MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada

Condutas Bsicas Na Doena Falciforme

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Manual de

Braslia DF 2006

 2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 20.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, bloco G, sala 746 70058-900 Braslia DF Tels.: (61) 3315-2428 / 3315-3803 Fax: (61) 3315-2290 E-mail: sangue@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _____________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Manual de condutas bsicas na doena falciforme / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 56 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1090-5 1. Doena da hemoglobina SC. 2. Conduta de sade. I. Ttulo. II. Srie. NLM WH 170 _____________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0241 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual of Basic Behavior in Sickle Disease Em espanhol: Manual de Conductas Bsicas de la Enfermedad Falciforme

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 71200-040 Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial: Normalizao: Gabriela Leito Reviso: Mara Pamplona e Vnia Lucas Capa, projeto grfico e diagramao: Daniel Mariano

Sumrio

1 O que doena falciforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 2 Conrmao diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 3 Crises de dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 4 Manuseio da crise de dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 5 Sndrome torcica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 6 Febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 6.1 Protocolo de Febre para Pacientes < 5 Anos de Idade . . . . . . . .25 7 Imunizaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 8 Crise aplstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 9 Crise de seqestrao esplnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 10 Fgado e vias biliares e ictercia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 11 Acidente vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 12 lcera de perna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 13 Gravidez e contracepo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 14 Priapismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 15 Indicaes especcas de transfuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 16 Cuidados globais ao paciente com doena falciforme . . . . . . . . . . . .49 Referncias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Equipe tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

1 O que doena falciforme

A doena falciforme uma alterao gentica, caracterizada por um tipo de hemoglobina mutante designada por hemoglobina S (ou Hb S) que provoca a distoro dos eritrcitos, fazendo-os tomar a forma de foice ou meia-lua. O termo doena falciforme define as hemoglobinopatias nas quais pelo menos uma das hemoglobinas mutantes a Hb S. As doenas falciformes mais freqentes so a anemia falciforme (ou Hb SS), a S talassemia ou microdrepanocitose e as duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD. Para o diagnstico seguro de uma das trs situaes acima de fundamental importncia conhecer a forma de herana da doena falciforme. Na maioria dos casos, os pais de pacientes com doena falciforme so portadores assintomticos dessa alterao gentica. A situao mais comum se verifica quando dois portadores assintomticos de falciforme, com patrimnio gentico representado pela hemoglobina (Hb A) associada hemoglobina S (Hb S) e cuja representao universal Hb AS, se unem, constituindo uma prole. O exemplo a seguir mostra a probabilidade deste casal gerar filhos sem a doena falciforme, gerar portadores assintomticos e com doena falciforme.

Portador assintomtico de Trao Falciforme PAIS Hb AS X

Portador assintomtico
de Trao Falciforme

Hb AS

FILHOS

AA sem doena falciforme 25%

AS AS portadores assintomticos de trao falciforme 50%

SS com doena Falciforme 25%

A gerao de uma pessoa com doena falciforme do tipo S Beta talassemia ou micro-drepanocitose ocorre na seguinte situao:
Portador assintomtico de Trao falciforme
PAIS Hb AS X

Portador assintomtico de Talassemia

Hb A-TAL

FILHOS

AA sem doena falciforme 25%

A-TAL portadores assintomticos de Talassemia 25%

AS S-TAL com doena portadores falciforme assintomticos de trao falciforme (Talassemia) 25% 25%

Da mesma forma, a gerao de uma pessoa com doena falciforme de dupla heterozigose entre Hb S e um outro tipo de hemoglobina mutante, como por exemplo a Hb C, se verifica conforme situao abaixo:

Portador assintomtico de Trao falciforme

PAIS Hb AS X

Portador assintomtico de Trao de Hb c

Hb AC

FILHOS

AA sem doena falciforme 25%

AC portadores assintomticos de trao de Hb C 25%

AS SC com doena portadores falciforme assintomticos (Hb SC) de trao falciforme 25% 25%

O portador assintomtico de falciforme, tambm conhecido por portador do trao de Hb S ou heterozigoto para a Hb S, no anmico, no tem anormalidades fsicas e tem uma vida normal. Os portadores de doena falciforme, por outro lado, podem apresentar sintomatologia importante e graves complicaes. A Hb S tem uma caracterstica qumica especial que em situaes de ausncia ou diminuio da tenso de oxignio provoca a sua polimerizao, alterando drasticamente a morfologia do eritrcito que adquire a forma de foice. Estes eritrcitos falcizados dificultam a circulao sangnea provocando vaso-ocluso e infarto na rea afetada. Conseqentemente, esses problemas resultam em isquemia, dor, necrose e disfunes, bem como danos permanentes aos tecidos e rgos alm da hemlise crnica.

Hb pH

S Oxignio Temperatura

Desoxi - HbS Polimerizao

Microcirculao Desidratao celular Viscosidade Deformabilidade

Hemlise

Vaso - ocluso

Ictercia Anemia

Infarto - Necrose

Disfuno de rgos Nobres Crises Dolorosas

Este processo fisiopatolgico devido presena de Hb S observado nas seguintes situaes, em ordem decrescente de gravidade: anemia falciforme, Hb S Beta talassemia, Hb SC e Hb SD.

 importante destacar que a freqncia de portadores assintomticos de falciforme no Brasil de 2 a 8%, conforme a intensidade da populao negra inserida na regio. Como se sabe, a Hb S teve origem no continente africano, e sua introduo no Brasil ocorreu notadamente durante o perodo da escravido. Dados da Triagem Nacional sinalizam 3.500 nascidos por ano com a doena falciforme e 200.000 com o trao.

