Equipes de r eferncia: arranjo institucional referncia: para potencializar a colaborao entre disciplinas e profisses

Juarez Pereira Furtado 1

FURTADO, J.P. Reference teams: an institutional arrangement for leveraging collaboration between disciplines and professions. Interface - Comunic., Sade, Educ. Educ., v.11, n.22, p.239-5, mai/ago 2007.

The need to increase collaboration between disciplines and professions is often stressed in different texts and suggested as a possible solution to the many impasses and issues that teams working in health and education programs and services face. However, the discussion on disciplinary and professional interaction has failed to advance in relation to what was introduced in Brazil in the 70s. On the other hand, the Brasilian Health System (SUS) needs proposals that actually make the integration of knowledge and practice viable in the field of services. This article critiques the dominant notion of interdisciplinary and inter-professional collaboration and suggests that services be organized based on reference teams as a way to encourage and increase collaboration between disciplines and professions. KEY WORDS: Interdisciplinarity and health. Health services. Service organization and administration. Collective health. Health planning. A necessidade de mais colaborao entre disciplinas e profisses freqentemente ressaltada em diferentes textos e apontada como possvel soluo para diversos impasses e questes vividas pelas equipes que atuam em programas e servios dos setores sade e educao. No entanto, a discusso sobre a interao disciplinar e profissional tem carecido de avanos em relao ao que foi proposto por Japiassu no Brasil dos anos 1970. Por outro lado, o Sistema Nacional de Sade (SUS) necessita de propostas que, efetivamente, operacionalizem a integrao entre saberes e prticas no mbito dos servios. No presente artigo, apresentamos algumas crticas concepo dominante de colaborao interdisciplinar e interprofissional e apontamos a organizao de servios com base em equipes de referncia como forma de estimular e aumentar a colaborao entre disciplinas e profisses. PALAVRAS-CHAVE: Interdisciplinaridade e sade. Servios de sade. Organizao e administrao de servios. Sade coletiva. Planejamento em sade.

Fisioterapeuta; doutor em Sade Coletiva; membro, Grupo de Estudos Sade Coletiva e Sade Mental: Interfaces, departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas; professor, Universidade Federal de So Paulo, campus Santos. Santos, SP. <juarezpfurtado@hotmail.com>

Av. Francisco Glicrio, 614, ap.12 Bairro Jos Menino - Santos, SP 11.065-400

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Introduo Qualquer um de ns que tenha se aproximado desse tema, j leu ou viu citao do livro Interdisciplinaridade e patologia do saber, do filsofo Hilton Japiassu, lanado em 1976. Esse texto constitui um marco da introduo do tema em nosso pas, tendo sido prefaciado por Georges Gusdorf, pioneiro na sistematizao de trabalhos interdisciplinares na Europa, no incio da dcada de 1970. Resultado de seu doutorado um ano antes em Paris, o livro de Japiassu representou a referncia mais citada em estudos epistemolgicos sobre o tema. Compartilhando boa parte das idias desse autor, Fazenda (2002, 2001) desenvolveu vrios estudos sobre interdisciplinaridade na educao ao longo das ltimas dcadas. Juntos, os dois autores se constituram referncia obrigatria sobre o tema no Brasil, seja para reiterar ou contrapor suas idias. Na maioria dos textos sobre inter e transdisciplinaridade, encontramos um certo consenso a respeito da idia de que a especializao fracassou, que urge a recomposio dos fragmentos do saber e que precisamos superar as barreiras edificadas em torno de diferentes reas do conhecimento (Random, 2000; Morin, 1999; Nunes, 1995). Escritores como Gusdorf (1990) j compararam o conhecimento a uma granada que explodiu em mltiplos pedaos, cada um formando o que chamamos de disciplina. Seria difcil se contrapor a esses argumentos: afinal, constatamos diariamente os limites inerentes aos diversos recortes que fazemos para entender melhor a realidade que nos cerca. Alm disso, do ponto de vista subjetivo, quem de ns no guarda alguma nostalgia de um tempo de maior fuso com o mundo, de continuidade entre sensaes e pensamentos, de quando tudo parecia integrado e transitvel? Conforme a perspectiva epistemolgica, da cincia, disciplinas nada mais so do que um saber organizado, constitudo por um conjunto de teorias, conceitos e mtodos voltados para melhor compreenso de fenmenos. Ou seja, so territrios do saber que possuem objetos e formas especficas de conceb-lo e dele se aproximar. Segundo a perspectiva pedaggica, disciplinas adquirem sentido de conhecimentos a serem abordados por meio de matrias especficas. Algum grau de interao entre disciplinas prximas sempre acontece, porm a forma e intensidade desse intercmbio podem variar significativamente. Na tentativa de caracterizar melhor as diferentes formas de aproximao e trocas entre saberes e disciplinas, alguns autores elaboraram conceitos delineando os modos de interao disciplinar, fixandoos em algum ponto entre dois plos: por um lado, quase nenhum contato entre as disciplinas, e, no outro extremo, grande intercmbio entre elas. Assim, teramos a multidisciplinaridade, a pluridisciplinaridade, a interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade, que representariam, respectivamente, graus cada vez maiores de interao e troca entre universos disciplinares distintos. Essa classificao, proposta por Jantsch em 1972 (Almeida Filho, 1997), a mais comumente utilizada, adaptada e desenvolvida por vrios estudiosos do assunto, encontrando-se graficamente representada na Figura 1.

