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Planejamento e gesto em sade: histrico e tendncias com base numa viso comunicativa Planning and management in health: historical and tendencies based on a communicative view

DEBATE DEBATE

Francisco Javier Uribe Rivera 1 Elizabeth Artmann 1

Abstract This article aims to present a condensed overview of major trends in Brazil, establish a general taxonomy of models of health management and planning, based on the international scene and support the proposal for a communicative planning. In a context of democratization, argues for a pluralistic conception and concludes that the various currents, albeit with different perspectives and referrals theoretical and methodological dialogue in a process of mutual exchange and learning. Key words Health planning, Communicative action, Public health

Resumo Este artigo tem por objetivos apresentar uma viso condensada das principais tendncias no Brasil, estabelecer uma taxonomia geral dos modelos de planejamento e gesto em sade, tendo como base o cenrio internacional e fundamentar a proposta de um planejamento comunicativo. Em um contexto de democratizao, argumenta a favor de uma concepo pluralista e conclui que as diversas correntes, embora com diferentes perspectivas e encaminhamentos terico-metodolgicos, dialogam num processo de troca mtua e de aprendizagem. Palavras-chave Planejamento em sade, Agir comunicativo, Sade pblica

1 Departamento de Administrao e Planejamento, Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz. Rua Leopoldo Bulhes 1.480/sala 7, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. uribe@ensp.ficoruz.br

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Introduo
O planejamento admite uma primeira distino, dependendo de seu lugar dentro de um sistema social1-3: como substituto do mercado ou forma de regulao global da economia, de carter imperativo nas sociedades socialistas e com carter indicativo, no capitalismo, na medida em que o Estado indica rumos, estimula ou desestimula formas de investimento e prioridades, atravs de instrumentos de poltica econmica, ancorado na teoria de Keynes4. Ambas as formas de planejamento esto marcadas por dilemas que geram crises e fracassos relativos. No caso do planejamento socialista, verifica-se uma contradio bsica entre plano e descentralizao. o predomnio da centralizao a causa fundamental da crise deste modelo de planejamento. A crise do planejamento imperativo corresponde crise de um paradigma normativo, economicista e tecnocrtico, tpico duma viso do planejamento como instrumento do Estado em situaes de concentrao de poder. No caso do planejamento indicativo, o problema bsico o confronto entre plano e mercado, com a possibilidade real de uma superao do plano pela lgica do mercado, que responde mais a interesses particulares do que a interesses gerais da sociedade. Na Amrica Latina, o planejamento econmico e social recebe a influncia dessas duas formas. Um maior dirigismo estatal com planejamento visto como a racionalidade necessria a uma poltica substitutiva a servio do crescimento e do desenvolvimento. Esta noo, inicialmente compreendida como mero crescimento econmico, evolui em funo de vrios determinantes histricos para uma concepo integrada, que incorpora o social. nesse contexto que surge o mtodo CENDES/OPAS (Centro de Desarrollo/ Organizao Pan-Americana da Sade) de programao em sade5, principal marco metodolgico do planejamento de sade. Criticado por seu formalismo economicista e complexidade, o mtodo se torna o representante de um tipo de planejamento normativo, preso a um referencial de eficincia econmica e marcado pela omisso dos aspectos polticos inerentes ao processo de planejamento1-3. Este mtodo foi concebido para operar em um contexto caracterizado por um grande controle do Estado e por um grau avanado de integrao sistmica, condies que no se verificam em um setor sade com uma forte representao do privado e com altas doses de fragmentao. A fraqueza do setor pblico e a

desconsiderao dos aspectos polticos e macroinstitucionais envolvidos nos processos de formulao de polticas e planos contriburam para invalidar parcialmente a proposta do CENDES. Como alternativa para uma viso do planejamento como a busca da maximizao de recursos econmicos abstratos, surge o conjunto de vertentes do planejamento estratgico, articuladas pela concepo do planejamento como processo interativo, que obriga a considerar os vrios atores envolvidos e a viabilidade poltica dos planos6-8. A partir da crtica ao planejamento como resultante de um nico ator, o Estado, desponta uma viso mais plural, segundo a qual a dinmica estatal e de interveno social pressupe situaes de compartilhamento de poder, que suscitam a necessidade de planejar em situaes de conflito e cooperao entre os atores. Situaes de exceo (regimes autoritrios) exacerbaram o conflito e a relao de desconfiana reforou contextos estratgicos. Com a democratizao, volta-se a garantir a institucionalizao e legitimao dos espaos de participao da sociedade, na interface entre a sociedade civil, a poltica e o poder administrativo. Num contexto em que vrios projetos de sociedade/atores se encontram em confronto constante, alm do reconhecimento do conflito e sua tematizao, preciso fortalecer a capacidade de escuta do outro e de interao e negociao. Por isso, afirmamos que uma concepo pluralista e comunicativa do planejamento apresenta maior aplicabilidade. Este artigo tem por objetivos apresentar uma viso condensada das principais tendncias no Brasil, estabelecer uma taxonomia geral dos modelos de planejamento e gesto em sade, tendo como base o cenrio internacional, e fundamentar a proposta de um planejamento comunicativo.

Principais tendncias de planejamento/gesto em sade no Brasil

Paim e Teixeira9 buscam identificar as inflexes que marcaram a produo de conhecimento em poltica, planejamento e gesto no Brasil, considerando as diversas conjunturas polticas e acadmicas, e concluem que esta produo marcada pelos desafios que exigem no s conhecimento tcnico-cientfico, mas tambm militncia sociopoltica. Alguns autores10 adotaram uma periodizao que contempla diferentes fases em que os temas so incorporados segundo se apresentam novos desafios na trajetria poltica, fortemente marca-

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da pela Reforma Sanitria e suas diferentes fases de implementao. Outros autores3,11 assinalam a existncia de quatro correntes de planejamento/ gesto em sade, que no deixam de estar marcadas pelos desafios prtico-tericos e diversidade de influncias terico-metodolgicas: (1) A gesto estratgica do Laboratrio de Planejamento (LAPA) da Faculdade de Medicina de Campinas defende um modelo de gesto colegiada e democrtica, com as seguintes premissas: forte autonomia, colegiados de gesto, comunicao lateral e nfase na avaliao para aumentar a responsabilidade. Prope a utilizao de uma caixa de ferramentas, que inclui o pensamento estratgico de Testa, o planejamento estratgico-situacional (PES) de Matus, elementos da qualidade total, da anlise institucional, entre outros. Esta corrente critica o modelo piramidal da proposta de hierarquizao de servios em prol do modelo do crculo, que enfatiza a coordenao horizontal entre todos os nveis da rede e a centralidade da rede bsica de atendimento12,13. Mais recentemente, incorpora, a partir da Sade Mental, os conceitos de acolhimento e vnculo, ligados poltica de humanizao14. Crescentemente preocupada com os microprocessos de trabalho assistencial, a escola introduziu novos instrumentos de anlise, como os fluxogramas analisadores15. importante citar, ainda, os aportes relacionados ao conceito de clnica ampliada ou do sujeito16, que integraria o melhor da clnica no degradada, um olhar voltado para a subjetividade dos usurios e outro para seu o contexto social e de Mehry sobre o processo de trabalho mdico, que utiliza tecnologias leves, leve-duras e duras15, destacando-se a importncia do componente relacional da tecnologia leve; (2) O planejamento estratgico comunicativo, representado por ncleos da ENSP/Fiocruz, com base na teoria do agir comunicativo (TAC) de Habermas17, resgata aspectos comunicativos do planejamento estratgico-situacional18-23, mas no se limita a ele. Incorpora um enfoque de planejamento/gesto estratgica de hospitais24-28 e desenvolve uma reflexo sobre componentes de uma gesto pela escuta, como a liderana, prticas de argumentao, negociao, dimenso cultural, redes de conversao21,26,29-31, com alguma influncia da escola da organizao que aprende e da filosofia da linguagem aplicada gesto organizacional32-36. Representa uma crtica ao paradigma estratgico. Tambm necessrio destacar que a contribuio da ENSP/Fiocruz no se limita ao grupo do planejamento estratgico comunicativo referido por Mehry3. Um impor-

tante aporte tem sido feito por pesquisadores que buscam aplicar o referencial da psicossociologia gesto organizacional e ao desenvolvimento das capacidades de liderana37; (3) A corrente da Vigilncia Sade, representada por um grupo heterogneo do ponto de vista geogrfico e institucional, postula um modelo de vigilncia sade que prope pensar numa inverso do modelo assistencial38-40. Este modelo combate a velha atomizao dos programas verticais da Sade Pblica e defende a necessidade de integrao horizontal dos seus vrios componentes. Em grande parte, esta possibilidade de coordenao se apoia na aplicao do PES no processamento de problemas transversais. A Vigilncia Sade se caracterizaria por este tipo de integrao, mas tambm pela busca de uma atuao intersetorial, na linha da promoo sade, que seria o paradigma bsico da vigilncia, alternativo ao paradigma flexneriano da clnica. Contemplaria como um dos seus alicerces assistenciais a rede bsica de atendimento e primordialmente o modelo de mdico de famlia. Uma das principais contribuies da escola a proposta de sistemas de microrregionalizao solidria, como clula de um sistema regionalizado que avance na possibilidade de constituir sistemas integrados de sade por oposio aos sistemas fragmentados. A este respeito, importante destacar a contribuio de Mendes41 no planejamento e montagem de redes de ateno sade; (4) A escola da ao programtica da Faculdade de Medicina da USP destaca-se pela nfase a formas multidisciplinares de trabalho em equipe. Sustenta a necessidade de uma abertura programtica por grupos humanos amplos, para alm de um recorte por patologias. Enseja assim condies para uma abordagem mais integrada e coordenada do atendimento. Atribui, tal como na escola da vigilncia, uma importncia crucial ao uso inteligente da epidemiologia clnica e social, como disciplina til na possibilidade de programao das prticas de servios, incluindo os clnicos. Alguns autores42-44, da mesma forma que a corrente da ENSP, mostram uma preocupao importante pelo ramo da filosofia da linguagem dentro da vertente comunicativa de Habermas. Considera que a busca da integrao entre servios bsicos e hospitalares depende basicamente do estabelecimento de processos comunicativos. Esta escola tem se diferenciado, ainda, pelas reflexes sobre o processo de trabalho em sade. relevante a anlise de Schraiber44 sobre as caractersticas do trabalho mdico, enquanto um duplo tcnico e humano: um saber e uma forma de

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interveno tecnolgica e uma forma de interao ou de agir comunicativo. importante destacar a contribuio especfica do Instituto de Medicina Social da UERJ, que se refere ao desenvolvimento de um laboratrio de integralidade, que produziu um grande volume de trabalhos sobre o tema inseridos na rea de gesto de redes em Sade45.

Enfoques metodolgicos de planejamento: panorama internacional

Inicialmente, identificam-se dois grandes modelos: o primeiro, o planejamento baseado no enfoque problema-soluo, correspondente ao planejamento estratgico-situacional e ao enfoque de planejamento da qualidade total, e, um segundo, o planejamento estratgico a partir de cenrios, no qual se destaca o modelo da prospectiva estratgica de Godet46. No primeiro, temos um modelo de planejamento que vai do presente para o futuro. No segundo, um enfoque que transita do futuro para o presente. Embora existam similaridades entre os instrumentos do PES e da qualidade total na explicao dos problemas, esses enfoques so bastante diferentes. Em um contraponto entre os dois, Rivera47 assinala que o mtodo da qualidade total difere do PES pela ausncia de anlise estratgica dos atores do plano e pela falta do clculo de cenrios. A gesto pblica por resultados48 defende a necessidade de explorar os dois enfoques, correspondendo a um modelo misto. O PES se diferencia da prospectiva de Godet, mas tambm contempla no momento normativo uma anlise de cenrios, embora simplificada. Apresenta, ainda, forte correlao com a gesto pblica por resultados, pois desenhado para a administrao pblica centrada na avaliao por resultados. Outro enfoque importante no campo corporativo de Porter49, com adaptaes para o campo da sade24. Apoia-se na anlise estratgica das vantagens comparativas dos vrios segmentos de produo. Embora a categoria segmento seja o ponto de partida, permite problematizar e tem um contedo prospectivo que corresponde anlise do valor ou do grau de atratividade dos segmentos em funo da anlise do ambiente externo especfico a cada um deles, ao lado da anlise da outra varivel representada pelos fatores-chave de sucesso (FCS) de cada atividade. Mintzberg50 estabelece uma diferenciao entre estratgia e planejamento. A estratgia seria o

fruto de uma anlise da alta gerncia, a partir dum clculo de sntese, baseado na intuio, na experincia e na necessidade imediata da ao. O planejamento, como clculo analtico, seria um desdobramento operacional da estratgia. O perigo desta viso recair numa concepo autoritria e centralizadora da estratgia, que se ope a uma viso de planejamento comunicativo, na qual a estratgia fruto da negociao entre atores plurais. Este autor permite, porm, ressaltar a importncia de funes cruciais do planejamento, como de comunicao e de controle de resultados, e de funes dos planejadores, dentre elas, a funo de analistas estratgicos e de catalisadores da formao das estratgias e planos. No processo de aprendizagem, os planejadores teriam uma funo importante, difundindo teorias, enfoques e mtodos, apropriados pelos agentes organizacionais e utilizados nos clculos estratgicos e operacionais, realizados ao interior de processos de negociao e de tomada de deciso da assim chamada gesto do cotidiano, que redundam em estratgias emergentes. Este ltimo conceito, diferente do conceito de estratgia pretendida pela cpula, chama a ateno para a possibilidade de um processo participativo e real de formao da estratgia, no dissociada do operacional, que situa o planejamento como instrumento de aprendizagem. Seriam padres que surgem em determinados setores da organizao, no processo de busca de solues e se tornam modelos. No entanto, para que acontea uma inflexo estratgica importante que ultrapasse o incrementalismo, necessrio que este processo de aprendizagem se apoie em teorias, mtodos e enfoques que induzam a pensar globalmente a organizao, incluindo a necessidade de uma boa anlise do ambiente externo, de uma formulao coletiva de prioridades e de uma definio de um esquema de pertena a redes amplas. Haveria tambm a necessidade de articulao de uma estratgia pretendida prospectiva que reagisse s estratgias emergentes de maneira construtiva no sentido de influenci-las e de ser influenciada por elas. Antecipao fundamental especialmente em contextos de mudana veloz. Os tipos ideais de organizaes de Mintzberg51 ajudam a pensar o contexto organizacional da sade onde h forte predominncia da autonomia dos centros operadores devido a um saber especializado, o que exige comunicao intensiva com a finalidade de prover formas de autoconhecimento e insumos para a formulao coletiva de uma viso estratgica. A funo de

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catalisador dos planejadores (estimulando processos de aprendizagem coletiva) e a funo de comunicao dos planos e dos processos de formulao dos mesmos se destacam neste processo especfico50. H nesta fundamentao de um planejamento mais informal, exigente em comunicao e em reconhecimento mtuo, elementos da proposta da escola da organizao que aprende34. Esta assume o planejamento como instrumento de aprendizagem e, especificamente, o planejamento de cenrios como um dilogo, que permitiria trazer tona e discutir os modelos mentais que presidem as narrativas de futuro, facilitando a obteno de consenso a partir dos pressupostos bsicos da construo de futuros.