2 Conrmao diagnstica

O diagnstico laboratorial da doena falciforme realizado pela deteco da Hb S e da sua associao com outras fraes. Assim, a tcnica mais eficaz a eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose ou em agarose, em pH alcalino (pH varivel de 8 a 9). A eletroforese em pH alcalino permite anlises qualitativas e quantitativas das fraes, conforme esquema abaixo:
A F S A2 +

AA 1

AS 2

SS 3

S-TAL 4

SC 5

SD 6

Aplicao

Observa-se que a amostra 1 um padro normal ( Hb AA ), a amostra 2 ( Hb AS ) representa o portador assintomtico de falciforme, a amostra 3 ( Hb SS ) a anemia falciforme, a amostra 4 ( Hb S Beta-Tal ) caracteriza o aumento de Hb A2 e Hb F, a amostra 5 exemplifica a dupla heterozigose

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entre a Hb S e a Hb C ( Hb SC ), e a amostra 6 tambm o exemplo de dupla heterozigose entre Hb S e Hb D ( Hb SD ), que apresentam migraes similares em eletroforese alcalina. Justamente por causa deste ltimo caso (amostra 6) h necessidade de introduzir uma outra tcnica eletrofortica, que se realiza em agar ou agarose utilizando o pH cido. Neste pH, a Hb D se separa da Hb S migrando na mesma posio que a Hb A, permitindo assim confirmar o diagnstico de Hb SD. Cabe ressaltar que extremamente rara a presena de Hb D em nossa populao, cuja heterozigose (Hb AD) prevalente numa relao de 1 caso para cada 5 mil pessoas analisadas, e a Hb SD na ordem de 1caso para cada milho. Assim, em geral, a ausncia da eletroforese em pH cido no traz dificuldades no diagnstico da grande maioria dos casos de doena falciforme. Por outro lado, necessrio a dosagem de Hb Fetal pela desnaturao alcalina e da Hb A2 por eluio especialmente para o caso 4. Em 6/6/01 o Ministro da Sade lanou o Programa Nacional de Triagem Neonatal por meio da Portaria Ministerial n. 822. O Programa consiste em trs fases: Fase I Fenilcelonuria e Hipertiroidismo Congnito. Fase II Inclui Hemoglobinopatias e Fase III Inclui Fibrose Cstica. Este exame realizado na primeira semana de vida da criana, em sangue total colhido do calcanhar (Teste do Pezinho). Finalmente, para um diagnstico laboratorial completo importante a realizao do hemograma. A seguir, apresentamos um quadro sobre as principais caractersticas laboratoriais dos diferentes tipos de doena falciforme.

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DIFERENCIAO LABORATORIAL DAS HEMOGLOBINOPATIAS MAIS COMUNS

Diagnstico

Severidade clnica Moderada a severa

Hb ( g/dl ) 7.5 (6.0 - 9.0)

Ht (%) 22 (18 - 30)

VCM (3 )

Reticulcito (%) 11 (4 - 30)

Morfologia Freqentes hemcias em foice,em alvo eritroblastos Freqentes hemcias em alvo e raras em foice Discreta hipocromia microcitose Hm em foice Acentuada hipocromia e microcitose Hm em alvo e em foice Normal

Eletroforese Hb ( % ) S : 80 - 90 F: 02 - 20 A2: < 3,5 S : 45 - 55 C : 45 - 55 F : 0,2 - 8 S : 55 - 75 A1 : 15 - 30 F : 01 - 20 A2: > 3,6 S : 50 - 85 F : 02 - 30 A2: > 3,6 S : 38 - 45 A1 : 55 - 60 A2: 01 - 03

SS

93

SC

Leve a Moderada

11.0 (9.0 -14.0 )

30 (26 - 40)

80

3 (1.5 - 6)

S tal

Leve a Moderada

11.0 (8.0 -13.0 )

32 (25 - 40)

76

3 (1.5 - 6)

S tal 0

Leve a severa

8.0 25 (7.0 -10.0 ) ( 20 - 36 )

69

8 ( 3 -18 )

AS

Assintom.

Normal

Normal

Normal

Normal

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3 Crises de dor

As crises dolorosas so as complicaes mais freqentes da doena falciforme e comumente constituem a sua primeira manifestao. Elas so causadas pelo dano tissular isqumico secundrio obstruo do fluxo sangneo pelas hemcias falcizadas. A reduo do fluxo sangneo causa hipxia regional e acidose, que podem exacerbar o processo de falcizao aumentando o dano isqumico. Essas crises de dor duram normalmente de quatro a seis dias, podendo, s vezes, persistir por semanas. Hipxia, infeco, febre, acidose, desidratao e exposio ao frio extremo podem precipitar as crises lgicas. Os pacientes mais velhos citam que a depresso e exausto fsica podem ser fatores precipitantes das crises. Os pacientes podem apresentar dor severa nas extremidades, abdmen e nas costas. A primeira manifestao de dor na maioria das crianas a dactilite (ou sndrome mo-p). Outras manifestaes msculo-esquelticas podem ser simtricas ou no, ou mesmo migratrias com eventual presena de aumento de volume, febre, eritema e calor local tornando, s vezes, difcil o diagnstico diferencial com osteomielite, artrite sptica, sinovite e febre reumtica. A dor abdominal pode simular abdmen agudo cirrgico ou infeccioso, ou processos ginecolgicos. importante lembrar que, em crianas, as pneumonias, principalmente as de base, podem cursar com dor abdominal. Considerar como fatores de risco: febre maior que 38oC, desidratao, palidez, vmitos recorrentes, aumento de volume articular, dor abdominal, sintomas pulmonares agudos, sintomas neurolgicos, pria-

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pismo, processos lgicos que no se resolvem com analgsicos comuns. O tratamento consiste em eliminar os fatores precipitantes, garantir o repouso, assegurar uma boa hidratao (muitas vezes necessrio hidratao parenteral) e analgesia adequada.

