Manual de Cuidados Paliativos

Manual de Cuidados Paliativos
Manual de Cuidados Paliativos
Edio e produo
DI A GR A PHIC
E D I T O R A
DIRETOR: Newton Marins, Gerente Editorial: Vernica Cobas, cOORDENADORA EDITORIAL: Jane Castelo, rEVISORACHEFE: Claudia Gouva, rEVISO: Danielle Ribeiro e Marcela Lima, pROGRAMAO VISUAL: Katia Bonfadini. Toda correspondncia deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707, CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ, telefax: (21) 2502-7405, e-mail: editora@diagraphic.com.br, site: www.diagraphic.com.br. AS MATRIAS ASSINADAS, BEM COMO SUAS RESPECTIVAS FOTOS DE CONTEDO CIENTFICO, SO DE RESPONSABILIDADE DOS AUTORES, NO REFLETINDO NECESSARIAMENTE A POSIO DA EDITORA. DISTRIBUIO EXCLUSIVA CLASSE MDICA. Reproduo e distribuio proibidas. Ttulo Manual de Cuidados Paliativos 1 edio
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

M251 Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro : Diagraphic, 2009. 320p. Inclui bibliografia ISBN 978-85-89718-27-1 1. Tratamento paliativo. I. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. 09-4985. 18.09.09 CDD: 616.029 CDU: 616-085 23.09.09 015273
Diagraphic Rio de Janeiro 2009
Agradecimentos
Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), representada por sua diretoria, orgulha-se e agradece a todos os colegas paliativistas do Brasil, que, sem medir esforos, contriburam direta ou indiretamente para a realizao de mais este trabalho. O esforo coletivo e sempre ser a nossa mais profunda marca. Entretanto, algum dedicou muitas horas a mais a este trabalho: nosso editor Ricardo Tavares de Carvalho, secretrio-geral da ANCP. Ele realizou a leitura criteriosa de todos os textos, cobrou pontualidade, estimulou colegas, sugeriu formas de tornar os trabalhos mais bem compreendidos e tentou dar ao Manual a seriedade e o rigor cientco que merece um texto assinado pela nossa entidade. Nosso agradecimento e respeito ao colega. Carla D. Bartz, assessora de comunicao da ANCP, tambm foi fundamental para a realizao deste trabalho, fazendo-o com os mesmos zelo e presteza com que cuida dos assuntos da Academia. O Sr. Jackson Morishita, da Farmacutica Wyeth, e a Diagraphic Editora mostraram-se bons e is parceiros em todos os momentos. A todos, os nossos mais profundos respeito e gratido.
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
O Manual de Cuidados Paliativos ANCP uma publicao da Academia Nacional de Cuidados Paliativos Editor e secretrio nacional da ANCP Dr. Ricardo Tavares de Carvalho
Editora assistente e coordenadora de comunicao da ANCP Carla Drea Bartz
Diretoria da ANCP Gesto 2009-2010 Presidente Dra. Slvia Maria de Macedo Barbosa (SP) Vice-presidente Dr. Roberto Bettega (PR) Secretrio nacional Dr. Ricardo Tavares de Carvalho (SP) Tesoureira Dr. Dalva Yukie Matsumoto (SP) Coordenao cientca Dra. Maria Goretti Sales Maciel (SP) Conselho Consultivo Dra. Claudia Burl (RJ) Dra. Maria Goretti Sales Maciel (SP) Captulo Gacho da ANCP Dra. Julieta Fripp (RS) Captulo Paranaense da ANCP Dr. Lus Fernando Rodrigues (PR) Comisso de Psicologia Debora Genezini (SP) Comisso de Terapia Ocupacional Marlia Othero (SP) Mais informaes: Site: www.paliativo.org.br Blog: www.cuidadospaliativos.wordpress.com Twitter: www.twitter.com/ancpaliativos Orkut: ANCP Cuidados Paliativos TV ANCP: www.youtube.com/tvancp e-mail: contato@paliativo.org.br Endereo: Alameda dos Jurupis, 410 Conj. 184 Moema CEP: 04088-001 So Paulo-SP
Prefcio
Cuidado Paliativo, sem dvida, o exerccio da arte do cuidar aliado ao conhecimento cientco, em que a associao da cincia arte proporciona o alvio do sofrimento relacionado com a doena. Por ser parte fundamental da prtica clnica, pode ocorrer de forma paralela s terapias destinadas cura e ao prolongamento da vida. A evoluo do conhecimento na rea do Cuidado Paliativo exponencial. No h dvida de que ocorreu um grande progresso na cincia mdica como um todo e, como consequncia, tem-se uma sobrevida de pacientes com doenas crnicas e limitantes de vida cada vez maior. Devemos ter em mente que nem sempre a sobrevivncia implica qualidade de vida. Por outro lado, 50% dos pacientes diagnosticados com cncer no mundo desenvolvido morrero da progresso da doena, sendo essa trajetria normalmente acompanhada de grandes sofrimentos fsico, psquico, espiritual e social. Devido natureza complexa, multidimensional e dinmica da doena, o Cuidado Paliativo avana como um modelo teraputico que enderea olhar e proposta teraputica aos diversos sintomas responsveis pelos sofrimentos fsico, psquico, espiritual e social, responsveis por diminuir a qualidade de vida do paciente. Trata-se de uma rea em crescimento e cujo progresso compreende estratgias diversas que englobam biotica, comunicao e natureza do sofrimento. A necessidade desse cuidado independe da faixa etria, pois um tipo de cuidado universal, que se amplia para o paciente e sua famlia. Os Cuidados Paliativos devem focar a adequada avaliao e o manuseio dos sintomas fsicos, psquicos, sociais e espirituais do paciente e da sua famlia e estar presentes em todas as fases da trajetria da doena. Neles, h maior entendimento dos mecanismos das doenas e dos sintomas, alm das diversas opes teraputicas para os sintomas fsicos e psquicos. Neste manual tentamos fornecer atualizao em alguns temas importantes no Cuidado Paliativo. Vrios assuntos so abordados, como sintomas fsicos, psquicos, questes de comunicao, o luto, o papel da equipe, a construo de um servio, entre tantos outros. Somos afortunados, pois os autores deste manual so pessoas que atuam na rea e tm grande comprometimento com o tema e sua disseminao. Esperamos que este manual alcance a meta de melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de suas famlias e ajude a encontrar o nvel essencial do controle da doena: a preveno e o tratamento do sofrimento. Boa leitura!
Slvia Maria de Macedo Barbosa Presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos

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ndice
Parte I
Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e princpios..........................................................14 Indicaes de Cuidados Paliativos....................................................................................................20 Avaliao do paciente em Cuidados Paliativos.............................................................................37 Comunicao em Cuidados Paliativos.............................................................................................49 Modalidades de atuao e modelos de assistncia em Cuidados Paliativos........................58 Cuidado Paliativo em pediatria. .........................................................................................................63 Organizao de servios de Cuidados Paliativos. ..........................................................................72
Parte II
Controle da dor. ......................................................................................................................................86 Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas.......................................................................... 104 Nusea e vmito................................................................................................................................. 117 Obstipao e diarreia......................................................................................................................... 124 Fadiga, sudorese e prurido. ............................................................................................................... 132 Controle de sintomas: delirium...................................................................................................... 139 Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos: como tratar................................................ 144
Parte III
Caquexia e anorexia........................................................................................................................... 154 Cuidados Paliativos nas demncias............................................................................................... 162 Obstruo intestinal maligna.......................................................................................................... 168 Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/Aids...................................................................... 174 Sndrome da veia cava superior...................................................................................................... 181 Sndrome de compresso medular................................................................................................. 184
Parte IV
Hipodermclise: um mtodo alternativo para a administrao de uidos e medicamentos por via subcutnea............................................................................................................................. 186
Procedimentos sustentadores de vida em Cuidados Paliativos: uma questo tcnica e biotica.................................................................................................................................................. 195 Sedao paliativa................................................................................................................................ 202
Parte V
Papel do mdico na equipe de Cuidados Paliativos.................................................................. 214 Papel do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos........................................................... 216 Papel do psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos. ............................................................. 218 Papel do assistente social na equipe de Cuidados Paliativos. ................................................ 221 Papel do farmacutico clnico na equipe de Cuidados Paliativos......................................... 224 Papel da nutricionista na equipe de Cuidados Paliativos. ....................................................... 227 Papel do sioterapeuta na equipe de Cuidados Paliativos..................................................... 230 Papel do fonoaudilogo na equipe de Cuidados Paliativos.................................................... 234 Papel do terapeuta ocupacional na equipe de Cuidados Paliativos..................................... 237 Papel do assistente espiritual na equipe de Cuidados Paliativos.......................................... 239 Papel do dentista na equipe de Cuidados Paliativos................................................................ 241
Parte VI
Ao prtica do prossional de Cuidados Paliativos no domiclio....................................... 245 Cuidados com feridas e curativos.................................................................................................. 258 Cuidado com ostomias...................................................................................................................... 269 Higiene e conforto.............................................................................................................................. 274 Providncias prticas para toda a famlia. ................................................................................... 283
Parte VII
As ltimas 48 horas de vida. ............................................................................................................ 290 Suporte a paciente e famlia na fase nal da doena. ............................................................. 299 Aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religies.................................... 309 Assistncia ao luto. ............................................................................................................................. 321
Parte VIII
Controle de outros sintomas que no dor................................................................................... 331
Autores
ADRIaNa COLOMBaNI PINTO
Fonoaudiloga; coordenadora do Servio de Fonoaudiologia do Hospital Santa Helena.
ALINI MaRIa ORaTHES PONTE SILVa
Mdica de famlia e comunidade pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; membro do ambulatrio de Geriatria e Gerontologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).
ANa CLUDIa DE LIMa QUINTaNa ARaNTES
Geriatra; presidente da Associao Casa do Cuidar; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
ANaLIcE DE ASSIS CUNHa
Enfermeira atuando no Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/SP) e do Premier Residence Hospital.
ANDRa GISLENE DO NaScIMENTO
Nutricionista do Grupo de Dor e Cuidados Paliativos; supervisora da rea de Educao Continuada da Diviso de Nutrio do Instituto da Criana (ICR) do HCFMUSP.
ARIEL DE FREITaS QUINTO AMRIcO
Anestesiologista; coordenadora da Clnica de Dor e Cuidados Paliativos dos hospitais Lifecenter e Mater Dei.
BIaNca AZOUBEL DE ANDRaDE CLIa MaRIa KIRa
Fisioterapeuta do Instituto da Criana do HCFMUSP.
Mdica do Programa de Assistncia Domiciliria do Hospital Universitrio (HU) da USP.
CELISa TIEMI NakagaWa SERa
Fisioterapeuta; doutora em Neurocincias e Comportamento pelo Instituto de Psicologia da USP; docente do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP.
CLaUDIa BURL
Geriatra; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina (CFM); diretora de Defesa Prossional da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG); secretria geral e vice-presidente da International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG).
CRISTHIaNE S. PINTO
Mdica especialista em Cuidados Paliativos pelo Instutito Nacional de Cncer (INCA); atual chefe do ambulatrio interdisciplinar do Hospital do Cncer IV do INCA (HC IV).
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DaLVa YUkIE MaTSUMOTO
Oncologista; coordenadora da Hospedaria de Cuidados Paliativos do HSPM/SP; diretora do Hospital Premier, do Instituto Paliar e da ANCP.
DaNIEL LIMa AZEVEDO DEBORa GENEZINI
Geriatra do Hospital de Aeronutica dos Afonsos (HAAF); especialista pela SBGG.
Coordenadora do Servio de Psicologia do Hospital Premier; especialista em Psicologia Hospitalar; mestranda em Gerontologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUCSP).
ELENy VaSSO DE PaULa AITkEN
Capel titular; membro da equipe multidisciplinar de Cuidados Paliativos do Hospital Emlio Ribas e do HSPE/SP.
ELIETE FaRIaS AZEVEDO ELISa MIRaNDa AIRES
Enfermeira oncologista da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA/HC IV.
Infectologista; especialista em dor e Cuidados Paliativos pela Santa Casa de So Paulo; colaboradora da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Emlio Ribas.
FLVIa FIRMINO
Enfermeira oncologista especializada em Cuidados Paliativos pelo INCA, docente da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade do Rio de Janeiro (EEAP/UNIRIO); membro da Associao Latino-Americana de Cuidados Paliativos (ALCP); membro da International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC).
HENRIqUE A. PaRSONS
Mdico fellow dos Departamentos de Cuidados Paliativos e Medicina de Reabilitao e Teraputica de Investigao do Cncer do M.D. Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas.
IVaNySE PEREIRa
Enfermeira do HU/USP; especializada em atendimento domiciliar pela USP.
IVONE BIaNcHINI DE OLIVEIRa
Assistente social do Ncleo de Assistncia Domiciliar Interdisciplinar (NADI) do HCFMUSP.
JOS TaDEU TESSEROLI DE SIqUEIRa JULIETa CaRRIcONDE FRIpp
Cirurgio-dentista; supervisor da Equipe de Dor Orofacial da Diviso de Odontologia do HCFMUSP.
Mdica; coordenadora do Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pacientes oncolgicos da Universidade Federal de Pelotas (UFPeL).
LEONaRDO DE OLIVEIRa COSOLIN

Mdico; coordenador do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer de Barretos.
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LETcIa ANDRaDE
Doutora em Servio Social, atuando na Diviso de Servio Social no Ambulatrio de Cuidados Paliativos e no NADI do HCFMUSP.
LUaNa VIScaRDI NUNES

Psicloga da equipe de Cuidados Paliativos do HSPE/SP; especializada em Psicanlise pelo Instituto Sedes Sapientiae.
LUcIaNa REgINa BERTINI CaBRaL

Geriatra; membro do Programa de Cuidados Paliativos do Servio de Clnica Mdica do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP).
LUIS ALBERTO SapORETTI

Geriatra do Servio de Geriatria do HCFMUSP; coordenador do Programa de Cuidados Paliativos em Geriatria do Servio de Geriatria do HCFMUSP.
LUS FERNaNDO RODRIgUES

Mdico; coordenador da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer de Londrina e do Sistema de Internao Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de Londrina.
MaRIa GORETTI SaLES MacIEL

Mdica; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do HSPE/SP; diretora da ANCP, do Hospital Premier e do Instituto Paliar; membro da Cmara Tcnica sobre Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.
MaRIa FERNaNDa BaRBOSa

Farmacutica da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA/HC IV; especialista em Farmcia Hospitalar em Oncologia pelo INCA.
MaRIa JLIa PaES Da SILVa

Professora titular da Escola de Enfermagem (EE) da USP; diretora do Departamento de Enfermagem do HU/USP; lder do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicao Interpessoal do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPQ).
MaRILIa BENSE OTHERO

Terapeuta ocupacional; coordenadora do setor de Terapia Ocupacional (TO) do Hospital Premier e da Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE); especialista em Sade Coletiva pela FMUSP.
MIRLaNE GUIMaRES DE MELO CaRDOSO

Anestesiologista; professora da Universidade Federal de Alagoas (UFA); responsvel pelo Servio de Terapia de Dor e Cuidados Paliativos da Fundao Centro de Oncologia do Amazonas (FCECON).
MNIca CEcLIa BOcHETTI MaNNa

Mdica da equipe de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos e da Hospedaria de Cuidados Paliativos do HSPM/SP.
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MNIca MaRTINS TROVO DE ARajO

Enfermeira; doutoranda pela EEUSP; membro do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicao Interpessoal do CNPQ.
RENaTO RODRIgUES CaMaRO

Enfermeiro da Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital de Apoio de Braslia; membro do Programa Cuidar Sempre, do Distrito Federal.
RIcaRDO TaVaRES DE CaRVaLHO

Cardiologista; coordenador do Grupo de Cuidados Paliativos do HCFMUSP; diretor do Hospital Premier, do Instituto Paliar e da ANCP.
RITa DE CSSIa DEWay GUIMaRES

Mdica; diretora do Ncleo Assistencial para Pessoas com Cncer; paliativista da assistncia multidisciplinar em Oncologia.
ROBERTO T. C. BETTEga
Mdico; vice-presidente da ANCP; coordenador do Servio de Cuidados Paliativos e Alvio da Dor do Ncleo de Estudos Oncolgicos do Paran.
SaMIRa ALENcaR YaSUkaWa

Fisioterapeuta do ICR do HCFMUSP; especializada em Cuidados Paliativos pelo Instituto Pallium.
SILVIa MaRIa DE MacEDO BaRBOSa

Mdica; presidente da ANCP; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do Instituto da Criana da FMUSP.
SOLaNgE A. PETILO DE CaRVaLHO BRIcOLa

Farmacutica clnica do Servio de Clnica Geral do NADI e do Ambulatrio de Cuidados Paliativos do HCFMUSP.
SUMaTRa MELO Da COSTa PEREIRa JaLES

Cirurgi-dentista; ps-graduada em Odontologia Hospitalar pelo HCFMUSP.
TOSHIO CHIBa
Geriatra; membro do Programa de Cuidados Paliativos do Servio de Clnica Mdica do ICESP. VERUSka MENEgaTTI ANaSTcIO HaTaNaka Mdica assistente do Servio de Clnica Mdica do ICESP.
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Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e princpios

DaLVa YUkIE MaTSUMOTO
Introduo
Nas ltimas dcadas, assistimos ao envelhecimento progressivo da populao, assim como ao aumento da prevalncia de cncer e outras doenas crnicas(5). Em contrapartida, o avano tecnolgico alcanado principalmente a partir da segunda metade do sculo XX, associado ao desenvolvimento da teraputica, fez com que muitas doenas mortais se transformassem em crnicas, levando longevidade de seus portadores. No entanto, apesar dos esforos dos pesquisadores e do conhecimento acumulado, a morte continua sendo uma certeza e ameaa o ideal de cura e preservao da vida para o qual ns, prossionais da sade, somos treinados. Os pacientes fora de possibilidade de cura acumulam-se nos hospitais, recebendo invariavelmente assistncia inadequada, quase sempre focada na tentativa de recuperao, utilizando mtodos invasivos e alta tecnologia. Essas abordagens, ora insucientes, ora exageradas e desnecessrias, quase sempre ignoram o sofrimento e so incapazes, por falta de conhecimento adequado, de tratar os sintomas mais prevalentes, sendo a dor o principal e mais dramtico. No se trata de cultivar uma postura contrria medicina tecnolgica, mas questionar a tecnolatria(6) e reetir sobre a nossa conduta diante da mortalidade humana, tentando o equilbrio necessrio entre conhecimento cientco e humanismo para resgatar a dignidade da vida e a possibilidade de se morrer em paz. Cada vez mais encontramos em nossos servios pacientes idosos, portadores de sndromes demenciais de variadas etiologias ou com graves sequelas neurolgicas. Devemos enfrentar o desao de nos conscientizar do estado de abandono a que esses pacientes esto expostos, inverter o atual panorama dos cuidados oferecidos e tentar implantar medidas concretas, como criao de recursos especcos, melhoria dos cuidados oferecidos nos recursos j existentes, formao de grupos de prossionais e educao da sociedade em geral(3). Os Cuidados Paliativos despontam como alternativa para preencher essa lacuna nos cuidados ativos aos pacientes.
Breve histria dos Cuidados Paliativos

O Cuidado Paliativo se confunde historicamente com o termo hospice, que denia abrigos (hospedarias) destinados a receber e cuidar de peregrinos e viajantes. O relato mais antigo remonta ao sculo V, quando Fabola, discpula de So Jernimo, cuidava de viajantes vindos da sia, da frica e dos pases do leste no Hospcio do Porto de Roma(1). Vrias instituies de caridade surgiram na Europa no sculo XVII, abrigando pobres, rfos e doentes. Essa prtica se propagou com organizaes religiosas catlicas e protestantes que, no sculo XIX, passaram a ter caractersticas de hospitais.
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O Movimento Hospice Moderno foi introduzido pela inglesa Cicely Saunders, com formao humanista e mdica, que em 1967 fundou o St. Christophers Hospice, cuja estrutura no s permitiu a assistncia aos doentes, mas o desenvolvimento de ensino e pesquisa, recebendo bolsistas de vrios pases(7). Na dcada de 1970, o encontro de Cicely Saunders com Elisabeth Klber-Ross, nos Estados Unidos, fez com que o Movimento Hospice tambm crescesse naquele pas. Em 1982, o Comit de Cncer da Organizao Mundial da Sade (OMS) criou um grupo de trabalho responsvel por denir polticas para o alvio da dor e cuidados do tipo hospice que fossem recomendados em todos os pases para pacientes com cncer. O termo Cuidados Paliativos, j utilizado no Canad, passou a ser adotado pela OMS devido diculdade de traduo adequada do termo hospice em alguns idiomas(4). A OMS publicou sua primeira denio de Cuidados Paliativos em 1990: cuidado ativo e total para pacientes cuja doena no responsiva a tratamento de cura. O controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e espirituais primordial. O objetivo do Cuidado Paliativo proporcionar a melhor qualidade de vida possvel para pacientes e familiares. Essa denio foi revisada em 2002 e substituda pela atual.
Filosofia e fundamentos ticos dos Cuidados Paliativos

Halina Bortnowska, lsofa e escritora polonesa, voluntria num hospice, discorreu sobre as ticas da cura e da ateno. Descreveu tica como uma constelao de valores sustentados pela pessoa. Dizia que, na tica da cura, as virtudes militares eram predominantes: no se dar por vencido, perseverar, ser duro. J na tica da ateno, o valor central a dignidade humana, enfatizando a solidariedade entre o paciente e o prossional da sade, em atitude que resulta numa compaixo afetiva. Na tica da cura, o mdico o general; na da ateno, o paciente o soberano. Dr. Robert Twycross fala sobre a diculdade do mdico em dizer a verdade ao paciente, quando essa verdade desnuda a terminalidade da vida e a ausncia de perspectiva de cura. Colocam-se em jogo o seu prprio medo da morte e as presses culturais a ela associadas. Fica a ideia de que, com a verdade dolorosa, podemos destruir a esperana e levar o paciente irreversivelmente ao desespero e depresso. Conclui que a mentira e a evaso so o que realmente isolam o paciente atrs de um muro de palavras ou no silncio que impede a adeso teraputica e a possibilidade de compartilhar seus medos, angstias e preocupaes. Enfatiza que devemos ter o compromisso da abertura e da honestidade, e que o primeiro desao tico do mdico seria equipar a si mesmo de boas habilidades de comunicao e sensibilidade(10). Segundo Siqueira(9), a tica mdica tradicional concebida no modelo hipocrtico tem um forte acento paternalista... Somente na dcada de 1960, os cdigos de tica prossional passaram a reconhecer o enfermo como agente autnomo. Com base no princpio biotico da autonomia do paciente por meio do consentimento informado, possibilitando que ele tome suas prprias decises, no princpio da beneficncia e da no-maleficncia, os Cuidados Paliativos desenvolvem o cuidado ao paciente visando qualidade de vida e manuteno da dignidade humana no decorrer da doena, na terminalidade da vida, na morte e no perodo de luto.
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Conceito de Cuidado Paliativo

Segundo a denio da OMS, revista em 2002, Cuidado Paliativo uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenas que ameacem a continuidade da vida, por meio da preveno e do alvio do sofrimento. Requer identicao precoce, avaliao e tratamento da dor e outros problemas de natureza fsica, psicossocial e espiritual. O Cuidado Paliativo no se baseia em protocolos, mas em princpios. No se fala mais em terminalidade, mas em doena que ameaa a vida. Indica-se o cuidado desde o diagnstico, expandindo nosso campo de atuao. No falaremos tambm em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou no de tratamento modicador da doena, afastando dessa forma a ideia de no ter mais nada a fazer. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade entre as dimenses do ser humano. A famlia lembrada, portanto assistida, tambm aps a morte do paciente, no perodo de luto.
Princpios dos Cuidados Paliativos

Os Cuidados Paliativos baseiam-se em conhecimentos inerentes s diversas especialidades, possibilidades de intervenes clnica e teraputica nas diversas reas de conhecimento da cincia mdica(4) e de conhecimentos especcos. A OMS publicou, em 1986, princpios que regem a atuao da equipe multiprossional de Cuidados Paliativos. Esses princpios foram rearmados na sua reviso em 2002 e esto listados adiante.
Promover o alvio da dor e de outros sintomas desagradveis

Dessa forma, necessrio conhecimento especco para a prescrio de medicamentos, adoo de medidas no-farmacolgicas e abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais que caracterizam o sintoma total, plagiando o conceito de dor total criado por Dame Cicely Saunders, em que todos esses fatores podem contribuir para a exacerbao ou atenuao dos sintomas, devendo ser levados em considerao na abordagem.
Armar a vida e considerar a morte um processo normal da vida

Bernard Lown, em seu livro A arte perdida de curar, arma: As escolas de medicina e o estgio nos hospitais os preparam (os futuros mdicos) para tornarem-se ociaismaiores da Cincia e gerentes de biotecnologias complexas. Muito pouco se ensina sobre a arte de ser mdico. Os mdicos aprendem pouqussimo a lidar com moribundos... A realidade mais fundamental que houve uma revoluo biotecnolgica que possibilita o prolongamento interminvel do morrer(9). O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na presena de doena ameaadora da vida, colocando nfase na vida que ainda pode ser vivida.
No acelerar nem adiar a morte

Enfatiza-se dessa forma que Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutansia, como muitos ainda querem entender. Essa relao ainda causa decises equivocadas quanto realizao de intervenes desnecessrias e enorme diculdade em prognosticar paciente portador de doena progressiva e incurvel e denir a linha tnue e delicada do fazer e do
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no-fazer. Um diagnstico objetivo e bem embasado, o conhecimento da histria natural da doena, um acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma relao emptica com o paciente e seus familiares nos ajudaro nas decises. Dessa forma, erraremos menos e nos sentiremos mais seguros.
Integrar os aspectos psicolgicos e espirituais no cuidado ao paciente

A doena, principalmente aquela que ameaa a continuidade da vida, costuma trazer uma srie de perdas, com as quais paciente e famlia so obrigados a conviver, quase sempre sem estarem preparados. As perdas de autonomia, autoimagem, segurana, capacidade fsica, respeito, sem falar das perdas concretas, materiais, como de emprego, de poder aquisitivo e, consequentemente, de status social, podem trazer angstia, depresso e desesperana, interferindo objetivamente na evoluo da doena, na intensidade e na frequncia dos sintomas, que podem apresentar maior diculdade de controle. A abordagem desses aspectos sob a tica da psicologia se faz fundamental. A novidade a possibilidade de abord-los tambm sob o ponto de vista da espiritualidade, que se confunde e se sobrepe invariavelmente questo religiosa. Noventa e cinco por cento dos americanos creem numa fora superior, e 93% gostariam que seus mdicos abordassem essas questes se cassem gravemente enfermos(8). Segundo Saporetti(8), esprito, do latim spiritus, signica sopro e se refere a algo que d ao corpo sua dimenso imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a matria. O esprito conecta o ser humano sua dimenso divina ou transcendente. mais esse aspecto, o da transcendncia, do signicado da vida, aliado ou no religio, que devemos estar preparados para abordar, sempre lembrando que o sujeito o paciente, sua crena e seus princpios.
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver to ativamente quanto possvel at o momento da sua morte
No devemos nos esquecer de que qualidade de vida e bem-estar implicam observncia de vrios aspectos da vida. Problemas sociais, diculdades de acesso a servios, medicamentos e outros recursos podem ser tambm motivos de sofrimento e devem ser includos entre os aspectos a serem abordados pela equipe multiprossional. Viver ativamente, e no simplesmente viver, remete-nos questo da sobrevida a qualquer custo, que esperamos combater. nosso dever e nossa responsabilidade sermos facilitadores para a resoluo dos problemas do nosso paciente.
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doena do paciente e o luto
Nunca estamos completamente ss. O ser humano por natureza um ser gregrio. Todo o ncleo familiar e social do paciente tambm adoece. Segundo a Dra. Maria Helena Pereira Franco(2), a unidade de cuidados paciente-famlia se coloca como una e especca ao mesmo tempo. A clula de identidade do ser humano a famlia, respeitadas todas as condies que fazem dela um universo cultural prprio, muitas vezes distante ou at mesmo alheio ao universo cultural dos prossionais da sade. A famlia, tanto a biolgica como a adquirida (amigos, parceiros etc.) pode e deve ser nossa parceira e colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do que ns o paciente, suas
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necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e suas angstias, muitas vezes no-verbalizados pelo prprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas tambm sofrem, e seu sofrimento deve ser acolhido e paliado.
Oferecer abordagem multiprossional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto
Na prtica do cuidado ao paciente, frequentemente iremos nos deparar com inmeros fatores que atuaro concomitantemente na modificao da resposta teraputica medicamentosa, na evoluo da prpria doena e na relao com o paciente e a famlia. A integrao sugerida pelo Cuidado Paliativo uma forma de observarmos o paciente sob todas as suas dimenses e a importncia de todos esses aspectos na composio do seu perfil para elaborarmos uma proposta de abordagem. Ignorar qualquer dessas dimenses significar uma avaliao incompleta e consequentemente uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. O sujeito da ao sempre o paciente, respeitado na sua autonomia. Incluir a famlia no processo do cuidar compreende estender o cuidado no luto, que pode e deve ser realizado por toda a equipe, e no somente pelo psiclogo. A equipe multiprofissional, com seus mltiplos olhares e sua percepo individual, pode realizar esse trabalho de forma abragente.
Melhorar a qualidade de vida e inuenciar positivamente o curso da doena

Com uma abordagem holstica, observando o paciente como um ser biogrco mais que um ser simplesmente biolgico, poderemos, respeitando seus desejos e suas necessidades, melhorar o curso da doena e, segundo a experincia de vrios servios de Cuidados Paliativos, tambm prolongar sua sobrevida. Vivendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas impecavelmente controlados, seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com seus familiares e resgatando pendncias, com certeza nossos pacientes tambm vivero mais.
Iniciar o mais precocemente possvel o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigaes necessrias para melhor compreender e controlar situaes clnicas estressantes
Pela prpria denio de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser iniciados desde o diagnstico da doena potencialmente mortal. Dessa forma, iremos cuidar do paciente em diferentes momentos da evoluo da sua doena, portanto no devemos priv-lo dos recursos diagnsticos e teraputicos que o conhecimento mdico pode oferecer. Devemos utiliz-los de forma hierarquizada, levando em considerao os benefcios que podem trazer e os malefcios que devem ser evitados(4). Uma abordagem precoce tambm permite a preveno dos sintomas e de complicaes inerentes doena de base, alm de propiciar diagnstico e tratamento adequados de enfermidades que possam cursar paralelamente doena principal. Uma boa avaliao embasada nos exames necessrios, alm da denio da performance do paciente, indispensvel para a elaborao de um plano integral de cuidados, adequado a cada caso e adaptado a cada momento da evoluo da doena.
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O Cuidado Paliativo no Brasil

O Cuidado Paliativo no Brasil teve seu incio na dcada de 1980 e conheceu um crescimento signicativo a partir do ano 2000, com a consolidao dos servios j existentes e pioneiros e a criao de outros no menos importantes. Hoje j somos mais de 40 iniciativas em todo o Brasil. Ainda pouco, levando-se em considerao a extenso geogrca e as necessidades do nosso pas. Assim, ser maior a nossa responsabilidade em rmarmos um compromisso para, unidos num nico propsito, ajudarmos a construir um futuro promissor para os Cuidados Paliativos, a m de que um dia, no muito distante, todo cidado brasileiro possa se beneciar dessa boa prtica.
Referncias
1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: Marcos G. S. (ed.). Cuidados paliativos e intervencin psicossocial em enfermos com cncer. Las palmas: ICEPS, 1988. 2. FRANCO, M. H. P. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade: psicologia. Cuidado paliativo, CREMESP, 1-III, p. 74-6, 2008. 3. GALRIA NETO, I. Pequeno manual bsico de cuidados paliativos Regio de Sade de Lisboa. 4. MACIEL, M. G. S. Denies e princpios. Cuidado paliativo, CREMESP, 1-I, p. 18-21, 2008. 5. MONTEIRO, M. G. F. Transio demogrca e seus efeitos sobre a sade da populao. In: Barata, R. B. et al. Eqidade e sade: contribuies da epidemiologia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 1997. 6. PESSINI, L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais, biogrcos e ticos. Prtica hospitalar, n. 41, p. 107-12, 2005. 7. PESSINI, L. Distansia: at quando investir sem agredir? Biotica, v. 4, p. 31-43, 1996. 8. SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em cuidados paliativos. Cuidado paliativo, CREMESP, 4-I, p. 522-3, 2008. 9. SIQUEIRA, J. E. Doente terminal. Cadernos de Biotica do CREMESP, v. 1, 2005. 10. TWYCROSS, R. Medicina paliativa: losoa e consideraes ticas. Acta Biotica, n. 1, 2000.
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Indicaes de Cuidados Paliativos

ANa CLaUDIa DE LIMa QUINTaNa ARaNTES
Introduo
Pela denio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para Cuidados Paliativos, todos os pacientes portadores de doenas graves, progressivas e incurveis, que ameacem a continuidade da vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnstico. Entretanto, sabemos que, se essa referncia tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes permaneceria sem nenhuma assistncia paliativa, pois no temos ainda disponibilidade de prossionais e servios que possam dar conta do atendimento dessa populao. No Brasil, segundo dados do Departamento de Informao e Informtica do Sistema nico de Sade (DATASUS)(13), em 2006 faleceram 1.031.691 brasileiros. Se avaliarmos apenas os bitos decorrentes de doenas de evoluo crnica ou degenerativa e neoplasias, teremos um montante de mais de 725 mil pessoas que morreram no Brasil com grande possibilidade de sofrimento intenso (Tabela 1). Mais de 690 mil pessoas faleceram em hospitais e 224 mil, em casa. (Tabela 2). Por conta dessa diculdade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos alguns critrios de recomendao para Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de indicao para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de manuteno ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso e que optam por manuteno de conforto e dignidade da vida. Um dos critrios mais discutidos o que se refere ao prognstico de tempo de vida do paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado para indicao de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que esse critrio foi importado do Medicare americano(19), que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos critrios de indicao para assistncia de hospice. So critrios do Medicare: a expectativa de vida avaliada menor ou igual a seis meses; o paciente deve fazer a opo por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mo dos tratamentos de prolongamento da vida; o paciente deve ser benecirio do Medicare.
Avaliao de prognstico
Nas razes da prtica da medicina, encontramos certa harmonia entre a cincia e o sacerdcio mstico que envolvia os poderes do mdico em avaliar e curar doenas. Apesar disso, a arte de prever o futuro ainda no se tornou sucientemente cientca a ponto de especializar o mdico no exerccio de prognosticar. Essa avaliao busca reforos constantes em escalas, sinais e sintomas que podem identicar o processo de morte em fases precoces, mas ainda envolve julgamentos siolgicos e sociais bastante complexos. Mesmo que a morte seja um fenmeno biolgico claramente identicado, as percepes de signicado, tempo e circunstncias em que o processo de morrer e a morte se sucedem ainda permanecem num conhecimento pouco estabelecido e ensinado.
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Tabela 1 Mortalidade no Brasil (2006) bitos para residncia por captulo CID-10 e regio Captulo CID-10 I. Algumas doenas infecciosas e parasitrias II. Neoplasias (tumores) III. Doenas sangue rgos hemat. e transt. imunit. IV. Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas V. Transtornos mentais e comportamentais VI. Doenas do sistema nervoso VII. Doenas do olho e anexos VIII. Doenas do ouvido e da apse mastoide IX. Doenas do aparelho circulatrio X. Doenas do aparelho respiratrio XI. Doenas do aparelho digestivo XII. Doenas da pele e do tecido subcutneo XIII. Doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo XIV. Doenas do aparelho geniturinrio Norte 3.271 6.439 390 Nordeste 12.735 31.803 1.665 Sudeste 21.171 77.260 2.517 Sul 61.58 31.238 624 C. Oeste 3.173 9.056 300 Total 46.508 155.796 5.496
2.659
17.923
26.790
8.374
3.158
58.904
270 686 4 9 11.795 4.627 2.389 104
3.040 3.620 12 43 75.711 20.166 12.473 629
4.802 10.262 7 67 147.933 53.983 25.830 1.401
1.444 3.448 3 18 490.73 18.215 8.073 217
700 1.150 2 8 183.05 5.875 3.159 115
10.256 19.166 28 145 302.817 102.866 51.924 2.466
199 774
716 3.715
1.851 9.468
579 2.497
252 967
3.597 17.421
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Tabela 1 Mortalidade no Brasil (2006) bitos para residncia por captulo CID-10 e regio Captulo CID-10 XV. Gravidez, parto e puerprio XIV. Doenas do aparelho geniturinrio XVI. Algumas afeces originadas no perodo perinatal XVII. Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais em exames clnicos e laboratoriais XX. Causas externas de morbidade e mortalidade Total Norte 178 Nordeste 567 Sudeste 521 Sul 237
(continuao)
C. Oeste 134
Total 1.637
774
3.715
9.468
2.497
967
17.421
3.414
10.212
9.838
2.932
1.940
28.336
966
2.950
4.069
1.543
869
10.397
8.391
24.275
40.372
9.424
3.081
85.543
9.307
33.884
55.708
19.291
10.198
128.388
55.872
256.139
493.850
163.388
62.442
1.031.691
CID-10: dcima reviso da Classicao Internacional de Doenas.
Tabela 2 Mortalidade no Brasil (2006) Local ocorrncia Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Total
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Hospital 33.658 144.946 358.906 110.765 42.581 690.856
Domiclio 14.222 82.682 78.740 35.648 12.147 223.439
O maior perigo desse exerccio de avaliar tempo de sobrevida de uma pessoa determinar a morte social antes da morte fsica propriamente dita. Uma vez que se estabelece que um paciente tem uma expectativa de vida pequena, em dias ou semanas, corremos o risco de subestimar suas necessidades e negligenciar a possibilidade de conforto real dentro da avaliao do paciente e de sua famlia. Em geral, a avaliao prognstica de pacientes em fases avanadas de doenas graves ainda apresenta erro otimista considervel, principalmente quando avaliamos pacientes com doenas no-neoplsicas. Um estudo em 2000, de Christakis et al.(9), demonstrou que a acurcia de prognstico geralmente apresenta erro para o lado do otimismo. Apenas 20% dos mdicos tm acurcia de prognstico de 33% dos pacientes dentro do perodo atual de sobrevida, sendo que 63% so muito otimistas e 17% subestimam o tempo de sobrevida. Uma concluso interessante foi a de que, medida que aumenta o tempo de relao mdico-paciente, a acurcia de prognstico diminui, demonstrando que o vnculo que se estabelece entre o mdico e seu paciente determina um desejo do mdico de prever uma condio que implica menor capacidade de avaliar a realidade. Esse resultado nos permitiria iniciar uma discusso pertinente de o quanto os desejos e as expectativas do prprio mdico no poderiam interferir na avaliao do prognstico de seu paciente. Uma das ferramentas que temos disponveis na avaliao de prognstico diz respeito capacidade funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacidade funcional pode estar diretamente relacionada com uma condio de sofrimento intensa, no-avaliada ou no-tratada adequadamente e que deforma a avaliao de prognstico. Por exemplo, um paciente com cncer de prstata pode estar comprometido em sua funcionalidade por causa de uma dor ssea intensa no-tratada, e no por deteriorao sistmica causada por sua doena de base. Nesse caso, a deteriorao sistmica se deve ao sofrimento, e no ao avano da doena para rgos vitais. Quanto avaliao de capacidade para as atividades da vida diria, temos as recomendaes de Cuidados Paliativos para pacientes dependentes em determinadas atividades, como incapacidade para se locomover, alimentar-se e incontinncias. (Quadro 1). Quadro 1 Principais dependncias funcionais: ABVD Incontinncias urinria e fecal Alimentao por tubos enterais ou incapacidade de alimentar-se/hidratar-se sem auxlio Imobilizao permanente em leito ou poltrona
ABVD: atividades bsicas de vida diria.
Como medir os declnios funcional e clnico

A escala de performance status de Karnofsky (Tabela 3) foi desenvolvida para pacientes com cncer como um meio objetivo de documentar o declnio clnico do paciente, avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades bsicas. A maioria dos pacientes com escala Karnofsky inferior a 70% tem indicao precoce de assistncia de Cuidados Paliativos. Performance de 50% nessa escala indica terminalidade, rearmando que esses so pacientes elegveis para Cuidados Paliativos, a menos que exista um ganho
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previsivelmente benco em sustentar terapia para a doena de base, que seja simultaneamente disponvel e possa ser tolerado. Outro instrumento til para medir a condio clnica do paciente a Escala de Performance Paliativa (PPS) (Tabela 4), que foi desenvolvida em 1996, em Victoria, British Columbia, e revista em 2001. Para contornar a diculdade de avaliao prognstica, foram estabelecidos alguns critrios clnicos para cada doena ou para cada condio clnica, que auxiliam na deciso de encaminhar o paciente aos Cuidados Paliativos. Alguns desses critrios dizem respeito a condies mrbidas especcas, como insucincia cardaca congestiva (ICC), doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), cncer, esclerose lateral amiotrca (ELA), demncia e outras doenas degenerativas progressivas. Indicadores no-especcos, como perda ponderal progressiva, declnio de protenas plasmticas e perda funcional, tambm so utilizados.
Doena cardaca
Nos Estados Unidos, 58% das mortes foram causadas primria ou secundariamente pelas doenas cardiovasculares (DCV)(17). No Brasil, em 2005, mais de 302 mil pessoas faleceram por causa de uma DCV (29%), que a principal causa de morte em todos os anos do sculo XX, exceto 1918. Embora as DCVs sejam mais comuns com a idade avanada, principalmente a insucincia cardaca (IC), elas no se restringem aos idosos. Mais de 152 mil americanos com idade inferior a 65 anos morrem de DCV por ano(3). A morte de causa cardiovascular mais caracterstica a morte sbita. Pacientes com IC representam um desao adicional na arte do prognstico, pois cerca de 60% deles (classe funcional II da National [NYHA]) morrem subitamente. Se incluirmos os pacientes com classe funcional IV, esse nmero representa 25% dos pacientes, levando mdia de 35%. Os critrios para previso de morte sbita nesses pacientes ainda permanecem controversos(11, 31). Os estudos mais recentes sobre esses fatores prognsticos incluem peptdeo natriurtico do tipo B (BNP), frao de ejeo, dimetro diastlico Tabela 3 Escala de performance de Karnofsky 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
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Sem sinais ou queixas, sem evidncia de doena Mnimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforo Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforo Cuida de si mesmo, no capaz de trabalhar Necessita de assistncia ocasional, capaz de trabalhar Necessita de assistncia considervel e cuidados mdicos frequentes Necessita de cuidados mdicos especiais Extremamente incapacitado, necessita de hospitalizao, mas sem iminncia de morte Muito doente, necessita de suporte Moribundo, morte iminente
Tabela 4 Escala de performance paliativa % 100 90 80 70 Deambulao Completa Completa Completa Reduzida Atividade e evidncia de doena Normal, sem evidncia de doena Normal, alguma evidncia de doena Com esforo, alguma evidncia de doena Incapaz para o trabalho, alguma evidncia de doena Incapaz de realizar hobbies, doena signicativa Incapacitado para qualquer trabalho, doena extensa Autocuidado Completo Completo Completo Completo Ingesto Normal Normal Normal Normal ou reduzida Normal ou reduzida Nvel de conscincia Completo Completo Completo Completo Completo ou com perodos de confuso Completo ou com perodos de confuso Completo ou com perodos de confuso Completo ou com perodos de confuso Completo ou com perodos de confuso
60
Reduzida
Assistncia ocasional
50
Sentado ou deitado
Assistncia considervel Assistncia quase completa Dependncia completa
Normal ou reduzida
40
Acamado
Idem
Normal ou reduzida
30
Acamado
Idem
Reduzida
20
Acamado
Idem
Idem
Ingesto limitada a colheradas
10 0
Acamado Morte
Idem -
Idem -
Cuidados Confuso ou com a boca em coma -
nal, presena de taquicardia ventricular no-sustentada e diabetes mellitus (DM) (6, 50). A presena de fenmenos tromboemblicos, parada cardiorrespiratria (PCR) prvia e diagnstico de AIDS e outras arritmias ventriculares complexas tambm contribuem para a avaliao de prognstico reservado. A avaliao precisa da incidncia de morte sbita tem sido mais complexa por causa do aumento da prevalncia de uso do cardioversordesbrilador interno automtico(5, 14).
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Vale ressaltar que todos os pacientes com indicao de transplante de rgos slidos, inclusive transplante cardaco, so candidatos formais para Cuidados Paliativos, pois tm doena avanada e podem ter alcanado sintomas de grande intensidade e desconforto. A persistncia da incerteza sobre o prognstico torna a discusso com o paciente sobre as suas preferncias de cuidados um momento muito difcil, na melhor das hipteses. Um trabalho realizado com pacientes que tm cncer sugere que, mesmo com 10% de probabilidade de no sobreviver aos prximos seis meses, eles ponderam sobre diferentes opes de tratamento(51). Em parte, por causa desses prognsticos de incerteza, os pacientes que morrem de IC tm sido considerados os que tm a menor compreenso de sua condio e o menor envolvimento no processo de tomada de decises relativas aos seus cuidados(33). Um estudo de 274 bitos, 26% por DCV, concluiu que alguns tratamentos foram suspensos ou retirados em 84% dos pacientes. No entanto, apenas 35% desses pacientes foram capazes de participar do processo de tomada de deciso(18). Os doentes que morrem de IC no repentinamente apresentam um processo gradual de deteriorao. Esse processo pode ser interrompido por episdios agudos que frequentemente aumentam o risco de morte sbita, o que torna a previso de riscos ainda mais difcil. No entanto, as condies crnicas cardiovasculares determinam grande sofrimento aos pacientes. A morte em geral ocorre no hospital e, embora essa tendncia possa corresponder s preferncias do paciente e de sua famlia, aqueles com DCV esto entre os que menos recebem assistncia domiciliar e Cuidados Paliativos. Em 2000, os pacientes com DCV foram responsveis por cerca de 20% de todos os encaminhamentos para Cuidados Paliativos exclusivos, enquanto os com cncer constituem mais de 70% dos usurios de hospices americanos(7). Estima-se que apenas 4% dos pacientes com IC recebem Cuidados Paliativos(5). A incerteza quanto ao prognstico e trajetria da fase nal da vida de pacientes com IC pode induzir ao que foi denominado paralisia prognstica. Isso atrasa o incio da discusso sobre os Cuidados Paliativos e a real efetividade dos tratamentos propostos at ento(47). Um dos autores deste artigo sugeriu que os pacientes que tm IC sejam considerados candidatos para os Cuidados Paliativos, caso algum mdico responda no pergunta Voc se surpreenderia se esse paciente morresse nos prximos 12 meses?(33). Na verdade, para qualquer condio clnica de gravidade, essa pergunta se aplica e poderia ser considerada o melhor critrio de indicao para Cuidados Paliativos. O perodo de 12 meses bastante restrito se pensarmos em tempo de vida, mas insuportavelmente longo se corresponder a tempo de sofrimento. Outro algoritmo sugerido daria incio aos Cuidados Paliativos durante ou logo aps a recuperao de uma exacerbao aguda da IC(21). O que parece claro a partir da experincia de muitos servios que os Cuidados Paliativos precisam ser considerados muito mais cedo no decurso do processo da DCV.
Doena pulmonar
Assim como a maior parte das doenas crnicas, determinar o prognstico ou, ainda, a esperana de vida em pacientes que tenham DPOC um campo cheio de incertezas. Em todos os grupos, idade, tabagismo, perda da funo pulmonar e baixo ndice de massa corporal (IMC) so importantes preditores de mortalidade(4, 8, 25, 27, 42).
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Em pacientes idosos, os preditores de mortalidade em DPOC incluem volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), gravidade da debilidade fsica, idade avanada e uso de oxignio por longo prazo. Tabagismo, depresso, qualidade de vida e presena de comorbidades, bem como frequncia das internaes por qualquer outra causa, parecem no predizer mortalidade(52). Se analisarmos as internaes decorrentes de aumento da frequncia de exacerbaes da DPOC, observamos que se correlaciona com o aumento da mortalidade, sendo ento um preditor independente de mau prognstico(46). Em pacientes com 65 anos ou mais, a mortalidade aps uma internao em unidade de terapia intensiva (UTI) por exacerbao de DPOC pode ser elevada, chegando a 30% em cerca de 30 dias aps a alta hospitalar. Cinquenta e nove por cento falecem em um ano(45). O mesmo estudo mostrou que a mortalidade hospitalar e a de longo prazo estiveram fortemente relacionadas com o comprometimento de outros rgos e o aumento da gravidade da doena pulmonar, mas no com a necessidade de ventilao mecnica(45). Na evoluo de uma internao por exacerbao da DPOC em idosos, comorbidades, depresso maior, estado civil e ndice de qualidade de vida demonstraram ser fortes preditores de mortalidade(2). Mesmo assim, pode ser difcil identicar quando um paciente de DPOC est entrando na fase nal da evoluo da sua doena. Alm disso, grande parte do tratamento habitual de DPOC de baixo risco e relacionado com os sintomas. Esses fatores limitam a utilidade de uma distino ntida entre os tratamentos ativo e paliativo da doena, principalmente em pacientes que apresentam perodos de relativa estabilidade. Cerca de 20% a 25% dos pacientes que apresentam DPOC grave experimentam dor, depresso, ansiedade e dispneia intensa no m da vida(10, 16, 30). A interveno de Cuidados Paliativos pode oferecer a oportunidade de discusso de escolhas nesse momento, como renunciar intubao e ventilao mecnica, limitar a durao dessas intervenes, ou at mesmo recusar internao hospitalar. Porm, como so pouco referidas para Cuidados Paliativos, essas discusses so infrequentes.
Doena renal
Sabe-se que quase 20% dos pacientes com insucincia renal sob tratamento dialtico param a dilise antes da morte. Provavelmente, quase todos os nefrologistas esto envolvidos nos cuidados de m de vida desses pacientes com doena renal terminal (DRT)(23). No entanto, os mdicos so mal treinados em Cuidados Paliativos e, muitas vezes, sentem-se desconfortveis com o cuidado de pacientes que morrem(15, 22). Em um estudo com mdicos americanos e canadenses, por exemplo, apenas cerca de 40% dos 360 nefrologistas entrevistados armaram que se sentiam muito bem preparados para discutir decises de m de vida com seus pacientes(15). No Brasil, essa tendncia ainda pior, pois ainda estamos longe das condies ideais de formao adequada na rea de Cuidados Paliativos. Com a progresso da doena renal, os Cuidados Paliativos assumem grande importncia, levando a um gerenciamento mais adequado do controle de sintomas e discusso sobre as diretrizes avanadas, considerando a possibilidade de interrupo do tratamento dialtico por escolha do paciente e de sua famlia. Os principais critrios de terminalidade para insucincia renal so descritos no Quadro 2.
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Quadro 2 Indicaes de Cuidados Paliativos segundo as condies do paciente Paciente no candidato terapia curativa Paciente tem doena grave e prefere no ser submetido a tratamento de prolongamento da vida Nvel inaceitvel de dor por mais de 24 horas Sintomas no-controlados (nusea, dispneia, vmitos etc.) Sofrimento psicossocial e/ou espiritual no-controlado Visitas frequentes ao atendimento de emergncia (mais de uma vez no ms pelo mesmo diagnstico) Mais do que uma admisso hospitalar pelo mesmo diagnstico nos ltimos 30 dias Internao prolongada sem evidncia de melhora Internao prolongada em UTI Prognstico reservado documentado pela equipe mdica
UTI: unidade de terapia intensiva.
Doena heptica
Nos Estados Unidos, a doena heptica crnica (DHC) determina mais de um milho de visitas mdicas e mais de 300 mil internaes por ano(28). A progresso da doena heptica leva os pacientes a experimentarem complicaes clnicas, como encefalopatia, desnutrio, perda muscular, ascite, hemorragia de varizes esofagogstricas, peritonite bacteriana espontnea, fadiga e depresso. O transplante de fgado, uma opo vlida de tratamento, aumenta o tempo de vida e reduz muitos sintomas, mas, com a atual escassez de rgos, 10% a 15% desses pacientes morrem. Muitos tambm no so candidatos a transplante devido presena de comorbidades. Alm disso, alguns pacientes transplantados sucumbem diante das complicaes do transplante em si e enfrentam com suas famlias o dilema de uma doena potencialmente tratvel, mas ainda frequentemente fatal(28). A atuao dos Cuidados Paliativos se prope a oferecer ao paciente o controle dos sintomas, tanto na espera do transplante como nos cuidados aps o procedimento. Os critrios de indicao para Cuidados Paliativos so os mesmos da indicao do transplante, mas direcionada para os pacientes que no podem realizar a cirurgia. A interface mais intensa se apresenta na condio de falha do transplante ou deteco de condies mrbidas que agravem o quadro do paciente, como, por exemplo, o cncer heptico. Observa-se o compromisso de maximizar a qualidade e, se possvel, o tempo de vida.
Indicaes de Cuidados Paliativos em UTI

As UTIs fornecem tratamentos sosticados a doentes graves. Os pacientes portadores de doenas crnicas que apresentam exacerbaes ao longo da evoluo da doena esto vivendo mais tempo por causa dos avanos oferecidos em seus tratamentos e, em geral, vivem mais, mas com piores condies de vida.
28
Infelizmente, ainda existem muitas barreiras para prestar Cuidados Paliativos ecazes nessa rea da sade. Porm, graas boa prtica mdica, medicina com base em evidncias e ao bom senso, a cincia est ao lado dos Cuidados Paliativos(12). Em 2006, a revista Critical Care Medicine publicou um suplemento inteiro dedicado ao tema Cuidados Paliativos na UTI, contemplando diversos dilemas vividos nesse setor. Alm da formao insuciente do mdico e de sua diculdade em perceber que no pode mais atuar em direo cura, temos ainda a diculdade de encarar a prpria nitude e a impotncia diante da inevitabilidade da morte. Os problemas tico-legais que permeiam essas decises tambm inuenciam a vivncia desses dilemas. Entre os dilemas de comunicao temos(38, 39): comunicao insuciente sobre as decises de m de vida; incapacidade de pacientes de participar nas discusses sobre seu tratamento; expectativas no-realistas por parte dos pacientes e de seus familiares sobre o prognstico ou a eccia do tratamento na UTI; falta de oportunidades para discusso sobre a forma como eles desejam receber os cuidados no nal da vida. Podemos considerar algumas situaes encontradas em UTI que nos auxiliam a identicar pacientes que teriam benefcio em receber ateno de Cuidados Paliativos (Quadro 3)(39). Quadro 3 Critrios de indicao para Cuidados Paliativos em UTI(39) Admisso proveniente de instituio de longa permanncia; portador de uma ou mais condies crnicas limitantes (por exemplo, demncia) Duas ou mais estadias na UTI na mesma internao Tempo prolongado de ventilao mecnica ou falha na tentativa de desmame Falncia de mltiplos rgos Paciente candidato retirada de suporte ventilatrio com possibilidade de bito Cncer metasttico Encefalopatia anxica Sofrimento familiar que comprometa a tomada de decises
UTI: unidade de terapia intensiva.
HIV/AIDS
Apesar dos avanos no tratamento do HIV/AIDS, ainda no existe cura conhecida. Ao contrrio de outras doenas terminais como o cncer, no fcil prever quando a morte iminente. Um paciente com AIDS pode morrer em consequncia de sua primeira manifestao do HIV ou em constante risco de adquirir novas doenas capazes de abreviar sua vida. A maioria dos pacientes, no entanto, vive com frequentes problemas de sade, at a fase de imunossupresso grave, ao longo de vrios anos. medida que a doena progride, a necessidade de alvio sintomtico torna-se mais importante do que o tratamento curativo.
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Os pacientes com AIDS estaro na fase terminal da sua doena se(19): CD4 + < 25 clulas/mcl; carga viral persistente > 100 mil cpias/ml; houver associao a qualquer uma das situaes abaixo: linfoma de sistema nervoso central (SNC); perda de 33% de massa corporal magra; bacteremia por Mycobacterium avium (no-tratada, que no responde ao tratamento, ou o recusa); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfoma sistmico, com doena avanada pelo HIV e resposta parcial quimioterapia; sarcoma de Kaposi visceral no-responsivo terapia; insucincia renal no-elegvel ou que no deseja dilise; infecco por Cryptosporidium; toxoplasmose que no responde teraputica; baixa performance status Karnofsky menor que 50%. Paciente com AIDS, sem critrios de terminalidade como os descritos anteriormente, devem receber recomendao para Cuidados Paliativos quando houver(19): diarreia persistente por um ano; albumina srica menor que 2,5; uso persistente de drogas ilcitas; idade > 50 anos; ausncia de terapia retroviral, quimioterapia e outras medicaes relacionadas com a prolaxia da doena por HIV; demncia avanada por AIDS; toxoplasmose e ICC sintomtica ao repouso.
Doena neurolgica de longa durao

Cuidar de pacientes graves, com doenas irreversveis e progressivas j se congura um desao dirio na prtica dos Cuidados Paliativos. Por outro lado, cuidar de pacientes com doenas graves, incurveis, com condies de dependncia irreversveis, mas que apresentam progresso lenta e imprevisvel, ainda o maior desao de qualquer prossional da rea da sade. Os pacientes portadores de doenas neurolgicas, de instalao precoce ou adquirida na fase mais tardia da vida, apresentam sofrimentos, de menor ou maior intensidade, fsicos, emocionais, familiares, sociais e espirituais e que frequentemente no so detectados por seus mdicos, cuidadores ou familiares. O lugar dos Cuidados Paliativos no-oncolgicos est sendo progressivamente reconhecido(1, 35, 40, 44), especialmente em condies neurolgicas rapidamente fatais, como a doena do neurnio motor (DNM)(29, 41). Muitos guidelines agora recomendam a indicao precoce de Cuidados Paliativos para esses casos(36, 37). Pacientes com essas doenas possuem necessidades diferentes dos portadores de cncer(36, 40, 49) e podem ser caracterizados como portadores de sintomas de desconforto relacionados com sua condio neurolgica, com durao e intensidade muito variveis. Devido ao comprometimento cognitivo, muitas vezes os sintomas so avaliados indiretamente, por meio da percepo de familiares e cuidadores.
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Isso traz algumas diculdades para a equipe de Cuidados Paliativos com relao ao manejo adequado de sintomas: em geral, as condies neurolgicas apresentam curso de evoluo longo e raramente conseguimos identicar claramente quando se inicia a fase nal da doena; os sintomas so variados, e muitos pacientes apresentam disfuno cognitiva comportamental ou de comunicao, alm de dcits fsicos. Nessa realidade, ca muito difcil avaliar a diferena entre disfasia e dcit cognitivo, levando a equipe de Cuidados Paliativos a procurar por constantes atualizao e treinamento para o manejo desses pacientes. comum a crena de que a reabilitao uma interveno de curta durao e relacionada com um evento pontual. Entretanto, o manejo da condio crnica de disfuncionalidade um fator central no sucesso dos cuidados dispensados a esses pacientes, determinando a qualidade de assistncia oferecida no nal de vida(24, 32). Na doena neurolgica de longa durao, a interface entre o neurologista, o siatra e o Cuidado Paliativo encontra uma rara clareza de papis que pode ser transportada para outras condies clnicas, facilitando at a discusso entre os servios provedores dos cuidados (convnios, seguros e servio pblico). O Royal College of Physicians, renomada instituio inglesa, publicou um excelente guideline de cuidados aos pacientes com doenas neurolgicas da longa durao(48). Um dos propsitos do trabalho foi explorar a interao entre essas especialidades mdicas e denir o papel de cada uma delas nos cuidados dos pacientes nessas condies. A pesquisa mostrou um alinhamento sobre as contribuies oferecidas por cada especialidade, embora no tenha foco na atuao multiprossional que se desencadeia a partir da atuao mdica. O neurologista se envolve na avaliao, no diagnstico e no manejo da doena neurolgica; o siatra coordena a terapia, o equipamento e as aes de suporte social e psicolgico durante a fase entre o diagnstico e a morte, sem o intuito de realizar o trabalho dos prossionais especcos. Os mdicos de Cuidados Paliativos so os responsveis pelas recomendaes dos cuidados terminais e pelo manejo do processo de morte e luto, que realizado por ele e por todos os prossionais da equipe.
Deficincia mental
As pessoas com doenas mentais morrem prematuramente, em comparao com a populao em geral. Apesar disso, existem poucos relatrios ou estudos de investigao sobre planejamento dos cuidados no m de vida desses pacientes. Informaes bsicas sobre as circunstncias da morte, preferncias dos cuidados de sade, ou disponibilidade de hospice e servios de Cuidados Paliativos nunca foram avaliadas para essa populao, mesmo em pases desenvolvidos. Essa informao importante para o planejamento sensato de prticas, procedimentos e orientaes, a m de proporcionar qualidade de vida para pessoas com doena mental.
Acidente vascular enceflico

Os principais critrios para indicao de Cuidados Paliativos para pacientes que sofreram um acidente vascular enceflico (AVE) contemplam avaliao nutricional e capacidade funcional:
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escala de performance paliativa (PPS) (vide captulo sobre avaliao do paciente) menor ou igual a 40%, como descrito adiante, nos prximos itens; grau de deambulao: permanece principalmente na cama; atividade/extenso da doena: incapaz de trabalhar; incapacidade para autocuidado: ingestas alimentar e hdrica diminudas; estado de conscincia: sonolento/confuso; perda de peso > 10% durante os seis meses anteriores; perda de peso > 7,5% nos ltimos trs meses; albumina srica < 2,5 g/dl; histria atual de aspirao pulmonar, sem resposta efetiva das intervenes fonoaudiolgicas.
Demncia
Para a doena de Alzheimer (DA) e outras enfermidades relacionadas, a identicao de determinadas alteraes estruturais e comprometimentos funcionais, alm das frequentes comorbidades, deve servir como base para intervenes e planejamento dos Cuidados Paliativos. Em ltima instncia, na fase terminal de doena, os efeitos combinados da DA (Functional Assessment Staging [FAST] estdio 7)(43) e qualquer outro estado de comorbidade ou condio secundria (delirium, lceras de presso, pneumonia aspirativa) devem ser tais que caracterizem um prognstico de seis meses ou menos(19).
Esclerose lateral amiotrfica

A esclerose lateral amiotrca (ELA) um distrbio neurodegenerativo de origem desconhecida, progressivo e associado morte do paciente em um tempo mdio entre trs e quatro anos. Sua incidncia estimada de um a 2,5 indivduos portadores para cada 100 mil habitantes/ano, com prevalncia de 2,5 a 8,5 por 100 mil habitantes. A ELA tende a progredir de forma linear ao longo do tempo, de modo que a taxa global de reduo funcional em cada paciente bastante constante e previsvel. Embora geralmente se apresente em uma rea anatomicamente localizada, a identicao do local de apresentao inicial no tem relao com o tempo de sobrevida. Em sua fase nal de ELA, dois fatores so cruciais para determinar o prognstico: a capacidade de respirar e, em menor medida, a capacidade de deglutio(19). No Quadro 4 encontramos as indicaes de Cuidados Paliativos para ELA. Considerase que um paciente est em fase terminal de ELA quando apresenta uma das situaes que se seguem dentro dos ltimos 12 meses.
Consideraes especiais
Alguns pacientes idosos apresentam condies de fragilidade intensa, sem diagnstico especco, mas que parecem estar em declnio progressivo de vitalidade e aparentemente desenvolvendo trajetria previsvel em direo morte dentro dos prximos meses. Para esses pacientes, a indicao de Cuidados Paliativos importante, com o objetivo de atingir a condio de bem-estar global. Indicaes no-convencionais para Cuidados
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Quadro 4 Indicaes de Cuidados Paliativos para pacientes com ELA Capacidade respiratria diminuda conforme critrios Capacidade vital inferior a 30% do normal Signicativa dispneia em repouso Necessidade de oxignio suplementar em repouso Paciente recusa ventilao articial Outros critrios para indicao de Cuidados Paliativos Progresso para deambulao dependente de cadeira de rodas Diculdade para falar: discurso pouco inteligvel ou ininteligvel Progresso da dieta normal para pastosa Progresso de dependncia na maioria ou em todas as principais AVDs ou necessidade de assistncia para todas as AVDs Comprometimento nutricional crtico Ingesto de nutrientes e uidos insucientes para sustentar a vida Perda de peso continuada Desidratao ou hipovolemia Ausncia de mtodos de alimentao articial Complicaes com risco de vida Pneumonia aspirativa recorrente Infeco do trato urinrio superior Sepse Febre recorrente aps a terapia antibitica
ELA: esclerose lateral amiotrca; AVDs: atividades da vida diria.
Paliativos, como a sndrome da fragilidade, incluem indivduos idosos com comprometimento funcional progressivo, perda de peso progressiva e que podem ter vrias doenas crnicas simultneas (por exemplo, hipertenso arterial, doena coronariana, diabetes), mas sem condio fatal iminente. Eles podem ter tido uma acelerao recente dos declnios cognitivo e funcional ou ter tomado deciso de no prosseguir com o tratamento agressivo devido a idade avanada, m sade geral, estado cognitivo ou custos excessivos. Em pacientes idosos, uns dos mais sensveis nessas condies da sndrome da fragilidade, a perda de peso inexplicvel de 10% ao longo de um perodo de seis meses, ou um IMC < 22 kg/m2, indica Cuidados Paliativos. A combinao de perda de peso progressiva e diculdades com as atividades da vida diria (AVDs) importante preditor de mortalidade em seis meses, geralmente mais relevante do que diagnstico, estado mental ou admisso em UTI(19). Se essas condies estiverem presentes, a comunicao adequada com esses pacientes e suas famlias pode facilitar o planejamento das diretrizes avanadas. Isso reduz muito o estresse causado pelas condies de agudizao e intercorrncias clnicas nesses indivduos. O Quadro 5 resume as indicaes de Cuidados Paliativos.
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Quadro 5 Considerar a consulta sobre Cuidados Paliativos para pacientes com critrios de terminalidade de suas doenas de base(26) Cncer Qualquer paciente com cncer metasttico ou inopervel Sintomas de ICC durante o repouso FE < 20% Uma nova disritmia Ataque cardaco, sncope ou AVC Idas frequentes ao PS devido aos sintomas Dispneia durante o repouso Sinais ou sintomas de insucincia cardaca direita Saturao de O2 < 88% pCO2 > 50 Perda de peso no-intencional Incapacidade para andar Incontinncia Menos de seis palavras inteligveis Albumina < 2,5 ou menor ingesto por via oral Idas frequentes ao PS TP > 5 s Albumina < 2,5 Ascite refratria Peritonite bacteriana espontnea Ictercia Desnutrio ou perda de massa muscular No candidato dilise Depurao da creatinina < 15 ml/min Creatinina srica > 6 Idas frequentes ao PS Albumina < 2,5 Perda de peso no-intencional lceras de decbito Connamento ao leito/domiclio
Doenas cardacas
Doenas pulmonares
Demncia
Doenas hepticas
Doenas renais
Sndrome da fragilidade
ICC: insucincia cardaca congestiva; FE: frao ou ejeco; AVC: acidente vascular cerebral; PS: pronto-socorro; pCO2: presso parcial de CO2; TP: tempo de protrombina.
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Avaliao do paciente sob Cuidados Paliativos

Introduo
Um dos paradigmas da medicina paliativa no contexto atual armar que a morte parte da vida e fenmeno siolgico, que, quando inicia seu processo, cursa de forma irreversvel. O desao a boa avaliao do doente, alm da identicao de parmetros que apoiem de formas cientca e clnica o diagnstico desse processo. Cuidados Paliativos e medicina paliativa requerem conhecimento tcnico renado, aliado percepo do ser humano como agente de sua histria de vida e determinante do seu prprio curso de adoecer e morrer. Valorizam-se as histrias natural da doena pessoal de vida e as reaes siolgicas, emocionais e culturais diante do adoecer. Promovem-se uma ateno dirigida para o controle de sintomas e o bem-estar do doente e de seu entorno. Os familiares precisam compreender a evoluo da doena e da cadeia de acontecimentos que levar ao evento nal. por essa questo que h necessidade de uma prtica altamente individualizada. Medicina paliativa no medicina de protocolos clnicos, mas de princpios, e, como tal deve partir da prerrogativa de que a melhor ferramenta para a boa paliao de sintomas a avaliao do paciente. Independentemente da modalidade de atendimento, em regime de internao ou ambulatorial, a avaliao do paciente deve conter elementos fundamentais que possibilitem a compreender quem a pessoa doente, o que facilita identicar preferncias e diculdades, qual a cronologia da evoluo de sua doena e os tratamentos j realizados, as necessidades atuais e os sintomas, o exame fsico, os medicamentos propostos, as demais decises clnicas e a impresso a respeito da evoluo, do prognstico e das expectativas em relao ao tratamento proposto. As evolues subsequentes devem registrar o impacto do tratamento proposto, a avaliao dos sintomas, o exame fsico, os resultados de eventuais exames e as novas propostas, assim como as informaes trocadas com o paciente e seus familiares. A concluso do caso clnico deve resumir os principais fatos da internao e, quando for o caso, estabelecer um plano de cuidados que contemple as necessidades do doente nas prximas semanas, at a prxima vista ou consulta. No caso de bito, deve constar o relato sucinto das ltimas horas de vida. Os principais elementos da avaliao clnica do doente esto relacionados a seguir.
Dados biogrficos
Devem conter: nome e forma como gosta de ser chamado; sexo e idade; estado marital, lhos e netos, se os tiver; trabalho que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identicou;
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local de nascimento e regio de moradia; com quem mora e por quem cuidado a maior parte do tempo; religio e crenas; o que gosta de fazer; o que sabe sobre sua doena e o quanto quer saber. Esses dados podem ser colhidos com o doente em conversa aparentemente informal para que se possa estimul-lo a descrever-se e para que permita a percepo de quem . Se algo na conversa chamar a ateno do prossional, deve ser descrito. Exemplo: Maria de Ftima, 56 anos, casada por 25 anos e divorciada h cinco. Trs lhas (29, 25 e 20 anos) e duas netas (5 e 3 anos). Professora do ensino fundamental aposentada h dois anos, gosta de cozinhar e cuidar das netas. Nasceu em Minas, mora na Aclimao com as duas lhas mais novas, catlica praticante e muito religiosa. Sabe de sua doena e da gravidade, mas tem f na possibilidade de cura.
Cronologia da doena atual e tratamentos realizados

Trata-se do registro da doena de base, com a poca (ms e ano) do diagnstico e o tratamento realizado no mesmo perodo. Em seguida, a sequncia de diagnsticos secundrios doena de base, com poca e tratamentos. Registrar tambm outras complicaes relacionadas com o quadro principal e os diagnsticos no-relacionados com a doena em questo ou preexistentes. Exemplo: Cncer de mama outubro/1998 mastectomia + radioterapia + quimioterapia; metstase ssea maio/2007 radioterapia; metstases pulmonar e pleural setembro/2008 quimioterapia, pleurodese; metstase para o sistema nervoso central (SNC) atual neurocirurgia + radioterapia nalizada h uma semana; trombose venosa profunda de membro inferior direito (MID) janeiro/2009 anticoagulantes; outros: hipertenso leve, controlada. De forma sucinta, a cadeia de eventos est clara e indica a evoluo da doena, os recursos teraputicos usados e os outros diagnsticos que precisam ser observados.
Avaliao funcional
A avaliao funcional em Cuidados Paliativos fundamental para a vigilncia da curva evolutiva da doena e se constitui em elemento valioso na tomada de decises, na previso de prognstico e no diagnstico da terminalidade. Existem algumas escalas de avaliao funcional que podem ser usadas em Cuidados Paliativos. Os servios de oncologia costumam usar a escala de Karnofsky, elaborada nos anos 1940. A escala de Karnosfsky ainda muito usada em oncologia para a tomada de decises(9, 10). Em 1996, o Victoria Hospice, no Canad, desenvolveu um instrumento de avaliao de performance com base no Karnosfky e adaptado aos Cuidados Paliativos. Trata-se da Palliative Performance Scale (PPS). Em 2002, aperfeiou a escala, agregando texto de instrues e denies(1, 11).
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A escala possui 11 nveis de performance, da 0 a 100, divididos em intervalos de 10, ou seja, no existem valores intermedirios. A PPS deve ser utilizada todos os dias para pacientes internados, em todas as consultas ambulatoriais e visitas domiciliares. A traduo ocial para o portugus est sendo desenvolvida por prossionais da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), em So Paulo. O Quadro 1 mostra a traduo preliminar brasileira. Quadro 1 Palliative Performance Scale (PPS) Atividade e evidncia Deambulao Autocuidado % de doena Atividade normal Completa e trabalho, sem Completo 100 evidncia de doena Atividade normal Completa e trabalho, alguma Completo 90 evidncia de doena Atividade normal Completa com esforo, alguma Completo 80 evidncia de doena Incapaz para o Reduzida trabalho, doena Completo 70 signicativa Incapaz para hobbies/ Assistncia Reduzida trabalho domstico, 60 ocasional doena signicativa Maior parte Incapacitado para do tempo Assistncia qualquer trabalho, 50 sentado ou considervel doena extensa deitado Incapaz para Maior parte Assistncia a maioria das do tempo quase 40 atividades, doena acamado completa extensa Incapaz para Totalmente Dependncia qualquer atividade, 30 acamado completa doena extensa Incapaz para Totalmente Dependncia qualquer atividade, 20 acamado completa doena extensa Incapaz para Totalmente Dependncia qualquer atividade, 10 acamado completa doena extensa Morte 0
Ingesta Normal Normal Normal ou reduzida Normal ou reduzida Normal ou reduzida Normal ou reduzida Normal ou reduzida Normal ou reduzida
Nvel da conscincia Completo Completo Completo Completo Completo ou perodos de confuso Completo ou perodos de confuso Completo ou sonolncia, +/- confuso
Completo ou sonolncia, +/- confuso Mnima a Completo ou pequenos sonolncia, goles +/- confuso Cuidados Sonolncia com a ou coma, +/boca confuso
Fonte: Victoria Hospice Society. J Pall Care, v. 9, n. 4, p. 26-32. Traduo livre de Maria Goretti Maciel/ Ricardo Tavares de Carvalho. 39
A PPS tem sido usada na tomada de decises em Cuidados Paliativos e parece ter algum valor prognstico quando associada a outros sintomas, como edema, delirium, dispneia e baixa ingesta alimentar(6-8, 12). A construo de um grco dirio a partir dos registros da PPS tem ajudado na compreenso da evoluo da doena em pacientes internados na enfermaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) desde o incio de janeiro de 2009. Exemplo: O sr. A. S., 89 anos, com diagnstico de carcinoma espinocelular de esfago, era acompanhado no domiclio, e o ltimo registro de PPS era de 60% em 4 de janeiro, uma semana antes da internao hospitalar, que durou 19 dias. No pronto-socorro, em 12 de janeiro, a queixa inicial era de confuso e sonolncia e PPS de 40%, atribudos inicialmente infeco do trato urinrio. No primeiro dia na enfermaria, fez quadro de delirium agitado seguido de torpor, caindo a PPS para 10%. O diagnstico denitivo foi de hipercalcemia. Iniciado o tratamento, houve resposta razovel, elevando a PPS para 30%. Aps sete dias de tratamento e ajustes teraputicos, comeou a recuperar desempenho funcional e retornou a 50%, patamar ideal para alta hospitalar, em 29 de janeiro (Figura).
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% PS Internao 15/jan 16/jan 17/jan 18/jan 19/jan 20/jan 21/jan 22/jan 23/jan 24/jan 25/jan 26/jan 27/jan Domiclio 28/jan Alta PPS
Figura PPS diria, paciente A. S., 89 anos, CEC de esfago Fonte: Registros dirios, enfermaria de Cuidados Paliativos, HSPE, 2009. PS: pronto-socorro; PPS: Palliative Performance Scale.
Avaliao de sintomas
Objetivo e tarefa dos Cuidados Paliativos, a avaliao de sintomas deve ser realizada de forma sistemtica na admisso, nas evolues dirias, consultas ambulatoriais e visitas domiciliares. A Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), desenvolvida no Canad, um instrumento valioso nessa tarefa. Consiste num pequeno questionrio com nove sintomas determinados e um dcimo, de livre escolha do paciente, que passar a ser registrado diariamente. A cada sintoma solicita-se ao paciente que atribua uma nota de 0 a 10, sendo
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0 a ausncia do sintoma e 10, a sua maior intensidade. O prossional deve se manter imparcial e permitir que o paciente expresse a sua prpria avaliao. A ESAS inclui sintomas objetivos e subjetivos. Na impossibilidade de o paciente estabelecer uma comunicao coerente (dementados, por exemplo), a ESAS pode ser preenchida por seu cuidador com base na observao cuidadosa do seu comportamento, e, nesse caso, os sintomas subjetivos (cansao, depresso, ansiedade e mal-estar) devem ser deixados em branco(2-4, 5). A traduo para o portugus que apresentamos foi realizada pela Dra. Isabel Galria Neto, de Portugal, e sua validao no Brasil est em andamento. A ESAS deve ser avaliada criteriosamente todos os dias e usada como plataforma para as aes necessrias para o alvio de sintomas, usando-se todos os recursos necessrios para esse m (Quadro 2). Por princpio, nenhum questionamento deve ser feito ao paciente se no for utilizado em seu benefcio. Por isso que os interrogatrios devem ser breves, objetivos e prticos tambm para a equipe. Em Cuidados Paliativos, escalas longas e cansativas devem ser evitadas. Alm da ESAS, deve ser realizado o registro livre do motivo principal da consulta ou internao, das necessidades do doente e das suas preocupaes subjetivas. Novas observaes e elaboraes acerca de sua evoluo e percepo da doena devem ser sempre registradas. Quadro 2 Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS)
Avaliao de sintomas: Paciente: Preenchido por: ________________________ Registro: Data:
Por favor, circule o n que melhor descreve a intensidade dos seguintes sintomas neste momento (tambm se pode perguntar a mdia durante as ltimas 24 horas). Sem dor Sem cansao Sem nusea Sem depresso Sem ansiedade Sem sonolncia Muito bom apetite Sem falta de ar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior dor possvel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior cansao possvel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior nusea possvel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior depresso possvel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior ansiedade possvel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sonolncia possvel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior apetite possvel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior falta de ar possvel
Melhor sensao de Pior sensao de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 bem-estar possvel bem-estar possvel Outro problema 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fonte: Regional Palliative Care Program, Capital Health, Edmonton, Alberta, 2003. Traduzido e adaptado ao portugus por Neto, IG. 2006. 41
Exames fsico e complementares e avaliaes de especialistas

Os procedimentos clnicos em Medicina Paliativa so os mesmos da prtica clnica. Porm, por princpio, o Cuidado Paliativo objetiva o bem-estar e o conforto do doente. Isso signica que nenhum exame clnico, nenhuma coleta de exames ou outra forma de investigao devem ser realizados se no tiverem por objetivo a compreenso necessria ao alvio de um sintoma ou ao controle de situao potencialmente reversvel. Especialmente na fase nal da vida, nada justica, por exemplo, aplicar ao doente um estmulo doloroso para investigar seu nvel de conscincia, colher exames ou realizar exames de imagem apenas para documentao do caso, utilizar placebos ou suspender analgsicos e outros medicamentos agora essenciais para testar nvel de conscincia no doente. Avaliaes e procedimentos especializados que no tragam benefcio para o doente no devem ser solicitados.
Decises teraputicas
Um pronturio em Cuidados Paliativos deve conter todas as decises teraputicas tomadas a partir de uma avaliao clnica: medicamentos e doses; incio ou suspenso de medidas; solicitaes de exames e avaliaes; necessidades de intervenes psquicas; necessidades sociais; intervenes realizadas ou solicitadas com a famlia; necessidades espirituais; efeito esperado das aes.
Impresso e prognstico
Componentes fundamentais da avaliao em Cuidados Paliativos, a impresso acerca do estado em que se encontra o doente, a expectativa acerca do tratamento proposto e a impresso prognstica devem constar na admisso e todas as vezes em que forem modicadas ao longo do tempo. Uma forma simplicada de fazer o registro e comunicar o prognstico estabelecer prazos: horas a dias (pacientes com perl de ltimas 48 horas); dias a semanas (perl de ltimas semanas de vida); semanas a meses (habitualmente at seis meses de expectativa); meses a anos (para expectativas superiores a seis meses).
Plano de cuidados
Considerando a possibilidade de trabalho em rede assistencial, fundamental que cada consulta, visita ou internao resulte em um plano de cuidados ao paciente e famlia. Qualquer que seja a fase da doena, fundamental ter clareza do problema, das necessidades, da evoluo em que se encontra e da possibilidade de antever e prevenir novas crises. O plano de cuidados deve ser claro o bastante para que o tratamento proposto possa ser continuado por toda a rede assistencial, inclusive em unidades de emergncia e hos42
pitais gerais onde o paciente poder ser atendido por outras equipes. O Quadro 3 prope um modelo de plano de cuidados de preenchimento simples e objetivo. Nele prioriza-se o registro da identicao do doente, do cuidador e do mdico responsvel, dos principais diagnsticos, da PPS (em caso de internaes inicial e nal), da ltima ESAS, das medicaes em uso e, por m, das recomendaes para as prximas semanas. Quadro 3 Plano de cuidados Servio de Cuidados Paliativos Nome: Cuidador: Mdico: CRM:
Plano de cuidados Idade: Pronturio: Data: PPS inicial: PPS atual: Sexo:
Diagnsticos: 1 2 3 4 5 6 Escala de avaliao de sintomas de Edmonton Dor 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Fadiga 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Nusea 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Depresso Ansiedade Sonolncia
Medicamentos 1. 2. 3.
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 4. 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 5. 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 6.
Falta de apetite 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 7. Falta de ar 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 8. Mal-estar 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 9. Outro sintoma 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 10. Recomendaes:
Retorno:
PPS: Palliative Performance Scale.
Prossional:
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Exemplo: manter curativos das feridas com metronidazol tpico; vigiar capacidade de deglutio; vigiar sintomas de hipercalcemia; ter ateno filha mais nova e s netas; providenciar iseno de transporte para a filha cuidadora.
Sugesto de impressos
Os impressos usados em unidades de Cuidados Palaitivos devem ser simples, de fceis visualizao e preenchimento, sem omitir informaes fundamentais. No Anexo 1 h uma ficha de encaminhamento para ser usada por outros servios ou especialidades para referir pacientes unidade de Cuidados Paliativos. No verso, a equipe preenche dados sobre o cuidador e endereos, determina a PPS circulando os itens compatveis e, com base na performance, determina a forma de atendimento. Pacientes com PPS igual ou superior a 50% podem ser atendidos em unidade ambulatorial. Aqueles com PPS entre 30% e 40% devem ser atendidos no domiclio, e os com PPS de 20% ou 10% devem ser referidos para atendimento imediato em unidade de internao quando forem portadores de doena rapidamente progressiva. O Anexo 2 composto por uma ficha mdica ambulatorial para ser usada na primeira consulta, em frente e verso. O Anexo 3 uma sugesto de ficha de pronturio domiciliar, com base no plano de cuidados que deve ser renovado a cada visita. O verso da ficha usado para texto livre, caso o profissional julgue necessrio. As chas esto acessveis para download no site da ANCP: www.paliativo.org.br.
Referncias
1. ANDERSON, F. et al. Palliative Performance Scale (PPS): a new tool. J Palliat Care, v. 12, n. 1, p. 5 e 11, 1996. 2. BRUERA, E. et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method of the assessment of palliative care patients. Journal of Palliative Care, v. 7, p. 6-9, 1991. 3. BRUERA, E.; MACDONALD, S. Audit methods: the Edmonton Symptom Assessment. In: Higginson, I. ed. Clinical audit in palliative care. Oxford: Radcliffe Medical Press, p. 61-77, 1993. 4. CAPITAL HEALTH. Guidelines for using Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). Capital Health, PDF, 2001. 5. CHANG, V. T.; HWANG, S. S.; Feuerrman, M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. Cancer, v. 88, n. 9, p. 2164-71, 2000. 6. HEAD, B.; RITCHIE, C. S.; SMOOT, T. N. Prognostication in hospice care: can the palliative performance scale help? Journal of Palliative Medicine, v. 8, n. 3, p. 492-502, 2005. 7. LAU, F. et al. Using the Palliative Performance Scale to provide meaningful survival estimates. Journal of Pain and Symptom Manegement, in press, 2009. 8. MORITA, T. et al. Validity of the Palliative Performance Scale from a performance scale from a survival perspective. J Pain Symptom Manage, v. 18, n. 1, p. 2-3, 1999. [letter]. 9. OTOOLE, D. M.; GOLDEN, A. M. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J Med, v. 155, p. 384-7, 1991. 10. SCHAG, C. C.; HEINRICH, R. L.; Ganz, P. A. Karnofsky performance status revisited: reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncology, v. 2, p. 187-93, 1984. 44
11. VICTORIA HOSPICE SOCIETY. Palliative Performance Scale (PPS), 2004. 12. VIRIK, K.; GLARE, P. Validation of the Palliative Performance Scale for inpatients admitted to a palliative care unit in Sydney, Australia. J Pain Symptom Manage, v. 23, n. 6, p. 455-7, 2002.
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Anexo 1 FICHA DE ENCAMINHAMENTO NOME: Idade: Servio: Mdico: Diagnstico principal poca: CRM: Sexo: N pronturio: CUIDADOS PALIATIVOS
Diagnsticos secundrios: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tratamentos realizados:
Necessidades, sintomas e cuidados especiais:
Medicamentos em uso:
Encaminhar o familiar com esta cha ao 12 andar, Ala Par Cuidados Paliativos
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Anexo 2 SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS NOME: Encaminhamento: Acompanhante: Diagnstico principal: Data: Data: FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL Idade: Karnofsky:
Diagnsticos secundrios:
Outros diagnsticos:
Motivo da consulta:
Tratamento realizado:
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Anexo 3 SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS: DATA: NOME: Cuidador: Diagnsticos: 1 2 3 4 5 6 Avaliao: PPS: VISITA MDICA DOMICILIAR:
ESAS: Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton Sem dor = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Sem cansao = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Sem nusea = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Sem depresso = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
Medicamentos: 1. 2. 3. 4.
Sem ansiedade = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 5. Sem sonolncia = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 6. Muito bom apetite = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Sem falta de ar = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 7. 8.
Melhor sensao = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 9. de bem-estar possvel Recomendaes:
Retorno:
Mdico:
PPS: Palliative Performance Scale. 48
Comunicao em Cuidados Paliativos

MaRIa JLIa PaES Da SILVa MONIca MaRTINS TROVO DE ARajO
Sentido da comunicao em Cuidados Paliativos

Uma vez que se relacionar estar com o outro, fazendo uso de habilidades de comunicaes verbal e no-verbal para emitir e receber mensagens(12), a comunicao um elemento fundamental na relao humana e um componente essencial do cuidado. O emprego adequado de tcnicas e estratgias de comunicao interpessoal pelos prossionais da sade medida teraputica comprovadamente ecaz, permitindo ao paciente compartilhar medos, dvidas e sofrimento, contribuindo para a diminuio do estresse psicolgico e garantindo a manifestao de sua autonomia(2, 7). Para os pacientes sob Cuidados Paliativos, a comunicao interpessoal e o relacionamento humano so ressignicados, representando a essncia do cuidado que sustenta f e esperana nos momentos mais difceis que so enfrentados(1). O paciente sob Cuidados Paliativos deseja ser compreendido como um ser humano que sofre porque, alm da dor fsica, possui conitos existenciais e necessidades que os frmacos ou os aparelhos de alta tecnologia no podem suprir. Assim, ademais de compartilhar seus medos e anseios relacionando-se com seus pares, ele necessita sentir-se cuidado, amparado, confortado e compreendido pelos prossionais da sade responsveis por ele. Expresses de compaixo e afeto na relao com o paciente trazem a certeza de que ele parte importante de um conjunto, o que ocasiona sensao de proteo e consolo, alm de paz interior(6). Para que essas necessidades sejam atendidas e o cuidado ao m da vida seja bemsucedido, necessrio que os prossionais da sade resgatem a relao interpessoal emptica e compassiva como base para suas aes e condutas. Mais do que habilidades tcnicas para diagnosticar e tratar, alm de informaes sobre doena e tratamento, os pacientes que vivenciam a terminalidade esperam que a relao com os prossionais da sade seja alicerada por compaixo, humildade, respeito e empatia. Na prtica a implementao e a sustentao desses conceitos subjetivos possvel com o uso adequado de habilidades de comunicao. O Quadro 1 evidencia o sentido da comunicao interpessoal no cuidado ao nal da vida.
O que precisamos entender sobre comunicao?

