QUESTES/PROBLEMAS EM PERCIAS MDICAS NOS CASOS DE DEPRESSO

Amaury Jos da C. Junior

RESUMO O autor, exercendo a atividade pericial por mais 30 anos, constatou que a depresso uma queixa comum entre os pacientes que alegam incapacidade para o trabalho, sendo um quadro que pode refletir uma grande variedade de doenas clnicas e psiquitricas. necessrio que o Exame Mdico-Pericial nesses pacientes seja o mais detalhado possvel, levando-se em observao as alegaes e comprovaes do segurado para podermos avaliar a incapacidade que possa existir no exame psicofsico. Apresentamos as normas e diretrizes de conduta mdico-pericial, como definidos pelo Ministrio da Previdncia Social e o Instituto Nacional do Seguro Social (em Braslia, Junho 2007). PALAVRAS-CHAVE: Percia mdica; Incapacidade; Depresso. INTRODUO Sentir-se, em certos momentos, triste, de baixo astral, desanimado ou de mau humor so reaes normais e que fazem parte da vida. So tantas situaes de perda, frustraes e estresse que ocorrem ao longo da existncia que escapar ileso chega a ser, praticamente, impossvel. No entanto, preciso ficar atento aos sinais. Quando os sintomas persistem por perodos maiores e a pessoa perde o interesse e o prazer pelos assuntos do dia a dia, pode no se tratar apenas de um estado de tristeza momentneo, mas sim de um quadro depressivo1. A depresso um distrbio neuropsicolgico que abrange o organismo como um todo, afetando o fsico, o humor, o pensamento e at a forma como a pessoa v e sente o mundo ao seu redor. A principal caracterstica o sentimento de desencanto pela vida que esse distrbio provoca na pessoa. como se a vida perdesse a cor1. Estimativas indicam que quatro em cada dez pessoas tm depresso. S no Brasil, segundo o Ministrio da Sade, so mais de 10 milhes de pessoas que sofrem com o problema. Apesar de no escolher sexo nem faixa etria, a incidncia maior da doena se d entre os 20 e os 40 anos, justamente no auge da vida profissional. As mulheres so as mais vulnerveis ao problema o nmero de casos o dobro do de homens. Entretanto, no se sabe ainda se isso ocorre devido s presses sociais, s diferenas genticas e psicolgicas ou a um conjunto de fatores2. Muitos so os fatores que podem desencadear o problema: a perda de um ente querido, o fim de uma relao amorosa, problemas financeiros e dificuldades profissionais. Por conta das longas jornadas de trabalho, presses por resultados, competitividade e estresse, os ambientes corporativos esto cada vez mais relacionados s causas do desenvolvimento da doena. No caso de pessoas com pr-disposio para o problema, o estresse ocupa-

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cional pode ser a gota dgua. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), a depresso ocupa o segundo lugar dentre as doenas que causam incapacidade no trabalho, e a projeo que, at 2020, ela esteja no topo da lista. Ainda segundo a OMS, a mdia de falta no trabalho de um indivduo com depresso de sete dias por ms, enquanto a mdia geral uma vez a cada 30 dias. Em linha com essa afirmao, uma pesquisa realizada pela Universidade de Braslia (UnB) em parceria com o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) revela que 48,8% dos trabalhadores que se afastam por mais de 15 dias do trabalho sofrem com algum transtorno mental, sendo a depresso o principal deles2. POSSIBILIDADES CLNICAS DE DEPRESSO Saber se um estado depressivo tpico Leve, Moderado ou Grave no apenas uma questo da intensidade com a qual se apresentam os Episdios Depressivos. Deve-se verificar, tambm, se o momento depressivo uma ocorrncia nica na vida da pessoa ou, ao contrrio, se ele se repete, e isso depender da frequncia com que se apresentam esses Episdios Depressivos. Como se v, o que define o tipo da Depresso so as caractersticas dos Episdios Depressivos. Assim, para saber se a Depresso em pauta simplesmente um quadro depressivo ou se uma fase depressiva do Transtorno Afetivo Bipolar necessrio saber se os Episdios Depressivos so uma ocorrncia nica no curso da doena ou se coexistem com Episdios de Euforia1. Na Depresso, embora o juzo crtico esteja frequentemente conservado, as vivncias do paciente so suportadas com

