MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS PARA IDOSOS: UM GRAVE PROBLEMA DE SADE PBLICA

Maria Cristina G. Passarelli

Mdica Consultora do Ncleo de Farmacovigilncia

Segundo pesquisa realizada em hospital pblico da Grande So Paulo, 67% dos pacientes idosos avaliados
receberam prescries de medicamentos inapropriados para sua idade. Alm disso, esta prescrio dobrou o
risco de apresentar uma reao adversa, que pode complicar o quadro clnico, prolongar a hospitalizao ou
constituir a prpria causa da internao.

Dentre as caractersticas clnicas mais importantes da
populao idosa, destaca-se o fato destes indivduos
apresentarem respostas a medicamentos diferentes daquelas
apresentadas por pacientes mais jovens, o que se deve s
alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas prprias do
envelhecimento. Ocorre que as conseqncias de tais alteraes
so mais pronunciadas e mais severas em relao a
determinados medicamentos, principalmente os que apresentam
meia-vida longa e faixa teraputica estreita a concentrao
srica teraputica muito prxima concentrao txica.
A partir dos anos 90, vem sendo propostos critrios com o
objetivo de definir os medicamentos considerados pouco
seguros para idosos e cuja prescrio deveria ser evitada nesses
indivduos, o que corresponde ao conceito de medicamentos
inapropriados para idosos, sendo que o risco inerente ao seu uso
tido como superior ao seu eventual benefcio.
Os critrios descritos por Beers e colaboradores so
empregados em todo o mundo, tanto na prtica clnica como na
elaborao de pesquisas pertinentes ao tema (por exemplo,
cimetidina e meperidina, ambos pelo risco de confuso mental).
A relao completa de medicamentos inapropriados para idosos
conforme proposto por Beers consta da tabela pgina 2.
O uso de medicamento inapropriado um dos principais
fatores de risco para reaes adversas a medicamentos em
indivduos idosos. O nmero freqentemente elevado de
medicamentos usados por esses pacientes est inclusive
associado ao risco do emprego de medicamento inapropriado:
para cada quatro medicamentos prescritos, um deles
inapropriado.

A experincia local

As prescries recebidas por 186 pacientes idosos foram
avaliadas em hospital pblico da Grande So Paulo com o
objetivo de descrever e analisar as reaes adversas sofridas por
esses indivduos. Foi constatado que 67% dos pacientes da
amostra receberam prescrio de medicamento inapropriado e
que esta prescrio dobrou o risco de reaes adversas.
Embora nesse trabalho no tenham sido apenas computadas
as reaes adversas provocadas por medicamentos
inapropriados, observou-se que a reao mais freqente como
causa de internao foi a intoxicao digitlica. Vale aqui
lembrar que a digoxina, que tem no idoso meia-vida aumentada
e excreo reduzida, considerada inapropriada quando sua
dose for superior a 0,125mg, o que aconteceu em 87% dos
pacientes estudados, tendo todos estes sido internados pela
prpria intoxicao digitlica. Torna-se pertinente comentar que
tal a importncia epidemiolgica das reaes adversas a
medicamentos que estas constituram a prpria causa da
internao para 11,3% dos idosos avaliados, alm de terem
dobrado a durao da hospitalizao.
Outras reaes adversas encontradas que foram atribudas a
medicamentos inapropriados correspondem, por exemplo, a:
insuficincia renal aguda (a reao grave mais
prevalente observada) por nitrofurantona;
bloqueio atrioventricular total e bloqueio
atrioventricular de segundo grau por amiodarona;
sedao prolongada por diazepam e por prometazina.

Os autores do trabalho concluram que os trs fatores de
risco significativos para o aparecimento de reaes adversas a
medicamentos em idosos so o nmero de diagnsticos, o
nmero de medicamentos e o uso de medicamento inapropriado,
todos fatores tambm amplamente descritos na literatura em
estudos semelhantes (Drugs Aging 2005; 22[9]: 767-77).