Independente da rea de formao bsica ou da categoria prossional, os prossionais da sade tm como base de seu trabalho as relaes humanas e, por isso, precisam aprimorar suas habilidades de comunicao. Mdicos, enfermeiros, sioterapeutas, psiclogos e outros especialistas que trabalham com seres humanos em situao de doena e sofrimento, principalmente com aqueles que vivenciam a terminalidade, necessitam saber no apenas o que, mas quando e como falar. Precisam at mesmo saber o momento de calar, substituindo a frase por um toque afetivo ou potencializar o efeito de um ansiol49
Quadro 1 - Metas para a comunicao ao nal da vida Ao nal da vida, espera-se que uma comunicao adequada permita: Conhecer problemas, anseios, temores e expectativas do paciente Facilitar o alvio de sintomas de modo ecaz e melhorar sua autoestima Oferecer informaes verdadeiras, de modo delicado e progressivo, de acordo com as necessidades do paciente Identicar o que pode aumentar seu bem-estar Conhecer seus valores culturais, espirituais e oferecer medidas de apoio Respeitar/reforar a autonomia Tornar mais direta e interativa a relao entre prossional da sade e paciente Melhorar as relaes com os entes queridos Detectar necessidades da famlia Dar tempo e oferecer oportunidades para a resoluo de assuntos pendentes (despedidas, agradecimentos, reconciliaes) Fazer com que o paciente se sinta cuidado e acompanhado at o m Diminuir incertezas Auxiliar o paciente no bom enfrentamento e na vivncia do processo de morte tico com um bom par de ouvidos, estando mais prximo e acessvel s reais necessidades dos pacientes. Comunicao interpessoal no se resume troca de mensagens entre duas ou mais pessoas, tampouco mera transmisso de informaes. Trata-se de um processo complexo que envolve percepo, compreenso e transmisso de mensagens por parte de cada sujeito envolvido na interao, considerando-se contexto, cultura, valores individuais, experincias, interesses e expectativas de cada um(10). Todo processo de comunicao constitudo por duas dimenses: verbal e no-verbal. A verbal aquela que ocorre por meio de palavras, com o objetivo de expressar um pensamento, claricar um fato ou validar a compreenso de algo(12). Porm ela insuciente para caracterizar a complexa interao que ocorre no relacionamento humano. necessrio qualic-la, oferecer-lhe emoes, sentimentos e adjetivos, para que seja possvel perceber e compreender no s o que signicam as palavras, mas tambm os sentimentos implcitos na mensagem; e a dimenso no-verbal do processo de comunicao que permite demonstrao e compreenso dos sentimentos nos relacionamentos interpessoais. A linguagem verbal qualicada pelo jeito e tom de voz com que as palavras so ditas, por gestos que acompanham o discurso, olhares e expresses faciais, postura corporal, distncia fsica que as pessoas mantm umas das outras e at mesmo por roupas, acessrios e caractersticas fsicas. Para facilitar o estudo da comunicao no-verbal, prope-se classic-la(12) em paralinguagem, cinsica, proxmica, caractersticas fsicas, fatores do meio ambiente e tacsica. A paralinguagem refere-se a qualquer som produzido pelo aparelho fonador e utilizado no processo de comunicao, ou seja, o modo como falamos. Representam-na os rudos, a entonao da voz, o ritmo do discurso, a velocidade com que as palavras so ditas, o suspiro, o pigarrear, o riso e o choro. tambm chamada paraverbal e confere emoo s informaes transmitidas verbalmente.
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O termo cinsica, criado por Ray Birdwhistell, precursor no estudo da fala e dos sinais emitidos pelo corpo durante as interaes, diz respeito linguagem corporal. caracterizado por gestos, expresses faciais, olhar, caractersticas fsicas e postura corporal. Conhecer a linguagem do corpo importante no apenas por trazer informaes sobre o outro, mas tambm para o autoconhecimento. A proxmica aborda as teorias que dizem respeito ao uso que o homem faz do espao fsico dentro do processo de comunicao. O neologismo proxmica foi criado por Edward Hall, ao identicar os fatores envolvidos na distncia que o indivduo mantm do outro na interao. O toque e todas as caractersticas envolvidas so estudados pela cinsica. O contato fsico capaz de provocar, por meio de seus elementos sensoriais, alteraes neuromusculares, glandulares e mentais. No apenas em carter tcnico e instrumental, mas tambm como forma de oferecer apoio e demonstrar afeto, o toque um instrumento teraputico valioso na rea da sade(12). A comunicao no-verbal fundamental para o estabelecimento do vnculo que embasa o relacionamento interpessoal, imprescindvel na relao entre prossionais da sade e pacientes(1, 4, 11, 13). Com frequncia, mesmo antes que a interao direta com o paciente acontea, existe um julgamento prvio a respeito do prossional com base na anlise de seu comportamento e caractersticas no-verbais, expressos nos corredores do hospital ou na interao com os outros colegas. E pode ser at nesse momento que o paciente decida se o prossional ou no digno de sua conana e se quer ou no ser cuidado por ele, sem que palavra alguma seja trocada entre ambos. principalmente por meio da emisso dos sinais no-verbais do prossional da sade que o paciente desenvolve conana e permite que se estabelea uma relao teraputica efetiva. Assim, tanto o comportamento verbal quanto o no-verbal do prossional devem demonstrar empatia e transmitir segurana, conforme evidencia o Quadro 2. Ao cuidar do paciente em processo de morte, uma das principais habilidades de comunicao necessrias ao prossional a escuta. Ela, atenta e reexiva, um dos mais importantes instrumentos do prossional da sade que atua em Cuidados Paliativos, visto que permite identicar as reais demandas dos pacientes. Sentar-se ao lado do paciente, mostrando-se interessado por sua histria e disponvel para ouvi-lo e compreend-lo uma maneira comprovadamente ecaz de assisti-lo emocional e espiritualmente. Ser ouvido uma importante demanda de quem vivencia a terminalidade(4). Quadro 2 - Elementos essenciais do comportamento emptico Comportamento emptico envolve: Manter contato com os olhos durante aproximadamente 50% do tempo da interao Ouvir atentamente Permanecer em silncio enquanto o outro fala, utilizando eventualmente meneios positivos Sorrir Manter tom de voz suave Voltar o corpo na direo de quem fala e manter os membros descruzados Utilizar, eventualmente, toques afetivos em braos, mos ou ombros
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Quando se utiliza adequadamente a comunicao interpessoal no contexto dos Cuidados Paliativos, frequentemente possvel decifrar informaes essenciais e, dessa forma, diminuir a ansiedade e a aio de quem est prximo da morte, proporcionando mais qualidade ao nosso cuidar e conquistando mais satisfao pessoal. O Quadro 3 identica estratgias de comunicaes verbal e no-verbal que devem ser utilizadas na ateno a pacientes sob Cuidados Paliativos.
As notcias difceis: como falar a respeito de perdas, terminalidade e morte

Em um contexto de desenvolvimentos tcnico e cientco mpares na histria das cincias da sade, em que a percepo de que quase todos os problemas podem ser resolvidos com o uso de aparatos tecnolgicos, a terminalidade e a morte permanecem como limites ao ser humano. Desse modo, pacientes, familiares e at mesmo os prossionais da sade evitam falar sobre o tema. Cria-se, assim, uma situao conhecida como cerca ou conspirao de silncio(9). Essa condio se manifesta com a transmisso de mensagens ambivalentes, nas quais o discurso verbal otimista e focado em assuntos diversos e superciais contradito pela linguagem no-verbal, que expressa claramente o agravamento da situao. Prossionais e familiares, por acharem que podero aumentar o sofrimento e a depresso, evitam falar sobre terminalidade e morte para poupar o paciente, que, por sua vez, visando proteger suas pessoas queridas, tambm evita abordar o assunto. Cria-se, assim, uma espcie de isolamento emocional: de um lado, o paciente, e do outro, a famlia, todos com sentimentos, dvidas e anseios semelhantes, porm no compartilhados. Receber boas informaes (honestas, claras e compassivas) um desejo universal dos pacientes em estado avanado da doena, conforme evidencia a literatura(3, 5, 14, 16). Em estudo realizado no Brasil com 363 pacientes, identicou-se que mais de 90% dos entrevistados desejam ser informados sobre suas condies de sade, incluindo eventuais diagnsticos de doenas graves(5). Outro estudo europeu(16), realizado com 128 indivduos que tiveram o diagnstico de cncer incurvel, revelou que grande parte desses doentes gostaria de ser informada sobre opes de tratamento, efeitos colaterais, sintomas fsicos e como e onde encontrar ajuda e aconselhamento a respeito de dietoterapia, cuidados psicossociais e complementares. Embora muitos pacientes queiram saber sobre sua condio de sade, eles tambm tm o direito de no querer receber informaes a esse respeito. Nesse caso, seu desejo precisa ser respeitado e torna-se necessrio identicar um familiar ou algum prximo que possa receber as informaes e ser o interlocutor. A comunicao de notcias difceis ou ms uma das mais penosas tarefas do prossional da sade. Isso porque eles aprendem nos bancos da academia a salvar vidas e buscar a sade, e no a lidar com situaes de perdas de sade, vitalidade, esperana e morte. Assim, uma das dimenses em que esse prossional mais almeja desenvolver habilidades na comunicao de notcias difceis, como informar o diagnstico de uma doena sem possibilidades de cura, a piora irreversvel do quadro ou mesmo comunicar a morte para os familiares. Uma questo muito frequente sobre contar ou no ao paciente. E, medida que respostas no so encontradas para este questionamento, utiliza-se a mentira piedosa ou o silncio cheio de signicados dbios. Contudo, h alternativas para esse tipo de situao:
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Quadro 3 - Estratgias para a adequada comunicao ao nal da vida Verbais Repetir a informao pausadamente, sempre que for necessrio Validar a compreenso do que foi falado, estimulando comparaes Utilizar clareza e sinceridade no que for dito Disponibilizar tempo e verbalizar a disponibilidade para interao Estabelecer opes e apontar diferentes pontos de vista Oferecer feedback ao que o outro manifesta Utilizar linguagem coloquial, com vocabulrio adequado compreenso do outro Verbalizar disponibilidade para o cuidado e no-abandono, compreenso e aceitao Evitar a conspirao de silncio (no evitar falar sobre o assunto doena/ terminalidade) Repetir as ltimas palavras ditas pela pessoa para estimul-la a aprofundar o assunto Estimular verbalizao de medos e angstias Oferecer reforos positivos: elogie as conquistas do outro Utilizar perguntas abertas para estimular a expresso de sentimentos e valorizar os sentimentos identicados Estabelecer, junto com o paciente, metas e planos de ao para atingi-las No-verbais Ouvir reexivamente Utilizar toque afetivo (mos, braos ou ombros) Sorrir Utilizar o silncio Estar junto com mais frequncia (presena) Manter proximidade fsica, preferencialmente sentando-se prximo ao outro Atentar para as prprias expresses faciais Identicar emoes e sentimentos nas expresses faciais do outro Manter contato visual Atentar para a postura corporal (membros descruzados e relaxados, orientao do trax na direo do outro, cuidado com gestos excessivos ou que denotam ansiedade) Utilizar tom de voz adequado Atentar para as reaes que voc provoca no outro Promover ambiente reservado e tranquilo para uma conversa Atentar para sua prpria aparncia fsica (vesturio adequado, asseio)
Evitar rudos que dispersem a ateno Valorizar todas as informaes dadas pelo (campainha de telefone celular, por paciente ou seu familiar exemplo)
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o uso de habilidades de comunicao pode auxiliar o prossional a modicar o foco da questo de contar ou no para como informar. Ao invs da mentira piedosa, pode-se utilizar a sinceridade prudente e progressiva, transmitindo ao paciente as informaes de acordo com suas condies emocionais, de modo gradual e suportvel. E, nesse contexto, so essenciais adequadas percepo e interpretao dos sinais no-verbais do paciente, que permitiro a identicao do estado emocional do doente e mostraro ao prossional at onde ir naquele momento. Ao comunicar notcias difceis importante que o prossional mostre ateno, empatia e carinho em seu comportamento e sinais no-verbais. A expresso facial, o contato visual, a distncia adequada e o toque em mos, braos ou ombros ajudam, conforme j referido, a demonstrar empatia e oferecer apoio e conforto. O paciente precisa sentir que, por pior que seja sua situao, ali se encontra algum que no o abandonar, em quem poder conar e que poder cuidar dele. O Quadro 4 traz estratgias para a comunicao progressiva de notcias difceis. Quadro 4 - Estratgias para a comunicao progressiva de notcias difceis Etapas Estratgias Escolha o local, de preferncia onde haja acomodaes para sentar Prepare-se Cuide da privacidade para comunicar Reserve tempo para a conversa Descubra Utilize perguntas abertas: o que voc sabe sobre sua doena? O que o quanto o voc teme sobre sua condio? paciente sabe, Atente aos sinais no-verbais do paciente durante as respostas o quanto quer Identique sinais de ansiedade extrema ou sofrimento exacerbado, ou aguenta avaliando as condies emocionais do paciente saber Informe com tom de voz suave, porm rme, utilizando vocabulrio adequado compreenso do outro Seja claro e faa pausas para que o paciente tenha oportunidade de Compartilhe a falar informao Valide a compreenso, fazendo perguntas curtas Utilize o toque afetivo e a proximidade fsica Verbalize compaixo e solidariedade ao sofrimento do outro Permanea junto do paciente Acolha os Permita e estimule a expresso de sentimentos (de modo verbal e/ou sentimentos no-verbal) Verbalize disponibilidade para ouvi-lo Fale concisamente sobre sintomas, possibilidades de tratamento e prognsticos Estabelea, junto com o paciente, metas a curto e mdio prazos e Planeje o aes para atingi-las seguimento Verbalize a disponibilidade para o cuidado e o no-abandono Deixe claro como e onde encontr-lo, se necessrio
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A comunicao como instrumento teraputico na identicao das necessidades emocionais e espirituais

Independente de idade, etnia ou sexo, alguns pensamentos e sentimentos so frequentes a quem vivencia a terminalidade, como a preocupao com os familiares que cam, o medo do desconhecido perante a morte, o sofrimento intenso no momento da morte e estar sozinho quando tudo isso acontecer, que so comuns e geram intenso sofrimento psquico para o doente. Reexes sobre o processo de reviso de sua vida tambm so frequentemente realizados e podem trazer angstias para o paciente que tem assuntos inacabados ou conitos a serem resolvidos. Se o paciente ainda capaz de verbalizar, pode haver o desejo de compartilhar com algum da equipe de sade ou com familiares os seus sentimentos e anseios. E mesmo quando j no mais possvel falar sobre seus anseios, o paciente que vivencia a terminalidade demonstra de maneiras no-verbal e siolgica seu sofrimento. Nesse contexto, as palavras mostram-se secundrias e a comunicao no-verbal assume o papel de instrumento do cuidado nessa fase nal. Os Quadros 5 e 6 evidenciam necessidades espirituais e emocionais ao nal da vida e apontam estratgias teis de comunicao para abordar tais necessidades. Quadro 5 - Necessidades espirituais expressas de modo verbal e/ou no-verbal e estratgias de comunicao teis para o cuidado ao m da vida Aspectos espirituais identicados Reexes ou questionamentos sobre o signicado da vida Necessidades relacionadas Estratgias de comunicao
Construir um sentido Ouvir atentamente; estimular para vida e a prpria reexo e expresso de existncia sentimentos (perguntas abertas) Agradecer e demonstrar amor a quem lhe importante; perdoar e ser perdoado; despedir-se Estimular, permitir e promover reencontros; conversar com familiares, exibilizando horrios de visita; promover ambiente agradvel para essas interaes familiares (disponibilizar cadeiras, ambiente privativo) Ouvir atentamente; utilizar toque afetivo para demonstrao de compreenso e apoio; respeitar momentos de silncio do outro
Preocupaes com o legado; resgate dos relacionamentos
Questionamentos acerca da Estreitar relao morte ou o que vem depois com o Ser Supremo; dela; ressignicao de dor rearmar crenas e sofrimento
Aes comunicativas eficazes para a famlia na terminalidade

praticamente impossvel cuidar do indivduo de forma completa sem considerar contexto, dinmica e relacionamento familiar. As informaes contnuas e acessveis aos
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Quadro 6 - Necessidades emocionais expressas de modo verbal e/ou no-verbal e estratgias possveis de comunicao teis para o cuidado ao m da vida Aspectos emocionais identicados Sentimentos de tristeza Autoimagem e autoestima alteradas Medo de incapacidade e deteriorao fsica Medo de ter dor Medo de estar sozinho no momento da morte Luto pelas perdas antecipadas (vida, relacionamentos etc.) Necessidades relacionadas Ser ouvido Ser aceito Ser confortado Ser valorizado Sentir-se seguro Exercer sua autonomia Estar sempre acompanhado Ter valores e crenas respeitados Estratgias possveis de comunicao Ouvir Utilizar toque afetivo Estar mais presente junto ao paciente Verbalizar no-abandono Verbalizar disponibilidade e interesse Estimular visitas e permanncia de cuidador/ acompanhante
familiares so os elementos essenciais que permitiro uma vivncia mais serena e tranquila do processo de morte do doente, sem gerar expectativas que no podem ser atendidas. Os familiares tm a necessidade de se manter informados sobre o que acontece e o que esperar do processo de morte de seus entes. Desse modo, uma das necessidades mais proeminentes da famlia o estabelecimento de uma comunicao clara, honesta e mais frequente com os membros da equipe que cuidam do paciente(8). A metanlise de vrios estudos sobre as necessidades de um familiar do paciente gravemente enfermo, em iminncia de morte, aponta que ele deseja sentir-se til no cuidado de seu ente, entender o que est sendo feito por ele e o porqu, ser informado acerca de mudanas nas condies clnicas e proximidade de morte, ser assegurado do conforto do doente, poder expressar suas emoes, ter seus sentimentos compreendidos e ser confortado, encontrando algum signicado na perda da pessoa amada(15). Assim, informaes e orientaes simples e claras nesse momento so extremamente bencas aos membros da famlia, como o estmulo para a verbalizao de sentimentos e a escuta (Quadro 7). Quadro 7 - Aes comunicativas no apoio ao familiar na terminalidade Aes comunicativas ecazes Presena mais frequente Verbalizao de disponibilidade, compaixo e pesar pela perda Perguntar o que ela precisa ou o que voc pode fazer para ajud-lo naquele momento Respeitar crenas, rituais e expresso de sentimentos e, se puder, participar junto Utilizar o toque afetivo
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Consideraes finais
Relacionar-se com o outro essencial para a vida, porque conrma a existncia do homem e fundamenta sua experincia humana. Por meio dos relacionamentos, os seres humanos compartilham experincias comuns, fortalecendo seus elos e revelando similaridades, anseios e necessidades. Na terminalidade, permitem que no antecipemos a morte de algum, medida que continuamos ouvindo e respeitando suas necessidades e desejos. Para o prossional atento, a comunicao em Cuidados Paliativos o questiona sobre a prpria vida e lhe permite redirecion-la, quando necessrio.
Referncias
1. ARAJO, M. M. T. Quando uma palavra de carinho conforta mais que um medicamento: necessidades e expectativas de pacientes sob cuidados paliativos. [Dissertao] Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2006. 2. ARAJO, M. M. T; SILVA, M. J. P. Comunicando-se com o paciente terminal. Rev Soc Bras Cancer, v. 6, n. 23, p. 16-20, 2003. 3. ASPINAL, F. et al. What is important to measure in the last months and weeks of life?: a modied nominal group study. International Journal of Nursing Studies, v. 43, n. 4, p. 393-403, 2006. 4. CARVALHO, M. V. B. O cuidar no processo de morrer na percepo das mulheres com cncer: uma atitude fenomenolgica. [Tese] Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2003. 5. GULINELLI, A. et al. Desejo de informao e participao nas decises teraputicas em caso de doenas graves em pacientes atendidos em um hospital universitrio. Rev Assoc Med Bras, v. 50, n. 1, p. 41-7, 2004. 6. HAWTHORNE, D. L.; YURKOVICH, N. J. Human relationship: the forgotten dynamic in palliative care. Palliative & Support Care, v. 1, n. 3, p. 261-2650, 2003. 7. HIGGINSON, I.; CONSTANTINI, M. Communication in end-of-life cancer care: a comparison of team assessment in three European countries. Journal of Clinical Oncology, v. 17, n. 20, p. 3674-82, 2002. 8. KIRCHHOFF, K. T.; SONG, M. K.; KEHL, K. Caring for the family of the critically ill patient. Critical Care Clinics, v. 20, 453-66, 2004. 9. KVACS, M. J. Comunicao nos programas de cuidados paliativos. In: PESSINI, L; BERTACHINI, L. Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola, 2004. 10. LITTLEJOHN, S. W. Fundamentos tericos da comunicao humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 11. SILVA, M. J. P. Comunicao com pacientes fora de possibilidades teraputicas: reexes. Mundo Sade, v. 27, n. 1, p. 64-70, 2003. 12. SILVA, M. J. P. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. So Paulo: Gente, 1996. 13. STEINHAUSER, K. E. et al. Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians and other care providers. JAMA, v. 284, n. 19, p. 2476-82, 2000a. 14. STEINHAUSER, K. E. et al. In search of a good death: observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine, v. 132, n. 10, p. 825-32, 2000b. 15. TROUG, R.D. et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, v. 29, n. 12, p. 2332-48, 2001. 16. VOOGT, E. et al. Information needs of patients with incurable cancer. Support Care Cancer, v. 13, n. 11, p. 943-8, 2005.
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Modalidades de atuao e modelos de assistncia em Cuidados Paliativos

LUS FERNaNDO RODRIgUES
Introduo
Nos ltimos 10 anos os Cuidados Paliativos tm se disseminado fortemente em todo o mundo, e no nosso pas no tem sido diferente. O contraste que observamos, no entanto, diz respeito justamente aos modelos de assistncia empregados nos diversos pases para atender necessidade dos cuidados em m de vida. Na Europa, a referncia aos hospices como locais de cuidado intensivo na terminalidade (entendendo intensivo como presena intensa junto ao paciente visando execuo de reavaliaes e ajustes constantes de medidas para alvio de sofrimento, e no emprego de maquinrio com tecnologia avanada) evidencia o quo diferente a organizao dos servios pode ser. Desde o cuidado de nvel 1, executado por equipes de sade da famlia para necessidades mais bsicas, at o de nvel 3, com equipes capacitadas para resoluo de problemas complexos, os cenrios de atuao so diversicados(4). O objetivo deste texto explorar vantagens e diculdades para a execuo de cuidados em cada um desses cenrios.
Modelos de assistncia
Hospital
Historicamente, quando falamos de cuidado de sade, e principalmente quando falamos em cuidados em etapa terminal de enfermidade, imediatamente nossa mente nos remete ao cuidado hospitalar, j que quem est muito doente, em nossa cultura, deve procurar um hospital. E nesse ambiente que temos visto se desenvolver alguns dos principais servios de Cuidados Paliativos no Brasil: Hospital Emlio Ribas de So Paulo, Instituto Nacional do Cncer (INCA) no Rio de Janeiro, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/SP), Grupo Interdisciplinar de Suporte Teraputico Oncolgico (GISTO) do Hospital Erasto Gaertner em Curitiba, Centro de Estudos e Pesquisas Oncolgicas (CEPON) de Florianpolis, Hospital do Cncer de Barretos, Hospital Costa Cavalcanti de Foz do Iguau, Hospital do Cncer de Londrina, entre tantos outros servios que se multiplicam. Existe tambm esse servio no Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo (HSPM/SP). Ele atua em espao fsico fora do hospital, sendo algo mais prximo do modelo de hospice existente na Europa. O ambiente hospitalar, com suas peculiaridades, faz com que seja buscado prioritariamente como um ambiente de cuidados em m de vida. No Quadro 1 esto as vantagens e desvantagens desse ambiente. Uma das maiores desvantagens do ambiente hospitalar o fato de o paciente estabelecer associao com procedimentos invasivos e por vezes dolorosos, como punes venosas ou arteriais, sondagens (urinrias, nasogstricas etc.), drenagens e intubao, num momento da vida em que importantes so o conforto e o alvio dos sintomas. A existncia
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de uma unidade de Cuidados Paliativos em um hospital pode dar a impresso aos outros pacientes e familiares que uma unidade para moribundos (o que no corresponde realidade, pois o cuidado de m de vida apenas um dos aspectos dos Cuidados Paliativos), podendo fazer com que, desta forma, o nvel de ansiedade do paciente possa aumentar, signicando piora do controle dos sintomas psquicos. Quadro 1 - Vantagens e desvantagens do cuidado hospitalar(2) VANTAGENS Prossionais disponveis 24 horas Arsenal medicamentoso disponvel Logstica adaptada ao ambiente DESVANTAGENS Horrios para visitas restritos Nmero de acompanhantes restrito Pacientes sob Cuidados Paliativos entre pacientes com outros diagnsticos (hospital geral) Pacientes sob Cuidados Paliativos entre pacientes em outras etapas de doena Unidade exclusiva para Cuidados Paliativos pode dar a m impresso de que unidade para moribundos Proporo pacientes-funcionrio alta, diminuindo o tempo disponvel para pacientes
Domiclio
Quando os prossionais conseguem conduzir seu mister (de tratar os pacientes fora de possibilidade teraputica de cura e dentro da tica dos Cuidados Paliativos) de maneira tima, abordando de forma franca, honesta e verdadeira as questes relativas a diagnstico, prognstico e planejamento de cuidados, por vezes o paciente solicita os cuidados em sua prpria residncia. Isso lhe confere mais conforto e serenidade, alm de poder garantir sua autonomia. Embora possa parecer tendencioso defender o domiclio como local preferencial de cuidados por enfatizarmos os aspectos mais subjetivos do tratamento nesse ambiente, devemos avali-lo de maneira crtica e observar seus prs e contras (Quadro 2)(1). Uma das grandes vantagens observadas o fato de permitir ao indivduo ter as suas necessidades atendidas na medida de suas preferncias, sem a necessidade de seguir a rigidez de regras e horrios do hospital(6). Simbolicamente o domiclio representa o retorno ao ventre materno, local de aconchego, calor e proteo, situaes que so procuradas pelas pessoas portadoras de doena ameaadora da vida e que se encontram vulnerveis. Como disse Rubem Alves, a morte o parto ao contrrio, e, para se fazer o caminho inverso, necessrio retornar ao tero. Como isso sicamente impossvel, a simbologia do lar visto como um ambiente protetor se encaixa perfeitamente nessa observao. No entanto, para atingirmos o sucesso no atendimento domiciliar com o enfoque paliativo, necessrio reunir uma srie de condies que propiciar um cuidado ecaz, como podemos vericar no Quadro 3. importante destacar que, para essa modalidade
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de ateno, a anuncia do paciente e/ou da famlia extremamente importante e que, apesar de ser possvel que o bito acontea em casa, necessrio checar se paciente e famlia conseguiro desenvolver a capacidade de lidar com tal situao durante a evoluo do perodo de cuidado. Quadro 2 - Vantagens e desvantagens do cuidado domiciliar VANTAGENS Atender as necessidades conforme a preferncia do paciente Maior sensao de conforto e proteo Disponibilidade dos cuidadores direcionada totalmente ao paciente DESVANTAGENS Dependendo da forma como o servio est estruturado, a disponibilizao de drogas pode no ser imediata Residir o paciente longe de recursos de sade Diculdade na obteno da declarao de bito para pacientes que optam por morrer em casa Quadro 3 Critrios para incluso no atendimento domiciliar(6) Ter diagnstico denido Ter um plano teraputico denido e registrado Residir em domiclio que oferea as condies mnimas para higiene (luz e gua encanada) Ter cuidador responsvel e capaz de compreender as orientaes dadas pela equipe Desejo e/ou permisso expressa para permanecer no domiclio dados pelo paciente ou familiar no impedimento desse
Modalidades de assistncia(3)
Cncer
A histria dos Cuidados Paliativos se iniciou com o cncer, quando Cicely Saunders cuidou de seu amigo, David Tasma, e acompanhou a trajetria de dor e sofrimento pelo qual ele passou antes de morrer. Da surgiu a sua ideia de agregar os conhecimentos nas vrias reas do saber cientco e empreg-los no auxlio daqueles que sofriam at morrer. O grande dilema tico nessa situao em que momento interromper os tratamentos dirigidos ao tumor e comear a redirecion-los para o sofrimento em seu sentido mais amplo(5). Ento a medicina logo percebeu que essa losoa de cuidados poderia se estender a outros grupos de doenas.
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Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)

Em recente levantamento no publicado, o Sistema de Internao Domiciliar (SID) da Secretaria Municipal de Sade de Londrina evidenciou, em 384 pacientes acompanhados no ano de 2008, aproximadamente 14% de portadores de DPOC, segundo grupo de doenas depois das neoplasias, nmero semelhante a outros levantamentos. Dispneia, tosse e ansiedade so sintomas frequentes nesse grupo, que devem ser abordados de forma ecaz por equipe devidamente capacitada.
Insucincia cardaca congestiva (ICC)

outro grupo frequente, muito associado em nosso pas a doena de Chagas, hipertenso arterial (HA) no-controlada e diabetes. As internaes hospitalares pela descompensao dessa condio contribuem para as altas taxas de ocupao hospitalar de maneira repetitiva. Esse grupo tambm pode ser alvo dos Cuidados Paliativos.
Insucincia renal crnica (IRC)

Tambm uma consequncia da HA e do diabetes mal controlados, encontra na terapia renal substitutiva um modo de prolongar a vida dos pacientes portadores dessa condio. No entanto, assim como o cncer, apresenta uma etapa terminal, principalmente aquele paciente que no consegue o transplante e evolui para uma situao de m de vida. Existem trabalhos europeus que exploram as questes relativas suspenso da dilise e conduo do paciente de forma paliativa.
Doenas neurolgicas degenerativas

Com o envelhecimento da populao aumentou a incidncia das patologias degenerativas, mormente Alzheimer e Parkinson, so doenas que no tm evoluo to acelerada como o cncer, mas que tambm tm sua etapa terminal. O controle da dor, da obstipao, da insnia e das crises de agitao psicomotora o maior desao no grupo de pessoas acometidas por essas doenas.
Cuidado Paliativo na unidade de terapia intensiva (UTI)

Parece contraditria essa abordagem, pois os pacientes com doena avanada e prximos da morte no devem ser encaminhados e manejados em uma UTI, mas todos aqueles que precisarem de UTI tero o direito de receber Cuidados Paliativos. As condies crnicas no devem, a priori, ser cuidadas em ambiente de terapia intensiva, embora os cuidados que eles requeiram sejam intensivos no sentido de proximidade intensa do prossional, e no em intensidade de vericao de sinais e medidas para sustentao da vida. J os pacientes que tiverem critrios para terapia intensiva podem evoluir para uma situao de no-reversibilidade e devem ter suas dores aliviadas. A famlia dever ser abordada e auxiliada na elaborao do luto.
Cuidado Paliativo em pediatria

Situao das mais desaadoras e difceis, exige do pediatra experiente que cuida de crianas com critrios para Cuidados Paliativos toda sua habilidade para lidar com a disrupo do binmio me-lho. A morte da criana difcil de ser aceita, no apenas por
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me e familiares, mas tambm pela equipe de prossionais, que deve ser cuidadosamente preparada para trabalhar nesse cenrio especial.
Referncias
1. DOYLE, D. et al. The Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 3rd ed. 2006. 2. DUNLOP, R.; HOCKLEY, G. M. Hospital based palliative care teams. Oxford University Press. 1st ed. 1998. 3. EMANNUEL, L.; LIBRACH, L. Palliative care: core skills and clinical competences. Saunders Elsevier, 2007. 4. MACIEL, M. G. S. et al. Critrios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil. Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 2007. 5. PALMER, E.; HOWARTH, J. Palliative care for the primary care team, quay books. 2005. 6. RDC, 11 de 26 de Janeiro de 2006. ANVISA. Publicada no D.O.U. de 30/01/2006.
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Cuidado Paliativo em pediatria

SLVIa MaRIa DE MacEDO BaRBOSa
Epidemiologia da morte em pediatria

A morte em pediatria um evento no-natural e normalmente no-esperado, embora seja uma realidade inquestionvel. Com os avanos tecnolgicos associados ao progresso da cincia mdica, cada vez mais crianas vivem com condies clnicas complexas. Nos Estados Unidos, aproximadamente 55 mil crianas e adolescentes entre 0-19 anos morrem anualmente em decorrncia dessas condies(6). Um tero das mortes ocorre no perodo neonatal, metade no primeiro ano de vida e um quarto entre 15 e 19 anos. Na cidade de So Paulo, segundo dados levantados no Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade no Municpio de So Paulo (PROAIM), as causas de morte por condies clnicas complexas de 0 a 19 anos tm a seguinte apresentao por ordem de incidncia: doenas cardiovasculares (DCV), neurodegenerativas e oncolgicas(9). O Cuidado Paliativo em pediatria deve ser considerado para uma gama de doenas que evoluem com condies complexas crnicas, as quais crnicas so denidas como uma condio mdica que apresenta ao menos 12 meses de sobrevivida e envolve o acometimento de um ou mais sistemas de rgos que necessitam do atendimento peditrico especializado(4). Vrias so as condies em pediatria que podem se beneciar do Cuidado Paliativo, como doenas congnitas incompatveis com a vida, desordens cromossmicas e metablicas, condies cardacas complexas e doenas neuromusculares. Doenas oncolgicas e AIDS podem se beneciar de intervenes paliativas precoces. Devemos, porm, lembrar que as mortes relacionadas com o cncer tm incidncia menor do que as mortes por outras condies no-malignas(4). Quatro so as condies de progresso de doena para a qual os Cuidados Paliativos esto indicados(5, 6): condies nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou (doenas oncolgicas e cardacas congnitas graves ou doenas cardacas adquiridas graves); condies nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar, mas a morte prematura esperada: brose cstica, infeco por HIV, desordens gstricas graves ou malformaes, como gastroquise, epidermlise bolhosa grave, insucincia renal em que a dilise e o transplante no so possveis ou no so indicados, imunodecincias graves e distroa muscular; condies progressivas nas quais o tratamento quase exclusivamente paliativo, mas pode se estender por muitos anos: doenas neurodegenerativas, doenas metablicas progressivas, anormalidades cromossmicas como as trissomias do 13 ou do 18 e formas graves de osteognese imperfeita; condies neurolgicas no-progressivas que resultam em alta suscetibilidade s complicaes e morte prematura: prematuridade extrema, sequelas neurolgicas importantes ou de doenas infecciosas, leses cerebrais hipxicas.
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A definio da Organizao Mundial da Sade (OMS) enfatiza o conceito do cuidado total ativo dos pacientes e tem como meta a melhor qualidade de vida possvel para eles e suas famlias, consistente com os seus valores, independentemente da localizao do paciente(1, 7). De uma forma ideal, o Cuidado Paliativo uma interveno precoce que deve ser instituda no tempo do diagnstico por meio do curso da terapia curativa. Quando o processo de doena no responde mais s intervenes curativas, o foco do cuidado passa a ser a maximizao da qualidade de tempo que a criana e seus familiares passam juntos enquanto se minimizam o sofrimento e a dor. A interveno paliativa precoce deve ser considerada para todos os pacientes que apresentam condies que colocam a vida em risco. Deve-se sublinhar que a relao entre os Cuidados Paliativos e os cuidados curativos no de excluso mtua. Os Cuidados Paliativos no so a filosofia do cuidado que substitui os esforos curativos ou que estendam o tempo de vida. Ao contrrio, a terapia curativa e a que maximiza o conforto e a qualidade de vida devem se sobrepor como componentes do cuidado(3). Os mesmos princpios que norteiam os Cuidados Paliativos da populao adulta o fazem com os Cuidados Paliativos peditricos, ocorrendo algumas adaptaes inerentes faixa etria. O modelo de cuidado integral para oferecer o Cuidado Paliativo a crianas que estejam com a vida em risco ou em condies terminais o proposto pela Academia Americana de Pediatria (AAP)(2) e com base em cinco princpios: respeito dignidade dos pacientes e suas famlias; acesso a servios competentes e sensveis; suporte para os cuidadores; melhora dos suportes prossional e social para os Cuidados Paliativos peditricos; progresso contnuo dos Cuidados Paliativos peditricos por meio da pesquisa e da educao. As intervenes oferecidas pelos Cuidados Paliativos peditricos englobam trs nveis: preocupaes com o fsico, como os sintomas: dor, fadiga, agitao, nusea, vmitos e prurido; preocupaes psicossociais: identicao dos medos e das preocupaes da famlia e da criana com suporte necessrio, preservao de uma comunicao de qualidade, identicao das expectativas e das vivncias anteriores e necessidade de suportes comportamental e espiritual; preocupaes espirituais. O adequado manuseio da dor e dos outros sintomas deve ser a pedra fundamental no manejo da criana sob Cuidados Paliativos. O suporte e a educao para a famlia tambm devem estar presentes na trajetria da doena. Os prossionais da sade responsveis pelo cuidado devem ser capazes de discutir a possibilidade da morte, o potencial de desgastes fsico e emocional e as estratgias para essa preveno. A importncia do adequado manuseio da dor e dos outros sintomas implica a familiaridade com o uso de estratgias teraputicas farmacolgicas e no-farmacolgicas para o tratamento da dor, da dispneia, da nusea, dos vmitos, da sialorreia e das convulses. A consulta equipe de Cuidados Paliativos peditricos ou especialistas em dor no deve ser descartada. A comunidade peditrica sofre de uma carncia de experincia em lidar com a morte. H, nas formaes peditricas geral e especca, falta de educao formal em Cuidados Paliativos.
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Institucionalmente, as barreiras para se oferecer um timo Cuidado Paliativo podem ser superadas pelo desenvolvimento e pela implementao de protocolos clnicos e institucionais e procedimentos para os Cuidados Paliativos, nal da vida e cuidados no luto. Idealmente, esse cuidado deve ser oferecido por uma equipe interdisciplinar, na qual se incluem mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos e capelania. Essa equipe deve promover a coordenao e a continuidade do cuidado. A importncia do tratamento da dor e dos outros sintomas no m da vida deriva da alta prevalncia dos sintomas e do sofrimento. No ltimo ms de vida, 89% das crianas com cncer relatam experincias de uma grande poro de sofrimento de pelo menos Quadro 1 Elementos essenciais na abordagem do Cuidado Paliativo peditrico(6) Esfera fsica reas de avaliao Plano Crie e dissemine os tratamentos farmacolgico e no-farmacolgico Preocupao Identicao da dor e dos Medicao de emergncia em casa fsica outros sintomas Consulta com a equipe de Cuidados Paliativos, se necessrio Converse de forma honesta Assegure a famlia e a criana de que no sero abandonados Converse sobre as preocupaes sobre os Identicao dos medos e das irmos e o resto da famlia preocupaes da criana e da Ajuste o cuidado s possibilidades de famlia resposta da famlia e da criana e aos Identicao da forma de estilos de comunicao reao da criana e dos estilos Comunique-se com a criana segundo o Preocupao de comunicao grau de desenvolvimento psicossocial Discusso de experincias Modique os planos de cuidados e prvias sobre a morte e sobre as escolhas com base nas experincias o morrer e outros eventos anteriores da criana traumticos Encaminhe, se necessrio, a criana e seus Avaliao de recursos para o familiares para prossionais de sade mental suporte do luto Planeje o seguimento da famlia aps a morte da criana Garanta famlia que no ser abandonada Encaminhe paciente e sua famlia para o atendimento espiritual adequado Fazer uma avaliao das Oferea-se, se a famlia quiser, para Preocupaes questes espirituais (rever os explicar a doena para o responsvel pelo espirituais sonhos da criana, esperana, atendimento religioso valores da vida, credos e f) Permita que haja tempo para que a criana e sua famlia reitam sobre os signicados da vida e os seus propsitos
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Quadro 1 (continuao)
Quem toma as decises Comunique a toda equipe de sade responsvel pelos cuidados o nome do responsvel pelas decises Fornea informaes necessrias para o entendimento Estabelea consenso sobre o que se espera da trajetria da doena Identicao dos responsveis Identique os efeitos da doena na capacidade funcional da criana e na sua Discusso da trajetria da qualidade de vida doena Identique o tempo provvel at a morte. Cuidado Identicar as metas do avanado cuidado Estabelea se as medidas so curativas, Itens dos cuidados e das incertas ou de conforto primrio preocupaes prximas ao m Comunique as metas para a equipe de da vida sade Crie ou dissemine os planos do cuidado, reetindo as escolhas para intervenes especcas relacionadas com as mudanas no status de sade Fornea informaes antecipadas sobre as mudanas fsicas que ocorrem prximo morte, a quem chamar e quem manejar os sintomas da criana Identique o coordenador do cuidado e mostre que o contato sempre possvel Insira novos prossionais, se necessrio, para alcanar as metas do cuidado (equipe de Cuidados Paliativos) Plano de cuidado disponvel para toda a Estabelecer comunicao equipe e coordenao com a equipe Garanta criana e aos familiares que mdica as metas do cuidado sero alcanadas Preferncias de local de independentemente do local do cuidado Preocupaes cuidado para a criana e sua Converse sobre os planos, sobre o local da prticas famlia morte, contatos na hora da morte Conhecer domiclio e ambiente escolar da criana Plano de cuidados que leva o ambiente Avaliao do status corrente em considerao presente e futuro Tente visitar locais como a escola para promover educao e suporte, se possvel em parceria com comunidades locais Solicite equipamento hospitalar, como cama hospitalar, cadeira de rodas e aspirador, antecipando-se s necessidades da criana
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um sintoma, e 51% das crianas sofrem de trs ou mais sintomas(10). O manejo intensivo dos sintomas prioridade do cuidado e requer avaliao dos sintomas, intervenes agressivas, reavaliaes frequentes e exibilidade para combinar as diversas modalidades teraputicas. Uma abordagem dos sintomas e do sofrimento no Cuidado Paliativo peditrico tornase com sentido e efetivo se associada ao processo de reintegrao em que as metas de cuidado so constantemente reavaliadas. A associao das diversas modalidades teraputicas e intervenes tem como objetivo tornar a criana o centro das atenes, e no um ser isolado com sintomas. A construo de uma abordagem holstica em que as diversas dimenses do ser humano fsica, psicolgica, psicossocial e espiritual so integradas com o objetivo de aliviar o sofrimento e, com isso, preservar a dignidade. Esse o signicado maior de valorizar a vida at o ltimo momento.
Quadro 2 Medicaes utilizadas para controle da dor Droga Dor Paracetamol (VO) Dipirona (VO ou EV) Lactentes 10 mg/kg (1 g) 10-15 mg/kg (dose mxima: 2,6 g) 6/6 horas Necrose heptica dose-dependente Decincia de G6PD Dose Intervalo Observaes
Pr-escolares 15 mg/kg (1 g) Escolares 25 mg/kg (2 g)
Adolescentes/ 25-30 mg/kg (3 g) adultos Ibuprofeno (> 6 meses) Adultos
Agranulocitose fatal, prpura, trombocitopenia, anemia aplsica, anemia hemoltica, rash, edemas, tremores, nuseas, vmitos, 6/6 horas hemorragia gastrointestinal, anria, reaes alrgicas Hipersensibilidade e discrasia sangunea Irritao gstrica, alterao da funo plaquetria, nuseas, vmitos, diarreia, azia, constipao 6/6 8/8 h Distese hemorrgica, psoperatrio Irritao gastrointestinal, plaquetopenia, cefaleia, tontura, vertigem, zumbido Distese hemorrgica, ps-operatrio com risco de sangramento
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5-10 mg/kg (40 mg/kg) 6/6 8/8 h
200-600 mg
Naproxeno (> 2 anos)
5 a 7 mg/kg
8/8 h a 12/12 h

Quadro 2 (continuao)
Cetoprofeno (> 1 ano) VO 1 a 7 anos 7 a 11 anos > 11 anos Cetorolaco (> 2 anos) IV IM Opioide Codena oral 0,5 a 0,8 mg/kg 1 mg/kg Dose inicial 0,5 a 1 mg/kg 120 mg/dose dose mxima Tramadol oral/ parenteral 0,7 a 1 mg/kg Dose mxima: 100 mg/ dose (400 mg/dia) 6/6 h a 8/8 h 1 mg/kg 25 mg 50 mg 6/6 h a 8/8 h
Irritao gastrointestinal, broncoespasmo, plaquetopenia, cefaleia, tontura, distese hemorrgica, ps-operatrio com risco de sangramento, doentes renais, lceras de estmago ou duodeno Irritao gastrointestinal. Distese hemorrgica, ps-operatrio com risco de sangramento, lactentes, doentes renais, lceras de estmago ou duodeno
Intervalo entre doses 4/4 h a 6/6 h
4/4 h a 6/6 h
Morna oral 0,2 a 0,5 mg/kg (ao rpida) Morna parenteral Oxicodona (oral de liberao lenta) Metadona oral Metadona parenteral Fentanil parenteral Fentanil transdrmico 0,1 a 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg 1 mcg/kg (1 mcg/kg/h) 0,1 mg/kg
4/4 h 4/4 h
12/12 h
6/6 h a 12/12 h 6/6 h a 12/12 h 1/1 h ou EV contnuo 48/48 h a 72/72 h
VO: via oral; EV: endovenosa; G6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; IV: intravenosa; IM: intramuscular. 68
Quadro 3 Medicamentos adjuvantes(9) Coanalgsicos Medicamento Dose Comentrios
ANTIDEPRESSIVOS
Amitriptilina Dor neuroptica contnua, com insnia 0,2 a 0,5 mg/kg 1x/d Aumentar 0,25 mg/kg a cada 5 a 7 dias, se necessrio Analgesia pelo bloqueio da recaptao de serotonina e norepinefrina (retarda transmisso do impulso doloroso) Auxilia na dor associada depresso (utilize nortriptilina se o paciente estiver sedado) Efeitos analgsicos percebidos antes que os antidepressivos Efeitos colaterais: boca seca, constipao, reteno urinria Mecanismo de ao desconhecido. Efeitos colaterais: sedao, ataxia, nistagmo, tontura Efeito analgsico semelhante ao da amitriptilina Monitorizar nveis sricos para toxicidade Efeitos colaterais: pancitopenia, ataxia, irritao gastrointestinal
ANTICONVULSIVaNTES
5 mg/kg noite Gabapentina Dor neuroptica Aumentar para 2x/d no D2 e 3x/d no D3 Dose mx 3.600 mg/d Carbamazepina < 6 anos Dor neuroptica 2,5 a 5 mg/kg 2x/d Aumentar 20 mg/kg/d lancinante divididos 2x/d a cada Neuropatias semana; mx 100 perifricas Dor do membro mg/d 2x/d 6 a 12 anos fantasma 5 mg/kg 2x/d Aumentar 10 mg/kg/d divididos 2x/d a cada semana; mx 100 mg/dose 2x/d > 12 anos 200 mg 2x/d Aumentar 200 mg/d divididos 2x/d a cada semana; mx 1,6 a 2,4 g/d
ANSIOLTICOS
Lorazepam Espasticidade muscular ou ansiedade Diazepam Hidrato de cloral Agitao 0,03 a 0,1 mg/kg 4/4 h Pode aumentar a sedao se associado a opioides a 6/6 h Dose mx 2 mg/dose Pode causar depresso com uso prolongado 0,1 a 0,3 mg/kg 4/4 h a 6/6 h Dose mx 10 mg/dose 25 a 100 mg/kg 6/6 h Dose mx 1 g/dose ou 2 g/dia
Sem efeito analgsico, no causa depresso respiratria. Efeito cumulativo Efeitos colaterais: irritao gstrica; potencializao de anticoagulantes. Evitar em neonatos, disfunes renal e heptica; sedao prolongada
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Quadro 4 Controle de vmitos e constipao(9) Sintoma Medicamento leo mineral: 1 a 2 colheres de ch por dia Leite de magnsia: < 2 anos 0,5 ml/kg/dose 1x/dia 2 a 5 anos 5 a 15 ml por dia 6 a 12 anos 15 a 30 ml 1x/dia > 12 anos 30 a 60 ml 1x/dia Constipao Lactulose: 7,5 ml/dia aps o caf da manh adulto: 15 a 30 ml por dia PEG: 1 envelope (54,8 g) diludo em 1 litro de gua (conservar em geladeira por at 3 dias) iniciar com 50 a 100 ml 1 ou 2 vezes ao dia e titular dose at efeito desejado (pode ser administrado na sopa ou papa) Metoclopramida (oral, IM, retal): < 6 anos 0,1 mg/kg/dose 8/8 h > 6 anos 0,15 mg/kg/dose 8/8 h at 10 mg 8/8 h Dimenidrato (oral, IM, IV): 1,25 mg/kg/dose 6/6 h 2 a 6 anos mx. 75 mg/dia 6 a 12 anos mx. 150 mg/dia Vmitos > 12 anos mx. 300 mg/dia Ondansetrona (oral, IV): indicado para vmitos por quimioterapia ou radioterapia (relatos episdicos de uso para vmitos por outras causas) 0,1 a 0,15 mg/kg/dose de 8/8 h ou 12/12 h (at 4/4 h) Dose mxima 8 mg/dose PEG: polietilenoglicol; IM: intramuscular; IV: intravenosa. Tcnicas no-farmacolgicas Aumentar ingesta hdrica Suco de ameixa, farelo de trigo, aveia, vegetais
Relaxamento Respirao profunda e lenta
Referncias
1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON BIOETHICS AND COMMITTEE ON HOSPITAL CARE. Palliative care for children. Pediatrics, v. 106, Pt 1, p. 351-7, 2000. 2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON BIOETHICS AND COMMITTEE ON HOSPITAL CARE. Palliative care for children. Pediatrics, v. 106, Pt 1, p. 351-7,2000. 70
3. ANGHELESCU, D. L.; OAKES, L.; HINDS, P. S. Palliative care and Pediatrics. Anesthesiology Clin N Am, v. 24, p. 145-61, 2006. 4. FEUDTNER, C. et al. Deaths attributed to pediatric complex chronic conditions: national trends and implications for supportive care services. Pediatrics, v. 107, n. 6, p. E99-103, 2001. 5. GOLDMAN, A. ABC of palliative care: special problems of children. BMJ, v. 316, n. 7124, p. 49-52, 1998. 6. HIMELSTEIN, B. P. et al. Pediatric palliative care. N Engl J Med, v. 350, n. 17, p. 1752-62, 2004. 7. LEVETOWN, M. Compendium of pediatric palliative care: Childrens International Project on Palliative/ Hospice Services (ChIPPS). Alexandria (VA)7 National Hospice and Palliative Care Organization; 2000. 8. OLIVEIRA, R. A. Grupo de trabalhos em cuidados paliativos CREMESP. C Cadernos Cremesp. Cuidado Paliativo. 2008. 9. PROAIM Prefeitura de So Paulo. 10. WOLFE, J et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med, v. 342, n. 5, p. 326-33, 2000.
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Organizao de servios de Cuidados Paliativos

Introduo
Cuidado Paliativo signica valer-se de conhecimento apropriado, com objetivos bem determinados e foco na vida at seu ltimo momento. reconhecer a morte como algo inexorvel e parte de um processo a ser monitorado e aliviado, mas no como um objetivo nal. O termo hospice, que por muito tempo designou a prtica dos Cuidados Paliativos no mundo, tem origem nas hospedarias medievais que abrigavam peregrinos doentes, rfos e pobres com necessidade de cuidados, realizados de forma emprica e caridosa. Nos sculos XVIII e XIX, instituies religiosas assumiram o papel do cuidado aos enfermos pobres e portadores de doenas incurveis, como o cncer e a tuberculose(1). Em meados do sculo XX a ento enfermeira Cicely Saunders, trabalhando numa instituies dessas em Londres, percebeu que os doentes precisavam de ateno especca, de conhecimentos mdicos para o alvio da dor e de ateno s necessidades espirituais. Decidiu formar-se em medicina para desenvolver este conhecimento(1). Em 1968 a Dra. Cicely Saunders fundou, em Londres, a primeira instituio voltada para o conceito moderno do cuidado ao doente no nal da vida e, com isso, deu incio ao Movimento Moderno de Hospice. Em 1975 o Canad adotou o termo Cuidado Paliativo para designar a prtica clnica associada ao hospice e, desde ento, esse cuidado tem passado por vrias discusses e aperfeioamento(1). Atualmente o termo hospice tem sido mais frequentemente utilizado para designar uma instituio de mdia complexidade, como um hospital especializado na prtica dos Cuidados Paliativos e que possui como caracterstica principal a excelncia da prtica clnica associada ao trabalho muito bem articulado de uma equipe multiprossional, com espaos apropriados para tal m. O objetivo compreender e assistir as necessidades de doentes portadores de doenas terminais. No Brasil, a prtica dos Cuidados Paliativos relativamente recente. A maioria dos grupos atuais iniciou suas atividades por volta de 2000, com acentuado progresso nos ltimos quatro anos(4). No entanto, a prtica ainda carece de regulamentao, denies e insero nas polticas assistenciais, tanto no setor pblico como no privado. A medicina paliativa ainda no reconhecida como especialidade no Brasil, o que impede a formao adequada de prossionais. Da mesma forma, a prtica de enfermagem e de todas as demais prosses tambm no reconhecida. A maioria das equipes trabalha sem educao formal e o conhecimento se baseia nas iniciativas autodidticas de prossionais dedicados e nos cursos de curta durao, muitas vezes sem adequao nossa realidade. Da mesma forma, as referncias internacionais sobre modelos de ateno em Cuidados Paliativos ainda so escassas e cada pas tem buscado se adaptar prtica de tais cuidados com recursos preexistentes.
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Esta , de fato, a grande recomendao para os Cuidados Paliativos da Organizao Mundial da Sade (OMS): uma assistncia pautada em conceitos e princpios e adaptada realidade de cada pas ou regio. Neste captulo analisaremos as diferentes modalidades de assistncia em Cuidados Paliativos existentes no Brasil e o que deve ser comum a todas, comentando vantagens, desvantagens e necessidades bsicas de cada modelo, numa tentativa de homogeneizar as aes desenvolvidas no pas. O documento de recomendaes denominado Getting Started: Guidelines and Suggestions for Those Starting a Hospice/Palliative Care Services, elaborado pelo Dr. Derek Doyle, que atua em Cuidados Paliativos na Esccia h mais de 30 anos, serve como ponto de partida para anlise e consideraes a seguir. Esse documento foi publicado e divulgado pela da Associao Internacional de Hospice e Cuidado Paliativo (IAHPC)(3).
Princpios da atuao
Qualquer que seja o modelo de prestao de servios, as equipes de Cuidados Paliativos possuem em comum(3): reconhecimento e alvio da dor e de outros sintomas, quaisquer que sejam sua causa e natureza; reconhecimento e alvio do sofrimento psicossocial, incluindo o cuidado apropriado para familiares ou crculo de pessoas prximas ao doente; reconhecimento e alvio do sofrimento espiritual/existencial; comunicao sensvel e emptica entre prossionais, pacientes, parentes e colegas; respeito verdade e honestidade em todas as questes que envolvem pacientes, familiares e prossionais; atuao sempre em equipe multiprossional, em carter interdisciplinar. Equipes de Cuidados Paliativos habituam-se a considerar sempre que h muito sofrimento envolvido nos processos de adoecimento e morte e que o ensino da medicina no capacita o prossional de forma adequada para compreenso e alvio desse sentimento nos ltimos anos e meses de vida. O sofrimento fsico inclui dor severa, dispneia, fadiga, perda do apetite, nusea e vmito, obstipao, insnia, feridas, delirium, convulses e outros sintomas de variadas naturezas que devem ser investigados e prontamente aliviados, preferencialmente pelo controle de causas reversveis(3). O sofrimento psquico inclui ansiedade, medo, depresso, perda da dignidade, solido, medo de se tornar um estorvo e causar sofrimento aos entes queridos, medo de que seus sentimentos no sejam valorizados e tambm de ser abandonado(3). O sofrimento existencial inclui questes de cunho religioso, os signicados da vida, da morte e do sofrimento, culpas, necessidade de perdo, entre outros temas muito particulares(3). Toda essa problemtica, junto com as de natureza social, determinante de um difcil e doloroso processo de morrer, com muitas implicaes para a rede de sade em geral, pelo alto custo da assistncia voltada apenas para o modelo mdico-intervencionista, pelo estresse ocasionado s equipes de sade e pelas consequncias de um luto complicado para os familiares.
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Que servio se pretende construir?

Na estruturao de um servio de Cuidados Paliativos, as questes fundamentais a serem respondidas nesse perodo inicial de planejamento so as seguintes(3):
Quais os objetivos do servio?

O servio de Cuidados Paliativos pode ter por objetivo(3): a resoluo gil de uma intercorrncia no curso de uma doena avanada; o cuidado pertinente fase nal da vida; o cuidado prolongado a doentes incapacitados; a reabilitao de pacientes gravemente incapacitados aps acidente vascular ou traumtico recente, em fase ps-crtica, mas de grande vulnerabilidade; o cuidado a doentes com falncia funcional avanada, com perodos de instabilidade clnica e necessidade de intervenes proporcionais.
Qual a demanda de necessidades de Cuidados Paliativos?

fundamental conhecer: diagnsticos mais frequentes; principais necessidades de doentes e familiares; possibilidade de insero do servio de Cuidados Paliativos na cadeia da assistncia existente. Essa pergunta responde primeira: com base na necessidade local, dene-se o objetivo do servio.
Que recursos, materiais e humanos, j existem? Qual o modelo que mais se enquadra no objetivo proposto? Qual o investimento proposto para este projeto? Quais os obstculos e resistncias que envolvem as equipes prossionais? Qual a necessidade de treinamento das equipes locais?
Depois da anlise das necessidades, demanda e inteno de investimento na operacionalizao do modelo de Cuidados Paliativos a ser implantado, o passo seguinte estudar cada estrutura e escolher a que melhor se adapta(3). O Cuidado Paliativo nunca pode estar isolado da cadeia de servios de sade que caracterizam a ateno global ao paciente. O uxo de pacientes para internao numa unidade de Cuidados Paliativos, as necessidades de investigao diagnstica e o seguimento do doente durante sua estadia no domiclio devem ser parte de uma rede integrada e muito bem articulada, de modo a oferecer segurana ao doente e a sua famlia em todas as etapas do adoecimento e no respeito s decises previamente acordadas para o nal da vida. A Figura mostra um exemplo de rede de ateno em Cuidados Paliativos.
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Assistncia domiciliar
Ambulatrio
Unidade de internao
Figura Modelo de rede integrada em Cuidados Paliativos
Unidades de internao em Cuidados Paliativos

Enfermaria de Cuidados Paliativos
Consiste numa ala de um hospital geral, secundrio ou tercirio, que opera em leitos prprios e com equipe especializada em Cuidados Paliativos. A equipe deve ser composta por mdicos, enfermeiras e tcnicos de enfermagem, psiclogo, assistente social e capelo de carter ecumnico. Pode contar tambm com sioterapeutas, farmacuticos clnicos e voluntrios, alm da ao intermitente de outros prossionais e clnicas do hospital(3). Funciona como uma clnica de especialidade no hospital, com equipe constante e bem treinada, maior exibilidade com relao a visitas de familiares, alimentao e regras do hospital. A famlia deve car bem acomodada e receber ateno da equipe. Preferencialmente, a acomodao deve ser em quarto individual para a preservao da intimidade e das particularidades do doente com sua famlia. No Brasil, um exemplo de enfermaria de Cuidados Paliativos a do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/SP), com uma ala de 10 quartos individuais para o paciente e sua famlia. O hospital tem complexidade terciria e possui 700 leitos ativos. A enfermaria trabalha em consonncia com o ambulatrio de Cuidados Paliativos e atendimento domiciliar(5).
VaNTagENS
Integrao dos Cuidados Paliativos com todas as especialidades do hospital; facilitao do acesso de pacientes internao nas 24 horas; facilidade de acesso aos prossionais das equipes que at ento o acompanhavam; menos sensao de abandono; respostas rpidas ao doente e maior segurana famlia;
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Hospedaria
facilidade para o ensino de Cuidados Paliativos; disseminao de uma cultura de Cuidados Paliativos de forma cientca e controlada dentro de um grande hospital, contribuindo para a desmisticao de conceitos inadequados sobre a questo.
DESVaNTagENS
O ambiente hospitalar um fator limitante e as internaes devem sempre ser curtas por diculdades como: acesso do paciente a reas verdes e jardins e facilidade de reabilitao; ambiente hospitalar como fator de agravo ao humor, em especial para pacientes idosos; em hospitais pequenos, o custo de uma unidade com menos de 10 leitos pode ser demasiadamente elevado pela necessidade de equipe treinada em perodo integral.
NEcESSIDaDES
Alm de rea fsica, leitos e acomodaes para pelo menos um familiar acompanhante, h a necessidade de se estabelecer: uxo de internaes para pacientes externos, pronto-socorro e transferncias de outras clnicas do hospital; impressos apropriados ou templates especcos de internao e evoluo diria, quando houver pronturio eletrnico; uxo de encaminhamento para pacientes no perodo ps-alta, pois todos devem continuar inseridos no atendimento em Cuidados Paliativos, seja ambulatorial ou domiciliar, de acordo com o desempenho do doente; poltica de padronizao dos medicamentos necessrios boa paliao, bem como facilidades de dispensao na alta hospitalar; espao fsico e horas semanais destinadas discusso de casos por equipe multiprossional, bem como espao e aes que ajudem a equipe a elaborar o prprio luto decorrente dos bitos e as situaes de estresse pela convivncia estreita com situaes de sofrimento humano.
Grupo consultor em Cuidados Paliativos

Consiste na criao de uma equipe prossional muito bem treinada que se coloca disposio de todas as equipes de diferentes especialidades no hospital para a elaborao de um plano de cuidados dirigido ao paciente e a sua famlia. Nesse caso, a equipe no assume o doente de forma integral(3). As equipes de interconsulta podem estar vinculadas e ser originadas nas enfermarias de Cuidados Paliativos, quando existentes, ou trabalhar de forma exclusiva em pequenos hospitais, onde no comportem leitos prprios. A maioria das equipes de Cuidados Paliativos para pacientes internados no Brasil funciona nessa modalidade.
NEcESSIDaDES
Nesse modelo assistencial, a maior necessidade a formao de uma equipe mnima de Cuidados Paliativos muito bem treinada e disponvel no hospital. A equipe deve contar com:
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um mdico em perodo parcial de trabalho; uma enfermeira treinada e que atue em consonncia com a enfermeira da clnica de origem; uma psicloga muito bem treinada na prtica de Cuidados Paliativos; uma assistente social, de acordo com a demanda local; outros prossionais no-vinculados diretamente equipe, mas que atuem em consonncia com os princpios dos Cuidados Paliativos e que possam prestar assistncia ocasional em situaes selecionadas pelo grupo (nutricionista, sioterapeuta, terapeuta ocupacional, farmacutico etc.); uma sala para guardar o material da equipe e realizar reunies regulares do grupo para a discusso dos casos visitados; treinamento da equipe e educao continuada, pois todos precisam ter muita segurana nos conhecimentos inerentes prtica proposta.
VaNTagENS
Baixo custo e rapidez de implantao do servio pela necessidade de poucos prossionais; possibilidade de interao de prossionais com alto conhecimento em Cuidados Paliativos com diversas equipes do hospital.
DESVaNTagENS
Diculdade de aceitao pelas equipes especializadas dos novos paradigmas clnicos dos Cuidados Paliativos; receio do prossional mdico de ser invadido em suas decises e condutas pessoais(3); baixa adeso ao tratamento proposto, especialmente no tocante a uso de opioides, proposio de novas vias de administrao de medicamentos e suspenso de procedimentos e teraputicas considerados fteis. Para minimizar esses problemas, o grupo precisa retornar diariamente ao leito, checar prescries e interagir constantemente com a equipe local; necessidade de equipe muito bem treinada e com perl de educadores para o enfrentamento dessas diculdades.
Unidade hospitalar especializada em Cuidados Paliativos

Este o termo equivalente ao ingls hospice. Consiste numa unidade de sade com complexidade mediana, apta a dar respostas rpidas s necessidades mais complexas dos doentes. Diferencia-se do hospital geral pelo espao destinado a atividades diversas e convivncia, inclusive para familiares, exibilidade e atuao contnua de equipes multiprossionais, alm de programao distinta e de carter holstico(3). A unidade hospitalar especializada em Cuidados Paliativos pode atender tambm a diferentes necessidades, desde pacientes em fase nal da vida e em crise de necessidades, com perl de internao curto (mdia de 14 dias), ou abrigar doentes com necessidades de internao prolongada (mdia de dois a trs meses), em perl de recuperao neurolgica, enfermidade crnica avanada, como doenas pulmonar, cardaca ou renal com descompensaes de repetio em curto perodo e fase avanada das demncias com alto grau de incapacidade. Precisa ser equipada para atender ocorrncias clnicas e, para isso, necessita de presena mdica durante 24 horas, exames laboratoriais e radiologia, contando com refern77
cia para exames mais complexos como ressonncia magntica (RM) e procedimentos paliativos, como insero de cateteres urinrios, stents, radioterapia paliativa, entre outros. Pode localizar-se na rea de um hospital de referncia, em um prdio isolado ou, quando distante, contar com rpidos sistemas de referncia e transporte quando houver necessidade de interveno mais complexa do que a oferecida na unidade(3). No Brasil existem poucas unidades nessa modalidade, sendo exemplos o Hospital do Cncer IV do Instituto Nacional de Cncer (INCA), no Rio de Janeiro; a Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer de Barretos e o Hospital Local de Sapopemba, em So Paulo, que atende clientela do Sistema nico de Sade (SUS), e o Hospital Premier, que atende convnios de sade.
VaNTagENS
A unidade hospitalar de Cuidados Paliativos permite a prtica especializada dos cuidados em toda sua plenitude, com abordagem impecvel aos sintomas fsicos, psicossociais e espirituais, como: uma srie de atividades que permitem ao doente viver, mesmo na fase nal da doena, com mais liberdade e funcionalidade; facilidade para o trabalho com voluntrios; apesar de a assistncia permitir a mesma complexidade do hospital, a sensao de estar internado atenuada na Unidade de Cuidados Paliativos; permite maior convivncia entre pacientes e familiares.
DESVaNTagENS
A maior desvantagem da Unidade de Cuidados Paliativos a necessidade de transferncia do doente para uma unidade distinta: a distncia do hospital de referncia pode elevar os custos com transporte e servios de apoio, quando necessrios; as visitas dos prossionais que previamente participavam ativamente do seu tratamento so raras; risco de o paciente sentir-se abandonado ou relegado a segundo plano na rede assistencial; tendncia equivocada de outros especialistas de verem como unidade de doentes crnicos ou apenas destinada ao nal da vida, o que distorce o conceito dos Cuidados Paliativos.
NEcESSIDaDES
A organizao de uma unidade hospitalar em Cuidados Paliativos exige a construo ou a adaptao de um prdio apropriado e agradvel, que conte com jardins, reas de lazer e salas especiais para as atividades coletivas. As acomodaes devem ser preferencialmente individuais, com espao para instalao de um familiar ou acompanhante, com mobilirio leve e agradvel. Idealmente deve ter espao para atividades de terapia ocupacional e de reabilitao, exames laboratoriais, ultrassonograa (US), endoscopia e radiologia, assim como sala para pequenos procedimentos paliativos, como gastrostomia por via endoscpica. A unidade deve contar com equipe multiprossional completa com formao em Cuidados Paliativos, que inclui mdicos, enfermeiras, psiclogos, assistentes sociais, sio78
terapeutas, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, fonoaudilogos, nutricionistas, farmacuticos, odontlogos, assistentes espirituais e voluntrios. O corpo clnico deve ser organizado segundo as exigncias regionais com regimento adequado, comisses de tica mdica e de bitos, comisso de controle de infeco hospitalar, ncleo de reabilitao, alm de consultores nas reas de geriatria, oncologia, cirurgia geral e outras, de acordo com necessidade e objetivo do trabalho. O parmetro mdico sugerido pela IAHPC de 10 a 15 leitos por mdico em perodo integral, inclusive nos feriados e nais de semana. Os plantes noturnos devem ser dirios e h necessidade de prossional igualmente treinado em Cuidados Paliativos(3). As unidades hospitalares de Cuidados Paliativos no Brasil tm, em mdia, 50 a 60 leitos disponveis. Podem abrigar uma unidade/dia, atividade ambulatorial integrada e ncleo de atendimento domiciliar. A atividade de ensino deve contar com centro dotado de biblioteca, sala de estudos, aulas e reunio clnica. Os prossionais devem ser estimulados a manter ao menos 3 horas semanais de estudos e atualizao em Cuidados Paliativos, segundo sugesto do Dr. Doyle, do IAHPC(3). Por m, o uxo de pacientes em sistema de referncia e contrarreferncia deve ser claro e objetivo: quem encaminha, quais os critrios de admisso, qual o propsito da internao e para onde ser encaminhado o paciente aps a alta hospitalar (atendimento domiciliar, ambulatrio ou hospedaria de Cuidados Paliativos).
Unidades de atendimento a pacientes externos

Ambulatrio de Cuidados Paliativos
Denido como unidade ambulatorial baseada no modelo de consultas com um especialista, destina-se ao atendimento de pacientes portadores de doena avanada, progressiva, ameaadora da vida e com poucas chances de cura. O objetivo da assistncia ambulatorial em Cuidados Paliativos proporcionar ao doente o excelente controle de sintomas de sua doena, a comunicao adequada de informaes sobre a evoluo da enfermidade, suas perspectivas de tratamento e a oportunidade de elaborar as diculdades pessoais de ser portador de doena ameaadora da vida, em que a possibilidade de morte to ameaadora quanto o curso da doena. O principal benefcio do ambulatrio de Cuidados Paliativos poder acompanhar os pacientes mais precocemente, numa fase em que a doena, apesar de signicativa, tem pouco impacto sobre o perl funcional do doente. Nessa fase, o controle ideal de sintomas e a abordagem emocional podem contribuir para a melhoria da qualidade de vida, com possibilidade de ter impacto tambm sobre a sobrevida do doente. O acompanhamento ambulatorial deve sempre vislumbrar a possibilidade de agir na preveno de crises de necessidades. Atendendo ao princpio da ateno multiprofissional ao doente, o ambulatrio de Cuidados Paliativos deve ser organizado para garantir o tratamento por equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos, a ser definido como equipe mnima (mdico, enfermeiro, psiclogo, com ou sem assistente social) ou equipe nuclear completa (mdico, enfermeiro, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista e assistente social, com possibilidade de acessar outros profissionais, quando necessrio).
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H a possibilidade de conciliar, no mesmo espao fsico, o atendimento ambulatorial com uma unidade de atendimento/dia em Cuidados Paliativos, que ser descrita a seguir, o que facilita a integrao de uma equipe multiprossional completa ao ambulatrio.
NEcESSIDaDES
Para o funcionamento de um unidade ambulatorial bsica necessrio: equipe composta por um mdico em perodo parcial, um enfermeiro assistencial e um psiclogo, todos com formao especca na rea; um assistente social pode participar em um ou mais perodos/semana como referncia; recepo e sala de espera, com recepcionista/secretria; um tcnico de enfermagem para a organizao de material e auxlio em procedimentos, curativos e coleta de exames; consultrios; uma sala adequada para a realizao de reunio familiar, aproveitada tambm para reunies de equipe; uma sala para realizao de procedimentos simples como paracenteses, curativos complexos, enteroclismas, etc.; salas de limpeza e preparo de material para esterilizao em local conveniente. Todas as instalaes devem contar com espaos amplos, portas largas e todas as facilidades ao acesso de pacientes em cadeira de rodas e, eventualmente, em macas. O mesmo espao pode ser compartilhado por equipes de geriatria, clnica mdica e oncologia, possibilitando ao doente o vnculo com o espao e a integrao com o trabalho dos Cuidados Paliativos em todas as fases da doena. O parmetro estabelecido pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio da Sade do Brasil de seis consultas/prossional em perodo de 4 horas. Esse nmero permite uma consulta com durao mdia de 40 minutos, o mnimo para uma ateno detalhada com pacientes com necessidades de Cuidados Paliativos.
Unidade-dia de Cuidados Paliativos

Trata-se de uma modalidade de assistncia destinada a pacientes que permanecem no domiclio, cujo foco da ateno prover a ateno em determinadas necessidades no curso de uma doena grave(3). A unidade/dia inclui: sioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, arteterapia, cuidados com a aparncia, nutrio e encontro com outros doentes e familiares, possibilitando a troca de experincias de forma dirigida por prossionais muito bem qualicados para a tarefa. Se houver a inteno de conciliar o espao da unidade/dia de Cuidados Paliativos com o atendimento ambulatorial, o que tende a ser uma otimizao de espao fsico e uma oferta de conforto para doentes e familiares, haver necessidade de agregar, no espao fsico do ambulatrio, acomodaes para: atividade de terapia ocupacional; pequeno ncleo de reabilitao; refeio supervisionada; descanso de pacientes em poltronas confortveis; amenidades (leitura, msica, cuidados com a aparncia);
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rea verde e de jardinagem, com possibilidade de utilizar-se de animais treinados (pet-terapia). Os benefcios da unidade/dia no se estendem apenas aos doentes, que passam a ter oportunidades e acesso a diversas teraputicas complementares. A permanncia do doente no local tambm benecia o cuidador domiciliar, que pode usar o tempo desobrigado do doente em qualquer outra atividade segundo sua necessidade. A folga do cuidador domiciliar por um ou mais dias da semana propicia melhor adeso ao tratamento, sentindo-se estimulado ao acompanhamento do doente em sua residncia por mais tempo. De modo geral, as unidades/dia de Cuidados Paliativos funcionam de 5 a 6 horas durante o dia. Permanncias mais longas s se justicam por necessidade clnica. A equipe precisa de tempo antes e depois para se organizar, e permanncias longas podem ser cansativas para o doente(3).
Atendimento domiciliar em Cuidados Paliativos

A modalidade de atendimento a pacientes em Cuidados Paliativos no domiclio caracteriza-se por atividade destinada a portadores de doena avanada, em progresso e com necessidade contnua de monitoramento de sintomas e aplicao de um plano de cuidados previamente estabelecido(3). As visitas podem ser realizadas por mdico ou enfermeiro treinados para esse m e atento s especicidades dos Cuidados Paliativos. Porm o paciente deve ser referenciado para ambulatrio ou unidade especializada que elabora o seu plano de cuidados, que consiste numa srie de aes determinadas de forma individualizada. Idealmente deve ser realizada pela equipe de ateno primria mais prxima de sua residncia, em consonncia e em contnua troca de informaes com a equipe especializada. No Brasil, a equipe do Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar de Pelotas (RS) exemplo de gesto dessa modalidade de servio no mbito do SUS.
VaNTagENS
A permanncia do doente em sua residncia e ao lado de sua famlia , sem dvida, a condio ideal que lhe assegura a melhor qualidade de vida; seja como for, a casa do doente seu local de maior identidade e onde as suas relaes de vida se mostram mais presentes; o acompanhamento do doente pela equipe primria de sade ajuda a desmisticar a complexidade de sua doena, os medos com relao aos medicamentos, sobretudo os opioides, e o faz sentir-se inserido em sua histria de vida e adoecimento; o controle de medicamentos e insumos tende a ser mais eciente, assim como a adeso aos tratamentos propostos. O maior envolvimento da comunidade ajuda no apoio ao doente e famlia; no caso de o paciente optar pela morte no domiclio, aumenta a segurana quanto aos trmites legais a serem seguidos quando se tem uma equipe presente e atuante prxima da residncia.
DESVaNTagENS
H necessidade de cuidador familiar atento e bem preparado para acionar a rede
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de apoio em caso de surgimento de novas necessidades, sintomas mal-controlados e mudanas no quadro clnico; as visitas a pacientes em Cuidados Paliativos tendem a ser demoradas, com durao mnima de 45 a 50 minutos, e exigem ateno a detalhes e tempo com repetidas orientaes; o treinamento das equipes de ateno primria precisa ter tima qualidade e, ainda assim, vrias ocorrncias podem passar despercebidas e ser negligenciadas. Normalmente as equipes da ateno comunitria atendem a demandas diversas de sade e no se sentem preparadas para a complexidade dos Cuidados Paliativos. A estrutura ideal inclui uma equipe especca s para as visitas a pacientes em Cuidados Paliativos.
NEcESSIDaDES
Para um bom programa de atendimento domiciliar, a primeira necessidade o treinamento da equipe visitadora, vinculada ateno primria. Enfermagem muito bem treinada pode monitorar as necessidades do doente e de sua famlia e alertar para possveis mudanas nas prescries, novas orientaes ou outras necessidades de assistncia. necessria a compreenso de gestores de sade no sentido de prover uma equipe exclusiva para os Cuidados Paliativos no domiclio, o que muito facilita o trabalho e possibilita de fato a boa paliao no nvel da ateno primria. H que se garantir uma poltica de medicamentos, que devem ser dispensados de forma regular, com controle pela equipe local. As equipes necessitam de um ncleo ou base e de um sistema de comunicao 24 horas/dia e sete dias por semana, para o atendimento imediato de situaes de emergncia. Nessas situaes deve ser garantido o transporte do doente para o hospital de referncia em Cuidados Paliativos. Uma equipe exclusiva de Cuidados Paliativos tem capacidade de atender at 30 doentes por vez, na modalidade de assistncia com visitas intermitentes, e 10 na modalidade internao domiciliar, com visitas dirias. o que acontece em alguns servios do Brasil, como os Programas de Internao Domiciliar (PIDs) de Pelotas e Londrina, e em servios de assistncia como o do HSPE. A referncia do PID criado pela Portaria Ministerial no 2.529, de 19 de outubro de 2006, de 30 pacientes/ms por equipe e permanncia mxima de 30 dias de internao. Deve haver uma equipe para cada 100 mil habitantes. No entanto, mesmo prevendo a internao em Cuidados Paliativos, a portaria necessita de reviso no tocante aos Cuidados Paliativos, pois, em mdia, os doentes tm sobrevida de dois a trs meses, podendo prolongar-se. E o perl de necessidades diferenciado. A questo dos Cuidados Paliativos est contemplada na portaria que cria as Diretrizes Nacionais de Cuidados Paliativos elaborada pela Cmara Tcnica de Dor e Cuidados Paliativos do Ministrio de Sade (criada pela Portaria GM/MS no 3.150, de 12 de dezembro de 2006) e que aguarda aprovao.
Hospedarias de Cuidados Paliativos

Concebidas com base no que os americanos chamam de nursing homes, so unidades destinadas a pacientes relativamente estveis, com grau variado de dependncia funcional e sintomas bem controlados ou de intensidade leve a moderada(3).
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As hospedarias abrigam pacientes que poderiam permanecer em seus domiclios, mas no conseguem por fatores distintos como falta de cuidador habilitado, distncia do centro de tratamento em situao de necessidade de intervenes paliativas e diculdades relativas a alta dependncia. Um exemplo pioneiro de hospedaria no Brasil a Hospedaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo (HSPM/SP). Trata-se de uma casa adaptada para receber at 10 pacientes com um acompanhante cada, que funciona de forma independente, mas muito prxima ao hospital de referncia. Na hospedaria, uma equipe multiprossional composta por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, assistente social, psiclogo e assistente espiritual, todos com treinamento em Cuidados Paliativos, assiste os doentes por um perodo varivel, com permanncia mdia na casa em torno de seis meses(6). Recebem visitas mdicas peridicas, duas a trs vezes por semana, e atendimento nas intercorrncias. Dois mdicos permanecem disponveis a distncia 24 horas durante sete dias. O hospital fornece todos os medicamentos e insumos para o provimento das necessidades do servio(6).
Consideraes gerais
Seja qual for a necessidade e o objetivo em se montar um servio de Cuidados Paliativos, alguns parmetros devem ser respeitados na hora de se conceber o modelo de escolha. O Quadro sugere os parmetros a serem considerados e os diferentes modelos sugeridos anteriormente. Ela foi originalmente construda pelo Dr. Derek Doyle, porm foi necessrio adaptar algumas situaes realidade nacional, alm de transformar as indicaes de leve, moderada e severa em: +, ++ ou +++, respectivamente. No existe, no Brasil, parmetros ociais para o clculo das necessidades de Cuidados Paliativos. Segundo a OMS, a necessidade de Cuidados Paliativos pode ser baseada no perl de mortalidade de uma populao. Considera-se que, entre as mortes ocorridas por causa natural, 50% a 80% so passveis de necessidades de Cuidados Paliativos, considerandose todos os diagnsticos. No caso do cncer e do HIV/SIDA, a porcentagem de pessoas com necessidade de Cuidados Paliativos por ano de 80%, acrescidos de seus cuidadores(8). A Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC), por meio de documento elaborado para a Unio Europeia, classica como ideal a proporo de leitos hoje existente no Reino Unido, onde existe cerca de 50 leitos de Cuidados Paliativos para cada um milho de habitantes(7). A necessidade de leito hospitalar depende, no entanto, de caractersticas epidemiolgicas da regio, qualidades da assistncia no hospital e oferta de servios de apoio como ambulatrio e atendimento domiciliar. Nas diretrizes elaboradas pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio da Sade, cam estabelecidos quatro nveis de ateno em Cuidados Paliativos, com base em documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP)(2): ao paliativa cuidado dispensado em nvel comunitrio por equipe vinculada ao Programa de Sade da Famlia (PSF), treinada para tal nalidade; Cuidado Paliativos de grau I cuidado dispensado por equipe especializada em Cuida83
Quadro Parmetros de insero de pacientes em diferentes modelos Enfermaria Parmetro Equipe Unidade Ambulatrio em Servio Hospedo Cuidado consultora hospitalar e hospital domiciliar daria Paliativo Hospitalar especializada unidade/dia geral Sintomas +++ ++/+++ ++/+++ + +/++ +/++ Instabilidade ++/+++ +/++ ++/+++ +/++ +/++ +/++ psicossocial Instabilidade +++ +++ +++ + +/++ +/++ clnica Dependncia + /+++ + /+++ +/+++ + +/+++ +/+++ funcional Necessidade de atendimento +++ +++ ++/+++ + + + mdico contnuo Necessidade de estrutura + a +++ + a +++ + a +++ + + +++ social Necessidade de +++ +++ +++ + +/++ +++ cuidados de enfermagem
Fonte: DOYLE, D. Getting Started. 2008. Adaptado por MACIEL, M. G., 2009.
dos Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, porm sem leito prprio. Exemplo de equipe consultora em Cuidados Paliativos; Cuidado Paliativo de grau II cuidado dispensado por equipe especializada em Cuidados Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar que atua com leitos prprios de internao. Equivale tanto s enfermarias em hospitais gerais quanto s unidade hospitalares independentes; Cuidado Paliativo de grau III mesma caracterstica do cuidado de grau II acrescida de capacidade para a formao de prossionais em Cuidados Paliativos. As portarias que regulamentam as diretrizes para os Cuidados Paliativos no SUS aguardam a sua assinatura desde 13 de junho de 2008.
Referncias
1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: MARCOS, G. S. (ed.). Cuidados paliativos e intervencin psicosocial en enfermos de cncer. Las Palmas: ICEPS, 1988. 2. CRITRIOS DE QUALIDADE PARA OS CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL. Documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos, Brasil, 2007. 3. DOYLE, D. Getting started: guidelines and suggestions for those starting a hospice/palliative care services. 2. ed. Houston: IAHPC Press, 2009. 84
4. MACIEL, M. G. S. A terminalidade da vida e os cuidados paliativos no Brasil: consideraes e perspectivas. Prtica Hospitalar, v. 47, p. 46-9, 2006. 5. MACIEL, M. G. S. Modelos de assistncia em cuidados paliativos: enfermaria em cuidado paliativo. So Paulo: Cadernos CREMESP, 2008. 6. MATSUMOTO, D. Y. Modelos de assistncia em cuidados paliativos: hospedaria em cuidado paliativo. So Paulo: Cadernos CREMESP, 2008. 7. MORENO, J. M. M. et al. Palliative care in the European Union. Document requested by European Parliaments Committee on the Environment, Public Health and Food Safety. (Ref. IP/A/ENVI/IC/2007123). 2008. Disponvel em: <http://www.europarl.europa.eu/activities/committees/studies/download. do?le=21421>. Acesso em: 13 jun. 2009. 8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guides for efective programs: palliative care. Geneve: WHO, 2007.
Leitura recomendada
DOYLE, D. The provision of palliative care. In: Oxford textbook of Palliative Medicine. 2. ed. Oxford University Press, 1998. DOYLE, D.; JEFFREY, D. Palliative care in the home. Oxford University Press, 2000. WHITE, K. R. Non clinical outcomes of hospital-based palliative care. Journal of Health Care Manegement, v. 51, n. 4, p. 260-73, 2006. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Better palliative care for older people. Geneve: WHO, 2004.
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Controle da dor
MIRLaNE GUIMaRES DE MELO CaRDOSO
Introduo
Doenas avanadas frequentemente esto relacionadas com sintomas associados ao sofrimento, destacando-se nesse contexto a dor, que conceituada pela Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada a dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais leses(14). Signica, portanto, que a dor uma experincia nica e individual, modicada pelo conhecimento prvio de um dano que pode ser existente ou presumido, ou seja, em qualquer situao a dor o que o paciente refere e descreve. Muitas pesquisas nessa rea relacionam-se com pacientes com cncer, j que neles a dor aparece como o sintoma que signicativamente afeta a qualidade de vida na terminalidade, constituindo um fator importante do sofrimento relacionado com a doena, mesmo quando comparado expectativa de morte. Estudos multicntricos de controle da dor em pacientes com cncer revelam consistentemente que cerca de metade dos pacientes recebe analgesia insuciente, chegando a 51% na Frana, 42% nos Estados Unidos e 59% na China. Da mesma forma ocorrendo com milhes de portadores de HIV/SIDA, em que 60% a 100% iro sentir dor em alguma fase da sua doena(4). Revises em outras populaes tm sido realizadas, incluindo pacientes com doena associada a insucincia respiratria grave e distrbios musculoesquelticos, nos quais foi observado que a prevalncia dos sintomas na evoluo dessas diferentes doenas crnicas varivel. Porm, o interessante identicar nesses levantamentos que os sintomas so comuns tanto no cncer como nas doenas no-oncolgicas, inclusive a dor (Tabela). Tabela Prevalncia de sintomas relatados retrospectivamente por cuidadores no ltimo ano de vida dos pacientes(1) Sintoma Dor Dispneia Tosse persistente Xerostomia Anorexia Nuseas e vmitos Constipao Confuso mental Insnia Mau humor
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Cncer (% da populao) 71 63 50 43 33 55 65 42 44 67
No-cncer (% da populao) 72 64 42 34 21 50 69 44 45 73
Esses dados estatsticos qualicam a dor crnica como um problema de sade pblica importante, que requer ateno, independente da origem da doena que a ocasionou. Dezenas de milhes de americanos sofrem de algum tipo de dor crnica transitria ou persistente sem qualquer relao com neoplasias malignas (neuralgias, diabetes com neuropatias, distrbios cervicais e lombares, artrites, bromialgias, cefaleias, distrbios dolorosos faciais, dores torcica e plvica). No Michigan Pain Study, 70% dos entrevistados ainda tinham dores crnicas aps o tratamento e 22% acreditavam que esse havia agravado a dor. A sequncia de tratamentos falhos agrava ainda mais o processo de condicionamento patolgico, mesmo quando so escolhidas as teraputicas corretas. Esse cenrio sugere que fatores inter-relacionados e alheios medicina, como problemas conceituais, administrativo-legais e educacionais na transferncia de tecnologia na rea de dor, mantm essa condio desfavorvel(6).
Base neural da dor