grande sofrimento e com perspectivas pessimistas. A interpretao da realidade assume carter alterado, de acordo com a intensidade da Depresso: poder simplesmente se apresentar como ideias falsas, nos casos mais leves ou, nos casos mais graves, como delrio franco. Na psicomotricidade do deprimido, percebemos inibio geral das funes, lentido, pobreza da fala e dos movimentos, ombros cados e andar com sacrifcio, desleixo nos cuidados com a higiene pessoal, abandono de si prprio. Nos casos mais graves, podemos ter posturas de negativismo, como se a pessoa estivesse numa espcie de catatonia (apatia intensa e at paralisao psicomotora). Alguns deprimidos podem salientar apenas sintomas somticos (fsicos) ao invs de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, clicas, falta de ar, e outras queixas somatomorfas. Para estes, talvez, seja mais fcil comunicar sua aflio e desespero atravs dos rgos que do discurso. Tambm em crianas e adolescentes, a depresso pode dissimular-se sob a forma de um humor irritvel ou rabugento, ao invs de triste e abatido. Outros pacientes podem apresentar irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustrao, tendncia para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros. O que encontramos mais frequentemente nos distrbios depressivos so sintomas atrelados predominantemente afetividade, normalmente sem severo prejuzo da crtica. A perda de interesse ou do prazer est quase sempre presente em algum grau. Os pacientes podem relatar menor interesse por passatempos, no se importam mais com coisas antes importantes, enfim, faltalhes prazer para atividades anteriormente consideradas agradveis, incluindo a ativiAno 10, Janeiro a Maro de 2011

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dade sexual. Muitos so os sintomas que podem estar associados ao desenvolvimento da depresso: perda de energia ou interesse; alteraes de humor; dificuldade de concentrao; alteraes do apetite e do sono; pessimismo; desencanto da vida; dificuldade de tomar decises; dificuldade para realizar tarefas; irritabilidade ou impacincia; inquietao e ansiedade; choros com frequncia; dificuldade de terminar as coisas que comeou; persistncia de pensamentos negativos; queixas frequentes; sentimentos de inutilidade, desamparo ou falta de esperana; perda de interesse em participar de atividades; reduo da libido; recusa em estar com outras pessoas; sentimentos exagerados de culpa, tristeza ou mgoa; perda de energia ou sensao de cansao; pensamentos de morte e suicdio. EXAME MDICO PERICIAL (EMP)3,4,5 Capacidade laborativa a relao de equilbrio entre as exigncias de uma dada ocupao e a capacidade para realizlas. A Percia Mdica tem como finalidade a avaliao da capacidade laborativa do examinado, para fins de enquadramento na situao legal pertinente, sendo que o motivo mais frequente a habilitao a um benefcio pretendido. O EMP dever ser o mais detalha-

do possvel levando-se em observao as alegaes e comprovaes do segurado, pois assim poderemos avaliar a incapacidade que possa existir no exame psicofsico. imprescindvel considerar as seguintes informaes para atingir os objetivos bsicos: 1. Estabelecer o Diagnstico da doena; 2. Estabelecer o Estado Mental no momento da ao; 3. Estabelecer o Prognstico Social, isto , indicar, do ponto de vista psiquitrico, a irreversibilidade ou no do quadro, a incapacidade definitiva ou temporria, a eventual periculosidade do paciente. Tipo de atividade ou profisso; 4. Dispositivos legais pertinentes; 5. Viabilidade de reabilitao profissional; Este ltimo critrio, mas no menos importante que os demais, reflete que o perito sempre analisa o paciente visando preservao do indivduo como um ser produtivo. CONCEITO DE INCAPACIDADE a impossibilidade temporria ou definitiva do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsiquicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente para o qual o examinado estava previamente habilitado e em exerccio. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. A existncia de doena ou leso no significa incapacidade. Vrias pessoas portadoras de doenas bem definidas (como diabetes, hipertenso arterial, etc.)

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ou leses (sequelas de poliomielite, amputaes de segmentos corporais) podem e devem trabalhar. Entretanto, se houver um agravamento a este quadro, seja de natureza anatmica, ou funcional, ou de esfera psquica, que impea o desenvolvimento da atividade, aquelas doenas de leses no incapacitantes podem se tornar incapacitantes. Anlise do conceito de incapacidade3,4 O conceito de incapacidade deve ser analisado quanto ao grau, durao e profisso desempenhada. Quanto ao grau: a incapacidade pode ser parcial ou total: a) o mdico perito considerar como parcial o grau de incapacidade que ainda permita o desempenho da atividade, sem risco de vida ou agravamento maior, e que seja compatvel com a percepo do salrio aproximado daquele que o interessado auferia antes da doena ou do acidente; e b) a incapacidade total a que gera a impossibilidade de permanecer no trabalho, no permitindo atingir a mdia de rendimento alcanada, em condies normais pelos trabalhadores da categoria do examinado. Quanto durao: a incapacidade pode ser temporria ou permanente: a) considera-se temporria a incapacidade para a qual pode se esperar recuperao dentro de prazo previsvel; b) incapacidade permanente aquela insusceptvel de alterao em prazo previsvel com os recursos da teraputica e reabilitao disponveis. Quanto profisso: a incapacidade laborativa pode ser:

