AS REDES DE ATENO SADE NO SUS

EUGNIO VILAA MENDES (*) Consultor em Sade Pblica

A SITUAO DE SADE NO BRASIL

A TRANSIO DEMOGRFICA A CARGA DE DOENAS

A TRANSIO DEMOGRFICA

1980

1990

2000

2005

2010

2020

2030

10% da populao idosa 20 MILHES

BRASIL
2005 a 2030

15% da populao idosa MAIS DE 40 MILHES

FONTE: IBGE (2004)

AS DOENAS CRNICAS NO BRASIL

31,3% (59,5 milhes de pessoas) afirmaram ter pelo menos uma doena crnica 5,9% declararam ter trs ou mais doenas crnicas

FONTE: IBGE (2010)

A CARGA DE DOENAS EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (AVAIS), BRASIL, 1998
CONDIES DE SADE
INFECCIOSAS, PARASITRIAS E DESNUTRIO CAUSAS EXTERNAS CONDIES MATERNAS E PERINATAIS DOENAS CRNICAS TOTAL

AVAIS POR MIL HABITANTES

34 19 21 124 232

%
14,8 10,2 8,8 66,2 100

FONTE: SCHRAMM et alii (2004)

A PESTE DO SCULO XXI: A EPIDEMIA OCULTA DAS CONDIES CRNICAS

MORTES POR DIA POR INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO E POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLIDO: 480

FONTE: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2005); INCA (2009)

ANOS DE VIDA PERDIDOS POR MORTES PRECOCES (YLL) POR MACRORREGIES DE MINAS GERAIS 2004/2006

FONTE: ESTUDO DE CARGA DE DOENAS EM MINAS GERAIS (2009)

A SITUAO DE SADE NO BRASIL: A TRIPLA CARGA DE DOENAS

UMA AGENDA NO CONCLUDA DE INFECES, DESNUTRIO E PROBLEMAS DE SADE REPRODUTIVA A FORTE PREDOMINNCIA RELATIVA DAS DOENAS CRNICAS E DE SEUS FATORES DE RISCOS, COMO TABAGISMO, SOBREPESO, INATIVIDADE FSICA, USO EXCESSIVO DE LCOOL E OUTRAS DROGAS E ALIMENTAO INADEQUADA O CRESCIMENTO DAS CAUSAS EXTERNAS

FONTE: FRENK (2006); MENDES (2009)

O PROBLEMA CRTICO DO SUS

A INCOERNCIA ENTRE UMA SITUAO DE SADE QUE COMBINA TRANSIO DEMOGRFICA ACELERADA E TRIPLA CARGA DE DOENA, COM FORTE PREDOMINNCIA DE CONDIES CRNICAS, E UM SISTEMA FRAGMENTADO DE SADE QUE OPERA DE FORMA EPISDICA E REATIVA E QUE VOLTADO PRINCIPALMENTE PARA A ATENO S CONDIES AGUDAS E S AGUDIZAES DE CONDIES CRNICAS
FONTE: MENDES (2009) FONTE: MENDES (2009)

AS CARACTERSTICAS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE ATENO SADE

ORGANIZADOS POR COMPONENTES ISOLADOS ORIENTADOS PARA A ATENO S CONDIES AGUDAS E PARA AS AGUDIZAES DAS CONDIES CRNICAS VOLTADOS PARA INDIVDUOS OS SUJEITOS SO OS PACIENTES REATIVIDADE NFASE NAS AES CURATIVAS E REABILITADORAS SISTEMAS DE ENTRADA ABERTA E SEM COORDENAO DA ATENO PELA APS NFASE NO CUIDADO PROFISSIONAL GESTO DA OFERTA PAGAMENTO POR PROCEDIMENTOS
FONTE: MENDES (2009) FONTE: MENDES (2009)

O CONTROLE DO DIABETES
NO BRASIL
APENAS 10% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 1 APRESENTARAM NVEIS GLICMICOS CONTROLADOS APENAS 27% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 2 APRESENTARAM NVEIS GLICMICOS CONTROLADOS 45% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS 44% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS 16% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM ALTERAES RENAIS GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 606,00

NOS ESTADOS UNIDOS

17,9 MILHES DE PORTADORES DE DIABETES, 5,7% MILHES SEM DIAGNSTICO (32%) APENAS 37% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NVEIS GLICMICOS CONTROLADOS 35% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS 58% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM DOENAS CARDIOVASCULARES 30% A 70% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS 15% DOS PORTADORES DE DIABETES SUBMETERAM-SE A AMPUTAES GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 7.285,00

FONTES: BARR et al. (1996); SAYDADH et al.(2004); NATIONAL DIABETES STATISTIC (2007); IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008); UNIFESP/FIOCRUZ (2009); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2010)

A EVOLUO DE UM CLIENTE DE UMA OPERADORA DE PLANO DE SADE: O CASO DO SR. SEDENTRIO

IDADE EVOLUO DA SITUAO DE SADE

40 ANOS OBESIDADE, ESTRESSE E HISTRIA FAMILIAR DE DIABETES 45 ANOS DIAGNSTICO DE HIPERTENSO ARTERIAL 50 ANOS DIAGNSTICO DE DIABETES TIPO 2 60 ANOS DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA CORONARIANA E CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO 65 ANOS INSUFICINCIA RENAL CRNICA E HEMODILISE 70 ANOS LCERA NO P E AMPUTAO DE MEMBRO 75 ANOS ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO COM HEMIPLEGIA, SEGUIDO DE INTERNAO EM UTI E MORTE

FONTE: CAMPOS et al. (2009)

UM PRODUTO DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS: AS COMPLICAES POTENCIALMENTE EVITVEIS DA ATENO SADE

SO PROBLEMAS EVITVEIS NA ATENO SADE QUE PODEM SER SOLUCIONADOS POR MEIO DA INTEGRAO DO SISTEMA E PELA OFERTA DE UMA ATENO CONTNUA, PROATIVA E EFICAZ NO CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NOS ESTADOS UNIDOS, 40 CENTAVOS DE CADA DLAR GASTO COM CONDIES CRNICAS E 20 CENTAVOS DE CADA DLAR GASTO COM CONDIES AGUDAS SO ATRIBUVEIS S COMPLICAES POTENCIALMENTE EVITVEIS
FONTE: PROMETHEUS PAYMENT (2010)

A CRISE DOS SISTEMAS DE ATENO SADE NO PLANO MACRO

UMA SITUAO DE SADE DO SCULO XXI SENDO RESPONDIDA SOCIALMENTE POR UM SISTEMA DE ATENO SADE DA METADE DO SCULO XX POR QU? O DESCOMPASSO ENTRE OS FATORES CONTINGENCIAIS QUE EVOLUEM RAPIDAMENTE (TRANSIO DEMOGRFICA, TRANSIO EPIDEMIOLGICA E INOVAO TECNOLGICA) E OS FATORES INTERNOS (CULTURA ORGANIZACIONAL, RECURSOS, SISTEMAS DE INCENTIVOS, ESTILOS DE LIDERANA E ARRANJOS ORGANIZATIVOS)
FONTE: MENDES (2009)

BRECHA BRECHA

A ARROGNCIA DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE ATENO SADE

UM PACIENTE DO SERVIO NACIONAL DE SADE NA INGLATERRA, PORTADOR DE DIABETES, TEM, EM MDIA, UMA ATENO PRESTADA POR PROFISSIONAIS DE SADE, DE 3 HORAS. UM ANO TEM 8.760 HORAS, O QUE SIGNIFICA QUE UM PORTADOR DE DIABETES RELACIONA-SE, DIRETAMENTE, COM OS PROFISSIONAIS DE SADE, MENOS DE UM MILIONSIMO DAS HORAS DE UM ANO.

Os profissionais de sade s interagem com portadores de doenas crnicas por poucas horas num ano... o resto do ano estas pessoas cuidam de si mesmas...

FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH (2005); HAM (2007)

A SOLUO DO PROBLEMA CRTICO DO SUS

O RESTABELECIMENTO DA COERNCIA ENTRE A SITUAO DE SADE COM TRANSIO DEMOGRFICA ACELERADA E TRIPLA CARGA DE DOENA COM PREDOMNIO RELATIVO FORTE DE CONDIES CRNICAS E UM SISTEMA INTEGRADO DE SADE QUE OPERA DE FORMA CONTNUA E PROATIVA E VOLTADO EQUILIBRADAMENTE PARA A ATENO S CONDIES AGUDAS E CRNICAS: AS REDES DE ATENO SADE
FONTE: MENDES (2009)

REDES DE ATENO A SADE: UMA PROPOSTA SECULAR

FONTE: DAWSON (1920)

DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS PARA AS REDES DE ATENO SADE

SISTEMA FRAGMENTADO E HIERARQUIZADO REDES POLIRQUICAS DE ATENO SADE

AC

MC
APS

ABS

FONTE: MENDES (2009)

O CONCEITO DE REDES DE ATENO SADE

AS REDES DE ATENO SADE SO ARRANJOS ORGANIZATIVOS DE AES E SERVIOS DE SADE, DE DIFERENTES DENSIDADES TECNOLGICAS, QUE INTEGRADAS POR MEIO DE SISTEMAS DE APOIO TCNICO, LOGSTICO E DE GESTO, BUSCAM GARANTIR A INTEGRALIDADE DO CUIDADO

FONTE: MINISTRIO DA SADE (2010)

AS DIFERENAS ENTRE OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENO SADE

SISTEMA FRAGMENTADO
ORGANIZADO POR COMPONENTES ISOLADOS ORGANIZADO POR NVEIS HIERRQUICOS ORIENTADO PARA A ATENO A CONDIES AGUDAS VOLTADO PARA INDIVDUOS O SUJEITO O PACIENTE REATIVO NFASE NAS AES CURATIVAS CUIDADO PROFISSIONAL GESTO DA OFERTA FINANCIAMENTO POR PROCEDIMENTOS
FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009) FONTE: MENDES (2009)

REDE DE ATENO SADE

ORGANIZADO POR UM CONTNUO DE ATENO ORGANIZADO POR UMA REDE POLIRQUICA ORIENTADO PARA A ATENO A CONDIES CRNICAS E AGUDAS VOLTADO PARA UMA POPULAO O SUJEITO AGENTE DE SADE PROATIVO ATENO INTEGRAL CUIDADO MULTIPROFISSIONAL GESTO DE BASE POPULACIONAL FINANCIAMENTO POR CAPITAO OU POR DESFECHO DE CONDIO DE SADE

AS DIFERENAS ENTRE AS REDES DE ATENO S CONDIES AGUDAS E CRNICAS

RAS PARA AS CONDIES CRNICAS RAS PARA AS CONDIES AGUDAS

APS CR

APS

APS: ATENO PRIMRIA SADE

CR: COMPLEXO REGULADOR

FONTE: MENDES (NO PRELO)

OS ELEMENTOS DAS REDES DE ATENO SADE

UMA POPULAO:
A POPULAO ADSCRITA REDE DE ATENO SADE

UMA ESTRUTURA OPERACIONAL:

OS COMPONENTES DA REDE DE ATENO SADE

UM MODELO LGICO:
O MODELO DE ATENO SADE

FONTE: MENDES (2009)

UMA MUDANA FUNDAMENTAL NA GESTO DAS REDES DE ATENO SADE

DA GESTO COM BASE NA OFERTA

PARA A GESTO COM BASE NA POPULAO

FONTE: MENDES (2009)

A VINCULAO DA POPULAO NAS REDES DE ATENO SADE PELA APS

O PROCESSO DE TERRITORIALIZAO O CADASTRAMENTO DAS FAMLIAS A CLASSIFICAO DAS FAMLIAS POR RISCOS SCIOSANITRIOS A VINCULAO DA POPULAO S EQUIPES DE ATENO PRIMRIA SADE A IDENTIFICAO DAS SUBPOPULAES COM FATORES DE RISCO A IDENTIFICAO DAS SUBPOPULAES COM CONDIES DE SADE ESTABELECIDAS POR GRAUS DE RISCOS A IDENTIFICAO DAS SUBPOPULAES COM MUITO ALTO RISCO
FONTE: MENDES (2009)

A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENO SADE

RT 1
PONTOS DE ATENO SECUNDRIOS E TERCIRIOS

RT 2
PONTOS DE ATENO SECUNDRIOS E TERCIRIOS

RT 3
PONTOS DE ATENO SECUNDRIOS E TERCIRIOS

RT 4
PONTOS DE ATENO SECUNDRIOS E TERCIRIOS

SISTEMAS LOGSTICOS

Sistema de Acesso Regulado Registro Eletrnico em Sade

Sistema de Transporte em Sade
Sistema de Apoio Diagnstico e Teraputico

H H H

H H H H

SISTEMAS DE APOIO

Sistema de Assistncia Farmacutica

Teleassistncia
Sistema de Informao em Sade

ATENO PRIMRIA SADE

APS E PONTOS DE ATENO SECUNDRIA E TERCIRIA

Unid. de Ateno Primria Sade - UAPs Ambulatrio Especializado Microrregional Ambulatrio Especializado Macrorregional

POPULAO

H Hospital Microrregional H Hospital Macrorregional

OS MODELOS DE ATENO SADE

O MODELO DE ATENO S CONDIES AGUDAS O MODELO DE ATENO S CONDIES CRNICAS

FONTE: MENDES (2009)

O MODELO DE ATENO S CONDIES AGUDAS

O Sistema Manchester de Classificao de Risco
NMERO 1 2 3 4 5 NOME Emergente Muito urgente Urgente Pouco urgente No urgente COR Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul TEMPO-ALVO 0 10 60 120 240

FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2010)

UM MODELO DE ATENO S CONDIES CRNICAS PARA O SUS

A ATENO SADE POPULAO COM CONDIO CRNICA MUITO COMPLEXA

Gesto de Caso Nvel 5

DETEMINANTES SOCIAIS INDIVIDUAIS COM CONDIO DE SADE ESTABELECIDA E/OU FATOR DE RISCO BIOPSICOLGICO PRESENTE

POPULAO COM CONDIO CRNICA DE ALTO OU MUITO ALTO RISCOS

Gesto da Condio de Sade Nvel 4 Gesto da Condio de Sade Nvel 3 Intervenes de Preveno das Condies de Sade Nvel 2 Intervenes de Promoo da Sade Nvel 1

POPULAO COM CONDIO CRNICA DE BAIXO OU MDIO RISCOS E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLGICO POPULAO COM FATOR DE RISCO LIGADO A COMPORTAMENTO POPULAO TOTAL
N ve l3
G es to d eC a so 1-5% d ep es so asco m co n d i esa ltam en te co m p le xa s

DETERMINANTES SOCIAIS PROXIMAIS DA SADE DETERMINANTES SOCIAIS INTERMEDIRIOS DA SADE

G e stod aC o n d i o d eS a d e

N ve l2

2 0-3 0% dep e sso a sco m c o n d i esco m p le xas

N v el1
A u to c uid ad oA p o ia d o 70 -80% d ep ess o as co mc o n di e ssim p les

A CRISE DO MODELO DE ATENO SADE NO PLANO MICRO: A FALNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA CONSULTA MDICA DE CURTA DURAO
NO PODEMOS PRATICAR A CLNICA DO SCULO XIX NO MUNDO DO SCULO XXI. PRECISO MUDAR (LIPMANN, 2000) A CRISE DA CLNICA EST EM TRANSPLANTAR A LGICA DO ATENDIMENTO S CONDIES AGUDAS PARA AS CONDIES CRNICAS. ISSO NO D CERTO (GRUMBACH &
BODENHEIMER, 2004)

ENTRE 60% A 65% DOS PORTADORES DE HIPERTENSO ARTERIAL, HIPERCOLESTEROLEMIA E DIABETES NO ESTO CONTROLADOS (ROUMIE et al., 2006)

TAXA DE MORTALIDADE POR DOENAS INFECCIOSAS, NO INFECCIOSAS E POR TODAS AS CAUSAS ESTADOS UNIDOS - 1900 A 1996

FONTE: ARMSTROG GL, CONN LA, PINNER RW. Trends in infectious disease in United States during the 20th Century. JAMA, 281: 61-66, 1999.

