Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos 1 Ruben Arajo de Mattos Introduo O que

integralidade? Poderamos dizer, numa primeira aproximao, que uma das diretrizes bsicas do Sistema nico de Sade, institudo pela Constituio de 1988. De fato, o texto constitucional no utiliza a expresso integralidade; ele fala em "atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais" (Brasil, 1988, art. 198). Mas o termo integralidade tem sido utilizado correntemente para designar exatamente essa diretriz. A Constituio de 88, que se tornou conhecida como a Constituio Cidad, tem como uma de suas marcas o reconhecimento de muitos direitos de cidadania. A sade, por exemplo, reconhecida como direito de todos, e como um dever do Estado. De acordo com o texto constitucional, deveria caber ao Estado a tarefa de garantir a sade para todos, atravs de polticas sociais e econmicas voltadas tanto para a "reduo do risco de doena e de outros agravos", quanto "ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao". nessa segunda perspectiva que a constituio reconhece a relevncia pblica das aes e servios de sade, e delineia um sistema nico (o Sistema nico de Sade), integrado pelas aes e servios pblicos de sade, mas do qual tambm podem participar, em carter complementar, instituies privadas. O que caracteriza esse Sistema nico de Sade (que de modo algum o nico sistema de sade no Brasil) seu financiamento pblico. Este sistema nico de sade estaria organizado em torno de trs diretrizes: a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; o atendimento integral; e a participao da comunidade. Esse arcabouo no refletia as posies que poca ganhavam destaque no debate internacional acerca de como deveriam ser as polticas de sade, sobretudo nos pases em desenvolvimento. Pelo contrrio, aps quase uma dcada de propostas de ajustes estruturais, de avano das idias neoliberais, o debate internacional parecia sugerir fortemente a reduo da presena governamental, tanto na economia como em algumas das questes sociais. Postura que ao final da dcada de oitenta chegava s propostas de reduo da participao do Estado na sade, revertendo as expectativas suscitadas pela conferncia de Alma-Ata. Assim, em 1987, o Banco Mundial publicava um texto provocativo, no qual afirmava categoricamente que "a abordagem mais comum para os cuidados de sade nos pases em desenvolvimento tem sido trat-lo como um direito do cidado e tentar prover servios gratuitos para todos. Essa abordagem geralmente no funciona" (World Bank, 1987, p. 3). , pois, evidente o contraste entre a posio brasileira e a posio defendida, por exemplo, pelo Banco Mundial. Mas no deixa de ser interessante registrar que, embora concebidas com perspectivas contraditrias, a proposta universalista expressa na Constituio brasileira e algumas propostas mais restritivas (como as defendidas pelo Banco Mundial nos anos noventa) partilham de algumas diretrizes comuns: a defesa da

descentralizao e da participao popular. O que nos leva a pensar que muitas das suas diferenas girem em torno da adeso ou no ao princpio da integralidade. Exatamente por essa hiptese que talvez seja oportuno refletir sobre os sentidos atribudos integralidade, com vistas a identificar quais as marcas especficas das polticas e das prticas que relacionamos integralidade. E, desta forma, contribuir para o debate acerca da existncia de uma certa especificidade na reforma sanitria brasileira e no projeto societrio que a move. Mas o texto constitucional no seno um marco num processo mais amplo de lutas polticas travadas na arena nacional, pelo menos desde a dcada de setenta. A concepo de sade como direito de todos no Brasil no simplesmente uma abordagem tradicional, como parece insinuar aquele trecho do Banco Mundial. Ela, assim como o arcabouo institucional do SUS, deriva das reivindicaes postas pelo movimento sanitrio desde a dcada de setenta, quando, no contexto da luta pela redemocratizao do pas, e da construo de uma sociedade mais justa, um conjunto expressivo de intelectuais e militantes se engajou no esforo de construir uma crtica ao ento sistema nacional de sade, s instituies de sade, e s prticas de sade ento hegemnicas. Crtica que alimentou o sonho de uma transformao radical da concepo de sade predominante, do sistema de servios e aes de sade e de suas prticas. Foi na tentativa de realizar esse sonho que foram forjados os princpios e diretrizes que mais tarde seriam acolhidos no texto da Constituio. Voltando pergunta inicial, diramos que a integralidade no apenas uma diretriz do SUS definida constitucionalmente. Ela uma "bandeira de luta", parte de uma "imagem objetivo", um enunciado de certas caractersticas do sistema de sade, de suas instituies e de suas prticas que so consideradas por alguns (diria eu, por ns), desejveis. Ela tenta falar de um conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidria. Ainda no respondemos pergunta inicial. O que fizemos foi to-somente explicitar um dos contextos de uso da expresso, que exatamente aquele que nos interessa neste trabalho. Colocar a integralidade como parte de uma "imagem objetivo" que nos moveu e nos move tem uma srie de implicaes para este trabalho. A noo de "imagem objetivo" tem sido usada na rea de planejamento para designar uma certa configurao de um sistema ou de uma situao que alguns atores na arena poltica consideram desejvel. Diferencia-se de uma utopia pelo fato de que os atores que a sustentam julgam que tal configurao pode ser tornada real num horizonte temporal definido. Enuncia-se uma imagem objetivo com o propsito principal de distinguir o que se almeja construir, do que existe. Toda imagem objetivo tenta indicar a direo que queremos imprimir transformao da realidade. De certo modo, uma imagem objetivo (pelo menos as imagens objetivos construdas nas lutas por transformaes sociais) parte de um pensamento crtico, um pensamento que se recusa a reduzir a realidade ao que "existe", que se indigna com algumas caractersticas do que existe, e almeja super-las. Os enunciados de uma imagem objetivo sintetizam nosso movimento. Ao enunciar aquilo que, segundo nossa aspirao, existir, a imagem objetivo tambm fala, embora sinteticamente, daquilo que criticamos no que existe, e que nos levou a sonhar com uma outra realidade.

Mas a imagem objetivo nunca detalhada. Ela no se confunde com um projeto altamente especfico, que indica as nuances que a configurao futura sonhada ter. Ao contrrio, ela sempre expressa atravs de enunciados gerais. Por exemplo, voltando para a imagem objetivo que moveu o movimento sanitrio, ela prope a descentralizao, sem se preocupar em detalhar se ela assumiria a forma de uma municipalizao radical, ou se chegaria ao nvel dos servios; ela fala em participao popular, sem especificar as formas pela qual tal participao se constituiria. As imagens objetivos funcionam como tal exatamente por abarcar vrias leituras distintas, vrios sentidos diversos. Exatamente por isso ela pode, num certo momento, aglutinar em torno dela atores polticos que comungam de indignaes semelhantes, mesmo que tenham projetos especficos distintos. Dito de outra forma, toda imagem objetivo polissmica, ou seja, tem vrios sentidos. Sentidos correlatos, sem dvida, posto que forjados num mesmo contexto de luta e articulados entre si. Mas sentidos distintos, que possibilitam que vrios atores, cada qual com suas indignaes e crticas ao que existe, comunguem estas crticas e, pelo menos por um instante, paream comungar os mesmos ideais. Mais importante do que isso, uma imagem objetivo no diz de uma vez por todas como a realidade deve ser. Ela traz consigo um grande nmero de possibilidades de realidades futuras, a serem criadas atravs de nossas lutas, que tm em comum a superao daqueles aspectos que se criticam na realidade atual (que almejamos transformar). Integralidade, no contexto da luta do movimento sanitrio, parece ser assim: uma noo amlgama, prenhe de sentidos. Nessa perspectiva, aquela pergunta inicial o que integralidade talvez no deva ter resposta unvoca. Talvez no devamos buscar definir de uma vez por todas a integralidade, posto que desse modo poderamos abortar alguns dos sentidos do termo e, com eles, silenciar algumas das indignaes de atores sociais que conosco lutam por uma sociedade mais justa. Mas deve-se dizer de imediato que a luta pela construo de um sistema de sade justo e que concretize o iderio expresso no texto constitucional no se encerrou. Certamente temos caminhado muito ao longo desses pouco mais de dez anos que nos separam da sua promulgao. O SUS hoje uma realidade. O acesso aos servios e aes de sade ampliou-se muito quando comparamos dcada de setenta. Construiu-se um arcabouo institucional para dar conta da diretriz da participao popular, com a criao de conselhos e conferncias de sade, e a descentralizao tambm tem avanado, embora gradualmente. Em geral, o processo poltico em sade envolve hoje um conjunto de atores muito mais amplo do que outrora. E, mais recentemente, tm sido implementadas propostas que visam diretamente a modificar o modo de organizao dos servios e das prticas assistenciais. No h dvidas de que caminhamos muito na direo que sonhvamos, mas certamente h muito mais a caminhar, e ainda h riscos de que num futuro, pressionados pelo estrangulamento de recursos pblicos e/ou pela difuso das idias ofertadas desde algumas agncias internacionais, os caminhos do SUS se afastem da concepo originria de garantir o acesso universal, igualitrio e gratuito aos servios e aes de sade. A luta, portanto, continua e travada cotidianamente no interior dos servios de sade, nas reunies de tcnicos e gestores do SUS nos seus diversos nveis, nas novas arenas de

