CURSO DE CIRURGIA ENDOVASCULAR DE AORTA

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2) Suplemento: 40s-44s

Tratamento endovascular das doenas da aorta:

viso geral
Jos Honrio PALMA, Enio BUFFOLO, Diego GAIA

As disseces e aneurismas da aorta torcica

constituem uma enfermidade de consequncias por vezes
catastrficas. Apesar dos avanos obtidos nos mtodos
diagnsticos, na tcnica operatria, nos controles intra e
ps-operatrios estas afeces ainda so um formidvel
desafio para os mdicos envolvidos, principalmente
cirurgies, que tm que intervir nessa doena complexa e
que, frequentemente, no permite erradicao completa.
O desafio do tratamento cirrgico das disseces
articas e aneurismas precedeu, em dcadas, aventura
dos cirurgies em ousar intervir em cavidades cardacas e
como curiosidade, a primeira interveno cirrgica paliativa
proposta para as disseces foi realizada por Gurin et al.
em um paciente que apresentava ocluso da artria ilaca
direita por compresso da luz verdadeira pela falsa luz
dilatada.
Nos ltimos anos, importantes contribuies surgiram
e uma das mais importantes foi o conceito pelo qual as
doenas da aorta passaram a poder ser corrigidas por
prteses endoluminares posicionadas no interior da aorta
atravs de cateteres introduzidos na artria femoral, sob
controle radiolgico. Basicamente, estes avanos foram
introduzidos por Dotter et al. experimentalmente, em 1994,
e Parodi et al., em 1996, j tratando alguns pacientes
portadores de aneurismas da aorta abdominal, aps extensos
trabalhos experimentais
A disseco da aorta descendente e os aneurismas que
tanto assustava clnicos e cirurgies pela altssima taxa de
mortalidade e morbidade quando complicados, encontrou
na teraputica endovascular uma opo muito interessante
e assim surgiram os primeiros trabalhos na literatura com
resultados animadores.
O objetivo da colocao da endoprtese na disseco
a ocluso da leso da ntima, impedindo desta forma que o
sangue passe para a falsa luz e nos aneurismas a excluso
do saco aneurismtico da circulao e para isto fundamental
que se tenha um diagnstico preciso utilizando-se
ecocardiograma, tomografia e arteriografia. Nestes novos
tempos, a aortografia que se encontrava indicada no
diagnstico de poucos casos, se reabilitou, tendo em vista
que todo este novo procedimento realizado na sala de
hemodinmica (Figura 1).
40 s

O controle ps-operatrio feito na maioria das vezes

por tomografia computadorizada, na qual procuramos
observar a excluso da falsa luz no caso de disseces ou
do saco aneurismtico quando dos aneurismas verdadeiros
(Figura.2)

Fig. 1 - Arteriografia pr e ps-operatrio de disseco de aorta

descendente demonstrando a excluso da falsa luz aps insero
do stent artico

Fig. 2 - Controle ps-operatrio demonstrando o stent bem

posicionado se adaptando as curvaturas da aorta

Curso de Cirurgia Endovascular de Aorta

As vantagens desta nova interveno tm sido

demonstradas em diversas publicaes recentes revelando
menor agresso ao paciente por incises reduzidas, a
necessidade de entubao orotraqueal por vezes
desnecessria e as transfuses de sangue so feitas em
menor quantidade. O tempo de internao e o tempo de
terapia intensiva, por serem reduzidos, contriburam para a
reduo importante dos custos. Estas mesmas publicaes
tambm demonstraram que esta nova opo teraputica
determina mais re-intervenes a mdio e longo prazo.
Atualmente, devido grande aceitao deste novo
mtodo, existem diretrizes para o tratamento endovascular
das doenas da aorta descendente.
Ainda neste captulo das endoprteses, uma das coisas
mais interessantes foi o surgimento de diversas formas
novas de abordar os segmentos da aorta utilizando os ditos
procedimentos hbridos, onde o objetivo principal
simplificar, agredir menos o paciente, juntando uma
operao clssica menor e um procedimento endovascular.
Um dos exemplos principais nestas novas tticas a
oportunidade de solucionarmos um aneurisma ou disseco
do arco transverso realizando um enxerto bifurcado saindo
da aorta ascendente e se dirigindo para o tronco
braquioceflico e para cartida e logo em seguida no mesmo
ato, corrigirmos o aneurisma ou disseco com stents
articos evitando desta forma uma operao mais complexa
onde necessariamente faramos uso de hipotermia profunda
e parada circulatria total [1].
Passos prticos para o implante de endoproteses
torcicas
1- Estando o paciente na sua primeira visita para
verificao da possibilidade do tratamento endovascular
devemos inicialmente analisar a tomografia
computadorizada com contraste endovenoso, a qual
permitir a observao de vrios detalhes fundamentais a
realizao ou no do procedimento endovascular, levando
em considerao que na prtica diria tratamos hoje de forma
rotineira os segmentos onde no saem ramos importantes
da aorta, ou seja, aorta descendente, e aorta abdominal
abaixo das artrias renais. Este exame serve para
observarmos o colo proximal e distal, o tamanho do saco
aneurismtico, tortuosidades, calcificaes e estenoses da
prpria aorta, assim como do sistema ilacofemoral. Nos
casos de disseces a variao dos ramos atingidos, a
extenso na aorta e a identificao direta ou a suposio
do local da ou das leses so fundamentais no
planejamento. A anlise pormenorizada destes fatores
determinara o sucesso do procedimento.
2- Os colos proximal e distal sero analisados
observando-se principalmente se o dimetro adequado
para o tratamento endovascular, ou seja, dimetros
compatveis com tamanhos normais da aorta para aquela