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Figura 1. O modelo de Jantsch (adaptado de Silva, 2001, p.4)

A multidisciplinaridade caracterizada pela justaposio de vrias disciplinas em torno de um mesmo tema ou problema, sem o estabelecimento de relaes entre os profissionais representantes de cada rea no plano tcnico ou cientfico. As vrias disciplinas so colocadas lado a lado, carecendo de iniciativas entre si e de organizao institucional que estimule e garanta o trnsito entre elas. O funcionamento isolado das diferentes faculdades dentro de uma mesma universidade, o pequeno nmero de iniciativas conjuntas entre departamentos de uma mesma faculdade, e os quase inexistentes canais de troca entre profissionais que trabalham em um ambulatrio de especialidades so boas ilustraes do que vimos discorrendo sobre multidisciplinaridade: as diferentes reas coexistem lado a lado, porm com baixssima inter-relao. A pluridisciplinaridade caracterizada pelo efetivo relacionamento de disciplinas entre si, havendo coordenao por parte de uma dentre as disciplinas ou pela direo da organizao. Nesse caso, so estabelecidos objetivos comuns entre as disciplinas, que devero estabelecer estratgias de cooperao para atingi-lo. Aqui prevalece a idia de complementaridade sobre a noo de integrao de teorias e mtodos, ou seja, opera-se muito mais com a concepo de que uma rea do saber deve preencher eventuais lacunas da outra. Mesas-redondas constitudas de especialistas convidados a debater sobre um tema so exemplos de iniciativas pluridisciplinares. Nesses casos, a sntese ficar sempre a cargo dos ouvintes. Outro exemplo de interao pluridisciplinar sos as reunies tradicionais de discusso de casos, feitas entre membros de categorias profissionais que trabalham em determinada enfermaria de um hospital.

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A interdisciplinaridade representa o grau mais avanado de relao entre disciplinas, se considerarmos o critrio de real entrosamento entre elas. Nesse caso, seriam estabelecidas relaes menos verticais entre diferentes disciplinas, que passariam, tambm, a compartilhar uma mesma plataforma de trabalho, operando sob conceitos em comum e esforando-se para decodificar o seu jargo para os novos colegas. Deve-se perceber que, aqui, no h simples justaposio ou complementaridade entre os elementos disciplinares, mas uma nova combinao de elementos internos e o estabelecimento de canais de trocas entre os campos em torno de uma tarefa a ser desempenhada conjuntamente. Espera-se que da surjam novos conhecimentos e posturas dos pesquisadores envolvidos. Um bom exemplo de interdisciplinaridade pode ser encontrado na chamada sade mental, entendida como resultado da convergncia da psiquiatria, psicologia, psicanlise, sociologia e sade coletiva e operada pelas iniciativas desenvolvidas nos servios comunitrios de ateno aos doentes mentais graves. Transdisciplinaridade um termo cunhado por Jean Piaget durante encontro promovido, em 1970, pela Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico de Pases Desenvolvidos (OCDE), em Nice, Frana, para discutir o tema da interdisciplinaridade. Nesse evento, Piaget afirmou que aos trabalhos interdisciplinares deveriam suceder uma etapa superior, na qual as interaes entre o conhecimento se dariam sem as fronteiras disciplinares. Para alguns autores (Fazenda, 2001), esse termo seria um horizonte inalcanvel, tendo como funo o direcionamento do caminho, tensionando os esforos em busca de modos de entrosamento mais profundos entre campos disciplinares. Outros autores consideram a transdisciplinaridade a nica forma realmente vlida de interao e um modo efetivo de superar as limitaes da interdisciplinaridade (Silva, 2006). Mais recentemente, Silva (2006) elaborou uma reviso do modelo proposto por Jantsch que nos parece particularmente interessante, por estabelecer avanos em relao aos conceitos que vimos apresentando (Figura 2). Para o autor, na perspectiva unidisciplinar, o objeto do conhecimento ou da interveno seria abordado por um nico universo disciplinar (UD), o que determinaria uma nica dimenso da realidade e um nico domnio lingstico (no podemos nos esquecer de que a cincia , essencialmente, a constituio de discursos). Como resultado desse modo de produo, teramos um nico texto ou discurso (D). Na perspectiva multidisciplinar, teramos o objeto de interesse abordado por vrios universos disciplinares, determinando vrias dimenses da realidade, cada uma com seus respectivos domnios lingsticos, organizados por um coordenador (C). Como resultado desse modo de produo, teramos tantos textos quanto universos disciplinares. A perspectiva interdisciplinar, por sua vez, assemelha-se situao multidisciplinar, s que, agora, com integrao dos respectivos domnios lingsticos de cada disciplina. Essa integrao, segundo o autor, seria estimulada pela existncia de uma temtica comum a todas as disciplinas, segundo a qual devero abordar o objeto. Como resultado, teramos tantos textos ou discursos quanto universos disciplinares, porm cada um desses refletiria parte da realidade com o domnio lingstico

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das outras disciplinas, indicando ter havido cooperao e coordenao entre as disciplinas. Finalmente, a perspectiva transdiciplinar seria caracterizada por um nico domnio lingstico, com base na identificao de zonas de permeabilidade epistmica entre as disciplinas e pelo foco comum no objeto. Como resultado, teramos um nico texto ou discurso, refletindo a multidimensionalidade da realidade. Nesse caso, a cooperao e coordenao entre as disciplinas visa justamente a transcend-las. A pretenso de transcender os espaos estritamente disciplinares coloca a transdisciplinaridade muito alm do que seria aceitvel por parte dos conselhos de classe e outros reguladores formais das profisses da sade. Alm disso, os profissionais de sade em geral no explicitam a inteno de estabelecer uma forma de relao entre disciplinas e saberes nos moldes do que se entende por transdisciplinaridade. Por isso, ainda que consideremos esse conceito particularmente instigante e promissor, a noo de transdisciplinaridade seria pouco apropriada neste texto para nosso propsito de correlacionar as diferentes formas de interao disciplinar e seus desdobramentos nas prticas dos profissionais e dos servios de sade, conforme discutiremos em mais detalhes no terceiro tpico. Antes, porm, avancemos um pouco mais em relao a questes especficas da interdisciplinaridade.

unidisciplinar RESULTADOS
W

UD1 multidisciplinar
W W

D1

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D1 D2 D3

UD1

interdisciplinar
W
W W

C UD1

D1 D2 UD1 D3

UD1 transdisciplinar
W

UD2 C UD3 D1/D2/ D3

UD1

Figura 2. Os modos de produo do conhecimento (adaptado de Silva, 2001, p.6)

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Interdisciplinaridade como mediao Alguns autores (Jantsch & Bianchetti, 2000) criticam a concepo idealista e a-histrica de interdisciplinaridade, que identificam em autores como Japiassu (1976) e Fazenda (2001). Ressaltam que tanto a disciplinaridade como a interdisciplinaridade so construes histricas e produto de tenses entre o sujeito pensante e as condies materiais e objetivas que o cercam e que, inexoravelmente, interferem nessas produes e elaboraes. Desse modo, as relaes entre disciplinas no poderiam ser reduzidas a criaes oriundas de um sujeito abstrato inserido to-somente no mundo das idias e apartado de seu objeto. Para Jantsch (2000), a concepo a-histrica de interdisciplinaridade, predominante no Brasil, levaria a equvocos, tais como: a idia quase religiosa de pandisciplinaridade, buscando o retorno a uma totalidade holstica perdida; a postura de condenao moralizadora da especializao, que chega a ser considerada como uma patologia ou cncer do saber e da cincia (Japiassu, 1976), devendo ser extirpada. Segundo Jantsch & Bianchetti (2000), outro equvoco seria a idia de que o estabelecimento de parceria entre indivduos seria suficiente para a superao dessa fragmentao, originando a iluso de que o distanciamento disciplinar seria fruto da inrcia ou m vontade de certos profissionais ou de corporaes. Enfim, para os crticos das postulaes de Japiassu e Fazenda, a unidade entre sujeito e objeto foi rompida desde que os homens passaram a pensar em termos formais, causando a disjuntiva fundamental entre homem e natureza (Etges apud Jantsch, 2000), e a interdisciplinaridade viria a cumprir um papel de mediadora entre as diferentes disciplinas, estabelecendo canais de intercomunicaes, mas sem a pretenso de constituir-se em novo patamar ou, mesmo, em nova rea da cincia. Para o autor,
A interdisciplinaridade, enquanto princpio mediador entre as diferentes disciplinas, no poder jamais ser elemento de reduo a um denominador comum, mas elemento terico-metodolgico da diferena e da criatividade. A interdisciplinaridade o princpio da mxima explorao das potencialidades de cada cincia, da compreenso dos seus limites, mas, acima de tudo, o princpio da diversidade e da criatividade. (Etges apud Jantsch, 2000, p.14)

Como podemos perceber, so muitos os determinantes e as utilizaes possveis em torno do conceito de interdisciplinaridade. Certamente, s temos a ganhar com a considerao dos fatores sociohistricos que o condicionam e com o esclarecimento dos diferentes usos que podemos fazer desse conceito. Nesse sentido, as crticas levantadas por Jantsch & Bianchetti (2000) no levam ao impasse, mas, ao contrrio, contribuem para o avano na compreenso e eventual operacionalizao do conceito ao apontar algumas de suas lacunas. Do nosso ponto de vista, a interdisciplinaridade assume grande importncia na medida em que identifica e nomeia uma mediao possvel

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entre saberes e competncias e garante a convivncia criativa com as diferenas. Alm da funo de mediador, o conceito de interdisciplinaridade vem apontar a insuficincia dos diversos campos disciplinares, abrindo caminhos e legitimando o trfego de sujeitos concretos e de conceitos e mtodos entre as diferentes reas do conhecimento. Assim sendo, a interdisciplinaridade representa uma ferramenta fundamental na grande oficina de produo que se constitui a cincia, no devendo ser tomada como um fim em si mesmo ou uma nova cincia a ser constituda. Ferramenta conceitual, cuja funo como tal s se realizar medida que sua insero epistemolgica criar pontes com as prticas concretas, conforme discutiremos a seguir. Integrao versus diferenciao: uma questo da interprofissionalidade H relativo consenso em torno da necessidade de mais integrao entre disciplinas, saberes e prticas, sendo que o desafio do desenvolvimento interdisciplinar h muito alcanou o terreno operacional, tornando-se tema recorrente no discurso dos profissionais e suas equipes. No incomum ouvirmos relatos dos trabalhadores sobre a irracionalidade advinda justamente do excesso de racionalizao e compartimentalizao das prticas profissionais em sade. Por essa razo e considerando que o presente estudo se realiza no mbito da sade coletiva, caberia indagar sobre que conseqncias poderamos extrair da discusso sobre integrao disciplinar no que tange organizao e qualificao dos servios de sade e suas prticas. Em primeiro lugar, faz-se necessrio distinguir os planos disciplinares e profissionais. No presente texto, utilizaremos o sufixo disciplinar quando nos referirmos ao desenvolvimento do conhecimento em sua vertente epistemolgica e profissional, s prticas concretas, conforme proposto por DAmour (1997). Assim, pluri e interdisciplinaridade so termos relativos a conceitos e teorias voltados para a compreenso de fenmenos, enquanto pluri e interprofissionalidade dizem respeito a prticas voltadas para a soluo de problemas empricos especficos. Ainda que, na prtica, seja difcil encontrar tipos puros (afinal prtica-teoria-prtica interagem e se realimentam), essa definio tem valor por distinguir princpios gerais (por exemplo: interdisciplinaridade) de seus desdobramentos na prtica cotidiana dos trabalhadores (por exemplo: interprofissionalidade). Em poucas palavras: o sufixo disciplinar ser sempre relativo ao campo dos saberes, e profissional ao das equipes e seus servios. Alis, poderamos afirmar que a discusso sobre integrao de prticas e saberes tem incio, de fato, a partir do momento em que se incorpora (ou se tenta incorporar) tais princpios nas prticas das equipes, donde emergiro questes cuja complexidade e teor fomentaro sobremaneira as discusses sobre o tema. Com base nas tentativas de avano no plano da relao tradicional entre membros de equipes, poderemos identificar as razes pelas quais - a despeito da concordncia com os princpios genricos printercmbio - a organizao dos servios mantm-se, geralmente, assentada no paradigma uni ou pluridisciplinar.

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Alguns estudos tm demonstrado que, dentre as diferentes categorias, predomina a tendncia em satisfazer aspiraes profissionais e manter sua autonomia, em detrimento da colaborao profissional (DAmour, 1997). Tal postura espelha a prpria constituio das profisses, que possuem, em comum, os interesses pragmticos de garantia de mercado de trabalho. Conforme nos lembram estudos realizados pela sociologia das profisses, o profissionalismo constitui-se na histria como estratgia de reteno do conhecimento, buscando torn-lo o mais especfico e misterioso possvel, permanecendo acessvel a poucos e, assim, garantindo reserva de mercado (Machado, 1995). Por isso, colaborao profissional e profissionalismo constituiro dois lados em constante oposio, ainda que a existncia de um dependa da existncia do outro. Por um lado, temos a colaborao profissional, que requer ou promove relaes e interaes nas quais os profissionais podero colocar disposio e partilhar seus conhecimentos, especializao, experincia e habilidades entre si, com vistas a proporcionar melhor ateno ao paciente. Essa lgica de colaborao baseia-se em valores humanistas, buscando recolocar profissionais em torno da pessoa, e no ao redor de territrios de especializao. A proposta de trabalho em colaborao interprofissional surge como resposta a diversos impasses dentre eles, a complexidade dos problemas clnicos necessidade de reagrupamento de conhecimentos espalhados, como forma de diminuir a alienao do trabalhador e para evitar a duplicao de cuidados. Por outro lado, temos o profissionalismo ou lgica profissional, marcado pela delimitao estrita de territrios de cada grupo profissional. Por meio da assimilao de saberes especficos em suas respectivas faculdades e, mais tarde, por meio da vinculao a associaes, conselhos de classe e cdigo de tica, um indivduo passar a compor um grupo exclusivo de profissionais, podendo aplicar conhecimentos abstratos, aprendidos por meio de sua formao, a casos sempre particulares com os quais ir se defrontar em sua lida cotidiana (Machado, 1995). A partir da, esse mesmo indivduo passar a ter uma identidade profissional extremamente valorizada em nossa sociedade, facultando a quem obtm o diploma responder prontamente a perguntas como o que voc ? ou o que voc faz?, que denotam a importncia social dada s profisses e ocupaes. O que vimos afirmando demonstra que abordar o tema da colaborao implica considerar duas foras antagnicas. A primeira, um plo representado pelas corporaes profissionais, pela lgica profissional profissional, que tenta continuamente garantir um mercado definido e inviolvel e expandir territrios, aumentar sua autonomia e elevar seu grau de dominao e controle sobre outras categorias. O outro plo representado pela lgica da colaborao profissional, apontando para a necessidade de colocar em comum e partilhar conhecimentos, especialidades, experincias, habilidades e, at, a intersubjetividade. Dessa forma, transpor a discusso da interdisciplinaridade para o campo das prticas em sade enfrentar o antagonismo entre o modelo da lgica profissional e o modelo de colaborao interprofissional ou, mais resumidamente, entre a diferenciao (que buscamos ativamente pela formao profissional) e a integrao (requerida pela colaborao interprofissional e condio para qualificao da clnica). Assim, trabalhar em favor da colaborao implica reconhecer que o sujeito busca conquistar um

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status diferenciado por meio da formao profissional. Por isso, o desafio de promover a colaborao no deve ser levado frente negando uma especificidade duramente alcanada, mas tentando estabelecer pontes entre posies inicialmente antagnicas. Conforme discutido por Almeida Filho (1997), no limite, a interdisciplinaridade ou a colaborao profissional no se efetiva por meio de princpios ou de intenes genricas desenvolvidas em textos de pesquisadores bem-intencionados. A troca efetiva e colaborao entre disciplinas e profisses somente sero possveis pela ao de agentes concretos que, por meio de sua mentecorpo, iro ou no consubstanciar prticas mais ou menos integradas. Como ilustrado pelo autor, somente mediante a concretude dos aparelhos cognitivos de indivduos que transitem em diferentes reas que ocorrero os diferentes graus de interao e colaborao entre disciplinas e profisses (Almeida Filho, 1997). Sobre esse agente concreto incidiro foras diferentes e simultneas, tendentes mais a um ou outro dos dois plos que vimos discutindo. Assim, sobre um dado profissional agiro vetores que tendem a conformar suas aes para uma prtica mais ou menos interligada, para um perfil de mais diferenciao ou de integrao. Esses vetores so simultneos e sua predominncia pode variar ao longo do tempo, ao longo de uma situao vivida pelo profissional e sofrer influncias da organizao institucional e outras estruturas maiores e englobantes. No Quadro 1, apresentamos uma sntese da multideterminao envolvida nas lgicas da colaborao e da profissionalizao.

Quadro 1. Elementos determinantes das lgicas da profissionalizao e da colaborao interprofissional* Lgica profissional (diferenciao) Lgica da colaborao (integrao)

P
Crena de que o todo pode ser atingido pela soma das partes Faculdades e Conselhos (que tendem normatividade) Conceitos estereotipados veiculados na mdia Dificuldade de comunicao entre diferentes reas do saber Interesses na manuteno do poder e da ascendncia sobre outras categorias Interesses de controle e reserva do mercado Organizao institucional e estruturas englobantes

X R X X O X X
F I X

Percepo de que a abordagem global no linear e multisetorial O percurso individual e singular de cada profissional Diferentes e imprevistas realidades com as quais se lida no dia-a-dia Arranjos centrados no usurios e no em papis profissionais Da posio de centro para uma posio de importncia Compromisso com a resolutividade e integralidade Organizao institucional e estruturas englobantes

X S X
S

I X

X O X
N

X A X
L

* adaptado de DAmour, 1997, p.22.

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Devemos observar que, medida que aumenta o grau de colaborao profissional, decresce a autonomia individual, uma vez que a conduo de planos teraputicos passa a ser negociada entre os seus integrantes, o que pode ser particularmente difcil para alguns sujeitos. Por outro lado, esse aumento de colaborao profissional expande a troca na tomada de decises clnicas e a integralidade dos cuidados, permitindo o aumento de autonomia da equipe como um todo frente aos problemas por ela enfrentados. No devemos nos esquecer de que colaborao interprofissional , essencialmente, co-laborao, ou seja, trabalho com e entre muitos, portanto ao em equipe o que no algo simples. Para o funcionamento efetivo em equipe, baseado em profunda colaborao interprofissional, a deliberada vontade e orientao de seus integrantes necessria, mas no suficiente. fundamental a instaurao de ambiente democrtico e de estruturas e mecanismos institucionais que garantam o surgimento, desenvolvimento e manuteno de espaos intra-equipes que permitam o florescimento de prticas fundadas na cooperao entre saberes e aes. No quinto tpico, discutiremos um modelo de ateno voltado para a garantia, entre outras coisas, de um trabalho em sade calcado na colaborao interprofissional. Vejamos, previamente, dois importantes conceitos que podem auxiliar na transposio do que vimos discutindo para a prtica. Integrao e diferenciao: entre ncleo e campo de competncia e responsabilidade Os conceitos de ncleo e campo de competncia e responsabilidade so bastante eficazes para a anlise e compreenso de aes e trnsitos entre especificidades que diferenciam e caracterizam os profissionais (ncleos) e iniciativas importantes, mas que no pertencem a nenhuma rea em particular requerendo, sobretudo, colaborao entre elas (campo). Trata-se de um importante conceito-ferramenta elaborado por Campos (1997) para estabelecer a compreenso de que existem atribuies especficas de determinada categoria profissional - que o autor chamou de ncleo de competncia e responsabilidade - e demandas que extrapolam essas atribuies estabelecidas que o autor denominou de campo de competncia e responsabilidade. Assim que ncleo diz respeito aos elementos de singularidade que definem a identidade de cada profissional ou especialista e campo seria constitudo por responsabilidades e saberes comuns ou convergentes a vrias profisses ou especialidades:
(...) ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional; e o campo, um espao de limites imprecisos onde cada disciplina ou profisso buscariam, em outras, apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas. (Campos, 1997, p.249)

O ncleo facilmente percebido por meio dos ditames dos conselhos profissionais, das disciplinas especficas de cada categoria e que conformam um dado profissional. O campo mais aberto, sendo definido com base no

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contexto em que operam certas categorias de profissionais. Um exemplo dado pelo autor o de um especialista em gineco-obstetrcia, que teria como ncleo o conjunto de saberes e prticas relativos sade da mulher, e como campo, noes de clnica geral, fundamentos da relao profissionalpaciente, organizao de programas, educao em sade etc. (Campos, 1997). A constituio e finalidade de um servio determinaro maior ou menor quantidade de aes de campo ou de ncleo: em uma UTI, por exemplo, predominaro aes ligadas aos ncleos, enquanto em certas aes de uma equipe do PSF podem prevalecer aes ligadas ao campo. Esses dois conceitos ajudam a compreender e superar os impasses oriundos de um certo borramento das fronteiras entre as categorias profissionais, iluminando a penumbra constituda por demandas que permanecem margem por no serem contempladas pelos ncleos de cada profisso - mas que, nem por isso, deixam de ser importantes e eventualmente urgentes. Os conceitos de campo e ncleo de competncia e responsabilidade fornecem tambm importantes subsdios para a anlise, compreenso e operacionalizao de intervenes no mbito da inter e transdisciplinaridade. Esses conceitos permitem, simultaneamente, a considerao das especificidades que conformam cada categoria profissional ou rea do saber (ncleos) e suas articulaes possveis dentro dos espaos definidos por demandas complexas, que extrapolam as fronteiras estabelecidas pelos ncleos de determinadas profisses ou reas do conhecimento, constituindo campos (Figura 3).

Campo: aes necessrias que extrapolam fronteiras profissionais Ncleo: atribuies especficas de uma dada categoria profissional

Figura 3. Equipe de referncia: trnsito entre campo e ncleo.