negociao e pactuao entre gestores e nos debates nas instncias que contam com a participao popular. Queremos neste trabalho refletir sobre a noo de integralidade, ou melhor, sobre as noes de integralidade no contexto do debate sobre os rumos do Sistema nico de Sade. Mas, se os ideais que perseguimos desde os anos setenta parecem ser os mesmos ainda hoje (pelo menos continuamos a usar as mesmas bandeiras de luta), o lugar no qual debatemos bastante distinto. As noes de integralidade, assim como os demais princpios e diretrizes do SUS, foram forjadas desde um lugar de oposio, e desde uma crtica radical s prticas, s instituies e organizao do sistema de sade. Entretanto, os que defendem o SUS hoje o fazem de um lugar hbrido de situao / oposio. Como defensores do SUS, so por vezes instados a defend-lo frente a ataques crticos, ao mesmo tempo em que tm o compromisso de seguir criticando as imperfeies do SUS para super-las. Difcil tarefa para nossa cultura, na qual nos habituamos a criticar os adversrios mais do que os aliados ou a ns mesmos. compreensvel que, desde esse lugar hbrido, a fora da crtica e da indignao com aspectos do que existe, que subjazem nos princpios orientadores do SUS, tende a perder sua intensidade, ou sua centralidade. E que pode esvaziar os significados desses mesmos princpios. E uma das formas desse esvaziamento exatamente a banalizao do uso, ou seja, o uso de uma expresso de tal modo que todos a defendam, mas o faam sem saber exatamente o que defendem. Desse modo, as noes deixam de ser capazes de diferenciar aspectos e valores presentes em diferentes configuraes do sistema, das instituies ou das prticas nos servios de sade; perdendo, assim, sua utilidade na luta poltica. Caberia pois perguntar: integralidade segue sendo uma noo, ou um conjunto de noes teis para discriminar certos valores e caractersticas que julgamos desejveis no nosso sistema de sade? Ela ainda segue sendo um bom indicador da direo que desejamos imprimir ao sistema e suas prticas e, portanto, segue indicando aquilo que criticvel no sistema e nas prticas de sade que existem hoje? Uma resposta afirmativa a essas questes a "hiptese" deste trabalho. Hiptese entre aspas, porque no se pretende aqui demonstr-la de uma vez por todas. O que se far argumentar em sua defesa. E buscaremos os argumentos numa anlise dos vrios sentidos da integralidade. Sem a preocupao de fazer uma histria do conceito, como um Bachelard ou um Canguilhem recomendariam, procuraremos identificar alguns dos diversos matizes que compuseram essa "imagem objetivo", procurando reconhecer o que implicitamente cada um deles criticava na realidade, e em que sentido tentavam superar as mazelas que viam. Trata-se pois de uma reflexo sobre os sentidos da integralidade. Essa reflexo no toma como ponto de partida uma definio do que integralidade. Ao contrrio, toma como ponto de partida alguns dos usos do termo e, portanto, dos sentidos do termo. Analisando o contexto desses usos, procura-se aqui reconstruir a crtica que a eles subjaz, para refletir sobre a atualidade e a pertinncia dessa crtica. Este trabalho se aproxima mais a um positional paper do que a um trabalho tipicamente acadmico. No se procedeu a um inventrio completo dos usos do termo integralidade; tomei a liberdade de abordar os usos que me parecem ser os mais relevantes na construo do amlgama da integralidade. Em no tendo feito tal inventrio, no tenho plena conscincia dos vieses dessa escolha. De mesmo modo, a reflexo que se faz aqui tem forte marca pessoal. Portanto, o texto , antes de qualquer coisa, um convite para

que o leitor se engaje, com sua crtica, no processo de construo coletiva de uma reflexo acerca dos potenciais e limites da noo de integralidade no contexto da construo de polticas, sistemas e prticas de sade mais justas. 1. Da Medicina Integral Prtica da Integralidade: integralidade como um trao da boa medicina Um primeiro sentido de integralidade relaciona-se com um movimento que ficou conhecido como medicina integral. Suas origens remontam s discusses sobre o ensino mdico nos Estados Unidos. Em linhas gerais, a medicina integral criticava o fato de os mdicos adotarem diante de seus pacientes uma atitude cada vez mais fragmentria. Inseridos num sistema que privilegiava as especialidades mdicas, construdas em torno de diversos aparelhos ou sistemas antomo-fisiolgicos, os mdicos tendiam a recortar analiticamente seus pacientes, atentando to-somente para os aspectos ligados ao funcionamento do sistema ou aparelho no qual se especializaram. Isso significava ao mesmo tempo a impossibilidade de apreender as necessidades mais abrangentes de seus pacientes. Alm de fragmentria, aquela atitude freqentemente adotada por mdicos era vista como reducionista, pois o conhecimento mdico nas diversas especialidades ressaltava as dimenses exclusivamente biolgicas, em detrimento das consideraes psicolgicas e sociais. A indignao diante da atitude freqentemente reducionista e fragmentria dos mdicos no levava os adeptos da medicina integral a antagonizar a medicina. Eles concebiam tais atitudes como sendo produzidas nas escolas mdicas, atravs de um currculo que privilegiava o laboratrio e o hospital como locus privilegiado de aprendizagem. A crtica da medicina integral se voltava, portanto, para os currculos de base flexneriana. Tais currculos eram dicotmicos: tinham um ciclo chamado de bsico, voltado para o aprendizado do conhecimento das chamadas cincias bsicas, feito predominantemente no laboratrio, e no qual tambm se aprendia uma certa noo de cincia; e um ciclo profissional, voltado para o aprendizado da clinica, no qual se aprendia tambm um certo modo de se lidar com os pacientes. A crtica da medicina integral a este arranjo curricular levou-a a propor reformas curriculares. A idia era criar novos currculos, transformando as escolas mdicas em produtoras de mdicos com atitudes menos reducionistas e menos fragmentrias, mdicos que fossem capazes de apreender seus pacientes e suas necessidades de modo mais integral. As propostas de reforma curricular da medicina integral tomaram dois eixos bsicos. De um lado, tratava-se de modificar radicalmente a acepo do que era bsico, quer pela introduo de outros conhecimentos relativos ao adoecimento e relao mdico paciente, bem como relativos sociedade e aos contextos culturais, quer pela valorizao da integrao desses conhecimentos bsicos na prtica mdica. De outro, tratava-se de enfatizar o ensino nos ambulatrios e nas comunidades, lugares que, ao contrrio das enfermarias, permitem mais facilmente o exerccio de apreenso do contexto de vida dos pacientes. E lugares que, quando comparados a um hospital de clnicas, talvez sejam menos plasmados pelos recortes das especialidades. Portanto, para a medicina integral, integralidade teria a ver com uma atitude dos mdicos que seria desejvel, que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho

ou sistema biolgico que supostamente produz o sofrimento e, portanto, a queixa desse paciente. Atitude essa que deveria ser "produzida" nas escolas mdicas. Relacionava-se, deste modo, com a boa medicina, ou melhor, com a boa prtica mdica. Mas a medicina integral no Brasil ganhou traos peculiares, relacionados em parte a suas inseres institucionais. Aqui, o movimento de medicina integral no se consolidou como um movimento institucionalmente organizado2, mas associou-se num primeiro momento medicina preventiva, locus privilegiado da resistncia ao regime militar e um dos beros do que seria posteriormente chamado de movimento sanitrio. Podemos facilmente reconhecer traos da discusso tpica da medicina integral em algumas reformas curriculares de escolas mdicas nos anos setenta e oitenta, assim como no desenvolvimento de experincias como internatos rurais. Tambm podemos reconhecer as marcas deixadas pela medicina integral em alguns programas de medicina preventiva dos anos oitenta, nos quais os residentes se engajavam em prticas assistenciais. Mas essa proximidade com os departamentos de Medicina Preventiva tambm propiciou uma renovao terica. Nos anos setenta, estava nascendo no Brasil a Sade Coletiva, campo de conhecimento que se construa a partir de uma crtica sade pblica tradicional, medicina preventiva tal como proposta nos Estados Unidos, e a partir das contribuies do movimento de medicina social. Uma das premissas bsicas da sade coletiva era a de considerar as prticas em sade como prticas sociais e, como tal, analis-las. Ao faz-lo, a sade coletiva foi reconfigurando o eixo de interpretao tpico da medicina integral: os comportamentos dos mdicos (e suas atitudes fragmentrias e reducionistas) no deveriam ser atribudos exclusivamente s escolas mdicas. Quer atravs de uma matriz de base no pensamento marxista, que ressaltava as mudanas nas relaes de trabalho a crise de uma medicina tipicamente liberal e o crescente assalariamento dos mdicos , quer atravs de uma leitura das articulaes entre Estado, servios de sade e indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos cristalizada na noo de complexo mdico-industrial , o peso atribudo s escolas mdicas na produo daquela fragmentao e naquela postura reducionista foi sendo relativamente minimizado. Em conseqncia, para bem ou para mal, a transformao da escola mdica deixou de ser uma estratgia privilegiada de transformao no movimento sanitrio. Por outro lado, ainda quando a sade coletiva dava seus primeiros passos, desenvolveu-se um corpo de conhecimentos particularmente crtico s instituies mdicas e s prticas mdicas. Autores como Foucault e Illich, crticos mordazes da medicina, e a ampla circulao dos trabalhos de Canguilhem, permitiram formular crticas medicalizao da sociedade e ofereceram subsdios para uma crtica ao saber mdico e sua racionalidade. Uma das conseqncias dessas contribuies para a verso brasileira da medicina integral que a atitude fragmentria e reducionista pareceu a muitos ser decorrente da prpria racionalidade mdica, e do projeto de cientificidade dos mdicos, tipicamente moderno. Ou seja, para produzir-se uma postura integral, seria necessrio superar alguns limites dessa medicina antomo-patolgica e, portanto, dessa racionalidade mdica, que, diga-se de passagem, no se produz, mas que se reproduz na escola mdica. Essa leitura, entretanto, no foi homognea; ela, ao contrrio, produziu posies polares. De um lado, alguns julgavam ser a medicina ocidental moderna essencialmente no integral. Estes transitaram ora pela tentativa de subordinar os mdicos a uma racionalidade sanitria (ou epidemiolgica), ora pela defesa do reconhecimento e

incorporao de racionalidades mdicas alternativas, supostamente mais amistosas para com a integralidade. De outro lado estavam os que, mesmo partilhando daquela crtica ao saber e prticas mdicas, apostavam na desconstruo interna, feita de dentro das instituies mdicas. Estes continuavam a perseguir o ideal da medicina integral, a defender as mudanas curriculares. claro que entre essas posies polares existiam muitas posies hbridas. interessante notar que, como resultante dessas posies polares, foi sendo construdo um certo afastamento da sade coletiva dos temas relativos prtica mdica propriamente dita e, portanto, uma reduo relativa da importncia da noo de integralidade como uma atitude mdica desejvel, ou como caracterstica da boa medicina. Isso se deu no tanto por rejeitar os valores intrnsecos, mas sim por incluir certos graus de ceticismo nas possibilidades de produzir socialmente tais atitudes no contexto das instituies mdicas. A transformao das polticas, dos servios e das prticas de sade parecia passar por outras coisas alm da boa medicina. Como cone desse afastamento, podemos recordar os intensos (e densos) debates ocorridos na residncia em medicina preventiva nos anos oitenta. Primeiramente, ainda na primeira metade dos anos oitenta, o caloroso debate que resultou numa mais clara diferenciao entre as residncias de medicina geral e comunitria (mais diretamente voltadas para o desenvolvimento de uma forma de praticar a medicina alternativa prtica fragmentria e reducionista tradicional), das residncias de medicina preventiva, estas abrigadas no mbito da sade coletiva, e cada vez mais sanitrias. Em segundo lugar, o debate, tambm caloroso, agora no mbito interno das residncias de medicina preventiva, acerca da importncia da prtica mdica, ou melhor, do atendimento mdico na formao dos residentes. Nesse aspecto, consolidou-se uma tendncia de abolir o atendimento mdico da formao em medicina preventiva. As residncias pareciam se tornar cada vez mais residncias em sade pblica, ou em sade coletiva, e cada vez menos em medicina. Quanto ao ltimo aspecto, cabe registrar algumas resistncias, como a exercida pela residncia da USP, que ousou caminhar num sentido diverso do da maioria dos programas de residncia em medicina social, ao defender a importncia de treinar e refletir sobre a boa prtica mdica. Mas aqui a integralidade j no era vista como uma atitude a ser desenvolvida exclusivamente na escola, mas algo que se produz na organizao do processo de trabalho em sade. Voltaremos a esse aspecto mais adiante. O que importa destacar por ora a tendncia geral de afastamento da sade coletiva da medicina, e da discusso acerca dos atributos da boa prtica mdica, contexto no qual emergiu o primeiro sentido de integralidade que destacamos neste trabalho. Mas isso no deve obscurecer a fora desse sentido. A postura mdica que se recusa a reconhecer que todo o paciente que busca seu auxlio bem mais do que um aparelho ou sistema biolgico com leses ou disfunes, e que se nega a fazer qualquer coisa a mais alm de tentar, com os recursos tecnolgicos disponveis, silenciar o sofrimento supostamente provocado por aquela leso ou disfuno, absolutamente inaceitvel. Nesse sentido, a meu ver cabe defender a integralidade como um valor a ser sustentado e defendido nas prticas dos profissionais de sade, ou seja, um valor que se expressa na forma como os profissionais respondem aos pacientes que os procuram.

