MTODO ADC rvore de Causas

Fbio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

O acidente sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande nmero de fatores independentes. Pode ser considerado como o final de uma srie de antecedentes em determinado sistema. Face a complexidade das situaes de trabalho, foi necessrio elaborar um mtodo de anlise de acidentes que responda a dois objetivos principais:

- instrumentalizar a busca sistemtica de dados, para a pesquisa dos elementos caractersticos do acidente e
- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situaes de trabalho, visando sua eliminao. Em princpio o mtodo ADC no se resume a um questionrio, mas define um processo de investigao preciso.
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A investigao consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes so de dois tipos: 1) Antecedentes-estado: condies permanentes na situao de trabalho, tais como ausncia de proteo sobre uma mquina em sua fabricao, um ambiente continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho penosa etc.
2) Acidentes-variaes: so as condies no habituais ou modificaes que sobrevm durante o desenvolvimento do trabalho, como uma modificao em seu desenrolar, um incidente tcnico, etc.
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O acidente s pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situao habitual que tenha sido modificado.
No possvel que ocorra um acidente considerando-se apenas fatos permanentes. O encadeamento da variaes traduz a dinmica do acidente. A empresa deve ser considerada um grupamento de indivduos que cooperam para uma realizao econmica comum. Constituindo um sistema, isto , um conjunto de partes interdependentes, articuladas em funo de um fim. Nessa perspectiva o acidente uma das manifestaes de disfuno do sistema, capaz de revelar o carter patolgico de seu funcionamento.
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Um indivduo ferido ou fere outro durante a execuo de uma tarefa com certo material em determinado ambiente (meio). O conjunto composto dos quatro elementos (ou componentes), indivduo-tarefa-material e meio, define uma unidade de anlise denominada Atividade. A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivduo no sistema de produo considerado (uma fbrica, uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada indivduo corresponde uma atividade. Assim, um acidente pode envolver vrias atividades, desde que elas estejam estreitamente ligadas isso se d particularmente no caso de trabalho em equipe.
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Os quatro componentes que formam a atividade so: 1) O indivduo (I) designa a pessoa fsica e psicolgica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da vtima facilmente identificvel, podendo tambm ser pessoas cujas atividades estejam em relao mais ou menos direta com a da vtima (companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc). No caso de indivduo as variaes mais comuns so:

Modificaes psicolgicas: preocupao, descontentamento, etc.

Modificaes fisiolgicas: fadiga, embriagues, sono, condio inabitual, etc. Formao: sem experincia, etc. treinamento, treinamento deficiente, pouca

Ambiente moral: clima social no local de trabalho.

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2) A tarefa (T) designa de maneira geral as aes do indivduo que participa da produo parcial ou total de um bem ou de um servio, como por exemplo: chegar ao ambiente de trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc. No caso de tarefa as variaes mais comuns so: Do modo operacional: tarefa no habitual, rara, imprevista, modificao em tarefa habitual, precipitao ou ritmo de trabalho fora do normal, neutralizao ou perturbao da mquina ou produto, antecipao de uma manobra, interpretao errnea na execuo da tarefa, postura no prevista para efetuar uma operao, etc. Utilizao da mquina ou ferramenta: emprego anormal de uma mquina, utilizao ou no de ferramenta ou acessrio previsto, emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau estado, etc. Equipamento de proteo: equipamento com defeito, imprprio, inabitual, falta de uso de EPI, etc.
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3) O material (M) compreende todos os meios tcnicos, a matria-prima e os produtos colocados disposio do indivduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um caminho, um torno, uma pea a usinar, um produto a utilizar, etc. No caso de material as variaes mais comuns so: Matria prima: modificao em sua caractersticas (peso, dimenso, temperatura), mudana no ritmo de alimentao de material.

Mquinas e meio de produo: mal funcionamento, incidente tcnico, pane, modificao parcial ou total de uma mquina, nova instalao, falta de manuteno, falta de dispositivo de proteo, etc. Energia: variao, interrupo, variao brusca ou no controlada, etc.

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4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente fsico e social no qual o indivduo executa sua tarefa. No caso de meio de trabalho as variaes mais comuns so:

Ambiente fsico de trabalho: iluminao, nvel de rudo, temperatura, umidade, aerodispersides, etc.

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A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente aps a ocorrncia do acidente seguindo-se o critrio: 1) O mais breve possvel, logo aps a ocorrncia, quando as pessoas envolvidas no se autocensuram e desabafam informaes mais concretas e sem presso;

2) No prprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidncias importantes ainda esto no mesmo lugar. Deve-se, porm evitar situaes constrangedoras;
3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo tcnicos especializados conhecedores do assunto (mquinas, operaes, profisses, etc) que possam fornecer o mximo de dados elucidativos; 4) Registrar e preservar todas as informaes possveis para futuras consultas. Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitandose interpretaes e julgamentos de valores ou concluses precipitadas.
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A elaborao tem incio na leso. A partir dela procura-se os fatos que levaram a ocorrncia do acidente, voltando-se o mais atrs possvel. O objetivo descobrir o encadeamento das causas que o provocaram.

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REPRESENTAO GRFICA:

Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, no habitual.

Ligao verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrncia do fato seguinte. Ligao verificada que aumenta a probabilidade da ocorrncia.
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REPRESENTAO GRFICA:
Sentido a seguir:

ou

Funcionrio escorregou

Funcionrio caiu

Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu. Primeiro o funcionrio caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou Sentido que representa a seqncia dos fatos. Primeiro o funcionrio escorregou e depois caiu.
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Sempre para um fato (Y) h um antecedente (X). Pergunta-se ento: diante de um fato (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este?

Antecedente (X)

fato (Y)

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Seqncia: quando um acontecimento (Y) tem uma nica causa direta (X)
Funcionrio escorregou

Funcionrio caiu

Disjuno: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um s antecedente (X) cho molhado Y Chuva

X
Y
piso escorregadio
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Conjuno: quando um acontecimento (Y) decorre de vrios antecedentes (X). Nesse caso no basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. preciso perguntar tambm se foi preciso acontecer mais alguma coisa.

piso molhado

X
Funcionrio escorrega

Y
sola do calado liso

Existem, ainda, fatos independentes, quando no h qualquer relao entre eles.

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Para um mesmo acidente investigado por vrias equipes, pode-se ter diversas rvores. Isso feito para suprir erros que podem ser praticados por um analista ao fazer a rvore. Esses erros, ou desvios, so normais e decorrem em funo de causas como: 1) Falta de prtica ou formao deficiente sobre o mtodo; 2) Diferenas individuais entre os analistas, considerando-se que cada um tem sua experincia, interesse, objetivos e caractersticas pessoais diferentes. Uma vez de posse de vrias rvores, possvel fundi-las numa s reunindo-se todas as variaes ao ponto de se formar uma rvore ideal, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e objetividade. Essa a vantagem de se adotar a prtica coletiva, tanto para a pesquisa como para a construo da rvore.

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QUADRO DE REGISTRO DE VARIAES FATOR DE ACIDENTE

fratura da mo direita cai sobre a mo direita tropea no degrau degrau em local de circulao

COMPONENTE
Indivduo Tarefa Tarefa Meio de trabalho

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ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITRIO

A Sra. B est atrasada para o almoo e caminha rapidamente em direo ao refeitrio, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que d acesso a sada do galpo uma vassoura, que estava encostada na parede, escorrega sua frente e a Sra. B, ao tropear nela, cai no cho sobre a mo direita, sofrendo fratura do osso escafide. A Sra. B est gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela manh. O intervalo de almoo de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a encarregada de seu setor afirmam que o horrio de almoo muito corrido porque h fila no refeitrio. O refeitrio est a cerca de 200 metros da fbrica.
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FATOR DE ACIDENTE
A Sra. B. fratura o escafide da mo direita A Sra. B.cai sobre a mo direita A Sra. B.tropea na vassoura A vassoura est em local de circulao A vassoura escorrega na frente da Sra. B.