a) uniprofissional - aquela em que o impedimento alcana apenas uma atividade especfica; b) multiprofissional - aquela em que o impedimento abrange diversas atividades profissionais; c) omniprofissional - aquela que implica na impossibilidade do desempenho de toda e qualquer atividade laborativa, sendo conceito essencialmente terico, salvo quando em carter transitrio. A AVALIAO PERICIAL A avaliao pericial visa o atendimento3: para obteno de licenas (curtas ou prolongadas) e benefcios por incapacidade temporria; para fins de aposentadoria por invalidez; para fins de readaptao funcional, conforme limitaes; para retorno ao trabalho, sem restries. O Ministrio da Previdncia Social e o Instituto Nacional do Seguro Social (em Braslia, Junho 2007) definiram as diretrizes de conduta mdico-pericial para os transtornos mentais de maior relevncia na prtica mdico-pericial da Previdncia Social6. A Sociedade Brasileira de Percias Mdicas, fundada em 1988, por um grupo de pioneiros dos quais fao parte, mantm um debate constante sobre todos esses critrios, colaborando e procurando aprofundar o conhecimento e a dinmica de avaliao do Mdico-Perito, atravs de Seminrios, Congressos e Cursos, e, com isso, temos conseguido esclarecer dvidas em casos de difcil avaliao. Destacamos, a seguir, os quadros em que predominam os distrbios depressivos.
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Transtornos do humor (F30 a F39) Os Transtornos do Humor so definidos como transtornos mentais nos quais a perturbao fundamental uma alterao do humor ou do afeto, no sentido de uma depresso (com ou sem ansiedade associada) ou de euforia. A alterao do humor, em geral, se acompanha de uma modificao do nvel global de atividade, com a presena de sinais e sintomas secundrios. A maioria destes transtornos tende a ser recorrente e a ocorrncia dos episdios pode, frequentemente, estar relacionada a situaes ou fatos estressantes5,6. So entidades nosolgicas complexas e de comportamento varivel, o que dificulta o trabalho objetivo e tcnico do perito mdico. Trata-se, para a prtica pericial, de um grupo subjetivo quanto anlise de tempo de afastamento, prognstico e resposta ao tratamento. Os transtornos do humor compreendem: Episdio manaco (F30); Transtorno afetivo bipolar (F31); Episdios depressivos (F32); Transtorno depressivo recorrente (F33); Transtornos de humor (afetivos) persistentes (F34); Outros transtornos do humor (F38); Transtorno do humor no especificado (F39) Os transtornos do humor tm origem multifatorial, podendo advir de: 1. Predisposio familiar: extremamente comum. Na entrevista, pesquisar antecedentes familiares, o histrico de suicdio em familiares de primeiro grau, histrias extravagantes de conduta ou de grandes depresses. 2. Modificaes de ordem neuroqumica, hormonal e/ou vascular: Observar a presena de comorbidades, como distrbios

da tireoide, hepatopatias, climatrio, diabetes e neoplasias. Os transtornos do humor atingem em torno de 10% da populao urbana. Cerca de 15% das pessoas portadoras de transtorno do humor tentam o suicdio. Dentre 11255 benefcios da espcie 31 concedidos, no perodo de 2003 a 2004, em cinco gerncias executivas do INSS, de diferentes regies do Pas, e pertencentes ao grupo F da CID10, foram detectados 5552 benefcios com CID entre F30 e F39, perfazendo a prevalncia de 49,3% dos casos observados. Episdios depressivos (F32) A Depresso, de maneira geral, se caracteriza por um estado de tristeza, a princpio imotivada, com lentificao do pensamento, sentimento de culpa, baixa autoestima, ideao de runa, de pessimismo e de morte. O depressivo no sente alegria, nem prazer nas coisas que antes o estimulavam. No cria, no empreende. Observa-se com frequncia, a manifestao somtica em depressivos, com queixas de dores generalizadas, advindas de m postura e aumento da tenso muscular (postura corporal depressiva). So pessoas poliqueixosas. Deve-se diferenciar o transtorno depressivo primrio da depresso reativa, uma vez que esta possui melhor prognstico pois consequente de uma tristeza motivada, por fatores infortunsticos (traumas, luto, catstrofes, existncia de doenas graves, violncia social). A depresso reativa tambm pode se originar do uso de certos medicamentos, tais como anti-hipertensivos (metildopa), quimioterpicos e imunossupressores. No h uma s causa, nica e exclusiva. Na gnese das depresses, encontram-se fatores genticos, neuroqumicos,

