Artigo de Reviso

Administrao de antibiticos por via subcutnea: uma reviso integrativa da literatura*

Administration of antibiotics subcutaneously: an integrative literature review Administracin de antibiticos por va subcutnea: una revisin integrativa de la literatura Eliete Farias Azevedo1, Leandro Augusto Barbosa2, Silvia Helena De Bortoli Cassiani3
RESUMO
Objetivo: Caracterizar os artigos cientficos relacionados ao uso de antibiticos por via subcutnea em pacientes com difcil acesso venoso em cuidados paliativos quanto tolerncia local e eficcia teraputica. Mtodos: Reviso integrativa da literatura realizada nas bases de dados LILACS, CINAHL, PUBMED, EMBASE e Biblioteca Cochrane, utilizando-se como referencial terico a Prtica Baseada em Evidncias. Resultados: 17 artigos foram selecionados com dez antibiticos diferentes, sendo o Ceftriaxona, o antibitico mais estudado. Constatou-se a eficcia teraputica com base nos parmetros farmacocinticos e clnicos. A tolerncia local esteve associada maior diluio dos antibiticos. Com administrao de aminoglicosdeos, observaram-se leses graves e necrose tecidual. A baixa tolerncia refora a restrio de uso apenas para essa classe de antibiticos. Concluso: As previses de eficcia teraputica e a boa tolerncia sugerem uma possibilidade a ser considerada quando se deseja uma via de administrao parenteral alternativa, porm recomenda-se cautela, visto que nenhum dos estudos avaliou pacientes em cuidados paliativos. Descritores: Antibacterianos/administrao & dosagem; Injees subcutneas; Resultado de tratamento; Cuidados paliativos Objective: To characterize scientific articles related to the use of antibiotics by the subcutaneous route in patients with difficult venous access in palliative care, regarding local tolerance and therapeutic efficacy. Methods: Integrative literature review conducted in the databases of LILACS, CINAHL, PubMED, EMBASE and the Cochrane Library, using Evidence-Based Practice as a theoretical framework. Results: Seventeen articles were selected with ten different antibiotics, with ceftriaxone being the most studied antibiotic. Therapeutic efficacy was observed based on pharmacokinetic and clinical parameters. The local tolerance was associated with greater dilution of antibiotics. With administration of aminoglycosides, serious injuries and tissue necrosis were observed. A low tolerance reinforced the restriction of use only to this class of antibiotics. Conclusion: The predictions of therapeutic efficacy and good tolerance suggest a possibility to be considered when there is need of an alternative parenteral route of administration, but caution is advised, since none of the studies evaluated patients in palliative care. Keywords: Anti-bacterial agents/administration & dosage; Injections, subcutaneous; Treatment outcome; Palliative care

ABSTRACT

RESUMEN

Objetivo: Caracterizar los artculos cientficos relacionados al uso de antibiticos por va subcutnea en pacientes con difcil acceso venoso en cuidados paliativos en cuanto a la tolerancia local y eficacia teraputica. Mtodos: Revisin integrativa de la literatura realizada en las bases de datos LILACS, CINAHL, PUBMED, EMBASE y Biblioteca Cochrane, utilizndose como referencial terico la Prctica Basada en Evidencias. Resultados: Fueron seleccionados 17 artculos con diez antibiticos diferentes, siendo la Ceftriaxona, el antibitico ms estudiado. Se constato la eficacia teraputica con base en los parmetros farmacocinticos y clnicos. La tolerancia local estuvo asociada a la mayor dilucin de los antibiticos. Con administracin de aminoglicosdeos, se observaron lesiones graves y necrosis tecidual. La baja tolerancia refuerza la restriccin de uso apenas para esa clase de antibiticos. Conclusin: Las previsiones de eficacia teraputica y la buena tolerancia sugieren una posibilidad a ser considerada cuando se desea una va de administracin parenteral alternativa, sin embargo se recomienda cautela, puesto que ninguno de los estudios evalu a pacientes en cuidados paliativos. Descriptores: Antibacterianos/administracin & dosificacin; Inyecciones subcutneas; Resultado del tratamiento; Cuidados paliativos.

* Extrado da dissertao: Administrao de antibiticos por via subcutnea: uma reviso integrativa da literatura, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP) 2011, Brasil. 1 Mestre em Enfermagem. Enfermeira no Hospital do Cncer IV, Instituto Nacional de Cncer (RJ), Brasil. 2 Professor Adjunto da Faculdade de Bioqumica, Universidade Federal de So Joo del Rei, Campus Centro-Oeste Dona Lindu (MG), Brasil. 3 Professor Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil.
Autor Correspondente: Eliete Farias Azevedo Endereo: Hospital do Cncer IV Instituto Nacional de Cncer R. Visconde de Santa Isabel, 274 Vila Isabel CEP: 20560-120 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: elieteazevedo@yahoo.com.br Artigo recebido em 09/12/2011 e aprovado em 11/04/2012

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INTRODUO A utilizao da via subcutnea (SC) para a infuso de lquidos em grande volume uma prtica conhecida h mais de 100 anos, tanto para o uso em crianas como em adultos, com descrio de experincias bem-sucedidas no sculo XIX (1-3). No entanto, esta tcnica caiu em descrdito por volta de 1950, em razo de relatos de sobrecarga hdrica e choque circulatrio ocorridos aps infuso SC de grandes volumes de solues sem eletrlitos (2,4,5), alm da divulgao e notificao de resultados desastrosos decorrentes de infuses aplicadas fora do tecido SC e que alcanaram tambm o tecido muscular. Outro fator que contribuiu para o desuso dessa tcnica foi a facilidade de aplicao de infuses pela via intravenosa (IV) (5). Por volta de 1980, o uso da via SC para a administrao de medicamentos e infuses retornou prtica clnica, com nfase s questes tcnicas relacionadas restrio de volumes, medicamentos, tempo de infuso e aos cuidados de enfermagem, alm de criteriosa descrio de suas vantagens, desvantagens, indicaes, contraindicaes e limitaes (2,6). Desde ento, esta prtica vem sendo estudada e utilizada em geriatria e pela oncologia paliativa (2,7). Especificamente em relao aos antibiticos por via SC, alguns estudos (8,9) investigaram os parmetros farmacocinticos e clnicos, e convergiram para uma previso de eficcia teraputica com a absoro e manuteno de nveis plasmticos. Apesar da entrada na circulao sistmica de forma mais lenta, sua disponibilidade final no foi afetada, com resultados satisfatrios no tratamento de algumas infeces. Com a necessidade crescente de uma abordagem teraputica por meio de vias alternativas para administrao de antibiticos no paciente oncolgico em cuidados paliativos (CP), percebeu-se tambm a necessidade de aprofundar conhecimentos e trazer subsdios para a prtica clnica de enfermagem sobre esta temtica. Assim, esta investigao foi conduzida com a seguinte pergunta norteadora: Quais as evidncias cientficas disponveis sobre a administrao de antibiticos por via SC quanto tolerncia local e a eficcia teraputica em pacientes com difcil acesso venoso em CP? Sendo assim, o objetivo deste estudo foi: caracterizar os artigos cientficos relacionados ao uso de antibiticos por via SC em pacientes com difcil acesso venoso em CP quanto tolerncia local e eficcia teraputica. MTODOS Neste estudo, foi realizada uma reviso integrativa da literatura, sendo este um dos mtodos de pesquisa da Prtica Baseada em Evidncias. Esta reviso responde a uma pergunta especfica e utiliza mtodos explcitos e sistemticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos (10). Sendo assim, este mtodo de

reviso especfica permite incluir diversos delineamentos de pesquisa (experimentais, quase experimentais e no experimentais) (11,12). Neste sentido, o estudo seguiu as etapas metodolgicas baseadas nas propostas fundamentadas por Ganong (13) e Whittemore e Knafl(11): Identificao do problema; Busca na literatura; Extrao dos dados dos estudos; Avaliao dos estudos; Interpretao dos resultados; Sntese do conhecimento evidenciado. A estratgia de busca eletrnica foi ampla nas bases de dados LILACS, CINAHL, EMBASE, PUBMED e BIBLIOTECA COCHRANE, utilizando-se os descritores controlados antibiticos, hipodermclise, farmacocintica, toxicidade e absoro; e descritores no controlados ou palavras-chave disponibilidade e tolerncia, utilizando-se a estratgia PICO (14). A seleo dos estudos foi feita sem limites de ano de publicao e idioma, sendo analisados os ttulos e resumos levando-se em conta os critrios de incluso artigos que abordavam o uso de antibiticos pela via SC; e de excluso os que abordavam o uso de antibiticos ou outros medicamentos por meio da via SC em animais; os que apresentavam estudos com crianas; os que abordavam o uso de antibiticos por outras vias de administrao; e os que citavam outras intervenes ou tratamentos com antibiticos ou outros medicamentos por via SC. As estratgias de busca foram iniciadas, utilizando-se nos primeiros cruzamentos, apenas os descritores controlados, sendo inseridos na sequncia os no controlados, finalizando apenas com descritores no controlados, para todas as bases de dados. Inicialmente, fez-se uma pr-seleo dos artigos localizados nas buscas efetuadas por meio da leitura do ttulo e resumo, e quando surgiram dvidas em relao ao contedo dos trabalhos, estes foram pr-selecionados para posterior anlise na ntegra. Nos casos em que apenas o ttulo do artigo estava disponvel, retratava com clareza o contedo do estudo e no atendia ao propsito da reviso, o mesmo foi excludo; porm, nos casos que geravam incertezas, o estudo tambm foi includo para posterior anlise. A Figura 1 mostra de forma esquemtica a amostragem dessa reviso integrativa. Depois de finalizadas as estratgias de busca, procedeu-se coleta de dados, empregando-se o instrumento de Ursi (15), com questes abertas e fechadas, composto de cinco itens: Identificao, Instituio sede do estudo, Tipo de revista cientfica, Caractersticas metodolgicas do estudo e Avaliao do rigor metodolgico. Os estudos foram classificados por nveis hierrquicos de evidncia, de acordo com os pressupostos de Melnyk e Fineout-Overholt (16) e para a avaliao da qualidade metodolgica dos Ensaios Clnicos Randomizados e Controlados (ECRC), utilizou-se a escala de Jadad et al (17).
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Figura 1. Amostragem da reviso integrativa. Quadro 1 Estudos incluidos nesta reviso integrativa em relao aos autores, ano de publicao, ttulos, delineamento de pesquisa, nvel de evidncia, escore de Jadad e categoria temtica. Ribeiro Preto, 2011
Autores Ano Frasca et al. (2010)(22) Harb et al. (2010)(19) Robelet et al. (2009)(27) Walker et al. (2005)(9) Barbot et al. (2003)(23) Melin-Coviaux et al. (2000)(8) Champoux et al. (1996)(24) Platin et al. (1993)(25) Bricaire et al. (1998)(20) Bernard et al. (1987)(33) Duterque et al. (1985)(32) Borner et al. (1985)(21) Doutre et al. (1985) (28) Tailandier et al. (1984) (30) Penso et al. (1980)(29) Bonnetblanc et al. (1980)(31) Leng et al. (1979)(26) Delineamento de Nvel de Escore pesquisa evidncia de Jadad Pharmacokinetics of Ertapenem following intravenous and Quase III subcutaneous infusions in patients experimental Safety and pharmacokinetics of subcutaneous Ceftriaxone administered with or without recombinant human ECRC II 3 hyaluronidase (rHuPH20) versus intravenous ceftriaxone administration in adult volunteers Reviso Antibiotiques par voie sous-cutane chez la personne ge V integrativa Quase Subcutaneous administration of Cefepime III experimental Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sequential intravenous and subcutaneous Teicoplanin in critically ill ECRC II 1 patients without vasopressors tude pharmaco-clinique comparative de la Ceftriaxone par ECRC II 1 voie sous-cutane et intraveineuse chez la personne ge Single-dose pharmacokinetics of Ampicilin and Tobramycin Quase administered by hypodermoclysis in young and older healthy III experimental volunteers Ncroses cutanes aprs injections sous-cutanes Relato de VI dAmikacine experincia Ttulos tude de la pharmacocintique et de la tolrance de la Ceftriaxone administre par voie sous-cutane Vascularite cutane localise induite par La Ntilmicine souscutane Lsions ncrotiques par injections sous-cutanes de Gentamicine et de Sisomicine Comparative pharmacokinetics of Ceftriaxone after subcutaneous and intravenous administration Ncroses cutanes aprs administration sous-cutane de Gentamicine Ncroses cutanes induites par la Gentamicine sous-cutane Ncroses cutanes aprs administration sous-cutane de Gentamicine Vasculite cutane la Gentamicine Pharmacocintique compare de IAmikacine aprs administration intraveineuse, intramusculaire et sous-cutane Quase experimental Relato de experincia Relato de experincia ECRC Relato de experincia Relato de experincia Relato de experincia Relato de experincia Quase experimental III VI VI II VI VI VI VI III 0 Categoria temtica Eficcia teraputica; Tolerncia local Eficcia teraputica; Tolerncia local Eficcia teraputica; Tolerncia local Eficcia teraputica; Tolerncia local Eficcia teraputica; Tolerncia local Eficcia teraputica; Tolerncia local Eficcia teraputica; Tolerncia local Tolerncia local Eficcia teraputica; Tolerncia local Tolerncia local Tolerncia local Eficcia teraputica; Tolerncia local Tolerncia local Tolerncia local Tolerncia local Tolerncia local Eficcia teraputica

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RESULTADOS Em relao ao delineamento dos estudos, sete eram relatos de experincia, cinco quase experimentos, quatro Ensaios Clnicos Randomizados e Controlados e uma reviso integrativa. Ponderando sobre os nveis de evidncia (16), foram categorizados quatro estudos com nvel de evidncia II (forte), cinco estudos com nvel de evidncia III (moderado), oito estudos com nvel de evidncia V e VI (fraco). A qualidade metodolgica dos quatro ECRC foi avaliada (17), cujo escore final de trs deles foi ruim (Jadad 0 e 1) e apenas um estudo obteve um escore final moderado (Jadad 3), conforme os dados do Quadro 1. Os estudos foram classificados em duas categorias temticas, baseadas nos aspectos farmacocinticos que caracterizaram as previses de eficcia teraputica e aspectos de tolerncia no stio da puno SC. Assim, a categoria Eficcia teraputica esteve presente em dez estudos e a Tolerncia local em 16, e em nove deles estavam presentes as duas categorias temticas. No foi localizado nenhum estudo abordando o paciente em CP. Aps a categorizao, foram identificados 10 antibiticos diferentes pertencentes a cinco classes; e a classe dos Aminoglicosdeos teve o maior nmero de estudos. Desses antibiticos, o mais citado foi a Gentamicina (em cinco estudos), seguido da Amicacina (em dois estudos). A segunda classe de antibiticos com maior nmero de estudos, foi a das Cefalosporinas de 3 gerao, com maior identificao de Ceftriaxona (em quatro estudos), como demonstrado nos dados do Quadro 2.
Quadro 2 Apresentao dos antibiticos de acordo com a classe e o nome dos antibiticos presentes nos estudos. Ribeiro Preto, 2011
Classe do antibitico Cabapenmicos Cefalosporinas Glicopeptdeos Penicilinas 3 gerao 4 gerao Nome do antibitico Ertapenem (22) Ceftriaxona (8,19,20,21) Cefepime (9) Teicoplanina (23) Ampicilina (24) Tobramicina (24) Amicacina (25,26) Aminoglicosdeos Netilmicina (33) Gentamicina (28,29,30,31,32) Sisomicina (32)

DISCUSSO A categoria temtica Eficcia teraputica foi avaliada com base nos parmetros farmacocinticos dos antibiticos, sendo considerados Cmx (maior concentrao na corrente sangunea), tmx (intervalo de tempo necessrio

para a concentrao mxima), AUC (rea sob a curva), t1/2 (tempo da meia-vida de eliminao), biodisponibilidade e MIC (concentrao inibitria mnima) (18). Em relao Ceftriaxona (8,19-21), apesar das Cmx inicialmente terem sido menores para a via SC do que para a via IV, alcanaram nveis plasmticos plenamente satisfatrios, com tempo de ao prolongado e taxa de absoro muito similar das vias intravenosas (IV) e intramuscular (IM). O uso de hialuronidase (19) aumentou a capacidade de absoro por via SC, aumentou a Cmx e adiantou em 1 hora o tmx. Quando foram comparadas as vias SC e IV (8), foi possvel confirmar o estado de equilbrio para as duas vias de administrao e 100% de biodisponibilidade para a via SC. As taxas residuais de Ceftriaxona plasmtica tiveram ndices teraputicos largamente superiores MIC dos micro-organismos causadores da infeco. Com base nesses dados, possvel afirmar que existe uma presuno de eficcia teraputica pautada nos parmetros farmacocinticos avaliados. Para o Cefepime (9), a comparao dos parmetros farmacocinticos para as vias SC e IM foram similares, convergindo para uma presuno de eficcia teraputica por via SC para esse antibitico. A infuso de Ertapenem (22) por via SC foi equivalente via IV em termos de eficcia teraputica estimada, podendo ser uma alternativa via IV, de acordo com os resultados alcanados. No entanto, esse estudo apresentou uma amostra pequena (n=6) que pode ser insuficiente para extrapolao dos resultados para outras populaes com segurana. No estudo da Teicoplanina (23), a via SC suportou a manuteno de nveis teraputicos por tempo superior ao da via IV e alcanou ndices teraputicos superiores MIC. Para a Ampicilina e Tobramicina (24), a via SC modificou ligeiramente os parmetros farmacocinticos de ambos os antibiticos. Pequenas mudanas foram observadas na absoro, distribuio e eliminao, quando comparadas s vias SC e IV, que no desaconselharam seu uso por via SC. Ao contrrio, os dados farmacocinticos que convergem para a comprovao da eficcia teraputica sugeriram que existe uma utilidade potencial da via SC para os antibiticos e outros medicamentos. A administrao de Amicacina (25,26) por via SC permitiu taxas sricas elevadas e precoces, e as vias IM e SC foram bioequivalentes. Cabe ressaltar que os resultados sobre a eficcia do medicamento com base nos parmetros farmacocinticos avaliados falam em favor do uso da via SC para administrao desse antibitico. Entretanto, este estudo (26) foi limitado pela ausncia de critrios de incluso e excluso, de comparaes estatsticas entre os valores dos parmetros farmacocinticos e do nmero reduzido de apenas cinco participantes, o que limita a extrapolao dos resultados para outras populaes. No estudo de reviso integrativa (27), os autores enfatizam que, embora haja vantagens no uso dessa via, os estudos
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