Declarao de Homonmia

Grau de sigilo

#00
Nos termos do Decreto n 85.708, de 10 de fevereiro de 1981, filho(a) de e de nascido em no Estado de portador da Carteira de Identidade n ,na cidade de , exercendo a profisso de , expedida pelo rgo , , , ,

DECLARA QUE NO SE REFERE(M) SUA PESSOA, E SIM A HOMNIMO, o(s) fato(s) ou informao(es) a seguir caracterizado(s) (caracterizar com clareza o fato ou informao respeito dos quais se pretenda esclarecer a homonmia, indicando o registro em que se acham consignados):

Declara, tambm, estar ciente de que em caso de ser comprovada a falsidade desta declarao, sujeitar-se- s sanes civis, administrativas e criminais previstas em Lei.

Local e data

Assinatura do declarante

A declarao acima foi assinada em minha presena e a identificao do declarante foi por mim verificada.

Local e data

Assinatura do empregado

Obs.: A declarao somente pode ser firmada por procurador, caso este tenha poderes especficos, no podendo ser transcrita em papel timbrado da CAIXA.

29.008 v002 micro

MO 29008

002

DECLARAO DE HOMONMIA 1 1.1 2 2.1 2.1.1 2.2 2.2.1 2.3 2.3.1 OBJETIVO Esclarecer a condio de homnimo. NORMA GESTOR GECRI VINCULAO Manual Normativo: HH009. DISPONIBILIZAO DO MODELO Formulrio eletrnico disponvel: - por meio de download" clicando no link: MO29008002 QUANTIDADE E DESTINAO DAS VIAS O modelo preenchido pelo declarante em 1 via, destinada ao Ponto-de-venda. UNIDADES QUE UTILIZARO O MODELO Pontos-de-venda MODELO A SER SUBSTITUIDO MO29008001 PRAZO DE ARQUIVAMENTO O modelo parte integrante do processo. GRAU DE SIGILO #00 pblico interno e externo ALTERAES EM RELAO VERSO ANTERIOR Todos os campos do modelo foram atualizados ESPECIFICAO TCNICA Tipo de modelo: formulrio eletrnico. Impresso/Tipo de papel: anterior ou posterior ao preenchimento, em papel A4 mod. 71.139. Formato do modelo: 297 mm (altura) x 210 mm (largura). PROCEDIMENTOS INSTRUES DE PREENCHIMENTO O modelo contm campos auto-explicativos.

2.4 2.4.1 2.5 2.5.1 2.6 2.6.1 2.7 2.7.1 2.8 2.8.1 2.9 2.9.1 2.10 2.10.1 2.10.2 2.10.3 3 3.1 3.1.1

Vigncia 20.02.2008