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2) Suplemento: 40s-44s

poro da aorta a ser tratada. Hoje, existem no mercado

diversas endoprteses comerciais, cujo dimetro atinge at
4.0-4.2 cm. Devemos levar em considerao que quando
indicamos prteses com dimetros destas propores
estamos ancorando-as em pores aneurismticas da aorta,
o que necessariamente no est errado quando estamos
tratando doentes ou muito idosos ou com co-morbidades
importantes, onde o resultado a longo prazo no esta em
considerao. Ainda os colos podem adquirir formas
diferentes, podem ser uma circunferncia perfeita, podem
ser ovais ou podem estar com a superfcie interna irregular
por placas de clcio de diferentes tamanhos o que pode
interferir na ancoragem com a determinao de vazamentos.
No caso de disseces da aorta, o dimetro dos colos
proximais deve ser determinado imediatamente antes da
poro dissecada, normalmente junto a sada da artria
subclvia esquerda.
3- O dimetro do saco aneurismtico, assim como o
dimetro da falsa luz dilatada, importa muito na indicao
da interveno, pois sabemos da relao direta entre esta
varivel e a ocorrncia de ruptura, porem no influi na
escolha do dimetro da endoprtese. Na realidade, os
aneurismas e disseces com dimetros muito grandes
podem, apesar de terem sidos tratados adequadamente,
determinar compresses e ou distenses que por vezes
mantm o quadro lgico.
4- O sistema ilaco femoral deve ser analisado
delicadamente, pois os cateteres contendo as endoprteses
sero passados por estes caminhos. As ilacas podem ser
tortuosas e com calcificaes porem se forem calibrosas
podemos prever que os cateteres passaro sem muita
dificuldade o que no e verdadeiro se forem tortuosas,
calcificadas e finas. As calcificaes so vistas com
facilidade pela tomografia e devem ser analisadas em
conjunto com o exame fsico, pois nos pacientes que tiverem
grandes calcificaes identificadas na tomografia
associado a pulsos perifricos diminudos podemos prever
que as chances de que os cateteres passem sem dificuldades
so pequenas.
5- As tortuosidades da prpria aorta no dificultam a
passagem dos cateteres, mas por outro lado aumentam o
comprimento a ser tratado na medida em que devemos
sempre ancorar as endoprteses em regies retas tanto
proximal quanto distal, permitindo assim que a fora radial
destas seja aplicada em toda a circunferncia da aorta e
no somente numa poro da parede. Por vezes, as
tortuosidades so intensas na aorta abdominal e torcica e
pela falta de comprimento do cateter no possvel atingir
o colo proximal.
6- Nas disseces agudas da aorta existe uma maior
facilidade de passar os cateteres quando comparamos com
procedimentos realizados em uma fase crnica, pois nesta
ltima, com o passar do tempo, formam-se grandes
41 s

Curso de Cirurgia Endovascular de Aorta

dilataes e distores com o aparecimento tambm de

novas leses de ntima, o que pode dificultar sobremaneira
no momento de definirmos qual e a verdadeira e a falsa luz.
A utilizao do ecocardiograma transesofgico nas
situaes crnicas permite a identificao do caminho certo
a ser seguido e do correto posicionamento dos cateteres
na luz verdadeira.
7- A palpao dos pulsos femorais na primeira avaliao
permite prever o grau de dificuldade que vamos encontrar
durante a fase de insero dos cateteres. Pacientes com
pulsos ruins e fracos so candidatos pouco adequados para
o tratamento endovascular, mesmo com o desenvolvimento
recente de cateteres cada vez menos calibrosos e a escolha
do lado a ser utilizado para a passagem dos dispositivos
contendo as endoprteses deve ser feita levando-se em
considerao o lado com pulso melhor.
8- A anestesia a ser utilizada deve se adequar a cada
paciente, porm na maioria dos casos se podem realizar os
procedimentos com bloqueio lombar, reservando-se a
anestesia geral para os casos em que se vai utilizar o
ecocardiograma transesofagico, pacientes muito agitados
ou casos em que se prev uma interveno mais prolongada
com muitas manobras. possvel realizar em casos
selecionados anestesia local da regio inguinal
principalmente quando se pretende utilizar os dispositivos
de ocluso percutnea da artria femoral.
9- A base para realizao dos procedimentos
endovasculares sem dvida um fio guia rgido
adequadamente posicionado servindo como trilho para a
passagem de um ou mais cateteres dependendo da
necessidade de cada caso. Este fator, quando associado a
um calibre adequado das artrias femorais, permite prever
o sucesso ou no do procedimento.
10- Quanto liberao da endoprtese, o local de maior
dificuldade, sem dvida, a poro inicial da aorta
descendente junto ao arco, onde um posicionamento
inadequado pode determinar a ocluso do tronco
braquioceflico mais raramente ou a cartida. Todos os
dispositivos disponveis no mercado so passveis de uma
liberao numa posio incorreta e para evitarmos este erro
algumas manobras so realizadas, como, por exemplo, a
injeo de contraste com o cateter j na posio de liberao
e a utilizao de um reparo anatmico para marcao da
sada dos vasos. Distalmente, na atualidade, procuramos
tratar principalmente nos caso de disseco uma poro
maior da aorta, atingindo por vezes a aorta junto ao
diafragma. A ocluso durante a liberao proximal da artria
subclvia pode ser feita, sendo que o shunt pr ou psoperatrio deve ser realizado de acordo coma necessidade
o que no deve ser feito distalmente com o tronco celaco,
pois neste vaso a interrupo do fluxo pode causar quadro
clnico agudo e dramtico.
11- A taxa de ocorrncia de paraplegia, sem dvida,
42 s

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2) Suplemento: 40s-44s

menor no tratamento endovascular, sendo obrigatria a

percepo deste fenmeno imediatamente com conseqente
instalao de cateter para drenagem de lquor.
12- Os vazamentos, que so a grande limitao deste
procedimento, devem ser tratados e a permanncia destes
significa principalmente que o paciente ainda permanece
com o aneurisma ou disseco com risco de apresentar
complicaes, entre elas a ruptura. Todo esforo deve ser
feito para que o paciente saia da sala sem vazamentos e
vrias so as manobras passveis de serem utilizadas, como,
por exemplo, insero de novas prteses proximais e ou
distais, assim como dilatao das bordas das endoprteses
com cateteres bales. Pacientes tratados desta nova forma
necessitam de um acompanhamento constante, tendo em
vista que, semelhana dos stents de coronria, existe
uma maior taxa de re- interveno quando comparamos com
os procedimentos cirrgicos clssicos.
13- A necessidade de anti-coagulao nas intervenes
torcicas se faz somente durante o procedimento,
utilizando-se 5000UI inicialmente e acompanhando o tempo
de coagulao ativado durante a realizao do mesmo. Em
pacientes com ruptura traumtica da aorta, tendo em vista
a possibilidade de leses associadas, existe a possibilidade
da insero dos cateteres sem pinamento das artrias e
sem utilizarmos heparina.
14- Em relao s complicaes do tratamento
endovascular sabemos que iniciamos a preveno das
mesmas com um planejamento adequado do ato cirrgico,
anlise dos dimetros das artrias femorais, das ilacas assim
como dos colos proximais e distais. A preveno destas
intercorrncias passa, sem dvida, por uma anlise
detalhada dos exames prvios, a qual deve ser feita pela
prpria equipe que ira realizar o procedimento no confiando
em mediadas j realizadas sem a viso endovascular da
doena.
15- Em relao tomografia, assim como a aortografia,
existe a necessidade de deslocamento do doente grave para
o local do exame. A tomografia dar uma idia esttica do
acometimento da aorta em cortes longitudinais e
transversais. A certeza do diagnstico da disseco em
todas as sries de CT chega perto de 100%, com a
visibilizao de dupla luz, embora existam relatos de casos
tipo falso-negativos em uma pequena porcentagem. A
tomografia no localiza a leso da ntima, dado este de
fundamental importncia na programao cirrgica, porm
ela mostra a extenso da disseco no sentido caudal da
aorta, identificando casos com pequeno hemotrax, os quais
significam uma iminncia de ruptura. A tomografia d
tambm uma idia espacial da aorta dissecada, atravs de
seus inmeros cortes transversais, baseados em pontos
anatmicos fixos (esterno, coluna vertebral, artria
pulmonar, carina, diafragma, fgado e rins). Com este exame,
consegue-se formar mentalmente uma idia tridimensional