A REGRA DOS 50% NAS RELAES ENTRE MDICOS E PESSOAS USURIAS

50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM COMPREENDER O QUE OS MDICOS LHES DISSERAM
(ROTER & HALL, 1989)

50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS ORIENTAES RECEBIDAS DOS MDICOS

(SCHILLINGER et al., 2003)

50% DAS PESSOAS NO FORAM CAPAZES DE ENTENDER AS PRESCRIES DE MEDICAMENTOS

(SCHILLINGER et al., 2005)

A ATENO S CONDIES CRNICAS NA APS

MTODO:
APLICAO DE RECOMENDAES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDNCIAS A UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR 10 CONDIES CRNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIO IDADE, SEXO E PREVALNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MNIMO PARA A ATENO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS ATENO S 10 CONDIES EM SITUAO DE ESTABILIDADE: 828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA ATENDIMENTO S 10 CONDIES EM SITUAO DE INESTABILIDADE: 2.484 HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR DIA MAIS CONSULTA MDICA NO SIGNIFICA MAIS RESULTADOS EM SADE ATENDEO GERA ATENDEO
FONTE: DUKE UNIVERSITY DEPARTMENT OF COMMUNITY AND FAMILY MEDICINE (2005)

RESULTADOS:

CONCLUSO:

UMA NOVA CLNICA PARA A ATENO S CONDIES CRNICAS

DA QUEIXA-PROBLEMA PARA O PLANO DE CUIDADO DA ATENO CENTRADA NA DOENA E NO INDIVDUO PARA A ATENO CENTRADA NA PESSOA E NA FAMLIA O EQUILBRIO ENTRE ATENO PROGRAMADA E NO PROGRAMADA DA ATENO UNIPROFISSIONAL PARA A ATENO MULTIPROFISSIONAL O EQUILBRIO ENTRE A ATENO DOS GENERALISTAS E DOS ESPECIALISTAS O EQUILBRIO ENTRE A ATENO PRESENCIAL E A NO PRESENCIAL O INCREMENTO DA ATENO EM GRUPO A INTRODUO DA ATENO POR LEIGOS O FORTALECIMENTO DO AUTOCUIDADO APOIADO
FONTE: MENDES (NO PRELO)

AS EVIDNCIAS SOBRE AS REDES DE ATENO SADE

MELHORAM OS RESULTADOS SANITRIOS NAS CONDIES CRNICAS DIMINUEM AS REFERNCIAS A ESPECIALISTAS E A HOSPITAIS AUMENTAM A EFICINCIA DOS SISTEMAS DE ATENO SADE PRODUZEM SERVIOS MAIS CUSTO/EFETIVOS AUMENTAM A SATISFAO DAS PESSOAS USURIAS
FONTES: WEINGARTEN ET AL. (1985); OSMAN ET AL. (1996); BERNABEI et al. (1998);MCCULLOCH et al. (1998); BYNG et al.(1998); WAGNER (1998); REUBEN et al. (1999);MALCOM et al. (2000);SIMON et al. (2001); WAGNER et al. (2001); DOUGHTY et al. (2002); UNUTZER et al. (2002); GILBODY et al. (2003); POLONSKY et al. (2003);GRIFFIN & GIMONTH (2004); KATON et al. (2004); SMITH et al. (2004); VETER et al. (2004); SINGH (2005); NUNO (2008); TOSEN & HAM (2008); ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE (2010)

REFLEXES FINAIS
O SISTEMA ATUAL NO FUNCIONA E A SOLUO DE FAZER MAIS DO MESMO NO A SADA. PRECISO MUDAR O SISTEMA

QUANDO OS PROBLEMAS SO CRNICOS, O MODELO DE TRATAMENTO AGUDO NO FUNCIONA

FONTES: INSTITUTE OF MEDICINE - Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st. Century. Washington, The National Academies Press, 2001. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE - Cuidado inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao. Braslia, Organizao Mundial da Sade, 2003.