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neuroendcrinos e o desequilbrio no ciclo biolgico. Dentre 11.255 benefcios da espcie 31 concedidos no perodo de 2003 a 2004, em 5 gerncias executivas do INSS, de diferentes regies do Pas, pertencentes ao grupo F da CID10, foram detectados 3610 benefcios entre os CID F32 a F32.9), perfazendo a prevalncia de 32,1% dos casos observados. Do ponto de vista pericial, importa a intensidade do quadro, alm da presena/ persistncia de sintomas psicticos associados. Os episdios depressivos compreendem: Episdio depressivo leve (F32.0); Episdio depressivo moderado (F32.1); Episdio depressivo grave sem sintomas psicticos (F32.2); Episdio depressivo grave com sintomas psicticos (F32.3); Outros episdios depressivos (F32.8); Episdio depressivo no especificado (F32.9) Episdio depressivo leve (F32.0) Episdio depressivo moderado (F32.1) O que caracteriza um transtorno depressivo como leve ou moderado a intensidade, a quantidade e a durao dos sintomas que levam ao diagnstico da doena. O transtorno leve ou moderado deve cursar com tristeza imotivada ou reativa, lentificao do pensamento, reduo das atividades pragmticas, alteraes de sono, apetite e libido.

Episdio depressivo grave sem sintomas psicticos (F32.2) Episdio depressivo grave com sintomas psicticos (F32.3) Em ambas entidades nosolgicas, os sintomas e sinais apresentados so os j citados para os episdios leves e moderados. Porm, em maior frequncia, intensidade e durao. Nas depresses graves, comum na histria familiar uma personalidade prvia, tmida, evitativa, que perdura desde a infncia e a adolescncia. Tambm nos casos graves, o risco de suicdio elevado; com uma taxa entre 10% e 25% de consumao da inteno. A pessoa se sente alvo de perseguies por colegas, familiares e chefes. Percebe-se foco constante de difamaes e zombarias. Faz de um sorriso, uma brincadeira; de um comentrio no trabalho ou em famlia, um motivo para insegurana e desconfiana. Nestes indivduos, as crises de choro so frequentes, longas e constantes, a qualquer hora e em qualquer lugar. Apresentam tendncia ao isolamento, num crculo vicioso, aprofundando a gravidade do quadro. Quando presentes, os sintomas psicticos, do tipo alucinaes e delrios, so, em geral, ligados baixa autoestima e culpa, mesmo imotivadas. Conduta mdico-pericial Na depresso leve ou moderada, o prognstico bom, se tratado adequadamente com antidepressivos e psicoterapia, com remisso dos sintomas entre 2 a 6 semanas. A eventual incapacidade laborativa est condicionada ao ajustamento da dose, atividade exercida (avaliar risco para si e para terceiros) e melhora dos sintomas, lembrando-se de que h adaptao ao medicamento em torno de 60 dias. O uso continuado de medicamentos, aps este perodo, no , por si s, motivo para
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manuteno de afastamento laborativo. J para a depresso grave com ou sem sintomas psicticos, necessria maior ateno por parte do perito, pois estas graduaes requerem maior ateno, pelos riscos inerentes. Um indivduo que apresenta um quadro depressivo grave, com tratamento mdico bem-sucedido, pode recuperar a sua sade em at seis meses. Estudos de meta-anlise em pacientes com histria de episdio depressivo, quando tratados com antidepressivos por dois a seis meses, alm da remisso apresentam uma reduo do risco de recada de 50%, quando comparados com placebo. Um tero destes pacientes poder apresentar recada no primeiro ano. Os maus resultados, quanto ao retorno ao trabalho, em prazo compatvel, ocorrem por falta de adeso, rejeio e/ ou abandono ao tratamento, orientao incorreta ou mesmo simulao (ganho secundrio). Como o tratamento longo, o alvio dos sintomas pode levar interrupo da medicao prescrita, dando ensejo a recadas. Episdios depressivos recorrentes (F33) O episdio depressivo recorrente caracterizado pela ocorrncia repetida de crises depressivas. Estas so correspondentes descrio de um episdio depressivo. O transtorno pode, contudo, comportar breves episdios caracterizados por um ligeiro aumento de humor e da atividade (hipomania), sucedendo imediatamente a um episdio depressivo, e, por vezes, precipitados por um tratamento antidepressivo. O perfil clnico e evoluo do quadro so semelhantes aos demais episdios depressivos descritos na CID10 entre F32.0, F32.1, F32.2 e F32.3. A diferena

