESB. Brasil, dezembro/2005
Fonte: Siab
At dezembro de 2005, 94,2% dos municpios contavam com ACS, 89,6% com ESF e 70,1% com ESB, conforme mostrado no Mapa 4.1.
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Mapa 4.1 Situao de implantao de Equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e Agentes Comunitrios de Sade. Brasil, dezembro/2005
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e qualificao Ateno Secundria Terciria: 4.2. Ampliao odontolgicas edalaboratrios regionaisede prtesescentros de especialidades dentrias
A assistncia odontolgica em servios pblicos no Brasil tem-se restringido quase que exclusivamente aos servios bsicos ainda assim, com grande demanda reprimida por procedimentos bsicos. Dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) de 2002 indicam que os servios especializados correspondem a no mais do que 3,5% do total de procedimentos clnicos odontolgicos. evidente a baixa capacidade de oferta dos servios de Ateno Secundria e Terciria comprometendo, em conseqncia, o estabelecimento de adequados sistemas de referncia e contra-referncia em sade bucal na quase totalidade dos sistemas loco-regionais de sade. A expanso da rede assistencial de Ateno Secundria e Terciria no acompanhou, no setor odontolgico, o crescimento da oferta de servios de Ateno Bsica (BRASIL, 2004). Conforme ressaltado no texto das Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, com a expanso do conceito de ateno bsica e o conseqente aumento da oferta de diversidade de procedimentos, fizeram-se necessrios, tambm, investimentos que propiciassem aumentar o acesso aos nveis secundrio e tercirio de ateno. Nesse sentido, foram institudos os critrios, as normas e os requisitos para a implantao e o credenciamento dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) pela Portaria n 1.570/GM, de 29 de julho de 2004, bem como estabelecida sua forma de financiamento por meio da Portaria n 1.571/GM, de 29 de julho de 2004, com vistas a ampliar e a qualificar a oferta de servios odontolgicos especializados. A Portaria n 283/GM, de 22 de fevereiro de 2005, passou a permitir o adiantamento do recurso de implantao desses centros. Os CEO so unidades de referncia para a Ateno Bsica, e integrados ao processo de planejamento loco-regional ofertam, minimamente, as especialidades de periodontia, endodontia, pacientes com necessidades especiais, diagnstico bucal e cirurgia oral menor, classificados em dois tipos: CEO Tipo I: com trs cadeiras odontolgicas. Cada CEO Tipo I recebe R$ 40.000,00 para implantao e R$ 6.600,00 mensais para custeio.
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CEO Tipo II: com quatro ou mais cadeiras odontolgicas. Cada CEO Tipo II recebe R$ 50.000,00 para implantao e R$ 8.800,00 mensais para custeio. Foram implantados, at o ms de dezembro de 2005, 336 CEO em 268 municpios distribudos em 25 estados e no Distrito Federal (Tabela 4.1). Foram realizados nesses centros mais de 2,9 milhes de procedimentos especializados entre janeiro e outubro de 2005.
Tabela 4.1 CEO implantados. Brasil, 2005

Regio Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul Total
Fonte: Ministrio da Sade, 2005
CEO implantados 33 104 17 125 57 336
Haviam sido repassados, at dezembro de 2005, recursos para a implantao de mais 181 CEO. Por meio da Portaria n 74/GM, de 20 de janeiro de 2004, os procedimentos de moldagem e entrega da prtese total foram includos na Ateno Bsica. Para apoiar a confeco das prteses totais, foram institudos recursos financeiros repassados por prtese total confeccionada pela emisso de Autorizao para Procedimento de Alto Custo/Complexidade (Apac) no valor de R$ 30,00 por prtese total.
4.3. Fluoretao da gua de abastecimento pblico