Mas podemos aprofundar um pouco mais nossa reflexo sobre esse sentido de integralidade. Olhando a posteriori, podemos reconhecer marcas deixadas por essa dmarche da medicina integral em vrios sentidos de integralidade sutilmente distintos, sentidos que podem hoje ser revisitados de outra forma, a partir dos conhecimentos de que hoje dispomos. Comecemos pelo aspecto mais biomdico. No podemos aceitar que um mdico responda apenas ao sofrimento manifesto do paciente. fato que as pessoas usualmente procuram mdicos e profissionais de sade por apresentarem um sofrimento. A razo da medicina, da qual extrai sua legitimidade social, a capacidade de responder ao sofrimento humano. A biomedicina, na forma como se estruturou em nossa cultura, se ocupa dos sofrimentos atribuveis s doenas. Ela desenvolveu um amplo conjunto de conhecimentos e tcnicas voltados para reconhecer as doenas que produzem sofrimentos, e um conjunto de conhecimentos sobre as formas de enfrentar tais doenas. Mas o conhecimento da doena, em alguns casos, permitiu que a medicina se antecipasse ao sofrimento e, at mesmo, doena. Surgiram muitas tcnicas capazes de reconhecer a doena antes que a mesma produza o sofrimento, e de reconhecer alguns fatores de risco que aumentam a probabilidade de adoecimento. A aplicao de tais tcnicas, chamadas usualmente de tcnicas de diagnstico precoce, e das medidas que podem reduzir os riscos de adoecimento no demandada pela experincia individualizada do sofrimento. A atitude do mdico que, diante de um encontro com o paciente motivado por algum sofrimento, aproveita o encontro para apreciar fatores de riscos de outras doenas que no as envolvidas no sofrimento concreto daquele paciente, e/ou investigar a presena de doenas que ainda no se expressaram em sofrimento, ilustra um dos sentidos de integralidade. Note-se que nesse sentido especfico articula-se preveno com assistncia, mas no moda histria natural da doena, modelo adotado pela velha medicina preventiva, que tentava suprimir a distino entre preveno e assistncia pelo simples enunciado de que tudo preveno. Ao contrrio, aqui se reconhece uma distino fundamental na experincia do sujeito que se relaciona com o servio de sade: as atividades preventivas, posto que no derivadas diretamente da experincia individual de sofrimento, so profundamente distintas das experincias assistenciais, essas diretamente demandadas pelo usurio. Exatamente porque no demandadas pelo paciente, as prticas de diagnstico precoce e demais prticas de preveno devem ser exercidas com enorme prudncia. Elas tipificam o processo de medicalizao, pois o profissional deve sempre ter boas razes para apliclas. O termo medicalizao utilizado aqui para indicar um processo social atravs do qual a medicina foi tomando para si a responsabilidade sobre um crescente nmero de aspectos da vida social. Nesse sentido, a medicina preventiva altamente medicalizante, pois estende as possibilidades de aplicar com certa eficcia tcnica os conhecimentos sobre a doena, para regular aspectos da vida social. Atravs dela, a medicina no s trata doentes; ela recomenda hbitos e comportamentos. Ela invade a vida privada para sugerir modos de vida mais saudveis, ou seja, supostamente mais capazes de impedir o adoecimento.

Reconhecer que as aes preventivas diferem radicalmente das assistenciais, posto que no so demandadas pelos usurios (pelo menos no antes que um amplo processo de medicalizao inculque a necessidade de aes e servios de sade na populao), implica que no basta simplesmente defender a utilizao de tecnologias de diagnstico precoce ou incentivar comportamentos supostamente mais saudveis de modo articulado com as aes assistenciais. H que se diferenciar um uso dessas formas de intervenes preventivas que simplesmente expande o consumo de bens e servios de sade ou que simplesmente integra os dispositivos de sustentao da ordem social (atravs da regulao dos corpos) do uso judicioso e prudente dessas mesmas tcnicas de preveno, feito na perspectiva de assegurar o direito dos beneficirios sade. Integralidade e prudncia andam, pois, juntas. Note-se que, nesse sentido, integralidade uma caracterstica da boa prtica da biomedicina, ou seja, da medicina que tem como objeto privilegiado de conhecimento e como eixo de suas intervenes a doena. Defender a integralidade aqui no implica deixar de lado todo o caudal de conhecimentos sobre as doenas que tem permitido tanto medicina como sade pblica alguns significativos sucessos. O que significa, isso sim, um uso prudente desse conhecimento sobre a doena, mas sobretudo um uso guiado por uma viso abrangente das necessidades dos sujeitos os quais tratamos. A atitude de um mdico que diante de um paciente busca prudentemente reconhecer, para alm das demandas explcitas relacionadas a uma experincia de sofrimento, as necessidades de aes de sade, como as relacionadas ao diagnstico precoce ou reduo de fatores de risco, ilustra um sentido da integralidade profundamente ligado aos ideais da medicina integral. Sentido que pode ser facilmente estendido para alm das tcnicas de preveno. A abertura dos mdicos para outras necessidades que no as diretamente ligadas doena presente ou que pode vir a se apresentar como a simples necessidade da conversa tambm ilustra a integralidade. Podemos facilmente reconhecer que as necessidades dos que buscam servios de sade no se reduzem perspectiva de abolir o sofrimento gerado por uma doena, ou perspectiva de evitar tal sofrimento. Buscar compreender o conjunto de necessidades de aes e servios de sade que um paciente apresenta seria, assim, a marca maior desse sentido de integralidade. Contudo, na forma como concebidos originalmente pela medicina preventiva, esses sentidos especficos incidem sobre o exerccio da medicina, ou melhor, sobre o encontro do mdico com seu paciente. Mas deriva da um limite para a medicina integral, que de fato, analogamente psicologia mdica, d nfase prtica mdica e ao encontro com o paciente, deixando de abordar com a mesma intensidade o concurso de outros profissionais e de outras formas de encontro com os usurios do servio de sade. Com efeito, a mesma preocupao prudente com o uso das tcnicas de preveno e com a identificao mais abrangente das necessidades dos cidados no que diz respeito sua sade deve ser defendida para o conjunto de profissionais dos servios de sade. E o encontro entre mdico e paciente to-somente uma dos lugares nos quais tal preocupao pode se realizar. Quando um agente comunitrio que segue rumo a suas visitas domiciliares se defronta com o convite de um morador para uma prosa sobre um problema que o aflige, ele pode aplicar no a medicina integral, mas a integralidade. Quando esse mesmo agente, no cumprimento de suas funes de pesar as crianas com menos de 24 meses, busca ativamente nas crianas maiores da casa (que no podem ser pesadas com a balana porttil que leva) os indcios de carncia nutricional, tambm pe