est, exatamente, na recorrncia das crises. Conduta mdico-pericial Nestes casos, quando h presena de episdios graves, ou seja, com sintomas positivos, exuberantes, como por exemplo, tentativa ou ideao suicida, sintomas psicticos, a recorrncia um pssimo diferencial para a deciso mdico-pericial. O perito deve, portanto, estar atento aos seguintes critrios de avaliao, antes de decidir-se: Frequncia dos episdios. So muito frequentes? Mais de um por ano?; Cursam com ideao ou tentativa de suicdio?; Cursam com sintomas psicticos persistentes?; O tratamento tem sido adequado e contnuo, com acompanhamento regular por psiquiatra?; Consegue manter, nos intervalos intercrticos, alguma atividade produtiva?; Encontra-se em idade laborativa e est inserido no mercado de trabalho?; A funo laborativa compatvel com o quadro patolgico?; A funo laborativa um fator agravante e negativo para o quadro patolgico? As respostas (positivas ou negativas) a este conjunto de fatores (ou quesitos) devero orientar a deciso do mdicoperito. Na avaliao da incapacidade laborativa, o perito dever analisar se o caso est com excessos de recorrncia e afastamentos, com sintomas graves, e, nestes casos, a deciso poder ser por perodos longos, com posterior reviso, e at chegar ao limite indefinido. Deve-se atentar aos antecedentes mdico-periciais do segurado quanto o registro prvio deste transtorno em possveis benefcios anteriores, se ele

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obedece a uma evoluo de episdios depressivos prvios ou se se trata de primeira avaliao mdico-pericial j apresentando este diagnstico referido pelo mdico assistente. Transtornos persistentes do humor (F34) Os transtornos persistentes do humor so aqueles nos quais os episdios individuais no so suficientemente graves para justificar um diagnstico de episdio manaco ou de episdio depressivo leve. Podem perdurar por anos e, por vezes, durante a maior parte da vida adulta da pessoa. Levam a graus diferentes de sofrimento e incapacidade. O transtorno cursa com alteraes afetivas cclicas, porm de menor gravidade e durao, embora os portadores desta no admitam estar enfermos. Em geral, pessoas portadoras de transtorno persistente do humor so de difcil convvio. So mais problemticos com quem convive ao seu entorno do que consigo prprios. Em certos casos, episdios manacos ou depressivos recorrentes ou isolados podem se superpor a um transtorno afetivo persistente. Os transtornos persistentes do humor se classificam em: Ciclotimia (F34.0) - comporta numerosos perodos de depresso ou de leve euforia, nenhum deles suficientemente grave ou prolongado; Distimia (F34.1) - rebaixamento crnico do humor, persistindo ao menos por vrios anos, mas cuja gravidade no suficiente ou na qual os episdios individuais so muito curtos. Conduta mdico-pericial Como conseguem realizar as suas tarefas e terem lazer com normalidade, dentro de seus limites cclicos, na maior

parte das vezes, os portadores de transtornos persistentes do humor no apresentam incapacidade laborativa. Decidimos acrescentar nessa discusso a Sndrome de Burnout e o Assdio Moral, pela presena, em ambos os quadros, de sintomas relacionados depresso. Sndrome do esgotamento profissional ou Sndrome de Burnout (Z73.0) um transtorno grave de tenso emocional crnica relacionada ao trabalho, em que o estresse chega s ltimas consequncias e leva o organismo a esgotamento por exausto. Clinicamente, o indivduo torna-se improdutivo, irresponsvel, indiferente, desatencioso, frio emocionalmente, embotado e empobrecido em seus vnculos afetivos e laborais6. O termo foi cunhado nos EUA na dcada de 1970 pelo psiquiatra Herbert Freuderbergh6 observando que vrios profissionais, com os quais trabalhava na recuperao de dependentes qumicos, apresentavam no decorrer do tempo, queda de produo, desmotivao, distrbios de humor, exausto e desgaste fsico e emocional evidente. Dr. Freuderbergh se inspirou quanto denominao, no ttulo de um romance do famoso escritor Graham Greene A Burn Out Case (Um Caso Liquidado). Naquela dcada, iniciou-se um processo de conscientizao da importncia de associar distrbios psicoafetivos ao aumento de presso, estresse e tipo de trabalho realizado, principalmente os que concernem rea de sade, social e humana. Na gria inglesa, Burnout identifica os usurios de drogas que se deixam consumir pelo vcio. Literalmente, o termo expressa o sentido de Combusto Completa. O perfil do atingido caracteriza-se em serem profissionais idealistas, exigentes, perfecAno 10, Janeiro a Maro de 2011