eram abastecidos com flor na gua.
A ampliao da fluoretao da gua de abastecimento pblico uma das principais
aes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Por esse motivo, esto sendo implementadas aes que visam assegurar gua tratada clorada e fluoretada como direito de cidadania. Cabe ressaltar que, at o incio de 2003, pouco mais de 70 milhes de brasileiros
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Com o Brasil Sorridente, dados de dezembro de 2005 mostram que foram implantados 205 novos sistemas de fluoretao da gua de abastecimento pblico, abrangendo 106 municpios em seis estados. Esse processo est sendo viabilizado por meio de uma ao conjunta com a Fundao Nacional de Sade (Funasa) e mediante convnios com as Secretarias Estaduais de Sade.
4.4. Investimentos no Brasil Sorridente
Com relao aos investimentos na rea de sade bucal, em 2002 foram gastos R$
56 milhes. Em 2003, foram investidos mais 46%, passando a R$ 84 milhes. Em 2004, o investimento foi de R$ 184 milhes (Grfico 4.4). Para 2005, foram mobilizados R$ 427 milhes para investimentos em sade bucal, e a previso que, em 2006, sejam investidos R$ 545 milhes, o que corresponde a aproximadamente dez vezes o valor investido em 2002.
Grfico 4.4 Recursos Federais investidos em Sade Bucal. Brasil, 2002 2006
Fonte: Ministrio da Sade
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REFERNCIAS
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ANEXO DIRETRIZES DA POLTICA NACIONAL DE SADE BUCAL BRASLIA, JANEIRO DE 2004
APRESENTAO
Este documento apresenta as diretrizes do Ministrio da Sade para a organizao
da ateno sade bucal no mbito do SUS, resultantes de um processo de discusses com os coordenadores estaduais de sade bucal e fundamentando-se nas proposies que, nas ltimas dcadas, foram geradas em congressos e encontros de odontologia e de sade coletiva, bem como em consonncia com as deliberaes das Conferncias Nacionais de Sade e da 1a e da 2a Conferncia Nacional de Sade Bucal. Essas diretrizes constituem o eixo poltico bsico de proposio para a reorientao das concepes e das prticas no campo da sade bucal, capazes de propiciar um novo processo de trabalho tendo como meta a produo do cuidado. Dessa forma, deve ser compreendido como referncia conceitual para o processo de se fazer o modelo de ateno no espao da micropoltica, no qual ocorre, diante de diversos problemas e demandas, o encontro dos saberes e dos fazeres entre sujeitos usurios e sujeitos profissionais. Por sua natureza tcnica e poltica, este documento encontra-se em permanente construo, considerando-se as diferenas sanitrias, epidemiolgicas regionais e culturais do Brasil e deve ser debatido luz dos resultados da pesquisa Condies de Sade Bucal na Populao Brasileira, que o embasa do ponto de vista epidemiolgico. Sugere-se tambm sua discusso no mbito dos Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Sade, visando ampliao do debate com os trabalhadores e os usurios do sistema de sade para aprofundar o controle pblico sobre esta rea especfica. Cabe esclarecer que se espera que este conjunto de proposies esteja em discusso no amplo processo de debates que, em vrios nveis, representa a 3a Conferncia Nacional de Sade Bucal, cujas decises permitiro consolidar certas propostas e reorientar outras.
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1. INTRODUO
As diretrizes aqui apresentadas apontam para uma reorganizao da ateno em
sade bucal em todos os nveis de ateno, tendo o conceito do cuidado como eixo de reorientao do modelo, respondendo a uma concepo de sade no centrada somente na assistncia aos doentes, mas, sobretudo, na promoo da boa qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco, pela incorporao das aes programticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de aes intersetoriais. A produo do cuidado traz consigo a proposta de humanizao do processo de desenvolver aes e servios de sade. Implica a responsabilizao dos servios e dos trabalhadores da sade em construir com os usurios a resposta possvel s suas dores, angstias, problemas e aflies de uma forma tal que no apenas se produzam consultas e atendimentos, mas que o processo de consultar e atender venha a produzir conhecimento, responsabilizao e autonomia em cada usurio. Assim, as aes e os servios devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sade de cada localidade para, a partir disso, construir uma prtica efetivamente resolutiva. imprescindvel, em cada territrio, aproximar-se das pessoas e tentar conhec-las: suas condies de vida, as representaes e as concepes que tm acerca de sua sade, seus hbitos e as providncias que tomam para resolver seus problemas quando adoecem bem como o que fazem para evitar enfermidades. Ponto de partida para o exerccio da cidadania, a construo da conscincia sanitria implica, necessariamente, tanto para gestores e profissionais quanto para os usurios, a conscincia dos aspectos que condicionam e determinam um dado estado de sade e dos recursos existentes para sua preveno, promoo e recuperao. O estmulo construo de uma conscincia sanitria, em que a integralidade seja percebida como direito a ser conquistado, permitir, com as formas possveis de participao, desenvolver o processo de controle social das aes e dos servios em sade bucal. Para a organizao deste modelo, fundamental que sejam pensadas as linhas do cuidado (da criana, do adolescente, do adulto, do idoso), com a criao de fluxos que impliquem aes resolutivas das equipes de sade centradas no acolher, no informar, no atender e no encaminhar (referncia e contra-referncia), em que o usurio, por meio de um acesso que no lhe deve ser negado, saiba sobre cada lugar que compe a estrutura do servio a partir da sua vivncia: como uma pessoa que o conhece e se sente parte dele e que capaz de influir em seu andamento. A linha do cuidado implica um
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redirecionamento do processo no qual o trabalho em equipe um de seus fundamentos mais importantes. Constituda assim em sintonia com o universo dos usurios, esta linha tem como pressuposto o princpio constitucional da intersetorialidade e, por seu potencial de resolutividade, possibilita o surgimento de laos de confiana e vnculo, indispensveis para melhorar a qualidade dos servios de sade e aprofundar a humanizao das prticas. Em conseqncia, os profissionais da equipe de sade bucal devem desenvolver a capacidade de propor alianas, seja no interior do prprio sistema de sade, seja nas aes desenvolvidas com as reas de saneamento, educao, assistncia social, cultura, transporte, entre outras. No mbito da assistncia, essas diretrizes apontam, fundamentalmente, para a ampliao e a qualificao da ateno bsica, possibilitando o acesso a todas as faixas etrias e a oferta de mais servios, assegurando atendimentos nos nveis secundrio e tercirio, buscando a integralidade da ateno.
2. PRESSUPOSTOS
A reorientao do modelo de ateno em sade bucal tem os seguintes pressupostos:
2.1. Assumir o compromisso de qualificao da ateno bsica, garantindo qualidade e resolutividade, independentemente da estratgia adotada pelo municpio para sua organizao. 2.2. Garantir uma rede de ateno bsica articulada com toda a rede de servios e como parte indissocivel desta. 2.3. Assegurar a integralidade nas aes de sade bucal, articulando o individual com o coletivo, a promoo e a preveno com o tratamento e a recuperao da sade da populao adscrita, no descuidando da necessria ateno a qualquer cidado em situao de urgncia. 2.4. Utilizar a epidemiologia e as informaes sobre o territrio subsidiando o planejamento deve-se buscar que as aes sejam precedidas de um diagnstico das condies de sadedoena das populaes, por meio da abordagem familiar e das relaes que se estabelecem no territrio onde se desenvolve a prtica de sade. 2.5. Acompanhar o impacto das aes de sade bucal por meio de indicadores adequados, o que implica a existncia de registros fceis, confiveis e contnuos.
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2.6. Centrar a atuao na vigilncia sade, incorporando prticas contnuas de avaliao e acompanhamento dos danos, dos riscos e dos determinantes do processo sadedoena, da atuao intersetorial e das aes sobre o territrio. 2.7. Incorporar a Sade da Famlia como uma importante estratgia na reorganizao da ateno bsica. 2.8. Definir uma poltica de educao permanente para os trabalhadores em sade bucal, com o objetivo de implementar projetos de mudana na formao tcnica, de graduao e ps-graduao para que atendam s necessidades da populao e aos princpios do SUS. Estabelecer responsabilidades entre as esferas de governo, com mecanismos de cooperao tcnica e financeira, visando formao imediata de pessoal auxiliar para possibilitar a implantao das equipes de sade bucal na Equipe de Sade da Famlia (ESF). Nos estados em que os Plos de Educao Permanente estiverem implantados, a educao continuada dos trabalhadores em sade bucal deve-se dar por meio deles. 2.9. Estabelecer uma poltica de financiamento para o desenvolvimento de aes visando reorientao do modelo de ateno. 2.10. Definir uma agenda de pesquisa cientfica com o objetivo de investigar os principais problemas relativos sade bucal, bem como desenvolver novos produtos e tecnologias necessrios expanso das aes dos servios pblicos de sade bucal em todos os nveis de ateno.
3. PRINCPIOS NORTEADORES DAS AES