a integralidade em prtica. Ou quando um funcionrio de um pronto-socorro se preocupa em informar a um acompanhante que ficou fora da sala de atendimento a evoluo de um paciente... A integralidade, mesmo quando diretamente ligada aplicao do conhecimento biomdico, no atributo exclusivo nem predominante dos mdicos, mas de todos os profissionais de sade. Seria integralidade um adjetivo de uma atitude de certos profissionais, ou uma marca das prticas desses profissionais? A noo de atitude pode trazer consigo, por um lado, uma idia individualista, pois as atitudes seriam atributos de indivduos. O desenvolvimento de atitudes se faria atravs de processos que tambm incidem sobre indivduos. Mas nesse modo de pensar sobra pouco espao para a organizao do trabalho de uma equipe de modo a garantir a integralidade, como os dois ltimos exemplos sugerem. Com efeito, se verdade que a postura dos profissionais algo fundamental para a integralidade, em muitas situaes a integralidade s se realizar com incorporaes ou redefinies mais radicais da equipe de sade e de seus processos de trabalho. Assim, retomando um exemplo citado h pouco, a equipe de um pronto-socorro pode se organizar de modo a ter algum pronto a oferecer uma informao para os acompanhantes que trouxeram pacientes para o atendimento. Do mesmo modo, a equipe de uma enfermaria de crianas, compreendendo que as crianas tm a necessidade de brincar, pode organizar seu processo de trabalho de modo que as atividades recreativas tenham grande espao, fazendo com que a enfermaria se assemelhe a uma creche com cuidados diferenciados. H nisso tambm algo da viso mais abrangente da percepo das necessidades que configura a integralidade. Nesse sentido, talvez fosse mais til falar da integralidade como uma dimenso das prticas. Quando a configurao dessas prticas assume a forma de um encontro entre o profissional (mdico, enfermeiro, psiclogo ou agente de sade) com um usurio, caber quase que exclusivamente a esse profissional (e portanto a suas posturas) a realizao da integralidade. Mas, mesmo nesses casos limites, h que se reconhecer que a maneira como as prticas esto socialmente configuradas pode propiciar ou dificultar a realizao da integralidade. Por exemplo, as cobranas de produtividade podem, tanto no caso de consultas mdicas ou no caso das visitas domiciliares de um agente comunitrio (para citar dois exemplos entre tantos possveis), impedir que se preste um atendimento integral. Discutimos at agora um conjunto de sentidos da integralidade que incidem sobre as prticas dos profissionais de sade. Eles tm em comum a preocupao de discernir de um modo abrangente as necessidades dos usurios desses servios, buscando, de um lado, gerar e aproveitar as oportunidades de aplicao das tcnicas de preveno e, de outro, levar em conta as necessidades que no se reduzem preveno e ao controle das doenas. Diga-se de passagem, a integralidade assim concebida um valor que merece ser defendido em relao a todas as prticas de sade, e no apenas em relao s prticas de sade do SUS. Mas ao discutir tais sentidos ligados s prticas dos profissionais, convergimos para um outro conjunto de sentidos da integralidade, ligados organizao do trabalho nos servios de sade.

2. Dos Programas Verticais aos Programas Integrais: a integralidade como modo de organizar as prticas Um segundo conjunto de sentidos da integralidade que gostaria de destacar relaciona-se mais diretamente com a organizao dos servios e das prticas de sade. A criao, na dcada de setenta, do antigo Sistema Nacional de Sade (SNS), consolidou uma antiga diviso entre as instituies responsveis pela sade pblica e pela assistncia mdica a primeira era pensada como sendo da alada do Ministrio da Sade, enquanto a segunda ficava na alada do Ministrio da Previdncia Social. Uma das razes para tal dissociao era o reconhecimento de que as necessidades das prticas de sade pblica e das prticas assistenciais eram bastante distintas. As ltimas eram demandadas diretamente pela populao, enquanto as primeiras eram apreendidas inicialmente pelos tcnicos. Do ponto de vista da formulao de polticas e propostas de ao3, parecia aos defensores do antigo SNS que seria melhor dispor de um corpo de tcnicos diferenciado para tratar de cada um desses tipos de necessidade de servios de sade. Assim, os tcnicos da Previdncia deveriam processar a demanda por atendimento mdico, buscando viabilizar seu atendimento. J os tcnicos do Ministrio da Sade deveriam identificar aquelas necessidades mais tpicas da sade pblica, no diretamente demandadas pela populao, e organizar propostas de interveno. Estas, seguindo uma tradio secular, eram pensadas de modo centralizado: isto , os tcnicos do Ministrio da Sade definiam as estratgias de enfrentamento de um problema de sade pblica e elaboravam normas sobre as atividades que deveriam ser empreendidas. Tais atividades eram executadas em servios de sade pblica, e no no conjunto de servios pblicos de sade. Essa estrutura dicotomizada do sistema de sade foi criticada em pelo menos duas perspectivas. A primeira resultava da impresso de que a prioridade da poltica de sade vigente era a assistncia mdica da Previdncia, em detrimento da sade pblica. Impresso, alis, superficial. Melhor seria afirmar que, at a criao do SNS, no havia uma poltica de sade na qual pudessem ser colocadas lado a lado a sade pblica e a assistncia mdica. A sade pblica disputava seus recursos com todas as demais reas de interveno estatal, sendo sua prioridade evidentemente pequena. A assistncia mdica tampouco era a prioridade no mbito da poltica trabalhista ou previdenciria na qual se inseria, embora tivesse uma maior magnitude se comparada sade pblica. O resultado dessa tal dicotomia era que a assistncia mdica e a sade pblica eram pensadas independentemente. A crtica ao SNS era que, mesmo se criando um local para a formulao de uma poltica de sade que pudesse articular a assistncia e sade pblica 4 , consolidava-se a distino entre a poltica de sade pblica e a da assistncia mdica. Assim surgiu a bandeira de luta pela unificao, construda formalmente na criao do Sistema nico de Sade, e consolidada pela incorporao (e posterior extino) do INAMPS pelo Ministrio da Sade. Mas o arranjo institucional dicotomizado tinha conseqncias sobre a organizao e as prticas dos servios de sade, que deu origem segunda perspectiva de crtica. Tornouse senso comum indicar que o arranjo dos servios de sade estava centrado nos hospitais. Alis, ainda corrente o uso do adjetivo "hospitalocntrico" para designar um dos traos do modelo assistencial predominante. Contudo, se verdade que a assistncia mdica previdenciria estava centrada nos hospitais, tambm era verdade que havia uma marcante distino entre servios de sade pblica e servios assistenciais. E a sade pblica estava centrada principalmente nos Centros de Sade, modelo de unidade

existente entre ns desde a segunda dcada do sculo passado. A populao precisava dirigir-se a unidades diferentes conforme suas necessidades dissessem respeito assistncia mdica ou s prticas da sade pblica. Na maioria dos Centros de Sade, por exemplo, os atendimentos prestados eram relativos a aes tipicamente preventivas, como a imunizao, ou s aes de alguns dos programas verticais do Ministrio, como o da tuberculose ou o da hansenase. Tais programas verticais existiam nas unidades como prticas dissociadas umas das outras. nesse contexto que se forja a proposta de um modo de organizao voltado para a articulao entre assistncia e prticas de sade pblica. O princpio de integralidade, em um dos seus sentidos, corresponde exatamente a uma crtica da dissociao entre as prticas de sade pblica e prticas assistenciais. Articular prticas de sade pblica com assistenciais significava, em primeiro lugar, borrar as distines ento cristalizadas entre servios de sade pblica e servios assistenciais. Isso foi feito principalmente pela transformao das antigas unidades de sade pblica. Transformaes de duas ordens. A primeira, inerente ainda s prticas dos programas verticais, dizia respeito superao da fragmentao das atividades no interior da unidade. A introduo de pronturios unificados nessas unidades ilustra esse tipo de mudana. A segunda ordem de transformaes consistiu na introduo de prticas assistenciais tpicas, de atendimento da demanda espontnea nessas antigas unidades de sade pblica. Dito de outra forma, o princpio da integralidade aqui se aplica a partir da indignao com certas caractersticas das prticas ento existentes. Indignao que permanece atual. No parece admissvel, por exemplo, que uma mulher com hansenase seja acompanhada por um mdico que no saiba como est se dando o acompanhamento ginecolgico dessa paciente e vice-versa 5. Como no admissvel que um homem diabtico, com tuberculose e hrnia inguinal tenha que dar entrada em trs pontos distintos do sistema de sade para ter encaminhada a resoluo de seus problemas. Para responder a essas crticas, a noo de integralidade exigia uma certa "horizontalizao" dos programas anteriormente verticais. As equipes das unidades deveriam passar a pensar suas prticas sobretudo desde o horizonte da populao a que atendem e das suas necessidades, e no mais desde o ponto de vista exclusivo de sua insero especfica neste ou naquele programa do ministrio. Ao borrar as diferenas entre servios de sade pblica e servios assistenciais, as equipes de sade se defrontaram com novas questes, como as tenses entre a demanda espontnea por consultas e a criao, pelos servios de sade, de uma demanda programada para responder s necessidades no to claramente sentidas pelos usurios. Em algumas experincias concretas, a introduo das atividades assistenciais simplesmente deslocou as aes pensadas desde a lgica voltada para a preveno e para a sade pblica: sob a presso da demanda por atendimentos mdicos (quando no por pronto-atendimentos mdicos), pareciam sucumbir os esforos de acompanhamento de gestantes, de crianas, de hipertensos e diabticos etc... claro que isso no correspondia ao ideal de integralidade. interessante notar que, no debate instaurado com vistas a preservar um certo espao para as aes de sade pblica, nem sempre o princpio da integralidade foi evocado como argumento principal. Um outro argumento teve grande importncia: o princpio de que as aes e servios de sade deveriam produzir um impacto positivo sobre a sade da populao e o reconhecimento de que tal impacto no