Curso de Cirurgia Endovascular de Aorta

de todas as pores da aorta, podem-se mensurar suas

dilataes e ainda observar quais os rgos ou estruturas
acometidos por contiguidade. A tomografia helicoidal, de
introduo recente, ainda em fase de consolidao, compe
as imagens dos cortes transversais e longitudinais, dando
uma imagem de fcil interpretao.
16- O ecocardiograma tem se tornado um exame de suma
importncia e apresenta inmeras vantagens: um mtodo
barato, localiza com preciso a leso da ntima na aorta
ascendente, detecta se existe mais de uma leso, bem como
se existe o acometimento do arco transverso da aorta.
Demonstra, ainda, o fluxo atravs da falsa luz e a formao
de trombos. Vale lembrar tambm que este exame pode ser
feito beira do leito, sem que haja o deslocamento do
paciente grave para fora da unidade de terapia intensiva,
onde todos os seus parmetros vitais esto controlados. A
no utilizao de contraste tambm um fator a ser realado,
pois se sabe do grau de morbidade e mortalidade que a
insuficincia renal pode acarretar. Quando se faz necessrio
o uso de contraste, o exame deve ser feito antes da
aortografia, pois, localizando-se as leses ou a leso, com
o ecocardiograma transesofgico, consegue-se diminuir a
quantidade de contraste utilizado; assim, o mdico
responsvel pela aortografia estar previamente orientado
em relao ao local onde deve procurar as fendas. Alm
disso, o ecocardiograma analisa a funo ventricular, como
tambm a presena ou no de insuficincia artica ou
hemopericrdio. Em alguns casos, a cirurgia foi realizada
com o controle do ecocardiograma transesofgico e este
procedimento de fundamental importncia, pois, realizado
durante o procedimento, confirma os achados da vspera
ou no, podendo-se, por exemplo, encontrar na disseco
tipo B um envolvimento da aorta ascendente por disseco
retrgada, fato este perfeitamente cabvel, j que a disseco
um processo dinmico. O ecocardiograma intra-operatrio
d oportunidade ao cirurgio de analisar o resultado da
correo cirrgica de imediato.
17- J na aortografia, com a introduo do cateter por
uma artria, de preferncia femoral, podem-se ter informaes
que os outros exames no mostram. Por exemplo, no estudo
das artrias coronrias possvel evidenciar leses
coronrias passveis de correo no mesmo tempo cirrgico,
ou avaliao de disfuno da valva artica tambm passvel
de correo conjunta. No entanto, a ocorrncia de leso
coronria concomitante disseco artica no to comum,
diferentemente da leso valvar artica associada disseco.
Este exame tambm mostra de forma dinmica a situao da
aorta distal, abdominal, podendo identificar a presena de
outras leses de ntima neste nvel. O comprimento de vasos
abdominais, assim como ilacos, fica muito bem estabelecido
por este exame. Existem relatos casos frequentes nos quais
vasos abdominais ou ilacos acabam tendo seus stios
saindo da falsa luz, o que leva o cirurgio a ficar sempre