e eqidade):
O desenvolvimento de aes na perspectiva do cuidado em sade bucal tem os seguin-
tes princpios, alm dos expressos no texto constitucional (universalidade, integralidade
3.1. Gesto participativa: definir democraticamente a poltica de sade bucal, assegurando a participao das representaes de usurios, trabalhadores e prestadores em todas as esferas de governo. 3.2. tica: assegurar que toda e qualquer ao seja regida pelos princpios universais da tica em sade. 3.3. Acesso: buscar o acesso universal para a assistncia e dar ateno a toda a demanda expressa ou reprimida, desenvolvendo aes coletivas a partir de situaes individuais e vice-versa e assumindo a responsabilidade por todos os problemas de
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sade da populao de um determinado espao geogrfico. Prioridade absoluta deve ser dada aos casos de dor, infeco e sofrimento. 3.4. Acolhimento: desenvolver aes para o usurio considerando-o em sua integralidade biopsicossocial. O acolhimento pressupe que o servio de sade seja organizado de forma usurio-centrada, garantido por uma equipe multiprofissional, nos atos de receber, escutar, orientar, atender, encaminhar e acompanhar. Significa a base da humanizao das relaes e caracteriza o primeiro ato de cuidado com os usurios, contribuindo para o aumento da resolutividade. 3.5. Vnculo: responsabilizar a unidade ou o servio de sade na soluo dos problemas em sua rea de abrangncia, por meio da oferta de aes qualificadas, eficazes e que permitam o controle, pelo usurio, no momento de sua execuo. O vnculo a expresso-sntese da humanizao da relao com o usurio, e sua construo requer a definio das responsabilidades de cada membro da equipe pelas tarefas necessrias ao atendimento nas situaes de rotina ou imprevistas. O vnculo o resultado das aes do acolhimento e, principalmente, da qualidade da resposta (clnica ou no) recebida pelo usurio. 3.6. Responsabilidade profissional: envolver-se com os problemas e as demandas dos usurios, garantindo respostas resolutivas, tornando-se co-responsvel pelo enfrentamento dos fatores associados com o processo sadedoena em cada territrio. Corresponde ao desenvolvimento de prticas profissionais baseadas no respeito identidade do usurio e no conhecimento do contexto familiar e laboral, disponibilizando o tempo necessrio escuta da queixa e ao atendimento, tomando as providncias pertinentes e criando suportes para a ateno integral sade e s necessidades dos diferentes grupos populacionais.
4. PROCESSO DE TRABALHO EM SADE BUCAL