poderia ser alcanado exclusivamente no plano da assistncia mdica, por maiores apelos polticos que essa tivesse. Assim surgiram propostas de organizar o trabalho nos servios de sade a partir da epidemiologia, entendida como disciplina privilegiada para apreender quais seriam as reais necessidades de sade da populao. Ou seja, a necessidade de articulao entre uma demanda espontnea e uma demanda programada desde o servio advinha de que tal articulao elevaria a efetividade do servio em termos epidemiolgicos, e no por ser um valor em si. O que foi sendo forjado nesse processo foi uma outra concepo de programao dos servios de sade, horizontalizada, posto que pensada desde o plano de um servio de sade que tem uma certa populao-alvo. Programao que consistia em organizar o trabalho nesse servio de modo a responder mais adequadamente s necessidades de sade dessa populao, apreendidas epidemiologicamente. As questes postas iam desde as formas de aproveitar as oportunidades geradas pela demanda espontnea para aplicar protocolos de diagnstico precoce e de identificao de situaes de risco para a sade, at o desenvolvimento de conjuntos de atividades coletivas junto comunidade. Note-se que aqui a integralidade no mais uma atitude, mas uma marca de um modo de organizar o processo de trabalho, feita de modo a otimizar o seu impacto epidemiolgico. A equipe no servio de sade definia para segmentos da populao (geralmente divididos em faixas etrias) quais seriam as atividades a serem programadas, priorizando algumas doenas e agravos freqentes na populao e passveis de aes preventivas e/ou de controle. As diretrizes programticas deveriam guiar o trabalho dos diversos profissionais e incidiam sobre a recepo da unidade, sobre o agendamento de atividades, sobre o elenco das atividades realizadas e sobre o protocolo de realizao das atividades. Grandes avanos foram dados integralidade por essa perspectiva das aes programticas horizontalizadas. Podemos aprofundar um pouco mais a reflexo sobre os sentidos da integralidade ligados organizao dos servios e das prticas de sade a partir de duas crticas. A primeira incide sobre o peso dado epidemiologia. E a segunda, sobre o risco da restrio no mbito dos servios ofertados. No se trata de questionar a validade do princpio de que as aes e servios de sade devam ter impactos epidemiolgicos positivos. Ao contrrio, cabe afirmar tal princpio e ir alm disso. Se a melhoria no quadro epidemiolgico um dos objetivos dos servios de sade, no o nico. Analogamente, no h dvidas de que a epidemiologia oferece timas ferramentas para uma das percepes das necessidades de servios de sade de uma populao, mas de modo algum ela oferece a nica forma de caracterizar tais necessidades, nem tais necessidades apreendidas epidemiologicamente so mais reais do que, por exemplo, aquelas outras manifestas atravs da demanda espontnea. Algumas necessidades simplesmente no podem ser apreendidas pela dimenso epidemiolgica, e h aes que se justificam independentemente do impacto epidemiolgico que porventura produzam. Por sua vez, a demanda espontnea pode ser vista como a expresso de uma outra forma de percepo das necessidades de sade que de modo algum pode ser ignorada quando se discute a organizao de servios de sade. E a demanda espontnea no se reduz a um perfil de morbidade, pois outras podem ser as razes dos que buscam os servios de sade. Reconhecer isso nos remete a um outro sentido de integralidade: no aceitvel que os servios de sade estejam organizados exclusivamente para responder s doenas de uma

populao, embora eles devam responder a tais doenas. Os servios devem estar organizados para realizar uma apreenso ampliada das necessidades da populao ao qual atendem. Por outro lado, cada vez que uma equipe, a partir de uma certa apreenso das necessidades de sade da populao, estrutura seu trabalho, definindo as aes prioritrias, ela corre o risco de romper a integralidade, por restringir suas aes ao institudo, deixando de responder s necessidades que lhes escaparam no momento da estruturao do servio. Voltando a um exemplo j referido, se um gestor municipal implementa um programa que oferece leite e leo para crianas com carncias nutricionais menores de 24 meses, e organiza os servios de modo que agentes comunitrios ativamente captem as crianas sob risco nutricional na faixa etria estabelecida, municiando-os da balana que permite pesar as crianas nessa mesma faixa etria, provavelmente obter resultados positivos. Mas a integralidade s estar realizada se o treinamento desses agentes os capacitar para identificar, mesmo sem pesar, crianas desnutridas fora da faixa etria prioritria, de modo a encaminh-las ao servio de sade. Nesse sentido, a integralidade se apresenta como um modo de organizar os servios sempre aberto a assimilar uma necessidade no contemplada na organizao anteriormente dada. Nesse contexto, a integralidade emerge como um princpio de organizao continua do processo de trabalho nos servios de sade, que se caracterizaria pela busca tambm contnua de ampliar as possibilidades de apreenso das necessidades de sade de um grupo populacional. Ampliao que no pode ser feita sem que se assuma uma perspectiva de dilogo entre diferentes sujeitos e entre seus diferentes modos de perceber as necessidades de servios de sade. Nesse sentido, a articulao entre a demanda espontnea e a demanda programada desde o servio expressa o dilogo necessrio entre dois modos privilegiados de se apreender as necessidades de um grupo populacional. Dilogo que serve como ponto de partida para outras tantas ampliaes, que ainda esto por ocorrer. 3. Integralidade e Polticas Especiais Um outro conjunto de sentidos do princpio de integralidade relativo s configuraes de certas polticas especficas, chamadas aqui de polticas especiais. So polticas especificamente desenhadas para dar respostas a um determinado problema de sade, ou aos problemas de sade que afligem um certo grupo populacional. Poderamos falar que esse terceiro conjunto de sentidos da integralidade trata de atributos das respostas governamentais a certos problemas de sade, ou s necessidades de certos grupos especficos. Preferimos aqui o termo poltica ao termo programa, para ressaltar a dimenso mais abrangente da resposta governamental a certos problemas pblicos. fato que muitas das respostas governamentais a certos problemas de sade assumiram (e assumem) formas denominadas programas, e os tradicionais programas verticais exemplificam isso. Contudo, neste trabalho reservamos o termo programa a um conjunto de aes organizadas com vistas ao enfrentamento de um problema pblico qualquer, tendo

