TERMO DE CESSO DE USO DE IMAGEM

Pelo presente instrumento eu, _____________________________________________, portador do CPF __________________________, neste ato denominado AUTORIZANTE, outorgo o seguinte TERMO DE AUTORIZAO. O AUTORIZANTE autoriza a captao, fixao e utilizao de seu nome, de sua imagem e voz para serem inseridos e utilizados, atravs de todos e quaisquer meios de comunicao ao pblico, tais como, mas no se limitando a exibio em televiso aberta e por assinatura, Internet, CD Room, CD-I (Compact Disk Interative), Home Vdeo, DVD e suportes de computao grfica, mdia impressa, eletrnica e todos os materiais promocionais por qualquer pessoa, empresa ou associao autorizada pela Akcia Farmcia de Manipulao Ltda. O AUTORIZANTE declara, em carter irrevogvel e irretratvel, estar ciente e de acordo com o uso comercial, direto e indireto (publicidade, por exemplo), do material captado. A presente autorizao firmada, sem qualquer restrio de prazo, a ttulo gratuito, pelo que nenhum pagamento ser devido pela Akcia Farmcia de Manipulao Ltda ao AUTORIZANTE, a qualquer tempo de ttulo.

E por estar justo e acordado, firma o AUTORIZANTE o presente TERMO DE AUTORIZAO,

Rio de Janeiro, ______/_______/_______

_____________________________________ Assinatura