Como melhorar a situao?
A realidade que vrios desses medicamentos
inapropriados para idosos constam da Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (RENAME) do Ministrio da Sade,
com o agravante que, para determinadas classes teraputicas, os
nicos medicamentos padronizados so inapropriados como, por
exemplo, os anti-histamnicos: todas as opes disponveis na
RENAME apresentam propriedades anticolinrgicas potentes e
risco de sedao prolongada.
A difuso do conceito de uso inapropriado mediante
educao continuada em muito facilitaria a adoo desses
critrios, ainda no conhecidos por toda a comunidade mdica.
Neste contexto, preciso que os mdicos envolvidos nos
cuidados com idosos sejam geriatras ou tenham, pelo menos,
conhecimentos bsicos em Geriatria, para possibilitar a escolha
dos medicamentos mais adequados e de suas doses.
A divulgao dos resultados destas pesquisas uma
tentativa de sensibilizar os gestores de sade, pblicos e
privados, quanto importncia da reviso dos catlogos de
medicamentos dispensados populao idosa, buscando uma
adequao que permita uma prescrio mais racional e a reduo
do risco de reaes adversas.
Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos



(adaptada de Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults.
Arch Intern Med 2003; 163[22]: 2716-24)
GRUPO MEDICAMENTO POSSVEIS CONSEQNCIAS
Antidepressivos tricclicos amitriptilina efeitos anticolinrgicos e hipotenso ortosttica
dipiridamol
eventos adversos no SNC e hipotenso ortosttica
Antiagregantes plaquetrios
ticlopidina
no apresenta vantagens sobre o cido acetilsaliclico, alm de ser muito mais txico
dexclorfeniramina
Anti-histamnicos
prometazina
efeitos anticolinrgicos potentes; sedao prolongada
metildopa
exacerbao de quadros depressivos; bradicardia
clonidina
Anti-hipertensivos
reserpina
alto risco de hipotenso ortosttica, depresso e sedao
Inibidores seletivos de recaptao da
serotonina
fluoxetina
estimulao do SNC, agitao e distrbios do sono
amiodarona

alteraes do intervalo QT; arritmias graves, como torsades de pointes
Antiarrtmicos
disopiramida efeito inotrpico negativo e efeitos anticolinrgicos
fenilbutazona
Antiinflamatrios no-hormonais
indometacina
agranulocitose e eventos adversos no SNC
naproxeno
piroxicam
Antiinflamatrios no-hormonais de
meia-vida longa, ou usados em doses
elevadas por tempo prolongado
tenoxicam
risco de sangramento gastrointestinal, insuficincia renal,
insuficincia cardaca e hipertenso arterial
Antagonistas dos receptores H2 da
histamina
cimetidina
eventos adversos no SNC, principalmente confuso mental
Antianmicos
sulfato ferroso
em dose >325mg
aumento significativo da incidncia de constipao
Hipoglicemiantes orais
clorpropamida hipoglicemia prolongada e sndrome de secreo inapropriada de hormnio
antidiurtico
Bloqueadores de canais de clcio nifedipina de meia-vida curta hipotenso; constipao
diazepam
flurazepam
bromazepam
Benzodiazepnicos de meia-vida longa
clonazepam
sedao; possibilidade de quedas e fraturas
lorazepam > 3mg
oxazepam >60mg
alprazolam >2mg
Benzodiazepnicos de meia-vida curta,
conforme a dose
triazolam >0,25mg
considerando o aumento da sensibilidade aos benzodiazepnicos apresentado por
idosos, doses menores so mais seguras e to efetivas quanto as maiores
Barbitricos
todos menos o fenobarbital,
exceto quando usados para o
tratamento de convulses
incidncia muito maior de eventos adversos em idosos que a maioria dos
medicamentos sedativos e/ou hipnticos
Glicosdeos cardiotnicos digoxina em dose >0,125mg maior risco de toxicidade digitlica
hioscina Agentes antiespasmdicos
gastrointestinais butilescopolamina
efeitos anticolinrgicos; efetividade questionvel nas doses toleradas por idosos
carisoprodol
ciclobenzaprina,
Relaxantes musculares e
antiespasmdicos
oxibutinina
efeitos anticolinrgicos; efetividade questionvel nas doses toleradas por idosos
propoxifeno possibilidade de dependncia, sedao e confuso mental; toxicidade cardaca; a
potncia analgsica baixa
pentazocina confuso e alucinaes
Agentes analgsicos
meperidina confuso mental
Antibiticos nitrofurantona risco elevado de insuficincia renal
metiltestosterona