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cionistas, submetidos aos fatores acima relacionados e frustrados ou sobrecarregados cronicamente, diante de suas expectativas e responsabilidades profissionais. Atualmente, existe consenso em assumir o modelo de Sndrome de Burnout com base em trs dimenses descritas por Maslach & Jackson6, ficando da seguinte forma: A Sndrome seria uma consequncia de eventos estressantes que predispem o indivduo a vivenci-la. Tambm seria necessria a presena de uma interao trabalhadorcliente, intensa e/ou prolongada para que os sintomas se produzam. A Sndrome de Burnout no aparece repentinamente como resposta a um estressor determinado. Esta uma importante diferena entre Burnout e reao aguda ao estresse, estresse ps-traumtico assim como s reaes de ajustamento, que so rpidas e determinantemente objetivas. O quadro de Burnout vai se instalando insidiosamente e depende da srie de fatores citados nos itens anteriores (prevalncia , perfil, relao com cliente, etc.). importante citar que, apesar de os fatores predisponentes serem importantes, o profissional, mesmo submetido sobrecarga de trabalho, ao estresse e presses crnicas no mbito profissional, quando tem sua autoestima elevada, reconhecimento e simpatia do cliente quanto sua profisso/funo, raramente desenvolver Burnout. Estudos realizados no Brasil mostram que categorias profissionais como mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, professores, bancrios, agentes penitencirios, policiais, apresentam alta incidncia de Burnout6. H muitos anos, organizaes do trabalho j alertavam para a alta incidncia de Sndrome de Burnout nos controladores de voo em todo mundo.

Conduta mdico-pericial Em geral, este segurado est abaixo dos 45 anos, tem um bom perfil profissional e, para ter o diagnstico de Burnout, ter de estar empregado. O tratamento , principalmente, psicoterpico, sendo por vezes necessrio o uso de ansiolticos e/ou antidepressivos, por algum tempo como coadjuvantes do tratamento base. O prognstico depender de como este trabalhador agir diante da doena. Em geral existem trs caminhos: 1. Ao evidenciar a Doena, o indivduo sai do emprego ou muda de funo, setor, profisso, cargo, etc. Este no vir Percia mdica; 2. Evidencia o transtorno e na impossibilidade de fazer o que sugere o item 1, reage, procura terapia, escapes como lazer/hobbies, frias, licenas-prmio, apoia-se no que pode e consegue, e, por vezes, vence o problema, ou se d um tempo at que possa abandonar o trabalho que o adoece. Se vier Percia Mdica ser por prazo curto. Estes indivduos so os que tm poucos fatores predisponentes, personalidade prvia sem antecedentes psiquitricos, boa estrutura familiar, etc.; 3. Evidencia o transtorno e por no poder, ou no conseguir, adoece fsica e psiquicamente. Este ser o segurado que vir Percia Mdica. Em geral este segurado entra em Auxlio-Doena Previdencirio (B31) e com um CID Secundrio , ou seja, de um dos sintomas que acompanham o Burnout: estresse prolongado, neurastenia, depresso, etc. Este indivduo, se bem acompanhado pelo seu psiquiatra assistente, ter o diagnstico de Burnout firmado, e retornar para converso de B31 em B91. Caber, ento, ao perito mdico avaliar todo o exposto neste texto, para ratificar ou no o

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diagnstico de Sndrome de Burnout. Uma vez ratificado caso para Auxlio-Doena Acidentrio (B91), indubitavelmente. Quase invariavelmente, deve ser concedido o benefcio, e dever ser encaminhado reabilitao Profissional, uma vez que seu problema se atm s funes que executa. O diagnstico (CID) principal Z73.0 e, por vezes, o CID secundrio Z60.5 (Assdio Moral), pois este quando existe, leva, sem dvida, exausto e estresse crnico e ao Burnout. Os dois CIDs so bastante interligados, embora nem sempre o Burnout venha como consequncia do Assdio Moral, j tendo referido neste texto os fatores mltiplos predisponentes e eclosivos da sndrome em questo. Tendo em vista que, at o fechamento da presente edio desta Diretriz, o CID Z73.0 ainda no consta na lista de notificaes do Sistema SABI, sugere-se classificar o segurado em um diagnstico do CID-10 compatvel com os sintomas do segurado. Experincia profissional do Grupo de Trabalho tem utilizado diagnsticos como Depresso Grave, Sem Psicose (F32.2), e como CID secundrio, Reao Prolongada ao Stress (F43.1). Problemas relacionados ao ambiente social (Z60.0) Alvo de discriminao e perseguio percebidas: Assdio Moral/Mobbing (Z60.5) O Assdio Moral, tambm conhecido como hostilizao no trabalho, assdio psicolgico no trabalho, psicoterror, ou internacionalmente como mobbing, bullying, ou harcellement moral, pode ser conceituado como conduta abusiva (gestos, palavras, atitudes, comportamentos) que atentem por sua repetio e/

