FICHA PARA O CLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES 1- FICHA N Data: Acidente com leso Acidente com dano propriedade

e 3- LOCAL DO ACIDENTE 6- ACIDENTE COM LESO a) Nome do acidentado: b) Matrcula: d) Principais causa do acidente: e) Conseqncias do Acidente: f) Tempo de Afastamento: 2- FICHA DE COMUNICAO DE ACIDENTE a) Recebida em : / / b) Unidade: c) Setor: 5- DATA DO ACIDENTE

4- HORA DO ACIDENTE

c) Funo: g) Salrio do funcionrio: R$ R$ Saldo de Salrio: R$ Encargos Sociais: TOTAL 1: R$

h) Custo relativo ao tempo de afastamento: (at os 15 primeiros dias) i) Observaes:

7- ACIDENTES COM DANO PROPRIEDADE a) Mquina(s) Equipamento(s) danificado(s): b) Material(is) danificado(s): c) Principais causas do acidente: d) Custo dos reparos ou reposies: e) Observaes: 8- CUSTOS COMPLEMENTARES a) Acidente com leso: b) Acidente com dano propriedade: c) Observaes: Assist. Mdica: Primeiros Socorros: Outros: Custos Operacionais: Mquina(s) Equip.: Material(ais):

TOTAL 2:

TOTAL 3:

9- CUSTO TOTAL DO ACIDENTE: (C1+C2+C3) 10- INFORMANTES NOME VISTO 11- RESPONSVEIS PELO PREENCHIMENTO NOME VISTO