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4 Manuseio da crise de dor

1 Pacientes com queixa de dor devem ser imediatamente avaliados se existir um ou mais dos seguintes fatores de risco: ) febre ) dor abdominal ) dor no trax ou sintomas respiratrios ) letargia ) severa cefalia ) dor associada com extrema fraqueza ou perda de funo local ) edema articular agudo ) dor que no melhora com medidas de rotinas (repouso, lquidos e dipirona) ) dor em regio lombar sugestivo de pielonefrite

2 Os pacientes com dor leve devem ser instrudos para tomar analgsicos, aumentar a ingesto hdrica e serem reavaliados no dia seguinte.

3 O exame fsico deve ser dirigido na tentativa de afastar complicaes que mascarem a crise falciforme. Aqueles com dor abdominal aguda devem ser internados e obtida uma avaliao pela equipe de cirurgia.

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4 A investigao laboratorial inclui: ) ) ) ) hemograma com contagem de reticulcitos; se febre presente, seguir rotina para febre; se sintomas respiratrios presentes, seguir rotina especfica; se suspeitar de osteomielite ou artrite fazer Rx da rea com cintilografia caso necessrio, puno aspirativa com cultura do material e solicitar avaliao do ortopedista; ) se tiver dor lombar fazer urinocultura e antibiograma. 5 Tratamento: ) ) ) ) ) ) ) ) tratar prontamente a dor tabela ao lado; reduzir o medo e a ansiedade suporte psicolgico; retirar a causa desencadeante; estimular a ingesto oral de lquidos; repouso relativo; evitar mudanas bruscas de temperatura; aquecimento das articulaes acometidas; hidratao parenteral se a dor for moderada a severa. Fazer trs a cinco litros por dia em adultos e 1,5 vezes as necessidades hdricas dirias em crianas; ) reavaliao peridica; ) em alguns casos pode ser indicado o uso de narcticos; ) se a dor no conseguir ser controlada com analgesia, utilizar anti-inflamatrio como diclofenaco oral na dose de 1mg/kg/ dose 8/8 horas. 6 Aqueles pacientes que apresentam fatores de risco ou aqueles em que a dor no melhora aps 8 horas da instalao da terapia devero ser internados e tratados de acordo com protocolo.

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- Determinao da O2 pelo oxmetro de pulso (pelo menos 1 X/d, nos casos de dor torcica associada). - Hidratao venosa com soro glicosado 5% (nos pacientes que estejam vomitando ou no estejam ingerindo lquidos VO). - O bicarbonato de sdio 3g/m2 dever ser utilizado somente em casos de acidose metablica comprovada e/ou nefropatia). - Fisioterapia respiratria profiltica medida essencial. - Transfuso de concentrado de hemcias somente nos casos de queda > 20% do Ht em relao ao valor de base. Ateno: (1) Em caso de dor torcica, deve ser realizado Rx de trax diariamente com a finalidade de diagnosticar precocemente a Sndrome Torcica Aguda. (2) Oximetria de pulso diariamente. (3) Devido ao carter multifatorial da dor, nos casos severos, pode haver associao de: Diazepan 5 - 10 mg uma vez ao dia e Amitriptilina 25 mg de 1 a 2 vezes ao dia. (4) Encaminhar ao Ambulatrio de DOR, em caso de necessidade.

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7 - Tratamento ambulatorial: Baseia-se na escala analgica da dor, que todo paciente deve receber:

Dor graduada de 1 a 3: - Iniciar dipirona 4/4h; - Suspender, aps 24 horas, SEM DOR. Dor graduada de 3 a 6: - Iniciar dipirona 4/4h + diclofenaco 8/8h; - Aps 24 horas, SEM DOR, retirar o diclofenaco, manter a dipirona de 4/4h por mais 24 horas; - EM CASO DE RETORNO DA DOR retornar ao diclofenaco + emergncia de referncia. Dor graduada de 6 a 10: Iniciar dipirona 4/4h + codena de 4/4h (intercalados) + diclofenaco 8/8h. Aps 24 horas, SEM DOR, retirar a dipirona, manter a codena de 4/4h e o diclofenaco. Aps MAIS de 24 horas, SEM DOR, retirar a codena, mantendo o diclofenaco, por mais 24 horas. EM CASO DE RETORNO DA DOR retornar ao diclofenaco + emergncia de referncia.