hipertrofia prosttica e cardiopatias
Agentes hormonais
estrgenos orais isolados evidncias de potencial carcinognico sem comprovao de efeito cardioprotetor em
idosas
Diurticos cido etacrnico potencial para hipotenso e distrbios hidroeletrolticos
dulcolax, cscara sagrada risco de exacerbao de disfunes motoras do intestino Laxativos estimulantes usados por
tempo prolongado leo mineral risco de aspirao
Agentes anorxicos anfetaminas risco de dependncia, hipertenso, angina e infarto do miocrdio
tioridazina
Antipsicticos
mesoridazina
risco importante de eventos adversos extra-piramidais e no SNC
USO OFF LABEL DE MEDICAMENTOS
Lucic Viticno
Farmacutica CVS-SP

A prescrio de medicamentos com indicaes diferentes
daquelas que constam em registro (baseadas em conhecimentos
adquiridos em literatura cientfica e congressos), ainda no
aprovadas pela ANVISA, denomina-se uso off label.
Em relao ao artigo do Boletim de Farmacovigilncia n
01 sobre a contra-indicao do uso de flutamida em mulheres
para tratamento de acne, esclarecemos que as indicaes de um
medicamento so aprovadas pela ANVISA atravs da
concesso de registro. Segundo a lei n 6360 (23/09/76) do
Ministrio da Sade, a indstria deve apresentar documentao
com comprovao cientfica e estudos clnicos que comprovem
a qualidade, segurana e eficcia para o uso a que se destina;
portanto, no necessrio legislao especfica proibindo o uso
de um medicamento para uma indicao que no conste do
registro desse medicamento e, conseqentemente, de sua bula.
Embora se reconhea o dever do mdico de empregar
todos os seus conhecimentos no tratamento de seus pacientes,
na eventualidade de reaes adversas graves a medicamentos
prescritos com indicao no autorizada pelo rgo competente
h a possibilidade de conseqncias legais derivadas da no
observao da legislao.

Como exemplos dessa situao podemos citar:
a) o uso de flutamida em mulheres para controle da acne,
quando o medicamento registrado apenas para casos de
cncer de prstata;
b) o uso de sildenafil, na posologia de 50mg ou 100mg,
para hipertenso pulmonar, enquanto o medicamento, poca
de seu registro, destinava-se exclusivamente ao tratamento da
disfuno ertil. Atualmente esse princpio ativo j tem registro
para a indicao de hipertenso pulmonar, na posologia de
20mg a cada oito horas;
c) o uso de talidomida para outras patologias
dermatolgicas, quando seu uso era indicado apenas para o
tratamento da hansenase. Atualmente seu emprego j
contempla outras patologias, desde que respeitadas todas as
exigncias relacionadas em legislao especfica do
medicamento (Portaria 344/98, Portaria 06/99 e Res. RDC
34/2000);
d) o uso do antihipertensivo clonidina como indutor da
liberao do hormnio de crescimento (GH) em crianas com
dficit estatural;
e) o uso do antihiperlipidmico sinvastatina como
quimiopreventivo de neoplasias colorretais.
importante ressaltar que pesquisas clnicas com o
objetivo de estudar novas aplicaes para os medicamentos
devem ser aprovadas pelo Ministrio da Sade, com a
observao de um rgido protocolo clnico pelos pesquisadores.