Como podemos perceber, as atividades ligadas ao campo so essencialmente interdisciplinares e requerem elevado grau de interprofissionalidade, enquanto aquelas ligadas ao ncleo so voltadas para atribuies tpicas e

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exclusivas de determinada categoria profissional. A compreenso, por parte dos profissionais, desses dois conceitos, permite mais clareza do que pode ser partilhado e a certeza de que a colaborao com seus pares no implicar perda de sua identidade ou ncleo profissional. Pierre Bordieu (1992), socilogo francs, trabalhou de maneira especial a noo de campo. No entanto, o uso dos conceitos de campo e ncleo de competncia e responsabilidade, realizado por Campos (1997), no anlogo ao realizado por Bordieu.
Para Bordieu, a passagem do campo ao corpus uma passagem de um certo senso comum ao saber dos especialistas. Passagem que implica o controle (e a regulao) de certas tcnicas, e que se faz possvel por meio de uma expropriao dos leigos constitudos nesse mesmo processo. (Onocko Campos, 2003, p.75) De maneira diferente, os conceitos de campo e ncleo que vimos apresentando nesse tpico sustentam a instituio de novas relaes entre saberes e prticas no interior de um campo profissional constitudo, com vistas a ampliar a relao de especialistas com saberes e procedimentos estabelecidos. (p.77)

Equipes de referncia: um modelo tecnoassistencial favorecendo a colaborao interprofissional As peculiaridades do setor sade o tornam especialmente interessante no estudo das formas de colaborao profissional, uma vez que apresenta grande especializao em categorias e procedimentos e, ao mesmo tempo, vem sendo pressionado para diminuir a fragmentao de suas abordagens aos pacientes, seja por razes de eficcia ou, mesmo, de equacionamento de custos. Trata-se, ainda, de um setor no qual prevalecem profissionais liberais de vrias formaes, que obedecem (e, freqentemente, privilegiam) orientaes exteriores organizao, como aquelas provenientes dos conselhos de classe. Alm disso, os membros das equipes de sade atuam sobre problemas de extrema complexidade, realizando tarefas interdependentes e sobre as quais possuem controle relativo e cujos desdobramentos so sempre incertos, j que condicionados por vrios fatores (DAmour, 1997). Some-se a isso o fato de que certas aes exigem trocas intersubjetivas (como na sade mental, por exemplo), e alguns dos problemas sobre os quais agem os profissionais da sade podem eventualmente acomet-los diretamente, gerando vrias formas de resistncia e/ou identificaes (Onocko Campos, 2003). Por seu lado, o contexto do SUS tem como uma de suas diretrizes a integralidade, caracterizada pela oferta de ateno s necessidades de promoo, preveno, tratamento e reabilitao de um dado indivduo ou comunidade, considerando seu contexto social. A busca do atendimento integral tem, como grande desafio, a reestruturao dos estabelecimentos e das organizaes do setor sade, o que dever ocorrer tanto por meio da

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A definio de equipe de referncia ser detalhada a seguir e no deve ser confundida com servios e equipamentos de referncia, utilizados para apoio s demais equipes na clnica cotidiana.

organizao e articulao desses servios entre si quanto na reformulao das prticas dos profissionais de sade em suas respectivas equipes (Aguilera Campos, 2003). Dentro do foco da presente discusso, podemos afirmar que a reorganizao do trabalho interprofissional dentro das equipes dos servios de sade do SUS condio necessria para a conquista da integralidade, na medida em que pode possibilitar a deteco de necessidades e o provimento de cuidados de maneira mais completa e ampliada aos usurios (Pinheiro & Mattos, 2006). O que vimos afirmando nos dois ltimos pargrafos traa um cenrio de complexidade: a implementao da colaborao profissional em um setor constitudo por vrias especialidades em contnua superespecializao, regidas por rgos influentes e externos aos servios e cujo objeto de trabalho (sofrimento e morte) pode levar os trabalhadores a se protegerem de vrias formas, inclusive por detrs de normas, protocolos e outros modos de cristalizao de papis. Por sua vez, o SUS carece de dispositivos que implementem a colaborao profissional de modo a honrar um dos seus princpios basais, a integralidade. nesse ponto que se coloca o desafio: como estruturar equipes de sade de modo a garantir condies para o fluxo de trocas e inter-relaes profissionais, de saberes e de gesto compartilhada, como vimos discutindo at aqui, de modo a aumentar o coeficiente de integralidade? Como articular as diferentes iniciativas dos profissionais tendo o paciente como centro? Aqui encontramos, ao mesmo tempo, o ponto de tenso e o elo que nos interessa: a interface e os desdobramentos possveis entre os conceitos de interdisciplinaridade e interprofissionalidade para a qualificao da conduo clnica dentro do SUS. A proposta de Campos (1999), relativa organizao do trabalho em sade, estruturada em equipes de referncia, nos parece especialmente adequada como forma de traduzir, estruturar e possibilitar numa palavra, viabilizar no mbito das equipes, o iderio da interdisciplinaridade. Nessa proposta, o autor consegue articular princpios gerais a modos especficos de funcionamento organizacional, ao mesmo tempo em que cria mecanismos para garantir aumento de poder e graus de co-gesto aos membros dessa mesma equipe. Para Campos (1999), o arranjo organizacional das equipes de referncia2 tem, nas noes de vnculo teraputico, interdisciplinaridade e gesto colegiada, seus pilares centrais na busca de superao do modelo mdico hegemnico e de fragmentao das aes em sade. Em outro estudo, completa:
A equipe de referncia composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais para a conduo de problemas de sade dentro de certo campo de conhecimento. Dentro dessa lgica, a equipe de referncia composta por distintos especialistas e profissionais encarregados de intervir sobre um mesmo objeto problema de sade , buscando atingir objetivos comuns e sendo responsveis pela realizao de um conjunto de tarefas, ainda que operando com diversos modos de interveno. O mximo de poder delegado equipe interdisciplinar. (Domitti & Campos, 2005, p.4)