Uma das importantes funes do sistema nervoso fornecer informaes sobre leses corporais em potencial que so expressas pela dor. A percepo corporal da dor denominada nocicepo. Quanto aos mecanismos neurosiolgicos, a dor pode ser classicada em: nociceptiva, quando as vias nociceptivas se encontram preservadas, sendo ativadas pelos nociceptores de tecidos cutneos (dor somtica) ou profundos (dor visceral); no-nociceptiva ou neuroptica, quando as vias nociceptivas apresentam alteraes na estrutura e/ou funo, resultante de leso seletiva do trato neoespinotalmico (dor central) ou de leses no sistema nervoso perifrico (dor perifrica); psicognica, que se origina de distrbios psquicos. A dor oncolgica considerada frequentemente mista. Considerando a dor um sistema complexo, didaticamente ela pode ser dividida nos seguintes componentes: nociceptores, tratos nociceptivos ascendentes, centros mais elevados do sistema nervoso central (SNC) e sistemas inibitrios descendentes da dor. O termo nociceptor empregado para descrever terminaes livres de bras aferentes primrias que respondem a estmulos de uma ampla variedade de tecidos, como vsceras, polpa dentria, msculos, articulaes, alm da pele. As bras aferentes nociceptivas primrias, normalmente bras A-delta (A-) e C, transmitem sinais qumicos, mecnicos e trmicos por meio do trato de Lissauer, fazendo sinapse com neurnios do corno dorsal da medula espinal. Numerosos neurotransmissores e mediadores bioqumicos excitatrios (glutamato, substncia P, fatores de crescimento) e inibitrios (opioides, cido gamaaminobutrico [GABA] e glicina) so liberados no corno dorsal provenientes de trs fontes principais: bra aferente primria, interneurnios e sistema de bras descendente. As clulas do corno dorsal possuem receptores especcos para essas substncias. Portanto essa sinapse no corno dorsal seria o ponto no qual as informaes dolorosas so conduzidas pelos tratos espinotalmico e espino-hipotalmico aos centros superiores ou inibidas por ativao do sistema analgsico descendente, composto por trs componentes principais inter-relacionados funcionalmente: opioide, noradrenrgico e serotoninrgico. Os centros mais elevados do SNC esto envolvidos na discriminao da dor, incluindo componente afetivo da dor, componentes relacionados com memria e controle motor associado resposta imediata aversiva aos estmulos dolorosos(2).
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Estratgia para o controle da dor

O controle da dor deve se basear em avaliao cuidadosa com elucidao de suas possveis causas e seus efeitos na vida do paciente, investigando fatores desencadeantes e atenuantes, alm dos psicossociais, que possam inuenciar o seu impacto. Nesse sentido, as equipes multiprossionais dedicadas aos Cuidados Paliativos devem estabelecer precocemente vias de comunicao claras para assistncia. O familiar um pilar fundamental para incentivar a adeso ao tratamento, j que uma analgesia insuciente se traduz em sobrecargas fsica e psicolgica para o paciente e sua famlia. So diversas as barreiras existentes para manejo e controle adequados da dor, com a no-adeso ao tratamento por parte dos doentes, a relutncia na prescrio de opioides por parte dos mdicos e a crena de que a dor inevitvel, observada rotineiramente na prtica no ambiente hospitalar. Adicionalmente, destacamos um aspecto fundamental que antecede at mesmo a prpria sintomatologia lgica do paciente, que a formao acadmica relacionada com a rea de dor. A estratgia de base cientca para o controle adequado da dor e de outros sintomas se resume, segundo Twycross(21), na sigla EEMMA: evoluo da dor; explicao da causa; manejo teraputico; monitorizao do tratamento; ateno aos detalhes.
Evoluo da dor
A doena terminal progressiva, com grande variabilidade individual associada a mltiplos sintomas intensos e oscilantes. Cada indivduo tem suas prprias vivncias, as quais induzem a uma subjetividade de resposta diante da expresso de dor, envolvendo respostas afetivas e cognitivas. Portanto necessrio reconhecer o termo dor total introduzido por Cicely Saunders e explicado por meio de um esquema por Twycross(2) (Figura 1). Esse conceito mostra a importncia de todas as dimenses dos sofrimentos humanos (fsico, mental, social e espiritual). Portanto, o alvio adequado da dor no alcanado sem dar-se ateno a essas dimenses indissociveis. Estrategicamente, devem-se identicar quatro aspectos bsicos na evoluo: a causa da dor; o mecanismo da dor (Quadro 1); os fatores no-fsicos envolvidos com a expresso de dor; a discriminao detalhada da dor localizao, durao, irradiao, fatores temporais, de agravamento e alvio, impactos no sono e na capacidade funcional e intensidade (0-10). Com base no que o prprio paciente refere para avaliao da intensidade da dor, sugerem-se as escalas uni e multidimensionais como instrumento de avaliao. Destaca-se a escala visual analgica (EVA) por ser considerada sensvel, simples, reproduzvel e universal, podendo ser compreendida em distintas situaes em que h diferenas culturais, intelectuais ou mesmo de linguagem do avaliador. um mtodo de autoavaliao representado por uma linha reta de 10 cm, onde em um dos extremos se descrimina a ausncia de dor e no outro, a dor insuportvel, como representado na Figura 2(20).
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1 - Sintomas de debilidade 2 - Efeitos colaterais da terapia 3 - Patologia no-oncolgica 4 - Cncer FONTE SOMTICA Perda da posio social Perda do trabalho Perda da famlia D O R T O T A L Falta de amigos
DEPRESSO
IRA
Demora no diagnstico Mdicos inacessveis Fracasso teraputico
Fadiga crnica e insnia
ANSIEDADE
Medo do hospital. Medo da dor. Medo da morte Preocupao com a famlia. Angstia e culpa.
Figura 1 Esquema de TWYCROSS(21)
Quadro 1 Tipos, subtipos e caractersticas da dor Tipo Subtipos Somtica Caractersticas Constante e bem localizada, que se exacerba com movimentos e alivia com o repouso Constante, aperto, mal localizada, associada a reaes autonmicas (nuseas, sudorese) Clicas Exemplos Osteoartrose, metstase ssea, inltrao de tecidos moles Neoplasia e/ou metstases intra-abdominais Obstruo intestinal, clica renal Radiculopatia por protruso discal, neuropatia psquimioterapia/radioterapia Invaso de plexo braquial ou do trigmeo
Nociceptiva Visceral
Disestsica Neuroptica
Ardncia constante, hiperalgesia2 ou alodnea3 Episdica, paroxismo tipo choque
Lancinante
Adaptado de Pereira, J. L.(17). 1. Sensao anormal e desagradvel, espontnea ou provocada; 2. resposta mais intensa a um estmulo que normalmente doloroso; 3. quando um estmulo no-nocivo percebido como dor. 89
SEM DOR ESCALA VISUAL ANALGICA SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7
PIOR DOR POSSVEL
PIOR DOR POSSVEL 8 9 10
ESCALA NUMRICA
Figura 2 Escalas visual analgica e de categoria numrica
Sobre essa linha o paciente deve marcar a posio mais aproximada da intensidade da sua dor e podemos utilizar a escala numrica para qualific-la. A dor considerada leve quando a intensidade varia de 1 a 3 na EVA; a intensidade de 4 a 7 considerada dor moderada; e de 8 a 10, dor severa. O registro da intensidade deve incluir no somente o momento da dor, mas tambm quando a mesma aliviada ou exacerbada. Por essa razo o mdico deve ensinar pacientes e familiares a utilizar as escalas de avaliao da dor. Na prtica clnica, a falta de sistematizao na avaliao da dor frequentemente leva a um subtratamento, apesar dos avanos teraputicos. Portanto, na investigao da dor, a possibilidade de o paciente discorrer sobre ela mediante um autorrelato o ponto de partida para diagnstico, implementao teraputica e posterior avaliao de sua eficcia.
Explicao da causa
As explicaes de causa, mecanismo da dor e fatores que podem modificar a sua intensidade, como o resgate do padro de sono, a diminuio do cansao e a melhora do humor por meio de uma linguagem simples para o paciente e sua famlia, habitualmente contribuem para confiana e adeso ao tratamento. O envolvimento direto pelo tumor a causa mais frequente de dor nos pacientes oncolgicos (70%), porm em 17% a dor est relacionada com o tratamento antitumoral (Quadro 2)(3, 23). O uso do antineoplsico paclitaxel (Taxol) no tratamento de tumores refratrios quimioterapia convencional est relacionado com o aparecimento de artralgias, mialgias e neuropatias perifricas incapacitantes e limitantes do tratamento(7).
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Manejo da dor
Implica a considerao de trs aspectos, que podem estar combinados: identicar e tratar a causa da dor quando possvel(3) (Quadro 2); medidas no-farmacolgicas(12) (Quadro 3); medidas farmacolgicas. Quadro 2 Sndromes dolorosas relacionadas com o cncer e seu tratamento(3) Dor por inltrao direta Inltrao ssea: 1. Dor da base do crnio 2. Dor do corpo vertebral 3. Sndrome do sacro 4. Leso de ossos longos Inltrao visceral: 1. Pleural 2. Heptica 3. Peritoneal 4. Pancretica Inltrao de vasos: 1. Arterial 2. Venoso 3. Linftico Inltrao de nervos 1. Plexo braquial 2. Plexo lombar 3. Plexo sacral 4. Epidural 5. Menngea Quadro 3 Exemplos de abordagens de tratamento no-farmacolgico(12) Tcnicas de relaxamento, distrao e imaginao dirigida Terapia fsica por aplicao de calor em casos de espasmos musculares e artralgias Terapia fsica por aplicao de frio em casos de dor musculoesqueltica, contuso e toro Acupuntura em casos de dor devida a espasmos musculares, disestesias e nevralgias Massoterapia nos casos em que se desejam relaxamento muscular e sensao de conforto Neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS) em casos de dor por compresses tumoral nervosa, ssea e em regio de cabea e pescoo
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Dor relacionada com o tratamento Ps-operatria: 1. Dor ps-toracotomia 2. Dor em membro fantasma Ps-quimioterapia: 1. Neuropatia 2. Mucosite 3. Cistite hemorrgica 4. Neuralgia ps-herptica 5. Artralgias e mialgias Ps-radioterapia: 1. Mucosites 2. Esofagites 3. Proctites 4. Queimaduras
Dor no-relacionada com a doena Neuropatia diabtica:
Artrites, gota e artrose:
Lombalgias: 1. Enfermidade degenerativa discal
Tratamentos paliativos modicadores de doena podem ser indicados para controle da dor. Por exemplo, em pacientes com dor localizada por fratura patolgica, a xao cirrgica dessa fratura controla satisfatoriamente os sintomas dolorosos. Na paliao de doenas no-oncolgicas, esses princpios so igualmente aplicados. J a terapia medicamentosa refere-se arte e cincia no uso combinado de trs grupos farmacolgicos: analgsicos no-opioides, analgsicos opioides, sendo a morna a droga de eleio, e drogas adjuvantes ou coanalgsicos. Nesse sentido, a Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou, em 1986, um modelo clnico ecaz para o tratamento da dor oncolgica que serve at os dias atuais, validado e aceito mundialmente, com base em seis princpios bsicos(23): pela boca usar a via oral sempre que possvel; pelo relgio horrio regular, e no apenas em doses se necessrio; para o indivduo de acordo com as necessidades especcas do doente; uso de coanalgsicos ou adjuvantes; ateno aos detalhes; pela escada analgsica. Segundo esse algoritmo, a dor deve ser tratada de acordo com uma escala ascendente de potncia medicamentosa relacionada com sua intensidade. As drogas analgsicas aumentam sua potncia, comeando com os analgsicos no-opioides, englobando os analgsicos antipirticos (dipirona, paracetamol), os anti-inamatrios no-hormonais (AINHs) e coxibes na dor leve, passando pelos opioides fracos na dor moderada e opioides fortes, como a morna, nas dores severas. Todos esses medicamentos podem estar acompanhados de drogas adjuvantes, que concedem o alvio da dor neuroptica e controlam os efeitos adversos dos opioides, favorecendo, assim, uma teraputica com menor risco de toxicidade. Adicionalmente, a prescrio de frmacos prolticos para sintomas persistentes deve ser observada. A eccia desse modelo de escada analgsica foi avaliada em trabalho recente com pacientes terminais, o qual evidenciou maior alvio da dor quando se utilizaram opioides potentes em dores com escores inferiores a 6 na EVA. O resultado sugere que esses opioides, como a morna, podem ser iniciados nas dores leves e moderados, em baixas doses, em substituio aos opioides fracos(13). J outros autores sugerem que deve ser acrescido um quarto degrau escada analgsica da OMS(15). Em 2003, com base em uma reviso Cochrane(22) e nas recomendaes da Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC)(9) sobre os analgsicos opioides e seus efeitos indesejveis, foram associados ao escalonamento opiceo os procedimentos anestsicos, neurolticos e neuroaxiais, representados no quarto degrau da escada analgsica da OMS (Figura 3). Entre os analgsicos no-opioides, os AINHs (Quadro 4) so os agentes teraputicos mais utilizados, sendo prescritos para o controle da dor e do edema nas artropatias crnicas (osteoartrite e artrite reumatoide) e nas anormalidades musculoesquelticas (traumatismo, fraturas e leses de partes moles), alm de proporcionarem alvio das dores ps-operatria, dental, bem como de cefaleias e dismenorreia. Geralmente so bem tolerados em curto prazo, mas preferencialmente deve-se escolher um analgsico com mecanismos adicionais sinrgicos, como o caso da dipirona, que ativa a via L-arginina/ xido ntrico (NO)/monofosfato de guanosina cclico (GMPc)/canal de potssio sensvel ao trifosfato de adenosina (KATP) e, ao mesmo tempo, interage com o sistema glutamatrgico, resultando numa analgesia inquestionvel(19).
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ESCADA ANALGSICA DA OMS (1986) Modificada

4 degrau: OPIOIDES por outras vias (EV, SC, espinal, intratecal) e tcnicas anestsicas e neurocirrgicas 3 degrau: DOR SEVERA Opioides fortes: morfina, oxicodona, metadora, fentanil. Drogas adjuntes 2 degrau: DOR MODERADA Opioides fracos: codena, tramadol, propoxifeno. Drogas adjuvantes 1 degrau: DOR LEVE Analgsicos no-opiodes. Drogas adjuvantes
ATENO FAMILIAR + SUPORTE EMOCIONAL E COMUNICAO

Figura 3 Escada analgsica da OMS modicada(9, 22) OMS: Organizao Mundial da Sade; EV: via endovenosa; SC: via subcutnea.
Quadro 4 Doses recomendadas de analgsicos no-opioides disponveis no Brasil(18) Droga Dipirona Paracetamol Diclofenaco Tenoxicam Cetoprofeno Piroxicam Nimesulida Meloxicam Eterocoxib
DMD: dose mxima diria.
Doses recomendadas para crianas e adultos (> 50 kg) 500 a 1.000 mg 6/6 h 500 a 1.000 mg 4/6 h 50 a 100 mg 6/8 h Retard: 6/12 h 20 a 40 mg 24 h 50 a 100 mg 8 h 20 a 40 mg 24 h 50 a 100 mg 12 h 7,5 a 15 mg 12/24 h 60 a 90 mg 24 h
DMD 6g 6g 200 mg 40 mg 400 mg
Esse fato, somado ao perl fsico-qumico e s diferentes formas farmacuticas disponveis, torna seu uso mais tolervel do que o dos AINHs cidos no que diz respeito toxicidade gstrica com uso prolongado.
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Na escolha de um AINH clssico ou um coxibe (AINHs altamente seletivos para ciclooxigenase 2 [COX-2]), deve ser priorizada a histria clnica dos pacientes, e os seus efeitos colaterais, criteriosamente monitorados.
Monitorizao do tratamento
necessrio o seguimento no s para avaliao da eccia teraputica mediante escalas, mas tambm para identicar progresso da doena, tipo e padro temporal de dor, desenvolvimento de tolerncia medicamentosa, aparecimento de efeitos adversos intratveis e necessidade de rodzio dos opioides. As respostas aos frmacos que o paciente recebeu previamente so avaliadas, procurando-se ajustar a posologia (doses, intervalos), agregando-se frmacos adjuvantes quando necessrio, modicando-se os frmacos prescritos ou adaptando-se a via de administrao dos medicamentos, j que mais da metade dos doentes com cncer avanado necessita de duas ou mais vias de administrao de analgsicos antes do bito.
Ateno aos detalhes

O controle da dor tem uma base cientca, mas existem tambm aspectos de ordem prtica, como a adoo de uma postura detalhista para evoluir, e no presumir, associada a uma boa dose de atitude humanitria, o que contribui para a eccia da teraputica analgsica. As recomendaes mdicas assistenciais, por exemplo, devem ser escritas e exaustivamente orientadas verbalmente. A melhor prescrio para controlar uma dor severa pode falhar porque as receitas foram escritas com letras ilegveis ou porque o paciente no recebeu a adequada orientao. Quanto mais fcil for o regimento teraputico, maior a possibilidade de seu cumprimento. Alguns frmacos so de diferentes cores, o que ajuda comunicao e orientao dirias com alguns pacientes. Diversicar a forma de apresentao de diferentes medicamentos (comprimidos, pastilhas, cpsulas, solues, gotas) pode fazer com que o doente tenha a impresso de que no ingeriu tantos medicamentos assim. Podemos, ainda, adicionar essncia de laranja ou menta soluo de morna e carbamazepina, sabidamente amargos, para que resulte em um sabor mais agradvel. Dentro do possvel, limita-se a prescrio em quatro a cinco medicamentos, preferencialmente de ao prolongada, garantindo, assim, maior adeso. Infelizmente isso nem sempre possvel devido evoluo utuante da dor da maioria dos doentes. Evitar o retardo no tratamento da dor, utilizar doses-resgate durante a titulao dos opioides, no usar placebos e manter constante comunicao com o paciente e sua famlia so outros cuidados do tratamento sintomtico que devem ser lembrados(10).
Farmacoterapia bsica com opioides: princpios gerais

Estudos demonstram que a farmacoterapia adequada com opioides pode aliviar a dor e o sofrimento dos pacientes oncolgicos em 75% a 90% quando os consensos recomendados pela OMS, mundialmente aceitos, so sistematicamente aplicados. Porm as estatsticas indicam outra realidade: mais de 25% morrem sem controle da dor. O alvio da dor no cncer tem sido considerado pela OMS um problema que fere os direitos hu94
manos, porque seu manejo inadequado reputado um grave problema de sade pblica em todo o mundo(4). O termo opioide se refere a toda substncia natural ou sinttica que exera sua ao mediante interao com receptores especcos distribudos no SNC, induzindo uma analgesia por ativao dos sistemas inibitrios opioides-dependentes na formao reticular do tronco cerebral, da medula espinal e do sistema lmbico. Os opioides compreendem as drogas semelhantes morna, que so antagonizadas pela naloxona, um antagonista opioide. Essas drogas modicam o componente afetivo-motivacional da dor, reduzindo sofrimento, ansiedade e produzindo sedao e aumento da tolerncia dor. A incluso dos opioides no regime analgsico demonstra boa resposta dor de carter nociceptivo e resposta varivel s dores neuropticas com favorvel relao de risco/benefcio.
Selecionar e titular individualmente as doses de opioides

A escolha do opioide mais adequado deve basear-se, a princpio, na intensidade da dor. Em geral, nas dores de pequena intensidade essa classe de analgsicos, segundo a escada analgsica da OMS, no est indicada, devendo-se dar preferncia aos analgsicos anti-inamatrios, enquanto nas de maior intensidade (EVA > 5), preferem-se os opioides de baixa potncia (codena e tramadol) associados a anti-inamatrios ou opioides de alta potncia (morna, metadona, oxicodona e fentanil), conforme proposto pela OMS (Figura 3). Entre os opioides disponveis destaca-se a morna como o padro-ouro no tratamento da dor moderada e severa. Seu consumo, medido em miligrama per capita, considerado um indicador de qualidade no tratamento da dor. Ela est disponvel no Brasil sob a forma de soluo oral e de comprimidos de liberao imediata, contendo, respectivamente, 10 mg/ml, 10 mg e 30 mg para prescrio inicial a cada 4-6 horas. H cpsulas de liberao lenta para uso a cada 12 horas com 30 mg, 6 0mg e 100 mg. As ampolas contm 2 mg/ml e 10 mg/ml e devem ser usadas preferencialmente por via subcutnea (SC) em bolo ou infuso contnua em pacientes sob Cuidados Paliativos. Recomenda-se iniciar a teraputica com morna de liberao imediata at o controle da dor, lembrando que os opioides no apresentam efeito-teto, o que permite que doses crescentes sejam empregadas progressivamente, sendo limitada apenas pela tolerncia aos efeitos colaterais individuais. A dose inicial depende da histria de uso de analgsicos do paciente. Se o paciente j estava em uso de opioide fraco (codena 60 mg ou tramadol 100 mg), a titulao pode ser iniciada a partir de 10 mg de morna oral de ao rpida (Quadro 5). Deve-se repetir a dose de 5 mg de hora em hora at se obter a analgesia satisfatria. Em seguida a dose total diria denida de morna prescrita como regular em intervalos de 4 a 6 horas. Aps controle do quadro doloroso, a mudana para morna de liberao controlada associada dose-resgate (SOS), para o controle da dor episdica, recomendada principalmente para os doentes com diculdade de adeso ao tratamento. A prescrio da dose-resgate feita com a morna de liberao imediata e calculada como um sexto da dose total diria consumida (Quadro 6). Essa dose extra pode ser repetida de hora em hora at o alvio da dor(11). Na nossa experincia, a dose mxima de morna mais comumente empregada pela via oral tem sido 30 mg a cada 4 horas, o que signica 180 mg ao dia, prximo ao vericado
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Quadro 5 Fatores de converso de opioides e/ou via de administrao(17) Droga De...... Codena oral Tramadol oral Tramadol parenteral Morna oral Morna oral Morna oral Droga Para...... Morna oral Morna oral Morna parenteral Morna subcutnea Morna endovenosa Fentanil transdrmico Dividir por 10 Dividir por 5 Dividir por 10 Dividir por 2 Dividir por 3 Dividir por 3 Regra
Quadro 6 Etapas para o rodzio dos opioides(3) Calcular a dose diria total do opioide nas 24 horas, incluindo dose-resgate Utilizar as tabelas de equivalncia analgsica para calcular a dose do novo opioide Considerar que a tolerncia cruzada nem sempre completa. Ao trocar de um opioide para o outro, diminuir a dose do novo opioide em 20% a 30% Estabelecer a dose de manuteno. Dividir a dose diria total do novo opioide pelo nmero de doses que sero administradas em um dia Prescrio de doses-resgate Acompanhar diariamente os pacientes durante o perodo de troca, utilizando menos de trs doses-resgate nas 24 horas, desde que no ocorram efeitos adversos, at se estabelecer o controle do quadro lgico Exemplo prtico: trocar a morna de liberao imediata pela de liberao controlada 1. Calcular a dose diria total da morna de liberao imediata. Morna 10 mg de 4/4 horas por via oral igual a 60 mg/24 horas 2. Calcular a quantidade de cada dose individual. Dividir a dose diria total pela frequncia das doses necessrias nas 24 horas. Morna 60 mg/2 = morna de liberao controlada 30 mg de 12/12 horas por via oral 3. Prescrever dose-resgate (1/6 da dose diria total), 60/6 = 10 mg de morna de ao imediata por via oral a cada hora, de acordo com a necessidade para o controle da dor por Zech et al.(24), cuja dose mxima diria raramente ultrapassou 240 mg/dia, considerada baixa. Acredita-se que o uso da morna associada aos AINHs e coanalgsicos explica seu emprego em baixas doses, o que vericado no nosso meio e em outros pases. A utilizao simultnea de dois opioides no se traduz em analgesia adicional, portanto deve ser evitada, exceto em alguma situao excepcional. Por exemplo, morna de ao imediata como dose-resgate de tratamentos com fentanil transdrmico. Da mesma forma, no se recomenda a combinao de frmacos do segundo e terceiro degraus da escada analgsica (Figura 3). No segundo e terceiro degraus se podem associar os analgsicos do primeiro, j que atuam por mecanismos diferentes (AINHs). Se for necessrio alterar o opioide ou sua via de
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administrao, podero ser utilizados os fatores de converso (Quadro 5), devendo sempre ser ajustada a dose individualmente. Surgindo intolerncia aos efeitos colaterais, reduzir a dose em 50% a cada dois dias ou utilizar outro opioide em dose equivalente. Em caso de suspenso da morna ou de outro opioide, por exemplo, nos casos de dor controlada ps-radioterapia, reduzir inicialmente para um quarto da dose, em seguida diminuir 50% at atingir a dose equivalente a 10 a 15 mg/dia, suspendendo ao m de dois dias(17). A escolha de um opioide potente nem sempre pode aplicar-se dor crnica central ou neuroptica, caso em que a primeira opo muitas vezes um anticonvulsivante ou um antidepressivo tricclico. Nesse caso, o tramadol e a metadona so os opioides de escolha nas agudizaes desse tipo de dor. O tramadol um opioide fraco que tem baixa anidade por receptores opioides, sendo parcialmente antagonizado pela naloxona. Adicionalmente, inibe a captao de noradrenalina e serotonina, ativando, assim, o sistema inibitrio descendente da dor. As apresentaes farmacuticas podem ser em solues de 50 ou 100 mg/ml (25 gotas), comprimidos de liberao imediata de 50 e 100 mg administrados em intervalos de 4 a 6 horas, comprimidos de liberao lenta (12 h) ou, ainda, comprimidos de 37,5 mg associados ao paracetamol. A dose diria no deve exceder 400 mg. Tambm pode ser usado pela via SC de forma intermitente ou contnua. No apresenta ao antitussgena, como a codena, e menos constipante e mais nauseante. A metadona considerada um opioide excelente para as dores resistentes morna e principalmente para o controle da dor neuroptica. Compartilha com os outros opioides as mesmas propriedades, porm tem algumas peculiaridades que a diferenciam. Alm de ser agonista de receptores opioides, antagonista de receptores n-metil-D-aspartato (NMDA), o que pode justicar sua maior eccia no controle da dor neuroptica e seu menor desenvolvimento de tolerncia em comparao com a morna. Apresenta meiavida longa e imprevisvel (10 a 75 horas), o que diculta sua avaliao. Ao contrrio do que se faz com a morna durante a titulao individual, as doses de metadona se sucedem de acordo com a dor do paciente, s havendo horrios xos, como recomendado pela OMS, depois da primeira semana de titulao(11). No Brasil, a oxicodona comercializada em comprimidos especiais de 10, 20 e 40 mg administrados de12/12 horas, que no podem ser mastigados ou triturados. Com a indisponibilidade de comprimidos de ao imediata e formulao injetvel, necessrio utilizar a morna de liberao imediata nas doses-resgate. Considerada um opioide sem o estigma da morna, frequentemente usada no tratamento de dores crnica nooncolgicas e com a vantagem adicional de uma absoro bifsica pelo organismo, sendo o primeiro pico plasmtico com menos de uma hora e o segundo, aproximadamente com seis horas. Apesar de ser um opioide uma vez e meia a duas vezes mais potente que a morna, parece ter menor incidncia de tolerncia e efeitos adversos, o que leva essa droga a, em alguns centros, ser utilizada no segundo degrau da escada analgsica, como ocorre na nossa prtica frente do Servio de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Amazonas (FCECON).
Rodzio entre os opioides

Rotineiramente, somente 10% a 30% dos pacientes demonstram resposta pobre aos opioides durante uma administrao de rotina, e esse um fenmeno complexo que pode
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estar relacionado com um ou mais grupos de fatores diversos e ainda pouco compreendidos. Os pacientes que desenvolvem efeitos adversos intolerveis, mesmo antes de alcanar a analgesia adequada, j que o incremento da dose impraticvel, devem receber tratamento efetivo para prevenir ou tratar os efeitos adversos, e, somente quando essa interveno falhar, deve-se considerar o rodzio de opioides (Quadro 6). Alucinaes, falha cognitiva, mioclonias e nuseas so outras indicaes para o rodzio de opioides, alm da dor no-controlada e a mudana de via de administrao. No rodzio de opioides, o objetivo alcanar uma tima analgesia com o mnimo de efeitos txicos relacionados com a sobredose ou com o inadequado controle da dor com uso de subdose.
Uso preferencial da via oral sem esquecer as vias alternativas

Os opioides podem ser empregados pelas vias oral (VO), retal (VR), sublingual (SL), intramuscular (IM), intraventricular (IV), subcutnea (SC), transdrmica (TD), epidural, intratecal, intra-articular e nos troncos nervosos. Em Cuidados Paliativos, o objetivo de conforto prevalece tambm na escolha da via de administrao dos frmacos. Recomenda-se simplicar a prescrio e evitar vias endovenosas que agregam desconforto, dependncia, riscos e custos geralmente desnecessrios. exceo de alguns tumores de vias digestivas altas e de situaes clnicas, como vmitos, disfagia, intolerncia, obstruo intestinal, caquexia e necessidade de sedar o paciente, que justicam uma via alternativa, a VO, alm de ser a recomendada pela OMS, aparece como a preferida em mais de 75% dos pacientes, podendo ser mantida at os ltimos dias de vida. No entanto, essa via exerce inuncia sobre a incidncia de metablitos txicos da morna no SNC (morna-3-glicurnio/M-3-G e morna-6-glicurnio/ M-6-G) quando em comparao com a administrao endovenosa. Os pacientes que recebem morna VO apresentam prevalncia trs vezes maior de mioclonias em comprarao queles que tomam a droga por via parenteral. A diminuio da dose de morna em 25% a 30%, a troca de via de administrao e a hidratao podem reverter o quadro de neurotoxicidade, caracterizado por sintomas neuropsiquitricos (confuso, dcit de ateno, perda de memria, delrios e alucinaes)(5). Quando a VO no possvel, a mais utilizada a SC (hipodermclise) por sua efetividade e facilidade de uso. Proporciona o mnimo de desconforto para o paciente, eliminando a necessidade de injees frequentes, sendo confortvel e segura para uso domiciliar. As regies peitoral, deltoide, mesogstrica e coxofemoral so as zonas de puno mais utilizadas, podendo permanecer somente por dois a trs dias, mesmo que no se identiquem complicaes da tcnica: inamao, hematomas e infeco. Midazolam, morna, haloperidol, tramadol, metroclopramida e dexametasona so alguns dos medicamentos mais frequentemente infundidos por esta via, pois no so irritantes. Essa administrao pode ser em bolo ou infuso contnua, diluda preferencialmente em soluo salina ou soro glicosado a 5%, combinados ou no, com o cuidado de no exceder o volume limite de 10 ml/h, diminuindo, assim, a possibilidade de irritao local e m absoro. A equivalncia da dose de morna oral/subcutnea de 2:1, ou seja, a dose oral de morna reduzida em 50% para ser administrada por via SC. A infuso exclusiva de morna permite a manuteno do mesmo local de puno por at duas semanas, podendo ser interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose.
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A VR pode ser uma alternativa VO, porm se associa a menor adeso de doentes e a irregularidade na absoro. As doses empregadas VO e VR so bem semelhantes. As formas de apresentao transdrmica, em que o frmaco incorporado a um patch para produzir uma taxa constante de suprimento e evitar o metabolismo pr-sistmico e a consequente diminuio da biodisponibilidade, inerente VO, s so apropriadas para frmacos altamente lipossolveis, como o fentanil, que na pele proporciona biodisponibilidade em torno de 92%, mantendo uma concentrao sistmica estvel por 72 horas. Os adesivos possuem superfcie coberta com microporos de tamanhos diferentes que controlam a frequncia de liberao do fentanil em aproximadamente 25, 50, 75 e 100 g/h, que promovem crescentes concentraes plasmticas da droga. importante lembrar que a derme funciona como um reservatrio secundrio, de forma que, depois da remoo do adesivo, pode haver manuteno da concentrao plasmtica da droga com efeitos colaterais tardios (8 a 12 horas). A adoo dessa via deve ser precedida da administrao de morna oral ou parenteral, a m de aferir eccia e tolerncia aos opioides, bem como para determinao da dose apropriada, utilizando a ajuda de uma tabela de converso (Quadro 6). Portanto, ela no est indicada a doentes que necessitam de titulao rpida, j que seu incio de ao de aproximadamente 12 a 24 horas para atingir concentraes de equilbrio e controle da dor. Caso isso no ocorra nas 48 horas, deve-se reajustar a dose utilizando um patch adicional de 25 g/h e tendo como base a dose-resgate necessria nesse perodo. Os adesivos devem ser xados sobre a pele limpa em superfcies planas (regies lombar e dorsal e braos sem pelos), evitando as reas irritadas e irradiadas da pele. A via IV a de escolha quando a VO no possvel e h necessidade de uma titulao mais acelerada da dose analgsica. Entretanto, associa-se a maior desconforto do doente, custos e riscos de infeces locais e sistmicas. A via IM pouco indicada por ser dolorosa e desconfortvel. Quando um frmaco no ecaz por via sistmica ou instala-se a tolerncia, as vias peridural, subaracnidea ou intraventricular podem ser utilizadas desde que sejam realizadas por prossionais capacitados para tal procedimento, motivo pelo qual so de rara ocorrncia. Por essas vias a analgesia mais prolongada do que a sistmica em doses inferiores.
Doses sistemticas
Ao se prescreverem analgsicos deve-se conhecer a sua faixa teraputica analgsica, que representa os nveis nos quais sua concentrao se mantm constante para permanecer na zona de analgesia, pois a dor crnica requer tratamento preventivo, portanto eles devem ser prescritos em intervalos regulares. Ao se administrarem doses subteraputicas, as concentraes analgsicas se mantm baixas e, consequentemente, o paciente permanece com dor. Se forem administradas doses suprateraputicas, consegue-se a analgesia em curto perodo de tempo, obtendo-se rapidamente os efeitos colaterais. Portanto o tratamento deve ser iniciado com doses baixas de opioides, administrados em intervalos xos para se manterem os nveis plasmticos e, consequentemente, a faixa teraputica(24).
Usar drogas adjuvantes

Os medicamentos adjuvantes so usados com o objetivo de aumentar a eccia analgsica dos opioides, prevenir e tratar sintomas concomitantes que exacerbam a dor e colaborar
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com o manejo da dor neuroptica. Podem ser usados em todos os degraus da escada analgsica da OMS. Entre os coanalgsicos temos corticoides (dexametasona), anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, topiramato, pregabalina), antipsicticos (clorpromazina e haloperidol), antidepressivos tricclicos (amitriptilina e imipramida), anti-histamnicos (prometazina), ketamina, anestsicos locais e bifosfonatos. Esses agentes so sinrgicos aos opioides, ou seja, podem ser associados em doses mais baixas do que as prescritas isoladamente, o que pode reduzir o potencial txico de cada um. Os antidepressivos tricclicos e anticonvulsivantes (Quadro 7) so amplamente prescritos e, amide, fornecem benefcios reais. Quadro 7 Anticonvulsivantes e antidepressivos tricclicos disponveis no Brasil(17) Princpio ativo Dose Iniciar 100 mg de 12/12 h, aumentar 200 mg a cada semana Carbamazepina Dose de manuteno: 400 a 600 mg de 12/12 h Reduzir em idosos ou casos de insucincia renal Monitorizar leucograma e funo heptica Iniciar 300 mg/dia ao deitar; 300 mg de 12/12 h Gabapentina Aumentar 300 mg a cada 3 dias at a dose de 1.800 mg/dia Reduzir em idosos ou casos de insucincia renal Iniciar 75 mg de 12/12 h, aumentar aps 3 dias para 150 mg de 12/12 h Pregabalina Aumentar aps 7 dias para 300 mg de 12/12 h Dose mxima de 300 mg/dia Reduzir em idosos ou casos de insucincia renal Iniciar 10 a 25 mg ao deitar Amitriptilina Titular a cada semana Dose mxima de 50 a 75 mg/dia em duas doses dirias ou em uma tomada ao deitar Iniciar 25 mg ao deitar Titular a cada semana. Dose mxima de 100 mg/dia de 8/8 h
Nortriptilina
Minimizar os efeitos indesejveis

Na hora de prescrever um frmaco, temos de avaliar vantagens e desvantagens, alm dos inconvenientes efeitos secundrios, j que so a causa mais frequente de abandono do tratamento. Aproximadamente 22% dos pacientes com dores no-oncolgicas descontinuam o uso de opioide em funo dos seus efeitos adversos. Os efeitos colaterais dos opioides (Quadro 8) so fatores limitantes tanto para seu uso prolongado como para o acrscimo de doses na busca da concentrao analgsica desejada.
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Quadro 8 Efeitos colaterais dos opioides(9) Cognitivos Sonolncia, sedao, desorientao, confuso mental, euforia, disforia, miose, borramento visual, inconscincia e coma Xerostomia, aumento do tono da musculatura lisa, depresso da motilidade gastrointestinal, prolongamento do esvaziamento gstrico, redues do cido clordrico e da secreo pancretica, constipao intestinal, espasmo no trato biliar, nuseas e vmitos Rubor facial, diaforese e piloereo Neurovegetativos Inibio simptica (hipotenso postural) e ativao vagal (bradicardia) Depresso respiratria ( tolerncia ao CO2) Urolgicos Tolerncia Urgncia miccional, reteno urinria (espasmo do esfncter uretral) e diminuio da libido Necessidade de ajuste peridico das doses Dependncia fsica caracterizada pela sndrome de abstinncia (lacrimejamento, espirros, bocejos, agitao, dores no corpo, diarreia, psicoses e alucinaes). comum mas no constitui obstculo para o uso dos opioides Dependncia psquica: comportamento obsessivo-compulssivo de busca pelo uso do opioide para ns recreacionais. Raro (2% a 18%) nos doentes que utilizam para alvio da dor A constipao intestinal o efeito adverso mais comum no uso dos opioides. dosedependente e no desenvolve tolerncia, portanto deve ser energicamente prevenida e tratada. Juntamente com um opioide se prescreve um laxante em dose nica diria matinal (sulfato de magnsio ou supositrio de glicerina) ou noturna (bisacodil, hidrxido de magnsio, sene, lactulose ou sorbitol). Se o paciente car alguns dias sem evacuar, deve-se prescrever leo mineral (duas a quatro colheres de sopa) noite e, na manh seguinte, aplicar o enema. As nuseas e os vmitos tm grande variao individual e desenvolvem tolerncia com trs a quatro dias. Frequentemente so causados pela constipao, porm devem-se excluir outras causas comuns, como hipertenso intracraniana, insucincias heptica e renal, compresso mecnica de alas intestinais, hipercalemia e hipernatremia, alm do uso de drogas. A associao entre um antagonista dopaminrgico (haloperidol 10 a 20 gotas/dia) e um pr-cintico (bromoprida) bastante ecaz. Alternativamente, os antagonistas serotoninrgicos, como ondrasetrona, metroclopramida e difenidramina, podem ser empregados. Assim como as nuseas, a sedao, a confuso mental e a reteno urinria so efeitos transitrios, desaparecendo em trs a quatro dias. Particularmente, a sedao pode ser o primeiro sinal de sobredose da medicao e, nesse caso, deve-se considerar a reduo da dose e excluir outras causas, como as metablicas, infecciosas e hidroeletrolticas.
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Digestivos
Dependncia e vcio
A reteno urinria tratada com reduo da dose, manobras de esvaziamento vesical e sondagem vesical. A tolerncia, por ser considerada um fenmeno natural, compensada com a elevao gradual da dose, da frequncia de administrao, alm do uso de medidas adjuvantes (AINHs e outras modalidades de analgsicos). No h consenso na literatura quanto ao uso de antagonistas opioides no tratamento desses efeitos adversos, porm existe a concordncia entre os prossionais dos Cuidados Paliativos de que o importante informar ao paciente e famlia sobre esses efeitos cada vez que se inicia a terapia com opioide, esclarecendo, assim, a prescrio de medicamentos no-analgsicos.
Dor na ateno domiciliar

Na presena de um paciente com diagnstico de doena terminal associada dor total, a equipe de sade presencia dois tipos de conduta. A princpio ocorrem o abandono e o cessar da ateno ao paciente, transferindo-se essa responsabilidade para a famlia, que passa a utilizar os servios de emergncia devido a quadros de dor, que, no melhor dos casos, so estabilizados em centros assistenciais e transferidos para outro, ocasionando gasto institucional e maior incerteza para o paciente e sua famlia. nesse momento que a ateno domiciliar tem espao. O outro tipo de conduta o encarceramento teraputico, sendo os pacientes vtimas de quadros dolorosos associados a tratamentos curativos agressivos cujos efeitos secundrios e cuja escassa ou nula melhoria implicam custos fsico e econmico para paciente, sua famlia e o sistema pblico de sade. A analgesia domiciliar segue os mesmos princpios j discutidos anteriormente, que so efetivos para a analgesia sem riscos notveis de efeitos adversos. Entretanto, os bons resultados vo requerer maior compromisso das famlias. vital, portanto, avaliar a disponibilidade da famlia em conduzir as recomendaes mdicas. Devem-se avaliar o grau de conitos interpessoais, a dinmica familiar, o tipo de famlia, a religio e os valores com relao morte, ao tipo de ateno domiciliar e farmacoterapia proposta para o alvio da dor. O provedor dos cuidados pode ser um familiar motivado por um componente emocional (cuidador informal) ou uma pessoa contratada (cuidador formal). Frequentemente, na maioria das famlias, o cuidado do paciente crnico assumido por um nico membro da famlia, chamado de cuidador principal, podendo ocorrer voluntariamente ou por acordo familiar. O cuidador deve exercer diferentes tipos de habilidades para as quais no foi treinado, alm de cumprir com o resto de suas responsabilidades particulares, o que repercute na qualidade da ateno delegada ao paciente e no estresse emocional do cuidador pela situao vivida. Por tudo isso recomendvel que o mdico, desde o princpio, aborde o grupo familiar e identique aquele que tem propenso para cumprir as tarefas de cuidador principal, buscando acordo e colaborao de todo o grupo. Na ateno domiciliar disponibilizada uma equipe multiprossional integrada por mdico, psiclogos, assistentes sociais e enfermeiros que informam ao grupo familiar sobre a doena de seu parente, a evoluo, o prognstico e sobre como os cuidados, alm de oferecerem apoio moral, ajudam psicologicamente. A equipe tambm contar com apoio dado por um guia espiritual. Os Cuidados Paliativos domiciliares englobam valores cientcos e ticos que no devem ser considerados um luxo restrito a uma elite que pode adquirir esse tipo de cuida102
do de forma privada, mas sim devem ser vistos como uma forma solidria de assistncia integrada no sistema de sade pblica(8).
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Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas

RIcaRDO TaVaRES DE CaRVaLHO
A abordagem dos sintomas respiratrios em Cuidados Paliativos complexa e engloba no apenas o controle dos sintomas envolvidos (principalmente dispneia, tosse e hipersecreo brnquica broncorreia), mas tambm uma gama de doenas (doena pulmonar obstrutiva crnica [DPOC], insucincia cardaca congestiva [ICC], cncer etc.), alm de aspectos emocionais que envolvem, alm do paciente e familiares, toda a equipe de sade. A abordagem do assunto exige conhecimento clnico para compreenso da siopatologia, das bases farmacolgicas para o uso de medicao opioide e benzodiazepnicos, alm do racional, para o uso apropriado de oxignio e teraputicas no-farmacolgicas, que podem auxiliar o controle dos sintomas.
Dispneia
Entre os sintomas presentes nesse contexto, sem dvida o mais comum a dispneia. Trata-se de uma sensao eminentemente subjetiva, caracterizada pela percepo desconfortvel da respirao, receio de no conseguir respirar ou ainda uma sensao de avidez por ar. um sintoma muito frequente, acometendo cerca de 21% a 90% dos pacientes com cncer com ou sem envolvimento pulmonar(12). importante ter em mente que 24% dos pacientes que apresentam dispneia no possuem patologia cardiopulmonar. Isso se explica pela complexidade do sintoma e pelas diversas possibilidades de etiologias, alm do componente emocional, que deve ser cuidadosamente avaliado. Como princpio, na abordagem de qualquer sintoma em Cuidados Paliativos, a primeira preocupao do prossional de sade deve ser a minuciosa avaliao da situao. Nesse contexto, a avaliao da dispneia apresenta uma particularidade: no existe uma forma ainda padronizada de se abordar esse sintoma em todos os seus aspectos: fsico, emocional, comportamental e circunstancial. Dessa forma, a avaliao apropriada e a conduta a ser tomada dependem de uma percepo muito acurada de toda equipe e, principalmente, do mdico que acompanha o paciente. Existem 33 escalas diferentes para avaliao de dispneia, mas nenhuma delas adequada para uso isolado, porque elas avaliam caractersticas unidimensionais do sintoma(3) ou somente a intensidade fsica ou apenas o componente emocional etc. Aspectos diferentes e importantes a serem avaliados so o impacto na funcionalidade de vida e a resposta teraputica. Quando se faz uma avaliao dos sintomas respiratrios, fundamental que se avaliem no s a intensidade (pequena, mdia ou grande), mas tambm as suas caractersticas, como desencadeantes, ritmo de evoluo, fatores de melhora e piora, alm da doena que leva ao sintoma (Figura 1). Quando se quer explicar, e essa a prxima etapa da abordagem desses pacientes em Cuidados Paliativos, necessrio que o paciente entenda o que ocorre, de forma que ele seja parceiro do mdico e da equipe no controle dos sintomas, pois ele quem nos sinaliza se o sintoma est sendo adequadamente abordado ou no.
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Figura 1 Avaliao da dispneia
ICC: insucincia cardaca congestiva; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.
fundamental que entendamos que dispneia e sndromes respiratrias no so algo a se temer ou muito difcil de abordar e que sempre teremos de fazer as mesmas coisas para todos os tipos de pacientes. Tornou-se comum julgar que h to pouco a fazer. Um conjunto de sintomas comuns a vrias doenas no deve ser sempre abordado de forma padronizada. A siopatologia da dispneia se caracteriza por uma interao bastante complexa entre receptores sensveis a estmulos qumicos, como as presses parciais de gs carbnico e oxignio no sangue, e mecanoreceptores sensveis ao grau de expanso da caixa torcica. Os impulsos aferentes a partir desses receptores integram-se no sistema nervoso central (SNC), sofrem inuncia de estruturas pontinas e geram resposta eferente que se traduz em expansibilidade torcica e aumento da frequncia respiratria. Realizada a insuao pulmonar, existe o reexo Hering Breuer, que faz um feedback negativo com o centro respiratrio, enviando sinais para que se interrompam os estmulos musculatura respiratria. Isso tem tambm inuncia direta do crtex cerebral, demonstrando que as questes emocionais so importantes componentes dessa sintomatologia(7) (Figura 2). Outra forma de entender a ocorrncia da dispneia , didaticamente, dividir suas causas de acordo com o estmulo que leva ativao do centro respiratrio e gera o drive ventilatrio aumentado e a sensao desconfortvel ao respirar (Figura 3). A prxima etapa do processo, depois de tentar avali-lo e explic-lo de forma apropriada e conhecer a siopatologia, tentar abordar o que passvel de ser corrigido. Havendo causas corrigveis, possvel controlar a dispneia de forma mais fcil e rpida. Quando h derrame pleural, por exemplo, puno, drenagem e eventualmente pleurodese (em caso de derrame pleural de repetio) podem ser condutas extremamente teis. Alm disso, pode-se lanar mo de anticoagulao no caso de tromboembolismo pulmonar, radioterapia, laser, stents de vias areas no caso de obstruo mecnica no105
Figura 2 Fisiopatologia da dispneia
Figura 3 Mecanismos de gnese da dispneia
removvel, corticosteroides no caso de linfangite carcinomatosa, diurticos em caso de edema pulmonar etc. (Figura 4). O ltimo princpio na abordagem aos sintomas em Cuidados Paliativos deve ser a ateno aos detalhes.
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Figura 4 Algumas causas corrigveis e possveis condutas VNI: ventilao no-invasiva; TEP: tromboembolismo pulmonar.
Os detalhes so sempre o diferencial que evidencia, na prtica, quem a equipe e quem , principalmente, o mdico que est cuidando do paciente. Nesse sentido, importante tambm, como princpio em Cuidados Paliativos, a lembrana de que cada paciente nico. Alm disso, deve-se atentar para qual etapa da doena o paciente se encontra, tentar entender o que podemos e devemos fazer para que nossa atitude seja pertinente com diagnstico e prognstico e sempre observar necessidades individuais. Nesse sentido, importante perceber que a histria natural de diferentes doenas varivel, como o cncer, por exemplo, que apresenta uma evoluo bastante previsvel, com a fase nal mais bem marcada. Para quem se destina a fazer esse tipo de assistncia, so muito mais difceis os pacientes com doenas crnicas que evoluem com descompensaes repetidas, como cardiopatas e pneumopatas. Nesses casos, nunca se sabe se a agudizao atual culminar com a morte ou se ir ocorrer recuperao. Alm disso, existe a possibilidade de morte sbita posteriormente, o que um evento relativamente frequente nessa populao. De qualquer forma, importante que se tenha em mente, por exemplo, que se a dispneia ou insucincia respiratria ocorre aps esforo fsico, isso provavelmente denota uma fase mais inicial, na qual possvel corrigir uma srie de distrbios lanando mo de tratamentos farmacolgicos, com diurticos, broncodilatadores e medicaes que tendam a reverter a causa de base da insucincia respiratria. Assim, nessa fase em que isso factvel, no devemos nos prender apenas aos aspectos meramente relacionados com o controle de sintomas, mas tambm pensar na interveno, para tentar conter a evoluo da doena. medida que os sintomas passam a surgir em repouso, o tratamento sintomtico toma um papel mais importante, cando muito mais evidente na fase nal(13) (Figura 5).
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Figura 5 Abordagem diferenciada da dispneia de acordo com a evoluo temporal da doena, do incio dos sintomas at a fase nal (adaptado de Wilcock, A.; Nottingan University)(13)
Assim, a American College of Chest Physicians redeniu em 2007(6) diretrizes para o tratamento da dispneia sob o ponto de vista paliativo, envolvendo o uso de opioides, ansiolticos, oxignio e tambm tratamento no-farmacolgico. As questes relativas ventilao no-invasiva so controversas e relacionam-se com o balano entre benefcio real e desconforto ocasionado pelo dispositivo. Isso, sem dvida alguma, um detalhe importante que precisa ser lembrado.
Opioides
O mecanismo de ao dos opioides no controle da dispneia relativamente desconhecido. Sabe-se que existem receptores opioides no SNC, em toda rvore respiratria e principalmente nos alvolos. Existe um potencial efeito de depresso respiratria advinda dos opioides, fazendo com que seu uso seja temido. Entretanto, esse efeito infrequente, apresenta desenvolvimento rpido de tolerncia quando a droga usada de forma apropriada e tende a ocorrer somente em pacientes que no so usurios crnicos de opioides. De qualquer maneira, acredita-se que isso ocorra por uma alterao da sensibilidade dos receptores centrais a hipercapnia e hipxia, alm de alterao da sensibilidade do mecanoceptores da caixa torcica. Um contraponto importante nesse contexto que frequentemente pacientes que apresentam dispneia, principalmente em fase avanada da doena, apresentam conjuntamente o sintoma de dor, que se benecia tambm do uso do opioide. A dor um estmulo excitatrio, contribuindo para minimizar a eventual depresso respiratria. Assim, o que se recomenda para tratamento da dispneia em casos leves e em pacientes virgens de tratamento o uso de codena na dose de 30 mg via oral (VO) a cada
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4 horas. Frequentemente a dose pode ser menor, mas deve-se sempre respeitar a posologia do horrio para que o paciente no que perodos sem a ao do medicamento. A prescrio em intervalo posolgico diferente inadequada. Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses ecazes so extremamente individuais. Sugere-se sulfato de morna (5 mg VO de 4/4 h) ou outros opioides(12). Apesar de recomendada na literatura internacional para uso a cada 4 horas, a oxicodona em nosso meio existe sob a forma de liberao lenta e pode ser usada a cada 12 horas. A ressalva que ela uma medicao cara e acaba por no ser vantajosa, principalmente em servios pblicos. Vale lembrar que podem ser dadas doses de resgate nos intervalos entre as tomadas programadas e devem-se titular as doses totais dirias cuidadosamente, com aumentos de 50% a cada 24 horas. Lembrar que pacientes com DPOC e cardiopatas so mais sensveis e devem ter o incio do seu tratamento com metade da dose usual(12) tambm importante. Em pacientes tolerantes ao opioide, o manuseio das doses pode ser mais liberal, sempre lembrando dos resgates. Esses ajustes de dose para cada tipo de paciente um detalhe relevante (Figura 6). Do acordo com as evidncias na literatura, os opioides por VO ou parenteral so medicaes de uso reconhecidamente aprovado em controle de sintomas respiratrios. O uso de opioides por via inalatria controverso na literatura, bem como seu uso para dispneia de esforo. Com relao aos efeitos adversos, h a tendncia de serem iguais queles observados no tratamento de dor, mas no existe uma evidncia forte (muito pelo contrrio) de que o uso de opioides possa trazer algum tipo de alterao na saturao de oxignio por conta do potencial efeito de depresso respiratria. Isso demonstra que os opioides no so,
Figura 6 Uso de opioides na dispneia VO: via oral; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica. Fonte: Thomas R. The Lancet Oncology 2002, 3: 223-8. 109
portanto, uma medicao perigosa para o controle de dispneia, mesmo em pacientes em fase avanada de doena(2). A crtica que se faz sempre aos estudos relativos aos opioides a de que so extremamente heterogneos quanto s populaes estudadas, aos diferentes tipos de doenas em fases de evoluo diferentes, alm de ao uso de doses e s vias de administrao variadas. Tudo isso torna a comparao entre os estudos extremamente problemtica.
Benzodiazepnicos
O uso desse tipo de medicaes justicado pela presena de componente emocional importante nos sintomas de natureza respiratria. Nesse contexto, o uso de benzodiazepniocos tem papel denido. A droga mais estudada para esse m, nesse contexto, o midazolan e as doses utilizadas so baixas, em torno de 5 a 10 mg em 24 horas. frequente o uso em associao ao opioide, tanto por VO, intravenosa (IV) ou subcutnea (SC). Apesar de alguns estudos mostrarem que o efeito da associao no controle da dispneia semelhante ao uso do opioide isolado, a experincia mostra que, quando o componente emocional/afetivo marcante, existe melhora adicional expressiva. Alm do uso do midazolam, descreve-se tambm o uso de lorazepan, em doses de at 0,5 a 1 mg VO por hora, e diazepam. A manuteno se faz com doses tituladas, ministradas a cada 6 ou 8 horas(9).
Oxignio
O uso de oxignio como medida paliativa vem sendo estudado de forma sistemtica apenas mais recentemente. Entretanto, na prtica, um recurso bastante comum. Nesse sentido, existe uma preocupao em se identicar um ponto de equilbrio para a indicao de um artefato que por um lado nem sempre benco e, por outro, possui custo bastante elevado. Em reviso bibliogrca sobre o uso de oxignio em Cuidados Paliativos(1) (1996 a 2006), classicando somente artigos envolvendo populao adulta, de lngua inglesa, e estudos randomizados e placebo controlados, identicamos 29 artigos. Em cinco artigos relacionados com cncer, o nmero de pacientes estudado foi pequeno (14 a 51), e o que se observa que em quatro estudos houve melhora na dispneia tanto com oxignio como com ar comprimido. Isso pode ser explicado pela existncia de receptores de estmulos mecnicos na regio da face que respondem ao uxo areo. Assim, no necessrio que muitas vezes se coloque oxignio nasal. Abrir uma janela, deixar o doente em lugar arejado e fresco ou mesmo o uso de um ventilador frequentemente tm efeito positivo que pode ser explicado por serem, esses receptores, responsivos ao contato mecnico do ar com o rosto, diminuindo a sensao subjetiva de dispneia. De qualquer maneira, alguns estudos tambm mostram que ocorre melhora s com oxignio e que isso ocorreu de forma mais consistente somente nos pacientes com saturao de oxignio menor que 90%. Em pacientes com DPOC, que representam a maior parte da populao analisada (21 artigos), existem estudos em situaes diferentes (repouso e durante atividade fsica) e com resultados controversos. Excetuando-se aqueles que j apresentem indicao clara
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para oxigenioterapia contnua, o uso de oxignio acaba sendo preconizado para as agudizaes no-responsivas a outros tratamentos e nas quais a saturao de oxignio ca abaixo de 90%. Na insucincia cardaca existem apenas trs estudos, em pacientes em classe funcional (CF) I II (New York Heart Association [NYHA]), um deles com uso em repouso e dois com uso em exerccio. A grande dvida se esses resultados so extrapolveis para os pacientes com ICC CF IV. Os resultados so inconclusivos. Portanto, no h estudos que demonstrem que o uso de oxignio para paliao da dispneia seja inequivocamente indicado para pacientes com ICC. Assim, do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidncia do benefcio concreto do uso indiscriminado de oxignio em Cuidados Paliativos. A indicao precisa em subgrupos e situaes especiais (Figura 7).
Ventilao no-invasiva e medidas no-farmacolgicas

A grande polmica da utilizao da ventilao no-invasiva no contexto paliativo est no fato de que esse foi que um aparato teraputico criado para tratamento de insucincia respiratria aguda e com benefcio comprovado em alguns subgrupos de pacientes, com reverso do quadro agudo. O uso em Cuidados Paliativos sempre foi muito questionado pela necessidade de se estabelecer um equilbrio entre alvio de sintomas e, eventualmente, prolongamento desconfortvel de sofrimento e processo de morte. importante que se tenha em mente exatamente o que se deseja com esse procedimento, j que podemos estar levando pacientes em agonia nal condio de privao de um contato mais prximo com a famlia e de alguma forma de expresso, por causa da mscara de presso positiva que colocada no rosto, podendo piorar ainda mais os sintomas.
Figura 7 Uso de oxignio para paliao da dispneia 111
Dois interessantes estudos, em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) que possuam documentao de ordens de no-intubao, podem trazer uma viso um pouco diferente do assunto(8,11). Nesse tipo de paciente surgiu a dvida sobre se seria efetivo e at mesmo tico incluir a ventilao no-invasiva como opo para controle de uma eventual agudizao. Existia uma tendncia a se achar que isso poderia ser til para subgrupos de pacientes com DPOC e ICC, a exemplo do que j acontece em situaes que no caracterizam terminalidade. A concluso geral de que tais pacientes, que apresentam condies clnicas gerais melhores (mais conscientes, menos desnutridos, com escores de prognstico melhores, que entendem e aceitam o procedimento etc.), tm uma mortalidade relacionada com o evento agudo, tratado com ventilao no-invasiva, modalidade ventilao com presso positiva contnua bifsica (BIPAP), bem menor que outros pacientes com insucincia respiratria hipoxmica, como no caso do cncer, por exemplo. A taxa de complicaes descrita foi relativamente pequena (5%). A escolha do paciente a ser submetido ao procedimento deve ser muito criteriosa e, denitivamente, no fcil, devendo ser compartilhada sempre com paciente e famlia. Alm disso, uma srie de medidas no-farmacolgicas pode ser instituda para proporcionar conforto e bem-estar ao paciente e famlia. Nesse sentido, o trabalho do sioterapeuta pode ser de grande valor, por meio de tcnicas e posicionamento que ajudem na manuteno da via area prvia e no relaxamento da musculatura acessria, diminuindo o trabalho respiratrio, alm de exerccios para combater o imobilismo e o uso de tcnicas de conteno de energia. A aspirao de vias areas um procedimento doloroso e deve ser empregado com critrio, sempre com uso de analgesia de resgate anteriormente. O uso de acupuntura e pressoacupuntura foi descrito como positivo na melhora da dispneia em pacientes com DPOC avanada, com impacto na melhora da qualidade de vida(10) (Figura 8).
Figura 8 Tratamento no-farmacolgico da dispneia VNI: ventilao no-invasiva. 112
Outro aspecto importante a ser lembrado que, quando tomamos todas as medidas possveis e pertinentes em cada situao, temos os elementos necessrios para nos tranquilizarmos e para que possamos dar apoio, mais de perto, famlia. Uma das coisas mais conitantes para a famlia notar que a equipe no est coesa ou se encontra to ou mais ansiosa no controle da situao. A equipe e, fundamentalmente, o mdico devem estar seguros para transmitir isso para a famlia e acolh-la.
Tosse
A tosse afeta cerca de 37% do pacientes com cncer avanado (principalmente de pulmo), 38% desses com sintomas moderados ou intensos. Ocorre mais de 10 vezes por dia em cerca de dois teros dos pacientes, interferindo na respirao, no sono e s vezes dicultando a fala(5). Chega a ser prevalente em 29% a 83% dos pacientes em Cuidados Paliativos. Alm do cncer em si, das suas complicaes e at mesmo do seu tratamento, o uso concomitante de outras drogas pode participar na gnese do sintoma(5) (Figuras 9 e 10). O tratamento se baseia em drogas que atuem nos receptores de tosse espalhados por via area superior, rvore brnquica, diafragma, membrana timpnica, seios paranasais, vasos pulmonares, pleuras etc., que iniciam a conduo do estmulo at o centro da tosse, no tronco cerebral. Havendo uma doena cardaca ou pulmonar, o uso de medicaes especcas para esse m deve ser tentado inicialmente. Caso contrrio, no se espera que o uso dessas medicaes tenha grande impacto na tosse presente, por exemplo, nas doenas neoplsicas. Os opioides so as drogas que apresentam melhor efeito antitussgeno no cncer. Porm, devido aos potenciais efeitos colaterais, outras medicaes tm sido aventadas como de pri-
Figura 9 Causas de tosse relacionadas ao cncer e a outras doenas DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar; ICC: insucincia cardaca congestiva. 113
Figura 10 Drogas que podem causar tosse
meira linha para o tratamento(4) (Figuras 11, 12 e 13). Entretanto, por no estarem disponveis, em sua maioria, no Brasil, os opioides acabam ocupando papel de destaque no controle desse sintoma. Anestsicos locais podem tambm ser usados de forma inalatria.
Figura 11 Tratamento da tosse Fluxograma Fonte: Am J Hospice and Pall Care, v. 24, n. 2, p. 144-51, 2007. ICC: insucincia cardaca congestiva; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica. 114
Figura 12 Opioides e no-opioides no tratamento da tosse NMDA: receptores n-metil-D-aspartato.
Figura 13 Anestsicos locais no tratamento da tosse
Hipersecreo de vias areas

importante lembrar que sempre h uma forma de trazer algum conforto. Do ponto de vista no-farmacolgico, possvel um trabalho integrado com o sioterapeuta, utilizando tcnicas para adequar o posicionamento da cabea e da via area, de modo a facilitar a drenagem de secrees, evitando acmulo e consequente piora do desconforto, alm
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de respirao ruidosa (sororoca), muito angustiante para os familiares. O controle apropriado de secrees importante, pesando sempre se o uso de aspirao de vias areas apropriado, j que se trata de procedimento doloroso e que traz, em geral, um desconforto muito grande. Pode-se conseguir reduo da quantidade de secrees com o uso de corticosteroides, cuja ao melhor nos pacientes com asma do que com cncer, antibiticos macroldeos como eritromicina (diminuio de secreo mediada por macrfagos), anticolinticos como hioscina, na dose de 10 mg a cada 4 ou 6 horas (VO, IV ou SC), ou mesmo colrio de atropina na prpria cavidade oral, na dose de duas gotas a cada 6 ou at 12 horas (conforme resposta). Em ltima instncia, pode-se lanar mo de sedao paliativa. Esse recurso reservado como a ltima opo, quando as outras alternativas se mostraram inecazes. Como perspectiva no controle de sintomas respiratrios em Cuidados Paliativos, necessrio que se faam mais estudos em pacientes no-portadores de cncer, para os quais os estudos so mais escassos. A identicao do paciente que possa se beneciar com cada um desses procedimentos e o momento correto para utiliz-los constituem-se grandes desaos do mdico na paliao de sintomas respiratrios.
Referncias
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Nusea e vmito
MaRIa GORETTI SaLES MacIEL ROBERTO BETTEga
Introduo
Nuseas e vmitos so sintomas de alta prevalncia em Cuidados Paliativos e bastante estressantes para o paciente e seus familiares. Contribuem para o desenvolvimento da sndrome da anorexia-caquexia, provocam desequilbrios eletrolticos e novos sintomas associados e comprometem a qualidade de vida. Episdios de vmitos so degradantes. So particularmente frequentes em pacientes com cncer, em especial nos tumores gstricos, ginecolgicos e intestinais. Um tero dos pacientes com cncer avanado tem vmitos e at 60% deles, nuseas(3), mas nem sempre esto associados. O paciente com nusea crnica habitualmente queixa-se pouco. Quando apresenta vmitos, notado e mais ecientemente tratado. Descreve-se a nusea como sensao subjetiva e desagradvel em epigstrio e orofaringe associada urgente necessidade de vomitar. O vmito consiste no esvaziamento forado do contedo gstrico pela boca, ocasionado pela contrao espasmdica do diafragma, da parede gstrica, da musculatura respiratria e da parede torcica(3).
Fisiopatologia
Para que o vmito ocorra, um complexo mecanismo precisa ser acionado e nem todas as etapas desse mecanismo esto esclarecidas. As aes incluem desde a salivao que precede a expulso do contedo gstrico at o fechamento da epiglote para proteger as vias respiratrias e abertura da glote, sem a qual o aumento da presso em esfago pode levar ao sangramento da mucosa gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss) ou rotura da parede esofgica(2, 3, 5). O centro controlador desse mecanismo localiza-se em rea primitiva do encfalo, prximo dos centros de controle da respirao e de outras funes vitais, o que faz crer na nusea e no vmito como proteo da vida em situaes como envenenamentos, por exemplo(3). Importncia deve ser dada tambm nusea e ao vmito desencadeados por fatores ligados emoo. Vomitar no deixa de ser uma forma de tentar eliminar emoes e sentimentos desagradveis, muitas vezes associados presena da doena em si, ao contato com a possibilidade da prpria morte e a outros sentimentos angustiantes. O comportamento tambm pode ser aprendido e a nusea ser desencadeada pela recordao de uma sensao desagradvel relacionada com terapia, uso de determinado medicamento ou tratamento. A quimioterapia um tratamento comumente associado presena de vmitos e ao medo ou a outro signicado que possa ter. Submeter-se ao tratamento pode ser um fator determinante de difcil controle desse sintoma. Para compreender o mecanismo de nusea/vmito e melhor aplicar os recursos teraputicos existentes, necessrio entender quais as principais reas envolvidas, quais
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os mediadores identicados em cada mecanismo e como agem os principais recursos teraputicos. A Figura ilustra o contedo.
CRTEX CEREBRAL
ZONAS QUIMIORRECEPTORAS: REA POSTREMA NCLEO DO TRATO SOLITRIO
Influncia psicolgica
Benzodiazepnicos
Ondansetrona
Granisetrona
Drogas toxinas
Haloperidol Metoclopramida Fenotiazdicos
Trato gastrointestinal Via vago NCL Trato solitrio

5ht3/ACTH/(m)/D/H/NMDA
Sistema vestibular
ACTH/(m) Histamina
Drogas Quimioterapia Radioterapia
Ondansetrona
Granisetrona
Centro do vmito Tronco enceflico

Histamina ACTH/(m)
Dimenidrinato
Dimenidrinato Prometazina Corticosteroides
Hioscina Hidb/atropina Modalidade do trato gastrointestinal Dopamina Serotonina
Metoclopramida Dompreridona
Cisaprida Eritromicina
VMITO
Figura Fonte: adaptado de Fallon, M; Welsh, J.(2) 5TH: serotonina; ACTH(m): acetilcolina muscarnica; D: dopamina; H: histamina; NMDA: receptor n-metil-D-aspartato. 118
Centro do vmito
Localizado no mesencfalo, na formao reticular lateral, tambm conhecida como rea medular, o centro de vmito recebe estmulos de distintas reas por meio de diferentes neurotransmissores e controla as aes complexas envolvidas com o vmito. Os principais mediadores envolvidos no centro do vmito so acetilcolina muscarnica (acth-m) e histamina (H1). Drogas que bloqueiem esses mediadores, como hioscina hidrobromida, atropina e antihistamnicos, podem prevenir nuseas e vmitos mediados pelo centro do vmito(3, 5).
Zonas quimiorreceptoras
A mais importante zona quimiorreceptora est localizada na rea postrema, no assoalho do quarto ventrculo, fora da barreira hematoenceflica. Estruturas especializadas em detectar substncias qumicas potencialmente perigosas na circulao sangunea e no lquido cerebroespinhal so acionadas na presena das mesmas e se comunicam com o centro do vmito, acionando-o. Os principais mediadores qumicos na rea postrema so dopamina (D2) e serotonina (5HT3). Os estmulos qumicos podem ser desencadeados por: medicamentos: opioides; antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS); anti-inamatrios; quimioterpicos; toxinas: infeces; insucincias heptica e renal; fatores tumorais; metablicos: hipercalcemia; hiponatremia. Os medicamentos com ao antidopaminrgica, como a metoclopramida e o haloperidol, e os fenotiaznicos de modo geral (levemopromazina e clorpromazina) so, portanto, excelentes antiemticos de ao na zona quimiorreceptora. Na falncia desses, pode-se lanar mo de antisserotoninrgicos, que so medicamentos mais recentes e de custo muito mais elevado. Sua melhor indicao ainda reside no vmito induzido por quimioterapia e ps-radioterapia e pela presena de mediadores 5HT3 no trato gastrointestinal (TGI). Antagonistas da serotonina podem agir em sinergia com o haloperidol em alguns casos(2, 3, 5).
Sistema vestibular
Est relacionado com o vmito por discinesia e outras alteraes vestibulares propriamente ditas, como compresso tumoral e hipertenso craniana. Os principais mediadores no sistema vestibular so a H1 e a acth-m. Nesse caso, o dimenidrinato a medicao com melhor indicao, em especial na preveno do vmito relacionado com discinesia(3).
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Crtex cerebral e sistema lmbico

Fortemente inuenciado por ansiedade, medo e outros sentimentos, o sintoma de nusea/vmito induzido pelo crtex cerebral e modulado pelo sistema lmbico parece ser inuenciado pelo sistema cido gama-aminobutrico (GABA) agonista. o vmito aprendido aps associao negativa, desencadeado por odor e presena de alimentos. Responde a psicoterapia, tcnicas de relaxamento e benzodiazepnicos(3).
Trato gastrointestinal
Vrios mecanismos envolvem o TGI no desencadeamento de nusea/vmito: quimiorreceptores em parede do TGI: serotonina e neurocininas sensveis particularmente aos quimioterpicos; estmulo vagal mediado por neurotransmissores ao ncleo do trato solitrio (NTS): envolve serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina muscarnica e, possivelmente, o sistema N-metil-dietil-aspartato (NMDA). O estmulo pode ser desencadeado na orofaringe, na obstruo intestinal, no estmulo mecnico, na obstruo intestinal e na carcinomatose peritoneal; motilidade do TGI: esvaziamento gstrico lenticado e motilidade intestinal prejudicada por tumores (compresso extrnseca), distrbio metablico, drogas como opioides e anticolinrgicos, distrbio autonmico, gastrites, lceras ppticas e ascite. Envolve como mediadores principalmente a dopamina e a serotonina(1-3, 5).
Manejo dos sintomas

Os princpios do controle de sintomas devem sempre ser aplicados(4): investigao criteriosa; explicao do sintoma; tratamento de causas reversveis; terapia medicamentosa criteriosa e individualizada; revaliao contnua dos resultados.
Investigao
Inclui conhecer o doente e a trajetria de sua doena, os tratamentos realizados e os medicamentos atualmente em uso, bem como a concomitncia de outros sintomas. Performances anteriores ao quadro e atual so fundamentais para as decises teraputicas. Cabe tambm avaliar incio, intensidade do sintoma em escala de 0 a 10 (preferencialmente usando a Edmonton Symptom Assessment Scale [ESAS]), fatores desencadeantes, caractersticas do vmito (fecaloide, biliar, alimentar, lquido de estase), presena ou no de sintomas prodrmicos. O vmito desencadeado por hipertenso intracraniama e meningismo, por exemplo, aparece sem prdromos e tem caracterstica de jato. Vale vericar exame fsico em busca de sinais como desidratao, distenso abdominal, presena de massas de topograa abdominal ou ascite, exame de boca e orofaringe, sinais de localizao neurolgica e meningismo.
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Avaliao complementar inicial deve constar de hemograma, urinlise e raios X (RX) de trax para afastar foco infeccioso, avaliao bioqumica das funes heptica e renal e eletrlitos como clcio, sdio e potssio. Na suspeita de obstruo de TGI, os RX simples de abdome em p e decbito horizontal so exames importantes e acessveis. Sinais de falncia renal devem ser investigados com ultrassonograa (US) de vias urinrias, especialmente nos portadores de tumores plvicos.
Explicao
O prossional de Cuidados Paliativos tem por obrigao explicar muito bem ao paciente e seu familiar, aps primeiras investigaes clnicas, usando linguagem acessvel, o que acontece, qual ou quais as causas mais provveis e quais as condutas possveis neste momento. Compartilhar decises sempre que possvel fundamental. A equipe tambm deve entender o que se passa, quais as medidas tomadas e a expectativa com relao ao tratamento para que todos possam reavaliar o impacto das medidas e propor novas intervenes, cada qual em sua rea de conhecimento.
Tratamento de causas reversveis

Inclui qualquer medida que busque o controle da causa do vmito, como ajuste ou suspenso de medicamentos, uso de antimicrobianos para tratar uma causa infecciosa, hidratao para correo de distrbio eletroltico, uso de bifosfonatos na hipercalcemia e cirurgias, quando viveis, nos quadros obstrutivos. Intervenes por procedimentos requerem sempre compartilhamento de decises entre o cirurgio e o prossional de Cuidados Paliativos e entre esse e o paciente/a famlia.
Manejo medicamentoso
A instituio de terapia com antiemticos no controle de nusea/vmito deve ser bastante criteriosa e sempre pautada no mecanismo siopatolgico mais provavelmente envolvido.
Nusea/vmito quimicamente induzida/o

Metoclopramida por ao antidopaminrgica e gastrocintica, quando no houver quadro obstrutivo; 30 a 80 mg/dia em at quatro tomadas por via subcutnea (SC) ou infuso contnua; haloperidol na impossibilidade do uso de gastrocintica: 1 a 2 mg SC em duas a trs doses dirias; ondansetrona na falncia de ambos. Tem ao mais especca no vmito desencadeado por quimioterapia e radioterapia. Usar 4 a 8 mg SC a cada 8 horas; outras opes como a levemopromazina e a clorpromazina tm indicao secundria pela potencial sonolncia e frequente hipotenso postural, especialmente com a primeira.
Estase gstrica
Considerar sondagem nasogstrica de alvio se disteno abdominal e sintoma muito intenso. Retirar a sonda aps melhora identicvel;
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usar inibidores de bomba de prton ou antagonista H2; preferir gastrocinticos: metoclopramida, bromoprida, domperidona e eritromicina nos casos no-responsivos.
Hipertenso intracraniana e meningismo

Corticosteroides em dose elevada (16 a 20 mg/dia). Podem ser usados por via endovenosa (EV) ou SC; considerar dimenidrinato se alterao vestibular/discinesia se apresentar como sintoma associado.
Irritao peritoneal
Metoclopramida ou haloperidol como antidopaminrgicos; antisserotoninrgicos como a ondansetrona como segunda escolha; anti-histamnicos como o dimenidrinato: via SC a cada 6 a 8 horas e considerar a prometazina na dose de 12,5 mg SC a cada 6 a 8 horas ou em infuso contnua. Evita-se a prometazina pela alta sonolncia que provoca.
Obstruo intestinal
Usar haloperidol como primeira escolha, em dose de at 15 mg/24 horas; ondansetrona e dimenidrinato podem ser teis como segunda opo; restringir volume de hidratao; usar antissecretores como hioscina butilbromida ou octeotrida; usar sonda nasogstrica (SNG) at melhora da distenso e reduo do volume de drenagem. Retirar se o paciente concordar com o jejum; corticosteroides podem diminuir edema de ala e de massa tumoral, reduzindo o fator de compresso, alm de fatores inamatrios locais.
Nusea associada a ansiedade/emoes

Abordagem psicoterpica correta; tratar com benzodiazepnicos os casos refratrios.
Reavaliao do sintoma e planejamento do cuidado

A abordagem ideal de nusea/vmito inclui reavaliao peridica do sintoma por meio da atribuio do valor de 0 a 10 desse sintoma e de outros associados, como pirose, boca seca, dor, perda do apetite, fadiga etc. A princpio, alm das medidas de controle da causa dos sintomas, apenas um antiemtico deve ser usado. Dose de resgate com outro medicamento pode ser mantida na prescrio no caso de falncia da primeira. Nesse caso, na avaliao subsequente, o ideal substituir o primeiro medicamento pelo segundo antiemtico, e assim sucessivamente, desde que se tenham utilizado dose otimizada e outras medidas de controle.
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A associao de medicamentos possvel desde que o mecanismo siopatolgico sugira mais de um fator causal ou nos casos de difcil controle. Deve-se evitar associar medicamentos a mecanismo de ao semelhante, como a metoclopramida e o haloperidol. Em qualquer caso, obtido o controle do sintoma e corrigido o fator desencadeante, o objetivo retornar progressivamente dieta usual, voltar prescrio prvia por via oral e avaliar a necessidade de manuteno do antiemtico ou sua gradual suspenso. Lembrar sempre que nenhum medicamento isento de efeito adverso e que prescries racionais devem conter apenas o que de fato necessrio ao doente. Reavaliar prescries tarefa de todas as consultas.
Referncias
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Obstipao e diarreia
VERUSka MENEgaTTI ANaSTcIO HaTaNaka
Alteraes do hbito intestinal so queixas comuns entre pacientes sob Cuidados Paliativos, sejam determinadas pela patologia de base e/ou pelo tratamento a ela direcionado, paliativo ou no. Cerca de 50% dos pacientes admitidos em hospices so obstipados. O problema, porm, ainda maior ao se considerar que muitos j se encontram em terapia laxativa. Menos comum, a diarreia queixa premente em 7% a 10% dos pacientes com cncer admisso em hospices e em 27% daqueles positivos para o vrus da imunodecincia adquirida (HIV). A ateno a esses sintomas orienta-se em conformidade com os preceitos delineados a seguir.
Obstipao
Caracterizada por episdios de evacuaes difceis ou dolorosas, associados diminuio da frequncia dessas e/ou presena de fezes endurecidas, a obstipao assume natureza multifatorial em pacientes sob Cuidados Paliativos (Quadro 1)(6, 8), podendo determinar complicaes como as listadas no Quadro 2(9). Opioides interferem diretamente na motilidade do trato gastrointestinal por meio da reduo das atividades neural e propulsora, determinando retardo do trnsito do contedo intestinal e aumento da capacidade absortiva de uidos. O manuseio efetivo da obstipao em Cuidados Paliativos exige procedimento atento: antecipar-se a esse problema comum; questionar o paciente sobre sua funo intestinal habitual; iniciar laxantes prolticos em concomitncia ao incio do uso de opioides; dar preferncia a laxantes orais aos retais; combinar laxantes, se necessrio; titular o tratamento visando atingir evacuaes confortveis; considerar, sempre que possvel, medidas no-farmacolgicas, como aumento da ingesto de lquidos e bras na dieta, atividade fsica e respeito privacidade do paciente no uso do toalete, evitando, por exemplo, o uso de fraldas. A teraputica farmacolgica baseia-se em drogas com efeitos laxantes, ou seja, capazes de determinar aumento do nmero de deposies de matria fecal com diminuio de sua consistncia. O efeito purgante ou catrtico se apresenta quando as fezes se tornam lquidas. A diferena entre tais efeitos quase sempre se restringe titulao da dose. Os laxantes podem ser classicados em grupos, como podemos observar no Quadro 3. A escolha do laxante dever ser pautada em alguns princpios: diversas combinaes podero ser igualmente efetivas; a preferncia do paciente poder ditar a escolha; combinaes xas de laxantes reduzem o nmero de comprimidos necessrios ao dia; laxantes administrados separadamente permitem melhor titulao de seus componentes; comparativamente ao dantron, o sene traduz-se em maior tendncia a causar clica.
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Quadro 1 - Causas de obstipao em Cuidados Paliativos Neoplasia Obstruo intestinal Diretamente devidas ao tumor Dano medula espinal, cauda equina Hipercalcemia Diminuio do apetite Dieta pobre em bras Desidratao Devidas aos efeitos secundrios da doena Fraqueza Inatividade Confuso mental Depresso Alteraes dos hbitos de toalete Drogas Opioides Drogas com efeitos anticolinrgicos Anticidos contendo clcio e alumnio Diurticos Anticonvulsivantes Ferro Agentes anti-hipertensivos Vincristina Doenas concomitantes Diabetes Hipotireoidismo Hipocalemia Hrnia Doena diverticular Retocele Fissura ou estenose anal Prolapso mucoso anterior Hemorroidas Colite
Modicado de Sykes et al.(8) 125
Quadro 2 - Possveis complicaes da obstipao Dor em clica ou contnua Obstruo intestinal Reteno urinria Diarreia por transbordamento Incontinncia fecal Confuso mental
Quadro 3 Tipos de laxante Laxantes que aumentam o volume das fezes No-osmticos (formadores de bolo): carboximetilcelulose, metilcelulose e psyllium Osmticos: sorbitol, glicerina, lactulona e laxantes salinos (hidrxido de magnsio, sulfato de sdio) Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes Lubricantes: parana lquida Surfactantes: docusato de sdio Laxantes estimulantes da mucosa colnica Sene, dantron e bisacodil
Laxantes que aumentam o volume das fezes

Os laxantes formadores de bolo fecal atuam como as bras, aumentando a motilidade colnica em decorrncia do aumento do volume fecal. Sua efetividade somente se verica quando a ingesto de lquido se mantm normal. Caso contrrio, pode resultar em obstruo intestinal pela impactao de matria fecal no clon, motivo pelo qual raramente esto indicados para pacientes sob Cuidados Paliativos. Laxantes osmticos atuam gerando um meio hiperosmtico que atrai gua, aumentando o volume das fezes e diminuindo sua consistncia. Assim, a lactulose, por exemplo, na dose de 15 ml, capaz de drenar para o lmen intestinal 500 a 600 ml de gua. Isso, por si s, pode desencadear desidratao e distrbios hidroeletrolticos em pacientes debilitados. Seu uso em Cuidados Paliativos mostra-se inapropriado, visto a necessidade de adequada ingesto hdrica, evoluo com presena de distenso abdominal, atulncia e clicas, alm de aderncia prejudicada pelo gosto adocicado de alguns agentes. Na constipao de difcil controle e impactao fecal, no entanto, o polietilenoglicol pode exercer papel efetivo(2). Diludo em gua (o volume pode ser um problema para alguns pacientes), pode inclusive ser administrado em dose nica noturna sem que efeitos colaterais sejam observados, como distrbios hidroeletrolticos, incontinncia, clica ou diarreia(7).
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Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes

De natureza lipdica e no-digervel, os laxantes lubricantes favorecem o deslizamento da matria fecal ao lubric-la. Dcit dos reexos de deglutio torna seu uso proibitivo devido ao risco de aspirao com subsequente pneumonia lipdica. Laxantes surfactantes, como docusato, diminuem a consistncia das fezes ao permitir a penetrao de gua pela diminuio da tenso supercial das fezes. A efetividade dessas drogas maior quando em associao a laxantes estimulantes.
Laxantes estimulantes da mucosa colnica

Agem estimulando diretamente o plexo mioentrico, induzindo peristaltismo e reduo da absoro de gua e eletrlitos no clon, da sua efetividade para obstipao decorrente de opioides, constituindo-se nesses casos em droga de escolha.
Laxantes retais
Esto indicados para situaes especcas: para tratamento da impactao fecal; como tratamento adicional em pacientes cuja constipao no responde adequadamente aos laxantes orais; como alternativa para aqueles que no toleram laxantes orais; e para o esvaziamento retal em pacientes com compresso da medula espinal. A Figura 1 sugere o tratamento para pacientes com impactao fecal(10), e a Figura 2, a sequncia teraputica para aqueles com constipao induzida por opioides. Embora o bloqueio do receptor opioide com antagonistas especcos constitua-se em uma interveno racional, as experincias iniciais com antagonistas opioides tradicionais no corresponderam s expectativas. Novas terapias abordam o uso de antagonistas opioides Figura 1 - Tratamento da impactao fecal
Impactao fecal
Fezes amolecidas
Fezes endurecidas
Supositrio de bisacodil (10 a 20 mg) seguido, aps 2 horas, por enema salino
Figura 1 Tratamento da impactao fecal
Enema oleoso de reteno noturno, seguido por supositrio de bisacodil (10 a 20 mg) e enema salino na manh seguinte
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com absoro sistmica limitada (naloxona) e antagonistas do receptor de ao restrita periferia (metilnaltrexona e alvimopam). Naloxona pode reverter a constipao induzida por opioides, porm predispe a reverso da analgesia e presena de sintomas de abstinncia, mesmo em doses insucientes para promover evacuao(3). Metilnaltrexona, por sua vez, no atravessa a barreira hematoenceflica, portanto no antagoniza os efeitos centrais da morna ou precipita sndrome de abstinncia. Sua administrao por via subcutnea (SC) rapidamente induz evacuao em pacientes com doena avanada e constipao induzida por opioides, na dose de 0,15 mg/kg(4). Alvimopam um antagonista seletivo do receptor opioide que no sofre absoro gastrointestinal ou cruza a barreira hematoenceflica. Seu uso est aprovado especicamente para acelerar a recuperao gastrointestinal aps resseco intestinal. Sua disponibilidade restrita devido a aumento da incidncia de infartos do miocrdio em estudo de longo prazo envolvendo pacientes em terapia crnica com opioides(1). O Quadro 4 especica o tempo para incio da ao de alguns laxantes.
Constipao induzida por opioides
Laxante estimulante (ex.: sene, 15 mg a cada 12/24 h)

Boa resposta Sem resposta
Manter laxante em uso regular
Aumentar a dose (ex.: sene at 22,5 mg a cada 4/12 horas)

Boa resposta Sem resposta
Manter laxante em uso regular
Adicionar laxante osmtico (ex.: lactulose 3,3 g/5 ml, 15 a 30 ml a cada 12/24 horas)
Sem resposta
Boa resposta
Adicionar supositrio de bisacodil Manter laxante em uso regular (10 a 20 mg) seguido, aps 2 horas, por enema salino. Repetir em at trs dias, se necessrio
Figura 2 Tratamento da constipao induzida por opioides 128
Quadro 4 - Incio de ao de alguns laxantes Bisacodil comprimido Bisacodil supositrio Dantron Docusato Glicerina supositrio Lactulose Sene 10 a 12 horas 20 a 60 minutos 6 a 12 horas 24 a 48 horas 1 a 6 horas 48 horas 8 a 12 horas
O tratamento da obstipao em Cuidados Paliativos baseia-se ainda em inadequada evidncia, com poucos estudos controlados e randomizados disponveis, incluindo estudos que permitam comparaes diretas entre classes distintas de laxantes. Persistem, portanto, dvidas acerca do melhor manuseio teraputico da constipao nesse grupo de pacientes(5).
Diarreia
Dene-se pela passagem de trs ou mais fezes no formadas em um perodo de 24 horas. O Quadro 5 delineia causas de diarreia em pacientes em Cuidados Paliativos(9). Quadro 5 - Causas mais frequentes de diarreia em Cuidados Paliativos Desequilbrio da terapia laxativa Drogas (antibiticos, anticidos, AINH ou preparados contendo ferro) Impactao fecal com diarreia por transbordamento Radioterapia abdominal ou plvica M absoro (carcinoma da cabea do pncreas, gastrectomia, resseco ileal, colectomia) Tumores colnicos ou retais Tumores endcrinos raros (ex.: tumor carcinoide) Doenas concorrentes (ex.: infeco do trato gastrointestinal) Hbitos alimentares prvios
AINH: anti-inamatrio no-hormonal.
O tratamento da diarreia dever focar-se inicialmente na busca de causa especca que justique o quadro, permitindo-se, assim, direcion-lo de maneira mais apropriada. No caso de diarreia persistente, agentes no-especcos, incluindo agentes absorventes, adsorventes, inibidores da prostaglandina e opioides, podero ser iniciados.
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Agentes absorventes
Incluindo substncias formadoras de bolo (metilcelulose e pectina), atuam absorvendo gua, constituindo massa coloidal ou gelatinosa que fornece s fezes maior consistncia.
Agentes adsorventes
Caracterizam-se pela capacidade de acumular molculas em sua superfcie, sendo tal capacidade tanto maior quanto a superfcie disponvel para adsoro. Encontram-se disponveis para uso em combinao com outros agentes antidiarreicos, recomendandose as doses de caolin, 2 a 6 g a cada 4 horas, e atapulgita, 1,2 g inicial, seguida por 1,2 g a cada nova evacuao, at a dose mxima de 8,4 g/dia.
Inibidores de prostaglandinas
Sua ao reside na reduo da secreo de gua e eletrlitos pela mucosa. O subsalicilato de bismuto apresenta ao adicional antibacteriana e est indicado para tratamento de diarreia no-especca (525 mg a cada 30 minutos at 5 mg/dia), enquanto a mesalazina (1,2 a 2,4 g/dia) e a aspirina (300 mg a cada 4 horas), respectivamente, esto indicadas para tratamento da diarreia decorrente de colite ulcerativa e radiao. H de se pesar sempre a relao risco-benefcio do uso de doses altas de aspirina com relao aos efeitos colaterais potenciais.
Agentes opioides
Drogas de escolha para o tratamento da diarreia em Cuidados Paliativos, os agentes opioides aumentam as contraes tnicas e diminuem as peristlticas, com reduo subsequente de gua e eletrlitos nas fezes. Desses, a loperamida a droga antidiarreica de eleio, sendo seu uso recomendado em doses de 4 a 8 mg/dia (iniciar com 4 mg seguidos por 2 mg a cada evacuao, no ultrapassando a dose de 16 mg/dia).
Consideraes nais
Alteraes do hbito intestinal imprimem mudanas signicativas no cotidiano de pacientes sob Cuidados Paliativos, motivando intervenes frequentes em unidades de pronto-atendimento, com prejuzo e desvio da ateno concernente a questionamentos psquicos e emocionais que permeiam essa fase da vida. A continncia dessas queixas exige abordagem correta e premente, permitindo ao paciente seguir seu trajeto sem obstculos adicionais.
Referncias
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Fadiga, sudorese e prurido