geralmente expresso institucional (e portanto oramentria) e uma perspectiva de atuao no limitada temporalmente 6. Talvez devamos ao movimento feminista no Brasil a construo desse tipo de uso da noo de integralidade. Sabemos que o movimento feminista influenciou muito a elaborao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, no mbito do Ministrio da Sade. Subjacente a esse programa estava uma densa crtica ao modo como as questes e os problemas de sade da mulher vinham sendo tratados nas polticas e nos servios de sade. Talvez o aspecto mais central dessa crtica pudesse ser resumido da seguinte forma: os problemas de sade da mulher eram pensados de forma reducionista, sem levar em conta os contextos culturais e as diversas formas de dominao que conferiam especificidades ao adoecimento das mulheres. Em conseqncia, as respostas governamentais no respondiam adequadamente, quer a essas especificidades do adoecimento da mulher brasileira, nem tampouco se inscreviam numa perspectiva de emancipao, ou seja, da superao das diversas dominaes. Dessa crtica nasce um ideal de construir polticas voltadas para a assistncia mulher. Sem dvida, as mulheres j eram consideradas anteriormente parte de uma populaoalvo prioritria: a populao materno-infantil. Mas h uma ruptura radical entre essa noo de grupo materno-infantil e a de mulher que integrar a populao-alvo do PAISM. Tal ruptura pode ser apreendida a partir de uma distino bastante bvia: a mulher integrava o grupo materno-infantil mediada pela sua funo reprodutora. O movimento feminista travou uma grande luta contra o reducionismo implcito nessa acepo. No era aceitvel que a sade da mulher fosse vista apenas em funo da perspectiva de ela se tornar me. A sade da mulher deveria ser pensada desde a perspectiva de vida dessa mulher, que deveria ter na maternidade uma de suas muitas opes. Compreende-se assim a importncia que temas como o planejamento familiar adquiriro no PAISM. O termo assistncia integral procurava indicar essa ampliao do horizonte na qual os problemas de sade da mulher deveriam ser pensados. Integralidade aqui quer dizer uma recusa por parte dos que se engajam na formulao de uma poltica em reduzir o objeto de suas polticas, ou melhor, de reduzir a objetos descontextualizados os sujeitos sobre os quais as polticas incidem. So inegveis os avanos na integralidade da assistncia produzidos pelo PAISM. Mas tambm so inegveis seus limites, postos em grande parte pela forma que a poltica assumiu, a de um programa. Como os programas tm repercusses institucionais e, portanto, mbitos delimitados no confronto com outros programas, a perspectiva de integralidade proposta pelo movimento feminista teve que ser delimitada. Isso implicou que alguns dos ideais da assistncia integral sade da mulher fossem abdicados (pelo menos temporariamente). Assim, o programa se ocupou predominantemente com os problemas de sade da mulher diretamente relacionados com o tero (gravdico ou no) e com as mamas, assim como ao planejamento familiar. As eventuais especificidades do adoecimento feminino, produzidas no pelas especificidades biolgicas, mas pelas especificidades culturalmente ligadas ao gnero, no puderam ser abordadas

adequadamente (o que segue sendo um grande desafio para a construo de uma assistncia integral). Tal delimitao, embora compreensvel no bojo das lutas entre os diversos programas verticalmente construdos (como ainda prevalecia poca) , no era nem aceitvel. Nesse sentido, deveramos talvez seguir aprendendo algo com o movimento feminista, e seguir lutando pelo seu ideal de uma assistncia integral sade da mulher. At aqui destacamos um sentido de integralidade aplicvel a certas propostas de respostas governamentais aos problemas de sade, que se configura fundamentalmente pela recusa em objetivar e recortar os sujeitos sobre os quais a poltica de sade incide, e que, portanto, amplia o horizonte de problemas a serem tratados pela poltica. Mas h um outro sentido de integralidade tambm aplicvel s respostas governamentais na rea de sade. Ele tambm diz respeito ao elenco de aes contempladas numa poltica especial, mas enfatiza um aspecto: em que medida a resposta governamental incorpora aes voltadas preveno e aes voltadas assistncia. Nesse sentido, a noo de integralidade expressa a convico de que cabe ao governo responder a certos problemas de sade pblica, e que essa resposta deve incorporar tanto as possibilidades de preveno como as possibilidades assistenciais. Nesse sentido, poderamos criticar um programa de preveno do cncer de mama, que deixe de levar em conta as necessidades de restaurao de mamas das mulheres que realizam mastectomias em funo da doena. Uma resposta coerente com o princpio da integralidade da assistncia, nesse sentido, deveria viabilizar o acesso s tcnicas de diagnstico precoce, assegurando a todas as mulheres que fazem o diagnstico (mesmo as que fazem o diagnstico tardio) o acesso s formas de tratamento de que necessitam. Alis, como a preveno do cncer de mama se faz atravs de diagnstico precoce, a oferta desse diagnstico desacompanhada do pronto acesso a todas ao tratamento adequado no s uma transgresso ao princpio da integralidade, como algo totalmente inaceitvel do ponto de vista tico. No Brasil, talvez seja a resposta governamental AIDS a que mais se aproxima do princpio da integralidade nesse ltimo sentido (o de abarcar tanto a perspectiva preventiva quanto a perspectiva assistencial). A resposta governamental brasileira destoou de uma srie de recomendaes emanadas de agncias internacionais, como o Banco Mundial, sobre as polticas frente AIDS. Em geral, tais recomendaes defendiam qu e os governos deveriam se empenhar na oferta das intervenes preventivas, consideradas altamente eficazes em termo de custo, deixando de financiar ou prover algumas intervenes como o uso de anti-retrovirais. A resposta brasileira, entretanto, norteou-se pelo princpio da integralidade, de modo que o governo assumiu a responsabilidade de distribuir gratuitamente os anti-retrovirais aos pacientes com a doena, sem descuidar das prticas preventivas. Esse aspecto merece um comentrio adicional. Com efeito, tm-se difundido no debate sobre as polticas de sade as teses que advogam o uso de critrios de eficincia, como a chamada eficcia em termos de custo. Podemos, entretanto, vislumbrar pelo menos dois modos de uso desse critrio de eficincia no que diz respeito escolha do elenco de atividades contempladas por uma certa poltica especial. O primeiro, ilustrado pelo documento Investindo em sade, elaborado pelo Banco Mundial em 1993, analisa a eficcia de intervenes isoladas. A idia presente naquele documento era a de utilizar

esses indicadores de intervenes isoladas para constituir um pacote de intervenes a ser financiado pelos governos. desta forma que se torna possvel, por exemplo, recomendar aos governos que distribuam camisinhas e que no distribuam anti-retrovirais. O segundo modo de uso dos critrios de eficincia j era ilustrado pelo velho mtodo CENDES/OPAS, publicado em 1965. A diferena que as unidades de anlise no eram intervenes isoladas, mas conjuntos de intervenes combinadas de forma de modo a responder a um certo problema de sade. Apenas esse segundo modo de uso compatvel com o princpio da integralidade, pois exige que as diferentes combinaes de atividades preventivas e assistenciais sejam apreciadas em seu conjunto. A resposta governamental brasileira AIDS sempre se pautou pelo respeito aos direitos dos que vivem com essa doena. Concebendo a AIDS como um mosaico de epidemias, envolvendo diversos modos de transmisso, a resposta brasileira abarcou um elenco abrangente de estratgias e intervenes. H aqui outra nuana do sentido de integralidade aplicado ao desenho das polticas: a capacidade de abarcar os diversos grupos atingidos pelo problema, respeitando suas especificidades. Mas, para faz-lo inteiramente, pode ser necessrio transgredir os espaos das polticas setoriais. Como responder adequadamente AIDS nos presdios, por exemplo, sem uma perspectiva de integralidade que v muito alm dos recortes da sade? 4. Consideraes Finais No incio deste texto advertamos ao leitor sobre sua natureza: trata-se de um positional paper, que visa a suscitar o debate, despertar reflexes crticas e abrir mais uma rodada de conversas. Nele procuramos refletir sobre trs grandes conjuntos de sentidos do princpio de integralidade. Eles incidem sobre diferentes pontos: o primeiro conjunto se refere a atributos das prticas dos profissionais de sade, sendo valores ligados ao que se pode considerar uma boa prtica, independentemente de ela se dar no mbito do SUS; o segundo conjunto refere-se a atributos da organizao dos servios; o terceiro, aplica-se s respostas governamentais aos problemas de sade. possvel reconhecer alguns traos de semelhana, algumas analogias, alguns fios de ligao que articulam todos esses sentidos. Quer tomemos a integralidade como princpio orientador das prticas, quer como princpio orientador da organizao do trabalho, quer da organizao das polticas, integralidade implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa objetiva o dos sujeitos e talvez uma afirmao da abertura para o dilogo. Um paciente no se reduz a uma leso que nesse momento lhe provoca sofrimento. Tampouco no se reduz a um corpo com possveis leses ainda silenciosas, escondidas espera de um olhar astuto que as descubra. Tampouco se reduz a conjunto de situaes de risco. O profissional que busque orientar suas prticas pelo princpio da integralidade busca sistematicamente escapar aos reducionismos. Analogamente, quando se busca orientar a organizao dos servios de sade pelo princpio da integralidade, busca-se ampliar as percepes das necessidades dos grupos, e