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8 Tratamento na emergncia:
DOR de 1 a 6 Fez tratamento domiciliar corretamente ? NO SIM DOR de 6 a 10 Fez tratamento domiciliar corretamente ? NO SIM Trocar a codena pela morfina Passar diclofenaco e dipirona para Passar dipirona e diclofenaco ev 0,1 mg/kg/dose repetir se EV e associar codena VO 1 mg/kg/ para EV no melhorar aps 30 min e dose manter com morfina de 4/4h Se melhorar aps 6h, alta com: Se melhorar aps 6h, alta com: Se melhorar aps 6h, alta com: didipirona + diclofenaco e codedipirona + diclofenaco pirona + diclofenaco + codena na Se piorar aps 6h, internar e Se no melhorar aps 1h, asso- Se piorar aps 6h, trocar a codeina avaliar morfina infuso contciar codena VO e internar por morfina e internar nua

ATENO: Nos pacientes refratrios morfina, iniciar metadona 5 - 10 mg at de 4/4 horas. Retirada em 4 dias, aumentando o intervalo a cada 6 - 8 horas.

9 Tratamento na internao: - Hidratao venosa com necessidades hdricas dirias . fundamental levar em considerao as perdas e repor no volume dirio. - Manter 2 analgsicos (dipirona e morfina EV ) de 4/4h (intercalados) e o diclofenaco EV de 8/8 horas. - Avaliar a necessidade de passar a morfina para infuso contnua. - Tentar identificar o fator desencadeante para trat-lo. - Monitorizar a oximetria de pulso para identificar hipoxemia precocemente e avaliar estudo radiolgico para diagnosticar sndrome torcica aguda e iniciar tratamento especfico. - Avaliar transfuso em caso de anemia intensa.

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MORFINA EV DE 4/4H + DIPIRONA 4/4H (INTERCALADO) + DICLOFENACO POR 48 HORAS (DEVENDO RECEBER UM ANALGSICO A CADA 2 HORAS)

RESOLVEU ?

NO

SIM

MANTER O MESMO ESQUEMA COM REAVALIAO APS 48 HORAS

MANTER DICLOFENACO +DIPIRONA + REDUZIR DOSE DO OPICIO EM 25% A CADA 24 H

SIM

RESOLVEU ?

NO
QUANDO ESTIVER SEM MORFINAALTA COM: CODENA + DICLOFENACO VO (PROCEDENDO RETIRADA DAS DROGAS COMO NO MODELO AMBULATORIAL (DOR DE 6 A 9)

AVALIAR A CAUSA DA DOR + CONSIDERAR A TRANSFUSO DE TROCADISCUSSO COM O GRUPO INTERDISCIPLINAR

10 Analgsicos opiceos:
MORFINA: 1 amp = 2 ml (1ml = 10 mg) METADONA 1amp = 1ml (1ml = 10 mg) ANTAGONISTA DOS OPICEOS (NALOXONA) ADULTOS: 0,1 mg/Kg/dose EV ou IM CRIANAS (MAIORES QUE 6 MESES): 0,1 a 0,3 mg/Kg EV (dose de infuso = 0,01 - 0,04 mg/Kg/hora = 10 a 40 mg/Kg/hora) 0,1 - 0,2 mg/Kg/dose SC ou IM. O intervalo de administrao deve ser ampliado a cada 4 dias (Ex.: 4/4horas e posteriormente 6/6h 8/8horas, etc.) ADULTOS: 0,4 a 0,8 mg EV a cada 60 segundos at a reverso do quadro. CRIANAS (MAIORESw QUE 6 MESES): 2 a 10 mg/Kg/EV in bolus. Repetir a dose at ser clinicamente eficaz, podendo chegar a 100 mg/Kg. Ento repita, conforme a necessidade. Uma infuso contnua pode ser indicada, na dose de 1 mg/Kg/h

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5 Sndrome torcica aguda

A sndrome torcica aguda se caracteriza por infiltrado pulmonar novo com dor torcica aguda e intensa com febre, tosse e dispnia moderada a grave podendo ocorrer hipoxemia e hipercapnia. causada por infeco, embolia de medula ssea necrtica, vaso-ocluso pulmonar e seqestro pulmonar. Todos os pacientes com sintomas torcicos ou pulmonares devero ser imediatamente examinados. Comparar com os dados basais. Solicitar os exames: ) RX de trax; ) hemograma com contagem de reticulcitos; ) hemocultura, BAAR e cultura de escarro (se possvel); ) gasometria arterial em ar ambiente; ) ttulos para Mycoplasma pneumoniae (agudo e evolutivo se possvel); ) Cintilografia cardaca mapeamento cardaco est indicado quando existem sintomas torcicos com RX de trax normal; ) ECG (opcional); ) Estudos virais (opcional).

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Todos os pacientes com evidncia de patologia pulmonar aguda devem ser internados. Deve ser instituda a hidratao parenteral nas necessidades hdricas dirias sem descontar a VO. No hiperhidratar. Oxignio deve ser administrado se o paciente tiver hipxia (PaO2 < 80 mm Hg) demonstrada pela gasometria arterial. Antibitico EV droga de escolha ) cefuroxima, deve ser iniciada imediatamente. A eritromicina deve ser associada se houver suspeita de Mycoplasma pneumoniae. Toracocentese est indicada se houver derrame pleural no Raio X, contribuindo para o desconforto respiratrio. A gasometria arterial deve ser controlada. A Transfuso Simples ou de Troca Parcial est indicada nas seguintes condies: ) PaO2 < 70 mm Hg; ) queda de 25% do nvel basal de PaO2 do paciente; ) insuficincia cardaca congestiva ou insuficincia cardaca direita aguda; ) pneumonia rapidamente progressiva; ) acentuada dispnia com taquipnia.