O planejamento comunicativo
O planejamento comunicativo representa um contraponto aos enfoques de planejamento estratgico em sade, tendo por referncia a teoria do agir comunicativo (TAC) de Jurgen Habermas17 e se insere no campo da filosofia da linguagem, dentro de uma perspectiva pragmtica baseada em grande parte na teoria dos atos de fala de Austin32 e Searle33. A partir da identificao de limitaes destes enfoques estratgicos, dentre as quais se destacam a viso instrumental e quantitativa do poder, a sobrevalorizao das situaes do conflito implicando uma viso reificada do outro, a ausncia de maior aprofundamento analtico da dimenso da cultura, o insuficiente tratamento da estratgia de negociao cooperativa e uma discusso ainda instrumental do fenmeno da liderana11,21, buscou-se desconstruir o planejamento estratgico e propor uma verso mais comunicativa conduzida pela busca do entendimento e pela preocupao com a legitimidade dos planos. Estas reas definem desafios metodolgicos importantes e se transformam em questes norteadoras e protocolos de pesquisa e investigao. Com base em Habermas, busca-se explorar os elementos comunicativos, os quais, embora presentes na obra de Matus e Testa, encontramse ainda insuficientemente aprofundadas18-23,26. Na perspectiva de fundamentar um modelo comunicativo, importante salientar que autores tradicionais do planejamento estratgico como Testa6 e Matus7,8,52 se preocuparam em inserir elementos comunicativos no planejamento, a partir dos aportes de Habermas, Toulmin, Austin, Searle e Flores, entre outros. Testa atribui comunicao, com base em Habermas, a funo de produ-

zir consenso e sustenta que [...] o plano s tem sentido na medida em que proporciona uma linguagem e uma estrutura comunicativa na qual o povo debate sua histria e seu futuro6. Para Matus52, o plano uma aposta argumentativa, cuja confiabilidade depende de um exame apurado das condies de vulnerabilidade dos argumentos implcitos na definio do modelo de explicao causal dos problemas, do plano normativo de operaes e do modelo de anlise estratgica do momento normativo. Para o autor, o plano ainda um conjunto de atos de fala ou um conjunto de mdulos comunicacionais, em que cada ato de fala comporta critrios de validao caractersticos, que devem ser considerados nos processos argumentativos que visam ao resgate de pretenses especficas. Por fim, o autor, analisando os tipos de liderana, estabelece uma ligao clara entre o modelo maquiavlico de liderana e a racionalidade estratgica e o modelo de Ghandi e a racionalidade do acordo comunicativo, fazendo eco tipologia da teoria da ao habermasiana e reafirmando a dimenso comunicativa dos processos de conduo. O PES, enquanto uma anlise situacional de problemas, comporta uma tendncia para o estabelecimento de nexos ou transversalidades, que ajuda a costurar redes53. Em funo disso, a escola da vigilncia sade defende o uso do PES, de modo a superar a viso arcaica de programas verticais e promover um sistema em rede, que articule a promoo. Austin32 e Searle33 questionam a viso representacional e passiva da linguagem, restrita nomeao de objetos de um mundo ontolgico, e propem uma viso pragmtica, segundo a qual os atos de fala so formas de ao que criam novas realidades no mundo. Ambos os autores estabelecem uma taxonomia dos atos de fala, em que podemos citar as declaraes, as afirmaes, as peties e os compromissos, dentre outros. No campo da gesto organizacional, Flores35 e Echeverria36 se apropriam da teoria dos atos de fala desses autores, aplicando-a diretamente a uma nova compreenso lingustica das organizaes. Matus7 aplica-a na compreenso do plano como compromissos de ao. Estes autores realizam uma mediao entre uma metateoria o agir comunicativo - e a gesto organizacional, considerando as ligaes entre Habermas e a pragmtica de Austin e Searle. Flores35 um dos primeiros autores a entender as organizaes como redes de conversaes. Esta compreenso supe que a organizao responde, em ltima anlise, a uma petio ou demanda social do ambiente ex-

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terno e que, internamente, ela se configura como uma rede predominantemente de peties e compromissos, apoiada nas afirmaes e declaraes. Estas ltimas fundam ou criam as organizaes. Os ns desta rede corresponderiam a especializaes em determinados compromissos com conversaes nitidamente recorrentes. Para Rivera20, a teoria social habermasiana aplicada ao campo das organizaes refere uma viso dual de sociedade, configurada por duas perspectivas de anlise relacionadas dialeticamente: o mundo da vida e o sistema. Esta viso opera como pano de fundo para o entendimento do fenmeno organizacional a partir de uma metfora mltipla, que incorpora elementos do enfoque sistmico e contingencial, assim como elementos do paradigma da ao, que acentua o lado da organizao como construo social de atores, de natureza dialgica. Dentro deste marco interpretativo que destaca o mltiplo, a prpria metfora da cultura destaca-se como uma compreenso importante da organizao e, neste caso, vista como dimenso fundamental do conceito de mundo da vida da teoria social de Habermas, ou seja, como o conjunto de configuraes simblicas da tradio organizacional que serve de base ou de pr-compreenso para os processos de percepo e interveno organizacionais30. Na busca de respostas s lacunas observadas nos enfoques de planejamento, apontam-se desenvolvimentos especficos sobre a negociao cooperativa e o dilogo21, utilizando como referncias o modelo de negociao baseado em princpios, de Fisher, Ury e Patton54, de Harvard, e os protocolos de dilogo, de indagao e argumentao, apresentados por Senge34. As contribuies de autores como Thvenet55 e Schein56 nas reflexes sobre mtodos de ausculta cultural, passvel de ser utilizada em pesquisas desenvolvidas em organizaes profissionais51, permitem discutir as relaes entre cultura, gesto e mudana organizacional, no contexto da sade. O campo da liderana, instncia facilitadora da aprendizagem coletiva, tambm se mostra promissor21,29. O enfoque habermasiano representa uma proposta profcua para entendermos como os agentes sociais coordenam a ao e se organizam como sociedade. A coordenao enquanto fenmeno lingustico corresponde ao reconhecimento feito por Habermas de uma forma de ao social, o agir comunicativo, que representa uma alternativa ao agir estratgico e que permitiria a coordenao dos agentes sociais atravs do entendimento linguisticamente mediado. Entendendo a linguagem como um conjunto de atos de

fala que operam como pretenses de validade ou proferimentos que podem ser aceitos ou no, o agir comunicativo seria uma forma de produo lingustica de consensos naturais (acrticos) ou argumentativos (discursivos) sobre pretenses. Diferentemente da coordenao viabilizada pelo agir comunicativo, o agir estratgico seria uma forma de coordenao da ao de mais de um agente, com base em seus interesses particulares condicionados pelas esferas do poder e do mercado. Este agir pode se ancorar indiretamente em atos de fala, utilizando-se de argumentos empricos e coercitivos, mas no seria uma coordenao baseada no entendimento. Este conceito de coordenao da ao de natureza comunicativa se revela um instrumento poderoso para compreenso da lgica da coordenao de servios de sade, dentro da imagem-objetivo dos sistemas integrados de sade31. Lima31,57 analisa a coordenao de servios de sade a partir de um modelo construdo a partir da lgica do agir comunicativo e baseado na interrelao entre interdependncia, coordenao e integrao, cujo eixo estruturante uma rede dinmica de conversaes que se estabelece entre os distintos atores que interagem no sistema. A ideia de rede de conversaes35,36 como operadora da atividade de coordenar interdependncias e promover integrao fornece uma oportunidade de anlise a partir das conversaes que se estabelecem nas distintas dimenses de integrao do sistema. O autor rastreia as redes de conversaes que se estabelecem a partir de determinados rompimentos (quiebres) na experincia analisada de um SAMU (servio de atendimento mvel de urgncia) regional, identificando os atos de fala predominantes nestas redes: juzos, afirmaes, declaraes, ofertas, promessas e os principais grupos de atores envolvidos nos fluxos de conversao catalogados, assim como as possibilidades de encaminhamento positivo dos rompimentos em termos de compromissos. A partir de Searle33, Flores35 e Echeverria36 assumem que os atos de fala em geral correspondem a formas de compromisso social, na medida em que os sujeitos que proferem estes atos se obrigam a determinados compromissos. Por exemplo, quem faz uma promessa, assume os compromissos da sinceridade, da consistncia e da responsabilidade. Quem faz afirmaes, por outro lado, obriga-se a apresentar evidncias ou testemunhas que avalizem a descrio de situaes de fatos. Esta concepo da linguagem como compromisso social foi explorada por Rivera e Artmann29