ou sistematizao contra a dignidade e/ ou integridade psquica e/ou fsica de uma pessoa, pondo em perigo sua posio de trabalho ou deteriorando o ambiente de trabalho. Caracteriza o Assdio Moral submeter o trabalhador a situaes humilhantes, preconceituosas, constrangedoras, repetitivas e prolongadas durante a jornada de trabalho e no exerccio de suas funes. O Assdio Moral desvio do exerccio do poder nas relaes de trabalho. Em geral, a pessoa assediada escolhida porque tem caractersticas pessoais que perturbam os interesses ou o psiquismo do elemento assediador. O Assdio, por vezes, voltado a uma equipe, a um grupo de trabalho e at a grandes setores de empresas, no sendo apenas de carter individual. Podemos ver os assediadores como transtornados psquicos em reas diversas tais como sexual, moral, social ou humana. O(a) assediador(a) usa, como recursos frequentes e constantes contra o(a) assediado(a), atitudes como: muxoxos, dar de ombros, olhares de desprezo, risos de escrnio, recusa ao dilogo e comunicao, desvalorizao do trabalho, ignora seus comentrios e sugestes, excluso das decises ou das reunies, xinga, grita, deprecia, zomba. Faz aluses malvolas sua pessoa e pe em dvida sua competncia, honestidade, capacidade. Pode partir para os ataques pessoais, preconceituosos, caluniosos, apelidos pejorativos, referentes sexualidade, grupo tnico, racial, sexo, idade, aparncia fsica, deficincias fsicas. Obviamente, para caracterizar o quadro no necessrio constatar a presena de todos os itens citados. O que mais caracteriza a frequncia e a repetio destas condutas em perodo de tempo duradouro. Esta humilhao repetitiva e de longa durao, interfere na vida do assediado de modo direto, comprometendo sua
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identidade, dignidade e relaes afetivas e sociais, ocasionando, assim, graves danos sade fsica e mental do trabalhador, que podem evoluir para a incapacidade para o trabalho, desemprego, ou mesmo a morte por suicdio, constituindo um risco invisvel, porm concreto nas relaes e condies de trabalho. O Assdio Moral tambm tem suas origens na prpria organizao do trabalho. Problemas organizacionais prolongados e no resolvidos, que entravam os grupos de trabalho e podem desencadear na busca, quase sempre injusta, de bodes expiatrios. Acrescente-se a precariedade de emprego e das relaes de trabalho (por exemplo, precariedades dos vnculos empregatcios, a terceirizao, a competitividade cega), o ritmo impresso pelo modelo econmico, e outros fatores que perversamente manipulados levam o trabalhador ao sofrimento e humilhao. Conduta Mdico-Pericial O Perito Mdico deve saber que o terror psicolgico no se confunde com o excesso ou reduo de trabalho, ordem de transferncia, mudana de local de trabalho, exigncias no cumprimento de metas, cumprimento rgido de horrios, falta de segurana, obrigao de trabalhar em situao de risco, pouco confortvel ou ergonomicamente penosa. O Assdio Moral ou Mobbing no a agresso isolada, a descompostura estpida, o xingamento ou a humilhao ocasional, frutos do estresse ou de exploso momentnea que, em geral, termina em pedidos de desculpa, apertos de mo e arrependimento por parte do agressor. At o fechamento desta presente edio desta diretriz, o Assdio Moral tambm no constava na lista de notificaes