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2) Suplemento: 40s-44s

atento, pois existe a possibilidade de a correo endovascular

realizada em nvel torcico determinar isquemia aguda de
algum rgo vital.
18- A experincia com a ressonncia magntica est
limitada aos pacientes que chegam ao hospital em uma fase
mais crnica, estveis, ou no controle dos casos
submetidos correo cirrgica, tendo em vista a
impossibilidade da realizao deste exame em pacientes
agitados e hemodinamicamente instveis. A visualizao
da falsa luz se faz de maneira clara e mais recentemente
podemos com este mtodo diagnstico acrescentar mais
informaes acerca de funo ventricular, doena valvar
associada e, por exemplo, reas isqumicas.
19- Feito o planejamento, as complicaes se iniciam
com a as punes e passagem de cateteres indo desde
disseces das artrias at ruptura das mesmas na regio
inguinal ou j na fossas ilacas, sendo que o principal
objetivo nestas situaes de urgncia a realizao do
diagnstico precoce seguido, ento, dos procedimentos
teraputicos. Quando se conseguiu a passagem do fio guia,
os sangramentos so de certa forma controlados ou pela
passagem de um cateter balo proximal ao local de
extravasamento ou a colocao de um stent recoberto.
20- A prpria insero e manipulao de cateteres no
interior da aorta, principalmente no arco e em pacientes
com aneurismas arteriosclerticos, pode por si s
determinar acidentes neurolgicos por deslocamento de
placas calcificadas e a preveno destes eventos vai deste
a manipulao cuidadosa at a identificao destas
estruturas pelo ecocardiograma transesofgico.
21- A ruptura da aorta um acontecimento raro
decorrente da manipulao no interior da aorta, porm
existem casos relatados de disseces retrgradas
incluindo a aorta ascendente e h de se ter em mente que
na maioria dos casos a doena da parede da aorta acomete
toda a sua extenso, desde a aorta ascendente at sua
bifurcao distal, mesmo que esta esteja manifestada por
aneurisma e disseco somente em um segmento.
22- A equipe deve estar preparada tecnicamente para
resolver complicaes maiores que colocam a vida do
paciente em risco j durante a interveno, a ocluso de
ramos importantes como o tronco braquioceflico e/ou a
cartida esquerda deve ser inicialmente tratada com
aumento da dose de heparina, seguida das manobras com
cateter balo na tentativa de deslocamento da endoprtese
no sentido distal. A realizao de desvio cirrgico deve ser
feita com brevidade atravs da aorta ascendente ou da
artria cartida direita dependendo do vaso ocludo,
quando as manobras descritas acima falharam.
23- Outra complicao grave, que pode ocorrer durante
a liberao, a formao de uma dobra (kinking) no corpo
do stent, podendo determinar uma ocluso sbita da aorta
com distenso do ventrculo esquerdo e finalizando com
43 s

Curso de Cirurgia Endovascular de Aorta

uma parada cardaca. A manuteno de um fio guia

corretamente posicionado atravs da endoprtese
fundamental, na medida em que se pode passar um cateter
balo com consequente dilatao da rea estentica. Esta
intercorrncia pode ocorrer principalmente quando estamos
tratando uma aorta de calibre pequeno (exemplo: pacientes
com ruptura traumtica da aorta).
24-Finalmente, existem limites para a as tcnicas
endovasculares, os quais, quando ultrapassados, podem
determinar acidentes durante o procedimento. A equipe deve
sempre pesar os riscos e benefcios deste novo
procedimento contrapondo com as tcnicas cirrgicas
clssicas e consagradas, nas quais os resultados so bem
conhecidos. O procedimento endovascular deve ser
simples, menos invasivo e menos agressivo. Novas
tcnicas, por exemplo, os procedimentos hbridos, que at
bem pouco tempo atrs no existiam na literatura, pois
surgiram em decorrncia da viso endovascular, devem ser
analisadas e carecem da apresentao dos resultados a
mdio e longo prazo para serem consolidadas ou no como
alternativas viveis.

44 s

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2) Suplemento: 40s-44s

REFERNCIAS
1. Albuquerque LC, Palma JH, Braile DM, Gomes W. Diretrizes
para a cirurgia das doenas da aorta. Arq Bras Cardiol.
2004;82(supl. 5):35-50.
2. Turina MI, Shennib H, Dunning J, Cheng D, Martin J, Muneretto
C, et al; EACTS/ESCVS Committee. EACTS/ESCVS best
practice guidelines for reporting treatment results in the thoracic
aorta. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35(6):927-30.
3. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, Bavaria JE, Coselli
JS, Curi MA, et al; Society of Thoracic Surgeons Endovascular
Surgery Task Force. Expert consensus document on the treatment
of descending thoracic aortic disease using endovascular stentgrafts. Ann Thorac Surg. 2008;85(1 Suppl):S1-41.
4. Raghupathy A, Nienaber CA, Harris KM, Myrmel T, Fattori
R, Sechtem U, et al; International Registry of Acute Aortic
Dissection (IRAD) Investigators. Geographic differences in
clinical presentation, treatment, and outcomes in type A acute
aortic dissection (from the International Registry of Acute
Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2008;102(11):1562-6.