TOSHIO CHIBa LUcIaNa REgINa BERTINI CaBRaL
Os sintomas fadiga, sudorese e prurido tm em comum o fato de serem pouco reconhecidos, valorizados ou tratados pelos mdicos. De fato, sintomas como dor, nuseas e vmitos ou dispneia, quando no controlados, em geral so mais dramticos e necessitam ser paliados prioritariamente. Mas aps o controle inicial desses sintomas, as queixas de fadiga, sudorese ou prurido muitas vezes assumem grande proporo do sofrimento sentido pelos pacientes sob Cuidados Paliativos, por isso devem receber a mesma ateno por parte dos mdicos e de toda a equipe multidisciplinar, ainda que as opes teraputicas sejam mais escassas ou menos efetivas. A maioria das publicaes sobre o assunto relativa a pacientes oncolgicos. So necessrios mais estudos para denir se existem condutas especcas e diferentes dessas para pacientes com outras doenas.
Fadiga
Fadiga relacionada com o cncer denida como perturbadora sensao subjetiva e persistente de cansao e exausto fsica, emocional e/ou cognitiva, desproporcional ao nvel de atividade fsica, que interfere no status funcional do paciente(9). Diferencia-se da fadiga do dia-a-dia, que temporria e aliviada com o repouso. um dos sintomas mais prevalentes e desgastantes para o paciente com cncer, com impacto negativo na qualidade de vida(4, 19). Sua prevalncia pode chegar a 95%, sendo que h grande variabilidade nos estudos, a depender do critrio diagnstico utilizado. Apesar da alta prevalncia e do alto impacto para o paciente, dados da literatura mostram que a fadiga pouco diagnosticada e tratada pelos mdicos(17). A siopatologia da fadiga relacionada com o cncer pouco compreendida, mas vrias causas podem sobrepor-se e contribuir para o seu agravamento. As principais causas de fadiga esto relacionadas no Quadro 1. A avaliao da queixa de fadiga deve ser feita de forma ativa por parte do mdico, que dever questionar especicamente sobre presena/ausncia desse sintoma e buscar quantic-lo de forma objetiva. O mais recomendado utilizar a escala numrica de 0 a 10, por ser de fcil aplicao e boa para seguimento. Na presena de fadiga moderada a intensa (4 a 10) deve-se proceder a anamnese e exame fsico detalhados na busca de causas contribuintes potencialmente tratveis. O tratamento dessas causas para a fadiga constitui-se na principal opo teraputica, visto que as medidas de tratamento puramente sintomtico so escassas. O uso de corticoides (dexametasona 1 a 4 mg/dia ou prednisona 5 a 20 mg/dia) pode ser recomendado com base na experincia clnica de melhora sintomtica em alguns pacientes, entretanto no h evidncias cientcas para tal uso. Alm disso, deve-se considerar que a corticoterapia prolongada acelera a perda de massa muscular. Os psicoestimulantes podem ser indicados para o tratamento da fadiga com base em alguns estudos clnicos. Numa recente metanlise com 264 pacientes, o metilfenidato (5 a 20 mg/dia
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Quadro 1 - Causas relacionadas com a fadiga Anemia Neuromusculares Perda de massa muscular relacionada com caquexia ou imobilidade prolongada Polineuropatia Distrbios hidroeletrolticos Hipxia Insucincia renal/heptica Insucincia adrenal Hipotireoidismo Diabetes descompensado Hipogonadismo Decincias/sndromes carenciais Anorexia/nuseas e vmitos M absoro Insucincia cardaca/coronariana DPOC/pneumopatias intersticiais Insucincia renal/heptica Depresso/ansiedade Distrbios do sono Opioides Ansiolticos/hipnticos/antidepressivos Anti-histamnicos, diurticos, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes etc.
Metablicas Infeco Endcrinas
Nutricionais
Comorbidades Psiquitricas
Medicamentos
DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.
via oral [VO]) mostrou-se superior ao placebo no tratamento da fadiga relacionada com o cncer(8), entretanto ainda so necessrios dados de maior valor cientco. O modanil tambm tem sido pesquisado, com bons resultados em pequenos estudos, entretanto esses dados tambm so escassos e carecem de maior comprovao cientca(2). Progestgenos (acetato de megestrol) e antidepressivos (paroxetina) no se mostraram efetivos no tratamento sintomtico da fadiga(8). As medidas no-farmacolgicas, com intervenes de toda a equipe interdisciplinar, tambm so muito importantes na abordagem dos pacientes com fadiga, principalmente levando-se em considerao as poucas opes de tratamento medicamentoso. Programas de exerccios fsicos podem trazer benefcios na funcionalidade e nos ndices de qualidade de vida, mesmo em pacientes com doena oncolgica avanada(11). Alm disso, terapias psicossociais, atividades de lazer, orientaes quanto a adaptao do ambiente e atividades cotidianas, medidas para higiene do sono e suportes psicolgico, familiar e nutricional so teis no atendimento global desses pacientes.
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Sudorese
Sudorese excessiva pode ser um sintoma muito desgastante e de difcil controle para o paciente sob Cuidados Paliativos. A prevalncia foi de 16% num estudo entre os pacientes de um hospice(14), mas dados de literatura revelam prevalncia de at 28%(12). Muitas vezes a sudorese pior noite ou limitada ao perodo noturno, levando a distrbios do sono. Ela pode ser um sintoma tpico de alguns tipos de neoplasia, como linfoma, feocromocitoma e tumores carcinoides, mas qualquer neoplasia avanada pode ser a causa primria desse sintoma. As principais causas de sudorese em pacientes com cncer esto listadas no Quadro 2. Quadro 2 - Causas de sudorese em pacientes com cncer Infeco (associada ou no a febre) Paraneoplasica (associada ou no a febre) - linfoma - tumores carcinoides - feocromocitoma - mesotelioma - metstases sseas - cncer avanado no-especicado Alteraes hormonais em decorrncia do prprio cncer ou de seu tratamento Medicamentos (quimioterpicos, opioides, antidepressivos tricclicos, inibidores hormonais)
O tratamento mais adequado dever ser escolhido conforme a causa da sudorese, levando-se em conta que muitas vezes a etiologia mltipla e a causa, nem sempre reversvel. Para os casos de sudorese relacionados com quadro infeccioso, o tratamento adequado com antibiticos dever resolver o sintoma. A sudorese associada a tumores neuroendcrinos pode ser controlada com anlogo da somatostatina, octreotida por via subcutnea (SC) na dose de 50 a 500 mcg trs vezes ao dia. Os casos de sudorese associada a fogachos em pacientes menopausadas ou naqueles com cncer de prstata submetidos castrao (cirrgica ou farmacolgica) podem ser tratados com terapia de reposio hormonal (acetato de megestrol 20 mg VO duas vezes ao dia ou acetato de medroxiprogesterona 500 mg intramuscular [IM] quinzenal(1, 15)), mas as contraindicaes relativas e absolutas frequentemente limitam o seu uso em pacientes sob Cuidados Paliativos. Homens com cncer de prstata castrados tambm podem usar estrgenos ou o antiandrognico acetato de ciproterona (50 mg VO duas vezes ao dia)(15). Quando a sudorese associada ao uso de opioide, pode-se tentar fazer rotao para outro opiceo, embora os dados da literatura sugiram que a rotao pouco ecaz nesses casos(20). Os principais frmacos utilizados para o controle sintomtico da sudorese so: anti-inamatrios no-hormonais (AINHs) particularmente indicados para os casos de febre paraneoplsica, mas tambm podem ser utilizados para controle da sudorese sem febre (naproxeno 250-375 mg VO duas vezes ao dia); neurolpticos olanzapina 5 mg VO uma a duas vezes ao dia descrita como alternati134
va para tratamento da sudorese(20). A tioridazina em doses baixas (10-25 mg/dia) tambm descrita(3), mas o risco de alargamento do intervalo QT e de arritmias fatais praticamente contraindica seu uso; antidepressivos venlafaxina (75 mg/dia, liberao prolongada) tem se mostrado efetiva no controle da sudorese associada a fogachos em pacientes menopausadas e nos com cncer de prstata submetidos a castrao(6, 13, 15). Outros antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) (paroxetina, uoxetina) tambm podem ser empregados(7, 16); gabapentina: na dose de 900 mg/dia mostrou-se efetiva na reduo de sudorese e fogachos em pacientes sob os efeitos de menopausa ou castrao, e pode ser efetiva tambm nos casos de sudorese sem causa estabelecida(10, 12, 15). Outras medicaes como cimetidina (400-800 mg duas vezes ao dia), talidomida (100 mg noite), clonidina e hioscina so citadas na literatura como alternativas para controle sintomtico da sudorese, mas seu uso limitado pelo alto risco de efeitos colaterais ou pela eccia questionvel. Algumas medidas gerais que devem ser recomendadas aos pacientes com queixa de sudorese so listadas no Quadro 3. Quadro 3 - Recomendaes gerais no manejo da sudorese em Cuidados Paliativos Medidas dietticas: evitar lcool, cafena e alimentos picantes Diminuir a temperatura do ambiente Manter o ambiente mais ventilado Preferir roupas de algodo, que absorvem melhor o suor Dormir sobre uma tolha para manter os lenis secos, em caso de sudorese noturna
Prurido
Prurido representa sensao distinta provinda de camada supercial de pele, mucosa, incluindo trato respiratrio alto, ou conjuntiva(5). O manejo mais adequado possvel de um caso clnico resulta de uso racional de uma medicao por meio de entendimento de siopatogenia e compreenso dos mediadores que provocam o prurido em cada situao (Quadro 4).
Doena sistmica
Prurido na ausncia de erupes cutneas pode ser devido a ictercia, insucincia renal, uso de opioide, anemia (decincia de ferro), tireoidopatia, mieloma, linfoma, policitemia vera e diabetes (Quadro 5).
Prurido por problema local

Frequentemente pele seca ou escoriada causa coceira por ciclo vicioso de pruridocoadura. Eventualmente, o simples uso de hidratante ou emoliente pode resolver.
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Quadro 4 - Mediadores qumicos potenciais que atuam no prurido Aminas: histamina, serotonina, dopamina, adrenalina, noradrenalina, melatonina Proteases: triptases, quimases, carboxipeptidases, papana, kallikreina Neuropeptdeos: substncia P, CGRP, bradicinina, endotelina, neurocininas A e B, somatostatina, CRF, VIP, CCK, alfa e beta-MSH, neurotensina, bombesina Opioides: met-encefalina, leu-encefalina, beta-endorna, morna Eicosanoides: PGE2, PGH2, outros PGs, LTB4, outros LTs Fatores de crescimento Citocinas: IL-1 a IL-11, TNFa e TNFb, produto eosinoflico
Traduzido e adaptado de Krajnik, 2001(5).
Quadro 5 - Causas mais comuns de prurido em Cuidados Paliativos Prurido senil Colestase Dermatoses (infeces fngicas) Doenas linfoproliferativas Medicaes (opioide, sistmica ou espinal) Outras medicaes (como furosemida) Uremia Cncer (sndrome paraneoplsica) Psicognico
Traduzido e adaptado de Krajnik, 2001(5).
Prurido por causa no-cutnea

A seguir, um roteiro com opes de manejo. Roteiro e opes de manejo de prurido de causa no-cutnea, conforme etiologia(5) (acompanhar pelo Quadro 6): medidas gerais: corte de unhas, hidratante aps banho; excluso de dermatoses (especialmente escabiose); tratamento de causa removvel (como drenagem biliar e rotao de opioide); clorfeniramina 4 mg VO 8/8 h inefetivo em insucincia renal crnica (IRC) e colestase; loo de calamine ou mentol, localmente; pururido associado colestase: colestiramina: 4 a 8 g VO ao dia; rifampicina: 150 mg VO 12/12 h; ondansetrona para prurido induzido por opioide e uremia, 4 a 8 mg endovenosos (EV), inicialmente, depois 4 mg VO 12/12 h(18);
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paroxetina 20 mg, 1 comprimido VO ao dia nos casos de prurido relacionado com a neoplasia. Efeito esperado aps quatro a sete dias(18); cimetidina 200 mg 6/6 h em doena lifoproliferativa, policitemia vera e uremia(18); capsaicina creme de 0,025% a 0,075% 8/8 h. Prurido urmico localizado(18); hidroxizina 25 a 100 mg VO at 8/8 h, caso insnia caracterize consequncia importante no prurido(18). Quadro 6 - Manejo de prurido em doenas no-cutneas Condio Medidas gerais (B) Etapa 1 Corrigir o corrigvel Etapa 2 Creme emoliente Etapa 3 Sedativo, como benzodiazepnico e clorfenamima 4 mg 8/8 h
Uremia
Fototerapia UVB (A) ou, se localizado, creme de Naltrexona 50 mg capsaicina 0,025% 1x/dia (A) a 0,075% 1-2x/dia (A) Rifmpicina 75 a 300 mg 1x/dia (A) ou paroxetina 5 a 20 mg 1x/dia (A) Cimetidina 800 mg/24h (B) AINH diclofenaco 100 mg (A) ou tenoxicam 20 mg EV (A)
Talidomida 100 mg (A)
Colestase
Naltrexona 12,5 a 250 mg 1x/dia (A)
Metiltestosterona 25 mg SL 1x/dia ou alternativa, como danazol 200 mg 1 a 3x/dia (U) Mirtazapina 15 a 30 mg VO Ondansetrona 8 mg EV (A)
Linfoma de Hodgkin Induzido por opioide (espinal) Induzido por opioide (sistmico) Prurido paraneoplsico Outras causas e/ou desconhecidas
Predinisolona 10 a 20 mg 3x/dia Bupivacana intratecal (A) Sedativos, como benzodiazepnicos
Ondansetrona 8 mg Rotao de opioide VO 2x/dia Talidomida 100 mg (U) Talidomida 100 mg (U)
Paroxetina 5 a Mirtazapina 15 a 20 mg VO 1x/dia (A) 30 mg VO (U) Paroxetina 5 a 20 mg VO 1x/dia (A) Mirtazapina 15 a 30 mg VO (U)
A = pelo menos um estudo controlado randomizado; B = estudo no-randomizado; C = baseado em opinio de especialista ou consenso; U = no-classicado, relato de um caso ou srie pequena de caso. Traduzido e adaptado de Twycross, 2003(18). UVB: ultravioleta B; SL: sublingual; VO: via oral; EV: via endovenosa; AINH: anti-inamatrio no-hormonal. 137
Referncias
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Controle de sintomas: delirium

DaNIEL LIMa AZEVEDO
Definio
Delirium um diagnstico comum na prtica dos Cuidados Paliativos, sobretudo em pacientes idosos portadores de doena terminal associada a mltiplas doenas crnicas. Toda a equipe de sade precisa estar capacitada para reconhec-lo. De acordo com os critrios do texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), delirium consiste em uma alterao do nvel de conscincia de instalao aguda (horas ou dias) e curso utuante, acompanhada de dcit de ateno e alterao da cognio, como dcit de memria ou desorientao. Deve existir evidncia na histria, nos exames fsico e laboratoriais de que a alterao causada por uma condio orgnica subjacente ou consequncia direta de uma condio mdica geral ou de seu tratamento. A apresentao do delirium pode assumir duas formas: hiperativa ou hipoativa. Na forma hiperativa, que a mais diagnosticada, ocorrem agitao, hipervigilncia e alucinaes. O paciente encontra-se inquieto, com discurso incoerente e at agressividade fsica, o que leva os familiares ou a enfermagem a solicitar de imediato uma avaliao mdica. Por outro lado, na forma hipoativa, o paciente parece confuso e sedado, com retardo no funcionamento motor, olhar xo e apatia(4). O delirium hipoativo ocorre em at 85% dos pacientes idosos internados em unidades de terapia intensiva (UTI)(10) e geralmente passa despercebido, possuindo prognstico pior. A abordagem do paciente no diferente daquela usada para o delirium hiperativo. Os pacientes podem alternar as duas formas, caracterizando um delirium misto. Para o diagnstico, costuma-se empregar o Confusion Assessment Method (CAM), que uma ferramenta simples e validada em lngua portuguesa(5, 8), cuja verso curta pode ser aplicada em poucos minutos (Quadro 1). O delirium traz desconforto para o paciente e interfere na avaliao de seus sintomas, provocando ansiedade em familiares e cuidadores. Assim, para pacientes com risco aumentado de desenvolver delirium, devem ser adotadas medidas preventivas com o intuito de reduzir sua ocorrncia. Alm disso, a aplicao peridica do CAM durante uma internao contribui para identicar precocemente a instalao do quadro, permitindo a pronta adoo de medidas de tratamento.
Fatores de risco
Um dos objetivos dos cuidados deve ser a preveno do delirium. Para isso, o prossional precisa car atento aos principais fatores de risco (Quadro 2) e procurar limit-los. Uma reviso sistemtica da prescrio vital para reduzir a incidncia de iatrogenias medicamentosas, evitando-se o uso regular de benzodiazepnicos ou anticolinrgicos sempre que possvel. A identicao dos fatores de risco e medidas preventivas voltadas para os mesmos resultam na reduo de 40% do delirium em idosos hospitalizados(7).
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Quadro 1 Verso em portugus do CAM Presena dos trs itens do primeiro bloco + um ou dois itens do segundo sugere delirium Incio agudo e curso utuante H evidncia de mudana aguda do estado mental de base do paciente? ( ) Este comportamento (anormal) variou durante o dia, isto , tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade? ( ) Distrbio de ateno O paciente teve diculdade em focalizar sua ateno, isto , distraiu-se facilmente ou teve diculdade em acompanhar o que estava sendo dito? ( ) Pensamento desorganizado O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversao dispersiva ou irrelevante, uxo de ideias pouco claro ou ilgico, ou com mudana imprevisvel de assunto? ( ) Alterao do nvel de conscincia O paciente encontra-se hiperalerta (hipersensvel a estmulos ambientais, assustandose facilmente), letrgico, em estupor ou coma? ( )
CAM: Confusion Assessment Method.
Quadro 2 Fatores de risco para delirium Dcit cognitivo Uso de psicofrmacos Imobilidade Desidratao Desnutrio Idade avanada Dcit auditivo ou visual
Causas
O delirium uma alterao classicamente multifatorial em que um paciente j vulnervel, portador de fatores de risco, desenvolve o quadro aps exposio a uma srie de fatores precipitantes. As principais causas de delirium encontram-se no Quadro 3. A lista de drogas que podem induzir delirium longa, com destaque para antidepressivos anticolinrgicos, benzodiazepnicos, bloqueadores H2 e anti-histamnicos. Processos infecciosos de qualquer stio podem ser responsveis pelo delirium, e a equipe precisa estar apta a reconhecer manifestaes atpicas em idosos, que no apresentam leucocitose ou
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resposta febril. Na situao de uma idosa que habitualmente consegue comer sem ajuda e caminhar com auxlio de andador e que, em poucos dias, desenvolve diculdade para se alimentar e leve confuso mental, seguida de uma queda da prpria altura, obrigatrio investigar, em carter de emergncia, as hipteses de infeco urinria ou pneumonia, mesmo que a anamnese no evidencie disria, dor lombar, tosse ou dispneia. Constipao intestinal secundria a imobilidade ou uso de opioides outra causa comum, assim como o so dor e distrbios hidroeletrolticos. A simples mudana de um ambiente com o qual o paciente encontra-se familiarizado, como o de sua casa, para um novo, onde ele assistido por pessoas desconhecidas, como um quarto de hospital, pode ser suciente para desencadear delirium. Quadro 3 Principais causas de delirium Medicaes Dor Infeco Mudana de ambiente Imobilidade Uso de cateteres venosos ou urinrios Conteno fsica
IAM: infarto agudo do miocrdio.
Distrbios metablicos Desidratao Hipxia IAM Privao sensorial Procedimentos cirrgicos Privao de sono
Tratamento
A abordagem de um paciente em delirium comea necessariamente pela identicao das causas provveis, que costumam ser mltiplas. O tratamento envolve a correo dessas causas, quando possvel, e o controle dos sintomas(6). Toda avaliao de um quadro de delirium inicia-se por uma reviso criteriosa da prescrio atual, buscando identicar se existe algum frmaco que possa ser responsvel pelo quadro agudo de desorientao. Quando possvel, os frmacos potencialmente indutores de delirium devem ser suspensos ou trocados por outros que no apresentem esse risco. Ao mesmo tempo, o ambiente em que o paciente se encontra precisa ser analisado de forma crtica: existe algum fator que possa estar contribuindo para causar desconforto ou agitao no momento da avaliao? Muitas vezes, a mudana de pequenos detalhes do ambiente ser suciente para o sucesso no controle do delirium. As medidas mais importantes so as no-farmacolgicas (Quadro 4), que buscam otimizar a orientao do paciente. A presena constante de um familiar ou cuidador contribui para melhorar a comunicao, que deve ser feita com instrues pausadas e claras. importante estimular o uso de relgios, calendrios e crachs dos prossionais com nomes bem visveis. Com frequncia, pacientes idosos em delirium so amarrados no leito, principalmente em terapia intensiva, uma conduta inaceitvel e que representa um atestado de insucincia de pessoal de enfermagem ou m prtica, a qual tende a fazer com que a agitao se agrave. A imobilizao deve ser evitada, retirando contenes e sondas vesicais e encorajando o paciente a manter a independncia e caminhar preco141
cemente. A privao de sono pode ser tratada com estratgias para reduo de rudos ambientais e por meio da adoo de horrios de medicao que no interrompam o descanso noturno do paciente. A correo de dcits sensoriais crucial para o tratamento do delirium. Portanto, portadores de dcit visual ou auditivo devem permanecer em uso de culos ou de prtese auditiva para manter a orientao em relao ao ambiente, cuja iluminao precisa ser adequada. Por ltimo, a desidratao deve ser reconhecida para imediata reposio de volume, que pode ser feita com segurana por hipodermclise(11), mesmo em indivduos muito idosos. Quadro 4 Tratamento no-farmacolgico do delirium Suspenso de medicamentos potencialmente causadores Reorientao para o ambiente Permanncia de pessoas conhecidas com o paciente Remoo de causas de incmodo (sondas, acessos venosos) Preservao do sono noturno Retirada de contenes fsicas Estmulo a caminhadas Hidratao adequada
O tratamento farmacolgico do delirium serve para o controle dos sintomas enquanto as causas bsicas ainda no foram revertidas e deve ser institudo sempre que as medidas nofarmacolgicas no forem sucientes. A droga mais estudada para o tratamento do delirium o haloperidol, feito por via oral (VO) ou subcutnea (SC) em dose inicial de 0,5 a 1 mg, que pode ser repetida a cada 30 minutos at que seja alcanada a sedao do paciente(1). Em geral, a dose necessria ca entre 3 a 5 mg. Nos dias subsequentes, a prescrio deve incluir 50% dessa dose de maneira regular, com reduo progressiva aps resoluo dos sintomas. A prtica de prescrever 5 mg de haloperidol intravenoso (IV) ou intramuscular (IM) como dose inicial para tratamento no somente no est descrita em referncias clssicas sobre o tema, mas tambm costuma induzir sedao excessiva, com risco de broncoaspirao e, em curto prazo, tende inclusive a ter efeito contrrio ao desejado, criando novas situaes que aumentam o risco de cronicao do delirium, devendo, portanto, ser evitada. O tratamento com outros medicamentos, como benzodiazepnicos e antipsicticos atpicos, encontra respaldo limitado na literatura(3), no sendo recomendado rotineiramente pela carncia de evidncias de sua eccia(9). Em casos de delirium refratrio, com agitao incontrolvel causadora de grande desconforto para pacientes e familiares, pode ser indicada a sedao paliativa.
Concluso
Um nmero expressivo de pacientes sob Cuidados Paliativos (cerca de 25% a 75%) desenvolve algum tipo de delirium ao longo da evoluo da doena(2). O quadro geralmente multifatorial e prejudica a comunicao do paciente, podendo ser impactante para
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a famlia. Os prossionais da sade precisam identicar os fatores de risco, procurando adotar medidas preventivas sempre que possvel. Em caso de delirium j instalado, importante reavaliar a prescrio e enfatizar a adoo de medidas no-farmacolgicas que possam contribuir para sua reverso. Quando isso no suciente, o haloperidol deve ser titulado da forma correta at o controle dos sintomas.
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Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos: como tratar

RITa DEWay GUIMaRES
Introduo
Ansiedade e depresso podem ser caracterizadas como enfermidades mdicas com sinais e sintomas especficos, frequentes na prtica clnica, mas nem sempre reconhecidas e tratadas de forma correta. Atualmente a depresso considerada problema de sade pblica. Os custos da assistncia mdica, o tempo de trabalho perdido e a diminuio da qualidade de vida geram prejuzos sociais e funcionais importantes. Os transtornos de ansiedade precisam ser diferenciados da ansiedade fisiolgica, necessria para a realizao das atividades do dia-a-dia. A ansiedade patolgica se manifesta como uma reao exagerada a diversos estmulos, levando a sintomas fsicos incapacitantes e, tal qual a depresso, gerando encargos para toda a sociedade. Nesse contexto, h um grupo de indivduos que merece ateno e tratamento especial: pacientes sob Cuidados Paliativos. A medicina paliativa nasceu da necessidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes para os quais a cura no mais possvel e a qualidade de vida est ou estar em breve deteriorada. Nesses indivduos, o fator desencadeante do seu transtorno, ansiedade ou depresso e justamente ser colocado no limite da sua existncia, na incerteza de quanto tempo permanecer vivo, o quanto ter que lutar para aumentar a sobrevida, passando por perdas reais, sejam elas emocionais, sociais, financeiras e afetivas. Neste captulo, tentaremos definir a melhor estratgia teraputica para os pacientes sob Cuidados Paliativos que desenvolvem depresso e transtornos de ansiedade, visando minimizar o sofrimento e desenvolver condies pessoais de enfrentamento.
Depresso
As doenas crnicas so sabidamente associadas a maior risco de ocorrncia de quadros depressivos. Os pacientes portadores de doenas crnico-degenerativas costumam criar estratgias de enfrentamento de situaes que os levaro terminalidade, sem necessariamente cursar com depresso. No entanto, a queda na qualidade de vida, com comprometimentos social e afetivo, dita o grau de impacto na vida de cada um. Apesar de no ser o objetivo deste captulo, sabemos que os principais sinais e sintomas que levam a um correto diagnstico de depresso so a persistncia por um perodo maior ou igual a duas semanas de distrbios alimentares, como ina144
petncia ou compulso levando a perda ou ganho de peso excessivo, distrbios do sono, disfuno sexual com perda acentuada da libido, perda da criatividade e do prazer, recorrncia de ideias negativas e catastrficas, tendncia ociosidade, ao isolamento e at, quando mais grave, ideao suicida. Uma vez diagnosticada e corretamente classificada a depresso, devem-se iniciar o tratamento e o acompanhamento desse indivduo.
Tratamento
A primeira etapa estabelecer, junto a uma equipe multidisciplinar, a fase evolutiva da doena, respeitando o princpio da beneficncia e da proporcionalidade teraputica. importante manter o princpio da veracidade e do no-abandono. A equipe deve manter seu acompanhamento regular, sabendo passar as informaes de maneira que sejam respeitados seus limites e suas condies de receptividade. Deve-se cuidar do ambiente domstico, manter boa iluminao, tentar estimular o apetite e a crena espiritual. O controle de sintomas, principalmente a dor, que um fator de piora do quadro depressivo ou amplificao do mesmo, essencial. A psicoterapia fundamental para que o paciente consiga expor dvidas, medos e vivncias complicadas. O psiclogo julgar cada caso e definir a tcnica a ser adotada, objetivando a compreenso do processo. A acupuntura uma especialidade reconhecida pelos reais benefcios, empregando tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especficos, alm de atuar como coadjuvante nos sintomas fsicos, especialmente de trato digestivo e lgicos. Massoterapia, musicoterapia e tcnicas de relaxamento so vlidas. A terapia ocupacional (TO) representa importante apoio ao paciente, resgatando habilidades e melhorando a autoestima.
A terapia farmacolgica fundamenta-se no uso de antidepressivos, podendo ou no estar associada a ansiolticos. A ao teraputica das drogas antidepressivas tem lugar no sistema lmbico, o principal centro das emoes. Esse efeito teraputico consequncia de um aumento funcional dos neurotransmissores na fenda sinptica, principalmente noradrenalina, serotonina e dopamina, bem como alterao no nmero e na sensibilidade dos neurorreceptores.
Antidepressivos tricclicos e tetracclicos

Os antidepressivos tricclicos (ADTs) aumentam a noradrenalina e a serotonina na fenda sinptica por meio da inibio na recaptao dessas aminas pelos receptores pr-sinpticos. Parece haver tambm, com o uso prolongado dos ADTs, diminuio do nmero de receptores pr-sinpticos do tipo alfa-2, que inibem a liberao da norepinefrina (NE).
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Quadro 1 Droga Amitriptilina (Tryptanol, Amytril) Clomipramina (Anafranil) Mianserina (Tolvon) Doxepin (Sinequan) Imipramina (Tofranil) Maprotilina (Ludiomil) Nortriptilina (Pamelor) Mirtazapina (Remeron) Dose inicial 25 a 50 mg 25 mg 30 mg 25 a 50 mg 25 a 50 mg 50 mg 25 mg 15 mg Dose mxima 100 a 300 mg 100 a 250 mg 30 a 90 mg 100 a 300 mg 100 a 300 mg 100 a 225 mg 50 a 200 mg 15 a 45 mg
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina

Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs) atuam no neurnio prsinptico, inibindo especicamente a recaptao desse neurotransmissor, tendo como vantagem a ausncia de efeitos anticolinrgicos. Neste grupo a uoxetina, a paroxetina e a uvoxamina so potentes inibidores do sistema enzimtico do citocromo P-450 (CYP), mais especicamente CYP2D6 e CYP3A/34. importante que, ao escolher esquema de tratamento do paciente sob Cuidados Paliativos, tenha-se especial ateno para checar drogas que sejam metabolizadas por esse sistema enzimtico (bupropriona, teolina, amiodarona, verapamil, diltiazen, uconazol, cetoconazol, ritonavir, itraconazol, eritromicina, claritromicina, opioides, anticonvulsivantes, cimetidina, alprazolam, etc.) pelo risco de elevao do nvel srico da droga eleita e pelas interaes farmacolgicas indesejveis. As demais drogas desse grupo tm ao inibitria desse sistema enzimtico, porm signicativamente menos expressiva, portanto com menor ocorrncia de interaes farmacolgicas, sendo recomendados, como primeira linha de escolha desse grupo, o citalopram ou escitalopram e, em sequncia, a sertralina. Quadro 2 Droga Citalopram (Cipramil, Procimax) Escitalopram (Lexapro) Fluoxetina (Daforin, Fluxene, Prozac, Eufor) Fluvoxamine (Luvox) Paroxetina (Paxil, Aropax, Pondera, Cebrilim) Paroxetina CR Sertralina (Tolrest, Zoloft, Novativ, Sertrax)
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Dose inicial 10 a 20 mg 10 mg 10 a 20 mg 50 mg 10 a 20 mg 12,5 a 25 mg 50 mg
Dose mxima 20 a 60 mg 10 a 20 mg 20 a 60 mg 50 a 300 mg 20 a 60 mg 25 a 75 mg 50 a 200 mg
Inibidor de recaptao de serotonina-noradrenalina

Os inibidores potentes da recaptao neuronal de serotonina e noradrenalina (IRNSs) tm fraca ao inibitria do CYP2D6, com baixa incidncia de interaes medicamentosas, exceto quando o paciente est em uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAOs). Em caso de modicao de antidepressivos como uoxetina e paroxetina por IRNS, ateno para ajuste das doses e controle rigoroso na deteco de efeitos indesejveis, justicado pela intensa ao inibitria da uoxetina e da paroxetina em CYP2D6 e CYP3A/34. Quadro 3 Droga Venlafaxina (Efexor, Alenthus, Venlift) Venlafaxina XR (Efexor XR) Desvenlafaxina (Pristiq) Duloxetina (Cymbalta)
Dose inicial 37,5 mg 37,5 mg 50 mg 30 mg
Dose mxima 75 a 300 mg 75 a 300 mg 50 mg 60 a 120 mg
Inibidor de recaptao de dopamina-noradrenalina

A bupropiona um inibidor de recaptao de dopamina-noradrenalina (IRDN) relativamente seletivo, com mnimo efeito na recaptao de indolaminas (serotonina) e no inibindo a monoamina oxidase. Quadro 4 Droga Bupropriona (Wellbutrin, Bup) Bupropriona (WellbutrinSR, Zyban)
Dose inicial 75 a 150 mg 100 a 150 mg
Dose mxima 300 a 450 mg 300 a 400 mg
Inibidores da monoamina oxidase

A monoamina oxidase uma enzima envolvida no metabolismo da serotonina e das catecolaminas. Os IMAOs promovem aumento da concentrao desses neurotransmissores nos locais de armazenamento, no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso simptico (SNS). Tem ao inibitria no sistema enzimtico do citocromo P450 e incompatvel com betabloqueadores e outras drogas que sejam metabolizadas principalmente por CYP2D6 e CYP3A/34, j citados. Quadro 5 Droga Tanilcipromina (Parnate, Stelapar) Selegilina (Elepril, Jumexil) Moclobemida (Aurorix)
Dose inicial 10 mg 10 mg 150 mg
Dose mxima 10 a 60 mg 5 a 10 mg 150 a 600 mg

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Antagonista serotoninrgico/inibidor de recaptao de serotonina

Quadro 6 Droga Nefazodona (Serzone) Trazodona (Donaren) Dose inicial 50 mg 50 mg Dose mxima 300 a 600 mg 150 a 400 mg
Fases do tratamento
Fase aguda: a resposta inicial do tratamento antidepressivo ocorre entre duas a quatro semanas aps o incio da medicao, e a fase aguda contempla os primeiros trs meses. O objetivo dessa fase a diminuio ou remisso completa dos sintomas com obteno da dose ideal de tratamento; fase de continuidade: at seis meses. O objetivo dessa fase a completa remisso dos sintomas; fase de manuteno: at o primeiro ano, exceto se j houver relato de trs ou mais episdios prvios de depresso, o que eleva o tratamento para cinco anos. O objetivo dessa fase a descontinuao progressiva da droga ao longo de quatro semanas. Se houver sinais de recorrncia, dever-se- retornar ao uso na dose anteriormente utilizada.
Escolha do medicamento antidepressivo

O American College of Physicians (ACP), aps extensa reviso de estudos comparando os grupos antidepressivos, suas variveis clnicas e efeitos colaterais, custos, aderncia, tratamento correto e ocorrncia de recidivas, recomenda o uso de um entre 12 frmacos da segunda gerao ISRS, IRNS, IRND (citalopram, bupropriona, duloxetina, escitalopran, uoxetina, uvoxamina, mirtazapina, nefazodona, paroxetina, sertralina, trazodona ou venlafaxina) e ADT [5,13-15], porm o grupo mais bem tolerado, com melhor perl para menor ndice de efeitos colaterais e menor complicao em casos de doses muito elevadas, foi o ISRS, cando como recomendao de primeira escolha para iniciar o tratamento, com destaque para citalopram, escitalopram e sertralina. O ACP enfatiza, entretanto, que os demais grupos tm eccia comprovada, a maioria com respostas equivalentes, e que a escolha dever ser individualizada de acordo com o grau de comprometimento de funes sistmicas, efeitos colaterais e limitaes que cada antidepressivo apresente para a patologia de base e comorbidades associadas(9, 10). O paciente sob Cuidados Paliativos geralmente faz uso de vrias medicaes, portanto se faz necessrio: checar medicaes de uso regular e avaliar os riscos de interaes medicamentosas que contraindiquem determinado antidepressivo; iniciar tratamento com doses baixas mnimas preconizadas; ter cuidado especial com doses de antidepressivo no idoso. A desvenlafaxina mostra um perl ideal nessa faixa etria, no necessitando de ajuste de dose e no sendo necessria titulao. Os demais grupos, exceto os que tenham contraindicao ou restries por co148
morbidades, devem ter sua dose ajustada para a metade da dose mnima preconizada. Pacientes com dor de difcil controle e depresso se beneciam com o uso de duloxetina e venlafaxina. Caso a caracterstica da dor seja neuroptica, o antidepressivo tricclico tem resposta excelente para ambas as condies.
Resposta ao tratamento
Se no houver melhora dos sintomas depressivos nas seis primeiras semanas do tratamento, preconiza-se aumento da dose gradativamente at se obterem sinais de resposta, podendo-se tambm associar ansiolticos(7). A mudana do frmaco est indicada se ocorrerem efeitos colaterais indesejveis graves ou intolerveis ou ausncia de resposta teraputica aps as modicaes.
Contraindicaes para grupos especiais

IMAO: portadores de asma, hipertensos, usurios de anticonvulsivantes; ADT: portadores de cardiopatias com distrbios de conduo, epilepsia, hipertenso, glaucoma de ngulo fechado e prostatismo. Contraindicao relativa para uso em idosos; ISRS: evitar dose elevada em pacientes com alteraes plaquetrias, exceo para o citalopram; Duloxetina e nefazodona: evitar em portadores de doena heptica.
Transtornos de ansiedade
A ansiedade denida como um estado de humor desconfortvel vivenciado como sentimento difuso de medo e apreenso. Nos pacientes sob Cuidados Paliativos, o estmulo desencadeador costuma ser o diagnstico de uma doena grave sem proposta curativa ou mesmo a percepo de que sua doena evolui de forma refratria. Diante de um estmulo to intenso, o paciente tende a evoluir com ansiedade, que comumente evolui para um estado patolgico. Essa ansiedade patolgica deve ser reconhecida precocemente para que se possa iniciar a terapia adequada. Aps um correto diagnstico, os transtornos de ansiedade devem ser ainda classicados em: transtorno de ansiedade generalizada, transtornos de pnico e fobia social, que merecem abordagens diferenciadas.
Transtorno de ansiedade generalizada

Os sintomas caractersticos do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) podem ser agrupados em trs categorias: tenso motora, hipervigilncia e hiperatividade autonmica.
TRaTaMENTO
A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem eccia comprovada no tratamento do TAG, particularmente em pacientes na fase intermediria de Cuidados Paliativos. A atividade fsica deve ser indicada para pacientes com condies fsicas adequadas.
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Quando o paciente est restrito ao leito, recomenda-se sioterapia de conforto. A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especcos. Massoterapia, cromoterapia e outras tcnicas de relaxamento tambm so indicadas.
TERapIa faRMacOLgIca
Benzodiazepnicos o grupo de escolha para o tratamento do TAG. Os benzodiazepnicos (BZDs) possuem boa absoro oral e atingem concentrao plasmtica mxima em 1 hora com forte ligao proteica e alta solubilidade lipdica. Os seus efeitos principais so exercidos no SNC, com reduo da ansiedade, sedao e induo de sono. Os seus principais efeitos colaterais so sonolncia, confuso, amnsia e dcit de coordenao motora, acentuados nos idosos. Preconiza-se que o seu uso deva ser iniciado com a menor dose que promova alvio da ansiedade, e uso de doses fracionadas diminuem a ocorrncia de efeitos colaterais. O diazepam, por possuir meia-vida mais longa, considerado uma droga mais fcil de ser retirada. Quadro 7 BZD Alprazolam Clordiazepxido Clonazepam Clorazepato Cloxazolam Lorazepam Oxazepam
BZD: benzodiazepnico.
Equivalncia com 5 mg de diazepam 0,5 10 0,25 7,5 1 1 15
Dose mdia: ansiedade 1-2 15-75 0,5-1,5 15-67,5 2-8 2-6 30-60
Dose geritrica 0,25-0,5 5-30 0,25-1 15-60 2-8 0,5-1,5 10-30
Buspirona um composto ansioltico do grupo das azapironas, diferindo dos BZDs por no apresentar efeitos miorrelaxantes, anticonvulsivantes ou hipnticos. agonista parcial de receptores serotoninrgicos. Possui boa absoro oral, sendo metabolizado pelo fgado. Uma caracterstica interessante dessa classe que no provoca sintomas de abstinncia na retirada e no possui efeitos colaterais graves, podendo-se usar por longo prazo. Os efeitos adversos mais comuns so cefaleia, fadiga, nuseas, insnia e tontura. A dose inicial de 15 mg divididos em trs doses, com dose mxima de 30 a 40 mg/dia. A buspirona indicada quando no se consegue efeito desejado com os BZDs, especialmente quando h necessidade de uso por longo tempo.
150
Antidepressivos Os frmacos antidepressivos podem ser usados para controle do TAG, principalmente quando os BZDs so necessrios por longo prazo e/ou no apresentam resposta satisfatria(7). O grupo de escolha o dos ISRSs; podem ser usadas em segunda escolha venlafaxina ou imipramina (ver doses em IRNS, IRDN e ISRS). importante ressaltar que o efeito teraputico somente se inicia a partir do 10 dia, com ao plena aps quatro semanas.
Transtorno de pnico
O transtorno de pnico (TP) caracteriza-se pela ocorrncia de repetidos ataques de ansiedade, conhecidos como crises de pnico. Se o paciente encontra-se sob Cuidados Paliativos, a morte representa o alvo xo e, nessas crises, experimenta-se a sensao de morte iminente, sendo em geral uma vivncia bastante traumtica.
TRaTaMENTO
A psicoterapia est inserida na esfera da TCC. A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especcos. Tratamento farmacolgico Antidepressivos Os ISRSs so os frmacos de primeira escolha no tratamento do TP. Preconiza-se iniciar com dose mnima e fazer aumento gradual aps a primeira semana de tratamento (ver doses em IRNS). Os ADTs so drogas de segunda linha e tm seu uso limitado em idosos (contraindicao relativa) e contraindicao para pacientes portadores de doena cardiovascular (DCV). Benzodiazepnicos Os BZDs mais recomendados no tratamento do TP so: alprazolam, dose inicial de 0,25 a 0,5 mg, trs vezes ao dia, com dose mxima de 6 mg/dia; e clonazepam, dose inicial de 0,25 a 0,5 mg, duas vezes ao dia, com dose mxima de 6 mg/dia.
Fobia social
A fobia social se caracteriza pelo desenvolvimento de ansiedade exagerada em situaes com exposio pessoal. Geralmente o paciente sob Cuidados Paliativos tem importante alterao da imagem corporal decorrente de acentuada perda ponderal, alopecia, limitao de movimentos e alteraes de pele. Essas mudanas fsicas causam reduo da autoestima, deixando o paciente vulnervel e extremamente ansioso pela exposio e anlise alheia.
TRaTaMENTO
A psicoterapia importante instrumento para o tratamento. Em geral, recomendada TCC, porm a denio ca a critrio da psicloga responsvel. A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especcos.
151
Tratamento farmacolgico Betabloqueadores: propranolol, com dose de 20 a 80 mg/dia, ou atenolol, com 50 a 100 mg/dia; antidepressivos: a indicao de primeira linha so os ISRS, com destaque para citalopram, 20 a 80 mg/dia; uoxetina, 5 a 80 mg/dia; paroxetina, 20 a 80 mg/dia; sertralina, 50 a 150 mg/dia. O tratamento de manuteno deve ser mantido entre seis a 12 meses aps melhora dos sintomas, mas, em casos de evoluo para terminalidade e piora da imagem corporal e das atividades gerais, a descontinuao pode no se fazer necessria. Em fase intermediria, havendo resposta, a descontinuao deve ser gradativa em quatro semanas para evitar efeitos colaterais e recidivas. A psicoterapia dever ser mantida.
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Caquexia e anorexia
HENRIqUE A. PaRSONS
Introduo e definio
Etimologicamente, caquexia signica mau estado, do grego kaks (mau) e hexis (estado). Tradicionalmente, a caquexia relacionada com o emagrecimento excessivo e claramente aparente associado a determinadas enfermidades(3). Nos dias de hoje no so muito frequentes os pacientes tipicamente caquticos, extremamente emagrecidos e com proeminncias sseas aparentes. Este fato parece decorrer, em parte, da epidemia de obesidade e tambm da evoluo da cincia mdica, que permite melhor tratamento das doenas de base nesses pacientes. Nos ltimos anos, tambm a denio de caquexia vem evoluindo. Atualmente ela considerada uma sndrome que cursa com alguma perda de peso, mas essa deve ser associada a uma srie de outros fatores, inclusive anorexia (reduo do apetite com consequente reduo do aporte calrico)(9) (Quadro 1)(20). Quadro 1 Critrios atuais para o diagnstico de caquexia Critrio maior Perda de 5% do peso em um ano (ou em perodo mais curto) (ou IMC < 20 kg/m2) (excluindo-se edema) Critrios menores (ao menos trs devem estar presentes) Anorexia Astenia Baixa fora muscular Baixa massa magra Alteraes bioqumicas (ao menos uma): Elevao de marcadores inamatrios (PCR, IL-6) Anemia Hipoalbuminemia
IMC: ndice de massa corporal; PCR: protena C reativa; IL-6: interleucina 6.
Epidemiologia
Estima-se que a caquexia esteja presente em cerca de 2% da populao geral(62). Em pacientes com cncer, sua prevalncia de aproximadamente 80%, aparecendo mais frequentemente nos estgios avanados da doena(39). Cerca de 30% dos pacientes com AIDS apresentam caquexia(47) (embora esta frequncia seja bem maior naqueles sem acesso terapia antirretroviral, chegando a nveis semelhantes aos dos com cncer avanado)(9). Cerca de 30% dos indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
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apresentam caquexia, sendo ainda maior tal porcentagem naqueles com apresentaes mais graves da doena(34, 52). Pacientes portadores de insucincia renal crnica tambm esto sujeitos ocorrncia de caquexia (aproximadamente 50%)(40). Insucincia cardaca crnica tambm causa de caquexia, embora sua prevalncia ainda seja incerta (estimase algo em torno de 15% a 30%)(1, 2). A sndrome da caquexia considerada fator de mau prognstico em todas as doenas descritas(1, 2, 22, 29, 52) e associada a pior qualidade de vida(23, 26, 28, 30, 32).
Mecanismo e classificao
A caquexia pode ser classicada, quanto a sua etiologia, em primria ou secundria. A caquexia primria aquela que ocorre como resultado da descompensao metablica causada pela doena de base. Seus mecanismos vm sendo continuadamente pesquisados, e o estudo das suas mincias no faz parte do escopo desta obra. Em linhas gerais, esto envolvidos na gnese da caquexia primria: aumento da atividade inamatria e da resistncia insulnica, anorexia, hipogonadismo e anemia(20). A secundria engloba os fatores agravantes da caquexia primria, como m nutrio (seja por reduo da ingesta oral, da capacidade de absoro intestinal, ou por perda/ sequestro proteico), perda de massa muscular por outras causas, ou outros estados hipercatablicos (Quadro 2). As causas de caquexia secundria podem estar relacionadas com os tratamentos das doenas de base, como antineoplsicos, antirretrovirais e antibiticos(60). Quadro 2 Fatores agravantes da caquexia Caquexia secundria M nutrio Reduo da ingesta oral: estomatites, alteraes do paladar, xerostomia (que pode ser resultado de desidratao), obstipao intestinal importante, obstruo intestinal, disfuno autonmica, vmitos frequentes, sintomas de elevada intensidade como dor, dispneia, depresso, delirium e restries nanceiras Diminuio da capacidade de absoro intestinal: sndrome disabsortiva, insucincia pancretica ou diarreia grave Perda ou sequestro proteico: ascite/derrame pleural com repetidas drenagens, sndrome nefrtica Perda de massa muscular por outras causas Inatividade prolongada, decincia de GH, hipogonadismo ou mesmo sarcopenia tpica do envelhecimento Outros estados hipercatablicos infeces, hipertireoidismo, insucincia heptica/cirrose, diabetes mellitus com mau controle, ICC ou insucincia renal
GH: hormnio do crescimento; ICC: insucincia cardaca congestiva. 155
Diagnstico
Clnico
Valores de peso, tanto o pr-mrbido quanto outros anteriores consulta, devem ser obtidos, pois sero fundamentais na determinao da proporo de peso perdido. Devese dar preferncia aos dados de pronturio, mas aceitvel utilizar os reportados pelo paciente e/ou cuidador bem informado quando da inexistncia de dados registrados. Mediante detalhada histria clnica, aspectos nutricionais como preferncias e hbitos alimentares devem ser explorados. Mudanas de hbitos alimentares devem ser identicadas desde o incio da doena e, quando possvel, dirios alimentares devem ser obtidos (de alguns dias ou apenas do dia anterior ao da consulta). O objetivo desses mtodos estimar a ingesta calrica e com isso determinar se existe dcit energtico. A anorexia parte frequentemente integrante, mas no obrigatria, da sndrome da caquexia. De fato, na maioria das vezes a caquexia predata o surgimento de alteraes do apetite(14). Este fato no reduz a importncia do correto diagnstico das alteraes de apetite, que deve ser realizado de forma sistemtica por meio de escalas numricas ou visuais como o Edmonton Symptom Assessment System, pelo qual se solicita ao paciente que gradue o seu apetite em uma escala de 0 a 10, onde 0 est ancorado a o melhor apetite e 10 a o pior apetite possvel(5, 11). A impresso do paciente sobre a evoluo do seu apetite (se pior desde o incio da doena, ou desde o ltimo contato com a equipe, ou desde o incio de uma terapia, por exemplo) tambm fornece dados aceitveis sobre problemas nesta rea(37, 38). Sintomas do trato digestrio, como nuseas e vmitos, e complicaes orais devem ser explorados durante a anamnese. necessrio questionar ativamente sobre a saciedade precoce, que causa comum de anorexia e fator associado gnese da caquexia. As alteraes do paladar so frequentes e devem ser tambm investigadas. O exame fsico da cavidade oral deve ser completo, em busca de mucosites, estomatites, infeces, leses, ou quaisquer outras alteraes que possam dicultar a alimentao. A astenia, que pode ser denida como uma reduo na capacidade de realizar atividades fsicas ou psicolgicas(55), pode fazer parte da sndrome da caquexia e seu diagnstico clnico por excelncia. A anamnese orientada para o diagnstico da astenia deve, obrigatoriamente, explorar a presena de uma sensao generalizada de fraqueza (que resulte na inabilidade de iniciar atividades), cansao precoce (associado a diculdade de manter ecazmente certas atividades) e fadiga mental (que pode incluir diculdade de concentrao, perda de memria e labilidade emocional)(10, 51). Como a astenia, cada vez mais as alteraes de fora muscular vm sendo descritas como partes integrantes da sndrome da caquexia(59). Sua avaliao, portanto, faz-se necessria e pode ser realizada por medidas padronizadas como a dinamometria, ou pela avaliao subjetiva da fora muscular ao exame fsico. Alimentao, apetite e aparncia fsica so extremamente relacionados com emoes. A avaliao psicossocial do paciente sob risco de caquexia fundamental. Diversos problemas familiares costumam aparecer em conjunto com a caquexia, geralmente com base na associao quase automtica entre o aspecto fsico caqutico e a proximidade da morte, ou em questes relacionadas com a alimentao. Portanto uma avaliao abrangente do estado psicolgico do paciente, bem como dos familiares e cuidadores, quando possvel, pode ser til para o manejo do caso.
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Antropomtrico
Evidentemente, peso e altura devem ser determinados em todos os encontros com o paciente. Recomenda-se tambm registrar dados sobre a presena de edema (membros inferiores ou ascite, por exemplo) no mesmo formulrio onde ser registrado o peso. Para o diagnstico e o acompanhamento da evoluo da caquexia deve-se utilizar a proporo de peso perdido, e no medidas individuais de peso, que so pouco informativas. A determinao da massa magra signicativamente importante no diagnstico da caquexia. Esse dado pode ser facilmente obtido subtraindo-se do peso total a massa adiposa determinada com o uso de medidas de pregas cutneas(36). Entretanto, como a maioria das tabelas de converso disponveis baseada em indivduos saudveis, o uso das pregas cutneas pode no ser o ideal em pacientes severamente doentes. Idealmente, a massa magra deve ser determinada, quando possvel, por bioimpedncia ou mtodos de imagem(13, 54).
Laboratorial
Ao menos hemoglobina, albumina srica e protena C reativa (PCR) devem ser avaliadas em pacientes sob risco de caquexia, pois podem auxiliar na determinao do plano teraputico. Outras avaliaes laboratoriais podem ser necessrias em casos especcos, especialmente relacionados com as causas secundrias de caquexia, como a dosagem do zinco srico em pacientes com alteraes de paladar, da testosterona naqueles com suspeita de hipogonadismo e do hormnio tireoestimulante (TSH) nos com suspeio de alteraes tireoidianas, entre outras.
Conduta
No existe, at o momento, tratamento comprovadamente capaz de reverter a caquexia primria. Diferentes combinaes teraputicas tendo como alvo os diversos mecanismos concomitantes causadores da sndrome vm sendo estudadas, visto que j foi identicada a necessidade de tratamentos abrangentes(17, 21, 58). O primeiro passo para o adequado manejo da sndrome da caquexia a boa comunicao com o paciente e seus familiares. comum a interpretao da caquexia como um sinal de morte iminente por falta de alimentao, causa de grande sofrimento psicolgico em todos os envolvidos(41). A comunicao franca, combinada com o suporte psicossocial, deve permitir que paciente e famlia realizem a transio do conceito comum de morte por fome para o entendimento do real quadro de desequilbrio metablico (geralmente irreversvel) envolvido na caquexia. O ato de alimentar-se uma atividade social per se, portanto, nos casos em que o paciente consegue alimentar-se mesmo tendo pouco apetite ou saciedade precoce, o aconselhamento importante para manter essa atividade durante o maior tempo possvel. Orientaes gerais como evitar odores durante a elaborao das comidas, uso de condimentos de acordo com a preferncia do paciente, reduo do tamanho das pores e realizao de refeies mais frequentes podem melhorar o aporte nutricional, mas infelizmente no parecem inuenciar os sintomas ou a sobrevida(49). O tratamento deve ser orientado para as causas secundrias de caquexia, que so, em sua grande maioria, reversveis ou controlveis. Sintomas gastrointestinais e da cavidade oral devem ser tratados de maneira sistemtica e intensiva. Alteraes do paladar, se relacionadas com decincia comprovada de zinco, podem ser tratadas com a reposio deste mineral(64) (25 mg, via oral [VO], trs vezes ao dia, durante as refeies, por cerca
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de trs a quatro semanas). Xerostomia, na ausncia de desidratao, pode ser prevenida evitando-se ctricos, lcool e cafena e tratada com preparaes de saliva articial, como carboximetilcelulose ou carmelose. A saciedade precoce pode ser tratada com o uso de procinticos cerca de 30 minutos antes das refeies (metoclopramida 10 mg, VO, trs a quatro vezes ao dia). Outros sintomas associados, como depresso ou delirium, devem ser tratados adequadamente. Agentes estimulantes do apetite tm seu uso sustentado por slidas evidncias cientcas. O uso de progestgenos (acetato de megestrol, VO, iniciando com 160 mg/dia e progredindo de acordo com a resposta clnica at doses ao redor de 480-800 mg/dia, ou medroxiprogesterona iniciando com 1 g/dia at cerca de 5 g/dia, tambm de acordo com a progresso da resposta clnica) recomendado, pois permite rpida melhora do apetite, da fadiga e do bem-estar geral(4, 37, 56). Os efeitos colaterais do uso de progestgenos so hipertenso, hiperglicemia, reteno hdrica, hipogonadismo e trombose. Seu uso est formalmente contraindicado a pacientes com histrico de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar, devendo-se realizar o monitoramento dos nveis de testosterona. Corticosteroides tambm podem ser utilizados pelo seu efeito estimulador do apetite(7, 43, 18, 66), mas seu uso restrito a poucas semanas devido aos riscos associados a sua utilizao prolongada (dexametasona 4 mg, VO, uma vez ao dia, pela manh, por exemplo). O suporte nutricional est indicado a pacientes com caquexia causada por obstrues do trato digestrio ou por impedimentos alimentao como graves sequelas neurolgicas, grandes tumores de cabea e pescoo ou mucosites graves, por exemplo. O uso de nutrio enteral ou parenteral em pacientes com caquexia por outras causas controverso e geralmente contraindicado. Em pacientes com cncer e caquexia, seu uso no associado a resposta clnica relevante(33, 42). A administrao de talidomida em baixas doses (100 mg/dia, VO) gerou melhoras signicativas no apetite, nas nuseas e na sensao de bem-estar geral depois de 10 dias de uso em pacientes com cncer avanado e caquexia(6). Um estudo posterior utilizando 200 mg/dia por seis meses comprovou a tolerabilidade da droga e a sua eccia como estabilizadora do peso e da massa magra, entretanto as melhoras sintomticas no foram reproduzidas(25). Pacientes com AIDS e caquexia tambm foram estudados para o tratamento com talidomida, com resultados semelhantes(31). O uso de testosterona ou derivados (oxandrolona, nandrolona) parece ser ecaz para o aumento de massa magra em pacientes com AIDS e DPOC que apresentam caquexia, e sua utilizao pode ser recomendada a essas populaes(44, 48, 53, 67). O uso do hormnio de crescimento (GH) recombinante para o tratamento de caquexia j se mostrou ecaz em pacientes com AIDS e caquexia(24, 61), entretanto seu custo geralmente proibitivo. O cido eicosapentaenoico (EPA) (leo de peixe) apresentou resultados preliminares promissores que no foram completamente comprovados em estudos posteriores em pacientes com cncer avanado(8, 19, 27, 65). Entretanto efeitos positivos sobre a qualidade de vida e o apetite esto comprovados nesses pacientes(12). Alguns psicotrpicos podem ter efeito indireto sobre a caquexia, seja no tratamento de quadros depressivos que podem levar anorexia, seja pelo efeito orexgeno direto (antidepressivos tricclicos), ou, ainda, pelo efeito sobre outros sintomas como as nuseas (mirtazapina e olanzapina)(15).
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Potenciais futuros tratamentos

A melatonina vem sendo estudada como um agente anticaquexia, porm, nos estudos realizados at hoje, apenas um efeito estabilizador do peso foi notado(35, 50). Novos estudos com desenho aprimorado esto em andamento. O hormnio liberador do hormnio de crescimento (GHRH), o peptdeo grelina, vem sendo testado em pacientes com caquexia associada a insucincia cardaca ou DPOC(45, 46). Em pacientes com cncer, um estudo recente comprovou sua segurana e tolerabilidade, gerando expectativas quanto ao potencial surgimento de uma nova modalidade teraputica para a caquexia(57). Anticorpos monoclonais contra interleucina-6 (IL-6) vm sendo estudados para o tratamento de cncer e apresentaram efeito anticaquexia. Teoricamente, a inibio desse importante fator da cascata inamatria tem potencial para ser o primeiro tratamento ecaz para a caquexia primria(63, 68).
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Cuidados Paliativos nas demncias

CLaUDIa BURL DaNIEL LIMa AZEVEDO
Conceito
Demncia um prejuzo adquirido e permanente da capacidade intelectual que afeta pelo menos trs das cinco reas da cognio: memria, linguagem, capacidade visuoespacial, emoo e personalidade. As principais causas de demncia so a doena de Alzheimer (60% a 70% dos casos) e as demncias vascular, por corpos de Lewy e frontotemporal. O risco de uma pessoa ser portadora de demncia dobra a cada cinco anos a partir dos 60 anos de idade, de modo que, estima-se, aproximadamente 50% das pessoas com 85 anos apresentem algum tipo de demncia. Esse percentual alarmante, aliado ao atual envelhecimento populacional, torna premente a discusso dos Cuidados Paliativos nas demncias, uma vez que o nmero de pessoas dementadas crescer exponencialmente nas prximas dcadas(5). Este captulo toma como base a doena de Alzheimer para discutir a abordagem paliativa nas demncias.
Diagnstico clnico
Conforme o texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), a doena de Alzheimer denida por mltiplos dcits cognitivos. Para o diagnstico da doena de Alzheimer, alm da memria, que obrigatoriamente tem que estar comprometida, deve estar presente pelo menos uma das seguintes alteraes: afasia (distrbio da linguagem), apraxia (distrbio da execuo), agnosia (incapacidade para identicar objetos) e disfuno executiva (incapacidade de planejamento e pensamento abstrato). As alteraes so graves e causam prejuzo do funcionamento ocupacional e social de uma pessoa que anteriormente era capaz de desempenhar adequadamente suas funes. O diagnstico depende da anamnese, e as informaes prestadas por cuidadores ou familiares do paciente so vitais, uma vez que este geralmente j apresenta diculdade para reconhecer suas prprias limitaes. Aps anamnese, exame fsico e avaliao cognitiva, exames laboratoriais ajudam a descartar causas potencialmente reversveis de demncia (como hipotireoidismo e hipovitaminose B12), e mtodos de imagem cerebral contribuem para a excluso de outras causas (como hematoma subdural, tumor ou hidrocefalia). A doena de Alzheimer progressiva e incurvel. Seu curso previsvel, assim como o de outras doenas crnicas, faz com que ela seja um modelo ideal para a aplicao de Cuidados Paliativos. Anal, ao longo de sua evoluo, o prossional tem a oportunidade de conhecer bem a pessoa portadora da doena, estreitar os laos com a famlia e discutir antecipadamente os cuidados que sero adotados.
Fases evolutivas da demncia pela doena de Alzheimer

A evoluo da doena de Alzheimer pode ser dividida em fases, ao longo das quais aumenta a dependncia do paciente.
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A fase inicial, que dura de dois a quatro anos, caracteriza-se por diculdade de adaptao a novas situaes e confuso espacial. Durante a fase intermediria, que pode durar de dois a 10 anos, costumam surgir agitao, insnia, prejuzos mais graves de linguagem, incontinncia e diculdades de alimentao. A capacidade funcional do paciente encontra-se francamente prejudicada e ele passa a depender cada vez mais do auxlio dos cuidadores para executar at mesmo as tarefas mais simples, como tomar banho e comer. J a fase nal, que dura de um a trs anos, caracteriza-se por mutismo, disfagia, desnutrio e imobilidade. Podem surgir ulceraes na pele em decorrncia da presso prolongada do corpo sobre uma superfcie. comum o paciente aspirar comida ou saliva para as vias respiratrias e desenvolver pneumonia. A morte acontece, na maioria dos casos, por infeco respiratria. Na fase avanada da demncia: a comunicao verbal precria; h dependncia funcional para as atividades da vida diria; a alimentao pela via oral est comprometida; h perda de peso; existe risco de broncoaspirao; h infeces; incontinncias urinria e fecal esto presentes. Uma diculdade na prtica clnica diria denir o prognstico de uma demncia, o que tem relao com a clssica pergunta dos familiares: quanto tempo de vida ainda resta ao paciente? possvel estimar que a expectativa de vida seja inferior a seis meses quando um paciente preenche todos os critrios de demncia avanada pela Escala de Avaliao Funcional (FAST) e apresenta pelo menos uma complicao clnica (conforme o Quadro, baseado nas diretrizes da National Hospice and Palliative Care Organization [NHPCO])(6, 8). Quadro Critrios de elegibilidade para Cuidados Paliativos na demncia FAST Incapaz de caminhar, vestir-se e tomar banho sem ajuda Incontinncia urinria ou fecal, intermitente ou constante Ausncia de comunicao verbal signicativa, capacidade de fala limitada Presena de complicaes clnicas Pneumonia por aspirao Pielonefrite ou outras infeces do trato urinrio superior Sepse Mltiplas lceras por presso Febre recorrente aps antibioticoterapia Incapacidade de manter ingesta lquida e calrica suciente Perda de 10% do peso nos seis meses anteriores Nvel de albumina srica inferior a 2,5 g/dl
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Modalidades de interveno
Uma equipe interdisciplinar essencial nos cuidados a um paciente portador de doena de Alzheimer. Mdico, enfermeiro, sioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social e odontlogo precisam trabalhar em conjunto e falar a mesma linguagem para atingir os objetivos do cuidado: identicar e tratar as intercorrncias clnicas, reconhecer os distrbios de comportamento, otimizar a utilizao de frmacos, conservar o estado nutricional e a mobilidade, oferecer apoio psicolgico ao paciente e famlia e maximizar e manter o funcionamento do paciente.
Controle dos sintomas

As intercorrncias clnicas devem ser avaliadas de maneira minuciosa, uma vez que assumem manifestaes atpicas em pacientes idosos com demncia. O que costuma ocorrer, no caso de uma pneumonia aguda, taquipneia, com piora da confuso mental e da capacidade funcional, ao invs do quadro clssico de febre com tosse produtiva e dispneia. Da mesma forma, o delirium tem que ser avaliado com rapidez, pois um quadro de urgncia multifatorial, podendo ter como causas infeco, dor, constipao, distrbio eletroltico e efeito colateral de medicao, entre outras. Quedas tambm so um sinal de alerta, cujas causas, que vo desde calados inadequados e privao sensorial at infeces e hipotenso ortosttica induzida por frmacos, precisam ser pesquisadas exausto. O trabalho do prossional que lida com demncia lembra o de um detetive, pois ele muitas vezes j no conta com informaes claras prestadas pelo paciente e precisa se basear em pistas da histria e do exame fsico rigoroso para elucidar o diagnstico. Talvez o maior desao, nessa situao, seja o diagnstico da causa de dor em paciente com demncia com grave prejuzo da linguagem, quando fundamental observar o que provoca a fcies de dor para tentar solucionar o problema. Transtorno do humor e distrbio do comportamento so frequentes ao longo da evoluo de uma demncia e costumam causar sobrecarga para o cuidador quando no adequadamente tratados. Os transtornos mais frequentes so apatia, depresso, agitao, agressividade e delrios. Apresentam curso utuante, com perodos de franca exacerbao. O tratamento deve sempre comear pelas medidas no-farmacolgicas. A adoo de rotinas e de um programa de exerccios contribui para reduzir a inquietude e a perambulao. O paciente com demncia deve ser integrado s atividades da casa, evitando-se o isolamento e a privao de estmulos. Alm disso, deve-se procurar reorient-lo para a realidade por meio de relgios, calendrios e fotos. Quando se identica uma causa de agitao, a mesma precisa ser evitada. Nos casos em que essas medidas no so sucientes para tratar o distrbio, necessrio empregar frmacos de maneira cuidadosa, comeando com a menor dose possvel e aumentando-a gradativamente. Os anticolinestersicos representam uma categoria interessante de medicamentos cujo maior benefcio parece ser justamente sobre os transtornos de comportamento. Alm disso, podem induzir tambm pequenos ganhos cognitivos ou funcionais quando utilizados na fase inicial ou moderada da doena de Alzheimer. Para uso enteral esto disponveis donepezil, galantamina e rivastigmina, os quais podem induzir efeitos gastrointestinais indesejveis (nusea, vmitos, diarreia) que geralmente so transitrios mas que, em alguns casos, ocorrem de forma persistente ou intensa, obrigan164
do a suspenso do tratamento. A rivastigmina tambm pode ser usada por via transdrmica, uma alternativa interessante que reduz a incidncia dos efeitos colaterais. Quanto aos antipsicticos, deve-se dar preferncia aos atpicos, como risperidona, quetiapina e olanzapina, que induzem menos efeitos colaterais. So frmacos com risco de aumento da mortalidade por eventos cerebrovasculares(4) e, portanto, devem ser empregados por perodos curtos, com reavaliao frequente de sua indicao. A dose inicial recomendada sempre a menor possvel (por exemplo, 0,25 mg/dia de risperidona), com aumento progressivo a cada cinco ou sete dias. J os antidepressivos, como citalopram ou trazodona, costumam ser teis no tratamento de transtornos de humor, agitao ou insnia(3). Em suma, o que se observa que existe uma ampla gama de alternativas farmacolgicas para abordagem desses transtornos. O mdico deve tomar o cuidado de conhecer a fundo a farmacologia, os efeitos colaterais e as interaes medicamentosas de cada um desses medicamentos antes de incorpor-los ao seu arsenal teraputico. fundamental manter a funo intestinal, uma vez que constipao pode ser causa de grande desconforto e agitao. Para tanto, podem ser usados laxativos por via oral ou retal. Um ponto que no pode ser negligenciado o cuidado com a integridade da pele. lceras por presso e leses por umidade so causas evitveis de intenso desconforto. Deve ser usado colcho viscoelstico, ou de presso alternante, associado a loo de cidos graxos essenciais. Fraldas descartveis precisam ser trocadas sempre que estiverem midas, e o lenol do colcho deve estar esticado ao mximo para evitar cisalhamento. Existe uma tendncia natural dos cuidadores a auxiliar o paciente na execuo de tarefas, seja por receio de que ele no consiga conclu-las ou para acelerar a prestao de cuidados. Por exemplo, um paciente pode ter diculdade em vestir uma roupa ou se levantar e o cuidador, instintivamente, toma a iniciativa e passa a vesti-lo ou a estender os braos para apoi-lo no momento de sair de uma cadeira para caminhar. Essa postura de desamparo induzido deve ser evitada, pois leva a dependncia precoce(7). Um dos papis do cuidador estimular a independncia do paciente dementado. Para isso ele deve gentilmente insistir para que o paciente execute as tarefas sozinho, oferecendo auxlio somente quando solicitado ou em situao de real necessidade. A iluminao dos ambientes deve ser adequada, com especial cuidado para a noturna, a m de reduzir a incidncia de quedas. Barras de segurana em corredores e no banheiro ajudam a manter a independncia. A morte, na maioria das vezes, acontece em decorrncia de infeces (pneumonia, infeco urinria ou originada em lcera por presso) ou por incapacidade de manter ingesta hdrica ou calrica compatvel com a vida. Os prossionais precisam concentrar esforos para tornar o ambiente mais acolhedor, o que pode ser feito com msica e interveno religiosa, se conveniente.
Alimentao na fase final

A manuteno do estado nutricional constitui grande desao, uma vez que vrios fatores interferem na aceitao da dieta, e o paciente dementado, em sua fase nal, torna-se intensamente catablico. Deve-se ter cuidado ao prescrever frmacos anorexgenos (como uoxetina contraindicada para pacientes idosos e, portanto, no devendo ser utilizada e digoxina) ou anticolinrgicos (amitriptilina, por exemplo), que so contraindicados a idosos dementados. Prteses dentrias bem adaptadas favorecem a alimentao
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adequada. A consistncia e o teor dos alimentos variam conforme a aceitao do paciente e a presena de diculdade de mastigao ou deglutio. indicada a introduo precoce do acompanhamento fonoaudiolgico para controle de disfagia e reduo do risco de broncoaspirao. J o acompanhamento sioterpico contribui para retardar a instalao de imobilidade e preservar a independncia, alm de assumir especial relevncia na fase avanada de doena, quando evita anquiloses e otimiza a dinmica respiratria, prevenindo atelectasias. O que fazer diante da recusa alimentar da fase nal de demncia? A deciso de iniciar alimentao articial uma das mais difceis para familiares e prossionais. Disfagia, anorexia progressiva e a consequente sarcopenia fazem parte da evoluo habitual da doena e no devem ser encaradas como intercorrncias que precisam ser revertidas. Parar de comer uma das mais tranquilas e confortveis formas de morrer(1). A famlia precisa estar devidamente orientada sobre isso. Embora a confeco de gastrostomia por via endoscpica tenha se tornado comum em funo da relativa facilidade tcnica do procedimento, existem evidncias recentes de que a gastrostomia no aumenta a sobrevida, no melhora as condies de nutrio nem a imunidade e no previne broncoaspirao de secreo bucal(2). Alm disso, a gastrostomia pode ser fonte de desconforto e de infeces cutneas. Por essa razo, razovel respeitar a recusa alimentar do paciente com demncia avanada, que deve ditar a quantidade e o horrio do alimento que deseja receber. No existe restrio diettica: permite-se que ele consuma seus alimentos preferidos e vontade. A mucosa oral tende a se ressecar pela recusa de lquidos ou por efeito colateral de medicaes, e deve-se cuidar para que ela que constantemente hidratada usando-se gaze embebida em gua ou gelo picado. O que fazer: identicar e tratar intercorrncias clnicas; estimular o uso da via oral para alimentao; reconhecer a caquexia da demncia avanada; otimizar a utilizao de frmacos; trabalhar em equipe interdisciplinar; reconhecer os distrbios do comportamento; maximizar e manter o funcionamento Como orientar: agenda diria, rotina do paciente; avaliao e interveno ambiental; evitar isolamento e falta de estimulao; terapia de orientao para a realidade; exerccios para diminuir a inquietude; estmulo formao de grupos; servios de apoio famlia.
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Comentrios finais
Todo caso de demncia representa uma histria de perdas, com profundas repercusses sobre a famlia, que acompanha o declnio cognitivo, social e motor de um ente querido. Na fase nal da doena, a famlia lida com um paciente emagrecido, restrito ao leito, incapaz de se comunicar e com mxima dependncia. Sugere-se a introduo, ao longo do cuidado, de suporte psicolgico para permitir que a famlia trabalhe sua relao emocional e afetiva com o paciente, que mantm sua identidade at o momento da morte. Grupos de apoio voluntrios ou vinculados a instituies costumam oferecer uma boa oportunidade para reunir e instruir familiares. A fase nal da doena caracterizada por fragilidade, declnio funcional e falncia orgnica. Nessa situao, o paciente encontra-se em situao irreversvel ante qualquer teraputica aplicada. Diante do comprometimento de sua autonomia, ou seja, sua incapacidade de tomar decises, a famlia e a equipe enfrentam dilemas ticos e precisam xar bem o objetivo do tratamento. O foco deve ser o cuidado da pessoa, e no de um determinado rgo ou sistema que j se encontra em condio de falncia evidente. Nas palavras de Cicely Saunders: lembre-se de que uma pessoa um ser integral, fsica e espiritualmente, e a atitude para com essa pessoa deve ser de respeito. Cuidar de quem est morrendo , acima de tudo, agir com respeito a essa pessoa. Nesse momento, exigem-se do prossional o mximo de competncia tcnica no controle dos sintomas e sensibilidade para uma comunicao efetiva com os familiares, acolhendo suas dvidas e os tranquilizando. Acima de tudo, diante da fragilidade mxima em que os pacientes se encontram, o prossional tem o papel de proteg-los de iatrogenias. Bons Cuidados Paliativos representam uma questo de sade pblica. A demncia pode ser uma doena previsvel, mas seu ritmo evolutivo, no. Com a expectativa de aumento da prevalncia das demncias ao longo das prximas dcadas, os prossionais da sade devem estar preparados para lidar com os aspectos particulares da evoluo dessas doenas, reconhecendo a nitude e proporcionando aos pacientes um fechamento digno para suas histrias de vida.
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Obstruo intestinal maligna

MNIca CEcLIa BOcHETTI MaNNa
Introduo
A obstruo intestinal maligna uma complicao comum e aitiva em pacientes com cnceres abdominal e plvico. Embora possa desenvolver-se em qualquer momento da doena, ocorre mais frequentemente em estgios avanados, com a maior incidncia variando de 5,5% a 42% no carcinoma de ovrio e de 4,4% a 42% no cncer de colo retal. Tambm relatado em outros pacientes com outros cnceres avanados, variando de 3% a 15% dos casos(18). A obstruo intestinal pode estar presente como caracterstica de malignidade intraabdominal ou de doena concomitante com a histria da malignidade. A etiologia pode ser, em 10% a 48% dos casos de operaes, causada por aderncias ou enterite actnica, ou malignidade com stio nico, mltiplo ou doena difusa(18). Cncer primrio, recidiva aps cirurgia, quimioterapia e radioterapia, doenas associadas e carcinomatose difusa podem causar obstruo intestinal com diferentes mecanismos. Tais fenmenos so frequentemente concomitantes(18). O crescimento do tumor primrio, ou recorrncias de massas abdominais, broses ou aderncias, pode produzir ocluso extrnseca ou estreitamento do lmen. Leses polipoides ou estreitamentos devidos disseminao podem causar ocluso intraluminal. Inltrao da musculatura intestinal ou inamaes repetidas podem produzir ocluso intramural do lmen. Distrbios da motilidade devidos perturbao extrnseca neural de controle da vscera podem produzir retardo no trnsito intestinal, resultando num quadro clnico semelhante obstruo intestinal, chamado de pseudo-obstruo. Doenas concomitantes como diabetes, sndromes paraneoplsicas e cirurgia gstrica prvia podem contribuir para alteraes da motilidade, provocando tal quadro. Um fator contribuinte para o quadro a constipao, por causa da doena e/ou de drogas como anticolinrgicos e opioides. Dor devida constipao induzida por opioide, erroneamente tratada com aumento da dose do mesmo, pode resultar em impactao fecal, produzindo sinais de obstruo intestinal(17).
Fisiopatologia
Uma ocluso do lmen impede ou retarda a propulso do contedo intestinal. O acmulo de secrees no-absorvveis produz distenso e atividade clica para superar o obstculo em fases precoces, correspondendo a uma fase subobstrutiva, possivelmente ainda reversvel. Embora exista pequeno ou nenhum movimento do contedo intestinal atravs do lmen, o intestino continua a se contrair com aumento no-coordenado da atividade peristltica. Como consequncia, o intestino se torna distendido, estimulando a secreo de uidos intestinais, criando assim um ciclo vicioso de distenso-secreo, estirando mais a parede intestinal (Figura). Alm disso, na obstruo intestinal o anormal aumento da ora bacteriana pode tambm produzir gases no intestino delgado, contribuindo para a distenso(6).
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Esta fase, dita hipertensiva, produzir danos no lmen com consequente resposta inamatria. A resposta inamatria envolve ativao das ciclo-oxigenases e liberao das prostaglandinas (potentes secretagogos), por efeito direto no entercito ou por reexo nervoso entrico(6). Polipeptdeos intestinais vasoativos podem ser liberados na circulao portal ou na perifrica e mediarem as alteraes siopatolgicas locais e sistmicas, como hiperemia, edema da parede intestinal e acmulo de uidos no lmen, graas a esses efeitos estimulantes(13, 14). Hipxia, causada pela reduo da drenagem venosa desde o segmento obstrudo, o estmulo primrio para liberao dos polipeptdeos vasoativos intestinais, assim como o aumento do crescimento bacteriano intraluminal. Altos nveis portais de polipeptdeos vasoativos intestinais so conhecidos como causadores de hipersecreo e vasodilatao esplncnica(3). Estudos experimentais demonstraram que taxas maiores de polipeptdeos vasoativos intestinais esto presentes no contedo duodenal, o que pode explicar achados de redistribuio do uxo sanguneo entre o segmento obstrudo e o segmento distal obstruo. Alteraes de autorregulao local e mecanismos de controle neuro-humoral do uxo esplncnico so a base para o aparecimento da falncia de mltiplos rgos causada ou piorada pela hipotenso sistmica comumente observada na fase nal da obstruo intestinal(15). Fluidos e eletrlitos so sequestrados na parede intestinal e em seu lmen (terceiro espao) na presena de vasodilatao, contribuindo para hipotenso e sepse, levando falncia de mltiplos rgos, causa da morte em pacientes com obstruo intestinal. A fase de hipovolemia pode induzir a insucincia renal devido ao decrscimo do uxo renal e, como consequncia, da ltrao glomerular. Oligria, azotemia e hemoconcentrao podem acompanhar a desidratao. Distrbios metablicos na obstruo intestinal dependem do stio e da durao da obstruo e so causados por desidratao, perdas de eletrlitos e distrbios do equilbrio cidobsico(4). Alcalose metablica, hipocloremia e hipocalemia sero caractersticas de uma obstruo alta devido perda prevalente de secreo gstrica. Numa obstruo baixa haver decincia de cloretos, sdio, potssio e bicarbonatos por causa da estase intestinal de secrees biliares, pancreticas, intestinais e gstricas(11), alm de acidose devida s leses isqumicas ou complicaes spticas(8). O aumento da distenso abdominal reduz o retorno venoso e pode prejudicar a ventilao pulmonar resultante da elevao do diafragma. Sepse ocorrer numa fase mais tardia da obstruo intestinal, provavelmente como resultado da ao bacteriana. Isso consiste na passagem de toxinas do contedo intestinal passando atravs da parede do intestino dentro dos linfticos e da circulao sistmica. Esse fenmeno resulta em aumento da presso endoluminal, estase e isquemia intestinal, junto com gangrena intestinal e perfurao, comumente observados em fases tardias de uma obstruo intestinal persistente. O tempo de curso desses eventos varivel, ocorrendo ao longo de vrios dias na obstruo intestinal maligna(8, 11).
Causas
O prprio tumor; tratamentos anteriores, como aderncias e brose isqumica ps-radioterapia;
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Obstruo intestinal parcial ou completa
Reduo ou parada de movimentos do contedo intestinal
Aumento da contratilidade intestinal para superar o obstculo Aumento da dor em clica
Aumento da distenso intestinal
Aumento do contedo luminal Amento da rea de superfcie epitelial Aumento da secreo intestinal de H2O, Na, Cl
Danos ao epitlio intestinal Nuseas e/ou vmitos
Resposta inflamatria com edema, hiperemia e produo de prostaglandinas e polipeptdeos intestinal vasoativo Dor contnua Distenso
Figura - Causas e sintomas na obstruo intestinal maligna (modicado de Ripamonte e Mercadante)(17)
medicamentos, como, por exemplo, opioides, antimuscarnicos; debilidade associada, por exemplo, a obstipao; um estado benigno no relacionado, por exemplo, hrnia estrangulada(17).
Caractersticas clnicas da obstruo intestinal

Na obstruo intestinal aguda existe habitualmente uma leso isolada, enquanto na crnica (persistente ou remitente) pode haver diversos locais de obstruo parcial, tanto no intestino delgado como no grosso. A doena retroperitoneal pode originar neuropatia visceral e obstruo funcional. Em consequncia, os quatro sintomas e sinais que apontam para o diagnstico de obstruo intestinal aguda (distenso abdominal, dor, vmitos e obstipao) podem no ser to bvios na obstruo crnica no cncer avanado. Por exemplo, a distenso pode ser mnima devido a mltiplas aderncias intra-abdominais malignas. Os sons intestinais podem variar entre a ausncia e serem hiperativos com borborigmos. Os sons de tinitus nos intestinos so raros. Alguns doentes sofrem mais de diarreia do que de obstipao(17, 18).
Tratamento cirrgico
A interveno cirrgica paliativa e estar contraindicada nas seguintes circunstncias: laparotomias anteriores afastam as possibilidades de xito da interveno; carcinomatose intra-abdominal difusa evidenciada por tumores intra-abdominais difusos palpveis;
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ascite que volta a se acumular rapidamente aps realizao de paracentese. Alm disso, perda de peso superior a 9 kg est associada a maus resultados ps-operatrios. Deve-se considerar a interveno cirrgica se todos os seguintes critrios forem preenchidos: existncia de provvel obstruo orgnica isolada e discreta, como aderncias ps-operatrias ou neoplasia isolada; estado geral do paciente bom, isto , se a doena no estiver muito disseminada, se ele for independente e ativo e se a perda de peso for inferior a 9 kg; desejo do doente de ser submetido cirurgia(12, 16). O tratamento cirrgico visa paliar os sintomas e depender do stio e do tipo de obstruo, podendo incluir desde um by-pass, como a entero-enteroanastomose, enteroanastomose ou a criao de uma estomia para descompresso. No podemos esquecer que o tratamento cirrgico pode causar complicaes como infeco e deiscncia de ferida operatria, fstulas enterocutneas, abscessos peritoneais, deiscncia de anastomoses intestinais, sangramentos gastrointestinais, embolia pulmonar e trombose venosa profunda(1).
Tratamento clnico
No caso de doentes aos quais a interveno cirrgica for contraindicada, geralmente possvel aliviar os sintomas de maneira adequada com o uso de medicamentos. A sonda nasogstrica e a hidratao intravenosa (IV) raramente so necessrias. O tratamento se dirige primariamente ao alvio dos sintomas, principalmente das nuseas e dos vmitos. Para os pacientes sem clicas e que ainda eliminam gases intestinais, um frmaco pr-cintico constitui a primeira escolha, sendo a metoclopramida, na dose de 60 a 240 mg/dia por via subcutnea (SC), a primeira opo. Aos pacientes que apresentam clicas intensas, indicando piora da obstruo que pode no ser mais parcial, os medicamentos pr-cinticos so contraindicados, sendo recomendado o uso de substncia antissecretria e antiespasmdica, como o brometo de n-butilescopolamina, na dose de 40 a 120 mg/dia SC ou IV. O glicopirrolato, outro anticolinrgico muito utilizado em outros pases, no habitualmente usado no Brasil. Os laxantes expansores de volume, osmticos e estimulantes tambm devem ser suspensos e pode ser necessrio proceder a uma srie de mudanas de medicamentos durante vrios dias at que se obtenha um resultado satisfatrio. Para a dor constante do cncer subjacente deve-se administrar regularmente um opiceo. Se o paciente estiver recebendo metoclopramida ou metilescopolamina por via parenteral, o opiceo tambm poder ser dado por infuso SC contnua(9). Pode-se dar um enema de fosfato se a obstipao for um fator causal provvel e, aps, prescrever um amolecedor das fezes, como comprimidos de docusato de sdio, 100 a 200 mg duas vezes ao dia. Os corticosteroides podem ser teis em pacientes com obstruo intestinal inopervel, pela possvel ao redutora do edema peritumoral, promovendo o alvio dos sintomas. A dose utilizada varia em torno de 8 a 20 mg/dia SC(4). Existe a possibilidade de administrar octreotide, anlogo sinttico da somatostatina, que possui efeito antissecretrio em todo o trato alimentar, porm de alto custo e no
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muito utilizado no Brasil. Essa substncia tambm pode ser dada por infuso SC contnua, na dose de 0,2 a 0,9 mg/24 h, aumentando ocasionalmente. A diminuio do contedo do estmago reduz a distenso e, por isso, a probabilidade de clicas e vmitos(5, 10). Dado que o aumento da presso intraluminal provoca a liberao de serotonina (5HT) a partir das clulas enterocromans da parede dos intestinos, alguns doentes tm melhora com um antagonista dos receptores 5HT3, como ondasentrona, tropisetrona e ganisetrona(7). A gastrostomia raramente necessria na obstruo crnica no cncer avanado. Na verdade, os pacientes tratados farmacologicamente devem ser aconselhados a ingerir os seus alimentos slidos e lquidos preferidos em pequenas quantidades. Alguns pacientes tm mais facilidade em se alimentar pela manh. Os frmacos antimuscarnicos e a diminuio da ingesto de lquidos provocam boca seca e sede. Esses efeitos so geralmente aliviados por uma rigorosa higiene bucal. Alguns mililitros de lquido de 30 em 30 minutos podem ser administrados sob a forma de cubos de gelo e muitas vezes bastam para resolver a questo. A hidratao IV raramente necessria(2).
Consideraes finais
A presena da obstruo intestinal maligna, de maneira geral, costuma ser um sinal de doena progressiva. importante que sua siopatologia seja bem conhecida e compreendida para que o tratamento, cirrgico ou clnico, possa promover conforto para o paciente.
Referncias
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Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/AIDS

ELISa MIRaNDa AIRES
Introduo
A AIDS uma doena infecciosa conhecida desde 1981 causada pelo vrus da imunodecincia humana (HIV), cuja principal caracterstica uma imunossupresso progressiva, ocasionando principalmente destruio de linfcitos CD4+ tornando o paciente suscetvel a infeces e tumores oportunistas. O nmero de casos no mundo continua crescendo. Calcula-se que haja 33,2 milhes de pessoas vivendo com HIV, 70% delas na frica subsaariana(27). No Brasil, havia 506.490 casos de doentes noticados at junho de 2008. Desses, 30% vivem no estado de So Paulo(3). Desde 1997, com o advento da terapia antirretroviral de alta potncia, tambm conhecida como highly active antiretroviral therapy (HAART), houve grande mudana na histria natural da doena nos pases onde a terapia tem sido amplamente utilizada, caracterizada principalmente por diminuio da letalidade (em mdia 70%) e da morbidade por doenas oportunistas(6, 28) e aumento das mortes no-relacionadas com a doena oportunista (acidose ltica, analaxia, eutansia, sepse, acidentes, suicdio, doena cardiovascular, cnceres nooportunistas, falncia heptica) (21). O curso clnico bastante varivel, dependendo principalmente do uso ou no da HAART. Naqueles que no a utilizam, a doena cursa em geral um perodo de incubao mdio de oito a 10 anos, desde o momento de infeco at a doena clnica, e apresenta sobrevida aproximada de seis a 18 meses. Porm, quando a utilizao da terapia correta, a doena pode evoluir assintomtica durante longos anos com algumas intercorrncias infecciosas potencialmente tratveis, at que haja uma doena grave ou falncia HAART, podendo desencadear a morte.
AIDS e Cuidados Paliativos