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Segundo essa proposta, os servios seriam organizados com base em equipes compostas por profissionais de diferentes categorias, de acordo com as caractersticas do problema enfrentado, tendo uma clientela predefinida. Por exemplo, um centro de reabilitao poderia ter equipes de referncia compostas por: profissional de enfermagem, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, mdico e assistente social. Havendo nmero de profissionais suficiente, poderia ter duas, trs ou mais dessas equipes, cada uma delas tendo como caractersticas: a) incluso de profissionais de categorias distintas; b) definio de clientela adscrita, permitindo o acompanhamento longitudinal e formao de vnculo entre trabalhadores e usurios; c) formulao de projetos teraputicos singulares para os casos mais complexos e/ou de maior vulnerabilidade; d) poder de deciso no que concerne ao trabalho da equipe (algum grau de co-gesto); e) receber ou realizar apoio profissional especializado quando necessrio (apoio matricial). Esse modelo vem sendo utilizado em vrios servios de diferentes municpios. De nossa parte, com base na experincia de gesto de equipes de sade, pudemos constatar a potncia do modelo de equipes de referncia para qualificar a ateno ao usurio e possibilitar verdadeira interao tcnica e subjetiva entre os componentes dessas equipes (Miranda & Furtado, 2006; Furtado, 2001). No entanto, tal mudana envolve o enfrentamento de vrios obstculos, como: a organizao tradicional das instituies tendentes manuteno do status quo, o excesso de demanda e carncia de recursos, a disputa de poder entre nveis da instituio e corporaes profissionais, dentre outros (Domitti & Campos, 2005). Deve-se notar que esse modelo realiza um recorte diferente ao agregar distintas categorias profissionais em torno dos casos a serem atendidos, superando a organizao dos servios segundo departamentos (de enfermagem, psicologia etc.), que baseiam suas interaes em interconsultas. Essas equipes de referncia constituiriam a menor unidade organizacional e administrativa dos servios nos quais so implementadas, ou seja, instituies assim organizadas no mais reconheceriam posturas individuais ou estritamente corporativas. Esse arranjo desloca o poder das profisses e corporaes de especialistas e refora o poder de gesto da equipe interdisciplinar (Domitti & Campos, 2005). Nesse cenrio, a construo do projeto teraputico se d mediante vrias perspectivas e com base na interao entre o paciente e seus profissionais de referncia, nas interlocues desses ltimos entre si e com outros grupos, como: famlia, instituies de sade, setores culturais e socioeducacionais, etc. funo bsica desse dispositivo garantir a continuidade do tratamento, evitando-se a perda do paciente nas teias conhecidas e descontextualizadas constitudas pelos encaminhamentos. Seu sucesso est fundamentalmente ligado ampliao da clnica (Campos, 2003), o que significa garantir que os respectivos projetos teraputicos considerem o seguimento dos pacientes tanto no plano subjetivo quanto no social, familiar, laboral, dentre outros, porm sempre articulados pelos profissionais de referncia. Naturalmente, dever ser garantido espao sistemtico de encontro entre os integrantes dessa equipe, de modo a discutir os casos novos, avaliar os

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pacientes em acompanhamento e definir aes que se faam necessrias. A tarefa da equipe de referncia constitui-se em trabalho com e entre muitos, por isso o modelo de gesto e outras formas de organizao do servio devero garantir equipe a possibilidade de anlise de seus inevitveis conflitos, estabelecendo arranjos e dispositivos institucionais que possibilitem o convvio com a diferena -e apesar dela. necessria a existncia de espaos de superviso clnico-institucional, oficinas de planejamento, discusses grupais e demais iniciativas que permitam emergir e circular a palavra, considerando os conflitos e os afetos inerentes lida intensiva com pacientes graves (Onocko Campos, 2003). Afinal, a interprofissionalidade pressupe maior freqncia e intensidade de relaes e a superao de contatos protegidos por normas e protocolos, o que exige mais cuidado e anlise constante das diferentes interaes por parte dos coordenadores do servio. Alm de ser um arranjo destinado a concretizar e potencializar o compartilhamento de prticas e saberes, a organizao de servios segundo a proposta de equipes de referncia permite a superao de relaes especulares entre terapeuta e paciente (sobretudo, quando se trata de doenas crnicas, com acompanhamento de longo prazo), e o recebimento de apoio de um dado profissional, por parte dos outros colegas da equipe de referncia, quando se lidam com casos especialmente difceis. Um cuidado constante a ser tomado de que a equipe de referncia ocupe um lugar de importncia, mas no de centro, na relao com o paciente este, sim, deve ser o foco das aes e reflexes da equipe . e que se garantam trnsitos e trocas entre essas equipes em um mesmo servio, evitando-se o enclausuramento e eventuais disputas entre elas. Concluso A interdisciplinaridade e seu correlato na prtica dos servios, a interprofissionalidade, constituem categorias importantes para analisarmos algumas limitaes importantes das prticas contemporneas de sade. Dentre elas, destacamos a baixa correlao entre superespecializao e efetividade dos servios de sade, ou seja, elas nos ajudam a buscar respostas sobre por que os investimentos financeiros e de produo intelectual no geram equivalente qualificao e resolutividade dos servios populao, o que parece sugerir a necessidade de aumentar a capilarizao e circulao colateral entre as profisses, e no apenas o seu desenvolvimento e aprofundamento solitrio. Por outro lado, j se disse que a idia de interao disciplinar e profissional s possvel e tem sentido na prtica (Almeida Filho, 1997). Por essa razo, o grande desafio desta discusso a traduo e implementao de seus princpios em servios concretos, o que poder, enfim, gerar ganhos reais aos usurios e a identificao de novas questes que meream a ateno dos interessados nesse tema. No entanto, essas mudanas s superaro seus obstculos na medida em que no se basearem em concepes ingnuas, como a da unidade de um saber perdido que naturalmente anseia e converge para uma nova

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integrao, retomando um passado de unidade (Jantsch & Biachetti, 2000). So muitas as determinaes histricas que levaram criao das diferentes disciplinas e atividades profissionais; e a discusso da interdisciplinaridade e interprofissionalidade agrega valor somente na medida em que possibilita aos profissionais compreenderem essas mesmas determinaes histricas, autorizando-se a criar novos modos de vivncia e convivncia institucional, aumentando gradativamente seus gradientes de co-gesto. No que concerne ao SUS, seria importante o acompanhamento rigoroso e a avaliao sistemtica das vrias experincias em curso, que vm funcionando segundo a lgica de equipes de referncia. Em vrias cidades brasileiras existem iniciativas em ateno bsica, sade mental e hospitais pblicos, dentre outros, que vm relatando xitos mediante a reorganizao do modus operandi de suas equipes, com base em um modelo tecnoassistencial que favorece a colaborao interprofissional.