COMPONENTE
Indivduo Tarefa Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Tarefa Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Meio de trabalho Indivduo Meio de trabalho

A Sra. B.caminha rapidamente A Sra. B. est atrasada

H presso de tempo no horrio de almoo O intervalo de almoo de uma hora H sempre fila para almoar A Sra. B. est gripada Vassoura encostada na parede

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? ?
A vassoura est encostada na MT parede

MT
A vassoura est em local de circulao A Sra.B cai sobre mo direita

MT
A vassoura escorrega na frente da Sra.B

T
A Sra.B tropea vassoura

I
A Sra.B fratura o escafide da mo direita

I
A Sra.B est com gripe

T
A Sra.B est atrasada

T
A Sra.B caminha rapidamente

?
MT
Intervalo de almoo 1 hora Fila para almoo

MT

MT

H sempre presso de tempo horrio almoo

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ACIDENTE AO TENDER O TELEFONE

A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretria e auxiliar em escritrio de advocacia, numa sala de pequenas propores (2,80 X 3,30 metros).
H dois dias o escritrio est sendo remodelado, inclusive a sala em que as duas senhoras trabalham.

No dia do acidente a janela dessa sala est sendo trocada e o marceneiro encarregado do servio liga uma extenso para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o cho da sala. Os fios so pretos e o piso da sala de carpete cinza escuro, quase preto.
Aps o almoo a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no escritrio. No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando j est voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a Sra A corre em direo ao aparelho, no v os fios no cho, tropea neles, cai e bate com a cabea no arquivo que est ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crnio enceflico. Fbio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

A Sra. A sofre trauma crnio enceflico

O crnio da Sra. A se choca contra o arquivo

O arquivo est muito prximo a mesa fone O escritrio pequeno A Sra A sofre queda A Sra. A enrosca os ps nos fios A Sra.A corre para atender o fone A Sra.A no v os fios no cho O fone toca na sala da Sra.A A Sra B est ausente A Sra A est voltando do banheiro O piso escuro Os fios so pretos H fios no cho O marceneiro ligou extenso na furadeira O marceneiro troca a janela A sala est sendo remodelada A sra A secretria A auxiliar da sra A foi dispensada

Indivduo Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Tarefa Tarefa Tarefa Tarefa Material Meio de Trabalho Tarefa Meio de trabalho Material Meio de trabalho Tarefa Tarefa Meio de trabalho Indivduo Meio de Trabalho
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O fone toca na sala da Sra A

A Sra.B est ausente

MT

T
A Sra.A corre atender fone

A Sra A enrosca ps nos fios

A Sra.A cai

A Sra.A est no banheiro

T
Arquivo prximo a mesa

O crnio se choca contra o arquivo

I
A Sra.A sofre trauma craniano

O piso escuro

MT

A Sra.A no v os fios no cho

Escritrio pequeno

MT

MT

O fios so pretos

T
Marceneiro ligou uma extenso Marceneiro troca janela Sala est sendo remodelada

H fios no cho

MT

T
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MT
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FATOR DE ACIDENTE O Sr W fratura o 4o e o 5o QME

Os dedos so prensados em zona entrante

COMPONENTE Indivduo Tarefa Tarefa Material Tarefa Tarefa Material Material Material Indivduo Material Tarefa Material Tarefa Tarefa

Luva da M.E. tracionada zona entrante

Apia a ME na parte + larga do martelo Formao zona entrante martelo e faca O Sr W est na ponta dos ps A guilhotina acionada A distncia entre o martelo e a faca 1,2 cm Martelo e lmina descem veloc. diferentes O Sr. W mede 1,60 m Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Posiciona visual chapa para corte Lmina mede 2,5 m comprimento Corta peas de 0,045X0,5 m Guilhot. grande p/corte de peas pequenas

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Guilhotina gde. porte para corte de peas pequenas

Sr.W mede 1,60 m

I
Sr.W pontas dos ps

Luva ME tracionada Fratura dedos ME

Guilhotina tem 1,50 e a bancada 0,50 de largura

MT
Lmina tem 2,5 m Sr.W corta peas 0,045 X 0,50 m

M T

Sr.W apia ME Dedos no martelo esmagados zona T Guilhotina entrante T acionada Sr.W posiciona chapa visual p/corte

?
O martelo e a lmina descem com velocidades diferentes.

M
Distncia entre martelo e faca de 1,2 cm.

M
Formao zona entrante martelo e lmina

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MUITO OBRIGADO!!!

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