do Sistema SABI. No CID 10, classificado pelo cdigo Z60.5 (Alvo de Discriminao e Perseguio Percebidas). Neste caso, o segurado desenvolver quadros depressivos importantes, com baixa autoestima severa, medo, insegurana, ansiedade. Pode levar ao quadro de Burnout. O CID, quando confirmado, incluir o segurado em Auxlio-doena Acidentrio (espcie B91). Neste caso, o CID principal ser o da doena sintomatolgica (Depresso; Transtornos fbico-ansiosos; Reao prolongada ao estresse; Sndrome de Burnout e outros). O CID Z60.5 ser o secundrio. No caso, o coadjuvante do transtorno psiquitrico em questo. O tempo de afastamento seguir o transtorno mental descrito no CID principal. CONCLUSES Quadros de depresso so muito comuns em Percia Mdica. Os quadros de depresso so, a princpio, de carter transitrio e tratveis e, portanto, passveis de recuperao, no evoluindo para uma incapacidade definitiva. A depresso pode estar associada a distrbios clnicos em que o emocional um sintoma. Nesses casos, h necessidade de esclarecer a etiologia. Um dos objetivos das percias psiquitricas a avaliao prognstica ou, mais didaticamente, a avaliao das perspectivas sociais do examinado. O interesse fundamental da Percia Mdica a recuperao. O retorno atividade pode ter um cunho teraputico! Os fatores restritivos ao desempenho podem indicar que uma readaptao funcional permitiria o retorno ao trabalho em uma funo diversa da que o paciente exercia, com qualidade de execuo. O

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Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

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afastamento prolongado pode piorar a enfermidade, pelo sentimento de inutilidade e isolamento e afastamento dos seus pares. H tambm casos em que h necessidade de verificar uma possvel simulao pelo exagero intencional das queixas ou at pela inexistncia de elementos para se confirmar o diagnstico. REFERNCIAS
1.Cruz Jr. AJ. Depresso e ansiedade. Aspectos conceituais. Ed.Vecchi, 1979. 2.Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade, Maro/2005. 3.Cruz Jr. AJ. Transtornos Psiquitricos e sua Relao com o Trabalho, maio/2010. 4.Trezub CJ. Percia Mdica: Conceitos e Fundamentos, SBPM, outubro/2006. 5.Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho, SBPM, Congresso Brasileiro em Sergipe, setembro/2010. 6.Diretrizes de conduta mdico-pericial em transtornos mentais do Ministrio da Previdncia Social e do Instituto Nacional do Seguro Social (Bras lia, Junho 2007).

7.www.previdencia.gov.br/85anos/docs/periciame dica.pdf. 8.Frana GV. Fundamentos de Medicina Legal. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2005.

ABSTRACT The author, exerting expert activity for over 30 years, found that depression is a common complaint among patients who claim incapacity for work, and a frame that can reflect a wide range of medical and psychiatric conditions. It is necessary that the Forensic Medical Examination in these patients is as detailed as possible taking into account the allegations and evidence of the insured, in order to evaluate the disability that may exist in the psycho-physical examination. Standards and guidelines of conduct are presented, as defined by the Ministry of Social Security and National Insurance Institute (Brasilia, June 2007). KEYWORDS: Medical assessment; Disability; Depression.

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TITULAO DOS AUTORES

Luiz Augusto Brites Villano
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas/ UERJ; Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Doutor em Psiquiatria e Psicologia Mdica pela Universidade Federal de So Paulo.

Lilian Oliveira e Cruz de Arago

Psicloga do HUPE/UERJ.

Marcos C.F. Baptista

Abdon L.G. Nanhay

Professor Docente da Secretaria Estadual de Educao do Rio de Janeiro; Mdico pela Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Mdico psiquiatra e psicanalista. Professor colaborador e Coordenador do Setor de Psicoterapia e Psicanlise da UDA de Psiquiatria/FCM/UERJ.

Osvaldo Luiz Saide

Amaury Jos da Cruz Junior

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Percias Mdicas; Mdico da Equipe do Proexa/UERJ; Mdico Perito Judicial; Mdico do Trabalho.

Livre-Docente e Professor Adjunto de Psiquiatria; Coordenador do PROEXA Programa de Extenso em Alcoologia (UERJ).

Sheila Abramovitch

Andr Luiz Carvalho Netto

Professora adjunta de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ.

Mdico psiquiatra, com Residncia na especialidade no HUPE/UERJ.

Silvana A.T. Ferreira

Emylucy M P Paradela

Professora visitante do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ; Mestre e Doutora em Sade Pblica pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Especialista em Geriatria pela Associao Medica Brasileira.

Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Professora da disciplina de Psiquiatria do Departamento de Especialidades Mdicas da Faculdade de Medicina da UERJ.

Thas Simes

Mdica psiquiatra, com Curso de Especializao na especialidade na FCM/UERJ.

Gabriela Serfaty

Mdica Residente de Psiquiatria do HUPE/UERJ.

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011