S A DE : P BLICO

X PRIVADO

Apresentao

m um pas como o Brasil, com grande diversidade regional e com uma forte tradio centralizadora do Estado no que diz respeito formulao e implementao de suas polticas, chama a ateno o movimento de descentralizao que tem ocorrido no setor sade. Esse movimento poltico-administrativo vem no bojo do processo de reforma do Estado que teve incio na dcada de 1970 e ganha maior definio nos anos 1980. As reformas tm como objetivo dar maior governabilidade e governana ao Estado, garantindo condies democrticas de conduzi-lo e torn-lo mais eficiente, de forma a atender s demandas dos cidados, com melhor qualidade e a menor custo. A crise dos anos 1980 foi marcada pelo colapso do Estado social, trazendo o conceito de descentralizao como estratgia de mudana diante do poder centralizado. Esse processo ocorreu inicialmente nos pases centrais democrticos, como alternativa crise do Estado do bem-estar social, que, como Estado protetor, teve uma enorme expanso do seu aparato burocrtico. Tal expanso se deu em funo da gesto das polticas sociais, o que ocasionou uma acentuada centralizao das decises, comprometendo sua eficcia. A descentralizao surge, assim, como uma alternativa de mudana, um instrumento para racionalizar e dar eficcia ao aparato estatal das polticas sociais, constituindo uma das estratgias para sua reestruturao. A descentralizao pode ser considerada efeito da exigncia de reduo do tamanho do Estado, para que este ganhe agilidade e eficincia, mas sem excluir do seu mbito o sistema de polticas sociais.

RAP

Rio de Janeiro 37(2):183-7, Mar./Abr. 2003

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O Sistema nico de Sade definiu, para o Brasil, um novo modelo de ateno sade. Esse novo modelo exigia que se estabelecesse um processo de transferncia de poder e de recursos do nvel federal para os nveis estadual e municipal. Num pas do tamanho e da complexidade do Brasil, esse processo exigiu e ainda exige mudanas de vrias ordens, pois no apenas atravs de instrumentos e medidas legais que isso se viabiliza. Alm disso, a mudana que se pretende alcanar com o SUS implica no apenas a transferncia de recursos e atribuies, mas tambm a alterao de formatos institucionais e, sobretudo, de prticas de gesto. E isso deve ocorrer tanto nas organizaes que transferem quanto naquelas que recebem as atribuies. Esse projeto, que tem a descentralizao como uma das suas diretrizes, determina um novo formato para o aparelho estatal da sade, constituindo um instrumento de mudana e tornando-o mais permevel aos interesses coletivos. A descentralizao, definida, ento, como uma das diretrizes do SUS, se deu de maneira bastante acentuada na primeira dcada de desenvolvimento desse sistema, o que ocasionou uma redistribuio das responsabilidades gestoras entre os trs nveis de governo. A requalificao do papel do Estado, a reestruturao organizacional e a reorientao do processo de trabalho das instncias gestoras em cada nvel de governo so medidas imprescindveis ao processo de consolidao do SUS. O fortalecimento do papel do Estado na gesto do SUS demanda uma reviso das competncias dos trs nveis de governo, inclusive considerando as mudanas que vm ocorrendo nas relaes Estado, sociedade e mercado. Nesse sentido, no se pode falar do fortalecimento da gesto do Estado, do seu papel regulador na sade, sem considerar as caractersticas e a natureza que assume o setor privado e seu relacionamento com o setor pblico estatal. Nessa perspectiva, no se pretende privilegiar o Estado, com sua burocracia, nem o mercado, na busca de lucros. Busca-se uma nova relao a ser estabelecida entre esses atores e a sociedade civil. Portanto, no nem a estatizao, nem a privatizao, mas a construo de relaes entre Estado, empresas e sociedade, de um lado, e entre os trs nveis de governo, de outro, que determina uma nova dinmica no fortalecimento da gesto do SUS. No basta privatizar ou estatizar, pois um servio tanto pode ser de propriedade estatal com gesto privada, quanto de gesto privada pblica e, ainda, privado com gesto de uma organizao sem fins lucrativos. Em qualquer das situaes deve ocorrer controle pelos cidados e regulamentao do governo do Estado. Ainda podero ocorrer outras alternativas de articulao, mas sempre com a presena da sociedade civil. Essas articulaes podem nos parecer estranhas, porque esto distantes de nossa realidade e no cabem nas nossas simplificaes ideolgicas, mas sem dvida temos de evoluir nessa direo para estabelecer diversos mecanismos de regulao, especialmente no setor sade, onde o Estado, abrindo mo de seu papel de interventor, tem buscado novos meios para tor-

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nar-se mais eficiente e mais bem capacitado para defender o patrimnio pblico e atender s demandas dos cidados, garantindo seus direitos sociais e uma vida com qualidade. Esse processo determina novas relaes entre Estado, sociedade e mercado e cria uma nova dinmica de regulao, atribuindo tambm ao Estado um novo papel para a construo de uma sociedade mais justa e equnime, que a proposta do SUS. Essa discusso estar presente neste nmero da RAP , buscando identificar novas formas de gesto para agilizar e dar eficcia prestao dos servios pblicos de sade. A sade considerada como qualidade de vida abrange tambm a questo do risco no meio ambiente. O que perpassa essa discusso da prestao pblica dos servios de sade e o risco ambiental a relao pblico x privado. Essa problemtica polariza o debate, inclusive na busca de novos formatos institucionais para agilizar a gesto pblica. O planejamento, uma das dimenses da gesto, tem sido foco da preocupao dos dirigentes da sade. O artigo que abre este nmero da RAP inicia com essa questo. Rosana Onocko Campos analisa como o planejamento lidou com os conceitos de pblico e privado e busca conformar novas categorias de anlise e interveno para a rea. A mudana da gesto pblica tambm contemplada a partir da relao pblico-privado por Nivaldo Carneiro Junior e Paulo Eduardo Elias. O surgimento das organizaes sociais, que se definem pela gesto privada de um ente pblico, surge como um instrumento de mudana da gesto pblica. Elas constituem uma inovao institucional, introduzindo uma nova perspectiva para a gesto pblica da sade. Essa discusso privilegia esse novo formato organizacional como a concretizao da diretriz da descentralizao preconizada pelo SUS. No mbito dessa discusso que se pode situar a anlise de Walter Cintra Ferreira Junior sobre o caso do gerenciamento de hospitais estaduais paulistas por meio das organizaes sociais de sade. O autor analisa como o governo do estado de So Paulo, a partir da Lei Complementar n 846, apropria para a gesto de hospitais pblicos instrumentos de gesto similares aos da administrao privada, com a criao das organizaes sociais de sade. O principal instrumento o contrato de gesto estabelecido com essas organizaes de sade, criadas ou no para gesto dessas unidades. Atravs do contrato so estabelecidas regras de repasse financeiro, volume e tipo de servios a serem prestados comunidade. Com isso, o Estado transfere sua competncia de prestao de servios de sade, mas sob seu controle. O autor analisa os resultados da implantao desse tipo de gesto, destacando a rapidez com que foi implantada e a qualidade dos servios prestados. A existncia dessas organizaes sociais na sade relativamente recente no Brasil. Mas com o surgimento do denominado terceiro setor essa questo assume outras caractersticas, ou seja, a utilizao de organizaes p-