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para fundamentar uma nova compreenso do fenmeno da liderana, apoiada em boa medida em reflexes prvias de Flores. Nesta moldura, a liderana surge como um juzo estabelecido pela comunidade acerca do grau de cumprimento dos compromissos sociais inerentes aos atos de fala da liderana e aos seus atos derivados. Assim, uma liderana inconsistente e pouco responsvel no plano dos seus atos compromissrios tende a perder nveis de confiana e a se enfraquecer, considerando que a responsabilidade, a consistncia e a sinceridade so os critrios de validade dos compromissos. Esta linha de anlise representa outra vertente de aplicao do paradigma da linguagem gesto organizacional, que pode oferecer possibilidades importantes no campo da pesquisa. No Brasil, diversos autores16,30,44,58 destacam a importncia que assume a comunicao no desenvolvimento de cuidados de sade de natureza mais integral, de uma cultura de humanizao que permeie as polticas e cuidados de sade e, dentro da perspectiva da humanizao do cuidado, de um sistema de acolhimento dos pacientes marcado por um relacionamento tico e por uma perspectiva receptiva e integradora. Campos16 prope uma clnica ampliada, que articularia o melhor da clnica no degradada, o resgate da subjetividade do usurio e seu sofrimento com a preocupao com o contexto social do sujeito doente. Esta clnica seria uma conjugao de saber tecnolgico e agir comunicativo e incorporaria um enfoque de educao em sade ou de promoo voltado para aumentar a capacidade de autonomia dos sujeitos que adoecem. Peduzzi43 trabalha especificamente a questo do desenvolvimento de equipes multiprofissionais de sade como condio de possibilidade de um atendimento integral, a ser verificado j no acolhimento primrio do paciente. Para a autora, esta equipe deveria assumir, a partir de Habermas, a feio de uma equipe-interao, articulada pela comunicao, com um nvel de reconhecimento expressivo entre os participantes e com a possibilidade de refletir e definir um projeto assistencial comum. Teixeira58 entende o sistema de acolhimento como uma rede de conversaes. O conceito chave do autor o de acolhimento-dialogado, que possui uma dimenso primria de aceitao moral de uma demanda do paciente e a dimenso de um dilogo voltado para o reconhecimento das necessidades trazidas pelo paciente e das formas de interveno, que implicam eventualmente o encaminhamento do paciente para o nvel de complexidade tecnolgico mais adequado dentro do sistema.

Neste sentido, o acolhimento uma conversa que objetiva tambm a distribuio do paciente pelos vrios pontos de ateno. Na medida em os diferentes saberes so insuficientes, h a necessidade de equipes e de uma interconexo entre os servios. O conceito de acolhimento como rede conversacional corresponde possibilidade de interconexo entre saberes, categorias profissionais e pontos de ateno em sade, que condensam conversaes especializadas ou recorrentes e diferenciadas. O acolhimento no se refere apenas relao profissional-usurio, mas se refere ao acolhimento entre profissionais e servios, como dinmica de vnculos dialgicos entre profissionais e instncias diferentes, mas interdependentes. Artmann e Rivera30 desenvolvem uma discusso sobre a poltica de humanizao na sua relao com uma cultura da comunicao, assumida como premissa para o sucesso dessa poltica. Os autores sustentam que possvel falar em humanizao, apesar das dificuldades para sua implantao como poltica. Isto se deve ao desenvolvimento de um padro cultural nas organizaes profissionais de sade com traos emergentes de uma cultura que preza o trabalho em equipes e em redes solidrias, e um modelo de gesto mais colegiado e participativo que d conta da articulao entre os diferentes saberes em pauta. A reflexo de que enfoques e modelos de gesto comunicativa seriam capazes de reforar o desenvolvimento de coletivos participativos, em que se problematize a qualidade do atendimento sade. Estes autores, entre outros, contribuem para estabelecer uma slida vinculao entre polticas e prticas de sade e agir comunicativo. J autores como Fleury e Ouverney59 aplicam o paradigma das redes organizao de sistemas regionais de sade, referindo-se necessidade de um consenso comunicativo para a ao coordenada e interdependente dos servios. Para eles, as redes se caracterizam como sistemas no hierrquicos, essencialmente cooperativos, intensivos em informao e comunicao, em que se destaca a permanente busca de reconhecimento do outro. Destacam-se, ainda, estudos que apontam para a possibilidade de um entendimento comunicativo do enfoque dmarche estratgica, reforando o objetivo fundamental da perspectiva de colaborao em redes estabelecidas atravs de parcerias entre hospitais e outros servios26-28. Uma contribuio importante para a perspectiva da negociao se refere produo sobre a escuta36, tida como uma capacidade bsica da aprendizagem, ligada em primeiro lugar dimenso da indagao. Escutar e saber indagar so

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capacidades extremamente importantes para um modelo de negociao, junto dimenso da argumentao ou fala propositiva. A teoria da argumentao pode ser trabalhada a partir de autores como Toulmin60, responsvel pela elaborao de um modelo de anlise crtica dos argumentos, tendo como base uma lgica informal, prtica, e o modelo da jurisprudncia e Perelman61, representante da escola da nova retrica, com uma contribuio decisiva no tocante ao desenvolvimento de tcnicas discursivas. Este desafio de aprofundar modelos de negociao coerente a partir da perspectiva do planejamento em organizaes profissionais51 e em contextos polticos de compartilhamento do poder. Por ltimo, salientamos as vrias complementaridades entre as diferentes escolas de planejamento identificadas, dentre as quais podemos destacar: (a) um componente comunicativo comum entre a clnica ampliada de Campos16,

a perspectiva de Ayres42 e Schraiber44 da chamada ao programtica em Sade e o enfoque do planejamento comunicativo da ENSP; (b) o resgate do planejamento situacional por parte da Vigilncia de Sade na construo das transversalidades tpicas de um enfoque de trabalho a partir de problemas e na fundamentao da promoo correspondente a um modelo de gesto de redes, que, como assinalado, baseia-se na cooperao e no intercmbio comunicativo; (c) o acolhimento-dilogo de Teixeira57, lido numa perspectiva de reforar modelos de gesto comunicativa30 e (d) o resgate comunicativo do planejamento e da concepo lingustica das organizaes de Flores por parte de Cecilio12. Podemos concluir, portanto, que as diversas correntes, embora com diferentes perspectivas e encaminhamentos terico-metodolgicos, dialogam num processo de troca mtua e de aprendizagem.

Referncias
1. Rivera FJU, organizador. Planejamento e programao em Sade: um enfoque estratgico. So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: Abrasco; 1989. Giovanella L. As origens e as correntes atuais do enfoque estratgico em planejamento de Sade na Amrica Latina. Cad Saude Publica 1991; 7(1): 26-44. Mehry EE. Planejamento como tecnologia de gesto: tendncias e debates sobre planejamento de sade no Brasil. In: Gallo E, organizador. Razo e planejamento. Reflexes sobre poltica, estratgia e liberdade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 1995. Keynes JM, Kalecki M. Os pensadores. So Paulo: Abril Cultural; 1978. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Problemas conceptuales y metodolgicos de la programacin de la salud. Washington, D.C: Cendes-Venezuela, 1965. [Publicacin cientfica n 111] Testa M. Estrategia, coherencia y poder en las propuestas de salud. Cuadernos Mdico-Sociales 1987; 38 (1 parte) y 39 (2 parte). Matus C. Poltica, planejamento e governo. Braslia: IPEA; 1993. Matus C. Adeus, Sr. Presidente. Governantes e governados. So Paulo: FUNDAP; 1997. Paim JS, Teixeira CF. Poltica, Planejamento e gesto em Sade: balano do estado da arte. Rev. Saude Publica 2006; 40(N Esp):73-78. 10. Levcovitz E, Baptista TWV, Uchoa SAC, Nesploli G, Mariani M. Produo de conhecimento em poltica, planejamento e gesto em Sade e polticas de sade no Brasil (1974-2000). Braslia: OPAS; 2003. [Srie Tcnica Projeto de Desenvolvimento de Sistemas de Servios de Sade no 2] 11. Rivera FJU, Artmann E. Planejamento e gesto em sade: flexibilidade metodolgica e agir comunicativo. Cien Saude Colet 1999; 4(2):355-365. 12. Cecilio LCO, organizador. Inventando a mudana na sade. 2 ed. So Paulo: Hucitec; 1997. 13. Cecilio LCO. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad Saude Publica 1997; 13(3):469-478. 14. Merhy E, Magalhes Junior HM, Rimoli J, Franco TB, Bueno W. O trabalho em Sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 2 ed. So Paulo: Hucitec; 2004. 15. Merhy E, Onocko R, organizadores. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; 1997. 16. Campos GWS. Sade Paideia. So Paulo: Hucitec; 2003. 17. Habermas J. Teoria de la accin comunicativa. Madrid: Taurus; 1987. 18. Artmann E. O planejamento estratgico situacional: a trilogia matusiana e uma proposta para o nvel local de sade (uma abordagem comunicativa). Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz; 1993.

2.

3.

4. 5.

6.

7. 8. 9.

2273
Cincia & Sade Coletiva, 15(5):2265-2274 , 2010

19. Artmann E. Interdisciplinaridade no enfoque intersubjetivo habermasiano: reflexes sobre planejamento & AIDS. Cien Saude Colet 2001; 6(1):183-195. 20. Rivera FJU. Agir comunicativo e planificao social (uma crtica ao enfoque estratgico). Rio de Janeiro: Fiocruz; 1995. 21. Rivera FJU. Anlise estratgica em sade e gesto pela escuta. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. 22. Kopf AW, Hortale VA. Contribuies dos sistemas de gesto de Carlos Matus para uma gesto comunicativa. Cien Saude Colet 2005; 10(supl):157-165. 23. Heredia-Martnez HL, Artmann E, Porto SM. Enfoque comunicativo del Planeamiento Estratgico Situacional en el nivel local: salud y equidad en Venezuela. Cad Saude Publica 2010; 26 (6):1194-1206. 24. Crmadez M, Grateau F. Le management stratgique hospitalier. Paris: Intereditions; 1997. 25. Rivera FJU. A dmarche estratgica: a metodologia de gesto do Centro Hospitalar Regional Universitrio de Lille, Frana. Cad Saude Publica 1997; 13(1):73-80. 26. Artmann E. Dmarche stratgique (Gesto estratgica hospitalar): um enfoque que busca a mudana atravs da comunicao e da solidariedade em rede. Campinas: UNICAMP; 2002. 27. Artmann E, Rivera FJU. A dmarche stratgique (gesto estratgica hospitalar): um instrumento de coordenao da prtica hospitalar baseado nos custos de oportunidade e na solidariedade. Cien Sade Colet 2003; 8(2):479-499. 28. Andrade MAC, Artmann E. Dmarche estratgica em unidade materno-infantil hospitalar. Rev. Saude Publica 2009; 43(1):105-114. 29. Rivera FJU, Artmann E. A liderana como intersubjetividade lingustica. Interface Botucatu 2006; 10(20):411-426. 30. Artmann E, Rivera FJU. Humanizao no atendimento em sade e gesto comunicativa. In: Deslandes SF, organizadora. Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas e prticas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006. 31. Lima JC, Rivera FJU. Agir comunicativo, redes de conversao e coordenao em servios de sade: uma perspectiva terico-metodolgica. Interface Botucatu 2009; 13(31):329-342. 32. Austin J. How to do things with words. Oxford: Oxford University Press; 1962. 33. Searle JR. A taxonomy of illocutionary acts in language, mind and knowledge. Minneapolis: University of Minnesota Press; 1976. 34. Senge PM, compilador. La quinta disciplina en la prctica. Estrategias y herramientas para construir la organizacin abierta al aprendizaje. Barcelona: Granica; 1995. 35. Flores F. Inventando la empresa del siglo XXI. Santiago: Hatach; 1989. 36. Echeverria R. Ontologia del lenguaje. Santiago: Dolmen; 1997. 37. Azevedo CS, Braga Neto FC, S MC. Indivduo e a mudana nas organizaes em sade: contribuies da psicossociologia. Cad Saude Publica 2002; 18(1):235-247.

38. Teixeira CF. A construo social do Planejamento e programao local da vigilncia a sade no Distrito sanitrio. In: Mendes EV, organizador. Planejamento e programao da Vigilncia da Sade no distrito sanitrio. Braslia: OPS; 1994. [Srie Desenvolvimento de Servios de Sade no 13]. p. 43-59. 39. Teixeira CF, Paim JS. Planejamento e programao das aes intersetoriais para a promoo da sade e da qualidade de vida. RAP 2000; 34:63-80. 40. Mendes EV, organizador. A construo social da vigilncia sade no distrito sanitrio. Braslia: OPS; 1993. [Srie Desenvolvimento de Servios de Sade no 10] 41. Mendes EV. As redes de ateno Sade. Belo Horizonte: ESP-MG/Autntica Editora; 2009. 42. Ayres JRC. Hermenutica e humanizao das prticas de sade. Cien Saude Colet 2005; 10(3):549-560. 43. Peduzzi M. Trabalho em equipe de sade no horizonte normativo da integralidade, do cuidado e da democratizao das relaes de trabalho. In: Pinheiro R, Barros MEB, Mattos RA, organizadores. Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/ CEPESC/Abrasco; 2007. 44. Schraiber LB. O mdico e suas interaes. A crise dos vnculos de confiana. So Paulo: Hucitec; 2008. 45. Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/CEPESC/Abrasco; 2006. 46. Godet M. Manual de prospectiva estratgica: da antecipao ao. Lisboa: Publicaes Dom Quixote; 1993. 47. Rivera FJU. Planejamento estratgico-situacional ou controle de qualidade total em sade? Um contraponto terico-metodolgico. Cad FUNDAP 1996;19:25-46. 48. Trosa S. Gesto pblica por resultados. Braslia: ENAP/ Revan; 2001. 49. Porter M. Choix stratgiques et concurrence. Paris: Economica; 1980. 50. Mintzberg H. Ascenso e queda do planejamento estratgico. Porto Alegre: Bookman; 2004. 51. Mintzberg H. Structure et dynamique des organizations. Paris: ditions dOrganisation; 1982. 52. Matus C. Teoria do jogo social. So Paulo: FUNDAP; 2005. 53. Rivera FJU, Artmann E. Promoo da sade e planejamento estratgico-situacional: intersetorialidade na busca de uma maior governabilidade. In: Czeresnia DF, Freitas CM, organizadores. Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009. 54. Fisher R, Ury W, Patton B. Como chegar ao sim. A negociao de acordos sem concesses. Rio de Janeiro: Imago; 1982. 55. Thevenet M. Audit de la culture dentreprise. Paris: ditions dOrganisation; 1986. 56. Schein E. Guia da sobrevivncia da cultura corporativa. Rio de Janeiro: Jos Olympio; 1999. 57. Lima JC, Rivera FJU. Redes de conversao e coordenao de aes de sade: estudo em um servio mvel regional de ateno s urgncias. Cad Saude Publica 2010; 26(2):323-336.

2274
Rivera FJU, Artmann E

58. Teixeira RR. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas de sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/Abrasco; 2003. p.89-111. 59. Fleury S, Ouverney AM. Gesto de redes: a estratgia de regionalizao da poltica de sade. Rio de Janeiro: FGV; 2007. 60. Toulmin S. Os usos do argumento. So Paulo: Martins Fontes; 2001. 61. Perelman C, Tyteca OL. Tratado de argumentao. A nova retrica. So Paulo: Martins Fontes; 2005.