Leso dos Grandes Vasos Torcicos

Ricardo Costa-Val

LESO DOS GRANDES VASOS TORCICOS

Ricardo Costa-Val Marcelo Portes Rocha Martins
PERSPECTIVA HISTRICA A histria do trauma torcico documentada desde o ano 1600 A. C. no Edwin Smith Surgical Papyrus escrito no Egito antigo, provavelmente por Imhotep, construtor da Grande Pirmide.1 Por volta de 400 A.C., Hippocrates descreveu a ocorrncia de hemoptise em um paciente com fraturas de arcos costais e reconheceu que isto se devia contuso do pulmo subjacente.2 Aristteles disse em 300 A. C.: Se o corao for gravemente lesado, a principal fonte de fora do corpo destruda e no se pode esperar que os outros rgos consigam se manter. Galeno notou cem anos A.C. que quando gladiadores sofriam ferimentos no corao, estes eram sempre fatais.3 Em 1773, William Bromfield realizou a primeira toracocentese para tratamento do pneumotrax traumtico e descreveu a fisiopatologia do pneumotrax hipertensivo4. O primeiro reparo bem sucedido de um ferimento cardaco ocorreu em 9 de setembro de 1896 por Ludwig Rehn em Frankfurt na Alemanha3. A primeira toracotomia para tratamento de uma lacerao pulmonar com sucesso foi feita por Kofstein, tambm na Alemanha, em 1898.4 Nos sculo XX, os avanos no tratamento do trauma torcico ocorreram principalmente nos perodos das grandes guerras. Na 1 Guerra Mundial, a mortalidade de um trauma penetrante no trax era de 74%, caindo para 61% ao final da segunda grande guerra. A chance de bito de um soldado vtima de qualquer ferimento torcico, fosse ele penetrante ou contuso, caiu de 24% para 8% entre as duas guerras mundiais.5 30/8/2009 Os mtodos diagnsticos e teraputicos utilizados na abordagem do trauma torcico tiveram grande avano nos ltimos anos com a difuso e modernizao dos aparelhos de tomografia computadorizada, a busca do diagnstico de leses graves sugeridas pelo mecanismo de trauma e a melhor compreenso das alteraes fisiolgicas que ocorrem nos pacientes hipovolmicos. Alm disso, a realizao da cirurgia do controle do dano, a utilizao do tratamento endovascular e o avano no suporte aos pacientes no centro de terapia intensiva trouxeram enorme benefcio no tratamento destes pacientes. INTRODUO Nos ltimos anos, a violncia urbana tem crescido muito e o nmero de agresses interpessoais se multiplica, principalmente nos pases em desenvolvimento, causando grande nmero de leses nos grandes vasos torcicos e muitas mortes. Alm disso, com o crescimento das grandes cidades, a criao de automveis cada vez mais velozes, o surgimento de novos costumes (como a adoo de motocicletas para entregas rpidas e esportes de alto impacto e energia que envolve acelerao e desacelerao sbitas), tambm contribuem para a ocorrncia de ferimentos com acometimento dos grandes vasos torcicos6. A melhoria do atendimento prhospitalar tambm contribuiu para o maior nmero de diagnsticos de leses destes vasos, uma vez que se consegue levar com vida aos centros de trauma, pacientes que outrora iriam a bito na cena do acidente. Mais recentemente tem sido causa freqente de leso dos grandes vasos torcicos o aumento do nmero de Pgina 1 de 12

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procedimentos cardiovasculares percutneos, responsveis pela crescente incidncia das iatrognias.7 A ruptura traumtica da aorta torcica a leso mais grave causada pelo trauma torcico contuso, sendo responsvel por 30-40% de todas as mortes ocorridas nos acidentes automobilsticos. A lacerao completa da parede da aorta rapidamente fatal e geralmente leve a bito na cena. Outros graus de injria, especialmente leses parciais da parede da artria so freqentemente detectadas aps a estabilizao inicial dos pacientes.8 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Mais de 90% das leses dos grandes vasos torcicos so causados por objetos penetrantes, geralmente projteis de arma de fogo, facas, estiletes, variados modelos de vidros, pregos, fragmentos sseos e acidentes teraputicos, sendo as que so ocasionadas por armas de fogo as mais graves devido grande quantidade de energia cintica a elas vinculadas.9 Em relao ao trauma contuso, estudos mostram que cerca de 70% das leses traumticas da aorta so causadas por acidentes automobilsticos, 17% por atropelamentos, 8% por acidentes motociclsticos e 4% por quedas, principalmente nestas ltimas, quando a vtima se encontrava h mais de 6 metros de altura. A ocorrncia de transeco de aorta rara na populao peditrica.10 A maioria das leses da aorta torcica acometem o segmento descendente proximal distando poucos milmetros do ligamento arterioso, seguido pelas leses do arco artico e pela poro diafragmtica da artria. Nestes locais esto os pontos fixos anatmicos (principalmente no ligamento arterioso torcico), sujeitos a diferentes foras de desacelerao e conseqente rasgadura,8-10 conforme representado na figura 01.

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Figura 01 - Foto de necropsia na qual se pode observar ruptura completa da aorta torcica descendente (seta cheia) na projeo do ligamento arterioso. (Fonte: arquivos do Servio de Cirurgia Cardiovascular do HJXIII/FHEMIG).

A leso geralmente transversal e envolve as camadas ntima e mdia do vaso. Se a adventcia no capaz de conter o hematoma, ocorre rapidamente exsanguinao e parada cardiorrespiratria. Caso o paciente tenha a chance de sobreviver ao insulto inicial o pseudo-aneurisma resultante ser lbil e se rompera com altssima freqncia no perodo de ps-trauma recente, j que o mesmo ser contido apenas pela adventcia, a pleura mediastinal e os tecidos densos peri-articos 10-11 . Estudos recentes atriburam ainda que o mecanismo de pinamento sseo, no qual a aorta seria comprimida entre a coluna e a estrutura ssea anterior (esterno, primeira costela ou clavcula), como causa diretamente responsvel pelas laceraes. 12 DIAGNSTICO A maioria das vtimas de leses dos grandes vasos torcicos, seja por trauma penetrante ou contuso, morre antes do atendimento hospitalar. Estudos mostram que apenas 5,5% dos pacientes com injrias nestes vasos decorrentes de trauma contuso alcanam com vida os centros de trauma.13 Aps a chegada no departamento de emergncia os pacientes devem ser rapidamente examinados buscando sinais externos de trauma fechado ou penetrante. Uma leso vascular intra-pericrdica pode levar aos sinais clssicos do tamponamento cardaco, que so o ingurgitamento jugular, pulso paradoxal, sons cardacos abafados, Pgina 2 de 12

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presso venosa central elevada. No entanto, os trs sinais clssicos esto presentes em cerca de 1/3 dos pacientes apenas e muitas vezes, o prprio trajeto provocado pelo agente agressor serve como via de escape do sangue e evita o tamponamento (figura 02).14-17

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- fratura palpvel no esterno, coluna torcica, primeiros arcos costais; - trax instvel esquerda; As leses associadas de vsceras macias abdominais, fraturas plvicas e traumatismos crnio-enceflicos sugerem trauma de alta energia e devem levar a suspeita de uma leso grave tambm no compartimento torcico.15-16 EXAMES DE IMAGEM RADIOGRAFIA DE TRAX A radiografia simples de trax em AP na posio supina deve ser o primeiro exame de imagem a ser realizado, preferencialmente na sala de emergncia. Os achados que sugerem leso de grandes vasos variam com o mecanismo de trauma. As principais alteraes so resumidas nos quadros e figuras 03 e 04 que se seguem.
PRINCIPAIS ALTERAES RADIOGRFICAS NA LESO DE AORTA TRAUMA CONTUSO
Alargamento do mediastino maior que 8 cm Perda do contorno do arco artico Desvio do TOT ou traquia para a direita Depresso do brnquio principal esquerdo Depresso do brnquio principal direito Desvio da SNG para a direita Presena de hematoma pleural apical (apical cap). Fratura dos primeiros arcos costais, escpula, vrtebras Hemotrax esquerda

Figura 02 - Foto per-operatrio de leso da veia cava superior e do saco pericrdio que no evolui para tamponamento cardaco devido ao escape sangneo pelo trajeto provocado pelo agente agressor, no caso arma branca (seta cheia). (Fonte: arquivo pessoal de RCV)

Aqueles com evidncias de trauma penetrante e com sinais de choque hipovolmico grave e exsanguinao devem ser levados ao bloco cirrgico o mais rpido possvel e a identificao de qual o ramo vascular lesado feita no intra-operatrio.14-17 O fator mais importante para se conseguir fazer o diagnstico precoce, principalmente no trauma fechado, a suspeita clnica baseada no mecanismo de trauma. A aorta o vaso torcico mais lesado no trauma contuso, seguido pela artria inominada, veias pulmonares e veia cava.14 Classicamente as leses de aorta so relacionadas aos acidentes automobilsticos com coliso frontal8, no entanto alguns trabalhos mostram que colises laterais podem ser responsveis por at 50% das rupturas de aorta.15 No entanto, deve-se ressaltar que os pacientes podem no apresentar admisso hospitalar os sinais e sintomas clssicos de uma lacerao da aorta torcica, que so: - hipotenso; - hipertenso das extremidades superiores em relao s inferiores; - evidncia externa de trauma grave no trax; - sopro inter-escapular;

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PRINCIAPAIS ALTERAES RADIOGRFICAS NAS LESES DOS GRANDES VASOS TORCICOS TRAUMA PENETRANTE Grande hemotrax Corpos estranhos projteis, fragmentos ou suas trajetrias prximas aos grandes vasos Corpo estranho fora de foco em relao ao restante radiogrfico que pode indicar posio intra-cardaca Trajetria confusa que pode indicar projtil intravascular em migrao Projtil ausente em um paciente com ferimento torcico por arma de fogo, sugerindo embolizao distal na rvore arterial

preditivo negativo de 100%, valores bem prximos aos valores da aortografia que tido como padro-ouro para este diagnstico. 17,18 Dyer et al. ainda mostraram diminuio importante nos custos quando se compara TC com angiografia para este diagnstico (Figura 05).19

Figuras 03 e 04 - Radiografias de trax em AP de pacientes com trauma da aorta torcica por trauma contuso automobilstico e penetrante por projtil de arma de fogo. Nota-se o grande alargamento (esquerda) e um pouco mais discreto direita (Fonte: arquivo pessoal de MPRM)

Figura 05 - Angiotomografia dos vasos da base na qual se pode perceber pseudoaneurisma (seta cheia) de cerca de 3,0 x 1,5 cm (L x T) ocorrido devido ao impacto frontal automobilstico no condutor que usava cinto de segurana de trs pontas. Devido estabilidade do caso pode-se tratar por via endovascular em um procedimento rpido e sem intercorrncias. (Fonte: arquivo pessoal de RCV)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Nos ltimos anos, se observou aumento significativo no uso da tomografia computadorizada helicoidal para o diagnstico das leses dos grandes vasos torcicos. Demetriades et al. compararam dois estudos realizados em 1997 e 2007 e perceberam que o nmero de pacientes que se submeteram a uma aortografia diagnstica foi de 87% em 1977 e de 8,3% em 2007. O ecocardiograma transesofgico foi realizado em 11,9% dos pacientes do primeiro estudo e em 1% dos analisados no segundo sendo que o diagnstico da leso de aorta atravs da tomografia computadorizada subiu de 34,8% em 1997 para 93,3% em 2007.17 O uso rotineiro associado ao incremento tecnolgico da TC helicoidal elevou a sensibilidade e especificidade para 97,8 - 100%, com valor 30/8/2009

AORTOGRAFIA TORCICA o padro-ouro no diagnstico da leso de aorta com sensibilidade e especificidade prximas a 100%. No entanto, apesar de seguro, um mtodo mais caro, invasivo e principalmente demorado e por isso vem sendo substitudo pela tomografia computadorizada nos ltimos anos8, ficando seu uso muitas vezes imediatamente aos procedimentos endovasculares (figura 06).

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de emergncia que seja capaz de, antes mesmo de diagnosticar a leso sangrante, clampar a aorta torcica descendente, massagear o corao e assim, preservar afluxo arterial mnimo para o sistema nervoso central e o prprio corao.16-21

Figura 06 - Aortografia que demonstra escape de contraste e a formao de pseudoaneurisma (setas cheias) de contornos irregulares causados por PAF tratada tambm por via endovascular com sucesso. (Fonte: arquivo pessoal de MPRM)

ECOCARDIOGRAMA TRANS-ESOFGICO um exame rpido, que no necessita de contraste e pode ser realizado beira do leito. No entanto, operador-dependente e pode ter resultados bastantes variveis. Saletta et al. mostraram sensibilidade de 63% e especificidade de 84% para o diagnstico de leso de aorta 20. Seu uso pode ser importante para deteco da leso artica quando o paciente necessita ser submetido a uma laparotomia de emergncia e no h tempo para outros mtodos propeduticos durante a avaliao inicial.8 AVALIAO E TRATAMENTO INICIAL O tratamento inicial deve seguir um protocolo sistematizado de atendimento e no caso do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII/FHEMIG, centro hospitalar de referncia em trauma nvel III, se utiliza h anos e em todos os casos o ATLS (Suporte Avanado de Vida no Trauma). No entanto, perante situaes dramticas nas quais os pacientes estejam na admisso em estado agnico e/ou em parada cardiorrespiratria eminente em virtude de colapso hemodinmico por exsanguinao, no h tempo para absolutamente nada a no ser a toracotomia 30/8/2009

Figura 07 - Foto de paciente jovem admitido em estado agnico devido leso mediastinal transfixante que atingiu a aorta ascendente. Nestes casos procede-se com a toracotomia de emergncia, feita no HPS Joo XXIII/FHEMIG conforme o protocolo institucional denominado Onda Vermelha. (Fonte: arquivo pessoal de MPRM)

A Onda Vermelha, instituda h pouco mais de cinco anos est centrada em um conjunto de aes tcticas mdicas e administrativas que visam, prioritariamente, a abordagem cirrgica de pacientes cuja condio clnica implique em morte eminente, em centro cirrgico, adequadamente preparado e capacitado, ao invs da sala de atendimento ao politraumatizado.21 De acordo com protocolo proposto, aciona-se a por um sinal sonoro a Onda Vermelha, desencadeando conjunto de medidas simultneas e imediatas no Centro Cirrgico, na Coordenao de Enfermagem, no Banco de Sangue e na equipe Cirrgica que resulta na disponibilizao de hemoderivados do tipo O e fator Rh negativo e na toracotomia em poucos minutos em ampla sala cirrgica exclusivamente preparada com grande quantidade de recursos materiais previamente conferidos. Aps o tratamento cirrgico adequado, o paciente transferido para a sala de recuperao ps-operatria ou para o centro de cuidados intensivos. Caso seja

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necessrio, ocorrem intervenes cirrgicas em etapas seguintes.21

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Figura 08 - Foto que apesar de ser leso do trio direito por arma branca (seta cheia) exemplifica a Onda Vermelha. Admitido in extremis, o paciente foi conduzido imediatamente ao Centro Cirrgico, submetido toracotomia esquerda para clampagem da aorta torcica descendente e massagem cardaca interna, depois a toracotomia direita (inciso em casca de ostra) j que persistia exsanguinao. Trata-se de casos extremos que apesar da alta mortalidade, so s ltimas possibilidades para salvamento de vida. (Fonte: arquivo pessoal de RCV)

Deve-se observar com ateno o fato de que a maior parte das vtimas de trauma contuso com leso de aorta admitidas com vida e hipotensas apresentam leses associadas que so de fato, a real causa do sangramento 23. Ademais, apesar de a hipertenso estar aumentar a tenso na parede da aorta e o risco de ruptura, a hipotenso piora as conseqncias metablicas do choque e pode agravar a leso cerebral secundria. Assim, a no ser que paciente esteja hemodinamicamente estvel, o diagnstico de leso de aorta esteja confirmado e no haja outras leses que contra-indiquem seu uso, drogas hipotensoras no devem ser usadas no atendimento inicial. Geralmente, analgsicos so suficientes para o controle pressrico neste perodo inicial, mas devem tambm ser administrados com cautela.23 TRATAMENTO DEFINITIVO O tratamento definitivo das leses dos grandes vasos no trauma penetrante geralmente cirrgico e ser comentado com mais detalhes ainda neste captulo. =Pode-se dizer que ocorreram trs grandes mudanas no tratamento definitivo das leses dos grandes vasos principalmente no trauma fechado, incluindo o da aorta nos ltimos 10 anos. Primeiro, o tempo mdio entre a admisso e o reparo final destas leses aumentou de 16 para 55 horas. Segundo, o mtodo de tratamento teve mudana significativa: enquanto que em 1997 praticamente 100% dos pacientes eram tratados por reparo cirrgico atravs da tcnica aberta, em 2007 apenas 35% dos pacientes foram submetidos a este tipo de tratamento, sendo os 65% restantes tendo sido submetidos ao reparo atravs dos procedimentos endovasculares,17 realidade que progressivamente se faz presente tambm em nosso meio. A terceira importante mudana foi o uso mais liberal das tcnicas que incluem diferentes formas de bypass e at mesmo a circulao extracorprea perante o tratamento da cirurgia aberta (65% em 1997 e 84% em 2007), apesar das restries de seu uso.17 Pgina 6 de 12

Pacientes vtimas de trauma penetrante com sinais clnicos ou exames de imagem iniciais (geralmente a radiografia simples de trax) sugestivos de hemo e/ou pneumotrax devem ser submetidas toracostomia com drenagem fechada em selo dgua sendo conectado quando possvel equipamento para realizao de auto-hemotransfuso. Apesar de no haver consenso na literatura, muitos autores orientam que em pacientes instveis com indicao cirrgica, se mantenha hipotenso moderada com PA sistlica entre 60 e 90 mmHg at que se obtenha o controle intra-operatrio do sangramento, definida como hipotenso permissiva.22-24 Em relao ao trauma contuso, especificamente aqueles com leses de aorta, o estudo AAST reportou Injury Severity Score - ISS mdio de 42, com mais de 50% dos pacientes apresentando traumatismo crnio-enceflico significativo, 46% com fraturas de mltiplos arcos costais e 31% apresentando fratura plvica associados leso de grande vaso e que corrobora os prprios achados de nossa Instituio.16,22

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Deve-se ressaltar, no entanto, que apesar dos procedimentos endovasculares terem sido iniciados por profissionais que no eram cirurgies do trauma, ocorreu mudana de comportamento e atualmente em todo o mundo, inclusive no Brasil, a abordagem endovascular destas desafiantes leses tem sido adequadamente conduzida por cirurgies cardiovasculares e/ou vasculares do trauma de modo multidisciplinar, exigncia do prprio Trauma.16,17,21-23 Mas apesar dos avanos tecnolgicos, se sabe que o tratamento cirrgico imediato atravs de cirurgia aberta das leses de aorta tem mortalidade entre 5-54%, com grande morbidade, que inclui insuficincia renal, isquemia mesentrica, isquemia cardaca e uma taxa de paraplegia, considerada a complicao mais temida, que varia entre 5 e 19% 24. As principais tcnicas utilizadas para reparo da aorta descendente na cirurgia aberta so: 1. Reparo com clampe; 2. Bypass com bomba trio-femoral; 3. Bypass com shunt passivo; Todas as tcnicas envolvem a colocao de um retalho sinttico (geralmente prtese de dacron) no local da leso como primeira escolha e o uso rotineiro de shunts ou bypass para se evitar a paraplegia ainda controverso. Novamente, o estudo AAST 17 mostrou que a taxa de paraplegia nos pacientes que sobreviveram a correo cirrgica aberta foi de 5% com o uso de suporte circulatrio e 19% com a tcnica de clampagem rpida e sutura, conhecida na lngua inglesa como tcnica de clamp and go. Tempo de clampagem de aorta superior a 30 minutos tm relao com as maiores taxas de paraplegia, o que faz com que o bypass com bomba trio-femoral sem uso de heparina seja a tcnica preferida atualmente.8 Existem algumas contra-indicaes ao tratamento cirrgico imediato principalmente atravs da tcnica aberta, todas associadas a uma taxa de mortalidade extremamente alta. So elas:24-26 Leso cerebral (hemorragia subdural\subaracnidea grandes, contuso cerebral ou Escala de Coma de Glasgow < 6); 30/8/2009

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- Leso pulmonar aguda (PO2\FiO2 < 200, contuso pulmonar extensa direita, incapacidade de tolerar ventilao seletiva); - Isquemia cardaca ou doena coronariana grave; - Choque hemorrgico devido outra fonte de sangramento; - Coagulopatia no tratada; - Calcificaes extensas na aorta. Para que se utilize a estratgia da correo tardia da leso, esta deve ser bem localizada, estar contida e sem nenhum sinal de sangramento ativo ou extravazamento de contraste.26 O princpio fundamental da correo tardia da leso envolve o controle rigoroso da presso arterial, para tentar reduzir a tenso na parede da aorta. Deve-se manter uma presso arterial mdia em torno de 80 mmHg, se possvel. Mattox et al. mostraram em uma reviso da literatura que em mais de 500 pacientes com leso de aorta e mantidos com nveis pressricos dentro deste valor, nenhum apresentou ruptura da aorta.25 Os betabloqueadores, especialmente o esmolol, so os agentes anti-hipertensivos preferidos quando necessrios, j que esta classe medicamentosa evita a taquicardia reflexa induzida pelos nitratos e o aumento do consumo miocrdico que ocorre no uso dos alfa-antagonistas. A manuteno da presso arterial sistmica neste caso no deve mascarar um choque hipovolmico e nem agravar a hipoperfuso cerebral que pode ser causada por aumento da presso-intracraniana. Mas deve-se estar ciente ainda que a ruptura da leso com exsanguinao possa ocorrer em at 12% dos pacientes com leso documentada da aorta enquanto aguardam o reparo definitivo.8 O elevado grau de sucesso teraputico e as baixas taxas de morbi-letalidade dos procedimentos endovasculares perante os aneurismas por prteses endovasculares acarretaram em novo paradigma para o tratamento das leses traumticas na aorta. Existem dados da literatura que demonstraram mortalidade de 22% nos pacientes submetidos a reparo atravs da cirurgia aberta e 13% para a modalidade endovascular, com ndice de paraplegia de 23% Pgina 7 de 12

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e de 0%, respectivamente para as duas tcnicas.17,26 Por outro lado, a localizao da leso a menos de 1 cm da artria subclvia esquerda torna a utilizao de prteses endovasculares bastante difcil. Outras consideraes, como a tortuosidade da aorta, leses ilacas ou femorais, extenso da leso na aorta tambm podem indicar que o tratamento por cirurgia aberta seja preferencial em alguns casos. Ainda no possvel determinar com segurana o futuro do tratamento endovascular nas leses de aorta torcica principalmente em sua poro descendente, no entanto os dados da literatura indicam que a abordagem endovascular ir substituir o reparo cirrgico aberto nos prximos anos.27-30 O tratamento cirrgico das leses dos vasos da base por trauma penetrante deve levar em considerao os princpios fundamentais para o tratamento de qualquer leso vascular, como o controle proximal e distal do vaso, posicionamento adequado do paciente e a profilaxia com antibiticos. Para que sejam alcanados estes princpios, ponto de fundamental importncia se faz na escolha da inciso cirrgica, que depender basicamente de qual o vaso e seu segmento acometido. Assim, pacientes instveis hemodinamicamente e com leso desconhecida devem ser colocados em decbito dorsal e submetidos toracotomia anterolateral esquerda, capaz de ser ampliada por uma esternotomia transversa e/ou uma toracotomia anterolateral direita (toracotomia em casca de ostra) 9. Obviamente, os pacientes com leses diagnosticadas no pr-operatrio beneficiamse de incises especficas. A seguir sero descritas as incises sugeridas para cada leso, assim como algumas de suas 9 caractersticas, a saber: 1) Aorta ascendente: esternotomia mediana As leses da aorta ascendente por trauma penetrante so raras, com mortalidade em torno de 50% em pacientes que chegam estveis ao hospital. O reparo pode ser feito atravs de rfia simples ou com colocao de prteses. 30/8/2009

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2) Arco artico transverso: esternotomia mediana com ou sem extenso para o pescoo. Utilizada para leses da aorta ascendente e dos ramos intratorcicos dos troncos supraaorticos e ainda para a ligadura da veia inominada para se melhorar a exposio do arco e dos vasos braquio-ceflicos. Se houver leso concomitante da artria pulmonar ou em leses complexas poder ser necessria a utilizao do bypass cardiopulmonar. 3) Aorta torcica descendente: toracotomia pstero-lateral esquerda (4 espao intercostal). Deve-se obter o controle proximal do arco artico entre a artria cartida esquerda e a artria subclvia por meio da clampagem da aorta proximal, da artria subclvia esquerda e aorta distal. J as artrias intercostais devero ser ligadas somente se extremamente necessrias e o reparo feito por meio da rfia simples, anastomose trmino-terminal e/ou colocao de prteses. A paraplegia psoperatria relaciona-se isquemia medular pela interrupo no fluxo da artria espinhal anterior e pode ser afetada pela extenso da leso, leso ou ligadura de artrias intercostais e tempo de clampeamento (> 30 minutos).

Figura 10 Foto do per-operatrio imediato de esternotomia mediana para abordagem de leso suspeita de ser dos vasos da base parcialmente tamponada. Para estes casos necessrio deixar preparado para eminentes incises cirrgicas todo o trax anterior e lateral, incluindo as regies supra-claviculares, as regies cervicais e os membros superiores proximais. (Fonte: arquivo pessoal de RCV)

4) Artria inominada: esternotomia mediana com extenso cervical direita. A seco da veia inominada pode ser necessria para melhorar a exposio. Deve Pgina 8 de 12

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realizar o clampeamento proximal da artria inominada em sua emergncia na aorta e o clampeamento distal proximalmente bifurcao para permitir fluxo colateral ao crebro atravs da artria subclvia direita e artria cartida direita. O reparo pode ser feito atravs de rfia simples ou colocao de prteses. 5) Artria ou veia subclvia direita: esternotomia mediana com extenso cervical direita. importante evitar leses ao nervo frnico e avaliar o plexo braquial que apresenta altas taxas de leses associadas. A resseco da clavcula pode ajudar no controle proximal.

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Figura 12 - Foto do per-operatrio imediato de leso de provvel dos vasos subclvios esquerdos devido projtil de arma de fogo de grande energia (pistola de 09 mm) que atravessou inclusive o colete prova de bala ocorrida durante assalto a banco. Nota-se a delimitao prvia da inciso planejada (Fonte: arquivo pessoal de RCV)

7) Artria cartida comum esquerda: esternotomia mediana com extenso cervical esquerda. Pacientes lcidos, sem leso neurolgica e com perviabilidade distal apresentam os melhores resultados para reconstruo em curtos e longos prazos. 8) Artria pulmonar intra-pericrdica: esternotomia mediana. As leses da artria pulmonar nesta topografia apresentam mortalidade superior a 70%.26 A exposio da artria pulmonar principal e proximal esquerda de certo modo mais simples. A artria pulmonar direita se localiza entre a veia cava superior e a aorta descendente. 9) Artria pulmonar no hilo pulmonar: toracotomia pstero-lateral ipsolateral. Geralmente causa exsanguinao. Pode ser necessria uma pneumectomia como medida para salvar a vida do paciente.

