Questionrio

I. Dados scio - demogrficos:

Idade:_______ anos
Sexo:
Masculino Feminino
Agregado Familiar:
Sozinho Famlia Famlia de Acolhimento
Independente: Dependente: Acamado:
Com apoio da instituio h quanto tempo? ______________________________________
A orientao para o pedido de apoio foi dado por:
Vizinho Enfermeiro Mdico
Assistente social Prpria Famlia

Este questionrio surge no mbito da colheita de dados para o desenvolvimento do estudo
de investigao, dirigido ao idoso. Garante o anonimato.
Estado Civil
Solteiro (a) Divorciado (a)
Casado (a) Vivo(a)
II. Inqurito
1. Que servios lhe so fornecidos?
Enfermagem S N
Apoio domicilirio S N
a) Alimentao
b) Tratamento de roupa
c) Higiene habitacional
d) Higiene pessoal
2. Que outros servios gostava que lhe fossem prestados?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Qual o seu nvel de satisfao relativamente:


Alimentao
Insatisfeito Pouco satisfeito Muito satisfeito
Completamente
satisfeito
1 2 3 4
Tratamento de roupa
Insatisfeito Pouco satisfeito Muito satisfeito
Completamente
satisfeito
1 2 3 4
Higiene habitacional
Insatisfeito Pouco satisfeito Muito satisfeito
Completamente
satisfeito
1 2 3 4
Higiene pessoal
Insatisfeito Pouco satisfeito Muito satisfeito
Completamente
satisfeito
1 2 3 4
4. Qual o seu nvel de satisfao relativamente aos ajudantes familiares?
Insatisfeito Pouco satisfeito Muito satisfeito
Completamente
satisfeito
1 2 3 4
5. Alguma vez o Enfermeiro/Equipa de Enfermagem do Centro de Sade, veio a sua
casa para falar consigo ou prestar algum cuidado?
No
Sim
(se respondeu sim a esta pergunta dever responder tambm pergunta seguinte)
6. Nas visitas que a Equipa de Enfermagem fez, ficou satisfeito com a sua actuao?
Insatisfeito Pouco satisfeito Muito satisfeito
Completamente
satisfeito
1 2 3 4


Obrigada!

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