requer:
A adequao do processo de trabalho ao modelo de ateno que se est propondo
4.1. Interdisciplinaridade e multiprofissionalismo: a atuao da Equipe de Sade Bucal (ESB) no deve limitar-se exclusivamente ao campo biolgico ou ao trabalho tcnico-odontolgico. Alm de suas funes especficas, a equipe deve interagir com profissionais de outras reas para ampliar seu conhecimento, permitindo a abordagem do indivduo como um todo, atenta ao contexto scio-econmico-cultural no qual ele est inserido. A troca de saberes e o respeito mtuo s diferentes
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percepes devem acontecer permanentemente entre todos os profissionais de sade para possibilitar que aspectos da sade bucal tambm sejam devidamente apropriados e se tornem objeto das suas prticas. A ESB deve ser e se sentir parte da equipe multiprofissional em unidades de sade de qualquer nvel de ateno. 4.2. Integralidade da ateno: a equipe deve estar capacitada a oferecer de forma conjunta aes de promoo, proteo, preveno, tratamento, cura e reabilitao, tanto no nvel individual quanto no coletivo. 4.3. Intersetorialidade: as aes de promoo de sade so mais efetivas se a escola, o local de trabalho, o comrcio, a mdia, a indstria, o governo, as organizaes no governamentais e outras instituies estiverem envolvidos. A intersetorialidade nesse sentido implica envolver no planejamento os diferentes setores que influem na sade humana: entre outros a educao, a agricultura, a comunicao, a tecnologia, os esportes, o saneamento, o trabalho, o meio ambiente, a cultura e a assistncia social. 4.4. Ampliao e qualificao da assistncia: organizar o processo de trabalho para garantir procedimentos mais complexos e conclusivos, com o intuito de resolver a necessidade que motivou a procura da assistncia, evitando o agravamento do quadro e futuras perdas dentrias e outras seqelas. Para isso, os servios precisam disponibilizar tempo de consulta suficiente e adequado complexidade do tratamento. Nessa organizao sugere-se: a) maximizar a hora-clnica do cirurgio-dentista (CD) para otimizar a assistncia 75% a 85% das horas contratadas devem ser dedicadas assistncia. De 15% a 25% para outras atividades (planejamento, capacitao, atividades coletivas). As atividades educativas e preventivas, no nvel coletivo, devem ser executadas preferencialmente pelo pessoal auxiliar. O planejamento, a superviso e a avaliao implicam participao e responsabilidade do CD; b) garantir o atendimento de urgncia na ateno bsica e assegurar cuidados complementares a esses casos em outras unidades de sade (pronto-atendimento, pronto-socorro e hospital) de acordo com o Plano Diretor de Regionalizao; c) Adequar a disponibilidade de recursos humanos de acordo com o fluxo de demanda da realidade local. 4.5. Condies de trabalho: para assegurar a plena utilizao da capacidade instalada da rede de servios, prope-se o desenvolvimento de polticas de suprimento de
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instrumentos e material de consumo e de conservao, manuteno e reposio dos equipamentos odontolgicos, no intuito de garantir condies adequadas de trabalho. indispensvel, neste aspecto, observar estritamente as normas e os padres estabelecidos pelo sistema nacional de vigilncia sanitria. 4.6. Parmetros: os parmetros para orientar o processo de trabalho devem ser discutidos e pactuados entre as coordenaes de sade bucal (nacional e estaduais; e estaduais e municipais) com o objetivo de garantir a dignidade no trabalho para profissionais e usurios, a qualidade dos servios prestados e a observao das normas de biossegurana.
5. AES
O conceito ampliado de sade, definido no artigo 196 da Constituio da Repblica,
deve nortear a mudana progressiva dos servios, evoluindo de um modelo assistencial centrado na doena e baseado no atendimento a quem procura para um modelo de ateno integral sade, no qual haja a incorporao progressiva de aes de promoo e de proteo, ao lado daquelas propriamente ditas de recuperao. Para melhor identificar as principais aes de promoo, de proteo e de recuperao da sade a serem desenvolvidas prioritariamente, necessrio conhecer as caractersticas do perfil epidemiolgico da populao, no s em termos de doenas de maior prevalncia como das condies socioeconmicas da comunidade, seus hbitos e estilos de vida e suas necessidades de sade sentidas ou no , a includas por extenso a infra-estrutura de servios disponveis. As aes de sade bucal devem se inserir na estratgia planejada pela equipe de sade numa inter-relao permanente com as demais aes da unidade de sade. 5.1. Aes de promoo e proteo de sade: esse grupo de aes pode ser desenvolvido pelo sistema de sade, articulado com outras instituies governamentais, empresas, associaes comunitrias e com a populao e seus rgos de representao. Tais aes visam reduo de fatores de risco que constituem ameaa sade das pessoas, podendo provocar-lhes incapacidades e doenas. Neste grupo, situam-se, tambm, a identificao e a difuso de informaes sobre os fatores de proteo sade. Este grupo compreende um elenco bastante vasto e diversificado de aes de natureza eminentemente educativo-preventivas. A promoo de sade bucal est inserida num conceito amplo de sade que transcende a dimenso meramente tcnica do setor odontolgico, integrando a
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sade bucal s demais prticas de sade coletiva. Significa a construo de polticas pblicas saudveis, o desenvolvimento de estratgias direcionadas a todas as pessoas da comunidade, como polticas que gerem oportunidades de acesso gua tratada, incentivem a fluoretao das guas, o uso de dentifrcio fluoretado e assegurem a disponibilidade de cuidados odontolgicos bsicos apropriados. Aes de promoo da sade incluem tambm trabalhar com abordagens sobre os fatores de risco ou de proteo simultneos tanto para doenas da cavidade bucal quanto para outros agravos (diabete, hipertenso, obesidade, trauma e cncer), tais como: polticas de alimentao saudvel para reduzir o consumo de acares, abordagem comunitria para aumentar o autocuidado com a higiene corporal e bucal, poltica de eliminao do tabagismo e de reduo de acidentes. A busca da autonomia dos cidados outro requisito das aes de promoo de sade. A equipe de sade deve fazer um esforo simultneo para aumentar a autonomia e estimular prticas de autocuidado por pacientes, famlias e comunidades. Tambm recomendvel trabalhar numa linha de combate automedicao, medicalizao e dependncia excessiva dos profissionais ou dos servios de sade. As aes de proteo sade podem ser desenvolvidas no nvel individual e /ou coletivo. Para as aes que incidem nos dois nveis, dever garantir-se acesso a escovas e pastas fluoretadas. Alm disso, os procedimentos coletivos so aes educativo-preventivas realizadas no mbito das unidades de sade (trabalho da equipe de sade com grupos de idosos, hipertensos, diabticos, gestantes, adolescentes, sade mental, planejamento familiar e sala de espera), nos domiclios, nos grupos de rua, em escolas, creches, associaes, clubes de mes ou outros espaos sociais oferecidos de forma contnua, compreendendo: 5.1.1. Fluoretao das guas: entende-se que o acesso gua tratada e fluoretada fundamental para as condies de sade da populao. Assim, viabilizar polticas pblicas que garantam a implantao da fluoretao das guas e a ampliao do programa aos municpios com sistemas de tratamento a forma mais abrangente e socialmente justa de acesso ao flor. Nesse sentido, desenvolver aes intersetoriais para ampliar a fluoretao das guas no Brasil uma prioridade governamental, garantindo-se continuidade e teores adequados nos termos da Lei n 6.050 e das normas complementares, com