ALERTA SOBRE A SEGURANA DE MEDICAMENTOS

NOVA CONTRA-INDICAO DO ANTIBITICO GATIFLOXACINO:
PACIENTES DIABTICOS
Est sendo divulgada classe mdica uma modificao
introduzida na bula do medicamento TEQUIN

(gatifloxacino),
correspondente sua contra-indicao em pacientes portadores de
diabetes mellitus.
Esta medida foi tomada aps a anlise de raros relatos de
distrbios srios na homeostase da glicemia em pacientes tratados
com TEQUIN

. Estes incluram: coma hiperglicmico

hiperosmolar no-cettico, cetoacidose diabtica, coma
hipoglicmico, convulses e alteraes mentais (incluindo perda
de conscincia).
Tais eventos foram em sua maioria reversveis quando
apropriadamente tratados.
Observou-se ainda que a co-administrao de TEQUIN

com medicamentos que alteram a glicemia, aumenta o risco do
paciente para modificaes dos nveis glicmicos. Ao
prescrever TEQUIN

para pacientes com risco de alteraes

glicmicas, portanto, recomenda-se esclarec-los quanto s
possveis conseqncias do uso do medicamento e as
providncias a serem tomadas.

ALERTA PARA O USO DO CLORIDRATO DE BUPIVACANA

No perodo de janeiro de 2005 a maro de 2006 o Ncleo
de Farmacovigilncia recebeu aproximadamente 9000 notificaes
de suspeitas de reao adversa a medicamentos, sendo que 7,5%
dessas notificaes referiam-se a suspeita de reao adversa
associada ao uso do cloridrato de bupivacana.
Catorze notificaes foram classificadas como graves,
entre elas, confuso mental, rebaixamento do nvel de conscincia,
convulses e agitao psicomotora.
O cloridrato de bupivacana apresenta vrias contra-
indicaes ao seu uso como: sepse, hipotenso arterial severa,
choque e arritmias cardacas, alm do uso inadequado em
gestantes devido ao risco elevado de cardiotoxicidade.



O Ncleo de Farmacovigilncia alerta para a
necessidade de ateno quanto ao uso correto do medicamento
e a importncia da notificao de eventuais reaes adversas
(vide Alerta Teraputico n.
o
07/2006, disponvel no site do
CVS-SP www.cvs.saude.sp.gov.br).
Lembramos que em 02/05/2006, atravs da Resoluo
RE n 1309 , a Anvisa suspendeu a fabricao, comrcio e uso
em todo territrio nacional do produto Tradinol Pesado
(cloridrato de bupivacana 5mg/ml + glicose 80mg/ml),
fabricado e comercializado pelo laboratrio Hipolabor, de
Sabar (MG), devido a resultados insatisfatrios nos ensaios de
aspecto do produto e esterilidade bacteriana e fngica.
PROGRAMA FARMCIAS NOTIFICADORAS DO ESTADO DE SO PAULO

Rcjcel Siqueirc e Ccmilc Arcjo

Estagirios do Ncleo de Farmacovigilncia

O Projeto Piloto Farmcias Notificadoras, com participao
de 43 estabelecimentos farmacuticos cadastrados, teve como
objetivo sensibilizar os farmacuticos quanto importncia do
uso racional de medicamentos e, a partir da, ampliar as fontes de
notificao referentes s suspeitas de reaes adversas e queixas
tcnicas de medicamentos, permitindo que as farmcias/drogarias
deixem de ser estabelecimentos meramente comerciais e se
transformem em locais de promoo sade e habilitados
prestao da verdadeira ateno farmacutica.