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blicas privadas como parceiras na prestao de servios de sade. Nessa perspectiva que se situa o artigo de Walter F. de Oliveira e Luciano A. Prates Junqueira, ao abordar as questes estratgicas da reforma sanitria e o desenvolvimento desse setor como uma alternativa estratgica para a construo do SUS. Ainda no mbito do terceiro setor, assume relevncia a discusso sobre as organizaes filantrpicas de gesto pblica privada. Essas organizaes tm tido um papel de destaque na prestao de servios de sade no Brasil, com as santas casas de misericrdia. O artigo de Silvia Victoria Gerschman e outros discute os resultados de uma pesquisa, coordenada por Pedro R. Barbosa e financiada pelo BNDES, que apresenta a evoluo da legislao recente da filantropia e seus impactos na sade, recuperando as caractersticas dessas organizaes e as polticas que tm marcado sua atuao, para, em seguida, delinear cenrios para esses hospitais no SUS. A questo da qualidade dos servios de sade, presente nessa busca de alternativas de gesto das organizaes pblicas estatais, constitui tambm preocupao dos servios privados lucrativos, suplementares ao SUS. Leonardo Justin Carp, Ricardo Crepaldi e Andria Navarro, preocupados com a qualidade dos servios das operadoras privadas de planos de sade, desenvolveram e apresentam aqui um modelo de acreditao para reduzir as imperfeies informacionais, a partir da anlise de modelos de avaliao dos sistemas de sade de outros pases. A relao desses planos privados com o setor pblico feita no estudo de Mariangela Leal Cherchiglia e Sueli Gandolfi Dallari, que analisam, a partir de indicadores de produo e da percepo dos trabalhadores e da gerncia, a abertura de um hospital universitrio para planos e seguros privados de sade. Ressaltam a contradio entre o discurso dos trabalhadores e dos gerentes contrrios abertura e a importncia dessas fontes de recursos financeiros privados para a sobrevivncia do hospital. Outro aspecto abordado por Nelson Ibaez e colaboradores sobre os institutos de assistncia mdica aos servidores pblicos, que operam, na sua maioria, com o modelo de seguro social pblico. Por isso a discusso dessa assistncia mdica est atrelada s mudanas que ocorrero na reforma previdenciria. A anlise da relao pblico x privado na sade empreendida at aqui contemplou dimenses diferentes dessa problemtica. Contudo, a maioria dos artigos centrou-se na busca de formas de gesto privada, mas pblica, para dar maior eficcia prestao dos servios de sade. Os artigos de Maria Misoczky, de lvaro Escrivo Junior e Moiss Goldbaum e de Carlos Alberto Pachelli fazem outra abordagem. Misoczky recupera criticamente a normatizao recente do SUS e apresenta a construo de redes interorganizacionais como alternativa coerente de gesto para garantir o princpio da eqidade. J o artigo de Escrivo Junior e Goldbaum faz a

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anlise das metodologias de produo e disseminao de informaes de sade, enfatizando os mtodos e indicadores mais apropriados para monitoramento das desigualdades sociais. Pachelli, no seu artigo sobre a prtica da automedicao no Brasil, contempla uma das questes importantes para uma sociedade que, historicamente, tem um alto ndice de medicalizao. O autor identifica os valores que sustentam a automedicao e visualiza suas formas de reproduo no cotidiano das pessoas. A prtica da automedicao analisada a partir da relao do medicamento com a mdia de massa, e a reproduo dessa prtica atribuda propaganda realizada nos meios de comunicao. Abordando a sade como qualidade de vida, os artigos que seguem discutem a questo do risco no meio ambiente com olhares diferentes. O artigo de Moema Miranda de Siqueira e outros, sobre radioatividade, imaginrio social e gesto de risco, apresenta os resultados de uma pesquisa realizada em uma cidade em que existem minerais radioativos, procurando contribuir com as empresas e poder pblicos como suporte para a accountability. A anlise feita a partir do referencial sociolgico que considera o imaginrio social do risco uma produo coletiva influenciada por informaes de origens e contedos diferentes. Ainda discutindo a questo do risco, o artigo de Icaro Cunha sobre insalubridade e conflito ambiental, risco e cidadania analisa o caso da Baixada Santista, mostrando que o enfrentamento do risco de acidentes ambientais exige estratgias de cooperao entre empresas, autoridades pblicas e entidades representativas da comunidade, compartilhando responsabilidades a partir da negociao ambiental. Tambm o artigo de Jos Clio Silveira Andrade e outros analisa o processo de construo dos mecanismos poltico-institucionais a partir dos conflitos socioambientais no caso do complexo turstico-hoteleiro Costa do Saupe. Numa abordagem da teoria institucionalista, o artigo constri uma grade analtica e aplica-a em situaes-problema existentes na relao complexo turstico e atores locais, buscando contribuir na construo da sustentabilidade e subsidiar a formulao de polticas de interveno. A relao pblico x privado analisada neste nmero da RAP por diversos autores e perspectivas diferentes est pautada por uma viso que valoriza a cooperao e o compartilhamento dos setores na construo de uma sociedade mais justa e equnime. Luciano A. Prates Junqueira Ana Maria Malik

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