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a criao e/ou o desenvolvimento de sistemas de vigilncia compatveis. A organizao de tais sistemas compete aos rgos de gesto do SUS. 5.1.2. Educao em sade: compreende aes que objetivam a apropriao do conhecimento sobre o processo sadedoena, incluindo fatores de risco e de proteo sade bucal, assim como a possibilidade de o usurio mudar hbitos, apoiando-o na conquista de sua autonomia. A ateno sade bucal deve considerar tanto as diferenas sociais quanto as peculiaridades culturais, ao discutir alimentao saudvel, manuteno da higiene e autocuidado do corpo, considerando que a boca rgo de absoro de nutrientes, expresso de sentimentos e defesa. Os contedos de educao em sade bucal devem ser pedagogicamente trabalhados, preferencialmente de forma integrada com as demais reas. Podero ser desenvolvidos na forma de debates, oficinas de sade, vdeos, teatro, conversas em grupo, cartazes, folhetos e outros meios. Deve-se observar a Lei Federal n 9.394/96, que possibilita a estruturao de contedos educativos em sade no mbito das escolas, sob uma tica local, com apoio e participao das equipes das unidades de sade. Essas atividades podem ser desenvolvidas pelo cirurgio-dentista (CD), tcnico em higiene dental (THD), pelo auxiliar de consultrio dentrio (ACD) e pelo agente comunitrio de sade (ACS), especialmente durante as visitas domiciliares. As escolas, as creches, os asilos e os espaos institucionais so locais preferenciais para esse tipo de ao, no excluindo qualquer outro espao no qual os profissionais de sade, como cuidadores, possam exercer atividades que estimulem a reflexo para maior conscincia sanitria e apropriao da informao necessria ao autocuidado. Considerando a importncia de que o trabalho do CD no se restrinja apenas sua atuao no mbito da assistncia odontolgica, limitando-se exclusivamente clnica, sugere-se cautela no deslocamento freqente deste profissional para a execuo das aes coletivas. Estas devem ser feitas, preferencialmente, pelo THD, pelo ACD e pelo ACS. Compete ao CD planejlas, organiz-las, supervision-las e avali-las, sendo, em ltima instncia, o responsvel tcnico-cientfico por tais aes. 5.1.3. Higiene bucal supervisionada: a higiene bucal um componente fundamental da higiene corporal das pessoas, mas realiz-la adequadamente
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requer aprendizado. Uma das possibilidades para esse aprendizado o desenvolvimento de atividades de higiene bucal supervisionada (HBS) pelos servios de sade nos mais diferentes espaos sociais. A HBS visa preveno da crie quando for empregado dentifrcio fluoretado e da gengivite, por meio do controle continuado de placa pelo paciente com superviso profissional, adequando a higienizao motricidade do indivduo. Recomenda-se cautela na definio de tcnicas corretas e erradas, evitando-se estigmatizaes. A HBS deve ser desenvolvida preferencialmente pelos profissionais auxiliares da equipe de sade bucal. Sua finalidade a busca da autonomia com vistas ao autocuidado. 5.1.4. Aplicao tpica de flor: a aplicao tpica de flor (ATF) visa preveno e ao controle da crie pela utilizao de produtos fluorados (solues para bochechos, gel fluoretado e verniz fluoretado) em aes coletivas. Para instituir a ATF, recomenda-se levar em considerao a situao epidemiolgica (risco) de diferentes grupos populacionais do local onde a ao ser realizada. A utilizao de ATF com abrangncia universal recomendada para populaes nas quais se constate uma ou mais das seguintes situaes: a) exposio gua de abastecimento sem flor; b) exposio gua de abastecimento contendo naturalmente baixos teores de flor (at 0,54 ppm F); c) exposio a flor na gua h menos de cinco anos; d) CPOD maior que 3 aos 12 anos de idade; e) menos de 30% dos indivduos do grupo so livres de crie aos 12 anos de idade. 5.2. Aes de recuperao: esse grupo de aes envolve o diagnstico e o tratamento de doenas. O diagnstico deve ser feito o mais precocemente possvel, assim como o tratamento deve ser institudo de imediato, no intuito de deter a progresso da doena e impedir o surgimento de eventuais incapacidades e danos decorrentes. Por isso, os servios de sade, especialmente os do nvel primrio da assistncia, devem buscar o adequado desempenho dessas duas aes fundamentais de recuperao da sade diagnstico e tratamento.
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Em relao ao diagnstico, destaca-se a incluso nas rotinas de assistncia de mtodos que aprimorem a identificao precoce das leses (bipsias e outros exames complementares). A identificao precoce das leses da mucosa bucal deve ser priorizada, garantindo-se, na rede assistencial, atendimento integral em todos os pontos de ateno sade para acompanhamento e encaminhamento para tratamento nos nveis de maior complexidade. O tratamento deve priorizar procedimentos conservadores entendidos como todos aqueles executados para manuteno dos elementos dentrios , invertendo a lgica que leva mutilao, hoje predominante nos servios pblicos. Na lista de insumos da farmcia da Sade da Famlia, sero includos alguns insumos odontolgicos estratgicos, com vistas a superar dificuldades freqentes para sua aquisio em muitos municpios inviabilizando muitas vezes a realizao de procedimentos elementares da assistncia odontolgica e comprometendo a continuidade de aes coletivas (como o caso do mercrio, da limalha de prata, da resina fotopolimerizvel, do ionmero de vidro e, tambm, das escovas e das pastas de dentes, alm de outros itens adequados realidade local de produo de servios odontolgicos bsicos). 5.3. Aes de reabilitao: consistem na recuperao parcial ou total das capacidades perdidas como resultado da doena e na reintegrao do indivduo ao seu ambiente social e sua atividade profissional.
6. AMPLIAO E QUALIFICAO DA ATENO BSICA
ateno bsica compete assumir a responsabilidade pela deteco das necessidades,
providenciar os encaminhamentos requeridos em cada caso e monitorar a evoluo da reabilitao, bem como acompanhar e manter a reabilitao no perodo ps-tratamento. Considerando a complexidade dos problemas que demandam rede de ateno bsica e a necessidade de buscar-se continuamente formas de ampliar a oferta e a qualidade dos servios prestados, recomenda-se a organizao e o desenvolvimento de aes de: 6.1. Preveno e controle do cncer bucal: a) realizar rotineiramente exames preventivos para deteco precoce do cncer bucal, garantindo-se a continuidade da ateno, em todos os nveis de complexidade, mediante negociao e pactuao com representantes das trs esferas de governo; 65
b) oferecer oportunidades de identificao de leses bucais (busca ativa), seja em visitas domiciliares ou em momentos de campanhas especficas (por exemplo, vacinao de idosos); c) acompanhar casos suspeitos e confirmados por meio da definio e, se necessrio, criar um servio de referncia, garantindo-se o tratamento e a reabilitao; d) estabelecer parcerias para a preveno, o diagnstico, o tratamento e a recuperao do cncer bucal com universidades e outras organizaes. 6.2. Implantao e aumento da resolutividade do pronto-atendimento: a) organizar o pronto-atendimento de acordo com a realidade local; b) avaliar a situao de risco sade bucal na consulta de urgncia; c) orientar o usurio para retornar ao servio e dar continuidade ao tratamento. 6.3. Incluso de procedimentos mais complexos na ateno bsica: deve-se considerar a possibilidade de, em cada local, inserir na ateno bsica procedimentos como pulpotomias, restaurao de dentes com cavidades complexas ou pequenas fraturas dentrias e a fase clnica da instalao de prteses dentrias elementares, bem como tratamento periodontal que no requeira procedimento cirrgico. Tais procedimentos contribuem para aumentar o vnculo, ampliar a credibilidade e o reconhecimento do valor da existncia do servio pblico odontolgico em cada local, aumentando-lhe o impacto e a cobertura. 6.4. Incluso da reabilitao prottica na ateno bsica: considerar em cada local a possibilidade de inserir na ateno bsica procedimentos relacionados com a fase clnica da instalao de prteses dentrias elementares. Assim ser possvel avanar na superao do quadro atual, no qual os procedimentos relativos s diferentes prteses dentrias esto inseridos nos servios especializados e, portanto, no so acessveis maioria da populao. A viabilizao dessas possibilidades implica suporte financeiro e tcnico especfico a ser proporcionado pelo Ministrio da Sade com o intuito de: a) contribuir para a instalao de equipamentos em laboratrios de prtese dentria, de modo que contemple as diferentes regies; b) capacitar Tcnicos em Prtese Dentria (TPD) e Auxiliares de Prtese Dentria (APD) da rede SUS para a implantao desses servios.
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6.5. Ampliao do acesso: Com o objetivo de superar o modelo biomdico de ateno s doenas, propem-se duas formas de insero transversal da sade bucal nos diferentes programas integrais de sade: 1) por linhas de cuidado; 2) por condio de vida. A primeira prev o reconhecimento de especificidades prprias da idade, podendo ser trabalhada como sade da criana, sade do adolescente, sade do adulto e sade do idoso. J a proposta de ateno por condio de vida compreende a sade da mulher, a sade do trabalhador, a dos portadores de necessidades especiais, a dos hipertensos, a dos diabticos, dentre outras. Nesse sentido, aes de sade bucal tambm estaro includas nos documentos especficos definindo as polticas para a interveno governamental segundo as linhas de cuidado ou a condio de vida. Para os grupos a seguir, destacam-se as seguintes orientaes: 6.5.1. Grupo de 0 a 5 anos: organizar o ingresso de crianas deste grupo etrio no sistema, no mximo a partir de 6 meses, aproveitando campanhas de vacinao, consultas clnicas e atividades em espaos sociais. Desenvolver atividades em grupo de pais e/ou responsveis para informaes, identificao e encaminhamento das crianas de alto risco ou com necessidades para ateno individual, com ampliao de procedimentos, incluindo os de ortopedia funcional dos maxilares e ortodontia preventiva. No se recomenda criar programas especficos de sade bucal para este grupo etrio verticalizados e isolados dos demais programas de sade. Ao contrrio, altamente recomendvel que aes de sade bucal voltadas a este grupo sejam parte de programas integrais de sade da criana e, assim, compartilhadas pela equipe multiprofissional. 6.5.2. Grupo de crianas e adolescentes (6-18 anos): a ateno deve ser adaptada situao epidemiolgica, identificando e encaminhando os grupos de maior risco para ateno curativa individual. Ressalta-se a necessidade de organizar fluxos para garantir o atendimento aos adolescentes. 6.5.3. Grupo de gestantes: considerando que a me tem um papel fundamental nos padres de comportamento apreendidos durante a primeira infncia, aes educativo-preventivas com gestantes qualificam sua sade e tornam-se fundamentais para introduzir bons hbitos desde o incio da vida da criana. Devem-se realizar aes coletivas e garantir o atendimento individual. Em trabalho conjunto com a equipe de sade, a gestante, ao iniciar o pr-natal,
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deve ser encaminhada para uma consulta odontolgica que minimamente inclua os seguintes atos: a) orientao sobre possibilidade de atendimento durante a gestao; b) exame de tecidos moles e identificao de risco sade bucal; c) diagnstico de leses de crie e necessidade de tratamento curativo; d) diagnstico de gengivite ou doena periodontal crnica e necessidade de tratamento; e) orientaes sobre hbitos alimentares (ingesto de acares) e higiene bucal; f) em nenhuma hiptese a assistncia ser compulsria, respeitando-se sempre a vontade da gestante, sob pena de gravssima infrao tica. 6.5.4. Grupo de adultos: os adultos, em especial os trabalhadores, tm dificuldades no acesso s unidades de sade nos horrios de trabalho convencionais desses servios. Essas situaes conduzem a um agravamento dos problemas existentes, transformando-os em urgncia e motivo de falta ao trabalho, alm das conseqentes perdas dentrias. Sugere-se disponibilizar horrios de atendimento compatveis com as necessidades de ateno a este grupo e integrar a ateno odontolgica aos programas de sade do trabalhador e segurana no trabalho, viabilizando a deteco dos riscos especficos. 6.5.5. Grupo de idosos: a sade bucal representa um fator decisivo para a manuteno de uma boa qualidade de vida. Para garantir o acesso, o servio pode organizar grupos de idosos(as) na unidade de sade e nas instituies para desenvolver atividades de educao e preveno. Pode igualmente garantir atendimento clnico individual do idoso(a), evitando as filas e os trmites burocrticos que dificultem o acesso, com reserva de horrios e dias especficos para o atendimento. Ao planejar aes para este grupo, deve-se levar em conta as disposies legais contidas no Estatuto do Idoso. Como elemento estratgico para ampliar o acesso assistncia, sugere-se a aplicao de tecnologias inovadoras, que, a exemplo do tratamento restaurador atraumtico (ART) e dos procedimentos periodontais de menor complexidade, possibilitem abordagens de maior impacto e cobertura.
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7. AMPLIAO E QUALIFICAO DA ATENO SECUNDRIA E TERCIRIA