Considerando os resultados extremamente satisfatrios do
projeto piloto, elaborado conforme proposto pela ANVISA, a
Secretaria Estadual de Sade, em parceria com o CRF-SP,
implementou o Programa Farmcias Notificadoras do Estado de
So Paulo, com abrangncia em todo o Estado.

Os farmacuticos participantes, atravs de atividades
terico-prticas que contemplam desde conceitos em
Farmacovigilncia e problemas relacionados a medicamentos at
avaliao de casos clnicos pertinentes a situaes cotidianas,
tornam-se motivados e qualificados notificao de reaes
adversas e queixas tcnicas, ao mesmo tempo em que se
conscientizam para a extrema importncia das reaes adversas
como verdadeiro problema de sade pblica. Dentre os conceitos
abordados, destaca-se a definio de reaes adversas graves, ou
seja, aquelas que pem a vida em risco, constituem a prpria
causa da internao, prolongam a hospitalizao ou deixam
seqelas permanentes.

Durante o perodo compreendido entre maro de 2005 e
fevereiro de 2006, os 168 estabelecimentos ento participantes
enviaram ao Ncleo de Farmacovigilncia do CVS-SP um total
de 228 notificaes, sendo 27% referentes a reaes adversas e
73% a desvios de qualidade. Cabe ressaltar que as 62 notificaes
de suspeitas de reaes adversas totalizaram 115 reaes distintas,
classificadas em graves e no-graves conforme exposto no grfico
abaixo. As reaes adversas notificadas com maior freqncias
so tontura, cefalia, sonolncia, edema cutneo, prurido, eritema,
clicas intestinais, diarrias e vmitos.

At maro de 2005 foram capacitados profissionais provenientes
de 65 diferentes municpios, incluindo a prpria capital, onde j
existem 55 estabelecimentos farmacuticos participantes. Os
nomes e endereos dessas farmcias/drogarias esto disponveis
no site do CVS www.cvs.saude.sp.gov.br. Todos os
interessados em participar do Programa podem buscar maiores
informaes pelo telefone (11) 3067-1493 ou atravs do e-mail
farmaciasnotificadoras@crfsp.org.br. Os estabelecimentos
capacitados podem ser identificados pelos usurios por meio do
selo emitido pelo CRF-SP.





Reaes Adversas Graves mais Frequentes
Confuso Mental
Edema da Conjuntiva
Hipertenso
Hipertermia
Ictercia
Rabdomilise
Parestesia











FICHA TCNICA:
Dra Naria Cristina Negid - Diretora Tcnica do Centro de vigilancia Sanitaria - CvSfSESfSP.
Dra. !sabel de Lelis Noreira - Diretora da Divisao Tcnica de Produtos Relacionados a Saude - D!TEPfCvS.
Dr. Narcos Nendes - Diretor Tcnico de Servio de Saude - NFf D!TEP.
Equipe Tcnica: Golda Scwartzman, Dra. Lda S.C. Barone, Dr. Luiz Roberto Longuino, Nirtes Peinado, Sergio Nengardo.
Consultoria OPASfBrasil - Dra. Naria Cristina G. Passarelli.
Consultoria !nternacional - Dr. Albert Figueras - !nstitut Catala de Farmacologia - Universidad Autnoma de Barcelona - Espanha
Estagiarios: Gislainy G.Borges, Helena dos Santos, Juliana Blum, Leyla Boccia, Narcela S.G.Borges, Andrea Nastri Grasso.
CENTRO DE v!G!LANC!A SAN!TAR!A - Av. Dr.Arnaldo 351, Anexo 3, Cerqueira Csar, Sao Paulo, SP-Brasil. CEP 012+6-901 f
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Nucleo de Farmacovigilancia - 5 andar. Fones: 55 0XX (11) 3065 +619f 3065 +7+1f 3065 +7+3. Fax(11) 3065 +7++

Contacto para duvidas, sugestoes efou criticas = peri@cvs.saude.sp.gov.br

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SICRITARIA A SALI
GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO