PROCURAO

(nome completo do outorgante, nacionalidade, estado civil, profisso),

portador(a) do RG n_________________, expedido pelo (rgo), residente e
domiciliado(a)

_________________________________________,

bairro

__________________, municpio ______________________, Estado ______, CEP

_____________, telefone ____________, pelo presente instrumento nomeia e
constitui como seu (sua) bastante Procurador(a) (nome completo do outorgado,
nacionalidade, estado civil, profisso), portador(a) do RG n_________________,
expedido pelo (rgo), residente e domiciliado(a) a (rua, avenida, etc.)
_________________________________________, bairro __________________,
municpio ______________________, Estado __________, CEP _____________,
telefone ____________, com poderes para representar o outorgante perante a
Superintendncia de Controle e Ordenamento do Uso do Solo do Municpio
SUCOM, para requerer/solicitar (especificar o tipo de servio que vai ser
solicitado), responsabilizando-se por todos os atos praticados no cumprimento
deste instrumento, cessando os efeitos deste a partir de (dia/ms/ano).

___________________,______ de ___________________ de ______

(Local)
(Data)

_______________________________________
(Assinatura do Outorgante)