Referncias

AGUILERA CAMPOS, C.E. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilncia da sade e da sade da famlia. Cinc. Sade Coletiva, v.8, n.2, p.569-84, 2003. ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e sade coletiva. Cinc. Sade Coletiva, v.2, n.1/2, p.5-20, 1997. BOURDIEU, P. A economia das trocas simblicas. So Paulo: Perspectiva, 1992. CAMPOS, G.W.S. (Org.). Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. ______________. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cinc. Sade Coletiva, v.4, n.2, p.393-403, 1999. ______________. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes e sade. In: MERHY, E.E.; ONOCKO CAMPOS, R. (Orgs.). Agir em sade. So Paulo: Hucitec, 1997. p.229-66. DAMOUR, D. Structuration de la collaboration interprofessionelle dans les services de sant de premire ligne au Qubec. 1997. Tese (Doutorado) Universit de Montreal, Montreal, Canad. DOMITTI, A.C.P.; CAMPOS, G.W.S. Um possvel dilogo com a teoria a partir das prticas de apoio especializado matricial na ateno bsica de sade. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social, FCM/Unicamp, 2005. Mimeogr. FAZENDA, I. (Org.) Interdisciplinaridade: dicionrio em construo. So Paulo: Cortez, 2002. ______. Interdisciplinaridade: histria, teoria e pesquisa. Campinas: Papirus, 2001. FURTADO, J.P. Responsabilizao e vnculo no tratamento de pacientes cronificados: da Unidade de Reabilitao de Moradores ao Caps Estao. In: ARARI, A.; VALENTINI, W. (Orgs.). A reforma psiquitrica no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2001. p.32-48. GUSDORF, G. Rflexions sur linterdisciplinarit. Bull. Psychol., v.43, n.397, p.869-85, 1967.

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EQUIPES DE REFERNCIA: ARRANJO INSTITUCIONAL...

JANTSHC, A.P. Interdisciplinaridade: para alm da filosofia do sujeito. In: JANTSCH, A. P.; BIANCHETTI, L. (Orgs.). Interdisciplinaridade: para alm da filosofia do sujeito. Petrpolis: Vozes, 2000, p.113-44. JANTSCH, A.P.; BIANCHETTI, L. Interdisciplinaridade: para alm da filosofia do sujeito. Petrpolis: Vozes, 2000. JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976. MACHADO, M.H. Sociologia das profisses: uma contribuio ao debate terico. In: ______. (Org.). Profisses de sade: uma abordagem sociolgica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. p.82-107. MIRANDA, L.; FURTADO, J.P. O dispositivo tcnico de referncia nos equipamentos substitutivos em sade mental e o uso da psicanlise Winnicottiana. Rev. Latinoam. Psicopatol. Fund., 2006. Aprovado para publicao. MORIN, E. A cabea bem-feita: repensar a reforma e reformar o pensamento. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1999. NUNES, E.D. A questo da interdisciplinaridade no estudo da sade coletiva e o papel das cincias sociais. In: CANESQUI, A. M. (Org.). Dilemas e desafios das cincias sociais na sade coletiva. So Paulo: Hucitec-Abrasco, 1995. p.95-113. ONOCKO CAMPOS, R. A gesto: espao de interveno, anlise e especificidades tcnicas. In: CAMPOS, G.W.S. (Org.). Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. p.122-52. PINHEIRO, R.; MATOS, R.A. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESC, ABRASCO, 2006. RANDOM, M. (Org.). O pensamento transdisciplinar e o real. So Paulo: Triom, 2000. SILVA, D.J. O paradigma transdisciplinar: uma perspectiva metodolgica para a pesquisa ambiental. Disponvel em: <http://www.ufrrj.br/leptrans/link/pesquisaambiental. pdf>. Acesso em: 25 abr. 2006.

FURTADO, J.P. Equipos de referencia: arreglo institucional para potencializar la colaboracin entre disciplinas y profesiones. Interface - Comunic., Sade, Educ. Educ., v.11, n.22, p.239-55, mai/ago 2007. La necesidad de mayor colaboracin entre disciplinas y profesiones es frecuentemente resaltada en diferentes textos y apuntada como posible solucin para diversos impases y cuestiones vividas por los equipos que actan en programas y servicios de los sectores salud y educacin. Sin embargo, la discusin sobre la interaccin disciplinar y profesional ha carecido de avances en relacin con lo que fue introducido en Brasil a partir de los aos setenta del pasado siglo. Por otro lado, el sistema de salud en Brasil necesita de propuestas que efectivamente operen la integracin entre saberes y prcticas en el mbito de los servicios. En el presente artculo, presentamos algunas crticas a la concepcin dominante de colaboracin interdisciplinaria e interprofesional y apuntamos la organizacin de servicios con base en equipos de referencia como forma de estimular y aumentar la colaboracin entre disciplinas y profesiones. PALABRAS CLAVE: Interdisciplinario y salud. Servicios de salud. Organizacin y administracin de servicios. Salud colectiva. Planificacin en salud.

Recebido em 10/07/06. Aprovado em 12/01/07.

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ROBERT CAMPIN, A virgem e o menino frente de um guarda-fogo