Universidade Federal de Sergipe

Departamento de Matemtica
Colegiado dos Cursos de Matemtica

Nome:_____________________________________________________________
com matrcula n_____________________ no curso de _____________________
residente a (rua/av.)__________________________________________________
n _____ (complemento) _______________ Cidade __________
Estado _____________ CEP ______________ Fone ___________
Vem requerer ao Colegiado do Curso de Matemtica:

dispensa da disciplina de estgio supervisionado ______________________

________________________________________________________________.

Solicitacao de oferta de disciplina :_________________________________.

Reviso de prova referente a disciplina ______________________________.
Outros: _______________________________________________________
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Data:____/____/______
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Assinatura do Aluno