Aps o evento pulmonar agudo, o paciente deve realizar testes basais de funo pulmonar, gasometria arterial e mapeamento cardaco. Isso facilitar para futuras avaliaes em nova doena pulmonar.

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6 Febre

As infeces constituem a principal causa de morte nos pacientes com doena falciforme. O risco de septicemia e/ou meningite por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae chega a ser 600 vezes maior que nas outras crianas. Estas infeces podem provocar a morte destas crianas em poucas horas. Pneumonias, infeces renais e osteomielites tambm ocorrem com freqncia maior em crianas e adultos com doena falciforme. Os episdios de febre devem, portanto, ser encarados como situaes de risco, nas quais os procedimentos diagnsticos devem ser aprofundados e a terapia deve ser imediata.

6.1 Protocolo de Febre para Pacientes < 5 Anos de Idade

1 - Durante o exame fsico, procurar sinais de : ) desconforto respiratrio; ) meningite; ) sepse; ) esplenomegalia; ) ictercia; ) dor ssea localizada; ) dor; ) acidente vascular cerebral.

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Os achados deste exame fsico devero ser comparados queles em estado estvel. 2 Realizar os seguintes exames : ) hemograma com contagem de reticulcitos; ) hemocultura; ) RX de trax; ) urinocultura; ) sorologia para Mycoplasma pneumoniae - ou crioaglutininas (opcional); ) coprocultura se diarria presente; ) puno lombar: realizar em todos os pacientes com menos de 1 ano de idade e nos pacientes com sinais mnimos sugestivos de meningite; ) RX de esqueleto com cintigrafia se possvel em todos os pacientes com dor ssea localizada e febre alta. Avaliar aspirao do local para cultura com a Ortopedia. ) Ultra-sonografia abdominal em casos com dor abdominal intensa. 3 Todos os pacientes com menos de 3 anos de idade e com temperatura superior a 38,3oC devem ser admitidos ao hospital. Todos os pacientes no hospitalizados devero ser cuidadosamente seguidos diariamente. 4 Se a meningite no for suspeita, ou foi descartada, iniciar antibioticoterapia para cobrir S. pneumoniae e H. influenzae com cefuroxima 60mg/kg/dia ou amoxicilina com clavulanato. Iniciar o antibitico j na sala de emergncia. 5 Se foi confirmada ou existe suspeita forte de osteomielite fazer esquema de cobertura para Stafilococcus aureus e Salmonella sp. com

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Cefuroxime na dose de 150mg/kg/dia. Caso no esteja disponvel a Cefuroxime, usar a Ceftriaxone e Oxacilina. 6 Se na avaliao da febre no for detectada nenhuma etiologia, os antibiticos so mantidos por 72 horas com as hemoculturas negativas. 7 Os pacientes podero receber alta aps 72 horas com antibitico oral se afebris, sem toxemia e com nvel de Hb segura. Durante a hospitalizao realizar hemograma com contagem de reticulcitos no mnimo a cada dois dias. 8 Todos os pacientes devero ser revistos dentro de uma semana aps a alta. 9 Os pacientes esplenectomizados devem ser tratados de acordo com este protocolo independente de sua idade e estado vacinal.

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7 Imunizaes

Como conseqncia de processos vaso-oclusivos repetidos no bao, os doentes falciformes tm funo esplnica diminuda (asplenia funcional), que leva a uma significativa reduo na capacidade imunolgica de combater infeces por diversos microrganismos. Dificuldade de opsonizao faz com que esses pacientes sejam particularmente susceptveis s infeces por Pneumococcus pneumoniae e Haemophilus influenza e (germes encapsulados). A asplenia funcional um fenmeno que ocorre progressivamente e, na maioria dos pacientes com Hb SS, mxima em torno de 5 anos de idade. Como o bao o maior e provavelmente o mais importante rgo linfide, de importncia estratgica que se inicie um eficaz programa de imunizaes no doente falciforme antes que se instale a asplenia funcional. Tambm devemos considerar que o doente falciforme, em um bom nmero de casos, pode necessitar de transfuses sangneas, acarretando um risco de doenas transmissveis pelo sangue, dentre elas a Hepatite B. Portanto, recomendvel um programa de vacinao precoce, concomitante aos programas habituais de imunizaes. Recomenda-se o seguinte programa de vacinaes:

1 - Programa normal quanto s vacinas Trplice, Sabin, BCG e Trplice viral;

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2 - Vacina contra Haemophilus influenzae trs doses com intervalos mnimos de dois meses com um reforo aos 15 meses. Para as crianas com mais de 15 meses, fazer somente uma dose;

3 - Vacina contra a Hepatite B (recombinante ) trs doses sendo as duas primeiras com intervalo mnimo de um ms e a terceira, seis meses aps a primeira;

4 - Vacina contra o Streptpcoccus pneumoniae polissacride uma dose aps 2 anos de idade com um reforo cinco anos aps a primeira dose; Heptavalente trs doses com intervalos mnimos de dois meses. Iniciar junto com a vacina contra Haemophilus influenzae;

5 - Profilaxia com Penicilina Benzatina ou V oral dos 4 meses at 5 anos de idade conforme o seguinte esquema:

) Penicilina V oral: 3 meses 2 anos ) 125mg 2 x/dia 2 5 anos ) 250 mg 2x/dia

) Penicilina Benzatina: 3 meses 2 anos ) 300.000 UI 28/28 dias 2 5 anos ) 600.000 UI 28/28 dias

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O uso sistemtico desse programa vacinal associado ao uso de penicilina profiltica tem demonstrado uma reduo drstica na incidncia e na mortalidade por infeces causadas por germes encapsulados.