Mesmo com este panorama favorvel alguns pontos necessitam ser considerados. Sabese que para uma eccia plena da HAART necessria a adeso de 95% em termos de dose e horrio. A maioria dos estudos demonstra que 40% a 60% dos pacientes aderem menos de 90%(2). Ainda assim, os que a utilizam corretamente podem desenvolver resistncia ao longo do tempo ou padecer de vrios efeitos colaterais da medicao, como dor abdominal, nuseas, vmitos, alm de aumento da incidncia de diabetes e dislipidemias, com suas danosas consequncias. Isso os torna candidatos a Cuidados Paliativos. Os Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/AIDS seguem a mesma losoa que em qualquer doente, ou seja, abordam os pacientes como um todo, com todos os seus sofrimentos (fsicos, psquicos, sociais e espirituais), cuidam do cuidador e abordam os familiares enlutados. H, porm, algumas particularidades a serem consideradas em pacientes com AIDS e que podem ser responsveis pelo aumento do seu sofrimento: os pacientes em geral so mais jovens que os portadores de cncer; a doena multissistmica, com muitos diagnsticos simultneos; h necessidade de uso de vrios medicamentos (o paciente com AIDS em cuidados domiciliares faz uso, em mdia, de 33 comprimidos por dia)(20);
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ocorrem repentinas e dramticas mudanas na condio clnica, gerando diculdade em identicar a fase terminal; h grandes e dinmicas mudanas nos padres de tratamento, exigindo atualizao constante da equipe de sade; o paciente geralmente tem plena conscincia a respeito da doena e do seu prognstico; h maior ndice de sofrimento psquico quando em comparao com pacientes com cncer(22); h grande isolamento, estigma e falta de compaixo da sociedade pelo paciente e sua famlia; comum a falta de estrutura e de suportes familiar e social; pode haver mltiplas mortes na famlia; alto ndice de luto complicado; falta de experincia dos mdicos em Cuidados Paliativos com esses pacientes. Com tudo isso, faz-se necessrio treinamento especco para lidar com Cuidados Paliativos nessa populao.
Prognosticar pacientes com HIV/AIDS na era HAART: fatores de mau prognstico

Uma das grandes diculdades dos mdicos que cuidam desses doentes prognosticlos corretamente, decidir com segurana o momento de oferecer-lhes Cuidados Paliativos exclusivos e discutir, por exemplo, a suspenso da HAART. O que se verica muitas vezes que os doentes sofrem um processo longo de distansia e grande parte morre em uso de HAART, mesmo com falncia documentada da mesma. Essa diculdade se d, principalmente, por alguns motivos(13): a AIDS uma doena infecciosa potencialmente tratvel; tem perodos de melhora e piora muito rpidos, com mudanas rpidas, padres de tratamento e, consequentemente, prognstico; existem poucos trabalhos cientcos que subsidiem as decises; a populao em geral jovem, o que pode favorecer a distansia; problemas sociais e psquicos dicultam algumas decises teraputicas. Uma das consequncias disso que os mdicos que cuidam de pacientes com HIV/ AIDS so mais relutantes em encaminh-los aos Cuidados Paliativos(17). Apesar dos avanos dos conhecimentos e terapia da doena e das diculdades apontadas anteriormente, algumas situaes/doenas ainda so consideradas de mau prognstico, como podemos vericar no Quadro 1(7). Quadro 1 - Situaes/doenas consideradas de mau prognstico LEMP Sarcoma de Kaposi disseminado ou visceral grave Linfoma primrio do SNC Demncia avanada pelo HIV Doenas oportunistas refratrias ao tratamento disponvel Outras doenas crnicas, avanadas e progressivas no-relacionadas com a AIDS, como cncer, doena de Alzheimer e ELA Falncia de rgos vitais
LEMP: leucoencefalopatia multifocal progressiva; SNC: sistema nervoso central; HIV: vrus da imunodecincia humana; ELA: esclerose lateral amiotrca. 175
H ainda alguns cofatores que tornam o prognstico sombrio, identicados no Quadro 2. Em pacientes j em fase muito avanada de doena, os principais fatores de mau prognstico so dosagem baixa de albumina srica, perda acentuada de peso, comorbidades graves e ndice de Karnofsky inferior a 40(4). Quadro 2 - Cofatores que tornam o prognstico sombrio Falncia mltipla aos antirretrovirais Caquexia Dosagem de linfcitos CD4 < 50 cls-mm3 ndice de Karnofsky < 40 Sequela neurolgica grave Dispneia progressiva e refratria Pelo menos trs dos seguintes critrios, simultaneamente: anorexia, fadiga, tristeza, sonolncia, lcera de presso e diarreia Predio mdica subjetiva de sobrevida < 6 meses Como em qualquer doena, aps avaliao clnica de mau prognstico o mdico, antes de tomar uma deciso unilateral quanto aos procedimentos de suspenso ou nointroduo de terapia, dever discutir o fato com o paciente e/ou familiares e respeitar a autonomia dos mesmos.
Principais sofrimentos e abordagens dos pacientes com HIV/AIDS em Cuidados Paliativos

Os sofrimentos devem ser avaliados e abordados em equipe multiprossional, respeitando-se a experincia de cada prossional, com uma losoa de trabalho que se complemente e apresente ajuda mtua. Por motivos didticos, dividiremos os sofrimentos nas diferentes esferas.
Fsicos
Pacientes com AIDS em fase avanada da doena tm, em mdia, 10,9 a 12,7 sintomas concomitantes, grande parte negligenciada por eles prprios e seus mdicos(11). Os sofrimentos fsicos em doentes em fase avanada variam em diferentes trabalhos, sendo principalmente dor (84%), astenia/caquexia (61%), anorexia (41%), confuso mental/demncia (29%), nusea/vmito (21%) e depresso (20%)(14, 24). A dor est presente em cerca de 80% dos pacientes em fase avanada da doena e eles tm em mdia 2,9 dores concomitantes(8). Um trabalho realizado no Brasil aponta prevalncia de dor em 54% dos pacientes hospitalizados (em diferentes fases de doena)(1), sendo maior quanto mais grave for o estgio clnico. Os principais tipos de dores apresentadas pelos pacientes com HIV/AIDS so(1, 25): cefaleia (por neurocriptococose, neurotoxoplasmose, neurotuberculose, linfoma cerebral etc.);
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neuropatias (por HIV, citomegalovrus [CMV], terapia antirretroviral, herpes-zster etc.); ulceraes genitais, orais e esofgicas (por cndida, CMV, herpes vrus, HIV); dor abdominal (por infeces intestinais, pancreticas, hepticas, linfadenopatia, acidose ltica, neoplasias); dores osteomusculares (mialgia, artralgia etc.). A dor tem sido bastante negligenciada nesses doentes quando em comparao com portadores com cncer, com subtratamento mdio de 83% a 85%(5, 12). A abordagem da dor na AIDS segue tradicionalmente a mesma que a da dor oncolgica, ou seja, utiliza-se como base a escada da Organizao Mundial da Sade (OMS)(30), que considera a intensidade da dor e os tipos de analgsicos e adjuvantes proporcionais mesma. Porm h algumas particularidades a serem consideradas no manejo desses pacientes: menor experincia dos prossionais nesse campo, menor nmero de estudos cientcos, grande incidncia de hepatopatias, nefropatias, ulceraes gastrointestinais tambm dicultando o manejo, uso de vrias medicaes com diculdade na adeso analgesia, interaes medicamentosas entre antirretrovirais e analgsicos e alto ndice de abuso de drogas ilcitas, o que leva ao temor do mdico em prescrever opioides.
Psquicos e sociais
Os pacientes com HIV/AIDS tm grandes sofrimentos psquicos e sociais ao longo de todo o curso de sua doena, culminando no diagnstico de terminalidade. As principais causas de sofrimentos psquicos e sociais em pacientes com a doena avanada so(29): incerteza da expectativa de vida; desgurao; perda da capacidade fsica; doena de longa durao com exausto psicolgica; interferncia direta na sexualidade, com risco de contaminao de outras pessoas; idade jovem; alto ndice de uso de drogas ilcitas; estigma social; problemas nanceiros; mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desestruturao familiar. Os principais problemas psiquitricos apresentados por pacientes HIV-positivos so(19) principalmente distrbios de humor (depresso e doena bipolar). A depresso bastante frequente em pacientes com HIV em estgio avanado da doena (duas vezes mais frequente que em pessoas HIV-negativas). necessrio estar atento ao risco de suicdio. Outros problemas tambm frequentes so distrbios de ansiedade (generalizada, pnico, distrbio obsessivo-compulsivo, estresse ps-traumtico), distrbio de comportamento (problemas de ateno, uso de drogas, comportamento antissocial, entre outros). O problema do uso de drogas ilcitas muito frequente em pacientes com HIV e, muitas vezes, responsvel pela no-adeso ao tratamento e maior frequncia de doena terminal. Alguns aspectos importantes e peculiares no manejo psiquitrico so conhecimento das interaes frequentes entre drogas antirretrovirais e psiquitricas, sendo necessrio consulta a manuais e tabelas especcas; dependncia de drogas ilcitas, bastante comum nesta populao; e alto ndice de hepatopatias, com ajuste de doses quando indicado.
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Espirituais(18)
Os principais sofrimentos nessa esfera so medos (de condenao moral/religiosa, abandono, desamparo da famlia, morte, entre outros), sentimentos de perda (da autoestima, do controle da vida e das atividades, do sentido da vida, da esperana, da f em si, no outros e em Deus, da dignidade), vivncia de culpa, desespero, desejo de morrer e vontade de viver.
O cuidador de pacientes com HIV/AIDS

Grande nmero de pacientes no tem cuidador e frequentemente, quando se tornam dependentes, so encaminhados a casas de apoio. Quando os pacientes possuem cuidador, h inmeros problemas vivenciados por eles, principalmente(16) cuidadores com idade jovem e inexperientes, como medo de contaminao, revolta pela contaminao com HIV, negligncia com seu autocuidado (principalmente as mes de crianas com HIV/AIDS, podendo favorecer doenas e morte mais precoce), problemas nanceiros, falta de suporte social, alto ndice de discriminao por parte da sociedade, organizaes familiares caticas (drogadio, alcoolismo, pobreza extrema etc.). Isso contribui para dicultar os cuidados aos doentes, fazendo-os merecer mais ateno da equipe de Cuidados Paliativos.
O luto na AIDS
Os familiares ou cuidadores de pacientes com AIDS tm vrios fatores de risco para luto complicado que devem ser abordados prolaticamente durante o curso da doena. Os principais so(9) mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desagregao familiar, cuidadores idosos (principalmente avs cuidando de crianas), doentes ou cuidadores contaminados, preconceito e falta de apoio da sociedade com relao aos sobreviventes, alto ndice de enlutados tambm usurios de drogas ilcitas e com comorbidades psiquitricas e falta de recursos nanceiros. Isso gera elevado ndice de sintomas depressivos, ansiedade e estresse ps-traumtico(23). Nas mulheres tem se vericado maior ndice de ansiedade, pensamentos e atos suicidas(26).
Crianas e AIDS
As crianas com AIDS em geral tm sobrevivido cada vez mais, graas aos progressos teraputicos e conhecimentos mdicos. Com isso a morte tem ocorrido mais frequentemente na adolescncia ou no incio da idade adulta, rodeada de grande sofrimento. As principais particularidades dos Cuidados Paliativos em crianas com relao aos adultos so(10): doena multissistmica, de curso imprevisvel e em geral mais lento que em adulto; mudanas constantes nos desenvolvimentos fsico e psquico; aspectos cognitivos muito variveis, de acordo com faixa etria e com o grau de acometimento do crebro pelo HIV (demncia); grande ndice de orfandade; falta de cuidador e limitaes de sexualidade. A equipe de Cuidados Paliativos tem enfrentado grande diculdade na abordagem ecaz dessa populao.
Cuidados Paliativos em AIDS na prtica clinica diria

Considerando a diferena de evoluo entre os pacientes que aderem e os que no aderem HAART, a atuao dos Cuidados Paliativos varivel. As principais atuaes so
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o controle de sintomas pontuais, sendo a dor o principal deles, a abordagem multiprossional a todos os sofrimentos, a ajuda na avaliao prognstica com orientaes quanto a medidas teraputicas, a melhora na comunicao com paciente, famlia e equipe de sade, o melhor planejamento de aes paliativas ou paliativo-curativas, a ajuda na soluo de questes ticas de nal de vida, a abordagem mais planejada na fase nal de vida, a avaliao dos riscos dos familiares para luto complicado e abordagem proltica e a abordagem ao familiar/cuidador aps a morte, principalmente queles que evoluem para luto complicado.
Concluso
A AIDS tem se tornado uma doena crnica, com mltiplos sofrimentos fsicos, psquicos, sociais e espirituais e aumento de incidncia de comorbidades no-oportunistas antes pouco observadas pela curta sobrevida. Isso tem corroborado a grande importncia da abordagem multiprossional dos Cuidados Paliativos em qualquer fase de doena. Consequncia nociva dos inmeros progressos teraputicos foi a grande diculdade em prognosticar esses doentes e o risco frequente de distansia. Os Cuidados Paliativos tambm tm ajudado muito nesse setor. O grande nmero de particularidades dos doentes e as diculdades dos especialistas em Cuidados Paliativos em lidar com elas tm incentivado infectologistas a se preocuparem mais com a melhora dos cuidados desses pacientes em fase avanada. O alto ndice de falta de cuidador e de luto complicado tambm tem sido alvo dos Cuidados Paliativos.
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Sndrome da veia cava superior

DaLVa YUkIE MaTSUMOTO MNIca CEcLIa B. MaNNa
Introduo
A sndrome da veia cava superior (SVCS) caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas: dilatao das veias do pescoo, pletora facial, edema de membros superiores e cianose. Os sintomas de cefaleia, dispneia, tosse, edema de membro superior, ortopneia e disfagia, entre outros, so decorrentes da obstruo do uxo sanguneo atravs da veia cava superior em direo ao trio direito. Essa obstruo pode ser causada por compresso extrnseca do vaso, invaso tumoral, trombose ou diculdade do retorno venoso ao corao, secundria a doenas intra-atriais ou intraluminais. Aproximadamente 73% a 97% dos casos de SVCS ocorrem durante a evoluo de neoplasias malignas intratorcicas, que comprimem ou invadem a veia cava superior. Esse processo pode ser causado pelo prprio tumor ou por linfonodos mediastinais acometidos(4, 6). A neoplasia maligna que mais frequentemente causa a SVCS o carcinoma broncognico (75% dos casos), e 3% a 5% dos pacientes portadores de neoplasias malignas de pulmo desenvolvem a SVCS durante a evoluo da doena(4, 5). Os linfomas constituem a segunda maior causa neoplsica da sndrome (15% dos casos) e 17% dos linfomas com envolvimento mediastinal causam a SVCS. As neoplasias metastticas correspondem a 7% dos casos(7).
Fisiopatologia
A veia cava superior susceptvel obstruo devido a algumas caractersticas, como sua localizao estratgica no compartimento visceral do mediastino, cercada por estruturas rgidas como o esterno, a traqueia, o brnquio fonte direito, a aorta, a artria pulmonar direita, sua parede na, facilmente compressvel, o transporte de sangue em baixas presses e a presena de linfonodos mediastinais que a circundam completamente(10). Quando a veia cava e as suas principais tributrias venosas sofrem obstruo, um grande nmero de vasos colaterais solicitado por meio de redes venosas extracavitrias, principalmente na pele e na musculatura da parede torcica. A alta presso venosa acima da obstruo provoca o aparecimento de shunts em veias e plexos adjacentes de baixa presso. No decorrer do tempo, esse aumento mantido de presso determina distenso e dilatao progressiva das vias colaterais, que podem tornar-se calibrosas e com alto uxo sanguneo.
Tratamento
O tratamento depende da gravidade dos sintomas, da causa da obstruo, do tipo histolgico e do estdio do tumor que a produz. Algumas medidas podem ser utilizadas
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at que o diagnstico seja feito e o tratamento denitivo seja indicado, como elevao da cabea, repouso, controle do volume hdrico administrado e suplementao de oxignio. Na SVCS associada a neoplasias, a escolha do tratamento depender do tipo de tumor. Por exemplo, linfomas e carcinomas pulmonares de clulas pequenas podem responder rapidamente quimioterapia isolada, enquanto outras neoplasias provavelmente exigiro radioterapia. A utilizao da radioterapia nos pacientes com SVCS antes da obteno do diagnstico histolgico considerada inapropriada por muitos autores(8, 11). Em geral, com a SVCS associada a neoplasias, 75% dos pacientes apresentaro melhora em trs a quatro dias, e 90% tero grande melhora uma semana depois de institudo o tratamento. Os pacientes que no melhorarem na primeira semana podem ter desenvolvido trombose venosa central, necessitando de terapia brinoltica ou antitrombtica. Devido friabilidade de alguns tumores e presso venosa central elevada, necessrio cautela ao instituir o uso de anticoagulantes. Portanto, no deve ser usual a anticoagulao proltica. O uso de corticosteroides pode aliviar os sintomas no caso da SVCS causada por linfoma e reduzir o edema peritumoral enquanto o paciente recebe radioterapia. Seu benefcio tambm observado quando h comprometimento respiratrio grave. Os diurticos podem oferecer alvio sintomtico inicial, mas necessria cautela quanto hidratao do paciente(8). A SVCS refratria ou recorrente, principalmente nos pacientes j submetidos irradiao, pode exigir a colocao de stents intravasculares para que se restabelea o uxo sanguneo(9). O tratamento cirrgico raramente necessrio nas SVCS, diante dos bons resultados obtidos com radioterapia e quimioterapia. As desvantagens da cirurgia incluem morbidade e mortalidade associadas ao procedimento, principalmente nos casos de neoplasias malignas(3). As possveis indicaes para o tratamento cirrgico seriam neoplasias refratrias, radioterapia, quimioterapia, presena de trombos na veia cava superior ou em suas maiores tributrias e ocluso aguda da veia cava superior com sintomas graves(1). Basicamente so utilizados dois procedimentos: resseco e bypass(2).
Consideraes finais
A presena das emergncias oncolgicas, de maneira geral, costuma ser um sinal de doena progressiva. fundamental se estabelecer o estadiamento correto da neoplasia maligna e o momento da evoluo da doena em que o paciente se encontra, para que se possa escolher a conduta mais adequada de forma individualizada. Para isso, a atitude do mdico deve ser cuidadosa e solidria, levando-se em conta a escolha do paciente, seu conforto e bem-estar.
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Sndrome de compresso medular

DaLVa YUkIE MaTSUMOTO MNIca CEcLIa B. MaNNa
Introduo
A compresso medular ocorre em 3% a 5% dos doentes com neoplasia maligna avanada, sendo uma causa de morbidade muito importante nesses pacientes. O diagnstico precoce a arma mais importante para garantir a efetividade teraputica. Os cnceres de mama, dos brnquios e da prstata so responsveis por mais de 60% dos casos(1). O stio de maior incidncia o trax, existindo compresso em mais de um nvel em mais de 20% dos casos. Abaixo do nvel da segunda vrtebra lombar (L2), a compresso se d na cauda equina, ou seja, nos nervos perifricos, e no no cordo medular. A compresso medular maligna ocorre por invaso direta do tumor primrio ou por suas metstases. A velocidade de instalao da clnica indica a gravidade dos danos. A probabilidade de reverter um quadro clnico de paresia est inversamente relacionada com o tempo de manuteno do mesmo: assim, uma paresia instalada h 8 horas tem grande chance de ser revertida, de 24 horas a 48 horas pode ainda ser revertida, mas aps sete dias j se torna irreversvel(2). A paralisia e a disfuno dos esfncteres so os estdios clnicos nais dessa urgncia oncolgica e esto diretamente associados ao menor tempo de sobrevida(2).
Fisiopatologia
A invaso pelo tumor altera a relao entre o plexo venoso epidural corpo vertebral e o canal medular, provocando estase venosa e edema medular, o que leva diminuio do uxo capilar e liberao de PG-E, citocinas, neurotransmissores e mediadores da inamao, que so responsveis pelas alteraes associadas a hipxia, isquemia e dano tissular neurolgico.
Caractersticas clnicas
A dor o sintoma mais frequente e est presente em mais de 90% dos casos, antecedendo a disfuno neurolgica. progressiva, localizada no nvel da leso medular e tem caracterstica mecnica, piorando com a manobra de Valsalva e com o movimento. A fraqueza o segundo sintoma frequente em aproximadamente 75% dos casos. Pode aparecer gradualmente ou de forma aguda, quando ocorre falncia vascular grave, o chamado choque medular. Inicialmente, a musculatura proximal mais afetada e, com a evoluo, a musculatura distal tambm comprometida. A deambulao ca muito prejudicada e a acidez e a arreexia inicial so substitudas pela plegia em exo. As alteraes sensoriais podem ocorrer em seguida, em torno de 50% dos casos, manifestando-se como parestesias ou hipoestesias, que se iniciam nos ps e podem subir at chegar ao nvel afetado. As disfunes autonmicas e as paralisias so os sinais da ltima etapa da sndrome.
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Diagnstico
O diagnstico se baseia na histria e nos achados clnicos e neurolgicos presentes, que indicam o nvel medular afetado. A ressonncia magntica (RM) de toda a coluna e estruturas adjacentes a forma de investigao de escolha, sendo imprescindvel para planejar o tratamento. necessria a utilizao de contraste intravenoso para complementar o estudo nos casos de presena de massas tumorais paravertebrais e metstases intramedulares. A radiograa simples de coluna pode mostrar alteraes sseas como colapsos vertebrais, leses blsticas ou lticas e destruio do pedculo vertebral em torno de 70% dos casos.
Tratamento
Embora a compresso medular seja frequentemente de instalao insidiosa, deve ser tratada como uma emergncia. A droga de escolha a dexametasona, na dose inicial de 10-20 mg, por via intravenosa (IV), em bolo. Durante as prximas 48 horas, manter a dose de 4 a 8 mg a cada 6 horas e, posteriormente, a mesma dose usada por via oral (VO). Deve-se permanecer com essa dose durante o tratamento radioterpico, reduzindo-a progressivamente aps o seu trmino. Recomenda-se associao com medicamento inibidor da bomba de prtons, assim como o controle dos nveis de glicemia, da presso arterial (PA) e dos eletrlitos no sangue(2). A radioterapia possui papel central no tratamento da compresso medular maligna. Realizada junto com a administrao da dexametasona, apresenta os seguintes resultados: descomprime o tecido nervoso por citorreduo tumoral, diminui o dcit neurolgico em 45% a 60% dos casos, reverte a paresia em 11% a 20%, controla a dor em 70% dos casos e estabiliza a progresso local da neoplasia. O tratamento cirrgico descompressivo estar indicado quando: o diagnstico for duvidoso, sem conrmao histolgica; houver progresso da leso com o tratamento radioterpico para pacientes previamente irradiados e quando existir instabilidade mecnica.
Consideraes finais
O diagnstico precoce antes da instalao do dano neurolgico grave e a instaurao imediata do tratamento so fatores essenciais para evitar a paralisia. O prognstico e a expectativa de vida devem ser levados em conta para a tomada de deciso. Devemos sempre nos lembrar de incluir o paciente e seus familiares no processo de escolha do tratamento a ser implementado, com base no preceito tico da autonomia.
Referncias
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Hipodermclise: um mtodo alternativo para a administrao de fluidos e medicamentos pela via subcutnea
ELIETE FaRIaS AZEVEDO MaRIa FERNaNDa BaRBOSa
Hipodermclise
Pacientes em Cuidados Paliativos frequentemente apresentam condies que impossibilitam a administrao de medicamentos e a manuteno adequada de nveis de hidratao e nutrio, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clnico. Nesse contexto, a via subcutnea (SC) deve ser a primeira escolha e pode ser implementada tanto no ambiente hospitalar quanto na assistncia domiciliar(5, 10).
Bases para o uso da via subcutnea

A pele membrana que reveste toda a superfcie corporal responsvel por manter a integridade do corpo, proteger contra agresses externas, absorver e excretar lquidos, regular a temperatura, absorver a radiao ultravioleta e metabolizar vitaminas (a vitamina D, por exemplo). Nela esto contidas epiderme, derme e hipoderme (ou tecido subcutneo) (Figura 1)(15). A hipoderme, ou tecido subcutneo, composta de densas conexes e tecido adiposo, abrigando os principais vasos sanguneos linfticos, as glndulas e os nervos. Sua principal funo o depsito nutritivo de reserva energtica, que funciona como isolante trmico e protetor mecnico do organismo s presses e aos traumatismos externos. Seu efeito de enchimento facilita a mobilidade da pele sobre as estruturas subjacentes. A distribuio do tecido subcutneo depende dos fatores idade, hereditariedade e sexo(8, 15). Por ser dotado de capilares sanguneos, o tecido subcutneo torna-se uma via favorvel administrao de uidos e/ou medicamentos, uma vez que esses sero absorvidos e transportados macrocirculao(10, 21). A vascularizao do tecido subcutneo abriga cerca de 6% do dbito cardaco e permite uma taxa de absoro muito similar da administrao intramuscular dos medicamentos, atingindo concentraes sricas menores, mas com tempo de ao prolongado (Figura 2)(4). Como outros mtodos parenterais, evita o clearance pr-sistmico pelo fgado, possibilita uma concentrao srica estvel do medicamento e evita picos plasmticos que determinam o possvel aparecimento de efeitos colaterais indesejveis(12). Se usada a infuso contnua, evita-se tambm que a concentrao plasmtica caia a nveis insucientes para o ressurgimento dos sintomas(2, 12).
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Corpsculo de Meissner Poro sudorparo Epiderme Derme
Glndula sebcea
Pelo Camada crnea (queratinizada) Terminao nervosa livre Glndula sudorpara Msculo eretor do pelo
Artria Figura 1 Anatomia da pele
Veia
Folculo piloso
Tecido subcutneo (adiposo)
Concentrao do medicamento no sangue
Intravenosa Intramuscular Subcutnea Oral
Tempo
Figura 2 Variao da concentrao do medicamento na corrente sangunea conforme o tempo e a via de administrao
Indicaes para o uso da hipodermclise

As principais indicaes para o uso da hipodermclise so: preveno ou tratamento da desidratao moderada: pacientes com intolerncia ou diculdade para ingesto de lquidos por via oral (VO): nuseas e vmitos incoercveis, diarreia, obstruo do trato gastrointestinal por neoplasia, embotamento cognitivo, sonolncia e confuso mental(10, 13, 21); impossibilidade de acesso venoso: pacientes com difcil acesso venoso (veias nas e frgeis) e que tenham o seu sofrimento aumentado pelas constantes tentativas de puno, situaes em que o acesso venoso representa impossibilidade ou limitao para a administrao de medicamentos e uidos decorrentes de ebites, trombose venosa e sinais ogsticos(10, 13, 21).
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Contraindicaes para uso da hipodermclise

As principais contraindicaes esto relacionadas com os distrbios de coagulao, edema e anasarca. Nas situaes de emergncia, como falncia circulatria, desequilbrio hidroeletroltico severo e desidratao severa, por exemplo, essa prtica desaconselhvel, pois os resultados esperados so insatisfatrios. Quando houver risco severo de congesto pulmonar (p. ex.: insucincia cardaca congestiva e sndrome de veia cava superior), deve-se avaliar criteriosamente cada caso(5, 10, 13, 21).
Vantagens
Via segura, com pouco risco de complicao, de fceis manipulao e manuteno; mnimo desconforto ou risco de complicao local: a utilizao da via SC provoca desconforto doloroso nmo em alguns pacientes e impe mnima limitao pelas opes diferenciadas dos stios de puno (comumente distante de articulaes). Dispensa, assim, a imobilizao de qualquer membro. Alm disso, a infuso pode ser interrompida a qualquer momento sem o risco de complicaes, como por exemplo formao de cogulos ou trombose de vaso(1, 10, 13). Tal prtica apresenta, ainda, baixa incidncia de infeco(8); risco mnimo de complicaes sistmicas: o risco de complicaes sistmicas, como a hiper-hidratao e a sobrecarga cardaca, mnimo e pode ser monitorado ao longo da infuso(10, 13); baixo custo: quando utilizada em situaes apropriadas, tem menor custo que a tradicional terapia intravenosa, j que os materiais necessrios para a instalao da hipodermclise so relativamente pouco onerosos em comparao com os utilizados em outros tipos de puno, conferindo baixo custo ao procedimento. Ademais, pode ser mantida por semanas (embora haja recomendao de troca a cada 96 horas, ou antes, se forem evidenciados sinais ogsticos) e exige menos horas de superviso tcnica da equipe de sade(1, 10, 21); possibilidade de alta hospitalar precoce e permanncia do paciente em domiclio: por ser um mtodo seguro, sem graves complicaes e de manuseio simples, possibilita a alta precoce do paciente, j que o dispositivo pode ser manejado em domiclio pelo cuidador/familiar e/ou pelo prprio paciente aps treinamento pela equipe de enfermagem. Pode ainda ser aplicado em domiclio, sem a necessidade de internao do paciente hipoidratado e desidratado(5, 8, 10).
Desvantagens
A hipodermclise apresenta limitaes nas situaes em que se desejam velocidade de infuso rpida e reposio com alto volume de uidos. O volume dirio recomendado varia entre 2.000 e 3.000 ml em 24 horas (dividindo-se em dois stios). Assim, no recomendvel sua utilizao em casos emergenciais, como reverso de choque hipovolmico e desidratao severa, situaes em que se faz necessria a infuso de grandes volumes de lquidos(1, 5-7, 10, 13, 21). A velocidade de absoro de um medicamento depende da via de administrao do mesmo. Conforme pode ser observado na Figura 2, medicamentos administrados por via SC tm maior velocidade de absoro do que pela VO, porm menor velocidade que pelas vias intravenosa (IV) e intramuscular (IM). Essa caracterstica faz com que a via SC
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no seja a ideal quando se necessita de ajuste rpido de dose, apesar de seu perl de segurana(12).
Consideraes
Durante a utilizao da terapia subcutnea importante considerar que: os uidos so absorvidos por difuso capilar, por isso a absoro ca reduzida quando h comprometimento da irrigao no stio de infuso (por exemplo, em presena de edemas e hematomas)(1, 10); os opioides so geralmente bem tolerados. Pacientes em controle lgico beneciam-se da via SC para os medicamentos de resgate(4, 10, 18); os nveis sricos de opioides por via SC aproximam-se daqueles obtidos depois da administrao IM, o que proporciona segurana e eccia na administrao desses medicamentos(11).
Solues de hidratao recomendadas

Solues: soros siolgico (SF) a 0,9% e glicosados (SG) a 5% utilizados para administrao por via IV podem ser infundidos tambm por via SC(1, 5, 7, 8, 13, 20); eletrlitos: cloretos de potssio (KCl) e de sdio (NaCl) devem ser administrados apenas aps a diluio no SF a 0,9% e SG a 5%, em volumes no-inferiores a 100 ml, seguindo a velocidade de infuso recomendada no intervalo de 60 a 125 ml/h(1, 5, 13, 21); volume: o volume no deve ultrapassar 3.000 ml em 24 horas. recomendvel a prtica da infuso em dois stios separados e simultneos, dividindo-se 1.500 ml por stio de infuso. Alguns pacientes com tecido subcutneo diminudo devem ter o volume limitado a 2.000 ml em 24 horas(5, 10, 13, 21); gotejamento: recomenda-se regular o gotejamento da infuso por meio de equipo com dosador ml/h, microgotas ou bomba de infuso, conforme a necessidade. Deve-se manter o uxo em torno de 60 a 125 ml/h, considerando as condies clnicas e a necessidade do paciente(5, 10, 21).
Medicamentos tradicionalmente utilizados

Solues isotnicas e com pH prximo neutralidade so mais bem toleradas pela via SC. Entre os medicamentos tradicionalmente utilizados esto: clonidona, clorpromazina, dexametasona, fenobarbital, fentanil, furosemida, haloperidol, hioscina, hidrocortisona, ketamina, metadona, metilprednisona, metoclopramida, midazolam, morna, naxolona, octreotide, ondansetrona, oxicodona, prometazina, ranitidina, tramadol, entre outros(2-4, 7-10, 16-18). Com os avanos cientcos nessa rea de conhecimento, outros medicamentos tm sido estudados a m de ter seu uso padronizado por via SC: amicacina, ampicilina, atropina, cefepima, ceftriaxona, omeprazol, pamidronato, tobramicina, entre outros(6, 7, 16).
Medicamentos no-recomendados
Os medicamentos que tm baixa solubilidade em gua e por isso so veiculados em solues de caractersticas oleosas, como o propilenoglicol, no apresentam bom perl de
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segurana para utilizao por via SC, em funo do dano que tais solues podem causar a esse tecido. Medicamentos como diazepam, diclofenaco e fenitona apresentam tal particularidade. Solues com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco aumentado de precipitao ou irritao local, sendo incompatveis com a via SC. Assim, contraindica-se a utilizao de diazepam, diclofenaco, fenitona e eletrlitos no-diludos(10, 14, 19).
Compatibilidade entre os medicamentos

A absoro, a eccia e a segurana no uso da via SC foram comprovadas por estudos cientcos e devem seguir recomendaes, principalmente quanto compatibilidade entre os medicamentos (Figura 3)(3, 10).
COMPATVEL INCOMPATVEL NO TESTADO CLORPROMAZINA DEXAMETAZONA FENOBARBITAL FUROSEMIDA HALOPERIDOL HIOSCINA INSULINA KETAMINA METADONA METOCLOPRAMIDA MIDAZOLAM MORFINA OCTREOTIDA ONDANSETRONA RANITIDINA TRAMADOL
Figura 3 Compatibilidade entre dois medicamentos para administrao por via subcutnea
Como utilizar os medicamentos

Diluio: todos os medicamentos administrados por via SC devem estar na forma lquida e ser diludos em gua para injeo, exceto ketamina, octreotide e ondansetrona, os quais devem ser diludos em SF a 0,9%. A diluio recomendada de 1 ml de medicamento em 1 ml de diluente. Ex: octreotida 0,1 mcg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de SF(3, 9); formas de administrao: os medicamentos podem ser administrados em bolo ou em infuso contnua, conforme a necessidade clnica do paciente, seguindo as recomendaes de misturas entre medicamentos apresentadas na Figura 3(2, 10, 21).
Escolha do stio de puno(1, 2, 4, 5, 7, 10, 21)

Regio deltidea; regio anterior do trax;
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CLORPROMAZINA DEXAMETAZONA FENOBARBITAL FUROSEMIDA HALOPERIDOL HIOSCINA INSULINA KETAMINA METADONA METOCLOPRAMIDA MIDAZOLAM MORFINA OCTREOTIDA ONDANSETRONA RANITIDINA TRAMADOL
regio abdominal; faces anterior e lateral da coxa; regio escapular; face lateral da coxa. A tolerncia de cada regio para a infuso varia conforme as condies gerais de cada paciente e o volume a ser infundido.
3 6 6
Anterior
Figura 4 Locais adequados para puno subcutnea
Posterior
Dispositivos recomendados
O dispositivo mais utilizado para o procedimento o escalpe, tipo buttery, nos calibres 25 e 27, que pode permanecer at cinco dias. No entanto, outros dispositivos, como o cateter de teon, podem ser utilizados com maior tempo de durao (em mdia 11 dias)(2, 4, 5, 7, 10, 14, 21).
Execuo da tcnica
Materiais necessrios(8, 10 ): soluo preparada para ser instalada (soro, medicamento); equipo com dosador (ml/hora) ou bomba de infuso; soluo antissptica; gaze e luva de procedimento;
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dispositivo (escalpe ou cateter de teon); lme transparente para xar; esparadrapo para datar.
Instalao da puno(1, 2, 8, 10, 21)

Lavar as mos; explicar ao paciente/famlia sobre o procedimento; escolher o local para a puno, tendo em vista maior conforto para o paciente; preencher o circuito intermedirio do escalpe com SF a 0,9% (cerca de 0,5 ml); fazer antissepsia e a prega na pele; introduzir o escalpe num ngulo de 30o a 45o abaixo da pele levantada (a agulha deve car solta no espao subcutneo); xar o escalpe com lme transparente; aspirar cuidadosamente, de forma a garantir que nenhum vaso seja atingido; aplicar o medicamento ou conectar o escalpe ao equipo da soluo; proceder identicao da puno com data, horrio, calibre do dispositivo, nome do medicamento administrado e nome do prossional que realizou o procedimento. Obs.: o escalpe deve permanecer salinizado no paciente para a administrao posterior de medicamentos regulares e de resgate(5).
Complicaes que devem ser monitoradas(4-7, 21)

Locais
Sinais de irritao local podem aparecer nas primeiras 4 horas. Se persistirem por tempo superior ao esperado, trocar o stio de puno. Recomenda-se reavaliao e troca do stio de puno quando houver: sinais ogsticos: edema, calor, eritema persistente e dor no local da infuso; endurecimento, hematoma, necrose do tecido (complicao tardia); sinais de infeco: presena de febre, calafrio e dor (suspender a infuso); cefaleia e ansiedade.
Sistmicas
Os sinais de sobrecarga cardaca (taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial, tosse, dispneia) so indicativos para a suspenso do uso(5).
Recomendaes
Fazer rodzio do stio de puno respeitando-se a distncia mnima de 5 cm do local da puno anterior. Atentar para condies clnicas do paciente, caractersticas ambientais e do dispositivo(6, 10). Depois da administrao de medicamentos, injetar 1 ml de SF a 0,9% para garantir que todo o contedo do dispositivo seja introduzido no stio de puno(21). Se for observado edema local persistente, recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infuso(10).
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Figura 5 Passo a passo: A: materiais para antissepsia da pele; B: materiais para a puno subcutnea; C: aspirao do SF 0,9%; D: preenchimento do circuito com o SF 0,9%; E: antissepsia da pele; F: prega subcutnea; G: puno subcutnea; H: aspirao para garantir a ausncia de comprometimento de vasos sanguneos; I: xao com lme transparente Fonte: Arquivos da autora. SF: soro siolgico. 193
Referncias
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Procedimentos sustentadores de vida em Cuidados Paliativos: uma questo tcnica e biotica

CRISTHIaNE Da SILVa PINTO
Os Cuidados Paliativos podem ser denidos, segundo a World Health Organization (WHO), como assistncia multiprossional, ativa e integral aos pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo, com o objetivo principal de garantir ao doente e a seus familiares melhor qualidade de vida. Nesse contexto, devemos avaliar em que momento esses procedimentos invasivos e agressivos se encaixam, ou melhor, se eles realmente tm alguma utilidade quando falamos em Cuidados Paliativos ou se podemos consider-los futilidade teraputica. Com a evoluo tcnico-cientca atingida nos ltimos 50 anos, a expectativa de vida praticamente dobrou, modicando todo o panorama; as pessoas deixaram de morrer por doenas infectocontagiosas e passaram a ser vitimadas por doenas crnico-degenerativas. Nesse momento comearam a surgir questes no somente relacionadas com a cura das doenas, mas tambm com o controle e, principalmente, a qualidade de vida dos pacientes com doenas crnicas(21). Quanto mais a medicina evoluiu em suas tcnicas, com o surgimento de novos tratamentos e aparelhos para a manuteno da vida orgnica, mais nos deparamos com questes ticas relacionadas com aqueles que, mesmo com todas as tcnicas disponveis, no podero obter a cura ou mesmo um prolongamento de vida com qualidade(21). O prossional que comea seu trabalho na seara dos Cuidados Paliativos depara-se inicialmente com uma importante mudana no foco da ateno. Ele, que foi inicialmente treinado para lidar com o conceito de sade, passa a trabalhar com o conceito de doena em progresso, e a to perseguida cura comea a dar lugar busca pela qualidade de vida. Mas o que qualidade de vida? um conceito pessoal e intransfervel e ningum tem condies de denir o que realmente melhor para o outro. Nesse sentido o Cuidado Paliativo se cruza com um dos princpios da biotica que ser descrito posteriormente: autonomia(21). A seguir, encontra-se analogia dos conceitos utilizados em Cuidados Paliativos pela tica da dos princpios biotica.
Princpio da beneficncia
A moralidade requer no apenas que tratemos as pessoas como autnomas e que nos abstenhamos de prejudic-las, mas tambm que contribuamos para o seu bem-estar. O princpio da benecncia uma obrigao moral de agir em benefcio de outros(1). Quando falamos em agir em benefcio de outros em Cuidados Paliativos, estamos nos referindo principalmente a dois pontos cruciais: controle de sintomas e qualidade de vida.
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A doena em progresso capaz de inigir extremo sofrimento queles que dela padecem. Por isso precisamos conhecer profundamente a histria natural da doena, para que possamos antecipar as complicaes que dela surgiro e, com isso, controlar os sintomas da doena incurvel. Procuramos manter a maior qualidade de vida possvel em cada caso, sempre respeitando os desejos do paciente.
Princpio da no-maleficncia
Tal princpio determina a obrigao de no inigir dano intencionalmente. Na tica mdica, ele est intimamente ligado com a mxima primum non nocere: acima de tudo (ou, antes de tudo), no causar dano(1). Dentro dos Cuidados Paliativos, a prtica da distansia (prolongamento da morte com sofrimento) evitada na medida em que procedimentos invasivos e agressivos, que no traro benefcio aos pacientes, no so institudos.
Princpio da autonomia
Autonomia, derivada do grego autos (prprio) e nomos (regra, governo ou lei), era inicialmente utilizada como referncia autogesto das cidades-estados independentes gregas. Posteriormente, passou a referir-se ao indivduo com direitos de liberdade, privacidade, escolha individual, liberdade da vontade e pertencimento a si mesmo(1). Em Cuidados Paliativos a preservao da autonomia dos pacientes considerada um dos princpios mais importantes no processo de tomada de deciso, pois evita os abusos potenciais de um julgamento unilateral(22). nesse momento que se resgata a relao mdico-paciente, perdida ao longo do avanar tcnico-cientco. Como lidamos com qualidade de vida, subjetiva e individual, imprescindvel ouvir o outro, com todas as suas dvidas e experincias. No momento em que trabalhamos com o desejo do paciente e no com a vontade do mdico, abandonamos o antiquado paternalismo mdico. nessa perspectiva que se insere o cuidado no m da vida: algo que pensado e realizado, em cada caso concreto e de forma compartilhada, entre seres autnomos que se respeitam e constroem um processo de morte, no qual os prossionais, por meio de conhecimento tcnico, podem contribuir para que esse caminho nal seja vivido dignamente com o mnimo de sofrimento para o doente e seus cuidadores(20).
Princpio da justia
Nos tratamentos mdicos a probabilidade de sucesso critrio relevante, pois um recurso mdico nito s deve ser distribudo entre os pacientes que tenham chance razovel de se beneciar. Ignorar esse fator injusto, pois resulta em desperdcio de recursos(1). A futilidade teraputica difcil de ser denida e aceita em muitos casos, pois o prossional da rea de sade, principalmente os mdicos, treinado para sempre fazer todo possvel para salvar a vida do indivduo. Isso ocorre porque aprendemos, desde tenra idade, que a vida sagrada (princpio da sacralidade da vida). Porm, quando trabalhamos com pacientes com doena avanada e em progresso, percebemos que a obstinao te196
raputica no tem lugar em Cuidados Paliativos. O que queremos que nossos pacientes tenham uma morte digna e sem sofrimento. A razo de ser da obstinao teraputica tem sido atribuda, por muitos, medicina defensiva, prtica que, infelizmente, tem se alastrado cada vez mais. Entende-se como uma deciso ou ao clnica do mdico, motivada total ou parcialmente, com a inteno de se proteger de uma possvel acusao de m prtica mdica(16). Para que no sejamos obstinados e ao mesmo tempo possamos estar livres do medo de alguma acusao, precisamos sempre estar muito bem embasados tecnicamente. Em Cuidados Paliativos a populao de pacientes muito heterognea. Temos pacientes com doena avanada e que se mantm com bom karnofsky performance status (KPS) e temos aqueles que, como preferimos classicar em nosso manual, encontram-se em fase nal da vida. Para que no deixemos de tratar aqueles que se beneciariam com determinado procedimento ou exame mais complexo para controle de sintomas e nem sejamos agressivos com aqueles que no obtero benefcio, devemos estudar minuciosamente cada caso, utilizando adequadamente os ndices de prognstico. Sabemos que alguns ndices se encontram bem documentados na literatura mdica e podem ajudar-nos a nortear e denir nossas condutas. Outros ainda esto sendo denidos adequadamente por meio de vrios estudos. O KPS, a sndrome de anorexia e caquexia, a presena de dispneia e os fatores metablicos, como hipercalcemia, hiponatramia, leucocitose, linfopenia, servem como guia para os prossionais e podem ser mensuradas por meio de escalas. No Brasil, o Palliative Prognostic Score (PaP score) j se encontra validado e pode ser considerado uma das melhores ferramentas atuais para a avaliao prognstica(4, 10, 12, 13). Quando falamos de futilidade teraputica em Cuidados Paliativos, devemos lembrar de algumas questes importantes: o tratamento para a cura da doena foi nalizado por ser considerado ftil, ou seja, tais pacientes j se encontram com suas possibilidades teraputicas limitadas; os ndices de prognstico servem para nortear nossa conduta, mas so apenas um complemento ao estudo individual. Vrias dvidas surgem nos prossionais da rea quando comeamos a avaliar determinada ao como ftil, portanto algumas questes necessitam de esclarecimento: quais as implicaes em se suspender um tratamento considerado ftil? importante saber que os prossionais no so obrigados a instituir tratamentos que considerem inecazes. Porm, no devemos apenas dizer no, mas dialogar com paciente (quando suas condies clnicas permitirem) e familiares, proporcionando ferramentas para compreender e decidir. Os mdicos devem sempre estar convencidos de que o cuidado nunca ftil e precisam estar aptos, portanto, a distinguir entre um tratamento agressivo e o que proporciona conforto. Nesse contexto, importante que a famlia esteja ciente de tudo o que acontece com o paciente(11); o que importante para que e a famlia no insista na futilidade teraputica? Os familiares precisam sentir-se includos no processo decisrio, saber a importncia de se evitar o prolongamento da morte, receber explicaes claras sobre o papel familiar, ajudar para chegar a um consenso e uma informao de qualidade, em boa quantidade e no momento adequado(8); como saber quando um tratamento ftil em Cuidados Paliativos? Para nortear nossa conduta, devemos sempre responder as seguintes perguntas: - qual o prognstico do paciente?
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- que benefcio trar tal medida ao paciente? (benecncia); - que danos tal medida poder acarretar? (no-malecncia); - qual a opinio do paciente e da famlia a respeito? (autonomia); - que implicaes tal conduta trar aos outros pacientes? (justia). Com esses parmetros teremos mais condies de denir a conduta a ser tomada. Acreditamos que os procedimentos que mais ocasionam dvidas no so quimioterapia, radioterapia ou cirurgias, pois, quando conhecemos bem a evoluo das doenas, nossas dvidas so mais facilmente sanadas. A seguir, sero abordados separadamente os procedimentos que mais angustiam os prossionais.
Ressuscitao cardiopulmonar
A escolha pela ordem de no ressuscitar (ONR) ainda pouco discutida com os pacientes em nosso pas. Nos EUA, mediante as informaes passadas a respeito do prognstico, pela equipe assistente na gura do mdico, o paciente escolhe se quer ou no ser submetido a manobras de ressuscitao. No Brasil essas questes esto apenas engatinhando, por meio da biotica e do conceito de autonomia. Entretanto, nossa prtica mdica, ainda muito paternalista, propicia imensa diculdade em aceitar a ideia de no ressuscitar. Para nossos pacientes, optar pela ONR signica escolher morrer. A aceitao da morte no ocorre no mesmo momento nem da mesma forma para os indivduos. Muitas vezes paciente/ famlia veem na ressuscitao pulmonar (RCP) uma ltima chance para continuar vivendo. O ideal que a deciso seja tomada em conjunto: paciente, famlia e equipe, que tem como papel principal o fornecimento do conhecimento tcnico que ir auxiliar na tomada de deciso. Precisamos esclarecer aos envolvidos que, aps as manobras de RCP, no surgiro alternativas milagrosas para o controle da doena, e as perspectivas de prognstico no se alteraro(2, 24). Optar pela ONR no sinnimo de eutansia ou suicdio assistido, mas uma opo consciente pela melhor conduta, com a inteno de viver da melhor forma possvel, no sendo realizadas manobras invasivas e agressivas para manuteno de funes e sinais vitais que no traduzem uma vida com mnima qualidade quando chegar o m. Alguns servios de Cuidados Paliativos j possuem bem embasadas e documentadas suas polticas de no-ressuscitao, esclarecendo ao paciente no momento de seu ingresso no servio e implicando a aceitao prvia desse conceito para o seu acompanhamento. No Brasil, essa ainda uma questo que, embora bem organizada nos preceitos dos Cuidados Paliativos e da biotica, gera controvrsia do ponto de vista jurdico ou mesmo junto aos conselhos prossionais (Conselho Regional de Medicina [CRM] ou Conselho Federal de Medicina [CFM]).
Ventilao mecnica
A ventilao mecnica, em nosso contexto, pode ser dividida em duas esferas: quando no implementamos a ao, ou seja, no intubamos o paciente, e quando retiramos a ao, ou seja, extubamos o paciente que se encontrava previamente no respirador. Em nosso pas, a questo da extubao sequer aparece nas discusses, pois est intimamente ligada s interpretaes duvidosas sobre eutansia. Nos Estados Unidos, essa prtica, embora no seja to frequente, aparece bem documentada e bastante diferenciada da eutansia(19). Neste estudo ser abordada apenas a questo da no-intubao.
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Sabemos que grande parte de nossos pacientes apresentar dispneia em seus momentos nais, seja por doena primria, secundria ou mesmo pela fadiga intensa. Nesses casos, colocar o paciente em prtese ventilatria no s implica futilidade teraputica, pois sabemos da no-reversibilidade do quadro com o uso do procedimento, como pode implicar distansia, pois estaremos prolongando o sofrimento dele. Nesses casos, possumos um grande arsenal teraputico para o controle da dispneia e, caso nada gere o resultado esperado, podemos lanar mo da sedao paliativa, cuja tarefa controlar sintomas refratrios, que no podem ser controlados de outra forma. uma ao restrita, com indicaes especcas e que deve ser ministrada por prossional habilitado tecnicamente, porm j se apresenta amplamente conhecida no cenrio dos Cuidados Paliativos mundial e muito bem documentada na literatura cientca(3, 14, 17, 18, 25) . Com isso, teremos a certeza do no-sofrimento do paciente e de seus familiares (que devero estar esclarecidos quanto ao procedimento) e a segurana da no-obstinao teraputica ou distansia.
Hidratao artificial
A hidratao articial tem sido um desao constante na prtica dos Cuidados Paliativos at mesmo para os mdicos, pois a ideia de que podemos estar sendo negligentes com a sua retirada ainda paira no ar. Sabemos, porm, que pacientes na fase nal da vida no se beneciaro da hidratao articial e muitas vezes podem ser prejudicados por ela. O fornecimento de uidos pode aumentar a secreo broncopulmonar (gerando esforo respiratrio e at mesmo dispneia), a quantidade de lquidos cavitrios (como derrame pleural e ascite), o grau de edema perifrico (em geral pacientes nesse momento apresentam hipoalbuminemia intensa), o aumento de secreo gstrica (podendo ocasionar episdios emticos), de diurese (que piora o desconforto do paciente mobilizao) e, por m, a sobrecarga circulatria(2, 5). A maior queixa nesses pacientes a xerostomia (boca seca), mais relacionada com o uso de medicaes do que com a prpria desidratao. Tal queixa mais bem combatida com a atuao da equipe de enfermagem e os cuidados locais com a cavidade oral do que com hidratao articial. Alguns pacientes podem evoluir com delirium e, nesses casos, temos de excluir as causas mais comuns: hipoxemia, febre, medicaes e, por m, desidratao.
Nutrio artificial
A suspenso ou no-introduo da dieta em nossos pacientes uma questo bastante angustiante, principalmente para os familiares, pois a questo da alimentao est intimamente ligada ao cuidado para eles. No h estudos randomizados sobre alimentao articial em pacientes com neoplasia avanada, porm estudos observacionais evidenciam que no h melhoria na qualidade de vida dos doentes em fase nal quando recebem alimentao por sonda enteral(2). A nutrio parenteral total (NPT) tambm no demonstra benefcio na sobrevida nem mesmo resposta ou tolerncia maior quimioterapia (paliativa). Entretanto, esses pacientes apresentam risco de febre e infeco quatro vezes maior (2). H muitas complicaes no suporte nutricional, seja enteral ou parenteral. O cate199
ter venoso central associado a complicaes como pneumotrax, hidrotrax, sepsis e trombose venosa. O cateter enteral pode causar epistaxe, necrose da asa do nariz, broncoaspirao, obstruo de vias areas, sinusite, nusea, vmito e diarreia (dependendo da quantidade, qualidade e velocidade de infuso da dieta)(15). Em seus ltimos dias de vida, o metabolismo encontra-se alterado e o gasto de energia dispensado para a digesto, mesmo de pequena quantidade de alimento, torna-se muito oneroso para os pacientes. No estado de jejum, o glicognio quebrado para a produo de glicose, essencial para o metabolismo cerebral, enquanto tecidos perifricos so capazes de utilizar cidos graxos como combustvel. Quando o glicognio se esgota, aminocidos musculares podem ser utilizados para produzir glicose, por meio da neoglicognese heptica. O jejum por tempo prolongado, mais de uma semana, torna o crebro capaz de utilizar cetonas como fonte de energia. A cetonemia marcadamente suprime neoglicognese, preservando, assim, o msculo esqueltico. Ela tambm provoca estado de euforia, proporciona alvio da dor, provavelmente por meio da liberao de substncias endgenas opioides-like e, principalmente, marcadamente importante para suprimir a fome. Se for revertida, mesmo que por alguns momentos, com at 400 calorias por dia, a dor aumenta e a fome volta. Portanto, h uma forte razo siolgica para no tentarmos reverter a cetonemia do paciente em seus ltimos dias, salvo se houver algum processo reversvel em jogo(2).
Concluso
No possumos ainda diretrizes nacionais que respaldem nossa prtica, nossos dados so precrios e a prtica, pouco difundida. Baseamo-nos sempre em estatsticas estrangeiras, embora tenhamos grande nmero de pacientes atendidos diariamente. Fazse necessrio construir rotinas consistentes e direcionadas ao nosso perl de pacientes, principalmente no que diz respeito ao perl socioeconmico, pois no aspecto clnico no diferem dos demais. Este artigo teve como objetivo trazer a questo dos procedimentos sustentadores de vida em Cuidados Paliativos, tema que de suma importncia no momento em que comeamos a ganhar um espao cada vez maior no meio mdico atual. No se tem aqui a pretenso de esgotar o assunto, mas iniciar uma discusso longa e produtiva para que as aes sejam cada vez mais uniformes e bencas para os pacientes.
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Sedao paliativa
CLIa MaRIa KIRa
Introduo
muito bem documentado pela literatura que pacientes numa fase avanada de doena (oncolgica ou no) apresentam vrios sintomas causadores de intenso sofrimento, que podem ser fsicos (como dor, dispneia, constipao), psicoemocionais (como agonia ou delirium) ou espirituais (desesperana). Se no adequadamente tratados, esses sintomas geram mais angstia e sofrimento ao paciente e aos seus familiares e, quando h refratariedade no seu controle, a sedao paliativa uma opo de tratamento. Dados da literatura mundial mostram que a prevalncia de sedao paliativa varia entre 16% e 52%. No estudo de Ventafridda et al.(30) a sedao para controle de sintomas em pacientes domiciliares ocorreu em 52%; Fainsinger et al.(9), no Canad, em uma unidade de Cuidados Paliativos, encontraram prevalncia de 16% de sedao. Em hospices, Morita et al.(17), no Japo, descreveram 48% de sedao, enquanto Fainsinger(11), na frica do Sul, encontrou uma taxa de 30% e Chiu et al.(6), em Taiwan, relataram 20% de pacientes sedados. No Brasil, na enfermaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/SP), Ferreira(14) encontrou prevalncia de sedao paliativa de 36,7%. A variao entre os percentuais de prevalncia de sedao paliativa nos diversos estudos devida diferena entre as populaes estudadas (sintomas refratrios, tipo de doena, aspectos socioculturais e religiosos, tipo de ambiente). Atualmente a sedao paliativa ainda confundida com eutansia mascarada e suicdio assistido por alguns prossionais da rea da sade, bem como por pacientes e familiares, por acreditarem que tal procedimento apresse a morte do paciente. Normalmente a sobrevida aps o incio da sedao paliativa muito pequena, variando de horas a poucos dias(10, 12, 21, 29). Vrios trabalhos mostram que no h diferenas signicativas na sobrevida entre os pacientes que receberam sedao paliativa e os que no necessitaram de sedao em unidades de Cuidados Paliativos(19, 21). Segundo Stone(27), a necessidade de sedao paliativa sugere mais um indicador de uma morte iminente que a causa de uma morte prematura. Tambm no existe padronizao do procedimento. Os motivos pelos quais se indica a sedao paliativa, o momento mais adequado para sua introduo, as medicaes escolhidas, a dose das drogas, a via de administrao e a durao da sedao so muito variveis entre os servios de sade. Sedao paliativa se faz com drogas sedativas, e no com drogas analgsicas ou coquetel de drogas aleatrias. No se deve usar a meperidina (Dolantina), pelos seus vrios efeitos colaterais e seu baixo poder analgsico, assim como no se usam soros M1, M2 etc. Pretende-se neste captulo orientar o prossional da sade quanto melhor indicao e ao uso da sedao paliativa, caso esse procedimento seja uma opo de tratamento para o seu paciente.
202
Conceitos
Sedao paliativa a administrao deliberada de frmacos em doses e combinaes necessrias para reduzir o nvel de conscincia, com o consentimento do paciente ou de seu responsvel, e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratrios em pacientes com doena avanada terminal(2, 18,26). Sedao terminal foi o primeiro termo utilizado para nomear a sedao paliativa, porm tem sido abandonado nos ltimos anos devido falta de clareza da palavra terminal, que pode estar associada ao paciente ou ao objetivo da sedao (terminar a vida)(18). Considera-se sintoma refratrio tudo o que no pode ser adequadamente controlado, apesar de repetidas e intensas tentativas de tratamento tolervel, que no comprometa o nvel de conscincia. Os critrios diagnsticos para designar sintoma refratrio incluem, a despeito de outras possveis intervenes (invasivas e no-invasivas) no controle desses sintomas: incapacidade de promover alvio adequado; associao s excessivas e intolerveis morbidades aguda e crnica. improvvel obteno de alvio em curto prazo(5, 15). Sugere-se que a determinao da refratariedade do sintoma deva ser, sempre que possvel, um consenso entre os membros da equipe que cuida (o maior nmero possvel de membros) e/ou deve haver uma consultoria com outros especialistas. Um exemplo prtico de sintoma refratrio o paciente com intensa dispneia provocando sofrimento e ansiedade para si prprio e seus familiares. A despeito de todas as tentativas de tratamento, se a dispneia e o estresse persistirem depois de um tempo razovel, deve-se comear a aceitar a refratariedade do sintoma e prescrever uma sedao. O objetivo nesse momento diminuir o estresse mental do paciente causado pela sensao de sufocamento e ansiedade gerada pela perda de controle da situao ora vivenciada. No se deve confundir sintoma refratrio com sintoma difcil(5, 15), o qual conceituado como o sintoma que para ser adequadamente controlado precisa de interveno teraputica intensiva, alm das medidas habituais, tanto farmacolgicas quanto instrumentais e psicolgicas(22). Muitos sintomas considerados refratrios por mdicos generalistas, como, por exemplo, delirium induzido por medicamentos ou quadro delirante por outras causas (desidratao, distrbios eletrolticos, infeco no-aparente), podem ser controlados adequadamente por mdicos com treinamento e habilidades adequados ou especialista na rea. Stoutz e Bruera(28) demonstraram que o rodzio de opioides reduziu a necessidade de sedao para controle dos sintomas induzidos pela sua toxicidade (mioclonia, alucinaes, delrio, nuseas, vmitos e dor persistente). De 80 pacientes que alternaram opioides nesse estudo, 73% se beneciaram com a conduta.
Consideraes ticas em sedao paliativa

A grande controvrsia tica da sedao paliativa ocorre porque as pessoas leigas, assim como os prossionais da rea da sade, desconhecem os princpios dos Cuidados Paliativos e associam erroneamente este procedimento eutansia(8, 20). As principais distines entre sedao paliativa e eutansia(23, 26) so apresentadas no Quadro 1.
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Quadro 1 Distino entre sedao paliativa e eutansia Sedao paliativa Inteno Processo: drogas e doses Objetivo Aliviar sintoma refratrio Drogas sedativas ajustadas resposta do paciente Alvio do sofrimento Eutansia Provocar a morte para cessar o sofrimento Drogas letais que garantam uma morte rpida Morte rpida
Apesar de a palavra sintoma geralmente denotar doena fsica (por exemplo, dor e dispneia), Cherny e Portenoy(5) reconhecem o sofrimento psicoexistencial como um sintoma. Entretanto a sedao paliativa nesse tipo de sofrimento tica e moralmente problemtica para a maioria dos mdicos, pois pacientes em sofrimento existencial podem estar acordados, alertas, lcidos e sem sintoma fsico associado. Morita(19), em 2004, descreveu os efeitos bencos da sedao paliativa para o alvio de sofrimento psicoexistencial, administrada em 90 casos (prevalncia de 1%). Os principais sintomas de sofrimento em seu estudo foram desesperana, dependncia e inabilidade para o autocuidado, medo, ansiedade e pnico da morte, desejo de controlar o momento da morte, isolamento e ausncia de suporte social. Brando(1) levanta a questo da necessidade de reexo do mdico diante da situao de incurabilidade e morte prxima. Antes de sedar o paciente, dever-se-iam sedar os prprios sintomas e sentimentos de angstia, ansiedade, frustrao, impotncia, onipotncia, falta de informao e medo da prpria morte. A sedao paliativa tem dois efeitos: o desejado reduz os sofrimentos fsico e psicolgico e o indesejado pode diminuir o tempo de vida do paciente. O princpio do duplo efeito(16, 22) torna a sedao paliativa moralmente aceita, uma vez que a inteno (alvio do sofrimento) tem mais importncia que a consequncia (diminuio do tempo de vida, privao da conscincia) no julgamento tico desse procedimento. Em outras palavras, o princpio da benecncia tem precedncia sobre o da no-malecncia.
Classificao
Porta(22) sugere uma classicao didtica quanto sedao paliativa, com base em objetivo, temporalidade e intensidade, como pode ser visto no Quadro 2. A sedao paliativa nem sempre administrada de forma primria, contnua e profunda. A administrao de uma droga sedativa no necessariamente signica supresso permanente do nvel de conscincia. E necessrio lembrar que o objetivo nal dessa sedao aliviar o estresse e promover conforto. O nvel de sedao deve ser titulado em funo de cada paciente e do alvio de seu sintoma ou estresse (sedao proporcionada).
Indicaes de sedao paliativa

Os sintomas refratrios mais comuns relatados na literatura so delrio agitado, dispneia e dor. Qualquer outro sintoma, se diagnosticado como refratrio, pode e deve ser
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Quadro 2 Classicao da sedao paliativa Sedao primria: a nalidade da interveno teraputica a diminuio do nvel de conscincia Sedao secundria: o rebaixamento do nvel de conscincia consequncia do efeito farmacolgico da medicao usada para controlar um sintoma especco, como ocorre, por exemplo, nos tratamentos da dor (uso de opioides) e do delrio (uso de neurolpticos) Sedao intermitente: aquela que permite perodos de alerta do paciente Sedao contnua: a diminuio do nvel de conscincia ocorre de forma permanente Sedao supercial: mantm um nvel de conscincia no qual o paciente ainda pode se comunicar (verbalmente ou no) Sedao profunda: a que mantm o paciente em estado de inconscincia
Objetivo
Temporalidade
Intensidade
sedado paliativamente: nusea e vmitos, hemorragia macia, convulso, mioclonia, insnia, prurido, angstia, medo, pnico, ansiedade, terror(7, 10-12, 21, 27). As circunstncias que envolvem a prescrio de uma sedao paliativa so geralmente cercadas de emoes (dor total, sofrimento, angstia), o que pode dicultar uma abordagem correta com a famlia sobre procedimento e clareza de decises. Em Cuidados Paliativos podemos ter trs situaes clnicas distintas (s vezes, superpostas): doena avanada terminal com sintomas refratrios, quadro agudo ameaador da vida em tempo curto e morte iminente com sofrimento intenso. O tipo da sedao, a droga escolhida, a dose, a via e a taxa de administrao dos sedativos vo variar conforme a necessidade clnica de cada paciente. Alguns necessitaro de sedao em momentos particulares, especcos do dia ou da noite, enquanto outros necessitaro de sedao mais contnua. Porta(23) faz-nos reetir sobre os aspectos clnicos da sedao paliativa, como proceder nessas situaes e acerca da importncia de esclarecer e obter o consentimento para o procedimento. No caso de sintomas refratrios, a equipe de sade deve ser capaz de explicar ao paciente e aos seus familiares, de maneira compreensvel, razovel e sensvel, o que est acontecendo, da necessidade de uma mudana de estratgia de tratamento e tentar obter o consentimento. Quando o paciente est consciente e lcido, deve-se respeitar sua autonomia; quando no mais autnomo, recomenda-se tentar saber sobre seus desejos e valores prvios e obter consentimento da famlia. Quando ele no possui famlia ou essa se sente incapaz de tomar tal deciso, a equipe de sade deve agir de acordo com o interesse do paciente e assegurar-lhe seu bem-estar. Todas as decises devem sempre ser registradas no pronturio mdico, bem como suas justicativas. Pacientes com quadros agudos ou inesperados evoluindo para uma situao ameaadora da vida, como hemorragia macia ou tromboembolismo pulmonar macio, necessitaro ser sedados mais rapidamente. Nessa situao o tempo curto e mais difcil conseguir o consentimento, porm deve-se tentar obt-lo. Em geral, os familiares aceitam a deciso mdica recomendada. Felizmente esses quadros agudos no so frequentes e muitas vezes o paciente falece antes de receber a sedao.
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A terceira situao clnica, a da morte iminente, pode ser percebida por qualquer membro da equipe de sade, pelo prprio paciente e at mesmo por familiares. O paciente j apresenta sinais de diminuio da atividade como um todo, alm de diculdade respiratria e agitao. A inteno nesse caso, quando h sofrimento intenso associado, propiciar uma morte mais tranquila e digna. A famlia tambm deve estar envolvida no processo decisrio da sedao paliativa, seja ela supercial ou profunda. Lembramos que, na maioria das vezes, a morte ocorre sem a necessidade de sedar o paciente. No Quadro 3 sugere-se uma lista de situaes em que a sedao paliativa uma opo teraputica. Antes de iniciar uma sedao paliativa, vrias questes devem ser respondidas para garantir que essa seja a opo mais adequada(3), as quais esto listadas no Quadro 4 .
Quadro 3 Indicaes de sedao paliativa Sintomas refratrios: delrio agitado, agitao terminal ou inquietude refratria a neurolpticos dor refratria a opioides e analgsicos adjuvantes vmitos refratrios agressiva teraputica antiemtica dispneia refratria a oxignio, broncodilatadores e opioides sofrimento psicolgico ou existencial refratrio interveno apropriada (antidepressivos, suporte religioso e espiritual) Quadro agudo ameaador da vida em tempo curto Morte iminente (horas a dias) com sofrimento intenso leia o texto com cuidado
Quadro 4 Questes a serem respondidas antes da indicao da sedao paliativa(3) Todos os esforos foram feitos para identicar e tratar as causas reversveis geradoras do sofrimento? Interconsultas foram realizadas com equipe em Cuidados Paliativos e/ou com outros especialistas? Todas as abordagens no-farmacolgicas j foram aplicadas, como, por exemplo, tcnicas de relaxamento e distrao para ansiedade e dispneia? Todos os outros tratamentos farmacolgicos foram aplicados, como, por exemplo, titulao adequada de opioides no caso de dispneia ou dosagem adequada de neurolpticos para o delrio agitado? Sedao intermitente foi considerada nos casos de delirium potencialmente reversveis ou nos casos de sofrimento psicoexistencial extremo? Os objetivos da sedao foram explicados e discutidos com o paciente e seus familiares? A sedao foi consensual (paciente, famlia e equipe)?
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Um algoritmo para tomada de deciso na indicao de sedao paliativa(25) sugerido na Figura 1.
Sintomas refratrios Sofrimento insuportvel Prognstico limitado Sem outras opes de tratamento sem comprometer o nvel de conscincia
Dvidas?
Consulta com especialista
SIM
Competncia do paciente Dvidas? Consulta com especialista
NO
SIM
Valorizar o desejo da famlia
1o) Vontades antecipadas, diretrizes prvias 2o) Valores e desejos prvios (histria clnica) 3o) Famlia, agregados
Desejo explcito do paciente
SIM
Consentimento informado (verbal ou escrito)
SIM INDICAR SEDAO PALIATIVA

Figura 1 Algoritmo para indicao de sedao paliativa. Traduzido e adaptado de Sedacin Paliativa(25).
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Medicaes utilizadas em sedao paliativa

Na literatura, os principais sedativos utilizados so: benzodiazepnicos midazolam, diazepam, lorazepam; neurolpticos levomepromazina, clorpromazina, haloperidol; barbitricos fenobarbital; anestsicos propofol, ketamina.
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O midazolam o sedativo mais frequentemente referido na literatura para induo de sedao paliativa e, entre os benzodiazepnicos, o mais utilizado. facilmente titulvel, com rpido incio de ao (2 minutos aps administrao intravenosa [IV]) e curta durao (1,5 a 2,5 horas). Pode ser administrado por via subcutnea (SC) em bolus, em infuses contnuas IV e SC, no se precipitando se usado no mesmo soro com a morfina. A dose mxima recomendada de 120-160 mg/dia, pois acima desse nvel no ocorre mais inibio dos receptores do cido gama-aminobutrico (GABA), havendo ento necessidade de associar outra droga. O uso concomitante com algumas medicaes (carbamazepina, fenitona, rifampicina) pode resultar em rpida diminuio da ao do midazolam em um curto perodo de tempo. Entretanto, a associao a outras drogas inibidoras do P-450 3A4 (cetoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil, saquinavir, cimetidina, ranitidina) pode levar a sedao profunda, mesmo com uma dose relativamente baixa do midazolam. Uma sugesto prtica de preparao do midazolam no soro apresentada no Quadro 5. Quadro 5 Sugesto de soro com midazolam 10 ml (50 mg) Midazolam 240 ml SG ou SF Para uma concentrao de midazolam: 0,2 mg/ml
SG: soro glicosado; SF: soro siolgico.
A levomepromazina a droga neurolptica mais citada na literatura, porm a clorpromazina mais utilizada no Brasil, em funo de ser disponvel aqui sua aplicao IV e SC. Ferreira(14) recomenda que a sedao paliativa da dispneia refratria seja iniciada com a associao de midazolam e morna. A morna um opioide forte com ao primariamente analgsica e no-sedativa. Apesar de no existir um stio de ao especco na dispneia, acredita-se em ao em receptores de opioides distribudos na rvore traqueobrnquica e no tronco cerebral (centro respiratrio), modulando percepo e ansiedade(4). Aos pacientes que apresentarem efeito paradoxal ao midazolam ou sedao difcil sugere-se a associao de um neurolptico (clorpromazina) a um opioide e benzodiazepnico. Para a paliao do delrio agitado refratrio, iniciar com um neurolptico (clorpromazina) e, nos casos de efeito paradoxal a essa droga ou sedao difcil, associar o midazolam. Para a dor refratria, manter o opioide j prescrito, associ-lo ao midazolam e, nos casos de efeito paradoxal ao benzodiazepnico ou de sedao difcil, adicionar um neurolptico (clorpromazina). Por ausncia de evidncia suciente na literatura, no h recomendaes especcas a respeito do uso de drogas sedativas, podendo-se estabelecer recomendaes gerais. No h descrio de doses mximas dos sedativos (exceto para o midazolam), uma vez que cada paciente necessitar de uma dose distinta. Cherney e Portenoy(5) recomendam iniciar com a dose mnima do sedativo, suciente para paliar o sintoma, ajustando-a conforme as reavaliaes peridicas. A via SC sempre mais cmoda e prtica, caso o paciente no tenha acesso venoso. Uma sugesto prtica na utilizao dessas drogas foi compilada a partir de dados da literatura(3, 14, 15, 24, 25) e est indicada no Quadro 6.
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Quadro 6 Sugestes de drogas em sedao paliativa Drogas Sintomas Dose Observaes
Midazolam Ampola de 3 ml, 5 mg/ml
Induo: bolo de 2,5-5 mg* Dose mxima de Dor, dispneia, Iniciar infuso contnua 120-160 mg/dia delrio agitado, SC: 0,4-0,8 mg/h Interao com sofrimento Mxima diria: 160-200 mg outras drogas (ver psquico Resgate: bolus de texto) 2,5-5 mg* Delrio como sintoma predominante Delrio como sintoma predominante Induo: bolo de 12,5-25 mg Iniciar infuso contnua SC: 100 mg/dia Resgate: bolus de 12,5 mg 12,5-50 mg a cada 4-12 h, VO/IV Usos VO e SC Dose mxima diria: 300 mg
Levomepromazina Ampola de 5 ml, 5 mg/ml (no Brasil, disponvel em gotas ou comprimidos) Clorpromazina (uso mais comum no Brasil). Ampola de 5 ml, 5 mg/ml haloperidol Ampola de 1 ml, 5 mg/ml
Dose mxima: 25-37,5 mg/dia
Delrio
2,5-5 mg de 12/12 h, SC
Dose mxima de 5-10 mg/dia
Fenobarbital Ampola de 2 ml, 100 mg/ml
Induo: bolo de 2 mg/kg, lento Antes de iniciar a Iniciar infuso contnua Dor, dispneia, infuso, suspender SC: 600 mg/24 h delrio agitado, benzodiazepnicos Infuso contnua IV: sofrimento e neurolpticos. 1 mg/kg psquico Reduzir opioides Induo: bolo de 100-200 mg pela metade seguido de 40 mg/h, SC/IV s/n Antes de iniciar a infuso, suspender Induo: bolo de benzodiazepnicos 1-1,5 mg/kg Refratariedade e neurolpticos e Iniciar infuso contnua a outros reduzir opioides IV: 2 mg/kg/h sedativos pela metade. Resgate: bolo com metade Somente uso IV e da dose da induo no misturar com outras drogas Dor e refratariedade a outros sedativos 5-15 mg, SC Bloqueio de receptores NMDA
Propofol Ampola de 20 ml, 10 mg/ml. Necessidade de superviso de um mdico anestesista ou treinado Ketamina Ampolas de 2 ml, 50 mg/ml
*Dobrar dose se houve uso prvio de benzodiazepnico. SC: subcutnea; VO: via oral; IV: intravenoso; s/n: se necessrio; NMDA: n-metil-D-aspartato. 209
Outra sugesto de esquema de sedao paliativa o utilizado no HSPE/SP(14) (Quadro 7). Nos casos em que o paciente tenha indicao inicial de sedao profunda, recomenda-se o esquema do Edmonton General Hospital, apresentado no Quadro 8(12, 13). Inicia-se com 1-4 mg/h, aumentando progressivamente at atingir o nvel de sedao desejada. Quadro 7 Drogas em sedao paliativa Midazolam Iniciar com 0,6-1 mg/hora (15-24 mg/dia) SG% ou SF a 0,9%: 250 ou 500 ml Midazolam: 5 mg ou 7,5 mg IV ou SC, 8/8 h Clorpromazina 25-37,5 mg/dia Haloperidol 5-10 mg/dia
Soro
No mesmo soro do midazolam
No mesmo soro do midazolam
SG: soro glicosado; SF: soro siolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.
Quadro 8 Esquema de sedao do Edmonton General Hospital SG 5% ou SF 0,9% Midazolam 100 ml IV ou SC em infuso contnua 100 mg
SG: soro glicosado; SF: soro siolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.
A sedao paliativa intermitente pode ser realizada no domiclio (benzodiazepnico, neurolptico) por via oral (VO) ou SC. Nos casos de sedao contnua e profunda a realizao recomendada em ambiente hospitalar pela necessidade da titulao das drogas e reavaliaes clnicas frequentes. Alguns sintomas de natureza dramtica, como hemorragia macia, dispneia e vmitos incoercveis, so mais facilmente controlados em ambiente hospitalar. Um algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em sedao paliativa(25), tanto para uso hospitalar quanto domiciliar, com base no sintoma predominante, est demonstrado na Figura 2. Uma vez prescrita a sedao paliativa, algumas aes devem ser efetivadas(3, 14) e esto compiladas no Quadro 9. No Quadro 10 encontra-se a escala de Ramsay. Para nalizar, alguns lembretes importantes sobre sedao paliativa(13, 14) esto no Quadro 11.
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Indicada sedao
Que sintoma predomina? Dor Dispneia Hemorragia Ansiedade Pnico Outros Delrio
1a opo: levomepromazina, clorpromazina Domiclio SC: midazolam, fenobarbital
Domiclio (SC) 1a opo: midazolam, clorpromazina 2a opo: fenobarbital
Hospital IV: midazolam, levomepromazina, clorpromazina, propofol, fenobarbital SC: midazolam, clorpromazina, fenobarbital
2a opo
Hospital IV: midazolam, propofol, fenobarbital SC: midazolam, fenobarbital
Figura 2 Algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em Sedao Paliativa. Traduzido e adaptado de Sedacin Paliativa(25) SC: via subcutnea; IV: via intravenosa.
Quadro 9 Aes aps o incio da sedao paliativa Reavaliao sintomtica quanto ao tipo e dose da medicao escolhida (individualizada), com monitorizao contnua e regular do processo para ajuste da sedao Titulao da dose sedativa utilizando a escala de avaliao de Ramsay Manter as medidas de higiene e conforto Manter as medicaes para controle de dor (opioides) Suspender medicaes no-essenciais (vitaminas, hormnios tireoidianos etc.) ou tratamentos mdicos inecazes para o bem-estar do paciente Atentar para reteno urinria e impactao fecal (fecaloma), que geram grande desconforto nos pacientes sedados Orientar os familiares que a sedao paliativa no o mesmo que eutansia e no apressa a morte Orientar os familiares quanto aos sinais do processo da morte: ronco da morte (sororoca), cianose de extremidades, mudana da cor da pele, hipotenso e diminuio da diurese Fornecer suportes psicolgico e espiritual famlia Proporcionar presena da equipe que cuida, compreenso, privacidade e disponibilidade
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Quadro 10 Escala de Ramsay Nvel I: agitado, angustiado Nvel II: tranquilo, orientado e colaborativo Nvel III: resposta a estmulos verbais Nvel IV: resposta rpida a estmulos dolorosos Nvel V: resposta lenta a estmulos dolorosos Nvel VI: sem resposta Quadro 11 Lembretes importantes sobre sedao paliativa Cada paciente deve receber o sedativo e a dose adequados para paliar o seu sintoma refratrio especco Visar primariamente sedar o sintoma refratrio, e no o paciente No usar dolantina Sempre que possvel, iniciar com a menor dose do sedativo (sedao leve) Os opioides so drogas primariamente analgsicas, e no sedativas. A nica exceo a essa regra a associao da morna ao midazolam para sedao paliativa da dispneia refratria Para agitao, por efeito paradoxal ou no do midazolam, deve-se associar um neurolptico (haloperidol ou clorpromazina) sedao Em delrio agitado refratrio, o sedativo inicial deve ser um neurolptico em doses progressivas; somente associar o midazolam nos casos de sedao difcil
Referncias
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Papel do mdico na equipe de Cuidados Paliativos

LEONaRDO CONSOLIM
O mdico tem toda sua formao acadmica voltada para diagnstico e tratamento de doenas. Quando encontra um paciente necessitado de Cuidados Paliativos, de modo que o foco deixa de ser a doena e passa a ser o doente nos seus mbitos fsico, psicolgico, social e espiritual, ele obrigatoriamente tem de rever seus conceitos de saber e aprender a trabalhar em equipe. Por melhor que sejam os conhecimentos tcnicos do mdico, ele, sozinho, no consegue suprir todas as necessidades que o cuidado integral de um paciente e de sua famlia exige. Para que o trabalho em equipe d os frutos que dele se esperam, importante que cada um de seus integrantes tenha bons conhecimentos sobre sua rea, alm de saber trabalhar com os outros profissionais das diferentes especialidades. A chave para o sucesso a comunicao, que vai alm das facilidades ou dificuldades interpessoais ou de reas afins, mas que avana para um planejamento teraputico realizado por toda a equipe. Historicamente as equipes de sade se organizam de forma hierarquizada, em que os diferentes profissionais tm seus trabalhos reconhecidos socialmente de forma diferente, mesmo dentro da prpria equipe(2. 3). Nesse contexto, o mdico colocado como o detentor do papel predominante. Porm, se ele aceitar essa situao, todo trabalho necessrio para que o paciente e sua famlia tenham sofrimento arrefecido, dor controlada e uma vida digna at o final pode no ter o xito necessrio. Dentro da sua especificidade, o profissional deve realizar os diagnsticos clnicos, conhecer a doena, sua histria natural, os tratamentos j realizados e qual a evoluo esperada para aquele paciente naquele momento. Se necessrio for, deve entrar em contato com as outras especialidades mdicas, que j trataram ou ainda estejam tratando o doente, para discutir uma conduta especfica. A responsabilidade de propor tratamentos, medicamentosos ou no, que tragam alvio nos sintomas desconfortveis do mdico. Mas talvez a principal tarefa do mdico em uma equipe de Cuidados Paliativos seja coordenar a comunicao entre os profissionais envolvidos, o paciente e sua famlia, que esperam ouvir do mdico informaes sobre diagnstico e prognstico da doena. O profissional da medicina no deve passar para outros integrantes da equipe a responsabilidade de conversar sobre esses aspectos diretamente ligados ao doente e doena. , ainda, muito importante que o mdico se comunique de forma eficaz com a equipe, para que todos os profissionais, ao serem questionados pelo paciente e pela famlia, tenham a mesma postura e falem a mesma lngua. Agindo dessa forma, o mdico vai funcionar como elemento facilitador para que toda a equipe trabalhe e ajude o paciente a exercer sua autonomia(1). Com isso, escolhas e decises passam a ser partilhadas entre paciente, famlia e equipe de Cuidados Paliativos. Dessa forma, todos se tornam corresponsveis pela promoo de sade e de vida, cumprindo os propsitos de cuidar do paciente de forma integral, individualizada, com foco no seu bem-estar e na sua qualidade de vida, independentemente de quo avanado seja o estado de sua doena.
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Referncias
1. PEDUZZI, M. Equipe multiprossional de sade: a interface entre trabalho e interao. 1998. 254p. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, So Paulo, 1998. 2. PEDUZZI, M. Equipe multiprossional de sade: conceito e tipologia. Rev Sade Pblica, v. 35, n. 1, p. 103-9, 2001. 3. SAAR, S. R. C.; TREVISAM, M. A. Papis Prossionais de uma equipe de sade: viso de seus integrantes. Rev Latino-am Enfermagem, v. 15, n. 1, 2007.
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Papel do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos

FLVIa FIRMINO
O processo do cuidar que est inserido na prtica prossional do enfermeiro faz interface com todos os membros da equipe de sade, com a famlia, com a comunidade e tambm com o ambiente onde ele executa seu trabalho. Ele est obrigatoriamente introduzido numa relao direta, processual, dialgica, interativa e subjetiva inerente ao cuidado da vida humana(1). A atuao desse prossional compreende tarefas e relaes que vo desde a interao com cada cliente at articulaes mais complexas, com familiares, equipe de sade multiprossional e institucional, e permeia diferentes faces do processo de cuidado, desde a entrada at a sada do paciente, seja pela alta hospitalar, seja pelo bito. Especicamente no mbito dos Cuidados Paliativos, o enfermeiro exerce seu papel desenvolvendo aes prticas e gerenciais em maior consonncia com toda a equipe de sade, cujos prossionais, nesse momento to especco do tratamento teraputico, convergem seus discursos para a estrutura do cuidado ante a estrutura da cura. Tem-se ento um ambiente genuno para a prtica da enfermagem fundamental. Trata-se de uma abordagem de enfermagem generalizada numa prtica mdica clinicamente especializada. Nesse espao clnico, o enfermeiro dever ocupar seu espao prossional junto equipe multiprossional, desenvolvendo as habilidades clnicas inerentes ao controle dos sinais e sintomas e comunicao genuna para agregar as aes dos diversos prossionais em funo do benefcio do paciente, de sua famlia e tambm da instituio. Por analogia, infere-se que o enfermeiro que atua ou atuar nessa rea no precisar de maiores competncias clnicas nem experincia em lidar com equipe multiprossional. De uma forma muito mais inconsciente do que consciente, a desvalorizao social do paciente dito terminal transferida para a enfermeira que dele cuida(2). No entanto, no que diz respeito sua competncia clnica, necessrio destacar a sapincia do enfermeiro no controle da dor, visto ser esse um dos sintomas que mais impem sofrimento aos pacientes dos Cuidados Paliativos. Trata-se de um desao a ser vencido com esforos sinceros, pois o dcit de conhecimento realidade tambm junto a outros prossionais da equipe de sade. Para esse verdadeiro problema que causa entraves na qualidade dos cuidados sade, os programas de educao acadmica e de tcnicas mdicas precisam unir foras para implementar o ensino e o ambiente em que as prticas da sade so desenvolvidas. O Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), fundado em 1899, reconhece os Cuidados Paliativos como uma questo atual da sade e da sociedade e tambm v neles a importncia do controle da dor pela enfermeira, em conjunto com a necessidade de prover auxlio no controle dos demais sintomas e prestar apoios psicolgico, social e espiritual para os pacientes sob seus cuidados. O CIE arma que uma pronta avaliao, a identicao e a gesto da dor e das
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necessidades fsicas, sociais, psicolgicas, espirituais e culturais podem diminuir o sofrimento e melhorar, de fato, a qualidade de vida dos pacientes de Cuidados Paliativos e de seus familiares(3). Aes objetivas, de cunho pragmtico, como domnio da tcnica de hipodermclise, curativos nas leses malignas cutneas frequentemente ditas feridas tumorais tcnicas de comunicao teraputica, cuidados espirituais, zelo pela manuteno do asseio e da higiene, medidas de conforto e trabalho junto s famlias so requisitos fundamentais para a melhor atuao do enfermeiro em Cuidados Paliativos(4). As habilidades dos enfermeiros devero estar voltadas para a avaliao sistemtica dos sinais e sintomas, para o auxlio da equipe multiprossional no estabelecimento de prioridades para cada cliente, bem como para a prpria equipe e para a instituio que abriga o atendimento designado como Cuidados Paliativos, na interao da dinmica familiar e, especialmente, no reforo das orientaes feitas pelos demais prossionais da equipe de sade, de modo que os objetivos teraputicos sejam alcanados. Por isso que as competncias clnica e relacional do enfermeiro recebe destaque nos Cuidados Paliativos. Adicionamente, tanto para a equipe, quanto para o paciente e para a instituio, necessrio que o prossional tenha habilidades de comunicao, posto que asseguram o melhor desenvolvimento de suas prticas clnicas.
Referncias
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Papel do psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos

LUaNa VIScaRDI NUNES
Introduo
Este texto insere-se num manual, palavra que pertence classe dos substantivos (pequeno livro, compndio), mas que passa a adjetivo quando se refere quilo que feito ou movido a mo. A etimologia dessa palavra remete, portanto, ao fazer, atividade prtica. Assim, a pergunta que sustenta a discusso que se far neste texto : o que faz o psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos? Enfatizar a prtica no implica oferecer receitas ou frmulas prontas nem desbancar a teoria. Ao contrrio: a atividade cotidiana lana indagaes e desaos aos quais o psiclogo deve responder criativamente, buscando fundamentar seu trabalho num referencial terico consistente (psicanlise, psicologia analtica, psicologia social, anlise do comportamento etc.). no avano articulado entre teoria e prtica que se vai denindo sua identidade na equipe.
Trabalho em equipe
Paralelamente imprescindvel conhecer os princpios dos Cuidados Paliativos. O trabalho em equipe um deles e pressupe que o psiclogo desenvolva a habilidade de comunicar-se com prossionais de outras reas do conhecimento. Parece consensual, na bibliograa referente ao tema, a ideia de que a interdisciplinaridade requer exibilidade, mas no o apagamento das especicidades. Essas ltimas so fundamentais para que necessidades distintas (mdicas, sociais, psicolgicas, espirituais etc.) do doente, da famlia e da equipe possam ser reconhecidas e atendidas pela articulao entre aes de diferentes reas. Para se colocar em condio de participar de trocas efetivas com prossionais de outros saberes, necessrio que o psiclogo procure ter clareza sobre as possibilidades e os limites do seu campo de trabalho, evitando tomar para si modelos estranhos sua prtica (o modelo mdico ou o religioso, por exemplo). desejvel, ento, que o psiclogo identique o seu objeto de estudo e interveno, reconhecendo o campo epistemolgico em que se situa sua prtica.
Integrao dos aspectos psicolgicos ao tratamento do doente

A noo de dor total desenvolvida na dcada de 1960 pela mdica inglesa Cecily Saunders implica diretamente a ao do psiclogo, visto que reconhece, ao lado das razes orgnicas, o fator emocional alm do social e espiritual, acrescentaria Saunders como aspecto envolvido na dor e em outros sintomas fsicos. possvel observar que, de acordo com a disposio psicolgica do doente, as limitaes impostas por sintomas organicamente determinados podem ser incrementadas num caso e abrandadas em outros. Talvez esse seja um ponto de partida para entender a
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impresso frequente de quem trabalha com Cuidados Paliativos de que, dentro de certos limites, os pacientes escolhem a hora de sua morte. A ideia de dor total reconhece, ento, que no h um organismo biolgico independente dos estados psquicos. Do ponto de vista da teoria psicanaltica, a doena e todo o contexto que a envolve sero inevitavelmente interpretados pelo doente luz de seu discurso, isto , de seu sistema de afetos e crenas (conscientes e inconscientes). Considerando isso, uma das atuaes possveis do psiclogo a escuta clnica ao paciente a m de ajud-lo a reconhecer e transformar a forma de olhar que traz prejuzo e sofrimento. Para tanto, o ideal que o acompanhamento psicolgico se inicie o mais precocemente possvel algo, alis, que se ajusta aos princpios preconizados para o bom tratamento paliativo. Lembremos que o atendimento em Cuidados Paliativos se d em diferentes regimes: enfermaria, ambulatrio, hospedaria (hospice), interconsulta e visita domiciliar. Assim, possvel considerar que h casos em que o doente pode ser acompanhado pela equipe ao longo de muitos anos. Vale mencionar que nem sempre h condies para que se realize o atendimento clinicopsicolgico strictu senso com o doente, seja pela existncia de restries fsicas muito severas, falta de demanda por esse tipo de interveno ou qualquer outra contingncia. Isso, entretanto, no necessariamente representa um limite para a ao do psiclogo. possvel criar outros dispositivos de trabalho mais adequados situao que se lhe apresenta. O registro de narrativas ligadas histria de vida, por exemplo, cria um espao de interlocuo e conana entre o doente e o psiclogo que pode propiciar o reconhecimento de que o primeiro tem ainda um papel social a desempenhar: lembrar e contar. A narrativa de episdios afetivamente relevantes para o paciente pode ajudar na reorganizao de uma autoimagem vilipendiada pela doena, pela internao hospitalar e pela proximidade da morte, constituindo-se num modo indireto de elaborao da experincia do morrer.
Ateno famlia
A experincia indica que a qualidade da relao entre o doente e seu(s) cuidador(es) pode ser benca ou interferir negativamente nos processos de adoecimento, morte e luto. por esse motivo que em Cuidados Paliativos a ateno famlia do doente outro aspecto norteador das aes da equipe. Note-se que a ateno famlia requer do psiclogo a capacidade de manejar situaes grupais. Algumas vezes, em nome de poupar o doente, a famlia pode restringir e falsear a comunicao acerca do diagnstico e de suas perspectivas de tratamento, algo que em Cuidados Paliativos conhecido como conspirao de silncio expresso que vem sendo revista devido forte carga culpabilizadora contida na palavra conspirao. Pois se, por um lado, oferecer informaes ao paciente importante; por outro, levar em conta os temores da famlia de que tal comunicao seja feita igualmente relevante. Nesses casos, comum que a famlia que ameaada pela irrupo dessa temtica e obstrua o canal de comunicao entre o mdico e o doente. Esse ltimo, por sua vez, entrev burburinhos, alm, claro, de perceber as modicaes em seu corpo e desempenho fsico. Mas ca s e restrito em suas possibilidades de tornar assimilveis as experincias pelas quais est passando. por isso que o psiclogo estimula doente e famlia a pensar e falar livremente sobre sua situao. Desse modo, procura legitimar seu sofrimento e contribuir para a elaborao das experincias de adoecimento, processo de morte e luto.
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Ateno equipe
Para identicar possveis demandas de trabalho junto equipe, fundamental que o psiclogo mantenha canais de comunicao (formalizados e/ou informais) sempre abertos com os diferentes prossionais em interao no servio (auxiliares de enfermagem, mdicos, enfermeiros, assistente social, capelo etc.). A prtica permite identicar, por exemplo, a recorrncia de algumas circunstncias em que a interveno do psiclogo solicitada pela equipe: o doente e/ou a famlia so agressivos, no seguem as recomendaes que lhes so feitas, burlam as regras do servio, acusam, culpam, negam a gravidade do estado de sade do doente etc. So situaes que representam importante fonte de estresse para a equipe e que podem estar ligadas quilo que em Cuidados Paliativos costuma ser chamado de sndrome de Burnout. Cabe ao psiclogo ajud-los a compreender tais condutas como expresses do sofrimento do doente e/ou da famlia, oferecendo um espao de escuta em que os aspectos psquicos da relao com o paciente e a famlia possam ser acolhidos e elaborados (para uma metodologia interessante de interveno junto equipe, ver o modelo do Grupo Balint). Desse modo, diminuem-se as possibilidades de que a equipe se coloque em posio de contraataque, sempre desfavorvel ao cuidar.
Concluso
A experincia com situaes de adoecimento e morte pode, dependendo do contexto em que se d, ser favorecedora da aceitao de nossos limites ou ser importante fonte geradora de angstia, e isso vale no s para o doente ou a famlia, mas tambm para os prossionais, includo o psiclogo. Trabalhando em Cuidados Paliativos, o psiclogo poder sentir-se impelido a retroceder, entendendo que no h o que ele possa oferecer. Em outros casos, poder desejar ocupar a posio de um protetor que restaura as seguranas perdidas. Mas a situao ideal aquela em que ele cria sentidos para a prtica dentro dos limites (e possibilidades) de seu campo de conhecimento. Nesse sentido, a participao em espaos de interlocuo sobre questes ligadas atuao (superviso, grupos de estudo, psicoterapia, publicaes, congressos etc.) pode ser ferramenta valiosa para que faa de seu trabalho em Cuidados Paliativos uma experincia de crescimento pessoal e prossional.
Referncias
1. GOLDGRUB, F. W. O neurnio tagarela. So Paulo: Samizdat, 2008. 2. HATANAKA, V. M. A. Medicina paliativa: conceito e losoa. No prelo. 3. KVACS, M. J. Educao para a morte: temas e reexes. So Paulo: Casa do Psiclogo, FAPESP, 2003. 4. LABAKI, M. E. P. Morte. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001. 5. MACIEL, M. G. tica e cuidados paliativos na abordagem de doenas terminais. A Terceira Idade, n. 38. 6. MORETO, M. L. T. O que pode um analista no hospital? So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001. 7. Romano, B. W. (org.). A prtica da psicologia nos hospitais. So Paulo: Pioneira Thomson, 2002. 8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Better palliative care for older people. Geneva: WHO, 2004. Disponvel em: <http://www.euro.who.int/document/e82933.pdf>.
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Papel do assistente social na equipe de Cuidados Paliativos

LETcIa ANDRaDE
Introduo
Em nosso entender, cuidar paliativamente de algum, seja em hospitais (ambulatrio e enfermaria) ou em domiclio, requer prioritariamente um trabalho interdisciplinar, que prima pela complementao dos saberes, partilha de responsabilidades, tarefas e cuidados e negao da simples sobreposio entre as reas envolvidas. O reconhecimento de que o cuidado adequado requer o entendimento do homem como ser integral, cujas demandas so diferenciadas, especcas, e que podem e devem ser solucionadas conjuntamente, oferece s diferentes reas do conhecimento oportunidade e necessidade de se perceberem incompletas. A percepo das necessidades mltiplas do indivduo em Cuidados Paliativos e a certeza de que somente uma rea no oferecer respostas necessrias fazem crescer, e se consolidar, a busca inegvel por um trabalho efetivamente em equipe interdisciplinar(3, 4). Por isso, o papel do assistente social nas equipes de ateno em Cuidados Paliativos orienta-se pela atuao junto a paciente, familiares, rede de suporte social, instituio na qual o servio encontra-se organizado e diferentes reas atuantes na equipe. Em todas as instncias, o conhecimento prvio em consonncia com uma proposta de ao adequada resultar em resultado satisfatrio para todos os envolvidos na questo.
Paciente, famlia e rede de suporte social

No que se refere perspectiva social, busca-se primeiramente conhecer famlia, paciente e cuidadores. necessrio traar um perl socioeconmico com informaes que sero fundamentais na conduo do caso. Assim, importante reconhecer a famlia com quem manteremos contato, como ela exatamente (famlia real) e no como gostaramos que fosse (famlia ideal)(2). Nem sempre os vnculos foram formados de maneira satisfatria, nem sempre aquele que est morrendo amado por todos, nem sempre a famlia tem condies adequadas de cuidar (nanceiras, emocionais e/ou organizacionais) e nem sempre o paciente quer ser cuidado de forma, segundo nossa avaliao, necessria e ideal. Conhecer e compreender essa famlia em seus limites e possibilidades o primeiro passo para um atendimento adequado; para tanto a escuta e o acolhimento so aes imprescindveis, assim como o reconhecimento do momento adequado para a abordagem. No ouviremos tudo em uma primeira entrevista e no perceberemos muito em uma primeira abordagem. Por isso fundamental que o prossional do servio social saiba a maneira e o tempo certos de colher informaes ou o momento adequado de s ouvir e acolher. Com relao avaliao socioeconmica, algumas informaes so fundamentais e devem ser obtidas na primeira abordagem: composio familiar, local de moradia, renda, religio, formao, prosso e situao empregatcia do paciente.
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Esses dados embasaro o atendimento social, pois nos daro parmetros adequados sobre as necessidades vividas pelas famlias ou nos mostraro seus mecanismos de enfretamento dos limites e, dessa forma, podemos apontar um esquema: composio familiar: com quem o paciente reside e com quem poder, ou no, contar no que se refere aos cuidados; se a famlia extensa, nuclear ou monoparental(5) e se tem outros indivduos no mesmo ncleo familiar que demandam cuidados especcos (crianas, idosos dependentes ou outros doentes). Esses dados nos oferecero subsdios para auxiliar a famlia na busca de alternativas quando o cuidado no for suciente para as necessidades do paciente; local de moradia: item tambm relacionado com a possibilidade de entendimento sobre a rede de suporte social. Dependendo do local onde o indivduo reside, necessrio perceber a precariedade ou sucincia das redes de suporte social, assim como a facilidade ou diculdade de comparecer s consultas ou demais procedimentos. A cincia dessas diculdades ou facilidades possibilita ao assistente social viabilizar e encaminhar adequadamente para recursos da regio, providenciar a solicitao de transporte de outras instituies ou buscar assistncia domiciliar da prpria instituio ou do bairro/municpio onde o paciente reside, conforme o grau de diculdades apresentado pela famlia em comparecer aos retornos agendados ou em oferecer a ateno solicitada; formao, prosso e situao empregatcia do paciente: essas informaes so fundamentais, principalmente quando o paciente o mantenedor da famlia. A orientao e o encaminhamento adequados da questo* oferecero a garantia de sustento para o ncleo familiar. renda familiar: estreitamente relacionada com o item anterior, embora nem sempre obtendo a importncia devida na anlise, deve sempre ser conhecida para que a equipe tenha parmetros reais para futuras solicitaes. Exigncias alm do que a famlia pode arcar, relacionadas especicamente com custos, costumam inviabilizar a ateno ao paciente e gerar situaes de estresse desnecessrios para os envolvidos; religio: aspecto cultural importantssimo na avaliao social do paciente em Cuidados Paliativos. A religio da famlia e do paciente traz subsdios para abordagens adequadas sobre morte, cuidados ao nal da vida, rituais e diferentes necessidades relacionadas com crenas e signicados pessoais. Isso deve ser conhecido e compartilhado com a equipe para que, na medida do possvel, os cuidados ao nal da vida sejam ajustados ao que signicativo e simblico para famlia e paciente; rede de suporte social: relaciona-se com entidades (instituies, grupos formais, servios) ou pessoas (parentes, amigos, vizinhos) com que o paciente e seus familiares podem contar em casos de necessidade. As redes de suporte so to mais sucientes e ecazes quanto maior disponibilidade e segurana oferecem aos indivduos que a elas recorrem; tal efetividade no se relaciona com a renda dos envolvidos, mas sim com vnculos estabelecidos e fortalecidos no decorrer do tempo(1). Algumas instituies religiosas oferecem redes mais organizadas e ecazes, principalmente em situaes de doena ou fragilidade de seus membros.
Instituio
Aqui nos referimos especicamente a cada instituio onde est vinculado o servio de ateno em Cuidado Paliativo. Faz parte da proposta de trabalho do assistente social
*Informaes detalhadas e atualizadas (direitos e formas de acesso) constantes da parte 6 deste manual. 222
conhecer a fundo a instituio na qual realiza sua ao. Esse conhecimento oferecer condies para o prossional se inteirar dos servios disponveis e dos canais de encaminhamento da clientela. necessrio que o assistente social saiba criar a sua rede intrainstitucional, no intuito de bem atender aos pacientes e na certeza de que um nico servio tambm no capaz de solucionar todas as demandas dos que necessitam de cuidado, mesmo estando esse inserido em uma grande instituio. Conhecer as interfaces, estabelecer parcerias, saber os uxos adequados de encaminhamento e agilizar a insero do paciente nos servios tambm parte da atuao do assistente social nos grupos de Cuidados Paliativos.
Atuao junto equipe

especco do assistente social o conhecimento e a abordagem sobre a realidade socioeconmica da famlia, bem como sobre os aspectos culturais que compem esse universo. Assim, a decodicao dessa realidade para a equipe de trabalho constitui-se em uma de suas principais atribuies. Esse prossional torna-se o interlocutor entre paciente/famlia e equipe nas questes apontadas, que so fundamentais para se alcanar os objetivos almejados em Cuidados Paliativos: morte digna e cuidado aos que cam.
Concluso
A atuao do assistente social em equipes de ateno paliativa pode ser resumida em conhecer paciente, famlia e cuidadores nos aspectos socioeconmicos, visando ao oferecimento de informaes e orientaes legais, burocrticas e de direitos, imprescindveis para o bom andamento do cuidado ao paciente e para a garantia de morte digna. Cabe tambm a esse prossional avaliar a rede de suporte social dos envolvidos para junto a eles acion-la em situaes apropriadas; conhecer e estabelecer uma rede intrainstitucional, no intuito de garantir atendimento preciso ao paciente, alm de constituir-se como interlocutor entre paciente/famlia e equipe nas questes relacionadas com aspectos culturais e sociais que envolvem o cuidado de forma geral. Soma-se a isso a importncia da escuta e da acolhida no momento to especial, que o do enfrentamento de uma doena incurvel e em fase nal de vida.
Referncias
1. BIFFI, R. G.; MAMEDE, M. V. Suporte social na reabilitao da mulher mastectomizada: o papel do parceiro sexual. Rev. Escola de Enfermagem USP-EDUSP, n. 38, p. 262-9, 2004. 2. CARVALHO, M. C. B. (Org.). A famlia contempornea em debate. So Paulo: Cortez/EDUC, 1995. 3. JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976. 4. MARTINELLI, M. L. et al. (Orgs.). O uno e o mltiplo nas relaes entre as reas do saber. So Paulo: Cortez/ EDUC, 1995. 5. VITALE, M. A. F. Famlias monoparentais: indagaes. Rev. Servio Social & Sociedade, ano XXIII, So Paulo: Cortez, n. 71, p. 45-62, 2002.
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Papel do farmacutico clnico na equipe de Cuidados Paliativos

SOLaNgE BRIcOLa
O farmacutico clnico, conjuntamente com a equipe interdisciplinar, busca trazer alvio e conforto, voltados s demandas do tratamento farmacolgico, ao paciente sob Cuidados Paliativos. A assistncia farmacutica em Cuidados Paliativos est principalmente focada em informar sobre as disponibilidades dos medicamentos aos demais membros da equipe, com relao s possibilidades farmacotcnicas e aos aspectos legais, bem como aos pacientes e familiares, quanto ao uso e ao armazenamento corretos dos medicamentos. A teraputica farmacolgica deve ser monitorada de maneira preventiva com relao aos problemas relacionados com os medicamentos (PRMs) e, por m, implementar a farmacoterapia por meio das preparaes magistrais, viabilizando a utilizao de alguns medicamentos, indisponveis no mercado comercial. O tratamento farmacolgico do paciente em Cuidados Paliativos representa um brao das aes possveis e indicadas em sinergia com outras medidas no-farmacolgicas, atuando conjuntamente com os esforos de todos os prossionais envolvidos com o trabalho referente aos cuidados no nal da vida. A necessidade da utilizao dos medicamentos est fundamentalmente pautada no sofrimento fsico dos doentes em decorrncia da progresso da doena, manifestada atravs de distintas caracterizaes da dor fsica, levando ao comprometimento social, emocional e, sobretudo, limitando o indivduo no exerccio de suas atividades. O uso de opioides constitui-se um instrumento de alvio e conforto aos pacientes nessa fase, mas por vezes encontra barreiras com relao aos mitos que acometem prossionais, desde prescrio, dispensao e administrao at dvidas que povoam paciente e famlia. Atualmente, os mitos referentes morna, principalmente, esto mais esclarecidos e dissipados no cenrio brasileiro, porque a informao com relao necessidade do uso de horrio, e no de demanda, bem como o esclarecimento com relao ao fato de que morna no abrevia a vida, no causa dependncia fsica nem psquica aos nossos pacientes, vm sendo trabalhados, inclusive pelo prossional farmacutico, no ato da dispensao. As classes teraputicas envolvidas no tratamento da dor e dos sintomas em Cuidados Paliativos so diversas, e os recursos medicamentosos esto disponveis na rede pblica pela da assistncia farmacutica em um programa denominado Medicamentos Excepcionais. O Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional (PMDCE) uma das estratgias do Ministrio da Sade (MS) para efetivar o acesso da populao brasileira a medicamentos e assistncia farmacutica no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), na rede pblica. Apesar dos esforos pblicos de liberao dos medicamentos imprescindveis ao
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tratamento da dor do cncer, no encontramos aes condizentes com gravidade e necessidade dos pacientes que padecem com dor e demais sintomas. Exemplos dirios da penetrao da farmacotcnica magistral nos cuidados ministrados a pacientes em fase nal de vida no faltam. Assim, diante da angstia da equipe de sade, a m de atender os pacientes que, por exemplo, utilizam uma sonda nasoenteral ou tenham perdido a via de acesso oral para uso dos medicamentos ou os que apresentem rebaixamento do nvel de conscincia, resgatamos a prtica de fazer segundo a arte (FSA) por meio da farmacotcnica artesanal. Nos pacientes oncolgicos com doena avanada, a dor ser experimentada em aproximadamente 60% a 90%, e o alvio da dor possvel em aproximadamente 80% dos casos, adotando-se o princpio bsico de administrar os medicamentos de acordo com a escada analgsica da Organizao Mundial da Sade (OMS). Recomendaes peculiares, como preferencialmente administrar os medicamentos por via oral (VO), seguindo rigorosamente os intervalos entre as doses e particularizando os medicamentos s necessidades individuais dos pacientes, so premissas que norteiam a informao na elaborao do esquema teraputico. Para a promoo da adeso, nos valemos de um instrumento denominado Tabela de Orientao Farmacutica, na qual so dispostos os medicamentos ao longo do dia, respeitando as meias-vidas plasmticas dos frmacos, bem como hbitos de vida de paciente e familiares, alm de atuar de maneira pr-ativa com relao ao risco de ocorrncia de interaes medicamentosas e reaes adversas (Quadro). A complexidade de ateno aos pacientes em Cuidados Paliativos implica a organizao de uma equipe interdisciplinar alinhada e convergente a atender s necessidades do paciente e da famlia, visando qualidade de vida e dignidade no processo da morte. Cicely Saunders, precursora da losoa de Cuidados Paliativos, sabiamente nos deixou a seguinte mensagem: No se preocupar em proporcionar mais dias de vida, e sim mais vida aos dias que se tem.
Referncias
1. ASSOCIAO BRASILEIRA DO CNCER. Cuidados paliativos. Disponvel em: <http://www.abcancer.org.br/sobre.php?c=8&s=59&lang=16>. Acesso em: 02 jun 2009. 2. CORRER, C. J. et al. Riscos de problemas relacionados com medicamentos em pacientes de uma instituio geritrica. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas, 2007, v. 43, n. 1. 3. LEE, J.; MCPHERSON, M. L. Outcomes of recommendations by hospice pharmacists. American journal of health-system pharmacy, 2006, v. 63, p. 2235-9. 4. LYNN, J.; ADAMSON, D. White paper. Living well at the end of life. Adapting health care to serious chronic illness in old age. Santa Monica: Rand Health, 2003. 5. PAIN IN PALLIATIVE CARE: A REVIEW. The Pharmaceutical Journal, v. 278, p. 679-82, 2007. Disponvel em: <http://www.pjonline.com/pdf/cpd/pj_20070609_palliativecare01.pdf>. Acesso em: 30 abr 2009. 6. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Denition of palliative care. 2002. Disponvel em: <http:// www.who.int/cancer/palliative/denition/en/>. Acesso em: 30 jun 2009.
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Quadro Tabela de orientao farmacutica Ambulatrio de Cuidados Paliativos (Como usar o seu medicamento) W.C.A. RGHC: XXXXXXX Hora 6h 6h Caf da manh 6h 6h 10 h Manh 10 h 10 h 10 h Almoo 12 h 14 h Tarde 14 h 18 h 18 h 22 h 22 h 22 h Ao deitar 22 h 22 h Omeprazol 2 mg/ml Clorpromazina 4% Morna 1 mg/gota Escopolamina + dipirona gotas Saliva articial Dexametasona 0,5 mg/5 ml Morna 1 mg/gota PEG Escopolamina + dipirona gotas Morna 1 mg/gota Clorpromazina 4% Escopolamina + dipirona gotas Morna 1 mg/gota Escopolamina + dipirona gotas Morna 1 mg/gota Clorpromazina 4% PEG Saliva articial Quantidade/gua 10 ml 5 gotas 15 gotas 40 gotas Instilar um conta-gotas em cada lado da boca 20 ml 15 gotas 250 ml 40 gotas 15 gotas 5 gotas 40 gotas 15 gotas 40 gotas 30 gotas 5 gotas 250 ml Instilar um conta-gotas em cada lado da boca
PEG: diluir um envelope em um litro de gua e ingerir 250 ml a cada horrio. Traga esta tabela em todo retorno mdico! Data: 31/01/2007 Farmacutica responsvel: Dra. Solange Brcola
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Papel da nutricionista na equipe de Cuidados Paliativos

ANDRa GISLENE
DO
NaScIMENTO
O ato de se alimentar muito mais que um processo de fornecer calorias e nutrientes aos indivduos; est diretamente relacionado com os aspectos emocionais, socioculturais, religiosos e as experincias vividas ao longo da vida. Os pacientes sob Cuidados Paliativos possuem menos apetite, consomem os alimentos em menor quantidade, tm menos sede e, muitas vezes, acabam recusando a alimentao em funo de sintomas como dor, nuseas, vmitos, obstipao, diarreia, entre outros. Alm disso, sofrem perda do paladar e tm os processos de deglutio, digesto, absoro e excreo alterados. Por esses motivos a famlia se preocupa, pois o indivduo comea a recusar os alimentos. Devido baixa ingesto de alimentos, os pacientes podem apresentar perda de peso, depleo dos tecidos magro e adiposo e sndrome anorexia-caquexia(3). muito difcil para os familiares entenderem que o doente est morrendo em funo da doena de base e no pela falta de alimentao e hidratao. Os objetivos do tratamento devem ser a promoo da qualidade de vida, o alvio do sofrimento e a minimizao do estresse. fundamental que os desejos e as necessidades do paciente sejam atendidos. Na nutrio em Cuidados Paliativos importante respeitar os princpios da biotica, dando autonomia ao indivduo no que se refere a liberao, suspenso ou no-indicao da alimentao por via oral (VO) ou alternativa (sonda ou ostomia), evitando-se muitas vezes o tratamento ftil e, consequentemente, reduzindo o seu sofrimento(7). Segundo a American Dietic Association (ADA), a nutrio em Cuidados Paliativos deve oferecer conforto emocional, prazer, auxiliar na diminuio da ansiedade, no aumento da autoestima e da independncia; permitir uma maior integridade e melhor comunicao com os seus familiares(1). O nutricionista, dentro de uma unidade de Cuidados Paliativos, deve conhecer o prognstico da doena e a expectativa de vida do indivduo, quais os sintomas apresentados, o grau de reversibilidade da desnutrio e, dentro desses aspectos, junto com paciente, familiar e equipe, discutir qual terapia nutricional mais indicada, avaliando os riscos e benefcios. Antes de indicar a terapia, o nutricionista deve realizar uma avaliao nutricional por meio de medidas antropomtricas e exames clnicos e bioqumicos, conhecer hbito alimentar, preferncias, averses alimentares e aspectos psicossociais relacionados com a alimentao do paciente para, posteriormente, realizar os diagnsticos nutricionais e estabelecer quais sero as condutas adotadas. O objetivo da terapia nutricional vai variar de acordo com a fase de progresso da doena: fase inicial: manter ou recuperar o estado nutricional e evitar a progresso da doena; fase terminal: promover sensao de bem-estar e conforto, qualidade de vida e alvio dos sintomas(9).
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A via de alimentao siolgica oral e sempre que possvel deve ser privilegiada. Caso o paciente no tenha condies de se alimentar por VO, necessrio utilizar uma via alternativa de alimentao, podendo ser por meio de sonda ou ostomia. O importante que o doente mantenha vnculo com o alimento, aliviando os sintomas de fome e ansiedade e melhorando a qualidade de vida. muito importante que o paciente tenha suporte psicolgico nessa fase(7). Antes de indicar a via de alimentao, o nutricionista precisa avaliar alguns aspectos, como capacidade do indivduo em se alimentar, grau de desconforto causado tanto pela doena como pelo ato de se alimentar, nvel de conscincia do paciente, presena de dor e disfagia, preferncias e averses alimentares do paciente, adaptao da alimentao com relao a consistncia, temperatura e horrios. Dicas de nutrio em cuidados paliativos: os pacientes devem consumir os alimentos de sua preferncia e comer quando sentem vontade; respeitar os desejos do indivduo, como no comer, comer menos ou recusar a nutrio enteral ou parenteral; dar tempo adequado para o paciente comer, respeitando seu ritmo de ingesto; oferecer alimentos em pequenas quantidades; ouvir o paciente quanto presena de sintomas relacionados com alimentao; mudar a rotina alimentar, oferecendo os alimentos quando o paciente estiver menos fatigado, nauseado ou com menos dor; combinar mtodos diferentes de alimentao dieta oral e enteral (dar preferncia VO); oferecer utenslios adequados para facilitar a alimentao, como colher, copo, canudo etc.; dar preferncia a pratos coloridos e atraentes; oferecer suplementos nutricionais na forma de mousse, milk shake, sopa etc. junto com as preparaes; prestar ateno nos aspectos psicossociais que podem interferir na alimentao(2, 4, 5, 8). O nutricionista precisa ouvir o paciente, respeitar seus desejos e suas necessidades no que se refere alimentao, respeitando a sua autonomia. O mais importante proporcionar diminuio do seu sofrimento, alvio dos sintomas e promover uma melhor qualidade de vida.
Referncias
1. American Dietitic Association. Position of the american dietitic association: issues in feeding the terminally ill adult. J Am Diet Assoc, v. 2, n. 8, p. 996-1002, 1992. 2. CARVALHO, R. T.; TAQUEMORI, L. Y. Nutrio e hidratao. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 221-57. 3. CORRA P., SHIBUYA E. Administrao da terapia nutricional em cuidados paliativos. Rev. Bras Cancerologia, v. 53, n. 3, p. 317-23, 2007. 4. MACIEL, M. G. S. Denies e princpios. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 15-32. 228
5. MELO, D. A. Nutrio. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 81-2. 6. SHIBUYA, E. Cuidados paliativos em oncologia peditrica: Aspectos Nutricionais. Disponvel em: <http://www.cuidadospaliativos.com.br/artigo.php?cdTexto=307. Acesso em: 17 jan. 2008. 7. SOCHACKI, M. et al. A dor de no mais alimentar. Rev. Bras Nutr Clin, v. 23, n. 1, p. 78-80, 2008. 8. TAQUEMORI, L. Y.; SERA, C. T. N. Interface intrnseca: equipe multiprossional. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 55-7. 9. VOGELZANG, J. L. Quality end-of-life care: where does nutrition t? Home Health Nurse, v. 19, n. 2, p.110-2, 2001.
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Papel do fisioterapeuta na equipe de Cuidados Paliativos

BIaNca AZOUBEL DE ANDRaDE CELISa TIEMI NakagaWa SERa SaMIRa ALENcaR YaSUkaWa
A sioterapia uma cincia aplicada, cujo objeto principal de estudo o movimento humano (World Confederation for Physical Therapy [WCPT]). Como processo teraputico, a sioterapia lana mo de seus conhecimentos e recursos prprios, com os quais considerando as condies sociais, psquicas e fsicas iniciais do cliente busca promover, aperfeioar ou adaptar, principalmente, as condies fsicas do indivduo, numa relao teraputica que envolve paciente, terapeuta e recursos fsicos e naturais. Quando falamos em Cuidado Paliativo, imprescindvel a incluso da famlia, do seu meio ambiente e seus entornos social e espiritual nessa relao teraputica. O sioterapeuta, a partir de sua avaliao, vai estabelecer um programa de tratamento adequado com utilizao de recursos, tcnicas e exerccios, objetivando, por meio de abordagem multiprossional e interdisciplinar, alvio de sofrimento, dor e outros sintomas estressantes; alm de oferecer suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possvel, com impacto sobre a qualidade de vida, com dignidade e conforto; alm de oferecer suporte para ajudar os familiares na assistncia ao paciente, no enfrentamento da doena e no luto. Vale salientar a importncia da multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade diante das necessidades do paciente sob Cuidado Paliativo, considerando que sintomas como dor e dispneia podem apresentar caractersticas complexas e incapacitantes, e o sucesso teraputico requer mltiplos esforos para a obteno de bons resultados. O programa de tratamento deve ser elaborado de acordo com os graus de dependncia e progresso do paciente. Perracini(8) divide o foco de atuao do sioterapeuta de acordo com a funcionalidade do paciente.
Pacientes totalmente dependentes

Objetivos: manter a amplitude de movimento, aquisio de posturas confortveis, favorecendo respirao e outras funes siolgicas, propiciar a higienizao e evitar complicaes como lceras por presso, edema em membros e dor. Posicionamento e orientao quanto s mudanas de decbito e transferncias (cama - cadeira de rodas - poltrona - cadeira de banho); mobilizao global do paciente e orientao ao cuidador, alm de orientao postural; preveno do imobilismo e de suas consequncias. Preveno quanto instalao de deformidades; identicao dos meios de locomoo do paciente e promoo de mudanas ambientais necessrias e possveis;
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priorizao das condies ventilatrias do indivduo, por meio de treino e orientao de exerccios respiratrios, manobras que favoream a retirada de secrees, quando necessrio, assim como orientaes quanto aspirao traqueal e ao estmulo de tosse.
Pacientes dependentes, porm com capacidade de deambulao

Objetivo: manuteno de suas capacidades de locomoo, autocuidado e funcionalidade. Mudanas de decbito, com orientaes quanto s transferncias e posturas adotadas; adaptao a perdas funcionais, com novas estratgias de movimentos; facilitao e indicao de dispositivos de auxlio marcha (rteses e calados adequados); treino de marcha em casa e em ambientes externos. Adequao ambiental, favorecendo xao e aquisio de novos padres motores; mobilizao global, adequada de acordo com as condies clnicas; exerccios de coordenao motora e equilbrio; exerccios respiratrios e treino de tosse.
Pacientes independentes, porm vulnerveis

Objetivo: manuteno ou melhora de sua capacidade funcional. Potencializao de mecanismos protetores, como proteo mioarticular e facilitao de ganhos motores. Monitoramento de dficits potenciais para perdas funcionais, como dficits sensoriais, musculares e articulares; treinos de marcha, coordenao e equilbrio. Orientao postural; cinesioterapia para ganhos de amplitude articular, fora e elasticidade nos movimentos, de acordo com as condies clnicas. Cinesioterapia respiratria; treino em ambientes com demandas de requisitos motores compatveis com a complexidade de tarefas que desempenham no seu dia-a-dia; melhora/manuteno de seu condicionamento fsico (tolerncia aos esforos fsicos); adaptao de dispositivos de auxlio marcha. Identificao e eliminao de fatores de risco para quedas; encaminhamento para centros de reabilitao ou ambulatrios de sioterapia. No controle da dor, o fisioterapeuta pode utilizar terapias manuais, eletroterapia como o Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), associado ou no a frmacos, biofeedback, termoterapia (frio e calor), exerccios e mobilizaes, posicionamentos adequados e tcnicas de relaxamento(2, 9). A massoterapia pode ser utilizada com o objetivo de induzir o relaxamento muscular e o alvio da dor, reduzir o estresse, os nveis de ansiedade e parte dos efeitos colaterais provocados pela medicao, como nuseas e vmitos(9). O benefcio nal a melhora das qualidades de sono e vida. A massagem, alm de sua indicao na melhora da dor, um recurso teraputico utilizado na intensicao do relacionamento, favorece maior resistncia contra as doenas, estimula digesto e eliminao de gases e diminui clicas (devido ao relaxamento do trato gastrointestinal), alm de estimular respirao e circulao(7). Em presena de dispneia ou desconforto respiratrio, utilizar tcnicas que favoream a manuteno de vias areas prvias e ventilao adequada, alm de relaxamento dos
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msculos acessrios da respirao, diminuindo o trabalho respiratrio, sempre que possvel. Associar a cinesioterapia respiratria mobilizao e ao alongamento dos msculos da caixa torcica, com melhora de sua complacncia, em posturas adequadas que facilitem a ao dos msculos respiratrios (por ex., decbito elevado, favorecendo a ao do diafragma) e at mesmo o uso de incentivadores respiratrios (estimulando tanto a inspirao quanto a expirao) e ventilao no-invasiva, como auxiliares para melhora ventilatria(10).
O paciente peditrico
Ao prestar assistncia ao paciente peditrico, devemos lembrar que, alm de possuir caractersticas diferentes dos adultos, a criana ainda se encontra em processos de aprendizagem e amadurecimentos fsico, emocional, cognitivo, social e espiritual, o que inuencia o surgimento de sintomas multidimensionais. Muitas crianas so restringidas desnecessariamente, ainda que sejam capazes de maiores graus de atividade e independncia(6). Elas so afastadas da convivncia com outras crianas da mesma idade, seja no ambiente escolar, domiciliar ou social. As mudanas de rotina e a inatividade reetem em suas condies musculoesquelticas. importante manter um mnimo de movimentao que evite o agravamento de sintomas desagradveis como dor, fraqueza, falta de ar e indisposio(1), gerando imobilismo, acmulo de secreo e tosse inecaz. A avaliao de sintomas o primeiro passo para que se desenvolva um planejamento teraputico. H escalas bem descritas na literatura para avaliao de dor em pediatria, que so adequadas para diferentes idades e nveis de compreenso. Porm, para os outros sintomas, a avaliao mais complexa, sendo ainda mais difcil no caso de crianas pr-verbais e com atraso de desenvolvimento(4). Antes da escolha de qualquer recurso, obrigatria a avaliao criteriosa das necessidades especcas de cada criana, considerando faixa etria, desenvolvimento neuropsicomotor e condio clnica. Permitir, quando possvel, que a criana ou o adolescente participe da escolha da teraputica adequada e que lhe parea mais prazerosa fortalecer sua autonomia. O ato de brincar um instrumento que fornece a experincia necessria para que a criana se desenvolva em todos os aspectos. A utilizao do ldico como recurso teraputico permite que a criana com decincia tenha liberdade para criar diversas situaes e realizar movimentos inesperados(5), minimizando fatores estressantes. A participao de familiares nos atendimentos deve car preferencialmente a critrio da criana ou do adolescente. Contudo, deve-se incentivar a participao de membros da famlia nas atividades propostas, nos cuidados e nas orientaes, favorecendo a convivncia entre si e aproximando-os dos prossionais da equipe. A assistncia ao adolescente implica um grande desao para a equipe de Cuidados Paliativos. O grande foco nesse grupo deve ser a aquisio de sua mxima autonomia, um processo que deve ter incio o mais precocemente possvel. Se esse objetivo for alcanado at a terminalidade, a equipe ter contribudo de forma importante na vida desse jovem(3). papel do sioterapeuta instituir um plano de assistncia que ajude o paciente a se desenvolver o mais ativamente possvel, facilitando a adaptao ao progressivo
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desgaste fsico e s suas implicaes emocionais, sociais e espirituais, at a chegada de sua morte.
Referncias
1. DallAnese, A. P. M.; Schultz, K. Equipe interdisciplinar: sioterapia. In: Camargo, B., Kurashima, A. Y. Cuidados paliativos em oncologia peditrica: o cuidar alm do curar. So Paulo: Lemar, 2007. p. 61-9. 2. Doyle, L.; McClure, J.; Fisher, S. The contribution of physiotherapy to palliative medicine. In: Doyle, D.; Hanks, G.; Cherny, N.; Calman, K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed., Oxford University Press, 2005. cap. 15, p. 1050-6. 3. Freyer, D. R. Care of the dying adolescent: special considerations. Pediatrics, v. 113, n. 2, p. 381-8, 2004. 4. Goldman, A. ABC of palliative care: special problems of children. BMJ, v. 316, p. 49-52, 1998. 5. Lorenzini, M. V. Brincando a brincadeira com a criana deciente: novos rumos teraputicos. So Paulo: Manole, 2002. 6. Marcucci, F. C. I. O papel da sioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com cncer. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 51, n. 1, p. 67-77, 2005. 7. Nielsen, A. L. A massagem do beb. So Paulo: Manole, 1989. 8. Perracini, M. R. A interprossionalidade e o contexto familiar: o papel do sioterapeuta. In: Duarte, Y. A. O.; Diogo, M. J. D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. Ed. Atheneu, 2000. cap. 10, p. 117-43. 9. Sampaio, L. R.; Moura, C. V.; Resende, M. A. Recursos sioteraputicos no controle da dor oncolgica. Rev. Bras. Cancerologia, v. 51, n. 4, p. 339-46, 2005. 10. Sera, C. T. N.; Meireles, M. H. C. Sintomas respiratrios. In: Cuidado Paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 409-21.
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Papel do fonoaudilogo na equipe de Cuidados Paliativos

ADRIaNa COLOMBaNI PINTO
Dentro da medicina paliativa, os cuidados oferecidos so, em geral, para pacientes com cncer avanado e AIDS. Entretanto, essa atuao est se expandido para pacientes com doenas crnicas progressivas e neurodegenerativas, como esclerose lateral amiotrca, mal de Parkinson, doena de Alzheimer e outras demncias. A partir disso podemos perguntar: Qual deve ser a conduta mais adequada para aquele paciente com tantas necessidades? At onde se deve ir? Quando parar? Algumas questes surgem diante desse quadro: Qual a via de alimentao mais segura? Ser que o paciente est broncoaspirando? Ser que a consistncia da alimentao segura para permitir nutrio e hidratao sucientes sem oferecer complicaes pulmonares? Quanto o paciente compreende e como se encontra seu nvel de conscincia? Diante dessas perguntas a fonoaudiologia pode contribuir para melhorar a qualidade de vida do paciente e de seus familiares. Isso feito auxiliando o doente a atingir e manter os mximos potenciais fsico, psicolgico, social e espiritual, sabendo-se das limitaes impostas pela progresso da doena. Observa-se que, na fase avanada, 60% dos pacientes com cncer apresentam alteraes orais como xerostomia (boca seca), sendo possvel sugerir uso de salivas articiais, dieta baixa em acares, uso dirio de or para preveno de cries e chicletes sem acar(2); reduo da higiene oral; estomatites; candidase; mucosites; ulceraes; halitoses; alterao de paladar; hipersalivao, utilizando em muitos casos butilescopolamina gel para diminuir o acmulo de sialorreia, principalmente em laringe. Esses sintomas so decorrentes de medicaes, quimioterapia, radioterapia e quadros de imunodepresso. Com o tempo, podem ocorrer alteraes de deglutio (disfagia), nuseas e vmitos, odinofagia, anorexia, desidratao, alterao do nvel de conscincia e alteraes de comunicao(7). Esses aspectos esto intimamente vinculados fonoaudiologia, seja no incio ou no m da evoluo da doena. Dessa forma, deve-se atuar garantindo o alvio do sintoma e dando suporte para paciente e familiares, lembrando-se das diretrizes dos Cuidados Paliativos. Diante desses sintomas, o prossional tem o papel de manter a deglutio segura e possvel por via oral (VO), por meio de adequaes de postura, manobras, garantir consistncia adequada do alimento (uso de espessante para lquidos(4)), oferecendo pequenas quantidades vrias vezes, mas com qualidade, garantindo a apresentao e o tamanho do prato para minimizar a sensao de fracasso em torno da alimentao (Quadro 1). Quando a disfagia se intensica, evidenciando alguns sintomas (Quadro 2) que tornam a via oral insegura, faz-se necessrio, em muitos casos, estabelecer uma via alternativa (sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia). importante lembrar que todas as possibilidades tm o intuito de garantir o alvio dos sintomas, aumentando o conforto, a qualidade de vida e diminuindo o sofrimento, a m de proporcionar satisfao, prazer e segurana para o paciente e seus familiares.
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Quadro 1 Deglutio assistida Pequenas pores Feche os lbios Rotina Mastigue Aguarde Engula Aguarde Quadro 2 - Avaliao da disfagia Informao fornecida Paciente inclina a cabea para baixo durante a deglutio Paciente atira a cabea para trs durante a deglutio Diculdade em iniciar deglutio com slidos Diculdade com lquidos Sensao de comida parada: globus farngeos Regurgitao nasal frequente Falta de conscincia de onde o alimento est durante a deglutio
Interpretao possvel Reexo de deglutio lento ou fechamento da laringe insuciente Problema com fase oral da deglutio, geralmente devido a problemas de movimentao da lngua Controle deciente da lngua Controle deciente da lngua, reexo de deglutio reduzido ou ausente, obstruo severa, descoordenao muscular, paralisao ou xao do palato mole Obstruo: o paciente pode localizar precisamente o local obstrudo Disfuno palatal Perda de sensibilidade
A comunicao dos pacientes pode apresentar-se alterada (rebaixamento do nvel de conscincia, efeitos colaterais das medicaes, alteraes de mobilidade e tnus da musculatura facial, dcit de memria, nvel de ateno reduzido e uso de palavras incoerentes(5)), dicultando a relao paciente-equipe em muitas tomadas de atitude que so necessariamente decididas pelo paciente(6). Assim, cabe ao prossional buscar alternativas de comunicao, seja por meio de pranchas de comunicao, gestos ou observao de manifestaes corporais do paciente, na tentativa de garantir, na relao equipe-paciente-famlia, maior aproximao com paciente e familiares. Deve-se respeitar, acima de tudo, desejos e autonomia do enfermo dentro do processo da terminalidade(3), tentando suprir aies, sentimentos de impotncia e angstia por parte dos familiares. Em suma, o processo de atuao deve ser individualizado e vinculado a um planejamento de cuidados, visando maximizar o conforto durante o processo da morte, respeitando os desejos do paciente e dos familiares, de forma tranquila, segura e consensual, juntamente com a equipe interdisciplinar (Quadro 3)(1).
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Quadro 3 - Etapas para alimentao segura assistida Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 6 Etapa 7 Etapa 8 Postura Relaxe No fale Boceje Textura Certique-se de que voc est sentado confortavelmente e com a cabea reta Certique-se de que voc est calmo antes de comer e beber Permanea quieto antes e enquanto come e bebe Antes da refeio, se sentir a garganta rgida, boceje para relaxar Procure evitar a mistura de slido com lquido
No tenha pressa, sempre pare a alimentao Programe-se quando car cansado. Faa pequenas e regulares refeies, e no apenas uma grande Sente-se Ao nal Permanea sentado pelo menos meia hora aps comer e beber Aps a refeio, beba pequenas doses de gua para limpar a boca. Tussa para garantir que a garganta est limpa
Fonte: Oxford Nextbook Textbook of Palliative Medicine.
Referncia
1. CARVALHO, R. T.; TAQUEMORI L. Y.; Nutrio e hidratao; cuidado paliativo. Cremesp, p. 22157, 2008. 2. FORMIGA, F. et al. Xerostomia em el paciente anciano. Revista muitidisciplinar de gerontologia, v. 13, n. 1, p. 24-8, 2003. 3. KOSEKI, N. M.; BRUERA, E. Deciso mdica tica em casos de pacientes terminais. Revista Brasileira de cancerologia, v. 42, n. 1, p. 15-29, 1996. 4. LOGEMANN, J. A. Swallowing problems associated with degenerative disease. In: Evolution and treatment of swallowing disorders.[s.1]:[s.e.], p. 329-43, 1998. 5. MAC DONALD, A.; ARMSTRONG, L. The contribution of speech and language therapy to palliative medicine. In: Doyle, D. et al. Oxford textbook palliative medicine. 3. ed. Oxford (UK): Oxford University Press, 2004. cap. 15-5, section 15, p. 1057-63. 6. SALT, N.; DAVIES; WILKINSON, S. The contribution of speech and language therapy to palliative care. European Journal of Palliative Care, v. 6, p. 126-9, 1999. 7. Watson, M. S. Oxford Handbook of palliative care. Gastrointestinal symptoms, cap. 6b, p. 23782, 2005.
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Papel do terapeuta ocupacional na equipe de Cuidados Paliativos

MaRILIa BENSE OTHERO
Terapia Ocupacional um campo de conhecimento e de interveno em sade, em educao e na esfera social, que rene tecnologias orientadas para a emancipao e autonomia de pessoas que, por diversas razes ligadas a problemticas especcas (fsicas, mentais, sensoriais, sociais), apresentam temporria ou denitivamente limitaes funcionais e/ou diculdades na insero e participao na vida social (Universidade de So Paulo [USP]). De acordo com Ferrari(2), por meio da ao que o indivduo explora, domina e transforma a si e o mundo que o cerca. Dessa forma ele se relaciona, realiza-se, cria, descobre, aprende, ou seja, constri sua prpria histria. A vida um grande conjunto de aes e fazeres dependente da histria dos sujeitos e de seus meios social e cultural. Entretanto, a doena e a internao trazem muitas rupturas: dor e outros sintomas podem aparecer e as atividades do cotidiano so interrompidas. Limitaes tambm esto presentes e, consequentemente, o tratamento passa a ocupar grande parte da rotina e das preocupaes (tanto para os pacientes como para seus familiares). Porm, mesmo nesse contexto de limitaes inerentes ao processo de adoecimento, e segundo os princpios dos Cuidados Paliativos(3), deve-se prover um sistema de apoio e ajuda para que o paciente viva to ativamente quanto possvel at sua morte. Assim, a interveno em terapia ocupacional fundamental, pois, ainda que o cotidiano esteja muito limitado, sem a possibilidade de escolhas e/ou fazeres, a vida no pode perder seu sentido. Em toda a sua atuao, o terapeuta ocupacional busca criar possibilidades de ampliao da autonomia e das possibilidades do fazer, compreendendo as atividades como possibilitadoras de experincias de potncia, permitindo o resgate de capacidades remanescentes, bem como a criao de projetos a serem realizados. Toda interveno est voltada para a permanncia de atividades signicativas no cotidiano do paciente e de sua famlia. O cuidado a famlias e cuidadores parte integrante e fundamental na assistncia teraputica ocupacional. O principal objetivo orientar o cuidador acerca dos estmulos positivos ao paciente e trein-lo para que seja um facilitador da independncia nas atividades da vida diria (AVDs). A escuta e o acolhimento a demandas prprias do familiar tambm tm espao na interveno teraputica ocupacional. O Quadro apresenta os principais objetivos da terapia ocupacional descritos de maneira resumida. Em sua prtica, o terapeuta ocupacional tem como recurso teraputico as atividades, sejam elas artsticas, expressivas, manuais, de lazer, autocuidado, entre outras. Segundo Castro et al.(1), elas so recursos que proporcionam a conexo entre o sujeito e seu meio, permitindo ampliar o viver e torn-lo mais intenso; so enriquecedoras, permitem reestruturar e integrar diferentes experincias, intensicando o sentimento de vida e potncia.
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Quadro - Terapia ocupacional: objetivos em Cuidados Paliativos Manuteno das atividades signicativas para o doente e sua famlia Promoo de estmulos sensoriais e cognitivos para enriquecimento do cotidiano Orientao e realizao de medidas de conforto e controle de outros sintomas Adaptao e treino de AVDs para autonomia e independncia Criao de possibilidades de comunicao, expresso e exerccio da criatividade Criao de espaos de convivncia e interao, pautados nas potencialidades dos sujeitos Apoio, escuta e orientao ao familiar e/ou cuidador
AVDs: atividades da vida diria.
importante ressaltar que na fase nal de vida o terapeuta ocupacional acompanha o paciente; h mudana no foco, tendo na organizao da rotina e na diminuio dos estmulos um modo de propiciar conforto. Em alguns casos, possvel manter suas atividades signicativas, a partir de recursos como msica e leitura, trazendo melhor acolhimento e conforto ao paciente. No acompanhamento familiar, pode-se ajudar nas despedidas, na expresso de sentimentos e emoes e na abertura de novos canais de comunicao por meio de atividades. O acompanhamento ps-bito parte integrante da assistncia teraputica ocupacional, especialmente por ligaes telefnicas ou visitas de luto, em conjunto com outras reas. Portanto, a atuao em terapia ocupacional nos Cuidados Paliativos importante, possibilitando a construo de brechas de vida, potncia, criao e singularidade, em um cotidiano por vezes empobrecido e limitado pela doena. A vida no pode perder seus sentido e signicado at o ltimo momento, e deve-se promover, de fato, a dignidade ao paciente fora de possibilidade de cura. Somente com um trabalho em equipe possvel oferecer assistncia de qualidade, de maneira que pacientes e familiares sejam acolhidos e cuidados.
Referncias
1. CASTRO, E. D.; LIMA, E. M. F. A.; BRUNELLO, M. I .B. Atividades humanas e terapia ocupacional. In: DE CARLO, M. M. R. P.; BARTALOTTI, C. C. Terapia ocupacional no Brasil. Fundamentos e perspectivas. So Paulo: Plexus, 2001. p. 41-59. 2. FERRARI, M. A. C. Lazer e ocupao do tempo livre na terceira idade. In: NETTO, M. P. (org.). Gerontologia. A velhice e o envelhecimento em viso globalizada. So Paulo: Atheneu, 2005. p. 98-105. 3. MCCOUCHLAN, M. A. necessidade de cuidados paliativos. In: PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Edies Loyola, 2004. p. 167-180.
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Papel do assistente espiritual na equipe de Cuidados Paliativos

ELENy VaSSO DE PaULa AITkEN
A morte alcana todo ser vivente, mas nunca estamos preparados para aceit-la. Criados para a vida, alimentamos a esperana de perpetu-la. Por essa razo to difcil lidar com pacientes em processo de morte. Mesmo sendo quase uma rotina no hospital, nunca nos acostumaremos com ela. O sofrimento e a proximidade da morte fazem-nos reavaliar a vida, enfocando nossas mentes em seus valores essenciais: Valeu a pena? Qual foi o meu saldo? Estou deixando saudades? O que realizei deu sentido minha vida e de outros? Para onde irei depois da morte? Que legado estou deixando? Quando Deus conhecido pessoalmente, fazendo-nos sentir Seu amor, misericrdia e graa, sendo parte de cada detalhe de nossos dias, a vida no acaba com a morte; a esperana vai alm: dignidade, qualidade de vida, utilidade, paz e alegria permanecem at mesmo sombra da morte. Com a introduo do conceito de Cuidados Paliativos, princpios claros publicados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1990 e rearmados em 2002 vieram reger as suas atividades. O cuidado espiritual atende a cada um deles, ajudando a promover o alvio da dor e de outros sintomas estressantes; rearmando a vida e vendo a morte como processo natural; integrando aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado; oferecendo um sistema de suporte para auxiliar o paciente a viver to ativamente quanto possvel at a morte e amparando a famlia durante todo o processo da doena. Para que haja condies de oferecer este cuidado integral ao enfermo e a sua famlia, torna-se muito importante a interveno do capelo e de sua equipe de capelania, tambm chamados de assistentes espirituais. Em 2005, o Comit das Organizaes de Acreditao dos Cuidados em Sade (JCAHO), notando que os valores espirituais dos pacientes afetavam a maneira como respondiam ao tratamento, incluiu uma norma de acreditao requerendo das instituies de sade que tratassem das necessidades espirituais dos doentes. Quando se fala sobre religio e espiritualidade, pode-se pensar na religio como associada a comunidades religiosas organizadas, artefatos e escrituras, com regras e mandamentos, ociais treinados, cerimnias e dogmas. A espiritualidade tende a ser experimentada como algo mais caloroso e espontneo, e est associada a amor, inspirao, integralidade, profundidade e mistrio, sendo mais de carter pessoal. Crenas religiosas esto relacionadas com melhores sade e qualidade de vida. Estudos cientcos(1, 2) tm identicado uma relao contrria entre depresso e religiosidade. Esses estudos armam tambm que ter uma religio e/ou pertencer a um grupo religioso melhora o suporte social e a sade fsica, diminuindo os gastos com a enfermidade. Para o cuidado integral de paciente e sua famlia, tanto uma coisa como a outra so necessrias: o atendimento espiritual, individual e dirio, trar ao enfermo e a seus queridos ouvidos atentos condies para reexes profundas sobre questes existenciais; confrontos e desaos quanto a propsito de vida, perdo, acerto de contas, vida eterna, qualidade e utilidade de vida.
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Apoiado na f em Deus e no suporte da comunidade religiosa, o paciente experimentar maior bem-estar, senso de pertencer, ser amado, ter dignidade e paz, alm da certeza de que ser acompanhado at o m de seus dias. O fato de saber que sua famlia continuar recebendo suporte, conforto no luto e amparos social, emocional e espiritual ajudar o enfermo a ter paz. Oferecer o atendimento espiritual como parte do servio de sade permitir ao beneciado expressar seus sentimentos e emoes conversando abertamente sobre a morte e o morrer e ajudando-o a participar de todas as decises referentes a seu tratamento e aos desejos nais. O Cuidado Paliativo reconhece que as curas espiritual e emocional podem ocorrer mesmo quando a fsica e/ou a recuperao se tornam impossveis. Muitas pessoas gravemente enfermas ou em fase terminal falam sobre terem descoberto uma riqueza e o preenchimento do vazio de sua vida, que elas nunca haviam encontrado antes. A equipe de sade tambm ser muito beneciada ao receber o suporte do capelo em situaes de estresse pessoal ou na perda de seus pacientes. Mesmo em seu trabalho dirio, encontrar mais segurana na tomada de decises em questes de biotica, envolvendo dilemas de m de vida de seus pacientes.
Referncias
1. KOENIG, H.; LEWIS, G. The healing connection. Nashville: Word Publishing, 2000. 2. KOENIG, H. G., M.D. The healing power of faith. New York: Touchstone, 2001.
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Papel do dentista na equipe de Cuidados Paliativos

SUMaTRa MELO Da COSTa PEREIRa JaLES JOS TaDEU TESSEROLI DE SIqUEIRa
Introduo
O Cuidado Paliativo em odontologia pode ser denido como o manejo de pacientes com doenas progressivas ou avanadas devido ao comprometimento da cavidade oral pela doena ou seu tratamento, direta ou indiretamente. Nesses casos, o foco do cuidado melhorar a qualidade de vida(8). A condio mais frequente que afeta profundamente as funes orais o cncer de cabea e pescoo, principalmente em estgios avanados. Esse tipo de cncer, alm de despertar a percepo de morte, tambm traz o risco de sequelas funcionais e estticas. Ademais da dor, a autoimagem, a socializao e a habilidade de realizar funes rotineiras, como mastigar, engolir e respirar, podem piorar devido ao tumor ou ao seu tratamento(7). A despeito dos avanos, essa uma rea que carece de ateno, de modo a conjugar a necessidade desses doentes por problemas decorrentes do tumor, com a possibilidade de doenas odontolgicas corriqueiras, muitas delas infecciosas, que comprometem mais ainda sua precria condio de sade (Figura 1). Nesse cenrio, a participao do cirurgio-dentista contribui para o diagnstico e os tratamentos em sua rea, mas tambm para a realizao de Cuidados Paliativos orais que possam beneciar esses doentes. Orientar doentes e cuidadores e discutir esses aspectos com a equipe multiprossional ajuda sua integrao nesse importante segmento da rea da sade(4).
Crie lcera Doena periodontal Dor
Dor
Dor
Halitose XEROSTOMIA
Sangramento
Sangramento
Candidase
Prtese desadaptada
Disgeusia
Dor
Dor Desnutrio
Disfagia
Leso oral
Figura 1 - Relao dos problemas mais frequentes que afetam a cavidade oral dos doentes em Cuidados Paliativos 241
Nem sempre os pacientes se queixam espontaneamente de seus problemas e desconfortos com a boca por acreditarem serem prprios de sua doena, principalmente no cncer avanado de boca, ou por estarem mental ou sicamente inaptos a faz-lo. Portanto, eles devem ser questionados e avaliados regularmente tambm quanto a tais aspectos de sade(6).
Cuidados Paliativos orais

Pacientes em Cuidados Paliativos apresentam srias restries funcionais e grande comprometimento das funes orais, particularmente quando a doena atinge a cavidade oral, como no cncer de cabea e pescoo. Nessa condio, os sintomas habituais agravam-se e nem sempre so curveis, necessitando de ateno e cuidados especiais. Os sintomas orais mais frequentes so dor, sangramento, trismo, feridas abertas, infeces oportunistas, disfagia, xerostomia, desnutrio, desidratao, anorexia, caquexia e desgurao. As secrees em doentes traqueostomizados tambm comprometem a comunicao verbal, causam disfuno oral e sofrimento(3). Dor, ulcerao, sangramento e trismo so os mais importantes sintomas em casos de cncer oral avanado(2). O tratamento inadequado ou a sua ausncia resulta em desconforto e prejuzos nutricionais, comprometendo mais ainda a qualidade de vida desses doentes(5). O cirurgio-dentista contribui fornecendo intervenes prprias de sua rea de atuao prossional, alm de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais saudvel, livre de infeco e dor. As complicaes do cncer de boca e de seu tratamento j so bem conhecidas, entretanto, em pacientes sob Cuidados Paliativos, elas podem tomar dimenses exageradas.
Diagnstico de afeces ou doenas odontolgicas associadas

A existncia de enfermidades orais, como razes dentrias infectadas ou doena periodontal, deve ser detectada, pois contribui para agravar o estado de sade. Para minimizar as complicaes orais, a prioridade a higiene oral, minimamente, de modo a manter a sade oral, reduzir a irritao e o dano tecidual e promover mais conforto(1). Deve ser avaliada a capacidade que o paciente possui de se cuidar, a m de se desenvolverem alternativas para melhorar a escovao dos dentes, incluindo indicaes especcas de escova dental, pastas e colutrios que deveriam ser fornecidas ao paciente e a seu cuidador(3). Escovas de dente extramacias so mais suaves aos tecidos orais que as convencionais e devem ser usadas em associao aos cremes dentais sem laurilsulfato de sdio, para no estimular ou exacerbar a descamao da mucosa oral. A soluo de clorexidina a 0,12% pode ser utilizada por doentes com comprometimento mdico, predispostos a infeces orais, pacientes com longa estadia em hospitais, idosos ou pacientes elegveis para Cuidados Paliativos, com o objetivo de prevenir infeces orais e sistmicas. Os pacientes devem ser orientados a remover suas prteses noite e deix-las em soluo antissptica como clorexidina a 0,12% por 30 minutos ou soluo com cloro a 2% (5 ml ou uma colher de ch de alvejante em 250 ml de gua)(3).
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A presena de xerostomia e a perda do volume facial podem causar diminuio da reteno da prtese. Est indicada, nesse caso, a aplicao de adesivos na superfcie da prtese, bem como lubricantes base de gua (ex.: KY gel), a m de proporcionar efetiva adeso da prtese mucosa oral.
Protocolo para Cuidados Paliativos orais

Depois de uma minuciosa avaliao do doente, deve-se aplicar uma sequncia de cuidados que melhorem preventiva ou curativamente sua condio de sade. Nas Figuras 2, 3 e 4, uma sugesto de protocolo para Cuidados Paliativos orais.
Protocolo sugerido para Cuidados Paliativos orais
Orientao de higiene oral
Pacientes e cuidadores Mecnica e medicamentosa Prteses dentrias
Limpeza e proteo de feridas intra e extraorais
Medicaes tpicas antisspticas Gaze e ataduras
Controle da dor em feridas intra e extraorais
Solues e pomadas anestsicas
Figura 2 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em pacientes sob Cuidados Paliativos
Infeces oportunistas (candidase oral)
Antifngicos sob a forma de bochechos Higiene das prteses dentrias
Xerostomia
Hidratante oral Saliva artificial
Orientao diettica
Evitar alimentos ctricos, condimentados e quentes para proteo da mucosa oral xerostmica/ulcerada
Figura 3 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em pacientes sob Cuidados Paliativos 243

Focos infecciosos
Doena periodontal e crie
Traumatismo mucoso
Alisamento de superfcies dentrias pontiagudas Prtese traumtica (ajuste)
Prtese desadaptada
Reembasamento com adesivos e condicionadores teciduais
Figura 4 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em pacientes sob Cuidados Paliativos
Concluso
Quanto boca, vrios avanos permitiram a melhora da qualidade de vida. O tratamento sintomtico da dor e os cuidados locais, como higiene oral e limpeza de feridas, contribuem para a reduo de dor, desconforto e infeces oportunistas. Em casos de extrema morbidade, como a mucosite oral, o laser teraputico parece ecaz na preveno de leses e diminuio da dor dos pacientes. Hidratantes orais reduzem o desconforto da hipossalivao. Essa uma rea especializada que envolve oncologia e dor e que ainda carente de cirurgies-dentistas com formao em dor orofacial e experincia com pacientes oncolgicos, mas que est gradativamente despertando a conscincia da necessidade de integrao a equipes multidisciplinares especializadas, incluindo os Cuidados Paliativos. Espera-se que no futuro essa integrao benecie os doentes com novas teraputicas e que cuidados que aliviem seu sofrimento sejam estendidos de modo padronizado a todos os que deles necessitarem.
Referncias
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Ao prtica do profissional de Cuidados Paliativos no domiclio

JULIETa FRIpp
Internao domiciliar: diagnstico situacional

A internao domiciliar compreende o conjunto de atividades prestadas no domiclio a indivduos clinicamente estveis que exijam intensidade de cuidados de menor complexidade que no ambiente hospitalar(1). Ela est inserida no contexto da ateno domiciliar, que inclui tambm a assistncia domiciliria. Em abril de 2002 foi sancionada pelo Ministrio da Sade (MS) a Lei no 10.424, como subsistema da Lei no 8.080, que estabelece, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), assistncia e internao domiciliar. Esta lei inclui procedimentos mdicos, de enfermagem, sioteraputicos, psicolgicos e de assistncia social, necessrios ao cuidado integral dos usurios em seu domiclio, por equipe exclusiva para este m(28). O crescimento do atendimento domiciliar no Brasil recente, e tal modalidade de prestao de servios ocorre tanto no setor privado quanto no pblico, fazendo parte da pauta de discusso das polticas de sade que, pressionadas pelos altos custos das internaes hospitalares, buscam sadas para melhor utilizao dos recursos nanceiros(15). A internao domiciliar proporciona assistncia humanizada e integral (contribuindo para a otimizao dos leitos hospitalares) reintegra o paciente em seus ncleos familiar e de apoio por meio de maior aproximao da equipe de sade com a famlia e promovendo educao em sade. Com relao ao idoso, a internao domiciliar preserva ao mximo sua autonomia, buscando a recuperao de sua independncia funcional(13). Os indivduos em situao de fragilidade, nos momentos de adoecimento, buscam a ateno hospitalar para reduzirem o seu sofrimento, e o hospital responde a certo grupo de problemas, oferecendo tecnologias que permitem garantir o acolhimento necessrio demanda. Por outro lado, existem riscos desnecessrios, inerentes ao ambiente hospitalar, que precisam ser evitados. Nesse sentido, inmeras instituies de sade buscam a construo e a operao de prticas voltadas a uma assistncia com intensidades variveis de cuidados, tendo como caracterstica comum realizar a interveno teraputica no interior do domiclio do usurio(14). A internao domiciliar pode servir de elo entre o nvel hospitalar e a ateno bsica, fortalecendo o sistema e, particularmente, as estratgias de sade da famlia, reconhecendo as competncias de cada instncia. O estabelecimento de responsabilidade compartilhada entre nveis distintos da rede de servios de sade torna-se imprescindvel, a m de garantir a continuidade indispensvel ao atendimento das necessidades de grupos vulnerveis, como os portadores de incapacidade funcional em processos de adoecimento(27). A ateno referente aos Cuidados Paliativos requer coordenao entre os sistemas de sade, principalmente de internao hospitalar, em que se encontra a maioria dos pacientes com neoplasias em estgio avanado, e o sistema de ateno domiciliar,
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permitindo, assim, a continuidade dos cuidados e mantendo o acolhimento de pacientes e familiares em ambiente domiciliar(16). A ateno domiciliar vem demonstrando potencial de se concretizar como modalidade substitutiva de cuidado, envolvendo todo o contexto domiciliar do usurio, possibilitando a produo de um cuidado mais prximo, individualizado e menos tecnicista do que no hospital. No se trata de uma desospitalizao irresponsvel e prematura, mas da possibilidade de reestruturar o modo de operar o cuidado no espao fsico e nas estratgias de cuidado(17). A busca de autonomia para andar a prpria vida deve servir de guia central para qualquer projeto de internao domiciliar, evitando restries da autonomia, assegurando processos de ganho contnuo dos usurios em ambiente favorvel e com equipe de prossionais comprometida com a busca de alvio de sintomas e resultando na maior independncia dos pacientes em seu prprio territrio(26).
Cuidados Paliativos no domiclio: uma estratgia de cuidado integral

O envelhecimento da populao resulta no aumento da incidncia e prevalncia de enfermidades debilitantes progressivas. Entre essas enfermidades, as causas neurodegenerativas e as neoplasias ocupam lugar de destaque, sendo responsveis pelo elevado grau de sofrimento dos pacientes e de seus familiares. Essa situao se verica especialmente na fase terminal dessas doenas. A maioria dos pacientes com enfermidades em fase terminal deseja morrer em seu prprio domiclio e no dispensa uma ateno adequada para o controle de sintomas(2). Na primeira denio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para Cuidados Paliativos, esses eram categorizados como o ltimo estgio de cuidado, sendo os cuidados oferecidos por uma equipe interdisciplinar e voltados para pacientes com doena em fase avanada, ativa, em progresso, cujo prognstico reservado e o foco da ateno a qualidade de vida(8). A seguir, a OMS, considerando que os Cuidados Paliativos podem e devem ser oferecidos o mais cedo possvel no curso de qualquer doena crnica potencialmente fatal, deniu-os como uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famlias na presena de problemas associados a doenas que ameaam a vida, mediante preveno e alvio de sofrimento pela deteco precoce e por tratamento de dor ou outros problemas fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais, estendendo-se inclusive fase de luto(36). Atualmente, os Cuidados Paliativos so considerados a quarta diretriz estabelecida pela OMS para o tratamento do cncer, associados a preveno, diagnstico e tratamento(35). A conjugao de Cuidados Paliativos com internao domiciliar uma tarefa que requer vocao de servio, organizao de sistema de sade e conhecimentos cientcos. Os pacientes escolhem o domiclio como lugar preferencial para receber os cuidados quando no existe mais possibilidade de cura da sua doena(14). A internao domiciliar oferece vantagens no somente aos pacientes, mas tambm famlia e ao sistema de sade mediante a reduo de custos. Em geral, os pacientes, quando questionados, referem que receberam assistncia satisfatria no hospital, mas que preferiam receber tratamento no domiclio, pelo conforto e pela rede familiar mais abrangente.
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A equipe interdisciplinar fundamental para garantir o sucesso de cuidados e acolhimento dos usurios e seus familiares, tendo cada prossional o seu papel. Mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, sioterapeutas, nutricionistas, assistentes espirituais, entre outros, compartilham diariamente as necessidades manifestadas pelos usurios em situao de terminalidade em ambiente domiciliar, atuando com o objetivo de aliviar-lhes os sofrimentos fsico, emocional, social e espiritual. Os Cuidados Paliativos e as relaes desenvolvidas em domiclio conguram-se como o melhor exemplo de tecnologia leve (tecnologias de relaes com produo de vnculo, autonomia, acolhimento, cumplicidade), associada a tcnicas que visam alvio de sofrimento de pacientes e familiares, longe da tecnologia dura (equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais) comuns no ambiente hospitalar(26). A assistncia paliativa em casa requer que o paciente permita e participe dos cuidados, com apoio da famlia. A comunicao contnua entre paciente, famlia e equipe facilita a realizao dos cuidados sem objetivo de cura, e sim de conforto e alvio de sofrimento(11). Um estudo romeno descreve as atividades e intervenes para pacientes com cncer avanado tratados em domiclio por equipe de Cuidados Paliativos e analisa as mudanas que ocorreram nos sintomas fsicos, principalmente na dor. O nmero de sintomas fsicos reduziu consideravelmente aps a incluso dos pacientes no programa de Cuidados Paliativos, particularmente daqueles com condio socioeconmica menos favorvel(9). Em ensaio clnico randomizado realizado na Noruega, foram includos 434 pacientes com doena maligna incurvel e com sobrevida de trs a nove meses, sendo os grupos divididos de forma aleatria. O grupo de interveno foi aquele que recebeu Cuidados Paliativos por equipe especializada. Os resultados encontrados com relao ao local da morte demonstraram que 25% dos pacientes do grupo de interveno morreram em casa, enquanto somente 15% do grupo-controle morreram em domiclio (p < 0,05). O estudo concluiu que os Cuidados Paliativos favorecem o bito dos pacientes em casa, reduzindo as internaes hospitalares desnecessrias(21). Outro estudo randomizado, realizado na Califrnia (EUA), buscou avaliar satisfao quanto aos cuidados, utilizao de servios mdicos, local da morte e custos dos cuidados em sade, sendo que no grupo de interveno os pacientes receberam Cuidados Paliativos em domiclio e no grupo-controle, tratamento tradicional. Os participantes do estudo foram indivduos com doenas terminais (n = 298) e sobrevida de cerca de um ano ou menos. O grupo de interveno relatou maior satisfao com relao aos cuidados (p < 0,05), teve mais probabilidade de morrer em casa (p < 0,001) e era menos propenso a buscar atendimento em servios de emergncia (p < 0,01) ou internao hospitalar (p < 0,001). Os custos foram relativamente mais baixos na prestao de cuidados com relao ao grupo-controle (p < 0,03). O estudo demonstra fortes indcios da necessidade de ampliar o olhar e a assistncia sade dos pacientes em situao de terminalidade(5). Os cuidados contnuos em domiclio vm de encontro e favorecem os princpios dos Cuidados Paliativos, que armam a vida, reconhecem a morte como um processo natural, sem antecip-la ou retard-la, providenciam alvio da dor e de outros sintomas fsicos, integram os aspectos psicolgicos, espirituais e sociais do cuidado ao paciente, oferecem um sistema de suporte para ajud-los a viver o mais ativamente possvel e oferecem suporte para auxiliar a famlia a cooperar durante a doena e trabalhar o luto e a perda(10).
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Cuidador de indivduos em situao de terminalidade

As doenas sem possibilidade de cura em estgio avanado tm grande impacto na vida do paciente e de seu entorno, modificando a estrutura e a dinmica da famlia envolvida, com aproximao ou afastamento de seus membros, em especial quando h sobrecarga na famlia, como costuma ocorrer com a intensificao dos sintomas e o avano da doena(13). O cuidador, pelo longo tempo de exposio no curso de uma doena sem possibilidade de cura, manifesta desgaste fsico e sobrecarga emocional. O cuidador informal, em geral familiar, apresenta, alm das sobrecargas objetiva e subjetiva, alteraes na qualidade de vida. Em estudo transversal realizado com pacientes internadas com cncer de mama ou ginecolgico sem possibilidade de cura, foram avaliadas as situaes de depresso e ansiedade em seus cuidadores. O estudo aplicou a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HAD), instrumento validado e que apresenta boa sensibilidade, apesar de sua baixa especificidade, para pacientes com dor crnica. Os resultados demonstraram a presena de depresso em 74% e ansiedade em 53% dos cuidadores (6) e levaram concluso de que o processo de cuidar de um indivduo em fase terminal gera conflitos emocionais intensos e sugere que outras variveis associadas ao impacto mental do cuidar necessitam ser investigadas(32). Durante a trajetria da doena, os comportamentos fsico e emocional do cuidador vo sendo afetados, principalmente quando o nmero de sintomas do paciente aumenta, exigindo maior dedicao, o que determina falta de tempo para descanso ou outras atividades sociais, aspectos associados a isolamento social e depresso. Em estudo randomizado realizado em Michigan (EUA), foi avaliada depresso em cuidadores de pacientes com cncer, sendo o grupo de interveno ( n = 118) aquele em que os cuidadores receberam acompanhamento e apoio sistemtico de enfermagem para facilitar os cuidados aos pacientes. O grupo-controle ( n = 119) no recebeu tal suporte durante o processo de cuidados. O estudo concluiu, depois de 20 semanas, que a interveno de enfermagem clnica isolada no tem efeito benfico sobre os cuidadores com depresso e que, devido complexidade apresentada, sugere que sejam realizados mais estudos para avaliar outras formas de apoio ao contexto do cuidador e do paciente com cncer (24). Equipe de ateno domiciliar e Cuidados Paliativos bem preparada oferece condies para o alvio de sobrecarga dos cuidadores, estabelecendo cumplicidade e vnculos muitas vezes ausentes em ambiente hospitalar. Essa relao pode ser decisiva para que tais situaes sejam enfrentadas da melhor maneira possvel, tanto pelo paciente quanto pelo cuidador (8).
Experincia de um servio
Em abril de 2005 implantamos, no Hospital Escola e Fundao de Apoio Universitrio da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), o Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pacientes oncolgicos sob Cuidados Paliati248
vos, complementando, assim, a ateno integral aos indivduos que necessitavam de cuidado continuado em ambiente domiciliar, evitando as internaes hospitalares de repetio e tambm reduzindo o afastamento dos seus familiares na fase final da vida. O reconhecimento local das aes desenvolvidas pelo PIDI evidente, com grande satisfao dos pacientes e dos familiares assistidos pelo programa. Durante o perodo de quatro anos, cerca de 400 pacientes foram assistidos pelo programa, e cerca de 70% evoluram para bito. A equipe de profissionais do programa observa uma relao de cumplicidade com os pacientes e seus familiares, mantendo os cuidados durante todo o processo de adoecimento terminal(31). A comunicao tem sido essencial para garantir o xito na teraputica dos pacientes, muitas vezes fragilizados, juntamente com seus familiares, pela doena e por experincias frustradas com profissionais e servios a que foram expostos em seus tratamentos anteriores(12, 30).
Objetivos do PIDI oncolgico

Complementar o Servio de Oncologia da UFPel, oferecendo tratamento de Cuidados Paliativos aos pacientes com cncer, com e sem indicao de quimioterapia ou radioterapia, e que possam receber cuidados em ambiente domiciliar; humanizar os cuidados dos pacientes com cncer, incluindo a famlia no processo de cuidador do paciente, fazendo-a, dessa forma, participar ativamente do tratamento em casa; possibilitar a ampliao de leitos em ambiente domiciliar, evitando que os pacientes precisem procurar o pronto-socorro quando apresentarem intercorrncias clnicas inerentes ao tratamento do cncer; servir como referncia para o encaminhamento de pacientes com cncer sob Cuidados Paliativos que esto internados na rede hospitalar do municpio; incluir ensino, pesquisa e extenso no processo de cuidados domiciliares aos pacientes oncolgicos; trabalhar na perspectiva da interdisciplinaridade, incluindo profissionais mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas, assistentes espirituais, entre outros; proporcionar alvio de sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais dos pacientes em fase de Cuidados Paliativos; capacitar os familiares e oferecer ao grupo de cuidadores suporte para situaes de sobrecarga nos cuidados, com apoio interdisciplinar no luto(22,30).
Instrumentos e escalas de avaliao validados passveis de aplicao em ambiente domiciliar

Palliative prognostic score (PaP Score) (Tabela): estima a sobrevida no perodo de 30 dias a partir das avaliaes clnica e laboratorial(18, 25): pacientes com probabilidade reduzida de sobreviver mais de 30 dias se beneciam com os cuidados em ambiente domiciliar por equipe interdisciplinar; escala aplicada por prossional mdico.
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Tabela PaP Score Varivel Dispneia Presente Ausente Anorexia Presente Ausente Estimativa clnica > 12 11-12 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 ndice de Karnofsky 30 10-20 Leuccitos totais por mm < 8.500 8.501-1.000 > 11.000 Porcentagem de linfcitos < 12 12-19,9 20 Grupos de risco A: probabilidade de sobreviver 30 dias > 70% B: probabilidade de sobreviver 30 dias 30-70% C: probabilidade de sobreviver 30 dias < 30% 2,5 1 0 Total de pontos 0-5,5 5,6-11 11,1-17,5
3
Pontos 1 0 1,5 0 0 2 2,5 2,5 4,5 6 8,5 0 2,5 0 0,5 1,5
Escala de Avaliao Funcional de Karnofsky(18, 29) (Quadro 1) Permite conhecer a capacidade do paciente para poder realizar atividades cotidianas;
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elemento preditor independente de mortalidade em patologias oncolgicas e nooncolgicas; til para a tomada de decises clnicas e para valorizar o impacto de um tratamento e a progresso da doena; escore 50 ou inferior indica elevado risco de morte durante os seis meses seguintes; escala aplicada por prossional mdico ou enfermeiro. Quadro 1 Escala de Avaliao Funcional de Karnofsky Graduao (%) 100 90 80 Signicado Normal, ausncia de queixas, sem evidncias de doena Capaz de realizar atividades normais, com sinais e sintomas mnimos da doena Atividade normal com esforo e alguns sinais ou sintomas da doena. Incapacidade para grande esforo fsico, mas consegue deambular No requer assistncia para cuidados pessoais, mas incapaz de realizar atividades normais, como tarefas caseiras e trabalhos ativos Requer assistncia ocasional, mas consegue realizar a maioria dos seus cuidados pessoais Requer considervel assistncia e frequentes cuidados mdicos Incapacitado, requer cuidados pessoais e assistncia. Autocuidado limitado. Permanece mais de 50% do horrio vgil, sentado ou deitado Severamente incapacitado, com necessidade de tratamento de suporte permanente, embora a morte no seja iminente Paciente muito doente, completamente incapaz, com necessidade de tratamento de suporte permanente, connado ao leito Moribundo, processo de morte progredindo rapidamente
70 60 50 40 30 20 10
Sistema Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS) (Quadro 2) Lista 10 escalas numricas que avaliam a intensidade dos sintomas; pontuao de 0 a 10: pede-se que o paciente selecione o nmero que melhor indique a intensidade de cada sintoma, sendo zero o mnimo sintoma e 10, o mximo; aplicabilidade em perodo de tempo determinado, de acordo com a rotina do servio ou segundo a condio do paciente (diria, dias intercalados, semanal); escala aplicada por prossional mdico ou enfermeiro(4, 8, 19, 29, 33).
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Quadro 2 Sistema Avaliao de Sintomas de Edmonton Mnimo sintoma Sem dor Sem cansao Sem nuseas Sem depresso Sem ansiedade Sem sonolncia Bom apetite Mximo bem-estar Sem dispneia Sem insnia Intensidade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo sintoma Mxima dor Mximo cansao Mxima nusea Mxima depresso Mxima ansiedade Mxima sonolncia Sem apetite Mximo mal-estar Mxima dispneia Mxima diculdade para dormir
Avaliao socioeconmica Instrumento que permite traar o perl socioeconmico de pacientes e seu ncleo familiar; para realizar os cuidados em ambiente domiciliar existe a necessidade de condies mnimas no domiclio, como gua potvel, energia eltrica e um leito para o paciente. A presena de um cuidador responsvel tambm imprescindvel; inclui as seguintes informaes: cor, escolaridade, renda familiar, cmodos da casa, quantidade de pessoas que residem no domiclio, condio prossional do paciente (atual e passada), qual o servio de sade que procura quando necessita de atendimento mdico, cuidador principal; aplicada por prossional assistente social. Genograma O genograma (Figura) uma representao grca da famlia e tem sido utilizado em diversos contextos; pode ser aplicado em Cuidados Paliativos, pois possibilita identicar a rede familiar, cultural e social mais ampliada dos pacientes, podendo, dessa forma, desfazer ou amenizar conitos que estejam causando sofrimentos social, emocional ou espiritual, principalmente em situaes de terminalidade(23); os cuidados em ambiente domiciliar facilitam a coleta das informaes para a construo do genograma. medida que conana e cumplicidade com a equipe interdisciplinar se fortalecem, a comunicao acontece, resultando num grco bastante rico e facilitador para a abordagem dinmica do ncleo familiar; o genograma pode ser construdo em softwares especcos, pelos quais as informaes do paciente so inseridas no sistema, gerando o grco nal com ilustraes de cada situao referida, como, por exemplo, relaes de proximidade, conitos, distanciamentos, uso de drogas, nascimentos, doenas e bitos etc.; escala aplicada por prossional mdico, enfermeiro, assistente social ou psiclogo; as simbologias do genograma so inmeras, sempre relacionando o paciente com a famlia e suas redes(34).
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Homem
Mulher
Sexo indefinido
Morte = X
Pessoa-ndice
Morando junto
Abuso de lcool ou drogas
Casamento
Divrcio
Separao conjugal
Nascimento de uma criana morta
Aborto espontneo
Aborto induzido
Gmeos fraternos
Gmeos idnticos
Gestao
Filhos: ordem de nascimento com o mais velho esquerda
Filho adotivo
Relacionamentos:
Distante
Conflituoso
Rompimento Aliana
Muito estreito
Fundido e conflitual
Coalizo
Harmnico
Vulnervel
Triangulao
Figura Exemplos de simbologias do genograma
Escala de Zarit reduzida (Quadro 3) avaliao da claudicao familiar em Cuidados Paliativos, sendo denida como a situao de incapacidade dos elementos de uma famlia em oferecer uma resposta adequada s mltiplas necessidades e solicitaes do doente. A escala de Zarit reduzida em Cuidados Paliativos til, fcil, rpida e convel, apresentando sensibilidade e especicidade elevadas para medir a claudicao familiar(20); instrumento utilizado para avaliar a sobrecarga do cuidador principal; apresenta sete perguntas relacionando aspectos fsicos e emocionais do cuidador associados a sua rotina diria com o paciente; classica a sobrecarga do cuidador em leve, moderada e grave; escala aplicada por prossional assistente social ou psiclogo.
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Quadro 3 Escala de Zarit reduzida 1. Sente que, por causa do tempo que utiliza com o seu familiar/doente, j no tem tempo suciente para voc mesmo? Nunca (1) Quase nunca (2) s vezes (3) Frequentemente (4) Quase sempre (5)
2. Sente-se estressado/angustiado por ter que cuidar do seu familiar/doente e ao mesmo tempo ser responsvel por outras tarefas (p. ex.: cuidar de outros familiares, ter de trabalhar)? Nunca (1) Quase nunca (2) s vezes (3) Frequentemente (4) Quase sempre (5)
3. Acha que a situao atual afeta a sua relao com amigos ou outros elementos da famlia de forma negativa? Nunca (1) Quase nunca (2) s vezes (3) Frequentemente (4) Quase sempre (5)
4. Sente-se exausto quando tem de estar junto do seu familiar/doente? Nunca (1) Quase nunca (2) s vezes (3) Frequentemente (4) Quase sempre (5)
5. Sente que sua sade tem sido afetada por ter de cuidar do seu familiar/doente? Nunca (1) Quase nunca (2) s vezes (3) Frequentemente (4) Quase sempre (5)
6. Sente que tem perdido o controle da sua vida desde que a doena do seu familiar/ doente se manifestou? Nunca (1) Quase nunca (2) s vezes (3) Frequentemente (4) Quase sempre (5)
7. No geral, sente-se muito sobrecarregado por ter de cuidar do seu familiar/doente? Nunca (1) Quase nunca (2) s vezes (3) Frequentemente (4) Quase sempre (5)
Sobrecarga leve: at 14 pontos; sobrecarga moderada: 15-21 pontos; sobrecarga grave: acima de 22 pontos.
Hipodermclise e Cuidados Paliativos em domiclio Consiste na administrao de uidos pela via subcutnea (SC)(3); tem grande aplicabilidade em pacientes internados em domiclio, pois permite o envolvimento mais seguro do cuidador capacitado em situaes nas quais existe a necessidade de administrar medicamentos injetveis em curtos intervalos de tempo; via alternativa para pacientes com diculdade de manter acesso venoso permanente e que necessitam receber drogas injetveis(7);
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garante a manuteno da hidratao em pacientes impedidos de receb-la por via oral (VO), quando ainda no foi estabelecida uma via enteral mais segura; possibilita uma via segura para pacientes com necessidade de analgesia intermitente, principalmente com drogas opioides; garante a continuidade de tratamento em domiclio quando h necessidade de administrar antibiticos injetveis; tcnica: utilizar cateter agulhado (escalpe 21G ou 25G) ou no-agulhado (18G e 24G). Aps os cuidados de assepsia, introduzir a agulha na pele em ngulo de 30 a 45 graus, em direo centrpeta, com o bisel voltado para cima; velocidade de infuso: a hidratao pode ser em bolo de 500 ml em 20 minutos, repetindo at trs vezes em 24 horas. Em infuso contnua o volume dirio no poder ultrapassar 3.000 ml. Administrao de volume em perodo noturno mais confortvel, garantindo mais autonomia dos pacientes durante o dia. zonas de puno: regies deltidea, infraclavicular, abdominal e face lateral da coxa; drogas administrveis por via SC(29). As drogas e suas respectivas indicaes encontram-se no Quadro 4. Quadro 4 Frmacos e suas indicaes Frmaco Morna Tramadol Escopolamina Midazolam Metoclopamida Haloperidol Levomepromazina Dexametazona Octreotida Ceftriaxona, cefepima, ampicilina Furosemida Indicaes Dor, dispneia Dor Estertores pre-mortem, sialorreia, secrees respiratrias, obstruo intestinal Convulses, sedao paliativa Nuseas e vmitos Nuseas e vmitos por opioides, vmitos em obstruo intestinal, delirium Ansiedade, agitao Mltiplas indicaes em CP Obstruo intestinal Infeco ICC, anasarca, IRA
CP: Cuidados Paliativos; ICC: insucincia cardaca congestiva; IRA: infeco respiratria aguda.
Concluso
Internao domiciliar e Cuidados Paliativos, com enfoque interdisciplinar, obedecendo aos conceitos validados de melhor qualidade de vida aos pacientes e a seus familiares, caracterizam-se como excelentes estruturas para prestar acolhimento integral em situaes de terminalidade, oferecendo suporte humanizado, com alvio facilitado dos sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais em ambiente domiciliar. Escalas de ava255
liao de sintomas em Cuidados Paliativos so perfeitamente aplicveis em domiclio, facilitando sua pronta resoluo pela equipe interdisciplinar, sempre com apoio do cuidador principal.
Referncias
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Cuidados com feridas e curativos