interrogar-se sobre as melhores formas de dar respostas a tais necessidades. As necessidades de servios assistenciais de uma populao no se reduzem s necessidades de atendimento oportuno de seus sofrimentos. Como tambm no se reduzem s necessidades de informaes e de intervenes potencialmente capazes de evitar um sofrimento futuro. As necessidades no se reduzem quelas apree nsveis por uma nica disciplina como a epidemiologia, ou como a clnica. Novamente, o princpio da integralidade implica superar reducionismos. Tambm nas polticas, a busca de uma viso mais abrangente daqueles que sero os "alvos" das polticas de sade que configura a integralidade numa de suas acepes. Em outra, a recusa em aceitar um recorte do problema que o reduza a uma ou algumas de suas dimenses, desconsiderando as demais. As respostas aos problemas de sade devem abarcar as suas mais diversas dimenses. Analogamente, devem oferecer respostas aos diversos grupos atingidos pelo problema em foco. Talvez parte do reducionismo que contrasta com muitos dos sentidos de integralidade que defendemos resulte de uma certa incapacidade: "a incapacidade de estabelecer uma relao com o outro a no ser transformando-o em objeto" (Santos, 2000, p. 83). Podemos perceber traos dessas objetivaes nas formas reducionistas que acabamos de criticar, H profissionais que, impossibilitados de tratar com sujeitos, tratam apenas das doenas. Lidam com os sujeitos como se eles fossem apenas portadores de doenas, e no como portadores de desejos, de aspiraes, de sonhos. H modos de organizar os servios que tomam certas percepes de necessidades (percepes necessariamente subjetivas) como se fossem reais. Reificando suas prprias percepes, tornam-se insensveis aos desejos e aspiraes de outros sujeitos, quer estejam eles como pacientes como usurios, quer como profissionais. H formuladores de poltica que concebem os sujeitos que sofrero as conseqncias das polticas que formulam como objetos, alvos das intervenes. Se h alguma razo no argumento anterior, ento integralidade talvez s se realize quando procuramos estabelecer uma relao sujeito-sujeito, quer nas nossas prticas nos servios de sade, quer nos debates sobre a organizao dos servios, quer nas discusses sobre as polticas. Isso talvez envolva uma abertura para o dilogo com o outro, que sempre resiste aos nossos projetos, do mesmo modo como resistimos aos seus projetos 7. No so esses certamente os nicos sentidos da integralidade. Esses so alguns dos sentidos, pelos quais vale a pena lutar. Subjacente a todos os sentidos da integralidade que aqui exploramos (e possivelmente a outros aqui no ventilados) esteja um princpio de direito: o direito universal ao atendimento das necessidades de sade. A partir desse direito, o princpio da integralidade talvez nos oriente na busca da resposta seguinte pergunta: como ns podemos oferecer respostas abrangentes e adequadas s necessidades de sade que se nos apresentam? Notas 1. Dedico este trabalho memria de Piquet Carneiro, mdico, professor e homem de viso, que sempre soube defender, praticar e ensinar a integralidade.

2. Consideramos signos de uma organizao institucional: a criao de departamentos nas escolas e universidades, o desenvolvimento de ps-graduaes ou especializaes, a criao de instituies de mbito nacional com o recorte temtico, ou o desenvolvimento de publicaes especficas. No caso da medicina integral, tais signos no so evidentes. 3. Reencontramos aqui uma distino anloga a que foi discutida na seo anterior: a distino entre as atividades assistenciais, cuja necessidade experimentada pelo paciente, e as atividades de preveno, cujas necessidades discrepam das experincias dos prprios pacientes. Mas a distino tal como pensada pelos formuladores do sistema de sade no coincide exatamente com aquela primeira. As necessidades da sade pblica incluem medidas tipicamente preventivas, mais tambm medidas voltadas assistncia de pacientes com problemas especficos. A distino neste ltimo caso reside, por exemplo, num certo grau de discordncia entre profissionais e usurios sobre a necessidade de um certo tipo de acompanhamento. De qualquer modo, a necessidade das aes no decorre diretamente da experincia de sofrimento do paciente. 4. O reconhecimento dessa possibilidade a de que o SNS teria sido pensado para criar um lugar que tornasse possvel pensar articuladamente a assistncia mdica previdenciria e a sade pblica bastante tardio entre ns. Isso talvez se deva em parte porque tal articulao no se faria no mbito de um ministrio, mas no mbito do Conselho de Desenvolvimento Social. Tal reconhecimento no implica reconhecer alguma virtude na configurao do SNS. Sobre esse tema, veja-se o esclarecedor trabalho de Vater (1996). 5. A indignao tem aqui razes tcnicas: de um lado, entre os estigmas da hansenase est a idia equivocada que suprime o direito reprodutivo das mulheres com hansenase. De outro, h interferncias medicamentosas entre as substncias utilizadas no tratamento e a eficcia dos anticoncepcionais orais. Por fim, entre as medicaes potencialmente teis no manuseio dos quadros reacionais est a talidomida, substncia sabidamente capaz de provocar mal-formaes, cujo uso s pode ser feito em mulheres quando os profissionais esto seguros de que a paciente no tem risco de engravidar durante o tratamento. 6. Uma apresentao mais sistematizada dessa distino foi feita por mim em outro trabalho (Mattos, 1999). 7. Sobre a noo de subjetividade implcita nesse pargrafo, vide Ayres (2001) Referncias Bibliogrficas AYRES, J.R.C.M. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 6, n. 1, 2001, p. 63- 72. BANCO MUNDIAL. Relatrio sobre o desenvolvimento mundial 1993: Investindo em Sade. Rio de Janeiro: FGV, 1993. BRASIL. Congresso Nacional. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Promulgada em 5 de outubro de 1988.

MATTOS, R. A. Sobre os limites e as possibilidades dos impactos das polticas pblicas relativas epidemia de HIV/AIDS: algumas reflexes metodolgicas feitas a partir do caso brasileiro. In PARKER, R.; GALVO, J.; BESSA, M. Sade, desenvolvimento e poltica. Respostas frente AIDS no Brasil. So Paulo / Rio de Janeiro: Editora 34 / ABIA, 1999, p. 29-87. SANTOS, B. S. A crtica da razo indolente: contra o desperdcio da experincia. So Paulo: Cortez, 2000. VATER, M. C. A proposta de poltica de sade do Governo Geisel. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1996. WORLD BANK. Financing health services in developing countries: an agenda for reform. Washington: World Bank, 1987.