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8 Crise aplstica

As crises aplsticas no so muito freqentes e geralmente ocorrem aps processos infecciosos, mesmo aps infeces relativamente insignificantes. Crises aplsticas severas esto geralmente relacionadas com infeco pelo Parvovrus B19. Clinicamente se apresentam por sintomas de anemia aguda sem aumento esplnico podendo, em situaes mais severas, estarem presentes sinais de choque hipovolmico. A principal diferena laboratorial entre estas crises e as de seqestro esplnico a presena de reticulocitopenia na crise aplstica e reticulocitose na de seqestro. O tratamento sintomtico e transfuses de concentrado de hemcias devem ser administradas se necessrio. A monitorizao do estado hemodinmico que possibilitar a indicao precisa de hemotransfuso. Tais crises so autolimitadas com durao de 7 10 dias e raramente recorrem.

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9 Crise de seqestrao esplnica

Os portadores de doena falciforme podem sofrer repentinamente um acmulo intraesplnico de grandes volumes de sangue, que denominado de crise de seqestrao esplnica. Na anemia falciforme, estas intercorrncias podem se iniciar a partir dos 5 meses de vida, sendo raras aps os 2 anos. Nos portadores de outras sdromes falciformes, que permanecem com o bao aumentado, estas crises podem ocorrer tambm aps a infncia. Nestas crises, o bao aumenta rapidamente de volume e ocorre queda sbita do nvel de hemoglobina, podendo provocar choque hipovolmico e morte. Esta crise uma das principais causas de morte nas crianas com anemia falciforme e deve ser prontamente diagnosticada e tratada. Nos pacientes portadores de esplenomegalia volumosa deve ser feita orientao familiar quanto palpao do bao para diagnstico precoce do aumento sbito da vscera e socorro imediato. Freqentemente, ocorre rpido aumento do bao com queda importante da hemoglobina at valores inferiores a 5g/dl e aumento no nmero de reticulcitos j que a medula ssea continua em pleno funcionamento.

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Tratamento: ) controle freqente dos sinais vitais, hemoglobina, funo renal e heptica e dos fatores de coagulao; ) rpida correo da hipovolemia com transfuso de hemcias para aumentar a Hb para 9 10g/dl; ) em pacientes que sofreram uma crise severa de seqestro deve ser considerada a indicao de esplenectomia, uma vez que existe a possibilidade de recidiva; ) fazer esplenectomia se o paciente tiver mais de 5 anos, fazendo a vacina contra o Streptococcus pneumoniae previamente cirurgia. ) para as crianas at 5 anos programa de transfuso crnica ou hipertransfuso mantendo Hb S < 30% e educao familiar quanto palpao do bao.

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10 Fgado e vias biliares e ictercia

A litase biliar ocorre em 14% das crianas menores de 10 anos, em 30% dos adolescentes e em 75% dos adultos portadores de anemia falciforme. Esses percentuais so quase os mesmos para os pacientes com S beta talassemia. A freqncia pra a Hb SC de 40% e para os S beta + talassemia de 20%. Os clculos biliares so mltiplos e em 60% dos casos so radiopacos. Podem ser assintomticos por muito tempo ou causar sintomas crnicos como empaxamento, nuseas, vmitos e dor no quadrante superior direito. As complicaes mais comuns so a colecistite, obstruo do ducto biliar e, mais raramente, pancreatite aguda. A retirada eletiva dos clculos biliares assintomticos, diagnosticados ao acaso, um assunto controverso. A maioria dos especialistas no indica a cirurgia antes que os sintomas ocorram. O paciente deve ser orientado a fazer dieta pobre em gorduras. Episdios de colecistite aguda devem ser tratados conservadoramente com antibiticos, manuteno do balano hidroeletroltico e cuidados gerais at que a crise regrida. A colecistectomia dever ento ser realizada. O comprometimento agudo do fgado deve ser cuidadosamente avaliado. Pacientes com dor abdominal no quadrante superior direito, ictercia e febre podem estar acometidos de colecistite, hepatite viral, crise vaso-oclusiva heptica, obstruo do ducto biliar comum ou hepatoxicidade induzida por drogas.
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Em crianas e adultos, o fgado pode ser stio de seqestrao de hemcias durante crises vaso-oclusivas, com ictercia e hepatomegalia, com queda do Ht e Hb. Raramente h evoluo para insuficincia heptica na doena heptica aguda. Em pacientes cronicamente transfundidos, o aumento do volume e fibrose do fgado so resultados da hemosiderose. A doena heptica pode evoluir para cirrose. A avaliao heptica e biliar deve ser feita periodicamente por meio de exames laboratoriais e de imagens (RX e ultrassonografia) e o paciente encaminhado para servios especializados. A menor sobrevida dos glbulos vermelhos na doena falciforme aumenta os nveis sricos de bilirrubina, s custas de bilirrubina indireta, sendo freqente a presena de ictercia. Esta pode s vezes se exacerbar em situaes de aumento da taxa de hemlise, o que pode ser confirmado laboratorialmente pela diminuio dos nveis de hemoglobina e aumento nos nmeros de reticulcitos. Deve-se estar alerta para a possibilidade da presena de deficincia de G6PD, comum em pacientes portadores de doena falciforme. Do ponto de vista teraputico, no existem recursos prticos para a diminuio da ictercia em pacientes que cursam com esta alterao. Alguns pacientes melhoram com adequada hidratao oral ou parenteral. Como a ictercia pode ser um sinal de infeco num paciente com doena falciforme, uma investigao minuciosa da causa desencadeante necessria nos casos de exacerbao do processo.