RENaTO RODRIgUES CaMaRO
Introduo
A abordagem da ferida oncolgica pelo prossional da sade pode seguir duas linhas de ao. A primeira a abordagem da leso oncolgica como um ente clnico isolado, que exige, por suas caractersticas e seu prognstico mpares, uma srie de condutas e protocolos bem denidos. Essas condutas frequentemente diferem das aes preconizadas para todos os outros tipos de ferida. E elas devem estar bastante claras para todos os prossionais diretamente envolvidos no tratamento das leses, de modo que os mesmos ofeream cuidados que deem respostas prontas, efetivas e que atendam as necessidades do doente. A segunda linha de ao aquela que satisfaz mais plenamente os princpios gerais dos Cuidados Paliativos. No se trata da abordagem focada na ferida oncolgica, mas na pessoa portadora da leso. E essa abordagem compreende as dimenses fsica, psicolgica, social e espiritual. Entre outros estados associados presena da ferida oncolgica, a pessoa portadora geralmente apresenta: sensao de mutilao, rejeio de si mesma, perda da autonomia e da autoestima, medo, tendncia automutilao, dcit de autocuidado, perda da esperana, diminuio da libido por fatores sistmicos e por dcit de informao(3, 7, 9). A ferida determina discriminao e rejeio social desde o mbito familiar at as atividades produtivas (humilhao, pena, medo, nojo, desagrado). Os pacientes sentem-se podres por dentro(3), o que os afasta das outras pessoas para no se exporem a comentrios desagradveis, ou temendo rejeio. O aparecimento da ferida oncolgica tambm tem repercusses no mbito familiar. importante ao prossional da sade considerar que, no cncer, em seu curso avanado, normalmente ocorre a transferncia dos cuidados para a famlia. Esse aumento da sobrecarga tem consequncias fsicas, psquicas, sociais e econmicas para cada familiar. Geralmente a atividade prossional do cuidador ca em segundo plano, levando ao desemprego e desestruturao nanceira da famlia(13, 21). Realizar os curativos em domiclio considerado uma das principais diculdades encontradas pelos cuidadores(12). Depois de analisar esses diferentes aspectos, inserindo paciente, famlia e sociedade, prossionais, instituies e servios num funcionamento dinmico, ecaz e justo, possvel vislumbrar uma resolubilidade maior ao problema da ferida oncolgica.
Conceito
As feridas oncolgicas so formadas pela inltrao das clulas malignas do tumor nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento em decorrncia da proliferao celular descontrolada que o processo de oncognese induz, levando formao de uma ferida evolutivamente exoftica(15-17).
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Podem ocorrer por extenso do tumor primrio, ou, ainda, por uma metstase; implantao acidental de clulas na pele durante um procedimento cirrgico ou diagnstico; ou invaso de linfonodos prximos ao tumor primrio(6). O termo ferida oncolgica no consensual na literatura. Encontram-se ainda outros nomes, como leses tumorais, lceras neoplsicas, feridas malignas e leses neoplsicas(6).
Classificao
As feridas oncolgicas se classicam: quanto localizao e topograa; quanto origem: primria: origina-se no local do tumor primrio; metasttica: tem como origem um local de metstase; quanto aparncia: fungosa: aparncia fungosa, semelhante couve-or; ulcerativa: forma crateras; fungosa maligna ulcerativa: apresenta ambos os aspectos; quanto ao estadiamento (Quadro 1).
Caractersticas
As principais caractersticas e sintomas locais da ferida so(16-18): progresso rpida e inviabilidade de cicatrizao; hemorragias; odor ftido; exsudato abundante; alto risco para infeco; alto risco para miase; presena de necrose tecidual; dor; prurido; agresso do tecido saudvel perilesional.
Condutas
Alguns tratamentos no-especcos so sugeridos para o controle das feridas oncolgicas: radioterapia: destri clulas tumorais; diminui o tamanho da leso, o exsudato e o sangramento(4, 18); quimioterapia: reduz o tumor e melhora a dor; hormonoterapia: diminui a maior parte dos sintomas, quando indicada; laser: reduz a dor e a necrose tissular.
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Quadro 1 Estadiamento de feridas oncolgicas segundo Haiseld-Wolfe e Baxendale-Cox (1999)(17) Estdio 1 Pele ntegra. Tecido de colorao avermelhada e/ou violcea. Ndulo visvel e delimitado. Encontra-se em estado assintomtico Feridas fechadas ou com abertura supercial por orifcios de drenagem de secreo lmpida, amarelada ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violceo, leso seca ou mida. Pode haver dor e prurido. No apresenta odor e congura-se sem tunelizaes e/ou formao de crateras Feridas abertas, envolvendo derme e epiderme. Ulceraes superciais podendo apresentar-se friveis, sensveis manipulao, com secreo ausente (leses secas) ou em pouca quantidade (leses midas). Intenso processo inamatrio ao redor, em que o tecido exibe colorao vermelha e/ou violcea e o leito da ferida congura-se com reas secas e midas. Pode haver dor e odor. No formam tunelizaes, pois no ultrapassam o tecido subcutneo Feridas que envolvem derme, epiderme e subcutneo. Tm profundidade regular, mas com salincias e formao irregular. So friveis, com reas de ulceraes e tecido necrtico liquefeito ou slido e aderido. Ftidas, secretivas, j com aspecto vegetativo, mas que no ultrapassam o subcutneo. Podem apresentar leses satlites em risco de ruptura iminente. Tecido de colorao avermelhada, violcea. O leito da leso predominantemente de colorao amarelada Feridas invadindo profundas estruturas anatmicas. Com profundidade expressiva, por vezes no se visualizam seus limites. Tm secreo abundante, odor ftido e dor. O tecido ao redor exibe colorao avermelhada, violcea. O leito da leso predominantemente de colorao amarelada
Estdio 1N
Estdio 2
Estdio 3
Estdio 4
No entanto a terapia tpica especca a que traz melhores resultados no manejo da lcera neoplsica. A ferida oncolgica uma entidade clnica dinmica e, por esse motivo, exige avaliao diria e preparo adequado da equipe para identicar os sinais presentes ou potenciais de complicao. O paciente, a famlia e os cuidadores devem ser treinados a identicar essas situaes e report-las aos prossionais da sade. A conduta teraputica deve ser ajustada s caractersticas da leso, obedecendo aos princpios de cuidados com feridas. A meta principal dessas condutas deixa de ser a cicatrizao que improvvel e passa a focar: a) o conforto do paciente com relao ferida; b) a preveno e o controle dos sintomas locais. As condutas sero adequadas aos principais sintomas, conforme descrito a seguir.
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Hemorragias
Esto relacionadas com o crescimento da rede neovascular na regio do tumor, associada muitas vezes presena de tecido frivel, o que favorece o rompimento de vasos. Os sangramentos podem ser espontneos ou causados por atividades e procedimentos, como aes de vida diria (banho, cuidados pessoais, movimentao no leito, deambulao), movimentos bruscos, radioterapia local, compresso mecnica, traumatismos, utilizao ou retirada dos curativos de forma inadequada, abraso durante a tcnica de curativo ou a realizao de desbridamento. Os principais stios de sangramento so: feridas cutneas (notadamente leses de cabea e pescoo); cavidade oral, tero/vagina; sangramentos gstricos.
Preveno(4, 5, 17, 18)

Manter o meio mido, evitando a aderncia de gazes ao stio ou superfcie e s bordas da leso. Para isso pode-se utilizar gaze embebida em soro siolgico ou gaze com petrolato. Contraindica-se o uso de leos essenciais, como, por exemplo, os triglicrides de cadeia mdia (TCM), devido sua propriedade de estimular a neoangiognese; retirar coberturas de curativo cuidadosamente. Na ausncia de sangramento ativo, inspecion-las buscando sinais de sangramentos anteriores; evitar a abraso do leito da ferida, quando potencialmente sangrante, durante o procedimento de curativo; na medida do possvel, manter o local da ferida livre de compresses mecnicas; restringir os desbridamentos queles casos em que o benefcio ao paciente seja maior que o risco de hemorragia, e apenas quando houver recursos disponveis para control-la.
Tratamento(18, 19)
Avaliar intensidade, origem e causa do sangramento; aplicar presso diretamente sobre os vasos sangrantes com o amparo de gazes ou compressas; a aplicao tpica de soro siolgico gelado realiza hemostasia, principalmente em pequenos sangramentos; considerar a aplicao tpica de adrenalina, pela sua ao vasoconstritora; aplicar gel de alginato de clcio com carboximetilcelulose na leso, com gazes estreis, ou placa de alginato de clcio. Depois da aplicao, o curativo com alginato de clcio deve ser mantido no local por no mnimo 24 horas, a no ser que haja necessidade de outra interveno no local. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas da leso, devido ao risco de macerao da pele ntegra; avaliar a possibilidade de iniciar antibrinoltico sistmico, interveno cirrgica, sutura, cauterizao ou radioterapia hemosttica em casos de sangramento intenso; em hemorragias grandes ou frequentes, considerar a coleta de exames laboratoriais com vistas a hemotransfuses.
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Em caso de sangramento de leses intravaginais(18): realizar irrigao intravaginal com soro siolgico gelado. Utilizar sonda de nelaton no 12 lubricada com lidocana gel e introduzida com cuidado para no aumentar o sangramento; em caso de refratariedade irrigao vaginal com soro gelado, utilizar duas ampolas de adrenalina diludas em um frasco de 250 ml de soro siolgico gelado e realizar irrigao vaginal com essa soluo; considerar a possibilidade de tratamento antibrinoltico sistmico.
Odor ftido
considerado o sintoma mais castigador das feridas oncolgicas em decorrncia da sensao de enojamento imputada ao paciente(17). Ocorre devido colonizao bacteriana, principalmente de anaerbias, no stio da ferida. As principais causas so a presena de necrose, exsudato abundante associado a curativos de baixa absoro, ocluso dos vasos sanguneos locais e a consequente reduo de oxignio.
Preveno
Controlar o exsudato; considerar o risco/benefcio de desbridamento.
Tratamento(8, 17, 18)

A conduta eleita, mantida ou alterada depois da quanticao do odor (Quadro 2). A avaliao deve ser realizada diariamente. Devem-se sempre levar em conta os relatos e as queixas do paciente, da famlia e dos cuidadores. No caso de internao em enfermarias conjuntas (mais de um paciente por enfermaria), o relato dos outros pacientes e acompanhantes tambm importante. Quadro 2 Classicao de odor(18) Grau I Grau II Grau III O odor ftido sentido apenas ao se abrir o curativo O odor ftido sentido ao se aproximar do paciente, sem abrir o curativo O odor ftido sentido no ambiente, sem abrir o curativo, e caracteristicamente forte e/ou nauseante
O Quadro 3 traz a conduta para controle do odor conforme o grau. importante cobrir o curativo primrio com gaze embebida em petrolato, instalar curativo secundrio com coxins ou gazes, a depender da quantidade de exsudato, e ocluir completamente com ta adesiva microporosa ou equivalente. Recomenda-se observar o padro alimentar do paciente e elaborar um plano de cuidados que evite a troca de curativos prximo aos horrios das refeies.
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Quadro 3 Controle do odor conforme o grau Odor grau I(19) Proceder limpeza com soluo siolgica a 0,9% Deixar gazes embebidas em hidrxido de alumnio ou metronidazol gel no leito da ferida Proceder limpeza com soluo siolgica a 0,9% Irrigar a ferida com soluo de metronidazol. Podem-se usar: a) soluo injetvel diluda em soluo siolgica, na proporo 1:1; b) comprimido de 250 mg macerado e diludo em 50 ml de soluo siolgica Vericar presena de tecido necrtico endurecido. Se houver, realizar escarotomia Ocluir a ferida com curativo industrializado de carvo ativado Na ausncia ou impossibilidade do uso de carvo ativado, aplicar metronidazol comprimido de 250 mg macerado ou gel a 0,8% sobre a ferida Na ausncia de qualquer um desses anteriores, instalar gazes embebidas em soluo injetvel de metronidazol diluda em soro siolgico na proporo 1:1 Considerar emergncia dermatolgica Seguir os passos conforme odor grau II Associar o uso de metronidazol sistmico ao tratamento local
Odor grau II
Odor grau III
Feridas oncolgicas de cavidade oral e necrose de base de lngua

Preveno ou odor grau I: orientar o paciente a fazer bochecho com soluo de bicarbonato de sdio no mnimo trs vezes por dia; na ausncia da soluo de bicarbonato, usar: a) metronidazol: soluo injetvel diluda em soluo siolgica na proporo 1:1; b) metronidazol: comprimido de 250 mg macerado e diludo em 50 ml de soluo siolgica, orientando o bochecho dessa soluo no mnimo trs vezes por dia. Odor graus II e III, ou pacientes que no conseguem fazer bochecho: utilizar metronidazol comprimido 250 mg; preparar uma soluo com um comprimido macerado a cada 50 ml de soluo siolgica; adicionar, a cada 50 ml de soluo, uma a duas colheres de sopa de sulfadiazina de prata + meia colher de leo mineral; misturar at formar uma papa. Aplicar com uma esptula sobre a ferida. Para assegurar e melhorar o conforto, devem-se tomar medidas que incluam o controle de odor ambiental, principalmente se houver odor grau III. Entre esses cuidados esto o aporte e a circulao de ar, seja por janelas ou sistema de condicionamento de ar.
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Exsudato
A monitorao do exsudato diminui o odor, aumenta o conforto e melhora a autoestima do paciente. O controle da infeco local e da quantidade de tecido necrtico pode diminuir o exsudato da ferida em alguns casos.
Tratamento(17, 18)
Aplicar curativos absortivos, conforme a quantidade de exsudato. Indica-se gel de alginato de clcio com carboximetilcelulose, ou a placa seca de alginato de clcio, no leito da leso. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas ntegras da ferida; cobrir com gazes ou coxins (curativo secundrio); manter a placa de alginato na leso por no mximo 24 horas; trocar o curativo secundrio sempre que necessrio; na ausncia de qualquer apresentao de alginato de clcio, utilizar coberturas primria e secundria com gazes ou coxins, trocando-os sempre que se mostrarem saturados de secreo; importante avaliar aumento na frequncia de trocas. Deve-se ter cuidado com sangramento nesses casos; em caso de secreo purulenta em grande quantidade, principalmente quando associada a odor ftido, considerar a utilizao de antibitico sistmico, de acordo com os protocolos institucionais e com as indicaes para odor grau III.
Miase
uma dermatozoonose causada pela presena de larvas de insetos, mais comumente moscas, em rgos e tecidos humanos(5, 17, 18). Pode ser classificada, pela localizao, em cutnea, subcutnea e cavitria(6).
Preveno
Controle ambiental: utilizao de sistemas de condicionamento de ar; instalao de telas protetoras em portas e janelas nos locais de exposio ao ar ambiente; protocolos e aes adequados de limpeza e higiene da unidade; controle do odor e do exsudato da ferida; na presena de ostomias, orientar a proteo do orifcio com gaze ou outro tecido fino, ou com bolsas apropriadas para esse fim, no caso de risco de exposio aos insetos.
Tratamento(5, 17, 18)

Utilizar antiparasitrio por via oral (VO). Recomenda-se ivermectina 6 mg, um comprimido por VO/30 kg de peso, em dose nica; limpeza rigorosa da ferida; retirada mecnica das larvas, quando possvel. Ateno ao risco de sangramento;
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troca de curativos com maior frequncia, at que haja controle de odor e exsudato e a certeza de que todas as larvas foram eliminadas; detectar possvel infeco secundria e necessidade de antibioticoterapia sistmica.
Dor
A dor pode estar localizada na prpria ferida oncolgica, ou aparecer em decorrncia dessa. Est relacionada com os seguintes fatores(21): inltrao do tumor em reas inervadas; compresso de tecidos e nervos devido ao crescimento do tumor; necrose tecidual localizada como resultado da invaso tumoral; exposio de terminaes nervosas no local da leso; procedimentos invasivos de diagnstico e tratamento; realizao de tcnicas de curativo inadequadas; instalao de curativos compressivos ou inadequados no local; complicaes ocasionadas pelo prprio tratamento, como infeces e inamao tecidual; incapacidade de movimento ou alinhamento corporal inadequado determinados pela presena da ferida oncolgica. H alguns desaos no controle da dor. Um deles sua prpria natureza complexa e pluricausal e suas expresses(1, 4, 13). O outro o convvio cotidiano e passivo dos prossionais da sade com a dor do outro(13, 19). A dor ter tratamento adequado apenas quando for prioridade(13).
Preveno e tratamento(17, 18)

Monitorar a dor. Recomenda-se a escala visual analgica (EVA); realizar analgesia prvia ao procedimento de curativos: 30 minutos em analgesia VO ou subcutnea (SC); 5 minutos para a via endovenosa (EV); incio imediato para a via tpica; irrigar o curativo com soro siolgico a 0,9% antes da retirada do mesmo. Remov-lo delicadamente, com ateno s expresses de dor do paciente; empregar tcnica cautelosa, sem abraso mecnica do leito ulcerado; considerar a necessidade de aplicao de gel anestsico sobre o leito da ferida. Recomenda-se lidocana gel a 4%; utilizar coberturas que mantenham a umidade no leito da ferida; comunicar e discutir com a equipe os casos de sofrimento lgico que fogem ao controle da conduta preconizada.
Prurido
Algumas classicaes e escalas de dor consideram o relato de prurido um grau de dor. A dor e o prurido na ferida oncolgica possuem vrias causas em comum. Em alguns casos, a falta de proteo pele ntegra perilesional pode levar a irritao e consequente prurido(5, 17, 18).
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PREVENO E TRaTaMENTO(18, 19)

Investigar alergias prvias do paciente; pesquisar se a causa do prurido decorrente de alergia aos produtos utilizados no curativo ou ta adesiva. Nesse ltimo caso, utilizar ta hipoalergnica microporosa(2, 10, 11, 14); controlar o exsudato (que potencialmente agressivo pele ntegra); considerar o uso de dexametasona pomada a 0,1% no local referido, ou a necessidade de terapia sistmica nos casos mais persistentes.
Necrose tecidual
O desbridamento da ferida oncolgica deve ser considerado com muito bom senso, e essa possibilidade deve passar por rigorosa anlise de cada caso pela equipe interdisciplinar. Levam-se em considerao a extenso da rea a ser desbridada, a presena de infeces locais, a vascularizao e neovascularizao do local, os riscos para o paciente (cujo principal o sangramento durante ou aps o procedimento) e os benefcios (diminuio de volume de feridas fungosas, controle de odor refratrio s terapias padronizadas)(17, 18). A presena de necrose tecidual um fenmeno comum na ferida oncolgica, sendo discutvel se h alguma forma de preveni-la.
Tratamento(17, 18)
Proceder ao desbridamento enzimtico primeiramente e, se necessrio, ao cirrgico posteriormente. Para se realizar o desbridamento enzimtico necessrio determinar a rea de necrose a ser desbridada em relao rea total da ferida; limpar a ferida com soro siolgico a 0,9% em jato de alta presso; se houver rea de necrose seca, proceder escaricao da mesma pela tcnica de quadriculao; aplicar hidrogel sobre a rea de necrose com o auxlio de gazes. O hidrogel facilitar o desbridamento autoltico no local; na ausncia de hidrogel, utilizar papana gel ou creme diretamente sobre o leito da ferida. A concentrao da papana ser proporcional rea de necrose a ser retirada (Quadro 4); cobrir usando gazes ou coxins. O processo de desbridamento enzimtico exige acompanhamento atencioso e inspeo frequente por parte da equipe. Deve ser interrompido sempre que houver qualquer sinal de hemorragia na leso. Quadro 4 Concentrao de papana com relao rea de necrose(18) Papana a 10% a 12% Papana a 6% Papana a 2%
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Necrose na maior parte da leso Necrose em 50% da leso Necrose na menor parte da leso
Cuidados com a pele perilesional(18, 19)

A pele perilesional deve ser inspecionada diariamente, a cada troca de curativos(2, 10, 11, 14, 17), limpa com soro siolgico e seca cuidadosamente, sem abrases. Em seguida, usa-se um dos produtos a seguir, dependendo da extenso de pele a ser protegida, das condies da ferida e da disponibilidade desses produtos. Hidrocoloide em placa ou gel: pode-se usar curativo transparente para xar a placa; aplicar o gel com o auxlio de gazes. Trocar diariamente, pois seca mais rpido. Triglicrides de cadeia mdia: aplicar gazes embebidas em TCM, com cuidado para que o mnimo do produto escorra para o leito da ferida. Vitamina A: aplicar a vitamina A de forma semelhante ao TCM; a vitamina A estimula a reepitelizao rpida, devendo, portanto, ser usada com parcimnia. Creme de sulfato de zinco: aplicar em toda a borda da perileso. No oferece riscos se cair no leito da ferida. Alm dos cuidados j propostos, deve-se fazer o controle da infeco e do exsudato, posto que interferem diretamente sobre a pele ntegra. Nas feridas ou fstulas cutneas altamente exsudativas, considerar o uso de bolsas coletoras(6, 17).
Referncias
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Cuidado com ostomias

ANaLIcE ASSIS CUNHa
As palavras ostomia, ostoma, estoma e estomia, de origem grega, signicam boca ou abertura e so utilizadas para indicar a exteriorizao de qualquer vscera oca do corpo por meio de ato cirrgico, ou seja, a abertura que passa ter contato com meio externo. Segundo a Associao Brasileira de Ostomizados (ABRASO), estima-se que no Brasil h cerca de 50 mil ostomizados e 10 mil inscritos no Programa de Ostomizados do Sistema nico de Sade (SUS). As causa que levam realizao de uma ostomia so: neoplasias; traumas abdominais; doenas inamatrias; doenas congnitas. Dependendo da etiologia da doena, o cirurgio indica a realizao de uma ostomia temporria ou denitiva. A realizao desse procedimento acarreta uma srie de mudanas na vida diria do paciente e da famlia, sendo necessrio um cuidado de enfermagem. O paciente ter de conviver com a mudana siolgica e todas as implicaes decorrentes dessa alterao.
Principais cuidados no pr-operatrio:

apoio psicolgico; demarcao; preparao da rea para cirurgia; conhecimento da indicao do dispositivo; realizao de teste de sensibilidade com o dispositivo indicado.
Ps-operatrio imediato:
visualizar euentes; no exercer presso abdominal; primeira troca deve ser realizada pela equipe de enfermagem, com higiene criteriosa; realizar o corte do dispositivo (bolsa coletora) do tamanho exato do estoma.
Tipos de ostomias
Alimentao
Gastrostomia procedimento cirrgico ou percutneo que consiste na confeco de uma fstula entre o estmago e o exterior atravs da parede abdominal com colocao de um cateter;
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jejunostomia insero de um cateter com 20 a 30cm no duodeno-jejuno com nalidade descompressiva ou para alimentao, sendo a indicao mais usada.
Eliminao
Colostomia procedimento que promove desvio do trnsito intestinal, mediante a construo de um nus articial na parede abdominal, permitindo a eliminao de fezes e gazes; ileostomia esteriorizao do leo terminal, geralmente no quadrante inferior direito do abdome, para desvio do trnsito intestinal ou como poro terminal do tubo digestivo; urostomia interveno cirrgica que consiste em desviar o curso normal da via urinria.
Figura 1- Ostoma intestinal(1)
Figura 2 - Ostoma intestinal(1) 270
Cuidados com o estoma

Observar cor (vermelho-vivo), brilho, umidade, presena de muco, tamanho e forma, fazer a higiene do estoma durante o banho com gua e sabo, sem esfreg-lo. Nunca usar substncias agressivas pele, como lcool, mertiolate, benzina, colnia, pomadas ou cremes, benjoim, pois podem favorecer o ressecamento da pele e o processo alrgico; tomar cuidado com insetos, que podem ter acesso ao estoma; evitar roupas apertadas e com elstico; caso ocorra alguma alterao, procurar servio mdico. sugerir que regularmente se esvazie e se limpe a bolsa, para maiores segurana e conforto nos momentos mais ntimos. Independentemente de ser denitivo ou temporrio, esse procedimento acarreta mudanas na vida do paciente e na imagem corporal, sendo necessria a interveno da equipe de enfermagem. O enfermeiro dever fornecer informaes que facilitem a adaptao nova condio de vida, estimular o autocuidado e ser o elo de informao entre o ostomizado e a famlia ou cuidador, facilitando, assim, reabilitao, valores pessoais e autoestima do paciente. O prossional de enfermagem deve trabalhar tambm crenas, medos e tabus, produzindo a manuteno dos convvios prossional, social e familiar e acompanhando a adaptao nova condio de vida do doente.
Complicaes em ostomias
Hrnia: abaulamento ao redor do estoma; isquemia e necrose: alterao da cor do estoma, resultante da circulao sangunea deciente; sangramento ou hemorragia: pouco frequente, pode decorrer de hemostasia inadequada, tanto na parede abdominal como na mucosa da ala intestinal; edema: complicao comum, pode ser considerado pelo trauma cirrgico ou manuseio da ala intestinal no trajeto aberto da parede abdominal; estenose: estreitamento do estoma, produzido por circulao sangunea deciente ou m cicatrizao. prolapso: exteriorizao ou protuso de segmento da ala intestinal que desliza na parede abdominal, ocorrendo falha na sua xao.
Objetivos da interveno da enfermagem

Garantir o tratamento do ostomizado e de sua famlia; ajud-lo no processo de adaptao; escolher e ajustar dispositivos de modo individualizado, evitando expor o cliente e a famlia; instruir o ostomizado sobre a utilizao do material ou dieta; promover autoestima e autocuidado para facilitar a reabilitao; promover a participao ativa da famlia em todo processo desde o diagnstico.
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Os cuidados de enfermagem ao ostomizado, quando iniciados nos momentos do diagnstico e da indicao cirrgica, tendem a minimizar o sofrimento e facilitar a reabilitao do paciente. O enfermeiro deve ter uma viso holstica, de forma a criar capacidade para que o paciente desfrute de uma qualidade de vida igual ou melhor de antes do estoma. Existem trs elementos fundamentais no cuidar de pacientes ostomizados: ter conhecimento terico sobre doena, tratamentos e seus efeitos; empatia e autoconhecimento; habilidade, prtica e experincia no cuidado. Autoestima e autocuidado facilitam a reabilitao do paciente (Figura 3).
ASPECTO FSICO
ENSINO
SEXUALIDADE
VIDA SOCIAL E FAMILIAR
Figura 3 - Aspectos importantes a considerar na orientao do paciente ostomizado
TROca DO DISpOSITIVO
Limpar bem a pele periestoma, retirando o resduo; medir o tamanho do estoma. A placa que colada no abdome pode ser recortada e, como possui marcao de fbrica, permite escolher qual o tamanho compatvel com o orifcio do estoma; cortar o dispositivo sem deixar pele exposta, sempre trs milmetros maior que o estoma; aderir o dispositivo pele; a primeira troca deve ser realizada por um prossional de enfermagem e assistida por um cuidador ou familiar para esclarecer todas as dvidas; incentivar o autocuidado, alm do apoio emocional; orientar a famlia a retirar os dispositivos.
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Figura 4 - Bolsa coletora adequadamente posicionada e xada, material distribudo pelo SUS, permitindo a drenagem de resduos
SUS: Sistema nico de Sade.
Referncias
1. FIGURAS E IMAGENS SOBRE ESTOMAS. Assistncia em estomaterapia do Hospital do Servidor Pblico Estadual. 2. GEOVANINI, T.; OLIVEIRA JR., A. G. Manual de curativos. 2. ed. rev. e ampl. So Paulo: Corpus, 2008. 3. ORIENTAES SOBRE OSTOMIAS. Disponvel em: http://www.abraso.org.br/site. 4. ORIENTAES SOBRE OSTOMIAS. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/publicaes/ostomias.pdf. Acesso em: 2009. 5. SANTOS, V. L. C. G.; CESARETTI, I. U. R. Assistncia em estomaterapia:cuidando do ostomizado. So Paulo: Atheneu, 2001. p. 113-32. 6. SIMES, I. Cuidados de enfermagem ao doente ostomizado. Revista Referncia. So Paulo, n. 9, nov. 2002.
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Higiene e conforto
IVaNySE PEREIRa
Introduo
Falar sobre higiene em Cuidado Paliativo pode parecer redundante quando pensamos num contexto hospitalar. No entanto, se partirmos do princpio de que Cuidado Paliativo uma losoa de atendimento, muito mais do que o espao fsico que nos cerca, a higiene parecer ter pertinncia para ser abordada num captulo que se prope a abordar o conforto do paciente. A palavra higiene origina-se do grego hugieins (que ajuda a manter a sade). Entende-se por higiene um conjunto de prticas de limpeza tanto com o corpo quanto com o ambiente em que se vive. Durante sculos, as normas de asseio inexistiram. Foram necessrias epidemias e consequentes perdas humanas para que boas prticas higinicas fossem incorporadas ao cotidiano da humanidade (Silva, 2004). Ainda hoje h sociedades que vivem em condies precrias de salubridade e com grandes problemas de sade pblica. Em Cuidados Paliativos, a tnica no diferente quando se fala em higiene. O que muda nessa modalidade de atendimento que os padres higinicos preconizados em sade pblica devem ser adaptados ao conjunto de valores socioculturais do paciente. Com a adequao dos conceitos de higiene (do cientco e contemporneo com o individual e cultural) surge o conforto do paciente. A equipe que assiste o paciente e sua famlia dever realizar anlise sistemtica e contnua do plano de cuidados, objetivando sempre um planejamento assistencial vivel, inclusive economicamente. Com o declnio clnico e/ou psicolgico dos pacientes, os cuidados voltados para higiene e conforto fsico vo obtendo dimenses cada vez maiores em consequncia da perda de autonomia e diculdade do autocuidado. Essa realidade faz com que os pacientes sob Cuidados Paliativos tenham grande demanda por ajuda, seja ela parcial ou integral, para a manuteno de higiene corprea, integridade da pele, asseio pessoal, esttica (necessria para assegurar a sua dignidade) e manuteno de seus papis sociais ante si mesmo e a famlia. Lembrar que essa dignidade deve ser estendida tambm ao preparo do seu corpo depois do bito. As prticas que usualmente tm mais impacto na higiene e no conforto fsico dos pacientes esto apresentadas no Quadro.
Higiene do ambiente
Como higiene do ambiente entende-se um conjunto de prticas que faa a manuteno da ventilao do ambiente, sua iluminao adequada e a limpeza do espao fsico sem desvincul-lo da identidade do paciente. Os apontamentos descritos aqui podem ser
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Quadro Prticas mais comuns para higiene e conforto Higiene do ambiente Banho de asperso (de chuveiro) Banho no leito Higiene do couro cabeludo Higienes oral e ntima Adequao da cama e sua arrumao Troca de fraldas Tricotomia facial Massagem de conforto Mudana de decbito Readequao do vesturio adaptados desde para instituies hospitalares com enfermaria de Cuidados Paliativos at hospedarias e domiclios; no entanto importante lembrar que higiene do ambiente abrange todos os espaos por onde o paciente circula. O conjunto de prticas objetivando a reduo do nmero de infeces hospitalares ou comunitrias no fator secundrio na execuo da assistncia ao paciente sob Cuidado Paliativo. O espao fsico onde o paciente est acomodado deve favorecer conforto, acolhimento e proteo de riscos externos sua condio clnica atual. Em uma instituio hospitalar, a exibilidade nos horrios de visitas, a companhia permanente no quarto com entrada de crianas e um espao no qual as famlias possam relacionar-se umas com as outras so medidas importantes para que o Cuidado Paliativo acontea de fato. O maior desao das instituies hospitalares talvez seja criar normas que possibilitem a entrada de pertences pessoais e adaptaes no quarto de acordo com os desejos do paciente, pois h barreiras legais a serem transpostas. A permisso para a colocao de plantas, fotograas e objetos pessoais de decorao so medidas possveis e com implicaes pequenas no controle das infeces hospitalares. A liberao de animais para visitao hospitalar outra medida de conforto que tambm poderia ser oferecida aos pacientes em Cuidados Paliativos; no entanto ainda carece de regulamentao e reexo dos prossionais da sade sobre o assunto no Brasil. Nos EUA, a entrada de animais de estimao nos hospitais e hospices segue um protocolo especco, produzido pela American Veterinary Medical Association (AVMA)(4). Animais saudveis, vacinados e bem-cuidados no necessariamente transmitem doenas. Com bom senso e algumas precaues, os benefcios das atividades e terapias com animais de estimao geralmente superam os riscos, especialmente entre crianas e idosos. No domiclio, a higiene do ambiente deve partir do valor cultural familiar e da agregao de novas prticas orientadas pelo enfermeiro que assiste o paciente sob Cuidado Paliativo. Reconhecer e entender as limitaes da famlia no nos exime de promover uma mudana comportamental no ncleo familiar e em suas prticas de limpeza. Cabero aos prossionais as orientaes sobre remoo da poeira com pano mido e limpeza da cama
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e dos utenslios utilizados com o paciente. Fazer junto com o cuidador familiar mostra que a mudana possvel. Desde 2004, a Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) tem em seus protocolos de controle de qualidade um programa de vigilncia em infeco para o atendimento domicilirio e hospice(4). No estado de So Paulo, a Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar (APECIH) publicou, em 2004, um livro com orientaes de preveno e controle de infeces em assistncia domiciliria, instituies de longa permanncia e outras modalidades de atendimento sade(2). Embora a modalidade hospice no tenha sido citada, as orientaes para instituies de longa permanncia so passveis de adequao e utilizao nesse modelo(2). Uma superviso adequada dessa prtica demonstrada na Figura 1.
Instituio Domiclio Animais: possui? tem contato com o paciente? so vacinados? Ventilao : possui janelas? elas se abrem facilmente? Visita hospitalar: foi liberado?
Iluminao: o paciente fecha os olhos para enxergar? a luz incide diretamente sobre o paciente? Piso: possui tacos soltos? encerado?
passvel de limpeza com gua e sabo? Limpeza : quem executa? ___________________ realizada diariamente? remove p de mveis e utenslios?
Figura 1
Banho de asperso
A execuo do banho de asperso demanda que o paciente tenha grau de sustentao corprea condizente com as estruturas fsicas do ambiente. Por exemplo: barras de sustentao, tapetes antiderrapantes, suporte para frascos de soros, entre outros acessrios que possam facilitar a permanncia do paciente sob o chuveiro em posio ortosttica. O banho de asperso tambm possibilita que a higienizao do couro cabeludo seja realizada com mais praticidade e conforto para o paciente. Enquanto o banho no leito pode representar a ocializao do declnio das funes cognitivas ou funcionais do paciente, o de asperso pode ser considerado por muitos pacientes uma prova de autonomia e enfrentamento da progresso das doenas degenerativas. Ele tambm pode ser um marcador do nvel de independncia do paciente. Dependendo do estgio de reconhecimento e enfrentamento da doena, ele poder ser relutante ao banho no leito e optar pelo de asperso em posio ortosttica, ainda que seja desprovido de condies fsicas que assegurem a execuo dessa tcnica. Embora seja difcil para uma unidade de internao separar os pacientes segundo critrios de demanda de cuidados, no boa prtica deixar pacientes sob Cuidados Palia276
tivos dependentes junto daqueles mais independentes para as atividades de vida diria: invariavelmente um padro de comparao se estabelece e os sentimentos de impotncia e tristeza aumentam gradativamente. Para a realizao do banho de asperso h que se ter a garantia de segurana da integridade fsica do paciente. Por isso necessrio checar a existncia de barras de apoio e se no piso do banheiro existem falhas, descolamentos e superfcies cortantes. Os banhos de asperso em posio ortosttica com auxlio de uma ou duas pessoas, ou com o uso de chuveirinho ou em cadeira higinica, so opes muito utilizadas para os pacientes sob Cuidados Paliativos. As cadeiras higinicas apresentam vrios modelos e preos. Um modelo acessvel o com adaptador universal para os diversos assentos de vaso sanitrio. Sempre que possvel, opte por um assento almofadado para preveno de dor no momento do banho. Pacientes emagrecidos tm mais diculdade para adaptar-se aos assentos de polipropileno, com consequente dor e pontos de presso na regio trocantrica, portanto vale a pena improvisar com cadeiras de marnite, fazendo furos na base para o escoamento da gua, inclusive. Nos idosos, por terem a pele mais na, mais permevel e com menos pelos, portanto menos protegida contra infeces, o cuidado com a temperatura da gua e o uso de hidratantes depois do banho so fundamentais. A secagem dos ps aps o banho diculta a proliferao de fungos e bactrias, causadores de odores desagradveis e infeces. O banho, antes de ser uma prtica higinica, deve ser prazeroso, relaxante e revigorante. Num banho de asperso no qual o paciente se desgasta, sofre com dores e solavancos, vale reetir sobre a possibilidade de realiz-lo no leito. Anal, Cuidado Paliativo conforto.
Banho no leito
Habitualmente indicado para o paciente acamado, muitas vezes torna-se uma prtica tambm utilizada para aqueles com sensao de extrema fadiga e/ou quadro de depresso. O medo de deambular, o esforo desencadeador de dor e o isolamento social tambm so situaes em que o banho no leito tem indicao. Em casa, o banho no leito muitas vezes a nica prtica higinica possvel. Banheiros compartilhados e distantes da cama, bem como o seu difcil acesso, ainda so realidades da prtica assistencial. E se considerarmos que nas construes atuais o espao cada vez mais otimizado, o cuidador tem diculdades para transitar com a cadeira higinica pelos cmodos da casa. Por esse motivo os prossionais da sade deveriam ter menos restrio e/ou resistncia execuo do banho no leito nos pacientes sob Cuidados Paliativos. Conversar sobre o assunto com paciente e cuidador costuma eliminar problemas e possveis medos. O paciente tem o direito de escolher a melhor prtica para si. O prossional da sade tem a obrigao de prestar as informaes necessrias para uma escolha com melhores benefcios. A oferta de uma cadeira higinica, a garantia de um suporte de oxignio ou mesmo a presena de um familiar junto no banho, alm do incentivo ao banho de asperso (chuveiro), podem auxiliar o paciente na sua tomada de deciso. O banho no leito, at pela sua adaptao ao mobilirio, consome mais tempo em sua execuo. No entanto, pequenos detalhes fazem a diferena na extenso do procedimen277
to, como a avaliao da necessidade de mais de uma pessoa para realiz-lo e a organizao do material (gua quente, sabonete, toalhas etc.) previamente ao procedimento. Os pacientes queixam-se do procedimento quando existe manipulao prolongada de seu corpo, quando a gua esfria e no modo como so tocados durante o processo, desencadeando dor no momento e perdurando por horas.
Figura 2
Bordim e Fonseca(1) vericaram que o banho no leito no paciente inconsciente, ou seja, com dependncia total dos prossionais de enfermagem, gastou o tempo mdio de 50 minutos quando realizado somente por um prossional. Quando, porm, conta-se com dois prossionais, este tempo mdio foi reduzido para 14 minutos. Embora o foco do trabalho citado seja economia de tempo, em Cuidado Paliativo, ter duas pessoas realizando o banho importante para minimizar o desconforto do paciente. Em nossa experincia, quanto mais os minutos nais se aproximam, mais suavidade se faz necessria durante todo e qualquer procedimento. Na dependncia do quadro clnico que se apresenta, procedimentos simples, como movimentar as articulaes para a higienizao do corpo, podem tornar-se demorados em funo do tempo do paciente, e no da execuo da tcnica. De modo geral, no se indica o uso de sabonetes perfumados, talcos e leos perfumados, pois podem causar alergia, especialmente em pacientes que evoluem com quadro de caquexia. No entanto se, para o paciente, utiliz-los for importante, melhor negociar o uso e observar. Uma maneira de preservar a hidratao natural da pele durante o banho acrescentar leo de girassol ou de canola (ricos em cidos graxos essenciais [AGE] insaturados) gua de enxgue, que facilmente encontrado em supermercados, tem baixo custo e inodoro. No mercado h grande oferta de AGEs insaturados com complementao de vitaminas. Esse seguimento, em franca expanso, ainda tem um custo considervel e que onera o oramento das famlias com pacientes acamados no domiclio.
Higiene do couro cabeludo

A higiene do couro cabeludo promove maior conforto ao paciente e previne o acmulo de escamas seborreicas, muito comuns quando se est acamado por tempo prolongado.
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Para o paciente acamado, sem possibilidade de ser levado para o banho de asperso, a higiene deve ser realizada duas vezes por semana e sempre com dois cuidadores para agilizar o procedimento. A lavagem frequente do couro cabeludo ajuda a evitar a ocorrncia de piolhos, principalmente nos pacientes que moram em casas adaptadas, sem saneamento bsico e espao reduzido. O exame do couro cabeludo (pacientes acamados podem desenvolver lceras por presso no couro cabeludo) e a indicao de produtos especiais para tratamento de alteraes do tecido epitelial so questes que no devem passar despercebidas pela equipe multiprossional. Existem dispositivos prprios para o procedimento no leito com um mnimo de manipulao. No entanto, so dispositivos que ainda tm custo elevado para uma parcela signicativa da populao brasileira. Os membros da equipe devero orientar a adaptao do leito para o apoio de uma bacia plstica para o escoamento da gua morna utilizada no procedimento. A higiene do couro cabeludo exige treinamento do cuidador para que seja realizada no leito. O quarto deve estar fechado, a temperatura do ambiente, compatvel com a corporal e a circulao de ar, contida.
Higiene oral
Comer uma maneira de se conectar vida. Ento, cuidar da higiene oral fundamental; pelo paladar que se inicia essa conexo. Pacientes com dentes devem utilizar escova com cerdas macias e, preferencialmente, pequena ou infantil. A indicao do tamanho da escova justica-se pelo fato de que nem sempre o paciente consegue expandir a musculatura facial, permitindo a higiene completa dos dentes molares. Escovas menores permitem maior alcance dentrio sem muito esforo do paciente. Na presena de dentes amolecidos ou sangramento gengival, oriente o cuidador a
Figura 3
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realizar a higiene delicadamente e sem pressa. A conteno de sangramentos pode ser feita com o uso de gua gelada e compressa de gaze embebida em soro siolgico (SF) a 0,9% gelado. Pacientes que no se alimentam por via oral tambm devem ter a higiene oral realizada quatro vezes ao dia. Na ausncia de dentes, uma gaze embebida em gua bicarbonatada a 10% e enrolada no dedo indicador deve ser utilizada para a higiene da gengiva e da lngua, de maneira suave.
Higiene ntima
A limpeza adequada das regies genital e anal contribui para a preveno de corrimentos e vulvovaginites. Nos pacientes acamados, especialmente do sexo feminino, devido proximidade entre o nus, a vagina e a uretra, a troca de fraldas deve ser frequente e a higienizao da genitlia, seguir os seguintes passos: afaste com os dedos polegar e indicador os grandes lbios e proceda limpeza da vulva e do perneo, obedecendo ao sentido vagina-nus. Isso previne problemas decorrentes do contato com fezes, urina e outros irritantes que podem provocar infeco. Para os pacientes acamados do sexo masculino, a higiene ntima deve contemplar trao do prepcio, higiene local com gua e sabonete e reduo da membrana, a m de evitar a balanopostite. No uso de fraldas descartveis, deve-se realizar a troca a cada seis hora, no mximo, para prevenir as dermatites por fralda, tambm conhecidas por dermatite de contato(3). As de algodo, embora mais trabalhosas para limpar, absorvem melhor a transpirao, com consequente reduo das dermatites.
Arrumao da cama
Pacientes mais dependentes devem ter, sobre o colcho normal, um que favorea maior circulao sangunea e consequente preveno de lceras por presso. No mercado h uma variedade de colches que oferece boa relao entre conforto e preveno de lceras por presso, no entanto h que se ter claro que o paciente o usurio e ele quem deve determinar se lhe confortvel ou no. Um colcho de ltima gerao e com mltiplos benefcios tecnicamente descritos nem sempre a melhor escolha. Com o paciente sob Cuidado Paliativo, a prioridade deve ser o conforto, o que necessariamente no est relacionado com melhor tecnologia reparadora. De modo geral, os colches teraputicos de espuma lacunar ou perlada, mais conhecidos como colcho caixa de ovos, so mais acessveis por conta do custo relativamente baixo e pela facilidade em encontr-los em casas de colches e hipermercados. Outro benefcio a lavagem da espuma, caso algum acidente ocorra com o paciente, e importante que os prossionais da sade saibam orientar a limpeza. Esses colches tm prazo de validade de seis meses de uso. Os lenis devem estar perfeitamente esticados sobre a cama, livres de pregas e rugas que machucam a pele, alm de ser trocados quando estiverem molhados. Sempre que possvel, manter lenis de algodo para melhor absoro da umidade. Se o paciente recebe sua alimentao no leito, eleve a cabeceira e, ao nal, inspecione a
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cama para remover quaisquer resduos de alimento que, eventualmente, tenham cado durante a refeio. Qualquer sinal de hiperemia na pele deve merecer maior ateno. Proteja a regio avermelhada com hidratantes, faa massagens que iro ativar a circulao e, se possvel, exponha a regio ao calor. A higiene rigorosa da pele a maior arma que se tem para se prevenir ou deter a evoluo de uma escara. Por isso, em caso de pequena leso aberta, essa deve ser lavada com gua e sabo, e no sofrer presso de nenhuma espcie.
Readequao do vesturio
As roupas devem ser confortveis, simples de se vestir e adequadas ao clima e aos desejos do paciente. Sempre que possvel, d preferncia aos tecidos de algodo, por serem macios e permitirem melhor movimentao. Resduos de produtos qumicos usados na lavagem das roupas podem ser causa de irritaes na pele. O uso de tecidos sintticos e inamveis e de colchetes, correntes e alnetes deve ser abolido, evitando, com isso, possveis acidentes e traumatismos. importante tambm que, para o paciente impossibilitado de manifestar sua sensibilidade temperatura externa, o prossional esteja atento para a colocao ou retirada de agasalhos, orientando o cuidador familiar para que tambm esteja atento a essas necessidades no domiclio. importante que os cuidadores mantenham a calma no auxlio do vesturio. Pacientes sob Cuidado Paliativo se cansam com facilidade e, por isso mesmo, importante manter vestimentas simples, com aberturas laterais ou frontais, e uso de velcro para fechamento. Quanto a pacientes limitados a cadeiras de rodas ou poltronas, optar por roupas confortveis, largas, especialmente nos quadris. Para aqueles com leses extensas de pele, independentemente da causa, as orientaes dizem respeito a adaptaes de roupas e camisolas: as mangas podem sem desmembradas do corpo da roupa e adaptadas ao corpo do paciente por meio dos dispositivos anteriormente citados.
Mudanas de decbito
De maneira ideal, a mudana de decbito deve ser realizada pelo menos a cada duas horas. No entanto, a mobilizao no leito na fase nal de vida deve ser criteriosa: observe as condies do colcho no qual o paciente repousa. Como elemento norteador para maior conforto do paciente, oua o que ele prprio pensa sobre a sua acomodao; avalie a dor para a execuo de movimentos simples. Se com movimentos simples houver dor, escolha outras maneiras de preveno de maiores agravos; observe se os lenis esto esticados e se no h excesso de cobertores na cama; verique a pele do paciente, sua hidratao e quais os pontos de presso; use coxins, apoios macios e hidrocoloides (ver captulo sobre feridas) para proteger as reas com risco aumentado para abertura de leses. Pacientes com leses sseas, por exemplo, no sero mobilizados com essa frequncia;
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para o Cuidado Paliativo no domiclio, orienta-se o cuidador a fazer uma tabela com horrios para as mudanas de decbito em associao a uma escala de avaliao de dor. O objetivo sempre conciliar formas de preveno de maiores agravos com o mximo conforto do paciente, incluindo a a ausncia de dor.
Consideraes finais
A reexo para os cuidados de higiene e conforto no Cuidado Paliativo deve partir de que planejamento do cuidar passa sempre pela questo do tempo do indivduo e suas possibilidades de futuro. O tempo do nosso paciente certamente diferente daquele de quem dele cuida. O desconforto e a dor no cuidado geralmente so entendidos como uma ponte para melhora e recuperao breve. E quando se fala em melhora, geralmente a ideia remetida a perspectiva de cura. No entanto, para o paciente sob Cuidado Paliativo, fora de possibilidade de cura, mas com a realidade de viver intensamente o que o tempo lhe concede, geralmente a barganha no vale a pena. Cabe equipe estabelecer um canal de comunicao com o paciente, mantendo bom vnculo de conana para o estabelecimento de prticas de conforto, medidas reais e concretas. O mais importante no conformar-se com o cuidado bsico; necessria a reavaliao diria e constante para que o conforto impere. Lembrar que no cuidado no cabe culpa; e se ela surgir, h que se ter uma reexo da prtica assistencial e uma escuta mais atenta para valores e desejos do paciente. Planejar para o outro o que o prossional deseja para si no pode ser a regra; e se houver regra, essa deve ser sempre a de respeitar o que o paciente deseja, o que ele julga melhor para si. Um paciente nunca igual ao outro, ainda que a manifestao da doena seja igual para a maioria. Enxergar a singularidade de cada paciente o que nos guia para o seu conforto.
Referncias
1. BORDIM, L .C.; FONSECA, A. Mensurao do tempo gasto para a realizao dos cuidados de enfermagem no departamento de clnica cirrgica de um hospital privado, 2005. 2. COUTINHO, A. P. et al. (coords.). Preveno e controle de infeces associadas assistncia mdica extra-hospitalar: ambulatrios, servios, diagnsticos, assistncia domiciliar e servios de longa permanncia. So Paulo: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2004. 3. HASHIMOTO, M. R. K. Estudo retrospectivo das condutas de enfermagem para assaduras na regio abrangida pelas fraldas de recm-nascidos. 1997. Dissertao (Mestrado). Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo, 1997. 4. RHINEHART, E.; MCGOLDRICK, M. Infection control in home care and hospice. 2. ed. London: Jones and Bartlett Publishers International, 2006.
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Providncias prticas para toda a famlia

LETcIa ANDRaDE
Introduo
Em Cuidados Paliativos pressupe-se que no nal da vida equipe e famlia j tenham estabelecido um vnculo adequado e que os dois lados j tenham cincia das possibilidades e dos prprios limites. Porm esse vnculo nem sempre possvel, apenas se efetiva quando h tempo hbil, espao e interesse de ambas as partes. Muito se fala de vnculos entre paciente e famlia ou entre paciente e cuidador, mas pouco da necessidade de conana mtua entre paciente/famlia e equipe de cuidados. O reconhecimento de limites e possibilidades de cuidado e ateno de todos os envolvidos na questo (paciente, famlia e equipe) o ponto crucial para que a assistncia proposta surta o efeito desejado. Anal, esse reconhecimento traz a tranquilidade necessria para a equipe atuar adequadamente, no exigindo e solicitando demais ou de menos da famlia e do paciente, sem ir alm do que cada um pode oferecer. A justa medida deve ser buscada e pode ser obtida, visto que em nenhum momento o cuidar pode representar uma imposio e o ser cuidado deve ser sempre uma possibilidade, e no uma tortura. No que se refere equipe, imprescindvel a clareza com relao ao que o servio se compromete a oferecer. Dessa forma, extremamente importante a abordagem junto famlia sobre o tipo de ateno dispensada, horrio de funcionamento, o que se espera do cuidador familiar, critrios de dispensao de medicamentos, frequncia das consultas ou visitas domiciliares etc. O reconhecimento de limites e possibilidades, o controle adequado da dor e do desconforto, a cincia do diagnstico, a possibilidade de optar pelo local de sua prpria morte, se assim desejar, e o tempo para realizao dos ltimos desejos e resoluo de pendncias legais podem garantir a to almejada qualidade de vida nos momentos nais e uma morte digna. Os estgios (ou fases) pelos quais supostamente passam os pacientes em processo de nalizao de vida, to bem exposto nos primeiros estudos sobre o tema por KlberRoss(3), ainda nos oferecem nos dias atuais parmetros para melhor cuidado e ateno aos pacientes. A surpresa, a negao, a barganha, a revolta e a aceitao so ainda passveis de serem reconhecidas nos pacientes e, no nosso entender, nas famlias destes. No necessrio dizer que no h passagem obrigatria pelas fases citadas, mas a importncia do conhecimento das mesmas se d no intuito de compreend-las para melhor atender paciente e famlia, j que nem sempre o desconhecimento a respeito da doena uma realidade. Em algumas situaes estamos lidando com a negao, e nem sempre a busca de uma segunda opinio ou o no-crdito com relao ao que explicado pela equipe revela uma famlia difcil ou no-aderente, mas traduz a surpresa pelo diagnstico e pelas armaes de que o tratamento curativo no mais possvel. A no-aceitao do tratamento proposto e a recusa de medicao e medidas de conforto, que tanto angustiam familiares e equipe, podem ser apenas revolta pela nalizao da vida, pela impossibilidade de cura e pela inexistncia de tanto tempo de vida como cada um gosta283
ria de determinar. E, nalmente, a tristeza, o recolhimento em si mesmo, a necessidade que alguns pacientes apresentam de carem sozinhos, em silncio, de no participarem das atividades em famlia e de estarem mais consigo mesmos no necessariamente se caracterizam como sinais de depresso, mas sim de aceitao da situao que vivenciam e de desligamento progressivo da vida. Com esse entendimento no h por que esperar ou incentivar uma participao mais ativa do paciente na rotina da casa e nas conversas familiares, pois possvel que no haja mais esse interesse; no h por que cobrar uma adeso cega ao tratamento. Em algumas situaes, outras dores trazem preocupaes ainda maiores do que as fsicas, e no h motivo para se falar tanto e tantas vezes sobre diagnstico e prognstico, pois famlia e paciente j o sabem e, s vezes, j no querem mais ouvir sobre o assunto. imprescindvel lutar contra a conspirao do silncio (atitude que nega ao paciente e s vezes famlia a cincia do diagnstico), mas tambm necessrio reconhecer quando parar de abordar o assunto. preciso perceber quando o excesso de detalhes e informaes e a insistncia no processo de nalizao de vida passam a ser uma verdadeira tortura para quem ouve em vez de fonte de conhecimento e preparo para famlia e paciente. Atualmente a conspirao do silncio vem sendo substituda pelo que denominamos de ditadura da verdade: atitude marcada pela insistncia dos prossionais em abordarem centenas de vezes junto a familiares e pacientes a proximidade da morte como se eles no soubessem o que os aguarda. Cada famlia e paciente devem ser vistos como nicos e ter suas necessidades atendidas da forma mais adequada possvel, mesmo quando essas no so condizentes com as da equipe de atendimento. A grande preocupao e o foco do assistente social em Cuidados Paliativos nessa fase nal de vida podem ser resumidos em garantia da qualidade de vida nos momentos nais, morte digna para o paciente e auxlio na manuteno do equilbrio possvel para a famlia. Tal equilbrio familiar refere-se ao respeito a tudo o que j foi mencionado e tambm ao trabalho efetivo junto s famlias de no somente entend-las, mas, e principalmente, de junto a elas propor alternativas que amenizem o sofrimento e a preocupao enfrentados.
Pendncias e providncias legais

As orientaes e providncias tomadas junto ao paciente esto, obviamente, relacionadas com o grau de conscincia e o poder de deciso mantidos por ele. Se consciente e lcido, o paciente deve ser ouvido a respeito de ltimos desejos, pendncias e providncias cuja resoluo depende de sua vontade e anuncia. Testamentos, registros de lhos, regularizao de unies, obteno de tutelas e curatelas demandam tempo e prossionais tecnicamente preparados para orientaes seguras e adequadas. Tais providncias devem ser tomadas junto ao paciente e seu familiar mais prximo, e legalmente autorizadas, evitando-se que essas situaes, que porventura no sejam adequadamente resolvidas, possam trazer preocupaes e diculdades nos momentos nais. Cabe ao assistente social propiciar essa abordagem a m de que o paciente seja orientado na busca do prossional indicado.
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So necessrios cuidados especiais no que se refere a situaes de famlias monoparentais (famlias compostas por um nico indivduo adulto acompanhado de seus filhos menores)(7), quando o adulto que est sob Cuidados Paliativos: a guarda dos filhos deve ser adequadamente trabalhada e decidida ouvindo-se o paciente em questo. O Conselho Tutelar da regio e a Vara da Infncia devem ser acionados em casos de conflito pela guarda ou inexistncia de responsvel.
Estresse do cuidador familiar ou informal

Denominamos cuidador(4, 6) aquele familiar ou responsvel pelo cuidado ao paciente, sendo o principal responsvel por receber orientaes e esclarecimentos da equipe, assim como se constituindo em elo entre paciente e equipe para algumas demandas. Em nossa prtica cotidiana percebemos que o cuidador principal(2) geralmente o mais envolvido no cuidado, por isso o mais sujeito a estresse e sobrecarga. Por esse motivo reafirmamos sempre a necessidade, quando possvel, da diviso de tarefas e responsabilidades entre os familiares mais prximos, evitando-se assim a sobrecarga de apenas um indivduo. Se para o paciente os cuidados com o controle da dor, do desconforto e demais sintomas so sempre presentes, nem sempre nos atentamos para algumas situaes que parecem simples mas causam grande estresse para a famlia. Essas situaes que podem ser, seno evitadas, contornadas pela atuao dos profissionais, referem-se a falta de sono do paciente noite, delrios, desinformao sobre diagnstico, preconceito com relao ao uso de determinados medicamentos e conflitos familiares anteriores doena, que s tendem a ser exacerbados em situaes de estresse. No trabalho cotidiano com pacientes sob Cuidados Paliativos e suas respectivas famlias quase rotina o relato de que os pacientes no dormem durante a noite, solicitam a presena do cuidador o tempo todo e parecem ter medo de permanecer sozinhos, considerando que alguns at relatam tal dificuldade. Como parece ser uma ocorrncia que no diz respeito equipe, mas sim somente rotina da residncia, nem sempre atentamos para o fato de que o descanso do cuidador imprescindvel para a manuteno da sade fsica e mental e para a garantia do cuidado adequado ao paciente. Se no h possibilidade ou interesse de diviso de tarefas, o fato de o paciente no dormir noite (seja pelos efeitos colaterais da medicao, pela forma como esta est distribuda nos horrios noturnos ou por medo) representa tambm a impossibilidade de descanso para o familiar, que no decorrer do dia ter a seu cargo todas as tarefas que lhe competem e noite ser novamente impedido de descansar. Essa rotina, em pouqussimo tempo, leva exausto do cuidador e impossibilidade de manuteno dos cuidados adequados.
Reunio familiar
sempre indicada a realizao de uma reunio de famlia com o objetivo de clarificar os demais membros sobre a proximidade da morte e de uniformizar as informaes, geralmente centralizadas no cuidador principal. Essa prtica quase sempre traz tranquilidade para o indivduo, que passa a no se ver como nico detentor de informaes e angustiado pela cobrana dos demais familiares pela cura que no
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vem. A realizao dessa reunio deve ser uma prtica adotada pelas equipes de ateno em Cuidados Paliativos, principalmente nos mbitos hospitalar, ambulatorial e de enfermaria, onde geralmente a presena de somente um ou dois familiares mais prximos ao paciente possvel, o que invariavelmente impossibilita a participao de outros interessados. No domiclio mais comum, principalmente nos dias finais, a presena de mais pessoas que se envolvem no cuidado, estando mais esclarecidas sobre o processo de doena ou de morte pelo qual passa o paciente. As situaes em que h mais de uma famlia envolvida, nos casos de unies anteriores, o cuidado na abordagem imprescindvel. Nem sempre as separaes ocorreram de forma consensual e h casos em que a mgoa ainda permanece em ambos os lados. Quando desejo do paciente rever antigos companheiros ou filhos distantes pela separao anterior, tal providncia deve ser tomada em consonncia com a famlia atual, do contrrio essa atitude poder exacerbar conflitos antigos ou fazer surgir novas mgoas. Como j afirmado, cabe equipe o auxlio na manuteno do equilbrio familiar, na perspectiva de que este se mantenha aps o falecimento do paciente.
Ocorrncia da morte no domiclio

Se o foco sempre a manuteno da qualidade de vida nos momentos finais, morte digna e garantia do equilbrio familiar possvel, a morte no domiclio do paciente sob Cuidados Paliativos hoje representa grande ponto de discusso. Nem todo paciente tem condies de falecer em casa, nem todos optam por isso e nem todas as famlias podem aceitar tal desenlace. Se por um lado morrer no domiclio pode trazer conforto para o paciente por estar em um ambiente que lhe familiar, respeitando seus desejos e estando prximo da famlia, por outro pode causar extrema angstia para os familiares que estaro mais perto, por trazer a sensao de impotncia ou de no ter feito o suficiente, podendo acarretar complicaes no processo de luto dos envolvidos(1). Alm disso, o significado de morte, o quadro clnico do paciente, a organizao da famlia e as questes burocrticas devem ser bem avaliados pela equipe em conjunto com a famlia. A agonia respiratria, a dispneia, a possibilidade de sangramento e a dor incontrolvel so sempre fatores que inviabilizam a morte em casa por causarem demasiado sofrimento para paciente e familiares. Quanto ao paciente, estar em casa pode proporcionar sofrimento maior do que o esperado e passvel de ser controlado no ambiente hospitalar, e, com relao famlia, a sensao de no ter evitado a dor ou de ter sido responsvel por tamanha agonia a causa do sofrimento. Mesmo que tudo tenha sido minuciosamente explicado, a razo nesse momento no se sobrepe emoo de se presenciar tamanha dor. Por esse motivo, essa situao no deve ser imposta com a justificativa de que era um desejo do paciente; se esse desejo no for extensivo famlia e se as situaes citadas no forem adequadamente abordadas, a ocorrncia da morte em casa constituir-se- em violncia para paciente e famlia e, a nosso ver, irresponsabilidade da equipe. Alm disso, as questes burocrticas que se apresentam devem ser antecipadamente solucionadas: a famlia deve ter informaes precisas sobre o que fazer logo
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aps o bito, a quem recorrer para a obteno da declarao de bito e os procedimentos de praxe (prpria equipe, mdico da famlia, ou, na impossibilidade desses, comunicar delegacia mais prxima do bairro), servios funerrios disponveis na regio, documentos exigidos e todas as demais questes burocrticas que nem sempre so explicadas e que trazem tantos transtornos quando no encaminhadas da forma adequada. Sugere-se que o assistente social atuante na equipe elabore uma cartilha de orientaes com as informaes necessrias a ser distribuda na reunio de famlia ou em intervenes prximas ao falecimento do paciente. Nessa cartilha importante constar as informaes apresentadas no Quadro.
Quadro - Sugesto de informaes que devem constar na cartilha de orientaes sobre o bito Observaes O atestado de bito deve ser fornecido pelo mdico que Cdula de identidade vinha prestando assistncia ao (RG), CPF, certido de paciente, desde que no haja nascimento ou casamento e suspeita de morte violenta comprovante de residncia ou inesperada(5). No caso (para que o endereo seja de impossibilidade, outras obtido de forma precisa) alternativas devem ser criadas conjuntamente entre equipe e famlia Alm dos documentos acima acrescidos do atestado de bito, carto do INSS (aposentadoria ou penso) e documentos comprobatrios de posse de tmulo (se houver) Lembrar que o familiar que ir providenciar a documentao e a compra do servio para o sepultamento tambm deve estar de posse de sua documentao pessoal com foto (cdula de identidade)
Documentos do paciente a serem apresentados na ocorrncia do bito para a obteno do atestado de bito
Documentos a serem apresentados no servio funerrio
Servio funerrio
Atentar para o fato de que nem todas as agncias atendem 24 horas e Endereos e telefones das acrescentar informaes de agncias funerrias da como realizar o sepultamento regio ou do municpio com gratuito para os casos em horrio de funcionamento que haja essa necessidade, lembrando-se sempre de que tal prerrogativa um direito garantido por lei
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; INSS: Instituto Nacional do Seguro Social. 287
Representaes e significado da morte

Diante do exposto cabe aos prossionais entender e respeitar o signicado da morte para paciente e famlia: questes religiosas devem ser sempre abordadas, e crenas, que em uma anlise supercial parecem sem sentido, consideradas pela equipe na avaliao sobre o local onde ocorrer o bito. Por exemplo: resguardados os devidos cuidados e preparos, indica-se o domiclio como local mais indicado para o bito nas situaes em que a religio professada pelo paciente regulamenta que somente um membro designado pelo grupo religioso poder tocar no corpo aps o falecimento. J nos casos em que se espera que no haja a ocorrncia de autpsia para preservao do corpo e, tanto a equipe quanto a famlia no conseguiro garantir o fornecimento do atestado de bito, o mais indicado que o paciente falea durante uma internao programada, em que a equipe tenha cincia do caso e possa auxiliar adequadamente nesses momentos nais. Nas situaes em que, apesar de todo o trabalho realizado pela equipe, o ncleo familiar no consegue perceber a morte daquele indivduo como uma ocorrncia natural, mas a vivencia como uma situao extremamente traumtica, no h por que incentivar o bito no domiclio, mesmo que seja esse o desejo do paciente. Deve-se abordar tal assunto demonstrando o quanto essa ocorrncia pode ser traumtica para esses familiares e o quanto isso pode representar um processo de luto complicado para os que ficam. H que se respeitar a autonomia do paciente, mas essa autonomia sempre relativa e partilhada quando se vive em famlia e principalmente quando se vive uma situao de dependncia de outrem, como nos casos de doenas em fase final de cuidados. Deve existir um cuidado especial por parte da equipe nas situaes em que h envolvimento de crianas, e caso seja um dos pais que est sob Cuidados Paliativos. um direito de o indivduo deixar ou recusar a participao de seus filhos em seu processo de morte. Muitos adultos ainda optam por seus filhos pequenos no estarem prximos quando ocorrer o bito, no com o intuito de negar a morte, mas de no for-los a presenciar esse desenlace. Essa participao nunca deve ser motivo de insistncia da equipe com a justificativa de que necessria a naturalizao da morte: paciente e famlia so autnomos para decidir o que querem para si e para seus filhos e devem ter o direito de, at o final, definir qual a imagem que querem que seus filhos mantenham de si prprios.
Concluso
Com as informaes e orientaes apresentadas necessrio que o assistente social tenha disponibilidade de oferecer sempre apoio e escuta. Tempo disponvel e espaos adequado, fsico e emocional, devem fazer parte da rotina desse profissional que atende em Cuidados Paliativos. Em algumas ocasies s necessrio estarmos junto da famlia, ouvir, entender e esperar, no h mais o que ser dito, quando tudo j foi explicado, no h mais o que cobrar quando tudo j est sendo feito. E essa a abordagem mais difcil: a necessidade que temos de nos mostrar ativos, em intervenes e atividade constantes, faz-nos esquecer de que s vezes s necessrio estarmos presentes, e o no fazer j , por si s, uma ao.
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Referncias
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As ltimas 48 horas de vida

ARIEL DE FREITaS QUINTO AMRIcO
Como morrer? a gente entra em coma? Di?... ...como so as ltimas horas?
Introduo
Muitas questes envolvem os ltimos momentos de vida. As incertezas so a absoluta verdade dos momentos que cercam a morte. Detalhes pequenos so questionados, ora devido ao humano desejo de controle, ora por questes espirituais, ora por questes desconhecidas da nossa conscincia. Ter controle da situao reduz a possibilidade de variao, o medo e a ansiedade. Questes pessoais antigas so redimensionadas e podem se dissolver pela proximidade do m esperado. As ltimas horas costumam ser inundadas de tristeza, melancolia e saudade. Desejos de paz, boa partida e boa hora. Assim como o nascimento, o momento da morte nico e sozinho. Cuidadores e familiares o descrevem de forma sucinta como um momento de muito sofrimento, mesmo quando os sintomas esto bem controlados. A conceituao precisa do incio das ltimas horas no exata na literatura. Entretanto, essa denio transcende a necessidade real, que a identicao desse momento cercado de sintomas exacerbados e que exige alterao do planejamento de tratamento e cuidado contnuo. As ltimas horas do paciente em fase nal de vida so a continuidade da evoluo progressiva de sinais e sintomas. Entretanto, devemos estar preparados para o aparecimento de novas causas de sofrimento, tanto para o paciente quanto para a sua famlia. O uso de recursos teraputicos de forma ftil ou obstinada (repetio de exames, uso de respiradores, infuso de medicamentos vasoativos e outros procedimentos essenciais manuteno de funes vitais) deve ser evitado, pois seus efeitos so nocivos e os benefcios so menores. Submete as pessoas a mais dor e sofrimento do que sua prpria doena lhe provocaria. Isso acontece nos ambientes em que no se aceita a morte como evento natural e esperado, ou onde os prossionais tm medo de infundada responsabilizao civil ou criminal(2). O uso desmedido desses recursos pode resultar num nmero crescente de pessoas completamente dependentes do suporte hospitalar de ltima gerao, sem possibilidade de contato com sua famlia e sem individualidade, como em situaes de internao em centros de terapia intensiva. A morte no deve ser antecipada nem adiada(12). Esses fatos vitimam qualquer sistema de sade, com custos elevados e sofrimento da equipe. Esta, ao nal de tudo, experimenta grande frustrao por no poder alcanar o objetivo que lhe parece nico: o da imortalidade.
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Cuidados Paliativos das ltimas horas

Compreendem o conjunto de condutas e cuidados com o paciente que se encontra em rpido declnio funcional, por causa irreversvel, nos seus momentos nais. O objetivo que devemos ter nessa fase promover o controle dos sintomas de forma completa, prevenir os agravos das ltimas horas de vida, suavizar a agonia nal, alm de evitar tratamentos que possam ser considerados fteis nessa fase. Devem-se evitar investigaes clnicas e procedimentos que no se prestem exclusivamente a melhor compreenso e manejo dos sintomas. Reconhecer o processo de morte uma das tarefas mais difceis no campo da medicina. perceber que, a partir de um determinado momento da evoluo de um doente, as disfunes so irreversveis e todo tratamento que tenta o prolongamento da vida implica prolongamento do sofrimento. As atitudes recomendadas so preservar a vida, sem tornar o tratamento mais sofrido que a prpria doena, e atender prioritariamente s necessidades do doente em termos de alvio de sintomas(12). O quadro clnico do doente (Quadro 1) deve ser reavaliado, se possvel duas ou mais vezes ao dia. Novas decises devem ser consideradas sempre que necessrio. Nas ltimas horas, o paciente se torna progressivamente mais ausente da vida. No consegue mais se comunicar, alimentar-se ou movimentar-se. At mesmo a expresso facial, muitas vezes sugestiva de dor ou sofrimento, torna-se difcil de ser interpretada. Os familiares percebem a gravidade e irreversibilidade do quadro. Quando esse momento calmo, tanto pelos cuidados ao paciente, quanto pela resposta do mesmo aos tratamentos, a espiritualidade da famlia pode transformar o momento de partida. Ento, a morte acontece com serenidade. Quadro 1 Quadro clnico das ltimas horas Fase nal (ltimas 48 horas) Anorexia e nenhuma ingesto de lquidos Imobilidade Alterao cognitiva e sonolncia e/ou delirium Mioclnus Dor Colapso perifrico, falncias funcionais Ronco nal Internar OU tratar em casa (com consentimento)
BITO
Principais sinais, sintomas e tratamento das ltimas horas da vida

Quando todos os sintomas que sero apresentados se exacerbam e comea a emergir quadro de morte prxima e irreversvel, a sobrevida mdia do doente de horas a dias.
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Esse quadro chamado de ltimas 48 horas, processo ativo de morte, agonia terminal, ou simplesmente agonia(2). Os sintomas mais indicativos dessa fase e sua conduta so descritos a seguir.
Anorexia
Nas ltimas 48 horas, as atividades metablicas esto diminudas, ocasionando uma anorexia siolgica. O doente pode no ter nenhuma ingesta de alimentos, e a aceitao de lquidos se torna progressivamente mais difcil. Forar a alimentao por meio do uso de sondas enterais pode ser considerado um procedimento iatrognico, na medida em que provoca desconforto fsico, tanto pela presena da sonda em si como por novos sintomas que podem surgir, como nuseas, vmitos, risco elevado de aspirao brnquica, sensao de plenitude e desconforto abdominal. A falta completa de aceitao de lquidos nas ltimas horas bem tolerada pelo paciente.
CONDUTa
A hidratao articial nessa fase deve ser cuidadosa para evitar acmulos e edemas desnecessrios, assim como quadros de congesto pulmonar e desconforto respiratrio. A via subcutnea (SC) pode ser a melhor escolha, principalmente em ambiente domiciliar. Suporta um volume de at 1.500 ml dirios de solues isotnicas num mesmo ponto de infuso(4). Hidratar os lbios com gaze molhada ou cubos de gelo pode ser confortante(1).
Imobilidade
Caracterstica muito comum aos doentes em nal de vida. O doente no consegue mais se movimentar. Contudo, deve-se moviment-lo cuidadosamente a m de evitar desconfortos.
CONDUTa
A equipe e os cuidadores domiciliares devem ser muito bem treinados para realizao da movimentao passiva do doente e auxlio ativo nas transferncias, as quais devem ser evitadas por serem muito desconfortveis e dolorosas nessa fase. Familiares devem ser orientados quanto limitao desse momento. Insistncias e tentativas desnecessrias devem ser evitadas. Ordens explcitas sobre preveno de lceras de presso, mobilizao, cuidados com pele e mucosas, mobilizao passiva no devem faltar s prescries. Familiares devem ser estimulados a tocar no paciente como forma de expressar carinho, conversar ainda que o mesmo no esboce respostas, e evitar conversas desagradveis no ambiente. Deve-se manter o quarto o mais calmo possvel, estendendo-se tambm s atitudes de todos os membros da equipe de sade. Todas as alteraes de condutas, intercorrncias e impresses do caso devem ser anotadas no pronturio.
Sonolncia
No nal, o doente dorme praticamente todo o tempo, embora continue sendo despertvel em alguns raros momentos. Pode se comunicar precariamente, abre os olhos com muita diculdade e momentaneamente, retornando ao sono a seguir.
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CONDUTa
Esse sintoma esperado nas ltimas horas e no justica reduo ou suspenso das doses de sedativos. Entretanto, a avaliao dos medicamentos deve ser considerada se a sonolncia surgir concomitante ao incio do uso dos medicamentos.
Alteraes da cognio
Sintoma frequente na maioria dos pacientes, variando em intensidade. Nessa fase, a memria e o raciocnio se deterioram. As respostas so demoradas e, por vezes, inadequadas ou inexistentes. Em alguns momentos, podem surgir vises, alucinaes e experincias sensoriais diferentes. O doente fala com pessoas que no vemos, comunica-se com parentes mortos h muito tempo, sinais que podem ser avaliados do ponto de vista mstico por familiares. Seu olhar se torna xo e muito profundo. Nas ltimas horas, podem surgir quadro de delirium e agitao motora, ou simplesmente um rebaixamento progressivo do nvel da conscincia, caracterizando um semicoma e coma que antecedem a morte. O delirium terminal, frequente em 80% dos pacientes com cncer avanado na ltima semana, sinal de deteriorao funcional signicativa e indica a proximidade da morte. O delirium da fase nal pode estar relacionado com vrios fatores como hipxia, variaes txico-metablicas como uremia, encefalopatia heptica, infeces, desidratao, acmulo de medicamentos como os opioides, anticolinrgicos e diazepnicos(3).
CONDUTa
Alteraes da cognio e pequenas alucinaes devem ser toleradas. Intervenes medicamentosas so recomendadas quando o delirium se torna agitado e representa ameaa ao conforto e segurana do doente. So elas: instituir uma hidratao de at 1.000 ml/dia pode prevenir a instalao do quadro. Pode-se optar em faz-la no perodo noturno; reavaliar e ajustar dose dos opioides, em torno de 20% a 30% abaixo da dose anterior, nos casos de oligria/anria, dando preferncia s infuses contnuas ou opioides de curta ao; utilizar medicamentos que devem ser ajustados de acordo com a necessidade. Neurolpticos em baixas doses so sucientes para controlar o delirium(4) na maioria dos casos, podendo a dose ser ajustada de acordo com a demanda individual (Quadro 2). Os medicamentos podem ser usados por via parenteral contnua, controlada por bomba de infuso, isoladamente ou associados a outros frmacos. As constantes reavaliaes possibilitaro a titulao das doses adequadas. Quadro 2 Neurolpticos mais usados(1, 3) Medicao Haloperidol Forma de administrao 1 mg via oral/subcutnea a cada 6 ou 8 horas 2 mg subcutnea Clorpromazina 12,5 mg a cada 12 horas
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Consideraes
Em caso de urgncia
Associar medicamentos. A conjugao de delirium mais agitao pode requerer a associao de um ansioltico de curta ao em pequenas doses ou infuso contnua. O medicamento mais usado o midazolam, por infuso contnua de 0,5 at 6 mg/hora ou SC em bolo de 2,5 a 5 mg, inicialmente(3, 6).
Mioclnus
Os abalos musculares involuntrios so frequentes e indicativos de neurotoxicidade. Podem ser secundrios a medicamentos, distrbios metablicos (uremia), hipxia, desidratao ou por edema do sistema nervoso central (SNC), no caso de tumores e metstases centrais. So precursores de convulses e devem ser controlados o mais rpido possvel. No domiclio, o cuidador deve ser minuciosamente orientado para reconhecer o sintoma e comunicar-se rapidamente com a equipe assistente(1, 6).
CONDUTa
Nessas condies, a preveno fundamental e so utilizados anticonvulsivantes, como apresentado no Quadro 3. Quadro 3 Medicao Midazolam Clonazepam Fenitona Forma de administrao A partir de 1 mg/hora 5 a 7,5 mg bolo SC ou EV 300 mg/dia EV Consideraes Infuso contnua No momento da crise Se j em uso anteriormente
1 a 3 mg VO (gotas) 2 ou 3x/dia Dose teto/dia: 20 mg
SC: subcutnea; EV: endovenosa; VO: via oral.
Exacerbao da dor e da dispneia

Sintomas que estavam sendo razoavelmente controlados podem se exacerbar nos ltimos dias de vida e tornarem-se refratrios teraputica habitual. O tratamento de sintomas, como dor e dispneia, deve ser mantido at o nal da vida, mesmo quando se instala um coma e no se conhece mais a dimenso do sintoma. A dor um sintoma preponderante entre pacientes em Cuidados Paliativos, mas dicilmente surge nessa ltima fase se j no existisse previamente. A suspenso abrupta de sedativos e opioides pode levar abstinncia fsica e provocar desconforto desnecessrio ao doente. Entretanto, a suspenso de frmacos coadjuvantes, como antidepressivos, pode ser necessria a m de evitar efeitos adversos exacerbados e diculdade de controle dos efeitos colaterais(6).
CONDUTa
Para o controle da dispneia, afastadas as possveis causas reversveis como derrames pleurais, infeces respiratrias ou desconforto causado por ascite, por exemplo, o medicamento de escolha a morna em baixas doses, associada ou no a benzodiazepnicos, como o midazolam, ambos em infuso contnua e parenteral. A dose inicial da morna
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para alvio da dispneia em doentes em nal de vida de 10 mg/24 horas. No caso do midazolam, pode-se iniciar com infuso de 0,5 mg/hora a 1 mg/hora. Quanto aos broncodilatadores, s devem ser indicados nos casos de comprovado broncoespasmo. Os corticoides, como hidrocortizona 300 a 500 mg IV, podem ser usados no broncoespasmo e tambm nas condies em que seu uso como anti-inamatrio pode ajudar a reduzir um edema peritumoral que provoca dispneia, como nas linfangites pulmonares, compresses de veia cava superior, compresses de traqueia por tumores extrnsecos(4, 8). A eccia dos corticoides varivel, e seu emprego deve ser seguido por avaliao contnua e descontinuado, se inecaz(6). O excesso de secreo brnquica pode ser aliviado pelo uso de anticolinrgicos, como indicado a seguir na conduta para ronco. Para controle do quadro lgico, os analgsicos usados anteriormente devem ser mantidos em doses equipotentes, procedendo-se aos ajustes necessrios para a via de administrao escolhida. A via endovenosa (EV) s deve ser utilizada para as infuses contnuas. A via SC, porm, pode ser usada para infuso contnua ou intermitente de opioides. O controle do quadro lgico pode ser mantido por meio de opioides. O mais usado a morna, que permite ampla utilizao devido ao fato de colaborar para o controle de outros sintomas (dispneia, fadiga e tosse), alm da facilidade de administrao por vrias vias e ausncia de dose teto(3). O uso do fentanil transdrmico tambm deve ser considerado em relao facilidade de administrao e sua potncia.
Colapso perifrico
As perdas de funo orgnica que se desencadeiam nesse processo levam ao colapso perifrico, caracterizado por palidez cutnea, extremidades frias, pele marmrea e cianose perifrica. So comuns as alteraes de padro respiratrio, com irregularidades no ritmo e perodos cada vez mais prolongados de apneia.
CONDUTa
As vias de administrao de medicamentos necessitam ser reavaliadas e adaptadas a cada caso. Os acessos venosos perifricos tornam-se difceis, e as repetidas tentativas de puno podem ser bastante dolorosas. Acessos venosos centrais no devem ser instalados nessa fase pelo alto risco que representam e por no se encontrar justicativa diante do quadro clnico instalado. de grande valor nessa fase o manejo adequado da hipodermclise(7), ou acesso subcutneo. Por meio da instalao de um pequeno scalp do tipo butery, de calibre 25 ou 27 no tecido celular subcutneo, preferencialmente abdominal, pode-se proceder hidratao do doente e administrar frmacos diversos. A maioria dos medicamentos essenciais ao controle de sintomas nessa fase pode ser administrada por via SC com boa efetividade e sem efeitos colaterais indesejveis (Quadro 4).
Ronco
evento comum maioria dos doentes e caracteriza-se por uma respirao ruidosa, plena de secrees. Tem como causa a incapacidade de deglutir saliva e outras
295
secrees. um dos sintomas que mais incomodam os acompanhantes e a famlia, provocando sensao de sofrimento.
CONDUTa
O ronco deve ser prevenido ou minimizado. O emprego de anticolinrgicos em doses generosas como a hioscina 10 a 20 mg a cada 4 ou 6 horas suciente para atenuar o sintoma. Devem ser evitadas as repetidas aspiraes de vias areas, pelo desconforto que causam ao doente. Na escolha de outros medicamentos nessa fase, considerar aqueles de maior efeito anticolinrgico. Por exemplo: na hora de optar por um neurolptico, a clorpromazina mais eciente para diminuir secrees que o haloperidol e pode ser melhor indicada nas ltimas horas de vida.
Momento da morte
As ltimas incurses respiratrias podem ser longas e suspirosas ou muito superciais e pausadas. A cessao da respirao normalmente precede a parada dos batimentos cardacos. Aps a morte, ocorre o relaxamento da expresso facial.
CONDUTa
O apoio e algum preparo espiritual tornam-se essenciais nesse momento. No devem ser confundidos com os rituais religiosos. A religio do doente deve ser sempre respeitada e jamais o doente pode ser pressionado no nal da vida a aceitar qualquer tipo de preceito religioso novo. Devem-se evitar atribuies de possveis culpas, temores divinos ou qualquer outra situao que possa induzir medo no paciente(9). A assistncia espiritual deve ser essencialmente amorosa, livre, simples como um toque ou olhar. Escutar mais importante que se fazer ouvir; transmitir ao outro a presena de um acolhimento constante e sincero essencial.
Consideraes
Nas ltimas horas, caracteriza-se uma agonia nal. Todos os sintomas devem ser minuciosamente tratados e antevistos sempre que possvel. A preveno a melhor medida. Alm da teraputica especca, medidas de conforto, bem como de apoios espiritual e familiar, so fundamentais nessa fase. A teraputica dirigida a pacientes em nal de vida tem que seguir a lgica da racionalidade teraputica de forma muito cuidadosa. A maioria dos medicamentos usados para o tratamento de doenas crnicas como hipertenso e diabetes podem ser suspensos quando o paciente entra em perl de ltimas 48 horas, para evitar interaes medicamentosas indesejveis. Os sintomas desconfortveis so prioridades absolutas e, muitas vezes, a teraputica se dirige exclusivamente a eles(11). O uso de prolticos contra tromboses, antidepressivos, diurticos, protetores gstricos (a menos que se esteja em corticoterapia) tambm no se justicam nessa fase. importante que o paciente se sinta acolhido em seu ambiente, com presena contnua de algum querido ao seu lado, suficientemente capaz de cuidar de deta296
lhes do conforto e, ao mesmo tempo, permitir partida serena e digna. O ambiente do quarto deve ser individualizado, arejado e agradvel, respeitando alguns hbitos do doente e de sua famlia. Luzes fortes, conversas indesejveis e desrespeitosas devem ser evitadas. Em ambiente domiciliar, pode ser importante que a famlia esteja orientada e tenha disposio pelo menos uma dose de medicamentos, como haloperidol, morna ou midazolam.
Quadro 4 Drogas que podem ser usadas por via subcutnea Grupo farmacolgico Medicamentos Soluo glicosada a 5% Hidratantes Soluo glicosada 5% com eletrlitos Soluo siolgica a 0,9%, Soluo de Ringer Tramadol Analgsicos opiodes Sulfato de morna Metadona Metoclopramida Antiemticos Anticolinrgicos Esteroides Diurtico Antitrmicos Protetores gstricos Anti-inamatrios Neurolpticos Ondansetron Dimenidrinato Hioscina Dexametasona (uso isolado devido ao risco de precipitao) Furosemida Dipirona (uso isolado) Ranitidina Omeprazol (administrao lenta e diluda) Diclofenaco (uso diludo) Ketorolaco Haloperidol Clorpromazina (uso diludo) Midazolam Sedativos
Fonte: Maciel, (2006). 297
Clonazepam Fenobarbital (uso isolado)
Concluso
Os cuidados dirigidos aos ltimos momentos de vida requerem trabalho em equipe de forma sincronizada e detalhada, respeitando a racionalidade teraputica e as singularidades de cada paciente e sua famlia. Medo, tristeza, saudade e angstia de familiares e membros da equipe no devem ser desconsiderados ou tratados apenas com medicamentos. A deciso sobre o local da morte, seja em hospital ou em domiclio, deve ser feita em conjunto com a famlia, previamente discutida com a equipe e consideradas as condies e recursos de apoio, como estrutura domiciliar, familiar e do cuidador. O auxlio de um assistente espiritual pode ser importante para o conforto da famlia, respeitando os preceitos religiosos, as crenas e a histria de vida do doente. Ainda que vrias questes sobre o processo de morte sejam desconhecidas, muitos sintomas desconfortveis podem ser controlados com carinho, interesse e tcnicas mdico-cientcas. Cabe a ns perceber o doente como pessoa humana diante da sua maior limitao: o m da vida. Esse confronto pelo qual todos ns passaremos requer humanidade, carinho e amor. Tambm exige de ns, prossionais em Cuidados Paliativos, o mximo possvel de conhecimento acerca desse momento e a legtima habilidade de torn-lo mais sereno.
fundamental que o paciente se sinta seguro e acolhido em seu ambiente, com a presena contnua de algum querido a seu lado. Algum amoroso o suciente para cuidar dos detalhes do seu conforto e, ao mesmo tempo, ter o desapego de permitir uma partida serena e digna. Maria Goretti S. Maciel
Referncias
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Suporte a paciente e famlia na fase final da doena

IVONE BIaNcHINI DE OLIVEIRa
Paralelamente a toda a angstia gerada pela incerteza e por outros sentimentos que existem quando se tem um familiar gravemente enfermo, com uma doena irreversvel e em fase nal, h outras questes que tambm trazem preocupaes. So demandas de ordem prtica que exigem providncias, orientaes e encaminhamentos, a m de contribuir para a organizao da famlia frente difcil situao que se avizinha. Faz parte tambm desse trabalho a preocupao com proviso de recursos nanceiros que deem conta de suprir as necessidades do paciente nessa fase e garantir futuramente a manuteno de seus familiares. Na prtica diria, o prossional precisa ter discernimento para decidir o melhor momento de tomar providncias e tambm percepo de que algumas propostas evidenciam, s vezes contundentemente, a fase em que o paciente se encontra. Isso pode ser muito problemtico nos casos em que a famlia no est preparada para a ocorrncia da morte, muitas vezes voltando-se contra a equipe que assiste o paciente. Se no houver habilidade para conduo, ou seja, percepo de que se deve tratar de cada assunto a seu tempo, as medidas que poderiam ser de grande auxlio e benefcio podero trazer mais transtornos. Um exemplo disso a possibilidade de propiciar a quebra da conana, truncando a relao entre prossionais, paciente e familiares. Evidentemente, a percepo desse tempo que nortear as aes s pode ocorrer quando h participao efetiva dos prossionais envolvidos, agindo conjuntamente e sinalizando o momento adequado para cada abordagem. Optou-se por dividir o foco da ateno em dois momentos para melhor organizar aes e intervenes. A identicao desses momentos depende do estgio de evoluo da doena.
Primeiro momento: regularizao de documentos, afastamento do trabalho e benefcios