A assistncia odontolgica pblica no Brasil tem-se restringido quase completamente aos servios bsicos ainda assim, com grande demanda reprimida. Os dados mais recentes indicam que, no mbito do SUS, os servios odontolgicos especializados correspondem a no mais do que 3,5% do total de procedimentos clnicos odontolgicos. evidente a baixa capacidade de oferta dos servios de ateno secundria e terciria, comprometendo, em conseqncia, o estabelecimento de adequados sistemas de referncia e contra-referncia em sade bucal na quase totalidade dos sistemas loco-regionais de sade. A expanso da rede assistencial de ateno secundria e terciria no acompanhou, no setor odontolgico, o crescimento da oferta de servios de ateno bsica. Com a expanso do conceito de ateno bsica e o conseqente aumento da oferta de diversidade de procedimentos, fazem-se necessrios, tambm, investimentos que propiciem aumentar o acesso aos nveis secundrio e tercirio de ateno. Para fazer frente ao desafio de ampliar e qualificar a oferta de servios odontolgicos especializados, a estratgia adotada pelo Ministrio da Sade a implantao e/ou a melhoria de Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO). Os CEOs so unidades de referncia para as equipes de sade bucal da ateno bsica e, sempre integrados ao processo de planejamento loco-regional, ofertaro, de acordo com a realidade epidemiolgica de cada regio e municpio, procedimentos clnicos odontolgicos complementares aos realizados na ateno bsica. Entre esses procedimentos incluem-se, minimamente, periodontia, endodontia, pacientes com necessidades especiais, diagnstico bucal e procedimentos cirrgicos compatveis com esse nvel de ateno.
8. A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA
Fundamental organizao da ateno bsica do SUS, a estratgia de Sade da Fa-
mlia foi criada em 1994 e normatizada pela Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 NOB/SUS-96, que definiu suas formas de financiamento, incluindo-a no Piso da Ateno Bsica (PAB). , pois, uma estratgia do SUS, devendo estar em consonncia com seus princpios e diretrizes. O territrio e a populao adscrita, o trabalho em equipe e a intersetorialidade constituem eixos fundamentais de sua concepo, e as visitas domiciliares, uma de suas principais estratgias, objetivando ampliar o acesso aos servios
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e criar vnculos com a populao. A compreenso desses aspectos fundamental para a discusso do processo de trabalho em sade, dos processos de gesto, de educao permanente/continuada e de avaliao de servios. Na estratgia de Sade da Famlia, a visita domiciliar um procedimento rotineiro, preferencialmente realizado pelo ACS. A ampliao e a qualificao das aes de sade bucal tambm se fazem pela organizao de visitas da equipe de sade bucal s pessoas acamadas ou com dificuldades de locomoo, visando identificao dos riscos e propiciando o acompanhamento e o tratamento necessrios. Ao apresentar, como caracterstica, uma enorme capilaridade, a estratgia de Sade da Famlia socialmente sensvel: suas aes colocam frente a frente profissionais e realidade. So espaos pedaggicos em que a prtica o objeto das aes e onde muitas situaes falam por si, permitindo s equipes um aprendizado e uma compreenso absolutamente reais e novos a cada vez que ocorrem. So situaes em que o fazer se aproxima da realidade de vida das pessoas, possibilitando um espao privilegiado para o trabalho com os usurios. Nessas situaes, fundamental que se tenha cuidado com as pessoas: suas condies de vida, seus valores e seus hbitos. H uma histria, peculiar, envolvendo cada situao. fundamental ter a conscincia das diferenas sociais e culturais entre profissionais do servio e usurios. Essas diferenas so reais e perfeitamente sentidas pelos interlocutores, seja no atendimento que acontece na unidade de sade, seja no momento de uma visita domiciliar. Outro aspecto fundamental desta estratgia diz respeito ao processo de trabalho. Ao colocar para a sade bucal a proposta de sua insero em uma equipe multiprofissional, alm de introduzir o novo, afronta valores, lugares e poderes consolidados pelas prticas dos modelos que o antecederam. Essa situao traz o desafio de se trabalhar em equipe. Para a sade bucal, essa nova forma de se fazer as aes cotidianas representa, ao mesmo tempo, um avano significativo e um grande desafio. Um novo espao de prticas e relaes a serem construdas com possibilidades de reorientar o processo de trabalho e a prpria insero da sade bucal no mbito dos servios de sade. Vislumbra-se uma possibilidade de aumento de cobertura, de efetividade na resposta s demandas da populao e de alcance de medidas de carter coletivo. As maiores possibilidades de ganhos situam-se nos campos do trabalho em equipe, das relaes com os usurios e da gesto, implicando uma nova forma de se produzir o cuidado em sade bucal.
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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS/OMS UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE MINISTRIO DA SADE BRASIL SECRETARIA DE ATENO

Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

A POLTICA NACIONAL DE SADE BUCAL DO BRASIL: REGISTRO DE UMA CONQUISTA HISTRICA

A POLTICA NACIONAL DE SADE BUCAL DO BRASIL:

Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, 11

LISTA DE GRFICOS E TABELAS

PREFCIO DO MINISTRIO DA SADE

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1.1. A institucionalizao da sade bucal no Brasil

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CAPTULO 2 A PARTICIPAO SOCIAL NA CONSTRUO DA POLTICA DE SADE BUCAL

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2.1. 1 Conferncia Nacional de Sade Bucal (1 CNSB)

A realizao da 1a Conferncia Nacional de Sade Bucal consagrou os princpios

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2.2. 2 Conferncia Nacional de Sade Bucal (2 CNSB)

A 2a Conferncia Nacional de Sade Bucal aconteceu no perodo de 25 a 27 de setembro

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2.3. 3 Conferncia Nacional de Sade Bucal (3 CNSB)

Buscando oportunizar a ampliao da participao da populao na anlise da formu-

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CAPTULO 3 O RETRATO DA SITUAO DE SADE BUCAL DA POPULAO BRASILEIRA: OS LEVANTAMENTOS EPIDEMIOLGICOS

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3.1. Levantamento epidemiolgico em sade bucal (1986)

Levantamento epidemiolgico em sade bucal por parte do Ministrio da Sade com o

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Fonte: banco de dados do levantamento epidemiolgico Brasil, zona urbana, 1986

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Quadro 3.1 Dados do levantamento epidemiolgico em sade bucal. Brasil, 1986

Percentual de contribuio do componente Perdido no CPO-D 13,18 15,20 66,48 85,97

Percentual de indivduos com periodonto saudvel 28,76 5,38 1,33

6,65 12,68 22,5 27,21

3.2. Levantamento epidemiolgico em sade bucal (1996)

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Fonte: RONCALLI, A.G., 1998

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Quadro 3.2 Dados do levantamento epidemiolgico em sade bucal. Brasil, 1996

3.3. Levantamento epidemiolgico em sade bucal (2003)

Diante da necessidade de obteno de dados epidemiolgicos em sade bucal que

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Quadro 3.3 Principais caractersticas metodolgicas do Projeto SB Brasil

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Item Tamanho da amostra Treinamento e calibrao

Fonte: adaptado de RONCALLI et al. 2000

Fonte: Projeto SB Brasil 2003: resultados principais (BRASIL, 2003)

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Quadro 3.4 Dados do levantamento epidemiolgico em sade bucal. Brasil, 2003

Percentual de indivduos com periodonto saudvel 46,18 21,94 7,89

do componente Perdido no CPO-D 6,47 14,42 65,72 92,25

ndice CPO-D 2,78 6,17 20,13 27,79

CAPTULO 4 A SADE BUCAL NA ATUALIDADE: A POLTICA BRASIL SORRIDENTE

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A sade bucal na estratgia de Sade da Famlia

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