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11 Acidente vascular cerebral

A obstruo de artrias cerebrais, provocando isquemia e infarto, ocorre em cerca de 10% dos portadores de doena falciforme. As manifestaes neurolgicas so geralmente focais e podem incluir hemiparesia, hemianestesia, deficincia do campo visual, afasia e paralisia de nervos cranianos. Sinais mais generalizados como coma e convulses podem ocorrer. Embora a recuperao possa ser completa em alguns casos, so freqentes o dano intelectual, seqelas neurolgicas graves e morte. A recidiva do acidente vascular cerebral provoca danos maiores e aumenta a mortalidade. Pacientes que apresentam sintomas neurolgicos agudos devem sempre ser internados. Deve-se excluir meningite se o paciente estiver apresentando febre ou cefalia. Em menores de 1 ano com crise convulsiva mandatria a puno lombar para afastar infeco do SNC. Ao se suspeitar de acidente vascular cerebral deve-se proceder rapidamente a exsangneo transfuso, que pode ajudar a prevenir a sua progresso e iniciar a investigao que deve constar de tomografia cerebral ou arteriografia (aps a exsangneo), acompanhada por neurologista. Aps a regresso do quadro agudo, o paciente deve ser mantido em regime crnico de transfuses (regime de hipertransfuses) para manter a concentrao de Hb S inferior a 30%. Este regime deve ser mantido por tempo indefinido.

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12 lcera de perna

As lceras de perna esto presentes em 8 a 10% dos portadores de doena falciforme, principalmente aps a primeira dcada de vida. Estas lceras ocorrem geralmente no tero inferior da perna, sobre e ao redor do malolo medial ou lateral, ocasionalmente sobre a tbia ou dorso do p. Setenta e cinco por cento dos pacientes so portadores do gentipo SS. Sua etiologia pode ser traumtica por contuses ou picadas de insetos ou espontnea por hipxia tissular por crises vaso-oclusivas crnicas. So leses de tamanho varivel, com margem definida, bordas em relevo e base com tecido de granulao. Elas so resistentes terapia, podendo permanecer por meses ou anos. O diagnstico diferencial deve ser feito com veias varicosas, diabete e doena colagenosa vascular. Tratamento Preventivo: ) boa higiene local ) calados de proteo ) evitar picadas de insetos ) meias elsticas e de algodo ) restrio de sdio ) cremes hidratantes ) acompanhamento mdico regular
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Curativo: ) repouso ) limpeza local lavar a regio com sabonete suave retirando as crostas ) debridamento: gaze e soro fisiolgico ou soluo de Burrows papana (casca de mamo)

Cirrgico: ) hidratante nas bordas ) antibitico local Neomicina, Polimixina, Bacitracina ) antibitico sistmico em celulites e linfadenites

Outros: ) sulfato de zinco oral 200mg duas vezes ao dia ) fisioterapia ) enxertos ) transfuses de sangue

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13 Gravidez e contracepo

Na doena falciforme, a gravidez promove maior risco para a gestante e o aborto espontneo ocorre freqentemente. Os riscos, no entanto, no so to grandes a ponto de contra-indicar uma gravidez desejada. Todas as mulheres devem, porm, ser informadas desses riscos. O acompanhamento pr-natal deve se iniciar precocemente e deve ser feito conjuntamente por obstetra e hematologista. Preferentemente, as consultas devem ser muito freqentes: a cada duas semanas at 36 semanas e ento semanalmente at o parto. Deve ser feita a pesquisa de anticorpos irregulares de acordo com a histria transfusional prvia. As mes aloimunizadas devem ser minuciosamente acompanhadas, inclusive com determinao da tipagem sangnea, administrao de imunoglobulina Rh e, se necessrio, realizar aminiocentese para avaliar o desenvolvimento fetal e concentrao de bilirrubinas. O crescimento fetal deve ser monitorizado com ultra-sonografia e a vitalidade com cardiotocografia peridica. Deve ser feito o estudo do cnjuge com eletroforese de hemoglobina. Se ele trao falcmico ou portador de outras hemoglobinopatias, os pais devem ser orientados sobre a possibilidade do feto apresentar doena falciforme. A suplementao com cido flico recomendada na dose de 1 a 5mg/dia. A transfuso profiltica no est indicada. Na anemia grave com queda de mais de 30% da Hb de base, a transfuso est recomendada.
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No ps-parto o sangramento deve ser monitorizado amide para evitar a anemia grave. O tromboembolismo pode ser evitado promovendo uma hidratao adequada e deambulao precoce.

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14 Priapismo

Nos homens de 10 a 62 anos, 42% relatam pelo menos uma crise de priapismo. Em 46% desses pacientes ocorre disfuno sexual. O priapismo a ereo dolorosa do pnis que pode ocorrer em episdios breves e recorrentes ou em episdios longos podendo causar impotncia sexual. Pode acompanhar-se de dor abdominal e perineal, disria ou reteno urinria. Por vezes, h edema escrotal e aumento de prstata. O tratamento deve ser realizado com exerccios leves como caminhada e ciclismo (no momento do incio da crise), banhos mornos, hidratao abundante e analgesia. Se com essas medidas no houver melhora em 24 horas, est indicada a exsangneo transfuso parcial ou transfuso simples de concentrado de hemcias. Em algumas situaes, faz-se necessrio medidas anestsico-cirrgicas como puno dos corpos cavernosos, esvaziamento cirrgico e derivaes. Esses procedimentos so de alta morbidade podendo levar a deformidades penianas e impotncia definitiva.

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15 Indicaes especcas de transfuses

A maioria dos pacientes portadores de hemoglobinopatia apresenta anemia, sendo freqente encontrar-se nveis de hemoglobina to baixos como 6,0 g/dl. A instalao crnica da anemia associada a maior liberao de oxignio pela Hb S possibilitam que estes pacientes tenham um desenvolvimento normal apesar dos baixos nveis de hemoglobina. A anemia, por si s, no indicativa de transfuso de sangue, j que estes pacientes toleram baixos nveis de hemoglobina. As transfuses podem expor o paciente a agentes infecciosos, provocar aloimunizao, hiperviscosidade sangnea e hemossiderose. As avaliaes e consideraes para o tratamento da anemia devem, portanto, ser baseadas na mudana dos nveis hematolgicos basais do paciente e no aparecimento de novos sintomas e/ou sinais de descompensao hemodinmica. As transfuses devem ser indicadas cuidadosamente. Abaixo esto as indicaes especficas de transfuses: ) tratamento das complicaes anmicas severas; crise aplstica crise hiper hemoltica crise de seqestrao esplnica ) manuseio do acidente vascular cerebral; ) manuseio pr-operatrio; ) doena pulmonar hipxica progressiva.

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NO SO INDICAES DE TRANSFUSES ) anemia crnica ) crise dolorosa ) infeces leves ou moderadas A transfuso deve elevar o hematcrito a 28 ou 33%, a hemoglobina a 9 ou 11g/dl. Usar, preferencialmente, concentrado de hemcias lavadas ou filtradas para reduzir as reaes transfusionais no hemolticas. A exsanginotransfuso deve ser realizada em pacientes com acidente vascular cerebral isqumico, pneumonia grave, hipoxemia aguda, no pr-operatrio de cirurgias com anestesia geral e priapismo agudo. Deve ser usado concentrado de hemcias colhido h menos de dez dias. O objetivo manter a concentrao de hemoglobina S inferior a 30% e hemoglobina final entre 10 a 12 g/dl.

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16 Cuidados globais ao paciente com doena falciforme

TIPO DE AVALIAO Exame fsico < 6 meses > 6 meses > 1 a 5 anos > 5 anos Aconselhamento gentico Estudo familiar Aconselhamento educao Avaliao dentria Avaliao nutricional Exame oftalmolgico direto Esquema de Imunizao

INTERVALO mensal a cada 2 meses a cada 3 meses a cada 4 meses

inicial anual semestral anual anual > de 10 anos

continua

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continuao

Trplice, Sabin, BCG, MMR, Saram- intervalos padronizados po intervalos padronizados 2 m. Anti pneumocccica polissacride e > 2 aps 2, 4, 6 e 15 meses Anti H. Influenzae e Anti hepatite B Anti pneumocccica heptavalente Uso profiltico de penicilina Estudos hematolgicos Hemoglobina Hemograma com reticulcitos Eletroforese de Hb e quantificao de Hb Fetal Ferritina Aloanticorpos eritrocitrios at 5 anos

a cada consulta a cada 4 meses inicial anual basal, pr e ps transfusional

Estudos de fgado-vescula biliar Funo heptica anual Anticorpos e antgenos para hep- anual nos transfundidos atite B e C Ultrassom abdominal anual em > de 6 anos Estudos de funo renal Uria, creatinina, cido rico, EAS Avaliao cardaca

anual
continua

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continuao

ECG e ecocardiograma

bianual

Avaliao pulmonar RX de trax, testes de funo pul- bianual > de 5 anos monar

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Referncias bibliogrcas

AMERICAN PAIN SOCIETY. Guideline for the management of acute and chronic pain in sickle cell disease. Glenview, [200-?]. (Clinical practice guideline, n. 1). NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. National Heart, Lung, and Blood Institute. Division of Blood Diseases and Resource. The management of sickle cell disease. 4th ed. [S.l.], 2002. (NIH Publication n. 02-2117).

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Equipe tcnica

Elaborao e reviso tcnica: Dr. Paulo Ivo Cortez de Arajo Mdico Hematologista IPPMG-UFRJ Tel.: (21) 8148-5495 e-mail: picortez@gbl.com.br Clarisse Lopes de Castro Lobo Diretora Tcnica do Hemorio Tel.: (21) 2509-1290 e-mail: cotec@hemorio.rj.gov.br Joice Arago Coordenao da Poltica Nacional de Sangue/DAE/SAS Esplanada dos Ministrios, Ed. Sede, Bloco G, Sala 946 Tel.: (61) 3315-2428 Fax: (61) 3315-2290 e-mail: sangue@saude.gov.br

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, maio de 2006 OS 0241/2006