O primeiro momento quando o paciente tem o seu quadro agravado e necessita afastar-se do trabalho (esteja ele parcialmente dependente de cuidados e/ou sem perspectiva de recuperao). A reorganizao da famlia vai requerer um aporte nanceiro para o enfrentamento, pois, alm de cuidados, sero necessrios aquisio de medicamentos, material para curativos ou fraldas; dieta ou suplemento industrializado para alimentao e contratao de uma pessoa para auxiliar nos cuidados. H, s vezes, necessidade de adquirir ou alugar cama hospitalar, cadeira de rodas e de banho, aparelho para inalao, aspirador e outros equipamentos, a m de propiciar mais conforto ao paciente.
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Dependendo da evoluo da doena, esse perodo pode ser curto, mas nem por isso menos dispendioso, da a necessidade imprescindvel de orientaes que permitam famlia lanar mo de todas as alternativas possveis para amenizar essas preocupaes.
Documentao e regularizao de estado civil

importante orientar paciente e famlia quanto necessidade de a documentao pessoal do paciente estar corretamente regularizada. Caso haja alguma pendncia quanto exatido de dados ou divergncia entre documentos, deve-se providenciar a reticao. Isso evita futuros problemas com a concesso de benefcios, inventrio etc. Deve-se atentar para a mudana do estado civil na documentao, pois comum casar-se e no providenciar essa alterao, assim como se separar e no averbar os termos do divrcio na certido de casamento, inclusive com a determinao de penso alimentcia. importante tambm regularizao de estado civil, celebrao de casamento ou declarao de unio estvel em cartrio. Para a comprovao da condio de companheira, por exemplo, a previdncia exige trs provas plenas. necessria a orientao sobre a existncia dessas provas e sobre como reunir os documentos comprobatrios referentes convivncia sob o mesmo teto: conta bancria conjunta, benecirio em seguro de vida ou seguro sade, bens adquiridos conjuntamente, comprovante de residncia no mesmo endereo, lhos em comum e declarao rmada em cartrio ou pelo prprio paciente a respeito da vida em comum. O reconhecimento de lhos poder ser feito por escritura pblica ou escrito particular a ser arquivado em cartrio, conforme dispe o Cdigo Civil(4) em seu art. 1.609, lembrando sempre da importncia dessas providncias para a proteo da famlia. Portanto, casar-se quando possvel ou registrar em cartrio a declarao de unio estvel recomendvel para se evitar transtornos futuros, assim como o reconhecimento dos lhos, para no deix-los em desamparo. Em alguns casos, demora-se tanto para tomar essas providncias que, com o agravamento do estado do paciente, isso j no possvel, quer pelo tempo exguo ou pela impossibilidade de o paciente manifestar sua vontade.
Documentao de representao civil

Prevendo-se diculdades futuras, o paciente pode nomear entre os familiares um que o represente. Para isso necessria procurao para ns denidos ou no. Caso o paciente j no tenha mais condio, em funo de comprometimentos cognitivos, poder ser interditado, nomeando-se um curador. Isso visa evitar transtornos com, por exemplo, recebimento do benefcio previdencirio e permite movimentar a conta bancria, evitando-se diculdades com a prpria manuteno dos cuidados e o sustento da famlia. Lembramos que a realizao de procurao um procedimento simples, pois requer somente que a pessoa manifeste a sua vontade, podendo ir ao cartrio ou o tabelio ir at sua casa ou ao hospital para lavrar o documento. Outro procedimento possvel a curatela, que exige tempo um pouco maior e feito no judicirio, com a assessoria de um advogado. Para lhos menores de pacientes vivos ou solteiros, j com a ausncia de um dos pais, recomendvel pensar em quem ser o
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responsvel por eles quando o paciente falecer. Se for possvel, o paciente poder manifestar essa vontade para facilitar o processo de tutela. Abrir uma conta conjunta bancria com um familiar, normalmente o cnjuge, quando o paciente est lcido uma forma rpida de facilitar a movimentao bancria, garantindo a manuteno da famlia.
Documentao e regularizao de bens

tambm de grande importncia que se regularizem imveis com escrituras no registradas em cartrio, prestaes vencidas de nanciamento, condomnios atrasados etc. No caso do nanciamento da casa prpria, so de suma importncia regularizao do imvel, assim como documentao pessoal do muturio e seus dependentes, pois, na aposentadoria por invalidez ou no caso de falecimento, quita-se a dvida do nanciamento. Contudo, necessrio que a situao dos herdeiros esteja regular. Quando h inteno de deixar testamento ou doaes, necessria agilidade nessas providncias para tornar a vida da famlia um pouco mais fcil aps o falecimento.
Documentao de seguro
Familiares normalmente no tocam em assuntos que possam parecer ao paciente que eles preveem seu falecimento. Assim, por se tratar de um assunto complicado para a famlia, deixa-se de vericar quais so os benecirios constantes em aplices de seguro. mais comum, principalmente, em seguro feito h muito tempo, quando o paciente era ainda solteiro e tinha os pais como benecirios, que por ocasio do casamento e nascimento dos lhos tenha deixado de fazer a alterao da aplice na seguradora. Para essa abordagem, recomendvel que se perceba o momento oportuno e se eleja a pessoa da famlia com maior habilidade para conduzir um assunto to delicado. Essa incumbncia pode ser tambm do assistente social que o atende, desde que as condies sejam propcias.
PIS/PASEP e FGTS(1, 7)
Uma vez regularizada a documentao, importante identicar quais alternativas iro viabilizar os recursos a que paciente e famlia tm direito. Se o paciente foi inscrito no PIS at 04 de outubro de1988, mesmo que no momento esteja desempregado, ele pode sacar a cota do Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico (PIS/PASEP), conforme dispem as Resolues nos 1, de 15/10/96 (neoplasia maligna), e 2, de 17/12/1992 (vrus da imunodecincia humana [HIV]). Quanto ao Fundo de Garantia do Tempo de Servio (FGTS), tratando-se de HIV, o saque tem como base a Lei n 7.670/88 e a neoplasia maligna, a Lei n 8.922/94, que permite levantar o total existente na conta vinculada, inclusive os saldos dos planos econmicos. importante lembrar que h possibilidade de saque do PIS e do FGTS pelo titular das contas (Quadros 1 e 2) caso um de seus familiares adoea e esteja nas condies anteriormente citadas.
Afastamento do trabalho
As orientaes quanto necessidade de justicar a ausncia no trabalho, por meio de relatrios mdicos e realizao de percia para embasar afastamento, so pontos comuns
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Quadro 1 Para efetuar o saque do PIS/PASEP necessrio estar munido de: Documentao pessoal do titular Comprovante de inscrio PIS/PASEP Carteira de trabalho Cdula de identidade (RG) CPF Documentao pessoal do dependente Cdula de identidade (RG) Certido de casamento ou nascimento Documentao mdica comprobatria Atestado mdico em papel timbrado contendo: - Diagnstico expresso da doena - CID* - Estgio clnico atual da doena - Meno Resoluo n 01/96 do Conselho Diretor do Fundo de Participao do PIS/PASEP - Carimbo que identique nome e nmero do CRM do mdico
*Mencionar no relatrio mdico: Paciente encontra-se sintomtico para a doena classicada na CID. PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico; RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; CID: Classicao Internacional de Doenas; CRM: Conselho Regional de Medicina.
Quadro 2 Para efetuar o saque do FGTS necessrio estar munido de: Documentao pessoal do titular Carteira de trabalho (original e fotocpia) Comprovante de inscrio PIS/PASEP Cdula de identidade (RG) CPF Documentao pessoal do dependente Cdula de identidade (RG) Certido de casamento ou nascimento Documentao mdica comprobatria Atestado mdico em papel timbrado contendo: - Diagnstico expresso da doena - CID* - Meno Lei n 8.922, de 25/07/94 -Estgio clnico atual da doena e do paciente - Carimbo legvel do mdico com o nmero do CRM
*Mencionar no relatrio mdico Paciente encontra-se sintomtico para a doena classicada no CID. FGTS: Fundo de Garantia do Tempo de Servio; PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico; RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; CID: Classicao Internacional de Doenas; CRM: Conselho Regional de Medicina. 302
independente de instituies ou empresas. Com relao concesso de benefcios, a normatizao, no caso das instituies pblicas, depende de cada estatuto. Os empregados de empresa, inclusive os domsticos e contribuintes individuais, so liados ao Regime Geral da Previdncia Social (RGPS). Neste texto, nos deteremos nas orientaes especcas para o afastamento do trabalho pela Previdncia Social(8).
Auxlio-doena
O paciente que contribui para a Previdncia Social, liado ao RGPS, estando incapaz para o trabalho por mais de 15 dias, tem direito de solicitar auxlio-doena aps 12 contribuies. Essa carncia(8) pode ser dispensada se o paciente for portador de alguma das seguintes doenas: - doena prossional; - esclerose mltipla; - neoplasia maligna; - tuberculose ativa; - hansenase; - distrbio mental; - cegueira; - paralisia irreversvel e incapacitante; - cardiopatia grave; - doena de Parkinson; - espondiloartrose anquilosante (artrose aguda nas vrtebras); - nefropatia grave; - doena de Paget (inamao deformante dos ossos) em estgio avanado; - AIDS; - contaminao por radiao (com base em concluso da medicina especializada); - hepatopatia grave. Dispensa-se a carncia, mas permanece a obrigatoriedade de estar vinculado previdncia. Poder ainda pedir benefcio o paciente que estiver em perodo de graa, ou seja, tempo durante o qual o segurado est sem contribuir, mas que mantm a qualidade de segurado por ter contribudo por menos de 10 anos, durante 12 meses, e para os que contriburam por mais de 10 anos, 24 meses. Em ambos os casos, acrescentam-se mais 12 meses ao perodo de graa, se houve o registro do desemprego no Ministrio do Trabalho. Esse registro normalmente se d pela solicitao do seguro-desemprego. O paciente pode estar h a algum tempo sem emprego, sem contribuio e com seu perodo de graa esgotado, porm, se a doena teve incio quando ele ainda se encontrava na condio de segurado, existe possibilidade de solicitar auxlio-doena retroativo. Evidentemente haver exigncias de documentao da poca, como relatrios mdicos, declarao de internao hospitalar, exames etc. Quando isso ocorre, o auxlio somente da data do incio da doena, o que possibilita a concesso do benefcio, porm sem retroao do pagamento.
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sempre bom reforar que o pedido do auxlio-doena deve ser feito dentro de 30 dias da data do afastamento. Se isso no ocorreu, o incio do auxlio-doena considerado a partir da data do protocolo. Da a importncia de o prossional ter esse conhecimento e reforar ao paciente ou a seus familiares sobre a necessidade de solicitar, a quem presta assistncia, relatrios tanto para os empregadores, visando ao abono dos primeiros 15 dias, como para a percia da Previdncia Social. Se h dvidas sobre a concesso do benefcio, deve-se procurar uma agncia do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS). No necessrio intermedirio e o prprio paciente ou familiar pode agendar a percia pelo telefone 135. importante ter em mos cdula de identidade, cadastro de pessoa fsica (CPF), PIS, carteira prossional, carns, comprovante de endereo e anotaes corretas do dia, local e horrio da percia. Quando do comparecimento percia, acrescentar aos documentos os relatrios mdicos, com validade por 30 dias, e os resultados de exames. Se o paciente estiver internado ou sem condies de comparecer agncia do INSS, pode-se solicitar percia hospitalar ou domiciliar; o auxlio-doena um benefcio temporrio(8), devendo o segurado submeter-se periodicamente percia e, em todas elas, comprovar doena e tratamento por meio de relatrios mdicos e exames.
Aposentadoria por invalidez

O auxlio-doena se converte em aposentadoria por invalidez quando a percia mdica da previdncia (8) conclui que a doena irreversvel, com incapacidade definitiva. Isso pode ser imediato, dependendo do estado do paciente, ou posterior a um perodo com o benefcio de auxlio-doena. Pode ainda ser constatado que o paciente tambm dependente para as atividades dirias, concedendo a aposentadoria j acrescida de 25% correspondente ao benefcio de assistncia permanente. Esse benefcio s cabe aos aposentados por invalidez e poder ser solicitado quando o paciente, que j se encontrava por algum tempo aposentado, tem seu estado de sade agravado, tornando-se dependente dos cuidados de terceiros. Solicita-se na agncia em que foi concedida a aposentadoria. A aposentadoria por invalidez permite o saque do PIS e do FGTS, caso no tenha ocorrido anteriormente, e a quitao do financiamento da casa prpria. Quanto a seguros pessoais, preciso verificar se a invalidez faz parte dos sinistros contemplados nas clusulas do contrato, inclusive o seguro em grupo de empresa.
Amparo assistencial: Lei Orgnica da Assistncia Social

Ao paciente que no possui fonte de renda e se encontra totalmente dependente, possvel solicitar o amparo assistencial(3), previsto na Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS) (Lei n 8.742/93), no valor de um salrio mnimo. Para obteno desse benefcio, a renda familiar per capita deve ser menor que 1/4 do salrio mnimo. O paciente dever passar por percia mdica, por isso a necessidade de se elaborar relatrio mdico atestando o estgio da doena e a condio de dependncia. Embora seja um benefcio assistencial, sua concesso feita pelo INSS, que conta com infraestrutura e rede bancria para viabiliz-lo. Assim, para solicitar informaes ou agendar percia, usa-se o mesmo nmero de telefone (135).
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Quadro 3 Documentao necessria para recebimento do amparo assistencial, quando invlido Cdula de identidade (RG) CPF Carteira de trabalho Comprovante de residncia Relatrio mdico Resultados de exames Requerimento de solicitao do benefcio* Declarao do requerente ou de seu representante*
*Fonte: www.previdncia.gov.br. RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica.
Este benefcio tambm cabe aos idosos maiores de 65 anos(6), em igual condio econmica, ou seja, renda per capita menor que 1/4 do salrio mnimo. importante lembrar que esse benefcio no se transforma em penso, sendo extinto com o falecimento do paciente.
Segundo momento: reorganizao familiar aps o bito

Em um segundo momento, aps o falecimento do paciente e depois de um perodo normalmente difcil, a famlia procura novamente se reorganizar, agora em um novo formato, revendo todos os aspectos, inclusive o nanceiro, pois a preocupao real passa a ser a manuteno da famlia. O conforto e a ateno dados aos familiares passa por essa compreenso e h de se achar uma forma de ajud-los efetivamente. Uma abordagem cuidadosa, respeitando o perodo de luto, mas no se excedendo nesse tempo, procura orientar sobre providncias a serem tomadas, principalmente aquelas nas quais os prazos se expiram: penso, inventrio, documentao do nanciamento da casa prpria e seguro de vida. preciso inventariar as fontes dos recursos possveis, identicando as alternativas que redundaro em renda, de forma a normalizar o mais breve possvel a rotina e o cotidiano da famlia.
Seguro de vida em grupo ou individual

Cabe s pessoas que o paciente designou como benecirias. Se entre elas houver menores, o valor do prmio que lhes cabe dever ser depositado em caderneta de poupana e s poder ser retirado com alvar judicial, sob assessoria de um advogado. O menor pode ser representado por um dos pais, um tutor natural ou, na falta desse, um tutor nomeado.
Penso por morte

o benefcio pago aos dependentes habilitados aps a morte do paciente, que mantinha sua qualidade de segurado como contribuinte da Previdncia Social(8) ou se encon305
trava em gozo de benefcio. Para sua solicitao no necessria carncia, mas se exige vinculao previdncia. Normalmente converso de benefcio que o paciente j estava recebendo. Os dependentes habilitados so aqueles considerados pela Previdncia Social: cnjuge, companheira(o) e lhos menores de 21 anos, no emancipados ou invlidos. Esses so chamados de preferenciais e tm sua dependncia econmica presumida. H, porm, exigncia de comprovao da condio de companheira(o), o que j foi mencionado anteriormente. Cabe aqui lembrar que a ex-esposa tem direito penso por morte, desde que conste o direito penso alimentcia na averbao da separao em certido de casamento. Em tal situao, a penso rateada entre a ex-esposa e a companheira, assim como lhos de outras unies, desde que menores ou invlidos. O prazo para ser requerida a penso de 30 dias, depois do qual o incio do benefcio passa a ser a partir da data do protocolo, por isso a importncia de agendar pelo telefone 135 da Previdncia Social o mais rpido possvel, sendo a forma mais simples de contato, inclusive para tirar dvidas. preciso comparecer no dia, na hora e no local onde dever ser entregue a documentao necessria para a concesso da penso. Os lhos menores sero representados por me ou pai, tutores naturais ou quem detiver guarda e tutela posteriormente(2). Quadro 4 Documentao necessria para recebimento de penso por morte (cpias e originais) Documento de identicao do segurado Ttulo de eleitor Certides de nascimento ou casamento Cdula de identidade (RG) CPF Carteira de trabalho ou outro documento que comprove a atividade Inscrio no PIS/PASEP Carns de recolhimento quando for contribuinte individual Certido de bito Comprovante de residncia
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico.
No caso de companheira, acrescentar as provas plenas exigidas pelo INSS (ver item sobre regularizao civil). Filhos invlidos devero submeter-se percia mdica. Na ausncia dos dependentes considerados preferenciais, outros que dependem economicamente do paciente, como pais, irmos menores ou invlidos, tero de provar essa dependncia quando da solicitao da penso. importante lembrar que o direito penso no prescreve, porm o pagamento no retroage, da reforar mais uma vez a importncia de se protocolar o benefcio o mais rpido possvel. A penso tem o mesmo valor da aposentadoria do segurado falecido; se o segurado ainda no estiver aposentado, calcula-se uma aposentadoria por invalidez com incio na data do bito;
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caso o vivo ou a viva volte a se casar, no perde o direito penso; caso o dependente j seja pensionista, poder optar pela penso de maior valor(5). Quadro 5 Documentao necessria dos dependentes para recebimento da penso por morte (cpias e originais) Cdula de identidade (RG) CPF Certido de casamento Certido de nascimento dos lhos menores ou invlidos Comprovante de residncia
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica.
A penso permite o saque de PIS e FGTS pelos dependentes por meio da certido de dependentes, que acompanha a carta de concesso da penso emitida pelo INSS. Permite tambm o recebimento de saldo de resciso do contrato de trabalho do falecido. Se houver dependentes menores, todas as importncias que a eles couberem so depositadas numa caderneta de poupana da Caixa Econmica Federal (CEF). Esses valores s podem ser liberados por meio de alvar judicial, com assessoria de advogado. Caso no haja dependentes com direito a penso, o INSS pode emitir uma certido de inexistncia de dependentes para fundamentar alvar judicial, que ir liberar as importncias para os familiares por ordem de sucesso.
Concluso
A Legislao ampla e no seria possvel coloc-la na ntegra, mesmo porque a inteno no substituir os prossionais que dela tm competncia, como os advogados, que devem sempre ser solicitados quando a situao exigir. A inteno, na verdade, contribuir para que o assunto seja conhecido, possibilitar que o prossional que atende ao paciente e famlia nessa condio reconhea quando e como encaminhar tais questes de forma adequada, evitando perda de tempo precioso para as resolues que dizem respeito manuteno da famlia.
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Aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religies

LUIS ALBERTO SapORETTI ALINI MaRIa ORaTHES PONTE SILVa
Importncia da abordagem religiosa e espiritual em Cuidados Paliativos

Muitas pessoas encontram em suas crenas religiosas a ajuda para entender sofrimento, signicao e incerteza de sua vida. As religies procuram, de algum modo, mitigar a agonia de nossa nitude e nosso sofrimento. Deus, segundo a formulao de vrias culturas, no apenas suaviza a dor da mortalidade por meio da vida eterna, como tambm alivia um isolamento temvel oferecendo Sua presena eterna e providenciando um projeto claro para que a vida seja signicativa. No h mais dvida quanto importncia dos aspectos religiosos e espirituais no cuidado dos pacientes, embora ainda haja muitos questionamentos a respeito de como acessar a dimenso espiritual do ser humano e quanto a em que consiste o bom cuidado espiritual(19, 34). Noventa e cinco por cento dos americanos creem em alguma fora superior(12, 21) e 93% gostariam que seus mdicos abordassem essas questes se cassem gravemente enfermos(6, 32). No Brasil, a maioria da populao apresenta crenas religioso-espirituais e as considera uma questo muito importante(4). Entre os idosos, a quase totalidade acredita em Deus e 95% consideram a religio importante(9). Estudos com pacientes internados demonstram que 77% gostariam que seus valores espirituais fossem considerados pelos seus mdicos e 48%, que seus mdicos rezassem com eles(15). Contraditoriamente, a maior parte dos pacientes disse que seus mdicos jamais abordaram o tema(15). Parece que o envolvimento religioso positivo e espiritual est associado a uma vida mais longa e saudvel(20) e a um sistema imunolgico mais ecaz(16). Outros estudos tambm demonstram que o estresse religioso negativo pode piorar o estado de sade(17). A ateno aos aspectos espirituais em Cuidados Paliativos tem tanta relevncia, que alguns autores ousam coloc-la como maior indicador de boa assistncia ao paciente no nal da vida(34). Diante do desao de cuidar do paciente no nal da vida de maneira to completa, devemos expandir nossa compreenso do ser humano para alm de sua dimenso biolgica. Na Figura podemos visualizar a representao esquemtica das dimenses do ser humano(29).Trata-se apenas de uma representao didtica das diferentes facetas do homem, uma vez que totalmente impossvel analisar uma sem a interferncia da outra. A dimenso fsica representa nossa biologia, nosso corpo e os sofrimentos com ele relacionados, como dor, dispneia, nuseas, vmitos, astenia, caquexia, confuso mental, depresso, ansiedade etc. Exponho aqui os distrbios mentais como diagnsticos mdicos que fazem grande interface com a prxima esfera, a psquica . Nessa esfera encontram309
se nossos medos, raivas, mgoas, alegrias e tristezas, os quais tm suas particularidades no paciente terminal. Nas esferas social e cultural esto nossa etnia, nacionalidade, religio, escolaridade, classe social e os sofrimentos peculiares de cada uma. Existem religies e etnias que lidam melhor com a morte, outras no. A famlia , como menor ncleo de subsistncia do paciente, relaciona-se com a questo nanceira e suas atribulaes. A esfera existencial engloba todas as outras, dando signicado e questionamentos a cada uma delas. Para cada um de ns, famlia, dinheiro, cultura, corpo, emoes e sentimentos so expresses de ns mesmos com maior ou menor importncia e diferentes signicados. Por m, a dimenso espiritual engloba a relao do indivduo com o transcendente , sendo necessrio diferenci-la das questes existenciais e religiosas. Alguns autores consideram a dimenso existencial sinnimo da espiritual, o que uma verdade apenas em parte. Todas as coisas que do signicado vida de uma pessoa (famlia, trabalho, religio etc.) podem apresentar clara relao com o transcendente (Deus, o metafsico, o sobrenatural ou o sagrado). A prosso pode ser, por exemplo, a manifestao desse sagrado na Terra. Chamamos essa dimenso entre o existencial e o transcendente de espiritual. A religio instituda, por exemplo, pertence s dimenses cultural e social e pode ser considerada espiritual se realmente relaciona o indivduo com o seu sagrado ou transcendente. Cada religio expressa o espiritual de um povo conforme suas caractersticas sociais e culturais.
Figura Dimenses do ser humano: fsica, psquica, familiar-nanceira, sociocultural, existencial, espiritual e transcendente. A dimenso espiritual relaciona o existencial com o transcendente, seja ele Deus, natureza, sobrenatural ou sagrado(30) 310
O sofrimento humano pode nascer em qualquer dessas dimenses e integrado pelos signicado e sentido a ele associados. O sofrimento espiritual se alicera na violao da essncia do eu, o que se caracteriza frequentemente pela perda de sentido e identidade, assim como do prazer de viver seguido ento pelo desejo de abreviar a vida(13, 19, 33). O sofrimento religioso se caracteriza pela dor moral conduzida pela quebra de dogmas e preceitos daquela religio(13). Embora alguns autores vejam a distino entre religiosidade e espiritualidade como desnecessria, a espiritualidade move-se para alm da cincia e da religio instituda. Ela considerada mais primordial, mais pura e mais diretamente relacionada com a alma em sua relao com o divino. J a religio uma forma secundria, dogmtica e frequentemente distorcida por foras socioeconmicas, culturais e polticas(32).
Como abordar as questes relativas a religiosidade e espiritualidade

Entre as diculdades para abordar a questo espiritual no nal da vida esto o prprio desconhecimento da equipe a respeito da sua espiritualidade/religiosidade e a ignorncia do paciente com relao sua nitude(25). Apesar de a maioria dos pacientes desejar saber a respeito da gravidade de seu prognstico, a maior parte dos mdicos no favorvel a faz-lo(17). Dados brasileiros demonstram que a maioria expressiva dos pacientes idosos (83%) gostaria de saber caso tivessem uma doena terminal e 77%, de participar das decises mdicas quando perto da morte(9). No possvel abordar as questes espirituais sem uma real percepo da morte. A morte a ltima crise a ser enfrentada e a ltima oportunidade para o crescimento espiritual, sendo seu grande desao manter ntegra a identidade da pessoa diante da possibilidade da desintegrao(13). Ao se avaliar a histria religiosa/espiritual, deve-se identicar sua importncia na vida do paciente e de sua famlia, assim como isso pode ser includo nos cuidados do paciente. Puchalski e Maugans sugerem uma abordagem inicial por meio das siglas FICA(25) e SPIRIT(18), como mostram os Quadros 1 e 2. Quadro 1 FICA (Puchalski) Faith (f) Importance (importncia) Community (comunidade) Address (abordagem) Voc se considera uma pessoa religiosa ou espiritualizada? Tem alguma f? Se no, o que d sentido sua vida? A f importante em sua vida? Quanto? Voc membro de alguma igreja ou comunidade espiritual? Como ns (equipe) podemos abordar e incluir essa questo no seu atendimento?
Na busca pelo alvio do sofrimento e pela morte digna e pacca, a equipe deve ter como objetivo, no domnio religioso, que o paciente esteja em paz com o Criador, receba o perdo Dele e os ritos adequados da sua tradio durante e aps a morte. Do ponto de
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vista espiritual devem-se buscar o sentimento de continuidade/transcendncia, a sntese de sabedoria e a percepo do legado espiritual. Entre os aspectos a serem levantados durante a anamnese religiosa/espiritual esto possveis conitos com o Criador, religiosos, familiares, pendncias com relao a ritos, sacramentos, obrigaes e promessas, perda do signicado maior da existncia. Quadro 2 SPIRIT (Maugans) Spiritual belief system (crena Qual sua religio? religiosa) Personal spirituality (espiritualidade pessoal) Integration within spiritual community (aliao a comunidades espirituais ou religiosas) Descreva as crenas e prticas de sua religio ou sistema espiritual que voc aceita ou no. Voc pertence a alguma igreja, algum templo ou outra forma de comunidade espiritual? Que importncia voc d a isso?
Quais so as prticas especcas de sua religio ou Ritualized practices and comunidade espiritual (ex.: meditao ou reza)? restrictions (rituais e restries) Quais os signicados e restries dessas prticas? Implications for medical care (implicaes mdicas) Qual desses aspectos espirituais/religiosos voc gostaria que eu estivesse atento?
Os ritos de passagem
So celebraes que marcam mudanas na condio do indivduo. As principais transies marcadas por esses ritos so nascimento, entrada na idade adulta, casamento e morte. Sempre que a fora de um ato maior em seu signicado simblico do que no seu resultado prtico, estamos falando de um gesto ritual. Os ritos constituem uma sequncia de gestos que visam estabelecer uma conexo entre as realidades relativa do mundo consciente e absoluta ou imaterial do inconsciente coletivo(3). O mundo moderno carente de rituais claros de passagem, o que frequentemente causa diculdade na identicao de um momento para outro da vida. Muitos rituais cumprem apenas uma funo social, o que no auxilia as pessoas a realmente transcenderem seu sofrimento. A tendncia hoje fazer tudo depressa, o mais indolor possvel, reduzindo-se a simbologia ao mnimo necessrio(7), ou melhor, ao mnimo suportvel.
Caractersticas gerais dos ritos morturios nas diferentes religies

Os ritos morturios se confundem com a prpria histria da humanidade. Cinco mil anos antes de nossa era, os homens neolticos j realizavam ritos fnebres e incineravam seus mortos. Todos os povos, cada um ao seu modo, e de acordo com sua cultura, ritualiza a morte e cr num tipo de existncia ps-morte. Embora nossas culturas
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sejam to diversas, podemos notar como tais ritos e vises do alm se assemelham de forma impressionante. Todas as culturas pretendem comunicar ao inconsciente uma mensagem. Assim, rito morturio pretende mostrar um caminho, uma realidade simblica, a qual o inconsciente reconhece e valida. Um ato que torna real o imaginrio e conduz ao transcendente. O rito tranquiliza, pois se situa fora do tempo. Os atos de preparar o corpo, banh-lo, ungi-lo e vesti-lo rearmam ao falecido sua condio de pessoa e prolongam sua permanncia com os que cam, retardando a separao. A viglia, as oraes e o fato de o morto dever estar sempre acompanhado garantem sua presena nesse mundo, assegurando sua identidade at a hora de sua partida para o alm(3). Chega a hora da partida, a natureza reclama o corpo. Ele deve ser entregue quele que o criou. Cada povo, segundo suas tradies, encontra um modo de entregar a matria natureza e o esprito, ao Criador. Alguns buscam o suave curso das guas: o corpo colocado em uma balsa ou liberto livre no mar para encontrar-se com o bero da vida, as guas do liquido amnitico. uma splica para que o esprito encontre seu novo caminho e renasa em outro local, outro ventre, aqui ou no imaterial. A balsa se afasta e com ela afasta-se a morte. Podemos retornar vida, o falecido j tem seu caminho no alm... Sob a terra, a grande estrutura que sustenta a vida, repousamos, enm, nosso ltimo sono. Buscamos a profundidade da me terra como crianas se enroscando em seu travesseiro. A terra nos acolhe, acolhe a todos. O corpo coberto, cada nova poro de terra afasta-nos da morte, esconde nossa fragilidade, apaga nossa mortalidade. A terra encobre o falecido como se nada tivesse ocorrido. Do p ao p, nada, apenas uma poro de p. Em breve novas vidas l surgiro na eterna transformao que a terra prope. O fogo, princpio transformador e destruidor por excelncia, liberta e purica, seja dos micrbios, seja dos fantasmas que assombram a vida. A fumaa ascende aos cus, o que imaterial retorna ao mundo dos espritos. O que denso permanece na terra, o p. A Deus o que de Deus, a Csar o que de Csar. Alm de garantir ao falecido seu caminho no plano imaterial, os ritos pretendem dar aos entes que cam o conforto e a possibilidade de vivenciar a morte numa dimenso transcendente.
Os ritos morturios nas diferentes religies

Cristianismo(11, 26)
Na viso do cristianismo, a morte o despertar para a vida eterna; a ressurreio que leva abertura da conscincia para se alcanar uma realidade mais ampla e innita. A morte considerada um momento de passagem, isto , a pessoa passa de uma vida nita para a vida eterna. Nessa viso preciso considerar o conceito da alma, que imortal. A morte apenas a separao do corpo fsico da alma. H uma aceitao do mistrio da morte para encontrar uma nova vida totalmente com Cristo. Os rituais de morte e luto no cristianismo tm similaridades, incluindo uno, velrio, enterro e oraes (cultos e missas). A f crist tem certas oraes, canes e rituais que
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so realizadas em volta da cama da pessoa que est morrendo. Para os cristos catlicos, os sacramentos so um sinal da presena de Deus. Normalmente a uno dos enfermos acontece aps a absolvio dos pecados. A uno se destina a dar aos doentes fora espiritual e consolo durante a enfermidade. Aps a morte, o corpo do cristo velado no cemitrio, em casa ou na igreja. Durante o velrio podem-se entoar cantos religiosos, fazer oraes e celebrar missa. Ao padre cabe efetuar a encomendao do corpo, com leituras de textos sagrados do Novo Testamento. Sete dias depois do enterro, celebrada uma missa pela alma do falecido, na qual se renem parentes e amigos. Os catlicos adotam o 2 de novembro como dia de nados para reverenciar os mortos, mas nada impede que parentes e amigos visitem os tmulos em qualquer outra data, podendo acender velas, levar ores e rezar pela alma do falecido. importante ressaltar que, segundo o Papa Joo Paulo II, a renncia a meios extraordinrios ou desproporcionais no equivale ao suicdio ou a eutansia; exprime, antes, a aceitao da condio humana diante da morte. Assim como lcito o uso de narcticos para supresso da dor e da conscincia, desde que o paciente no tenha deveres morais e religiosos a serem cumpridos. (Pio XII, 1957)(23). O prprio Papa optou, no nal de sua existncia, por permanecer em seus aposentos e no ter sua vida estendida por outros recursos. Infelizmente, como em todas as religies, as angstias pessoais com relao morte so passionalmente misturadas aos desgnios do Criador e ao desconhecimento a respeito da premissas de cada religio, levando pessoas a opinies e atitudes extremadas e fora dos princpios daquela religio(23). A crena em milagres e na imoralidade do deixar morrer levam frequentemente pacientes com cncer avanado a serem submetidos a terapias de suporte em unidades de terapia intensiva (UTIs) e reanimaes cardiopulmonares desnecessrias(25).
Budismo(8, 27)
No budismo, a morte parte natural da vida, que todos tero de enfrentar um dia. Por meio da meditao os budistas se preparam para a morte, que possibilita a compreenso de que tudo transitrio e interligado. Segundo Dalai Lama, se quisermos morrer bem, devemos aprender a viver bem: se esperamos morrer em paz, devemos cultivar a paz em nossa mente e nosso modo de vida. O budismo cr na reencarnao, conceito segundo o qual aps a morte a pessoa renasce. A maioria dos budistas adota a cremao. No budismo tibetano, quando algum morre, a famlia chora a perda e comea a preparar o funeral. Os lamas locais ou monges se posicionam ao lado do corpo a m de lerem o Livro Tibetano dos Mortos, que uma descrio precisa do que cada um enfrentar na outra vida, uma experincia que os tibetanos chamam de bardo. As palavras so destinadas a guiar o morto ao mundo do alm. Depois de dias de oraes ao lado do morto, o corpo est preparado para o funeral. No Tibete, o corpo dever voltar posio fetal, ser envolvido em panos e levado a um local distante, cando como oferenda aos abutres. Pode parecer triste e mrbido do ponto de vista ocidental, mas os tibetanos acreditam que o corpo sem vida totalmente intil, a menos que ele oferea um ltimo presente terra: servir de alimento para outros seres viventes. Esse o m do corpo, mas no da alma. Durante 49 dias o esprito vagaria no alm, at a reencarnao. Do ponto de vista do budismo tibetano, a verdadeira experincia da morte muito importante. Embora como e onde renascer sejam condies
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que, em geral, dependam de foras crmicas, o estado de esprito no momento da morte pode inuir na qualidade do prximo renascimento. Assim, o modo como se morre fundamental para um renascimento auspicioso. Desse modo vemos que, frequentemente, os adeptos do budismo aceitam a possibilidade da morte de modo mais tranquilo e desejam respeito e paz nessa hora.
Espiritismo(14)
Segundo o espiritismo, assim que ocorre a morte, a alma regressa ao mundo dos espritos, de onde tinha sado momentaneamente para mais uma encarnao. A reencarnao necessria para a puricao da alma, que busca a perfeio. A morte um instante em meio a um caminho innito. uma transio, e no um ponto nal. Segundo a doutrina esprita de Allan Kardec, s existe a morte do corpo fsico, enquanto o esprito imortal retorna a sua verdadeira vida, que a espiritual. A doutrina esprita acaba com o conceito da morte como algo mrbido e nito a partir do momento que a encara como processo de renovao e reconstruo para outra etapa. O velrio dirigido ao esprito do falecido e so realizadas preces na inteno da alma, criando-se um clima de vibrao positiva em favor do esprito desencarnado, inclusive utilizando msica. Os espritas no adotam o uso de velas nem a prtica do luto. Aps o enterro, eles no preveem cerimnia alguma. Sempre que desejam, e de acordo com o foro ntimo de cada um, fazem preces para pedir boas vibraes para os desencarnados. Segundo O Livro dos Espritos, a visita ao tmulo uma maneira de mostrar que se pensa no esprito ausente: a imagem. A prece que santica o ato da lembrana, pouco importa o lugar quando se ora com o corao.
Judasmo(2, 10)
O judasmo cr que a morte o m do corpo material. A verdadeira pessoa, que a alma, eterna. A prpria morte considerada uma parte da criao. No pensamento judaico, vida e morte formam um todo, sendo aspectos diferentes da mesma realidade, complementares uma da outra. A morte no signica a extino do ser, mas o comeo de uma nova fase. No h, para o judasmo, motivos para o prolongamento articial da vida ou para deixar a pessoa em sofrimento, exceto por desejo do prprio doente(31). Assim, o uso de analgsicos para alvio da dor e at mesmo a sedao para conforto so estratgias possveis desde que com a concordncia do paciente/famlia. Prolongar a agonia por meio de recursos articiais tambm no justicado, no entanto a suspenso de medidas j estabelecidas que causem a morte no considerada adequada(31). O enterro ocorre logo aps a morte. Adiar o sepultamento visto como um desrespeito para com o morto e uma interferncia nos planos do Criador (exceto no Shabat e no Yom Kipur). A cremao no permitida, e o corpo do falecido lavado, vestido com uma roupa branca e colocado num caixo de madeira simples. Os homens so enterrados com seu xale de orao. No se usam ores nem msica na cerimnia. O rabino faz um discurso em memria do morto, e os lhos homens, ou o parente mais prximo do sexo masculino, recitam cantos de louvor a Deus (o kadish). Aps o funeral, a famlia ca de luto por uma semana (shiv), abstendo-se de quaisquer atividades prossionais ou de
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lazer. Parentes e amigos fazem visitas de condolncias casa dos enlutados e trs vezes por dia (de manh, tarde e noite) realizam-se servios religiosos. A noo de vida aps a morte uma declarao da crena na vinda do Messias, que ressuscitar sicamente os mortos. Por este motivo o judasmo probe a mutilao do cadver. A instituio da shiv tem como nalidade dar famlia folgas psicolgicas e espirituais para continuar a vida depois da perda de um ente querido. O enlutado no est s, muito pelo contrrio, ele faz parte da comunidade dos enlutados de Sion. essa conscincia de grupo que lhe d conforto, j que recebe apoio e consolo de familiares e amigos durante esses dias, o que lhe permite emergir fortalecido, preparado para enfrentar as vicissitudes da vida e pronto para reassumir suas responsabilidades perante o seu povo. No aniversrio de falecimento (yahrzeit) costuma-se visitar o tmulo do falecido e mantm-se uma vela acesa durante 24 horas. Os lhos recitam o kadish na vspera ( noite) e no prprio dia do yahrzeit (de manh e tarde). Algumas pessoas jejuam no dia do yahrzeit de um parente chegado, em sinal de pesar. Os chassidim, entretanto, consideram o yahrzeit uma ocasio de jbilo com base no conceito mstico de que a cada ano que passa a alma do falecido ascende a um nvel espiritual mais alto. A comunidade judaica conta, em vrios estados brasileiros, com a Chevra Kadisha, uma entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza o funeral de acordo com a tradio.
Islamismo(11, 26)
O islamismo deixa claro aos muulmanos que a morte e a vida so presentes de Deus. Desde a infncia passada a noo de que tudo que comea tem um m. Estimulam a usar este mundo sabiamente e a fazer o bem, para preparar-se para a vida que est por vir. Os muulmanos acreditam no dia do juzo nal, na vida aps a morte e em que o praticante da religio receber sua recompensa ou punio pelo que fez na Terra. A morte humana o ingresso para a vida eterna num outro mundo. Morrer no signica trmino da existncia, mas o comeo da eternidade. Sendo a morte e a vida presentes de Deus, devem ser respeitadas como tais. O sofrimento humano deve ser aliviado, a eutansia no permitida e o uso de suporte articial de vida deve ser desencorajado pela equipe mdica. Cuidados especiais devem ser tomados com o corpo, em especial das mulheres. O uso de sedativos e opioides para ns mdicos permitido, sendo necessria uma explicao clara a respeito dos objetivos. A sedao para conforto pode prejudicar as prticas religiosas e, assim, s ser aceita se realmente essencial para alvio do paciente(1, 31). Constatado o bito, devem-se tirar os adornos (anis, brincos, aliana, relgio, correntes etc.) e posicionar o corpo olhando em direo Meca. No cemitrio o corpo retirado do caixo e despido para que se realizem trs banhos. Preces com a inteno de puricao sero recitadas, e ento uma mortalha feita de tecido branco 100% natural cobrir o corpo. Por considerar a morte uma coisa natural, no h ritual de luto. A primeira noite vista como a mais difcil para o falecido, ento se deve orar na inteno de sua alma. Nos segundo e stimo dias, missas so celebradas na mesquita, sendo tambm costume celebrar nos 30o, 40o e 60o dias, bem como uma vez por ano. Visitas ao cemitrio so importantes para no se esquecer do falecido. O islamismo
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prega que os falecidos s conseguem um vnculo com esse mundo pelas obras de caridade que zeram em benefcio dos outros e por intermdio de seus lhos orando por eles.
Tradies afro-brasileiras(28)
Nas tradies afro-brasileiras, as percepes da natureza e do mundo espiritual esto integradas, e seus ritos so de acordo com essa perspectiva. Ao contrrio de tradies judaico-crists, no h uma separao ntida entre a vida e a morte, o cu e a terra, o material e o imaterial, o homem e a natureza, o bem e o mal. Tudo se encontra unido pela enorme teia da vida. No candombl, morrer passar para outra dimenso e permanecer junto com os espritos, orixs e guias. A morte bem vista para os idosos, pois completaram seu destino e podem seguir seu caminho no run (plano espiritual ou imaterial) livres das amarras terrenas e adquirindo poderes que podem auxiliar seus descendentes na Terra. J a morte de um jovem vista como uma tragdia. Prematura, entendida como uma consequncia de infrao grave contra os orixs, ou uma inobservncia de suas obrigaes com a comunidade, as quais os ancestrais resolvem disciplinar. Os ritos fnebres na tradio iorub visam preparar a passagem do morto do iy (mundo material) para o run (mundo do alm), assim como restabelecer as relaes sociais e espirituais causadas pela ausncia do falecido. Quanto maior a posio social e religiosa do indivduo, maiores sero os vnculos a serem cortados e os esforos para o reequilbrio. Nada deve reter o morto no iy! O falecido, aps receber seus rituais, passa a ser um ancestral e poder ser invocado como gn. Esse ritual, o ss, ocorre por sete dias aps a morte. A umbanda, cujo nome deriva do termo quimbundo (angolense), quer dizer feiticeiro, xam ou curandeiro. O termo umbanda, u + mbanda, signica arte mgica da cura, ou simplesmente magia. uma religio essencialmente brasileira, fruto da unio entre candombl, prticas amerndias, catolicismo popular e conceitos espritas kardecistas. Segundo a umbanda, aps a morte o ser desencarnado ser encaminhado para uma esfera espiritual condizente com seus atos e vibrao emocional acumulada durante a passagem no corpo fsico, existindo a possibilidade da continuidade da vida no mundo espiritual ou na reencarnao. A umbanda reconhece tambm as foras naturais na forma dos orixs do culto africano, que frequentemente so sincretizado com santos catlicos. O funeral umbandista dividido em duas partes: puricao do corpo e do esprito, que acontece somente com a presena do sacerdote, um ajudante e um parente; e a cerimnia social para encomenda do esprito, realizada no velrio e no tmulo. Esse ritual no deve ser envolvido de tristeza, e sim de alegria, pois o desencarnado est retornando para o plano eterno fora das iluses e poder retomar sua evoluo de forma consciente, se assim estiver preparado.
Finalizando
Longe de querer esgotar o tema, este captulo apenas abre as portas do tema queles que cuidam do ser humano no nal da vida. Muitas so as religies no descritas aqui,
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maiores ainda as subdivises e fragmentaes de todas elas. No entanto, podemos perceber que em todas h relao de aceitao da morte e continuidade da existncia junto ao Criador. A natureza religiosa e espiritual do ser humano uma rea ainda pouco abordada pelos prossionais da sade e torna-se vital nos cuidados com aqueles que esto partindo. Conhecer nossas prprias questes sobre nitude, religio e espiritualidade o ponto de partida para auxiliarmos melhor nossos pacientes. A equipe deve ser treinada para aceitar os diferentes valores religiosos e espirituais, no impondo conceitos prprios, mas respeitando e incentivando a participao do paciente em sua prtica. A abordagem das questes espirituais e religiosas dos pacientes deve ocorrer no incio do acompanhamento para que as medidas necessrias sejam tomadas em direo resoluo de possveis demandas de paciente, famlia e equipe.
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Assistncia ao luto
DEBORa GENEZINI
Se perdem gestos, cartas de amor, malas, parentes. Se perdem vozes, cidades, pases, amigos. Romances perdidos, objetos perdidos, histrias se perdem. Se perde o que fomos e o que queramos ser. Se perde o momento. Mas no existe perda, existe movimento. Bruna Lombardi (2006)
Perdas
Ao longo do ciclo vital nos deparamos com inmeras perdas. A denio de perda nos dicionrios populares refere-se privao de algo que possuamos. Podemos passar por perdas, saindo ilesos da vivncia, no entanto algumas delas nos so caras e signicativas, mobilizando sentimentos conitantes e dolorosos. Quando falamos em perdas no nos referimos necessariamente morte, mas perdas psquicas, fsicas, materiais, entre outras. Autores como Fonseca e Parkes(4, 11) citam outros tipos de experincias que envolvem perdas, como a separao entre as pessoas vivas, a doena como parte da pessoa que morre, o prprio desenvolvimento humano como formas de evoluo e morte, a morte psquica, as amputaes, a perda de uma casa, entre outras tantas possibilidades. Desde o nascimento somos treinados por meio da vivncia de perdas e mortes simblicas a nos aproximarmos da noo de nitude. No entanto, o condicionamento pelo no-perder imperativo: no podemos perder a hora, o controle da nossa rotina e no admitimos sequer deixar de ganhar uma competio. Sabemos da vulnerabilidade humana e que existe adoecimento e fragilidade, mas no ntimo vivemos com a iluso de que isso s ocorre a nossa distncia. Contudo, somos forados a olhar para o que temamos quando ns, algum familiar ou um amigo querido adoece. No caso do acometimento por uma doena que ameace a continuidade da vida, no perdemos s a sade e a iluso de imortalidade/onipotncia, mas tambm papis anteriormente exercidos nos contextos prossional, social, afetivo e econmico. De acordo com Kovacs(8), as perdas e suas elaboraes fazem parte do cotidiano, j que ocorrem em todos os momentos do desenvolvimento humano e, embora sejam experincias universais, so vividas de forma particular por cada indivduo. Neste texto, especicamente, ser abordada a ateno s situaes de perdas por doena e morte e seus desdobramentos no cotidiano de pacientes, familiares e prossionais da sade.
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Adoecimento e morte anunciada

A partir do diagnstico de uma doena potencialmente mortal seguido pela evoluo da enfermidade, paciente e famlia deparam-se com rupturas, limitaes e privaes. A rotina anteriormente vivida alterada, e situaes pouco familiares, como exames, medicaes e procedimentos, ganham espao. Ao longo das hospitalizaes e dos tratamentos, os membros que assumem os cuidados principais do doente necessitam conciliar papis antigos ao novo papel de cuidador, vivenciando, portanto, no s sentimentos geradores de sofrimento frente s perdas relacionadas com o ente querido, como tambm s suas prprias. Os arranjos familiares dos sculos XX e XXI sugerem escassez na rede de suporte familiar/social, uma vez que as famlias tornaram-se menos numerosas, as residncias caram menores e as mulheres e os jovens passaram a trabalhar fora de casa. Como consequncia, a situao comum que apenas um componente da famlia assuma o cuidado principal, acarretando intensas sobrecargas fsica e emocional. Sentimentos ambguos podem permear a vivncia, ou seja, alm de compaixo, solidariedade e pesar, os familiares podem tambm sentir raiva e desejo de breve retorno sua rotina de atividades. Com a piora clnica do doente, a ambiguidade de sentimentos pode tornar-se ainda mais evidente. O aumento das reais possibilidades de sofrimento e dor do paciente pode suscitar, em muitos familiares, o desejo de que tal sofrimento se nde ou, em oposio a isso, o apego a uma iluso fervorosa de cura e melhora, mesmo que isso fuja totalmente das possibilidades viveis. Diante da ambiguidade, posturas de superproteo ou afastamento podem surgir. Carter e McGoldrick(3) destacam que uma reao que ocorre na famlia quando da perda de um de seus elementos com relao ao seu movimento, que pode ser de aproximao (centrpeto) ou de afastamento (centrfugo) entre seus membros. Com a evoluo da doena, caso o doente apresente-se debilitado fsica e emocionalmente, pode haver a necessidade de os familiares assumirem a responsabilidade pela tomada de decises e fazer valer a autonomia do paciente pelo que compartilharam de sua biograa at o momento atual. Essa uma das mais rduas tarefas para o sistema familiar que compreende um de seus membros gravemente enfermo. Decidir por algum, mesmo que tal deciso esteja pautada no desejo do paciente, refora ao familiar uma representao de falta do ente querido. H uma representao de morte em vida. Nesses casos, o luto antecipatrio, que ser denido em breve neste texto, vivenciado. Pacientes afsicos, comatosos, demenciados, grandes sequelados neurolgicos, extremamente debilitados pela doena e incapacitados de exprimir decises, segundo Boss(1), entram na caracterizao da perda ambgua, uma vez que esto vivos, mas psicologica e socialmente ausentes. Tal ausncias podem desencadear a antecipao do processo de luto. O familiar vivencia um estranhamento de si e do ente amado. O ato de cuidar visando ao conforto e qualidade de vida, de acordo com o que permitir a situao, estreita e intimiza o contato com o doente. Isso possibilita ressignicaes desse vnculo e faz, muitas vezes, com que as experincias sejam as mais intensas em comparao s de toda vida. Porm, as alteraes fsicas, a evoluo da doena e a possibilidade de morte representam um choque de realidade ao familiar que, ora est intimamente e intensamente prximo
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ao doente, ora tem que iniciar a aceitao de que essa pessoa em algum momento no estar mais com ele. Inicia-se o que muitos autores chamam de vivncia ou elaborao do luto antecipatrio, a exemplo de Fonseca(4), que consiste na vivncia de conjunto de sentimentos relacionados com a dor, da notcia da existncia de uma doena em estgio avanado ou da perda iminente de algum membro do sistema familiar. Pode-se ter tal experincia nas esferas cognitiva, emocional e comportamental. Segundo Rando in Franco(12), o processo de luto iniciado a partir do momento em que recebido o diagnstico de uma doena potencialmente mortal, pelas perdas concretas ou simblicas que essa doena possa trazer para a pessoa e sua famlia. Para Lindermann(10), a ameaa de morte ou separao pode, por si prpria, iniciar uma reao de luto. Pesquisadores sugerem que as intervenes realizadas durante o luto antecipatrio podem prevenir o desenvolvimento de problemas no luto ps-morte(4). Aos prossionais de sade que acompanharem o paciente na fase nal de vida, portanto, durante a vivncia do luto antecipatrio, importante levar em considerao a intensidade do valor afetivo do mesmo para cada familiar. Esse dado auxilia na compreenso das reaes psquicas e comportamentais e no entendimento de que h um tempo interno para aceitao e elaborao da perda, peculiar a cada membro da famlia. Na mesma proporo, necessrio que tambm seja dada ateno aos prossionais de sade envolvidos nos cuidados ao paciente, uma vez que juntamente vivenciam o luto antecipatrio.
Processo do luto
Para o prossional que trabalha em contextos de perdas e morte, imprescindvel o conhecimento a respeito da denio de luto e das reaes comuns suscitadas por ele, uma vez que esse evento causar muitas mudanas de comportamento nos familiares e no prprio doente. Bromberg(2) aponta o luto como um conjunto de reaes a uma perda signicativa e pontua que nenhum igual ao outro, pois no existem relaes signicativas idnticas. Engel apud Worden(17) pontua que a perda de uma pessoa amada psicologicamente traumtica na mesma medida em que sofrer uma queimadura grave siologicamente traumtico. Ele refere que o luto representa uma sada do estado de sade e bem-estar e, assim como a cura necessria no campo siolgico, um perodo de tempo necessrio para que o enlutado retorne ao estado similar de equilbrio. Worden(17) lista categorias no processo de luto normal, dividindo-as em: sentimentos tristeza, raiva, culpa, ansiedade, solido, fadiga, desamparo, choque, anseio, emancipao, alvio e estarrecimento; sensaes fsicas vazio no estmago, aperto no peito, n na garganta, hipersensibilidade ao barulho, sensao de despersonalizao, falta de ar (respirao curta), fraqueza muscular, falta de energia e boca seca; cognies descrena, confuso, preocupao, sensao de presena e alucinaes; comportamentos distrbios de sono, distrbios do apetite, comportamento areo, isolamento social, sonhos com a pessoa que morreu, evitar lembranas do falecido, procurar e chamar pela pessoa, suspiros, hiperatividade, choro, visitar lugares e carregar objetos que lembrem o falecido.
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Seguindo a linha de sintomas fsicos e psquicos, vale destacar a necessidade de cautela quanto ao diagnstico de depresso da pessoa enlutada. Tristeza no depresso. Depresso reativa esperada, mas a intensidade e a durao, se exacerbadas, podem indicar patologia. A medicao pode inibir ou adiar reaes necessrias para a resoluo do processo de luto. Para ns didticos, apresentamos as fases do luto descritas por Bromberg(2), uma vez que o conhecimento dessas fases fornece bases para lidar produtivamente com os recursos disponveis, respeitando as defesas necessrias a cada uma das fases. fundamental ressaltar que as fases no ocorrem de maneira rgida e no constituem regra necessria no processo de luto, uma vez que existem a individualidade e a subjetividade do enlutado; entorpecimento reao inicial perda por morte, em que ocorre choque, entorpecimento e descrena. A durao pode ser de poucas horas ou de muitos dias. A pessoa recentemente enlutada se sente aturdida, atordoada, desamparada, imobilizada e perdida. H tambm possveis evidncias de sintomas somticos, como respirao curta e suspirante, rigidez no pescoo e sensao de vazio no estmago. A negao inicial da perda pode ser uma forma de defesa contra um evento de to difcil aceitao, estando tambm presente nessa fase a tentativa de automaticamente continuar vivendo como antes; anseio e protesto fase de emoes fortes, com muito sofrimento psicolgico e agitao fsica. medida que se desenvolve a conscincia da perda, h muito anseio de reencontrar a pessoa morta, com crises de profunda dor e espasmos incontrolveis de choro. Apesar da conscincia da perda irreversvel, o desejo de recuperar a pessoa s vezes insupervel. H momentos em que o indivduo tem a viva sensao da presena do falecido. Aquilo que no tem relao com o morto tem pouco signicado. A pessoa se mostra afastada e introvertida. Tambm comum que o enlutado sinta muita raiva, s vezes dirigida contra si mesmo, na forma de acusaes com sentimentos de culpa por pequenas omisses e cuidados que possam ter acontecido. s vezes a culpa dirigida contra outras pessoas, principalmente aquelas que oferecerem ajuda e consolo ao enlutado; que tambm pode dirigir a raiva ao prprio morto por t-lo abandonado. A pessoa enlutada vivencia inquietude, como em busca do morto (principal caracterstica dessa fase) e mostra-se obsessivamente preocupada com lembranas, pensamentos e objetos do falecido. Ocorrem tambm sentimentos contrrios ou incompatveis, como esperana e desapontamento; desespero nessa fase o enlutado deixa de procurar pela pessoa perdida e reconhece a imutabilidade da perda. O enlutado duvida de que qualquer coisa que valha a pena na vida possa ser preservada, assim podem surgir apatia e depresso. O processo de superao lento e doloroso. comum que ocorram afastamento das pessoas e das atividades, falta de interesse e inabilidade para se concentrar em funes rotineiras ou para iniciar atividades. Os sintomas somticos persistem, incluindo falta de sono, perdas de apetite, peso e distrbios gastrointestinais; recuperao e restituio a depresso e a desesperana comeam a se entrelaar, com frequncia cada vez maior, a sentimentos mais positivos e menos devastadores. A pessoa enlutada pode aceitar as mudanas em si e na situao. Vem da uma nova identidade, que lhe permite desistir da ideia de recuperar a pessoa morta. D-se o retorno da independncia e da iniciativa. Mesmo com o processo de recuperao ainda em andamento, comum a volta de sintomas que haviam cedido, particularmente em datas que ativam lembranas, como dias de nascimento, morte e casamento.
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A descrio das fases permite, inclusive, a identicao de alteraes no-adaptativas frente ao processo de luto, ao que chamado luto complicado, sendo muito til o encaminhamento ao prossional especializado para acompanhamentos mdico e psicolgico. Vale ressaltar novamente que o luto um processo individual e subjetivo e que no existe uma regra rgida quando pensamos nas fases e no enfrentamento do mesmo. Elizabeth Kbler Ross(14) descreve as fases de enfrentamento do luto como negao, revolta, barganha, depresso e aceitao, mas nem todo processo de enlutamento e resoluo do luto compe todas as etapas, que so vlidas como um norte para os prossionais que assistem pacientes e familiares em situaes de doena e morte. Rando(13) tambm outro autor que dividide as fases do luto em: reconhecer a perda; reagir separao (expressividade emocional); recordar e reexperienciar a pessoa perdida/relacionamento (objetos, fotos); abandonar velhos apegos/elaborao; reajustar para se mover adaptativamente ao novo sem esquecer o velho; reinvestir. Worden(17) refere que, considerando o luto um processo, adequado observ-lo em termos de estgio, embora nem todos os enlutados passem por estgios em srie. O autor refora que h risco de ignorar o individual e pensar de maneira literal, especialmente na interpretao de prossionais novatos. Segundo Walsh(16), o campo da sade mental ainda prioriza a ateno individual nos processos de luto, no valorizando o impacto da perda na famlia como um sistema interacional. No entanto, entende-se que para haver um prognstico favorvel ao enfrentamento individual, necessrio que se levem em considerao os processos familiares que acompanham os efeitos imediatos e a longo prazo da morte e as cadeias transgeracionais. Walsh(16) estudou os efeitos da morte de um membro da famlia e aponta como resultados o aumento da vulnerabilidade doena e a morte prematura de membros sobreviventes.
Ateno a detalhes e comunicao

Em Cuidados Paliativos, a comunicao um dos principais aspectos determinantes de sucesso ou insucesso na construo de vnculo e conduo do caso. A comunicao vital no curso do processo da perda. Embora existam particularidades de cada ncleo familiar quanto a cultura, crena, valores, modo de expresso de sentimentos e dvidas, fato que a comunicao clara facilita a adaptao. A comunicao deve seguir o pressuposto da verdade lenta e progressivamente suportvel. O tempo necessrio para que essa comunicao seja suportvel s pode ser determinado a partir da vinculao emptica e do conhecimento de alguns dados familiares e individuais. A boa comunicao deve ter incio desde o diagnstico e ser clara em cada etapa do processo de doena e evoluo para a morte. Existem algumas variveis que podem agir como facilitadores ou afetar adversamente nos processos de luto das famlias. Franco(5) descreve fatores que podem interferir signicativamente no processo de morte e luto:
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natureza e signicados relacionados com a perda; qualidade da relao que se nda; papel que a pessoa morte ocupa no sistema familiar/social; recursos de enfrentamento do enlutado; experincias prvias com morte e perda; fundamentos culturais e religiosos do enlutado; idade do enlutado e da pessoa morte; questes no-resolvidas entre a pessoa morte e o enlutado; percepo individual sobre o quanto foi realizado em vida; perdas secundrias, circunstncias da terminalidade. Todos esses fatores oferecem ao prossional possibilidades de compreenso da dinmica e relao do ncleo de cuidados e facilitam o estabelecimento do ritmo e tempo da comunicao. Situaes de crise tendem a exacerbar padres de relacionamento tanto positivos quanto negativos. Esse dado deve ser considerado pelo prossional. O padro de comunicao da famlia deve receber uma ateno especial por parte da avaliao da equipe de cuidados. Comunicao bloqueada, permeada de segredos, mitos e tabus inuencia na forma com que as informaes circulam dentro do sistema familiar, levando a mal-entendidos e interferindo, muitas vezes, no processo de elaborao da perda. Quando o prossional no est atento a esses padres de comunicao, pode acabar fazendo alianas com familiares, acobertando mentiras ou sustentando silncios prejudiciais. Segundo Carter e McGoldrick(3), os terapeutas, como tambm as equipes de sade, devem ser modelos para as famlias, informando de forma factual e clara consideraes sobre a morte, para que assim no haja m interpretao dos consulentes e se evite a transmisso de informaes distorcidas a outros membros da famlia. A proximidade com a morte, mesmo que no seja anunciada pelo mdico e pela equipe, muitas vezes clara para o doente, que chega mesmo a verbaliz-lo, gerando sentimentos de desconforto tanto para a famlia como para a equipe. Embora a ecincia da comunicao durante todo o processo de tratamento da doena at o desfecho da morte dependa da clareza com que informaes e sentimentos so expressos, no exime de sofrimento para quem ouve e sente que o m est prximo. A equipe de cuidados que acompanha a famlia tambm pode ajud-la a seguir em frente, esclarecendo possveis reaes normais de luto. No so raros os relatos de familiares que dizem abertamente: mas eu no tenho direito de estar sorrindo, sendo que eu perdi a pessoa mais importante da minha vida. Autorizar a famlia a seguir em frente, por meio de uma conversa acolhedora e franca, pode desmisticar possveis inadequaes em termos de comportamentos esperados diante do luto, como culpa e autorreprovao. Com relao s famlias com crianas pequenas, importante, segundo Walsh(16), auxili-las a abordarem a questo da morte do familiar, ao invs de manterem-se os vus do segredo. As informaes devero ser abordadas levando em considerao as aptides cognitivas para compreenso do fenmeno da morte conforme a idade, no as sobrecarregando nem as superprotegendo. Grupos de irmos geralmente so negligenciados afetivamente quando os pais esto enlutados, uma vez que no esto disponveis em recursos internos para acolher as crianas. Dessa forma, importante que o prossional de sade auxilie a identicar quem a rede de apoio com que a famlia poder contar e aponte para os membros do sistema familiar a possibilidade de acionar a rede para dar
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conta dos cuidados bsicos, como quem car com as crianas durante as providncias de funeral, por exemplo. A diculdade dos pais em acolher crianas e adolescentes sobreviventes pode desencadear nestes culpa e persecutoriedade, o que s amplica sofrimento e conitos de toda a famlia. As intervenes teraputica e educativa so necessrias no luto. Idosos tambm costumam ser excludos de alguns passos do processo da perda, pois so subestimados pela representao de fragilidade do velho, o que bastante negativo e provoca a sensao de falta de lugar, ser um peso e de que ele quem devia ter morrido.
Intervenes junto ao enlutado

Existem alguns princpios apontados por Worden(17) referentes s tarefas que os membros da famlia vivenciam durante o processo de luto. A primeira diz respeito necessidade de tornar-se mais ciente de que a perda realmente ocorreu, pois geralmente h a sensao de irrealidade e de que tudo permanece igual. O segundo princpio consiste em auxiliar as pessoas que sobrevivem morte a identicar e expressar seus sentimentos mais comuns nesse tipo de situao, como raiva, culpa, ansiedade, desamparo e tristeza. A maior parte dos enlutados procura ajuda para eliminar esses sentimentos e, de forma recorrente, por meio de medicao, o que no absolutamente benco, j que no soluciona a fonte do problema. Para isso, importante estimular os sobreviventes a falarem sobre os sentimentos evocados pela morte, bem como descrev-la: como aconteceu, quem lhe contou, o que sentiu, onde estava quando cou sabendo etc. O papel do terapeuta consiste em ajudar as pessoas a entenderem seus sentimentos, aceit-los e, na maior parte das vezes, desmisticar muitos deles, uma vez que por meio da terapia podemos revisitar com o paciente vrias cenas vividas e entender que no h culpados. O terceiro princpio baseia-se em ajudar o paciente a viver sem a pessoa falecida, facilitando a sua habilidade em tomar decises de forma independente. Worden(17) descreve como ajustar-se a um ambiente onde est faltando a pessoa que faleceu. J o quarto princpio est relacionado com o fornecimento de tempo para o luto, pois a famlia geralmente tem diculdades em entender e aceitar essa necessidade, e elucidla facilita o processo de elaborao; como autorizar as famlias a se permitirem esperar o tempo necessrio para que as coisas se encaixem no seu lugar. Outro ponto importante identicar para as famlias o comportamento dito normal do luto (salvo que o curso do luto seja complicado), uma vez que, frente a uma perda importante, principalmente de um lho, muitas pessoas tm a sensao de que esto enlouquecendo ou vo enlouquecer. Claricar reaes normais desse processo traz maior segurana e noo de realidade s famlias e pode ser tarefa de um aconselhamento de luto. Ainda com relao ao quarto princpio, Worden(17) diz que a tarefa do prossional no a de ajudar o enlutado a desistir de sua relao com a pessoa que faleceu, mas a de ajud-lo a encontrar um local adequado para o falecido em sua vida emocional. Ao longo de tarefas, estratgias e recursos (como linguagem evocativa, utilizao de simbolismos e analogias, escrita, desenho, encenao, reestruturao cognitiva, evocao de memrias e imaginao dirigida) podem ser utilizados seguidos por resultados bastante positivos.
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Outras intervenes relevantes no ps-morte

Com relao aos procedimentos ps-morte, interessante que a equipe de cuidados possa encorajar a famlia a planejar e participar de rituais memoriais, funerais, visitas ao tmulo etc. O ritual funerrio, de acordo com Walsh e McGoldrick(15), tem o objetivo de colocar o ente querido em contato ntimo com os familiares e amigos sobreviventes, oferecendo possibilidades de despedida e de encerramento da relao para que possam, ento, seguir em frente com suas vidas. O objetivo do funeral atingido quando ele possibilita que as pessoas envolvidas na perda estejam no melhor contato funcional possvel umas com as outras e com o fato da morte. A interveno da equipe de sade responsvel pelos cuidados ps-morte com a famlia sobrevivente poder ser um telefonema de condolncias, aproveitando para oferecer um momento de acolhida, podendo ser dentro ou fora do ambiente hospitalar. Para as famlias, esse um momento que favorece o fechamento de um ciclo, composto muitas vezes por desgaste de energia psquica e de longo tempo de suas vidas, carecendo de um ritual de passagem para o retorno vida social. O envio de uma carta de condolncias em torno de 15 dias aps a morte tambm costuma ser bem recebido pelos familiares. As equipes de sade que trabalham amparadas na losoa dos Cuidados Paliativos tm a possibilidade de encerrar suas intervenes no acompanhamento do processo de luto de familiares, tanto em atendimento individual como em grupo, sempre que possvel e necessrio. O tempo de durao da prestao desses servios varivel e est intimamente relacionado com a disponibilidade da equipe em conjuno com a demanda do enlutado. Podero ser feitos encaminhamentos para servios especializados quando no for possvel o acompanhamento a longo prazo. Os objetivos especcos do trabalho do prossional no processo de luto familiar so correspondentes s quatro tarefas descritas por Worden(17): aumentar a realidade da perda; ajudar a pessoa a lidar com afetos manifestos e latentes; ajudar a pessoa a superar obstculos para se reajustar depois da morte e encorajar a pessoa a dizer adeus adequado e sentir conforto ao reinvestir novamente na vida. Um fator que auxilia os prossionais de sade a manejar com a dor das famlias reconhecer a importncia da espiritualidade para a manuteno da sade mental em momentos de intensa dor. Conforme Walsh(16), a capacidade de fundamentar-se dentro do sistema de crenas espirituais da famlia proporciona signicado, consolo e conforto, podendo promover a aceitao to necessria nessa fase do ciclo vital. Segundo Franco(6), a f um instrumento importante para o restabelecimento daquele que enfrenta o processo do luto, pois traz a possibilidade de aproximao com o sagrado, confortando e atenuando os sentimentos de desamparo. Diante desse aspecto, relevante que o prossional esteja atento existncia de alguma religiosidade na famlia, incentivando a busca de amparo nessas crenas que, antes da perda, eram fonte de acalento, caso a pessoa verbalize tal importncia. Tambm poder caber aos profissionais de sade incentivar o engajamento da pessoa enlutada e do sistema familiar em redes potencialmente sustentadoras que, segundo Walsh(16), podem ser grupos religiosos, sociais e comunitrios. A falta de conexes comunitrias torna a dor mais difcil de suportar e, dentro da prpria comunidade, pode haver pessoas passando pelo mesmo pesar do processo de luto.
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Frente a tudo isso, o papel mais importante do prossional de sade a estimulao das competncias familiares, para que o prprio sistema familiar seja capaz de promover a reestruturao tanto individual como familiar. Assim, a famlia poder lanar mo de recursos prprios para enfrentar do processo do luto, no sendo necessria a interveno sistemtica. Quando os desaos so identicados e trabalhados de forma adequada, tendem a promover adaptao imediata, e tambm a longo prazo, dos membros da famlia, tendo como resultado o fortalecimento desse grupo como uma unidade funcional. necessrio um investimento no compartilhamento da experincia da morte e, posteriormente, em uma reorganizao da sistemtica familiar sem a pessoa que morreu, para que se possa pensar em reinvestimentos em outros relacionamentos e em outras realizaes na vida. Kovacs(7) acrescenta que o luto mal elaborado est se tornando um problema de sade pblica. grande o nmero de pessoas doentes em funo da excessiva carga de sofrimento sem possibilidade de elaborao, fenmeno que tambm acomete os prossionais de sade que so cuidadores do sofrimento alheio, no tendo, muitas vezes, espao para cuidar de sua prpria dor. Tambm est em risco o prossional de sade que no reconhece seu limite ao lidar com as perdas no ambiente de trabalho e na vida pessoal, tampouco busca uma rede de apoio para lidar com suas perdas, tanto reais como simblicas, e tem grandes chances de adoecer, tanto psquica como sicamente.
Finalizando
O que se observa que o ser humano no preparado para a nitude. Fomos introduzidos ao universo da celebrao dos nascimentos, mas no da morte. Os rituais de perda e morte da cultura ocidental elucidam o quanto sofrida a vivncia da morte. A morte do outro nos impe o confronto com nossa vida e nossa prpria morte, e isso gera desconforto, ansiedade e sofrimento. Somos forados a olhar atentamente para a qualidade da nossa vida e de nossas relaes, uma vez que a morte a fase nal do ciclo vital. Os Cuidados Paliativos representam, nesse sentido, o resgate do valioso cuidar, abrindo espao para o viver e o morrer com paciente e familiares, considerados agentes ativos no processo junto equipe de sade. Nesse cenrio, possvel legitimar os desaos inerentes fase nal de vida, morte e ao luto. Sendo o luto a ltima etapa da interveno da equipe, surge a dvida a respeito de quando ele termina. No h resposta pronta. Parkes(11) diz que o processo de luto est terminado quando uma pessoa completa a fase nal do luto de restituio, em que uma pessoa pode reinvestir suas emoes na vida e no viver. Worden(17) explica que o luto est terminado quando suas respectivas tarefas so completadas. Completa ainda com o fato de que uma pessoa, ao ser capaz de pensar em quem faleceu sem dor, est dando um sinal de reao de luto terminado. Existe sempre uma sensao de tristeza quando se pensa em algum que se amou e se perdeu, mas um tipo diferente de tristeza, sem a presena de manifestaes fsicas, como o choro intenso. O recolhimento um movimento essencial para a reorganizao dos sentimentos que se confundem diante de uma perda signicativa. necessrio um tempo para organizar um espao para a dor, como tambm outros espaos para signicar e re-signicar essa perda. Reexes sobre que parte do enlutado foi ferida e perdida junto com a pessoa que
329
morreu e sobre os caminhos possveis de trilhar sem a pessoa amada revelam que a morte gera uma crise nos sistemas individual e familiar, sendo necessria uma reorganizao. No existe amor sem perda. E no existe a superao da perda sem alguma experincia de luto. No ser capaz de vivenci-la ser incapaz de entrar no grande ciclo da vida humana de morte e renascimento ser incapaz, isto , de viver novamente.
Referncias
1. BOSS, P. A perda ambgua. In: WALSH; MCGOLDRICK. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. Porto Alegre: Artmed, 1998. 2. BROMBERG, M. H. P. F. A psicoterapia em situaes de perdas e luto. Campinas: Editorial Psy II, 2000. 3. CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia familiar. Traduo de M. A. V. Veronese. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. 4. FONSECA, J. P. Luto antecipatrio. Campinas: Editora Livro Pleno, 2004. 5. FRANCO, M. H. P. Luto em cuidados paliativos. In: Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. 6. FRANCO, M. H. P. Nada sobre mim sem mim: estudos sobre a vida e morte. Campinas: Editora Livro Pleno, 2005. 7. KOVACS, M. J. Educao para a morte: temas e reexes. So Paulo: FAPESP e Casa do Psiclogo, 2003. 8. KOVACS, M. J. Morte e desenvolvimento humano. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1992. 9. LINDER. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. Traduo de C. O. Dornelles. In: WALSH, F.; MCGOLDRICK, M. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998. 10. LINDERMANN, E. Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 1944. 11. PARKES, C. M. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. So Paulo: Summus, 1998. 12. RANDO. Luto em cuidados paliativos. In: FRANCO, M. H. P. Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. 13. RANDO, T. A. Treatment of complicated mourning. Illinois. Research Press, 1993. 14. ROSS, E. K. Sobre a morte e o morrer. 8. ed. So Paulo: Martins Fontes, 2005. 15. WALSH, F.; McGoldrick, M. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. (C. O. Dornelles, Trans.). Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998. 16. WALSH, F. Fortalecendo a resilincia familiar. So Paulo: Roca, 2005. 17. WORDEN, W. W. Terapia do luto: um manual para o prossional de sade mental. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
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Anexo
Sintomas
Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase nal de vida e as condutas sugeridas a serem implementadas Causas principais Tratamento nofarmacolgico Tratamento farmacolgico
Alterao de sono/viglia (insnia ocorre em 29% a 59% dos casos de cncer avanado)
Tratar ecazmente a dor Tcnicas de relaxa- Benzodiazepnicos: lorazepam 1-2 mg, 1mento Dor noturna 2x/dia), ou midazolam Depresso/ansie- Ouvir os medos do (15-30 mg) paciente dade Maior inatividade Diminuir as cochila- Clorpromazina em das diurnas doses baixas durante o dia Levomepromazina Incentivar exer Cochiladas (4-6 gotas/noite) ccios e atividades diurnas Rever horrio e moderadas durante Efeito colateral administrao de o dia de medicaes Evitar lcool e esteroides lcool e cafena Se delrio associado, cafena haldol (2,5-5 mg/ noite)
Anorexia/ caquexia (tratamento polmico)
Progresso da doena Alterao do paladar Vmitos Dor intensa, dispneia ou depresso Boca seca
Dieta fracionada em pequenas quantidades, vrias vezes ao dia Dietas coloridas com levantamento prvio do antigo cardpio alimentar (anamnese alimentar) Se indicada, dieta por SNE em posio gstrica ou gastrostomia
Esteroides: prednisona (5-15 mg/ dia) ou dexametasona (2-4 mg de 8/8 h) Megestrol (160-1.600 mg/dia) Suplementao vitamnica Antidepressivos (tricclicos, ISRS etc.), s/n dose usual Uso experimental: mega 3, canabinoides, pentoxilina, GH, talidomida
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Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase nal de vida e as condutas sugeridas a serem implementadas Sintomas Causas principais Tratamento nofarmacolgico Tratamento farmacolgico Tratar as causas especcas Transfuso sangunea para conforto, conforme o caso Considerar uso de estimulantes do SNC: metilfenidato (Ritalina@) 5-20 mg/dia
Astenia
Progresso da doena Anemia Dor Depresso Insnia Infeces crnicas e agudas M absoro
Apoio emocional Conservar energia Perodos de descanso mais frequentes Se indicado, uso de equipamentos como andador e cadeira de rodas
Boca seca
Oferecer frequentes Efeito colateral goles de gua ou de medicao outro lquido Desidratao Umedecer os lbios Respirar de boca Oferecer lquidos aberta ctricos e gelados Candidase oral (sucos, gelatina, Vmitos, anorexia iogurte) Depresso, Oferecer ansiedade pedacinhos de gelo
Rever medicao anticolinrgica (hioscina, morna, atropina, amitriptilina) e diurticos Saliva articial, se disponvel Tratar candidase (nistatina oral, uconazol), se for o caso
Broncorreia (hipersecreo)
Hipersecreo pela doena de base (DPOC, ICC, anasarca) Incapacidade de tossir ou deglutir secreo
Posicionamento em decbito lateral Estado de hipohidratao Se indicada, aspirao de vias areas com sonda
Tratar infeco, se presente ou se indicado Diurticos para diminuir edemas Drogas anticolinrgicas (ver em sororoca)
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Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase nal de vida e as condutas sugeridas a serem implementadas Sintomas Causas principais Tratamento nofarmacolgico Tratamento farmacolgico
Confuso mental (demncia ou delrio)
Encefalopatia, metstases cerebrais Causas metablicas: desidratao e distrbios eletrolticos Efeito colateral de drogas anticolinrgicas e da morna
Corrigir os distrbios Manter o paciente hidroeletrolticos/ num ambiente seguro rever medicaes e familiar Tranquilizante: Remover objetos diazepam perigosos (2,5-5 mg 1-2x/dia) Usar frases simples ou midazolam Diminuir sons (15 mg/noite) (televiso, rdio) Haloperidol Medicao deve ser (5-10 mg/2,5 mg no supervisionada idoso), se paranoia ou diculdade em dormir noite
Convulses (10% dos pacientes na fase terminal podem apresentar convulses)
Hipertenso intracraniana Tumor ou metstase em SNC Ps-neurocirurgia Distrbios hidroeletrolticos (Na, Ca, Mg, glicose) Abstinncia de anticonvulsivantes
Explicar em linguagem simples o que convulso e suas causas
Exame neurolgico e FO Se tumor, dexametasona (4 mg de 6/6 h) Corrigir distrbios hidroeletrolticos Drogas: benzodiazepnicos, anticonvulsivantes (doses habituais) Manter anticonvulsivantes VR ou midazolam (5-10 mg SC) ou fenobarbital SC (deve ser diludo 1:10)
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Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase nal de vida e as condutas sugeridas a serem implementadas Sintomas Causas principais Tratamento nofarmacolgico Tratamento farmacolgico
Constipao
Inatividade, fraqueza Menor ingesto alimentar e de lquidos Obstruo intestinal pelo tumor Hipercalcemia Confuso mental e depresso Efeito colateral de medicaes
Encorajar atividade fsica, se possvel Oferecer mais gua Dieta rica em bras Ch de sene Movimentar os membros inferiores Realizar massagem abdominal no sentido horrio
Rever medicao: codena (dose), morna, antidepressivos tricclicos leo mineral (1 medida 2x/dia) Bisacodil (5-10 mg at 2x/dia) Lactulose (10 ml 2x/dia) (mximo de 30 ml 3x/dia) Outros laxativos orais Enteroclismas s/n
Delrio (mais de 40% dos pacientes apresentaro confuso mental ou delrio na fase nal de vida
Fase terminal da doena Alteraes do nvel de conscincia Encefalopatia metablica Distrbios hidroeletrolticos (Na, Ca, glicose) Infeco Efeito colateral da morna
Suportes emocional e psicolgico Presena de familiares Presena de calendrio e relgio Ambiente tranquilo Msica suave
Corrigir os distrbios hidroeletrolticos, se cabvel Neurolpticos em geral; olanzapina, risperidona e quetiapina Haloperidol a droga de escolha (5-10 mg/2,5 mg no idoso, at de 8/8 h) Benzodiazepnicos: midazolam (15 mg/noite), lorazepam (1-2 mg/dia), diazepam (2,5-5 mg 1-2x/dia)
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Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase nal de vida e as condutas sugeridas a serem implementadas Sintomas Causas principais Percepo da fase terminal da doena Sensao de inutilidade Sofrimento contnuo Dor no adequadamente controlada Medicao laxativa em excesso Abstinncia de opioides Antibiticos, anticidos Infuso rpida da dieta por SNE Gastroparesia (DM, hipertireoidismo, doena inamatria intestinal etc.) Tratamento nofarmacolgico Tratamento farmacolgico
Depresso
Suportes emocional e psicolgico Presena de familiares Seguimento com psicologia/psiquiatria
Antidepressivos (vrias classes): doses usuais e crescentes
Diarreia
Aumentar a ingesto de lquidos: gua, reidratantes orais, energticos esportivos oferecer lquidos em pequenas pores, vrias vezes ao dia Manter dieta, porm SEM bras Infundir dieta por SNE mais lentamente
Rever medicao: opioide Drogas constipantes, se no for diarreia infecciosa, como codena (10-30 mg 6/6 h VO) ou loperamida (4 mg VO dose nica) Antiespasmdicos s/n
Disfuno urinria (a prioridade melhorar o desconforto da reteno urinria)
Se incontinncia, introduzir s/n Dispositivo urinrio anticolinrgicos, no-invasivo (Uripen ) antidepressivos + bolsa coletora Progresso da tricclicos ou garrafa plstica doena Se reteno, (homens) Alteraes do rever medicao Uso de comadre nvel de conscincia constipante (mulheres) Efeito colateral (codena, morna, Uso de fraldas de medicaes antidepressivos descartveis tricclicos) Preveno de Antibiticos, se dermatite infeco de trato urinrio
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Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase nal de vida e as condutas sugeridas a serem implementadas Sintomas Causas principais Tratamento nofarmacolgico Tratamento farmacolgico Corticoides nas linfangites, compresses tumorais Broncodilatadores s/n Se hipersecreo, hioscina (10 mg VO 8/8 h) Se tosse seca, codena (5-10 mg 6/6 h) Se indicada, toracocentese de alvio Morna (iniciar com 2,5-5 mg 4/4 h VO ou 2 mg 4/4 SC) Sedao paliativa, se dispneia incontrolvel, midazolam associado a morna como primeira opo
Linfangite carcinomatosa/ metstases pulmonares Ansiedade ou pnico Progresso da doena pulmonar de base Dispneia: Infeco causas pulmonar multifatoriais Derrame (avaliar sempre pericrdico com a causa base) tamponamento Acidose metablica com falncia de mltiplos rgos Atmosfera muito seca Derrame pleural Anemia
Reposicionar o paciente na cama ou cadeira Elevar o decbito Abrir janelas Ventilar o paciente Oferecer gua Fazer exerccios respiratrios Oxignio suplementar (CPAP, O2 contnuo)
Mioclonias
Efeito colateral de medicaes: metoclopramida, opioides (dose alta), neurolpticos Abstinncia de lcool, benzodiazepnicos, barbitricos, anticonvulsivantes Por hipxia do SNC
Explicar em linguagem simples o que mioclonia e suas causas
Rever medicaes Rever dose de opioides Sedar com midazolam (5-10 mg SC de hora em hora), at cessarem as mioclonias (depois, 20-30 mg/dia) Alternativas: diazepam (10-20 mg VR de hora em hora)
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Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase nal de vida e as condutas sugeridas a serem implementadas Sintomas Causas principais Tratamento nofarmacolgico Tratamento farmacolgico Antiemticos: metoclopramida (10-30 mg 8/8-4/4 h) ou dramamine Dieta fracionada e Outras drogas: em pequenas pores haloperidol Alimentos e lquidos (1-2 mg/dia), frios e azedos: clorpromazina gelatina, sorvetes, (25-50 mg a cada sorbets, pedaos de 6-12 h), diazepam gelo, musses (5 mg) Tcnicas de Ondansetrona relaxamento (4-8 mg de 8/8 h), se Higiene oral pr e ps-QT ps-prandial Via de administrao SC (preferencial) ou supositrios Hidratao da pele (leo com cido graxo essencial: girassol ou canola) Banho: gua no muito quente Checar medicao/ alimentos Tratar dermatites Anti-histamnicos/ corticoides s/n Tratar infeco (fungo/parasita) Hioscina, homatropina ou escopolamina (30 gotas na boca at de 6/6 h ou 1 ampola de Buscopan SC de 6/6 ou at de 4/4 h) Atropina colrio a 1% VO (2-3 gotas [= 1-3 mg] a cada 6-8 h) (cuidado com taquicardia) Se disponvel, adesivo de escopolamina
337
Nuseas e vmitos (no administrar gastrocinticos se vmitos por obstruo TGI)
Obstruo intestinal Dismotilidade gstrica Efeito colateral de medicaes Efeitos da QT Distrbios metablicos (hipercalcemia, uremia, infeco)
Prurido
Pele seca Alergia Dermatites Infeco fngica ou escabiose
Ronco da morte (sororoca, em ingls: death rattle). Ocorre em 25% a 92% na fase nal de vida
Secreo acumulada na garganta por no conseguir deglutir (geralmente paciente j inconsciente ou quase inconsciente)
Explicar o signicado do rudo famlia/cuidador Eventualmente aspirao de VAS, procedimento que pode impressionar muito
Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase nal de vida e as condutas sugeridas a serem implementadas Tratamento farmacolgico Checar medicao Se distenso Dispepsia Dieta fracionada e abdominal, dimeticona Tumor ou lquidos frios (30-60 gotas na boca) metstase do SNC Esfregar com gaze o Tratar dispepsia Irritao do nervo cu da boca Soluos (checar Metoclopramida vago/frnico Xilocana gel + a causa) (10-20 mg VO ou Efeito colateral uma colher de sopa SC 3 a 4x/dia) ou de medicaes: de acar diludo em haloperidol (1-2,5 mg corticoides, BCC, um pouco de suco de 1-3x/dia) anticonvulsivantes limo ou laranja Baclofeno (10 mg VO a cada 8-12 h) Tratar a causa da febre, infeco Descontinuar Febre, infeco antipirticos Por tumor, Diminuir sudorese geralmente Secar sudorese com paraneoplsica: associado a linfoma tecido absorvente naproxeno (250-375 de Hodgkins, Diminuir a mg 2x/dia); cimetidina tumores malignos temperatura do (400-800 mg 2-3x/dia); Sudorese e/ou metstase ambiente propranolol (10-20 mg (checar a causa) heptica Propiciar uxo de ar 2-3x/dia); olanzapina Distrbio no ambiente 5 mg/dia; estudos com hormonal Evitar alimentos talidomida Medicaes quentes e/ou picantes (100 mg/noite) Suspenso Trocar antidepressivos abrupta de opioides por venfalaxina (37,5-75 mg/dia VO) Considerar rodzio de opioides Sintomas Causas principais
Autoria da Dra. Celia Maria Kira SNE: sonda nasoenteral; GH: hormnio de crescimento; SNC: sistema nervoso central; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; ICC: insucincia cardaca congestiva; FO: fundo de olho; TGI: trato gastrointestinal; VR: via retal ; SC: subcutneo; DM: diabetes mellitus; VO: via oral; CPAP: sistema de presso positiva contnua das vias areas; QT: quimioterapia; s/n: se necessrio; VAS: vias areas superiores; BCC: bloqueador do canal de clcio.
Tratamento nofarmacolgico
Referncias
1. DOYLE, D. et al. Oxford textbook of palliative medicine. 3. ed. 2005. 2. GUIA FARMACOGERITRICA. Disponvel em: <http://www.semer.es/docs/Farmacogeriatrica.pdf>. 3. INCA. Cuidados paliativos oncolgicos: controle de sintomas. Disponvel em: <http://www.inca.gov. br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf>. 4. SYMPTOMS AND SYMPTOMS MANAGEMENT FORUM IN ENCICLOPEDIA OF DEATH AND DYING: SY-VI. Disponvel em: <http://www.deathreference.com/Sy-Si/Symptoms-and-Symptom-Management.html>. 5. WHO. Paliative care: symptom management and end-of-life care, 2004. Disponvel em: <http://www. who.int/3by5/publications/documents/en/genericpalliativecare082004.pdf>. 338
339

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