Figura 11 - Foto do per-operatrio imediato de esternotomia mediana para abordagem de leso suspeita de ser dos vasos da base com hemorragia ativa. Sem propedutica alm do RX de trax, prepara-se alm de toda regio torcica toda a rea dentro de amplo raio de possibilidades de acesso, particularmente no quadrante superior direito (crculo contnuo). (Fonte: arquivo pessoal de RCV)

6) Artria ou veia subclvia esquerda: toracotomia ntero-lateral esquerda (3 ou 4 EIC) com inciso supra-clavicular esquerda separada com ou sem esternotomia vertical com conexo (toracotomia em livro). A inciso supra-clavicular importante para se obter o controle distal da leso. A inciso em livro tem altos ndices de complicaes psoperatria e deve ser usada apenas em casos selecionados.

Figura 13 - Fotos do per-operatrio final em vtima de agresso por arma de fogo admitida em in extremis e atendida conforme protocolo da Onda Vermelha.

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toracotomia se observou leso extensa do hilo pulmonar direito seguida de exsanguinao (seta cheia simples), o que obrigou manobras de Controle do Dano, feitas por pinamento de todos os vasos lesados e packing do trax com compressas (seta cheia dupla). direita se observa o aspecto final do procedimento com sntese de todas as pinas e compressas mostradas na foto esquerda que seriam retiradas no segundo tempo caso o paciente sobrevivesse. (Fonte: arquivo pessoal de RCV)

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11) Veia cava intra-torcica: esternotomia mediana. A exposio da veia cava inferior bastante difcil e seu reparo requer experincia e habilidade por parte do cirurgio. A veia cava superior pode ser tratada atravs de rfia simples ou pode ser necessria a utilizao de prteses. CONSIDERAES FINAIS As leses dos grandes vasos torcicos, sejam elas devidas a um trauma contuso ou penetrante, so extremamente complexas e apresentam alta morbi-mortalidade. Isto se deve tanto gravidade da leso propriamente dita como presena de injrias associadas. O atendimento inicial deve ser pautado em protocolos sistematizados e feitos por profissionais experientes. No h neste cenrio espao para perda de tempo com propedutica acadmica e muito menos excessos de vaidade por parte principalmente de cirurgies mais novos, que devem auxiliar os mais experientes. O diagnstico precoce, levando em considerao o mecanismo do trauma fundamental para que se obtenham os melhores resultados finais. Por fim, ressalta-se que o tratamento definitivo deve ser individualizado conforme as caractersticas da leso e as condies clnicas do paciente, sendo fundamental ainda que a equipe de atendimento multidisciplinar esteja completa e em sintonia, pois somente desta forma se conseguir sucesso no combate a leses desta gravidade.

10) Veia inominada: esternotomia mediana. A leso da veia inominada pode ser corrigida atravs da rfia simples ou ligadura dependendo do grau da leso e das condies clnicas do paciente.

Figura 14 - Foto do per-operatrio inicial do 2 tempo de Controle do Dano institudo em paciente vtima de leso dos troncos braquio-ceflicos arterial e venoso direito tratado inicialmente sob protocolo da Onda Vermelha. Durante o ato operatrio inicial foi realizada esternotomia mediana com extenso supraclavicular direita e toracotomia tambm direita para contenso das graves leses encontradas. Ao cirurgio vascular do trauma se presumem amplo domnio e destreza para as inmeras opes de acesso cirrgico. (Fonte: arquivo pessoal de RCV)

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Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 22 de junho de 2009. Como citar este captulo: Costa-Val R, Martins MPR. Leso dos grandes vasos torcicos. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre os autores: Ricardo Costa-Val Membro Titular da SBACV e do CBC, Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFMG, Cirurgio Cardiovascular Efetivo do Trauma do Hospital Joo XXIII/FHEMIG, Professor Coordenador do Ncleo de Cirurgia do Centro Universitrio de Belo Horizonte - Uni/BH.

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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

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Marcelo Portes Rocha Martins Membro Efetivo do CBC, Cirurgio Efetivo do Servio de Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital Joo XXIII/FHEMIG, Professor de Cirurgia do Centro Universitrio de Belo Horizonte - Uni/BH. Endereo para correspondncia: Ricardo Costa-Val xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx +xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx URL: http://www.lava.med.br

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